Konsultationspsykiatri
Louise Frisén, leg läkare, docent
Barn- och ungdomspsykiatrin Stockholm &
Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet
BUP konsultenheter
• Historiskt stark koppling mellan somatiska barnspecialiteter och
barnpsykiatri
• Barnpsykiatriska kliniker och barnkliniker samlokaliserade på S:t
Göran, Karolinska, Danderyd och Huddinge
• Barnpsykiatriska konsultteam startade på 70-talet
• Astrid Lindgrens barnsjukhus 1998 (sammanslagning av
barnkliniker S:t Göran, Karolinska, Danderyd)
• Uppdrag = barn med kroppslig sjukdom OCH psykiatriska symtom
• Specialuppdrag = barn och unga med avvikande könsutveckling
Varför konsultteam – ur doktorns perspektiv
1. Lätt att samarbeta, även akut – geografisk närhet och upparbetade kontakter
2. Gemensam bedömning ur ett helhetsperspektiv
3. Hjälp för de barn med kroppsliga symptom där man inte hittar organisk orsak
4. När somatisk sjukdom medför psykiatriska symptom
5. Fånga upp/hjälpa vidare till annan BUP
6. Annan BUP kan behöva konsultteamets specialkunskap/sjukhuskontakter
Varför konsultteam – ur patientens perspektiv
1. Barn vars somatiska sjukdom gör att tidigare dolda svårigheter synliggörs
- behöver ev. utredas
2. Somatisk sjukdom och behandling innebär ofta traumatisering och
psykiskt lidande - behandlingsinsatser kan förebygga senare psykiskt
lidande
3. Tonårskriser vid somatisk sjukdom
4. Patienter med både somatiskt och psykiatriskt lidande är patienter som
varken somatiken eller barnpsykiatrin är speciellt bra på att behandla
5. Dessa patienter tar mycket tid, passar inte att behandla med våra
”vanliga” metoder (ofta svårbehandlade) och får inte alltid ett optimalt
bemötande!!
6. I ett konsultteam får de istället träffa behandlare som har expertis inom
detta område och dessutom tycker att deras problematik är den allra
roligaste att arbeta med
Konsultenheten ALB - behandlingsutbud
§ Barnpsykiatrisk bedömning av vårdbehov
§ Motivationsarbete för fortsatt stöd och behandling
§ Samordnande av nätverk kring familjen
§ Stödsamtal och/eller terapi för barn/ungdomar och deras
familjer vid sjukdom och trauma
§ Behandlingsmetoder för problematik i anknytningen
§ Neuropsykologiska/neuropsykiatriska utredningar
§ Medicinering
Handfasta tips om bedömningar på barnakuten
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Eftersträva allians
Börja alltid med att bedöma det som patienten söker för!
”Kunden har alltid rätt”
Lyssna på patient och föräldrar
Enskilt samtal med barnet
Vad är de särskilt oroliga/rädda för?
Störst utmaning = de har inte identifierat problemet som psykiatriskt
Lugna
Informera om hur du gjort din bedömning
Du lider inte alls av hypokondri.
Det är bara som du inbillar dig.
Tidig debut?
§ Patrik 3 år
http://www.youtube.com/watch?v=9B29l3NzQqw&feature=youtu.be
Den unga könsdysforiske
§ Joppe 13 år
http://www.youtube.com/watch?v=TXpViPHnT3U
Könsutveckling
Louise Frisén, leg läkare, docent
Barn- och ungdomspsykiatrin Stockholm &
Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet
Lärandemål
§ Att förstå skillnader mellan psykosexuell utveckling och
biologisk könsutveckling
§ Att känna till olika aspekter av psykosexuell utveckling
§ Att känna till avvikelser i biologisk könsutveckling
(disorders of sex development, DSD)
Begrepp
§
HBTQ(IA)
§
Heteronormativitet = en uppfattning att det finns två kön: kvinnor och män och att
kvinnor och män attraheras av och kompletterar varandra. Kvinnor förväntas vara
feminina och män förväntas vara maskulina.
§
Queer = brett begrepp som kan betyda flera olika saker men i grunden är ett
ifrågasättande av heteronormativitet
§
Transgender = könsidentitet överensstämmer inte med traditionell manlig eller
kvinnlig identitet
§
Transperson = paraplybegrepp som vanligen omfattar transsexuella, transvestiteter
och personer som identifierar sig som transgender eller intergender
§
Cisperson = juridiskt kön, biologiskt kön och könsidentitet hänger ihop och alltid har
hängt ihop i enlighet med den rådande samhällsnormen
§
Transsexuell (könsdysfori i DSM-5)
§
Transvestit (jfr transvestic disorder i DSM-5)
Psykosexuell utveckling – begrepp
§ Könsidentitet (pojke/flicka)
à En inre upplevelse av att vara pojke eller flicka
à Medfödd egenskap?
à Inre process till en medveten könsidentitet (start runt 18 månader)
§ Könsroll (maskulinitet/feminitet)
à Könskaraktäristiskt beteende
à Utvecklingsuppgift i fokus vid 3-4 års ålder
§ Sexuell läggning (hetero/bi/homo/pan/asexuell)
à Sexuell attraktion till partner av motsatt eller samma kön
à Etableras under tidiga tonåren
Från: John Money 1950-talet
BIOLOGISKT KÖN (kromosomer, anatomi, hormoner)
Man
”Intersex”
Kvinna
KÖNSIDENTITET
Manlig
Transgender/intergender/icke binär
Kvinnlig
KÖNSROLLSBETEENDE
Maskulint
Androgynt
Feminint
SEXUELL LÄGGNING
Attraherad av kvinnor
Bisexuell/pansexuell/asexuell
Attraherad av män
Man eller kvinna - könsidentitet
Flickaktig/pojkaktig - könsrollsbeteende
Sexuell läggning
Utveckling mot en stabil könsidentitet
§ 18 månader – självmedvetande, upptäcker könsskillnader
§ 2 år – kan avgöra eget och andras kön, diffus uppfattning om innebörd
§ 3 år – könsdifferentierad lek (prinsessåldern)
§ 4 år – stabiliserad bild av vad kön är och sin könsidentitet
§ 5 år – upptagen av kategoriska skillnader mellan kön, rigiditet
§ 6 år – uppfattar kön som något konstant oavsett yttre attribut, ökad flexibilitet
§ …och en fortsatt process genom tonåren
Utveckling mot en stabil könsidentitet – 3-5 år
§ Barnets beteende vägledande (sover? äter? leker?)
§ Intensiv psykosexuell utveckling (särskilt könsrollsbeteende)
§ Rådgivning till föräldrar (ex acceptera avvikande könsrollsbeteende, undvik
att styra, undvik övertolkningar)
§ Sjukvården – ålder- och mognadsanpassad information
à börjar förstå att annorlunda
à små barn är ofta toleranta mot avvikelser
Utveckling mot en stabil könsidentitet –
6-8 års ålder (latensåren)
§ 6-åringen ”lilla tonåringen” – existentiella funderingar
§ Vid 7 års ålder mognad = möjliggör autonomi
à mindre känslomässigt beroende av familjen (riktar sig mer utåt,
kamrater viktiga)
à neuromuskulär funktionsförmåga
à kognitiva strategier
§ Ofta en lugn period
§ Konsoliderad könsidentitet
§ Sjukvården - beakta barnets egen inställning till sjukdom/kirurgi
Utveckling mot en stabil könsidentitet –
9-12 års ålder (preadolescens)
§
Pubertetsutveckling
§
Ökat kroppsmedvetande
§
Sexualitet - egna kroppen
§
Frigörelse
§
Osårbarhetsmyten
§
Kognitiv utveckling - abstrakt tänkande
§
Nu kan tankar om könsidentitet aktualiseras
§
Sjukvården - utvecklingskris relaterat till handikapp i 9 års åldern
à annorlundaskap, tycker det är orättvist, minskad motivation till behandling
à risk för mobbning pga avvikelser
à kan ta in information om anatomi, endokrinologi, psykologi (kropp, kön,
sexualitet) genom att rita, visa på docka
à svårare med information till jämnåriga (risk för isolering, depression)
Utveckling mot en stabil könsidentitet –
13-17 års ålder (adolescens)
§ Kognitiv utveckling
§ Identitetsutveckling
§ Experimenterande
§ Grupptillhörighet viktigt
§ Kamratkrets – ”vikarierande familj”
§ Kärlek och relationer
§ Sexualitet – utforskande
§ Sjukvården
à samtal utan föräldrar (om identitet, relationer, sexualitet,
sexuell läggning, fertilitet)
Sammanfattning psykosexuell utveckling
§ Otillräcklig kunskap om vad som styr psykosexuell utveckling
§ Åsikterna går isär om biologiska och miljömässiga faktorer
§ Dra inte för snabba slutsatser (av könsrollsbeteende-könsidentitet)
§ Tänk kontinuum istället för dikotomi manligt/kvinnligt
§ Mycket stora variationer
§ Samhällsklimatet en viktig faktor
Definitioner, diagnostik och juridik
Definitioner och diagnostiska begrepp
§ Psykiatrisk diagnos = vid uttalad funktionsnedsättning/lidande
§ Könsdysfori (DSM-5, ny version 2013) = lidande över att kroppen
inte stämmer med det upplevda könet (dysfori=nedstämdhet)
§ Transsexualism F64.0 (ICD-10)
§ Samhällsfinansierad behandling
Könsdysfori hos barn/tonåring/vuxen enligt DSM-5
A. Stark och bestående identifikation med motsatta könet (hos barn
t.ex. klädsel, lekar och stark önskan att tillhöra motsatt kön)
B. Varaktigt otillfredsställd med sitt kön (hos barn t.ex. påtaglig
motvilja mot egna genitalia och stark önskan att de ska försvinna)
C. Ingen DSD diagnos
D. Kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning
Transsexualism F64.0 enligt ICD-10
§ En stark önskan att leva och bli accepterad som det motsatta könet
§ Ofta förenat med obehag och upplevd oförenlighet med det
biologiska könet
§ Önskan om att genomgå hormonella och kirurgiska behandlingar för
att kroppen ska förändras så mycket som möjligt i enlighet med det
upplevda könet
Vad beror det på?
§ Orsaken är okänd, men det är inte något man väljer!
§ Psykologiska/psykosociala vs biologiska faktorer?
§ Mycket talar för att det rör sig om biologiska orsaker – ex exponering för
”motsatta” könshormoner under kritisk period av fosterutvecklingen,
störd utveckling av könsspecifika neuronala nätverk i hypothalamus
§ Upplevelsen av könsidentitet är troligen medfödd men kognitiv
utveckling innebär att individen själv kan bli medveten om det senare
under livet
Prevalens
§ Könsöverskridande beteende hos barn:
à Pojkar 7% (”sissy girls”), flickor 5% (”tomboys”)
§ Transsexualism hos vuxna:
à Man-till-kvinna (MtK) 1:7750 – vanligast!
à Kvinna-till-man (KtM) 1:13120* – men vanligast bland unga!
§ Prevalensen ökar över hela världen – inte minst bland unga!
§ Vid ts-mottagningen för unga <18 år – drygt 200 personer
sedan 2000 men kraftig ökning (116 remisser 2015)
Antal godkända ansökningar i Sverige 1990-2014
1972-2010 cirka 650 som genomgått könsbyte i Sverige
15 fall som ångrat sig
Dhejne, Öberg, Arver & Landén 2014
Lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall
(1972:119) - ser ut så här idag:
§1 En person ska efter egen ansökan få fastställt en annan könstillhörighet
om han eller hon
1. sedan en lång tid upplever att han eller hon tillhör det andra könet,
2. sedan en tid uppträder i enlighet med denna könsidentitet,
3. måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden,
4. har fyllt 18 år,
5.
har steriliserats eller saknar fortplantningsförmåga
Könskorrigering 2015
§ Ogift ej längre ett krav sedan 1 januari 2013
§ Svenska medborgarskap krävs ej sedan 1 januari 2013
§ Sterilitet ej heller ett krav sedan 1 juli 2013
§ Namnbyte möjligt sedan 2009 då alla myndiga personer får heta vad
man vill oavsett kön
§ Det är en utdragen, svår och komplicerad process – men personen
upplever inte att det finns något annat val!
Könsdysforimottagningar i Sverige
•
Könsdysforimottagningar finns på sex orter i Sverige: Alingsås (Göteborg),
Linköping, Lund, Stockholm, Umeå och Uppsala
•
Barn och ungdomar: Stockholm (Alingsås, Lund, Umeå och Uppsala från 16 år)
•
Barn <16 år snart även i Linköping, Lund, Umeå, Uppsala
•
Utredningsteamen består av psykiatriker, psykologer och socionomer
•
Barn/vuxenendokrinologer och kirurger är knutna till teamen
I Stockholm kontaktar man:
Teamet för könsidentitetsutredning av unga vid BUP konsultenhet, Astrid Lindgrens barnsjukhus
ENID (mottagningen för könsidentitetsutredningar) Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
(Utredning av transsexuella >18 år)
Könsdysfori hos barn och ungdomar
Dra inga slutsatser före puberteten
§ Könsöverskridande beteende hos barn: pojkar 7%, flickor 5%
§ Av barn <12 år som uppfyller diagnoskriterier för könsdysfori är det
bara 20 % som fortfarande gör det efter puberteten
§ Vanligast är alltså att man INTE blir transsexuell senare i livet, men
homosexuell
§ Önskan att byta kön hos en tonåring kvarstår dock oftast som vuxen
Behandling av barn med tidig debut
§ Stoppa puberteten i syfte att förhindra utveckling av sekundära
könskaraktäristika (brösttillväxt hos flickor, basröst, adamsäpple,
utveckling av ansiktsskelett, behåring och penistillväxt hos pojkar)
§ Krav att puberteten kommit igång
§ Möjlighet till tidig transition och ungdomstid i det önskade könet
Krav för tidig hormonbehandling
1. Uttalade symtom sedan tidig barndom (uppfyller diagnoskriterierna ”med råge”)
2. Förvärrade symtom när pubertetsutveckling startar (både symtom på
könsidentitetsstörning och associerade symtom som depression, ångest, suicidalitet)
3. Frånvaro av annan psykopatologi (neuropsykiatriska diagnoser såsom Aspergers
syndrom och mental retardation är överrepresenterat)
4. Psykologisk och social support under behandlingen (inte minst av föräldrarna)
5. God förståelse för effekterna av GNRH behandling, könshormonbehandling och sociala
konsekvenserna av könsbyte
Argument FÖR tidig hormonbehandling
1. Stoppad pubertetsutveckling ger ofta omedelbar lindring av lidande
2. ”Köper tid” vilket möjliggör utforskande av könsidentiteten
3. Förhindra utvecklingen av sekundära könskaraktäristika (irreversibla)
4. Minskar behov av kirurgi, t.ex. bröstkirurgi (KtM), maxillofacial (MtK)
5. Uppföljningsstudier visar att ju senare behandlad, desto sämre prognos
Argument MOT tidig hormonbehandling
1. Könsidentiteten fluktuerar under puberteten (men inte hos ”persisters”)
2. Hjärnan måste exponeras för “birth sex hormones” (en andra chans att med
könshormoner konsolidera könsidentiteten, dock avsaknad av vetenskapliga bevis)
3. Påverkan på hjärnan (omfattande utvecklingsprocess under puberteten, antagligen
under påverkan av hormoner)
4. Påverkan på tillväxt och skelett (uppföljning av holländska patienterna visar initial
förlångsammad benmognad men sedan återhämtning efter könshormonbehandling).
Ingen tillväxtspurt kan dock vara fördel för MtK.
5. Begränsa framtida livsval som t.ex. fertilitetsmöjlighet – förhindras om tidig behandling.
Teoretiskt kan man få spermatogenes med hormonsubstitution. Men de flesta
patienter skulle vägra många år av “felaktig” hormonbehandling.
Andra tänkbara insatser vid tidig debut
§ Begränsa könsöverskridande beteendet (ex vad gäller
klädsel till vissa tillfällen)
§ Motverka tidig social transition
§ Psykoterapeutiska insatser (Kenneth Zucker)
Utredning och behandling av
transsexuella ungdomar och vuxna
Utredning del 1
• Psykiatrisk utvärdering
à Säkerställa diagnosen, psykiatrisk komorbiditet, utesluta kontraindikationer
• Psykologisk utvärdering
à Utesluta personlighetsaspekter som kan försvåra transitionen och som
måste bedömas och ev behandlas före ett könsbyte
• Social utredning
à Av nätverket och stöd från omgivningen, familj, vänner, utbildning, arbete
Psykiatrisk komorbiditet
§ Ångest
§ Depression
§ Suicidalitet
§ Missbruk
§ Autismspektrumtillstånd (7,8 %)* - högre?
§ Mental retardation
*Referens: de Vries 2010
Del 2: Utvärdering och behandling
Start transition och kroppsförändringar
• Real Life Experience
• Pubertetsstoppande hormonbehandling (12-18 år)
• Könskonträr hormonbehandling
• Logopedbehandling
• KtM: Mastektomi, penisprotes
• MtK: Hårborttagning, peruk, larynxkirurgi
Real Life Experience
§ Att leva som och presentera sig som en person av det önskade könet i
det dagliga livet, i alla situationer
§ Innefattar en “komma-ut-process” till partner, familj, vänner, arbete/skola
§ Att byta kön involverar partnern, familj, vänner, kollegor - viktigt att veta
hur det livet ser ut innan man fattar några definitiva beslut
Del 3: Könskorrigering och nytt legalt kön (>18 år)
• Efter minst två år inklusive ett år av Real Life Experience
ansöker man till Socialstyrelsen för att få tillstånd att byta kön.
Intyg från ts-teamet bifogas.
• Beslutet fattas av Socialstyrelsens Rättsliga råd.
• Erhåller ett nytt legalt kön inklusive ett nytt personnummer
Den gravida mannen
http://www.dailymail.co.uk/news/article-2135502/Thomas-BeatieThe-Pregnant-Man-claims-wife-violent-alcoholic.html
Prognos
• Det finns många studier som visar att behandlingen är
effektiv och att könsdysforin minskar/försvinner
• Säker behandling – risker trombos, cancer?
• Hormoners påverkan på bibehållna äggstockar/testiklar?
Referenser: Murad 2009, Dhejne 2011
Från Gunilla Eldh, Dagens Nyheter, 1 februari 2004
Kongenital adrenal hyperplasi = CAH
ACTH
21-hydroxylas
1:9.800
Androgenokänslighet
Manliga yttre
könsorgan
Dihydrotestosteron
5-alfareduktas
Androgenreceptorn
Manliga inre
könsorgan från
Wolfsska gångarna
Testosteron
från Leydigcellerna
Testikel
Antimüllerhormon
XY*SRY
från Sertolicellerna
Äggstock
Gonad
XX
AMHreceptor
Tillbakabildning
av Müllerska
gångarna
Kvinnliga inre och
yttre könsorgan
När barnets kön är oklart
§ Avvakta fullständig utredning (gissa inte!)
§ Alla ska tilldelas ett kön (men kan ta tid)
§ Allians med föräldrarna, eftersträva deras medverkan i alla beslut
§ Beakta kulturella aspekter
§ Öppen kommunikation med föräldrarna och full information
§ Agera proaktivt – förutse svårigheter
§ Betona att barnet är fint (och inte det som är avvikande)
Beslut om kön historiskt
Postulat:
1. Psykosexuellt neutral vid födseln till 2 års ålder
2. Psykosexuell utveckling avhängig genitalia
Barn med oklart kön anpassar sig till det tilldelade könet om:
1. Beslut före 2 års ålder
2. Genitalia korrigeras enligt tilldelat kön
Referens: John Money Man and woman/boy and girl 1972
Beslut om kön historiskt
Detta innebar att:
§ Situationen hemlighölls för barnet
§ Förutsättning var att föräldrarna inte tvivlade
§ Viktigaste kriterium sexuell funktion
§ Många XY blev flickor
Fallet David Reimer
§ En av två friska enäggstvillingpojkar (XY) född 1965
§ Iatrogen ablatio penis under fimosisoperation vid 8 månaders ålder
§ Uppfostrad som flicka från 22 månaders ålder (gonadektomi)
§ Beskrevs som välanpassad och med könsidentitet som flicka
§ Informerades vid 14 års ålder, bytte därefter till pojke
§ Publikation av fallbeskrivning 19971
§ As Nature Made Him – The boy who was raised a girl/John Colapinto
§ Suicid 2004
Referens: 1) Diamond 1997
Aspekter vid beslut om kön idag
§
Psykosexuella utvecklingen är åtminstone delvis biologiskt styrd
§
(Androgen) prägling av hjärnan under fosterutvecklingen
§
Bakomliggande orsak (molekylärgenetisk diagnostik)
§
Inre genitalia (fertilitet viktigt kriterium)
§
Yttre genitalia (sexuell funktion) kan eventuellt åtgärdas kirurgiskt
§
Tonvikt på ett snabbt omhändertagande och att samla in information för att fatta ett
välgrundat beslut
§
Det är sjukvården som fattar beslut om kön, men föräldrarna måste vara ”med på
tåget”
Målsättning för beslut om kön
Att så snabbt och säkert som möjligt besluta om barnet ska uppfostras
som pojke eller flicka för att säkerställa en stabil könsidentitet.
Undvika divergerande besked om kön (studie i Norge att föräldrarna fått
olika besked om kön, i genomsnitt 4,8 ggr perinatalt).
Vad avgör en persons kön?
