Avtalsbilaga 3
SANNINGSFÖRSÄKRAN
Leverantör
Kontrakt
Företag
Organisationsnummer
Klicka här för att ange text.
Klicka här för att ange text.
Adress
Telefonnummer
Klicka här för att ange text.
Klicka här för att ange text.
Postnummer och ort
E-post
Klicka här för att ange text.
Klicka här för att ange text.
Kontrakt som försäkran avser
Klicka här för att ange text.
Upphandlande myndighet som denna försäkran riktar sig till
Regeringskansliet
Försäkran
Denna försäkran avser diskrimineringslagen (2008:567)
☐
Härmed försäkras att leverantören, eller anställd som leverantören svarar
för, inte enligt en dom brutit mot ett förbud mot diskriminering enligt
diskrimineringslagen. Försäkran avser den senaste tolvmånadersperioden
räknat från den dag då denna försäkran avsändes, dock tidigast från det att
kontraktet trädde i kraft.
☐
Leverantören eller anställd som leverantören svarar för, har enligt en dom
brutit mot något av dessa förbud under kontraktstiden. Ni ska besvara
följande fråga:
Har domen vunnit laga kraft?
☐
NEJ, domen har överklagats. Överrättens mål nr Klicka här för att ange text.
☐
JA, domen bifogas i bilaga. Ni ska även besvara följande fråga:
Har den lagakraftvunna domen enligt Er uppfattning samband med
kontraktets utförande?
Försäkran
om
behörighet
Underskrift
☐
NEJ, skriftlig motivering bifogas i bilaga
☐
JA
Jag/vi försäkrar genom namnunderskrift här nedan att jag/vi är behörig/behöriga
att med bindande verkan för leverantören lämna denna sanningsförsäkran
Ort
Datum
Klicka här för att ange text.
Klicka här för att ange text.
Namnteckning
Namnförtydligande samt befattning
Klicka här för att ange text.
Version 2013:1
Avtalsbilaga 3
INTYG OM ANTAL ANSTÄLLDA M.M.
Namn på leverantör:
Klicka här för att ange text.
1.
Leverantören hade vid senaste årsskiftet färre än 25 sysselsatta arbetstagare
☐ JA, jämställdhetsplan ej nödvändig
☐ NEJ, bifoga senast upprättade jämställdhetsplan
2.
Leverantören har sedan den 1 oktober förra året inte haft några sysselsatta arbetstagare eller på
annat sätt kunnat anses som arbetsgivare enligt diskrimineringslagen (t.ex. genom att inleda ett
anställningsförfarande)
☐ JA, ytterligare information är ej nödvändig
☐ NEJ, bifoga relevanta uppgifter och handlingar enligt § 3 b i kontraktets
antidiskrimineringsklausul (se avtalsbilaga 2)
Ort
Datum
Klicka här för att ange text.
Klicka här för att ange text.
Namnteckning
Namnförtydligande samt befattning
Klicka här för att ange text.
Version 2013:1
