BESLUT
1 (6)
Datum
Vår beteckning
2010-12-17
419/2010
Amgen AB
Box 706
169 27 Solna
SÖKANDE
SAKEN
Ansökan inom läkemedelsförmånerna
BESLUT
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV beslutar att nedanstående läkemedel ska ingå
i läkemedelsförmånerna från och med 18 december 2010 till i tabellen angivna priser. TLV
fastställer det alternativa försäljningspriset till samma belopp som AIP.
Namn
Prolia
Form
Styrka
Injektionsvätska, 60 mg
lösning, förfylld
spruta
Förp.
Varunr
Förfylld spruta inkl
085792
inj.nål med
automatiskt nålskydd,
1 x 1 ml i blister
AIP (SEK) AUP (SEK)
2 159,80
2 250,00
Begränsningar
Prolia är subventionerat för behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor som
löper ökad risk för frakturer där behandling med alendronsyra inte bedöms som lämplig.
Villkor
Företaget ska i all marknadsföring och information om läkemedlet tydligt upplysa om de
begränsningar som gäller för förskrivning med subvention.
Postadress
Box 22520, 104 22 STOCKHOLM
Besöksadress
Fleminggatan 7
Telefonnummer
08-5684 20 50
Telefaxnummer
08-5684 20 99
2 (6)
419/2010
ANSÖKAN
Amgen AB (företaget) har ansökt om att nedanstående läkemedel ska ingå i
läkemedelsförmånerna och att pris fastställs
Namn
Prolia
Form
Styrka
Injektionsvätska, 60 mg
lösning, förfylld
spruta
Förp.
Varunr.
Förfylld spruta inkl inj.nål med 085792
automatiskt nålskydd, 1 x 1 ml
i blister
AIP (SEK)
2 159,80
UTREDNING I ÄRENDET
Benskörhet (osteoporos) karakteriseras av minskad benmassa (bentäthet) och försämrad
benvävnad. Benskörhet leder till ökad risk för fraktur (benbrott) och är således att betrakta som en
riskfaktor för fraktur snarare än en sjukdom. Benskörhetsrelaterade frakturer kan drabba de flesta
kroppsdelar men vanliga frakturer är kotkropps- (vertebral), handleds-, överarms-, och höftfraktur.
Frakturer i ben utanför kotpelaren kallas gemensamt för icke-vertebrala.
Prolia är ett läkemedel för behandling av patienter med osteoporos. Det tas som injektion en
gång var sjätte månad. Prolia har en annan och ny verkningsmekanism, jämfört med tidigare
godkända läkemedel för behandling av osteoporos.
Den aktiva substansen i Prolia, denosumab, är en monoklonal antikropp. En monoklonal
antikropp är en antikropp (en typ av protein) som har utformats för att känna igen och binda
till en särskild struktur (ett så kallat antigen) i kroppen. Prolia har utformats för att binda till
ett antigen som kallas RANKL. RANKL medverkar till att aktivera osteoklasterna, de celler i
kroppen som deltar i nedbrytningen av benvävnad. Genom att Prolia binder till och blockerar
RANKL hämmas bildningen av och aktiviteten hos osteoklasterna. Detta leder till minskad
benförlust och bibehållen benstyrka, vilket gör att risken för frakturer minskar.
Syftet med behandlingen av osteoporos har med tiden förändrats från förebyggande av osteoporos som sådan till förebyggande av frakturer, det vill säga utveckling av manifest
osteoporos.
Enligt WHOs definition 1 baserad på bentäthet föreligger benskörhet när bentätheten är -2,5
standardavvikelser eller mer under medelvärdet för friska unga kvinnor (T-score <-2,5).
Vid låg bentäthet löper man en högre risk för att få frakturer men risken för frakturer är också
beroende av andra faktorer. Behovet av läkemedelsbehandling bör baseras på en sammanvägd
riskvärdering och inte uteslutande på bentäthetsmätningar. Ju fler riskfaktorer som föreligger,
desto starkare är indikationen för behandling. Förstahandsval vid behandling av osteoporos är
bisfosfonater, såsom alendronsyra, i kombination med kalcium och D-vitamin.
1
Definition gäller postmenopausala kvinnor och vid mätning med röntgenmetoden dual energy X-ray
absorptiometry (DXA) i höft eller rygg.
3 (6)
419/2010
Följsamheten till behandling med alendronsyra är låg – färre än hälften av personerna
fullföljer behandlingen, enligt de preliminära riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar från
Socialstyrelsen.
Prolia har jämförts med placebo (overksam behandling) i två huvudstudier som omfattade
sammanlagt drygt 8 000 kvinnor med osteoporos som passerat klimakteriet. I den första
studien var huvudmåttet på effekt antalet kvinnor som under tre år drabbades av nya
ryggradsfrakturer. I denna studie tittade man också på antalet kvinnor som drabbades av
frakturer på andra ställen av kroppen, bland annat i höften. I den andra studien fick kvinnorna
behandling för bröstcancer och bedömdes löpa hög risk för frakturer. Huvudmåttet på effekt
var förändringen i bentäthet (ett mått på hur starka benen är) i ländryggen (ryggens nedre del)
efter ett års behandling.
Prolia var effektivare än placebo när det gällde att minska antalet frakturer hos kvinnor med
osteoporos som passerat klimakteriet. Efter tre års behandling var det två procent av
kvinnorna som fick Prolia som hade drabbats av en ny ryggradsfraktur jämfört med sju
procent av kvinnorna som fick placebo. Prolia var också effektivare när det gällde att minska
antalet kvinnor som drabbades av nya frakturer på andra ställen av kroppen, bland annat i
höften. Kvinnor med bröstcancer som fick Prolia hade också högre bentäthet i nedre delen av
ryggen efter ett års behandling.
Prolia har inte jämförts direkt med alendronsyra i någon studie när det gäller förebyggande av
frakturer, däremot finns det jämförande studier där man mätt bentätheten. I en population
patienter med postmenopausal osteoporos sågs behandlingsresultat jämförbara med de bästa
som hittills visats för bisfosfonater, enligt Läkemedelsverket.
I företagets hälsoekonomiska analyser används veckobehandling med alendronsyra,
risedronsyra respektive placebo som jämförelsealternativ till behandling med Prolia. I den
hälsoekonomiska analysen uppvisar Prolia fördelar avseende frakturreducerande effekt och
följsamhet jämfört med alendronsyra.
Behandlingskostnaden för Prolia är 4 500 kronor per år. Motsvarande kostnad för generisk
alendronsyra veckotablett är 248 kronor per år.
Kostnadseffektiviteten för läkemedlet varierar beroende på vilka antaganden som används i
den hälsoekonomiska modellen. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår
(QALY)varierar mellan ca 400 000-500 000 kronor vid behandling av osteoporos hos
postmenopausala kvinnor med en T-score på -2,5.
Landstingens läkemedelsförmånsgrupp har i ett yttrande till TLV förordat att Prolia ska ingå i
läkemedelsförmånerna. Gruppen har anfört:
Prolia uppvisar god frakturhindrande effekt i nivå med andra alternativa preparat.
Preparatet ges som injektion 2 ggr per år vilket i jämförelse med peroral
bifosfonatbehandling kan ha fördelar för compliance och därmed bättre
behandlingseffekt vilket kan motivera ett högre pris. Jämförande studier med
4 (6)
419/2010
injektionspreparat som zoledronsyra med motsvarande compliancefördelar redovisas
inte. Preparatets högre pris jämfört med peroral behandling kan vara motiverat vid
behandling där sådana preparat inte tolereras. Total årlig behandlingskostnad kan
beräknas vara densamma som för andra injektionspreparat som zoledronsyra.
Landstingens läkemedelsförmånsgrupp förordar med hänvisning till ovanstående att
Prolia kan omfattas av läkemedelsförmånerna vid sökta indikationer med begränsning
att preparatet ska anses som ett 2:a handspreparat där perorala preparat är
förstahandsalternativ.
TLV har haft överläggning med företaget.
SKÄLEN FÖR BESLUTET
Enligt 15 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska ett receptbelagt läkemedel
omfattas av läkemedelsförmånerna och inköpspris och försäljningspris ska fastställas för
läkemedlet under förutsättning
1. att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 §
hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), framstår som rimliga från medicinska, humanitära
och samhällsekonomiska synpunkter, och
2. att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som enligt en
sådan avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar som avses i 4 § läkemedelslagen (1992:859) är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga.
Prolia används för att behandla osteoporos hos kvinnor efter klimakteriet med ökad risk för
frakturer. Prolia minskar risken för ryggradsfrakturer och frakturer på andra ställen på
kroppen, inklusive höften. Kvinnor med bröstcancer som fick Prolia hade också högre
bentäthet i nedre delen av ryggen efter ett års behandling. Prolia har inte jämförts direkt med
alendronsyra när det gäller att förebygga frakturer, däremot finns det jämförande studier där
man mätt bentätheten. I en population patienter med postmenopausal osteoporos sågs
behandlings-resultat jämförbara med de bästa som hittills visats för bisfosfonater.
Prolia har en annan och ny verkningsmekanism, jämfört med tidigare godkända läkemedel för
behandling av osteoporos. Prolia är en antikropp som binder till och blockerar bildningen av
och aktiviteten hos osteoklaster. Detta leder till minskad benförlust och bibehållen benstyrka,
vilket gör att risken för frakturer minskar.
Behandling med alendronsyra har en låg följsamhet (mindre än 50 procent). Företaget anför
att Prolia har en högre följsamhet. Prolia kan vara ett alternativ för de patienter som har en
dålig följsamhet till alendronsyra.
I den hälsoekonomiska analysen uppvisar Prolia fördelar avseende frakturreducerande effekt
och följsamhet jämfört med alendronsyra. Prolia har visat bättre effekt genom minskad
benförlust och bibehållen benstyrka jämfört med alendronsyra. Behandlingskostnaden för
Prolia är väsentligt högre än för alendronsyra. Kostnadseffektiviteten för läkemedlet varierar
beroende på vilka antaganden som görs i modellen. Med rimliga antaganden om den
frakturreducerande effekten för Prolia och alendronsyra visar företagets modell att för de
5 (6)
419/2010
patienter för vilka alendronsyra är ett relevant jämförelsealternativ uppgår kostnaden per
vunnen QALY till mellan ca 400 000-500 000 kronor vid behandling av osteoporos hos
postmenpausala kvinnor.
TLV gör följande bedömning.
Benskörhet kan orsaka betydande lidande för de patienter som drabbas av frakturer och andra
komplikationer, varför behandling av tillståndet får bedömas som angelägen.
Osteoporos med hög frakturrisk behandlas i första hand med alendronsyra. TLV anser att
kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår är relativt hög för Prolia jämfört med alendronsyra.
Följsamheten till alendronsyra är emellertid låg, vilket kan motivera behandlingsalternativ
med annorlunda egenskaper. Prolia har en ny verkningsmekanism och en annorlunda
doseringsregim jämfört med alendronsyra. Företaget har gjort sannolikt att Prolia har en högre
följsamhet. För behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor som löper ökad risk
för frakturer där behandling med alendronsyra inte bedöms som lämplig anser TLV att Prolia
är kostnadseffektivt. TLV finner således att förutsättningarna i 15 § lagen om
läkemedelsförmåner m.m. är uppfyllda för dessa kvinnor.
Företaget har inte skickat in hälsoekonomiskt underlag gällande män så denna fråga har inte
utretts och subventionering för män kan därför inte heller beviljas.
Kansliet bedömer sammanfattningsvis att Prolia uppfyller förutsättningarna i 15 § lagen om
läkemedelsförmåner m.m. för att ingå i läkemedelsförmånerna till det begärda priset. Det får
bedömas kostnadseffektivt att behandla patienter med osteoporos enligt begränsningstexten
nedan.
Prolia är subventionerat för behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor som
löper ökad risk för frakturer där behandling med alendronsyra inte bedöms som lämplig.
Beslutet ska även förenas med ett villkor om att företaget i all sin marknadsföring ska informera
om den gällande begränsningen för förskrivning med subvention.
HUR MAN ÖVERKLAGAR
Beslutet kan överklagas hos Förvaltningsrätten i Stockholm. Överklagandet, som ska vara
skriftligt, ska ställas till förvaltningsrätten, men ges in till Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket, TLV. TLV måste ha fått överklagandet inom tre veckor från den
dag klaganden fick del av beslutet, annars kan överklagandet inte prövas. TLV sänder
överklagandet vidare till förvaltningsrätten för prövning om inte TLV själv ändrar beslutet på
det sätt som begärts.
Detta beslut har fattats av Nämnden för läkemedelsförmåner hos TLV. Följande ledamöter
har deltagit i beslutet. Generaldirektör Stefan Lundgren, Hälso- och sjukvårdsdirektör
Catarina Andersson-Forsman, f.d. Förbundsordförande Christina Bergdahl, Hälso- och
sjukvårdsdirektör Pia Öijen, Professor Per Carlsson, Professor Rune Dahlqvist, Chef för
6 (6)
419/2010
hälso- och sjukvårdsenheten Gunnar Persson. Föredragande har varit Fredrika Rydén. I
handläggningen har även deltagit hälsoekonomen Ingrid Tredal och juristen Mikael Hedberg.
Stefan Lundgren
Fredrika Rydén
