Infektioner och vaccin

Ska man vaccinera
barn?
Föreläsning i pediatrik
3 mars 2009
Lennart Nilsson, Barn- o
Ungdomsmedicinska kliniken, Linköping
Ska man vaccinera barn?
Bakgrund
 Sjukdomar/vacciner

Är sjukdomen svår?
 Är vaccinet bra?
 Vad har hänt senaste åren/Etiska aspekter

Varför vaccineras inte alla barn?
 Patientfall
 Vacciner framöver







16-årig fåraherde
Ströp en varg med rabies
1885 som attackerade 6 unga
fåraherdar
Fick själv svåra vargbett
Andra patienten som fick
rabiesvaccin, utvecklat av
Pasteur
Levde till 1923 och arbetade
på Pasteurinstitutet
Rabies är normalt dödande
Emile Louis Truffot
BERGER JUPILLE
1887
Infektioner och vaccin



Tidigare var infektioner vanligaste dödsorsaken
Hygien, nutrition och vaccination har sänkt dödstalen
Vacciner, historia:



Edward Jenner inokulerade med kokoppor 1796 (Vacca latin
för ko)
Louis Pasteur första levande försvagade bakterievaccinet
1870 (kolera) o levande försvagade virusvaccinet 1884
(rabies)
Sista smittkoppsinfektionen 1977 (Somalia)
CDC:s Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Disease, 5th Ed 1999
Grundprinciper - immunisering

Aktiv/passiv



Aktiv (Stimulera kroppens immunförsvar med smittämnet)
Passiv (Ak via placenta, spec ak såsom vattkoppor)
Levande/inaktiverade

Levande


Inaktiverade






mässling, påssjuka, röda hund, vattkoppor, BCG
Hela - polio, hepatit A, kolera,
Fraktionerade subenheter – hepatit B, influensa, kikhosta,
Fraktionerade toxoider – difteri, stelkramp,
Fraktionerade rena polysackarider – pneumokock, meningokock,
Fraktionerade polysackaridkonjugat – Hib, pneumokocker,
meningokock)
Primärimmunisering/booster
Intramuskulärt i lårets
mellersta yttre tredjedel
Vaccinera?
Get informed. Read!
Don't let an ignorant
or possibly mis-informed
professional tell you what to do
Gates Foundation spends nearly as much on
global health as WHO.
Vacciner – ekonomiskt bästa utbytet av
biståndspengar
Vaccinationsschema
Barnhälsovård
Ålder
3 mån
Skolhälsovård
5 mån
12 mån
18 mån
5-6 år
Årskurs
Difteri
I
II
III
6-8 år
10-12 år
14-16 år
1-2
5-6
8-9
IV
V
Stelkramp
Kikhosta
Polio
Hib*
Pneumokocker
Mässling
I
II
Påssjuks
Röda hund
HPV**
I+II+III
Sjukdomen
Vaccinerna

Stelkramp

Difteri
Kikhosta
Haemofilus typ b
Polio
Mässling
Påssjuka
Röda hund






From Lancet 2007; 370: 1947-59
Tetanus




Muskelspasm o kramper.
Lockjaw (trismus) /vanligaste debutspt/ o risus sardonicus
(sarkastiskt leende) vid generaliserad tetanus. Vid
medvetande. Opistotunus-spasm.
Ju kortare intervall mellan skadan o symtom (<7dgr) desto
värre prognos
Neonatal tetanus börjar med svaghet o oförmåga att suga
som fås v 7-14 dagars ålder o - generaliserade kramper,
stelhet o opistotonus.
Enighet att vaccinera emot stelkramp
Vaccinerna
Sjukdomen
Difteri





Först nekrotisk bildning
På tonsiller o i farynx
Nekros av njurtubuli, leverparenkym;
kardiomyopati och demyeliniserande neuropati.
Heshet, stridor, andnöd o kruppliknande hosta
Beh: Få bort membranen, specifikt antitoxin iv,
pc eller erytromycin
Difteri




Människan reservoaren C diphtheriae
Sprider sig via luftdroppar,
luftvägssekret eller hudskador
Dåliga socioekonomiska
förhållanden, överbefolkade
områden och vid låg
vaccinationstäckning
70-80% vaccinerade för att
förhindra epidemier
Difteriutbrott



1990-96 utbrott i tidigare Sovjet
150 000 fall
Letalitet 3-23%

Orsaker
 Minskad barn-vaccination
 Migration
 Överbefolkning, sanitet
 Dålig prevention (initialt enb barnvaccination)
Enighet att vaccinera mot difteri
Sjukdomen

Filmtajm
Vaccinerna

Stelkramp
Difteri

Kikhosta

Haemofilus typ b
Polio
Mässling
Påssjuka
Röda hund





Vaccineffektivitet (%) och 95% konfidensintervall
Randomiserade studier
0
Göteborg DTaP-1
(3-5-12 mån)
Stockholm 1 DTaP-2
DTaP-5
DTP helcell
(2-4-6) mån
Italien
(2-4-6) mån
DTaP-3
DTaP-3
DTPwc
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ur Trollfors m fl NEJM -95, Gustafsson m fl NEJM -96, Greco m fl NEJM -96
Kikhostebooster vid 5 ½
eller 10 års ålder
Om inte fått vaccin tidigare:
- En del har haft
odiagnosticerad kikhosta
o får skydd
- En del är helt oimmuniserade
och får ett visst skydd
Större lokalreaktion, vid 10 år
ca 20-30% med 5 cm svullnad
Boostern har kommit vid
5 ½ års ålder
Fick de mer allergi/astma? Kikhostevaccin har misstänkts
Pertussis-IgE hos barn immuniserade
med 5-komponent acellulärt kikhostevaccin
5
Klass
4
Atopisk
sjukdom
Friska
3
2
1
Ålder i månader: 7 12 30 Pre Post 7
12
30
Pre Post
Allergiska symtom efter vaccination
(Nilsson et al JAMA -96)
20
%
2-komp
5- komp
Helcell
10
Placebo (DT)
N=9617
0
Väs/pip
i bröstet
Kliande
utslag/veck
Näsbesvär vid
djurkontakt
Allergiska sjukdomar hos 7 år
gamla barn som fått
kikhostevaccin eller placebo
30
25
20
15
2-komp
5-komp
10
Helcells
DT
5
0
Astma bronkiale
Allergisk
rinokonj
Atopiskt eksem
Varför vaccinera mot kikhosta?


Vanlig sjukdom – ca 70% av varje
årskohort, dvs ca 70 000 fall/år i
Sverige innan vaccination
återinfördes.
Långvarig sjukdom


6 veckors hosta, kikningar, ofta
kräkningar. Flera månader
postpertussis, hosta viktnedgång.
Svår sjukdom hos de minsta barnen
med risk för dödsfall, 90% av
kikhosterelaterade dödsfall <6 mån
gamla /J Ped 2003; 143: 576-81/
Varför vaccinera mot kikhosta?

Totala incidensen av odl-ver kikhosta:
121-150/100 000 år 1994-5
 11-16/100 000 år 2001-4



Men - 100-200 fall hos
spädbarn/år i Sverige
Och 300 000 dödsfall
i världen per år
Sjukdomen
Meningit
 Epiglottit
 Septisk
artrit
 Cellulit

Severe neck stiffness causes a
patient's hips and knees to flex
when the neck is flexed.
Vaccinerna

Stelkramp
Difteri
Kikhosta

Haemofilus typ b

Polio
Mässling
Påssjuka
Röda hund





Severe stiffness of the hamstrings causes an
inability to straighten the leg when the hip is flexed to
90 degrees.
Meningit och epiglottit hos barn har nästan försvunnit
Pneumokocker

Vacciner
Prevenar, 7-valent (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)
 Synflorix, 10-valent serotyper (som Prevenar + 1. 5,
7F) – finns snart
 13-valent, (som Prevenar + 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A), ev
till hösten -09




Finns ett 90-tal kapseltyper
Skyddar mot invasiva bakterieinfektioner
Serotype replacement
Sjukdomen
Polio





Polio endemiskt. Spädbarnen infekterades innan
maternella antikroppar försvunnit.
Infektion i GI-kanalen. Paralytisk sjd hos liten del.
Bättre hygien o sanitet - epidemier - yngsta barnen fick
inte kontakt med viruset. Äldre barn o vuxna blev
känsliga.
1:a epidemierna kom i sl av 1800-talet, största epidemin
var 1953 med 5 000 fall i Sverige, drygt 3000 med
förlamningar.
Efter vaccin 1955 har epidemierna i de flesta länder
försvunnit.
Polio; sjukdomen





Hög feber, intensiv muskelsmärta, snabb paralys
i extremiteter. Ofta blåspares o tarmatoni.
Smärta, spasticitet, nack- o ryggstelhet
Maximal förbättring efter 6 mån
Hypoxi pga svaghet i andningsmusklerna
Poliovirus hittas fr.a. i svalg o avföring, mer
sällan i liquor
Postpolio syndrom och VAPP

Postpolio syndrom





Nya neurologiska symtom fås i ca 25-35%, ofta efter 25-35 år
Muskelsvaghet, smärta, atrofi o trötthet.
Samma muskler som 1:a tillfället
Orsaken oklar
VAPP = Vaccine-Associated-Paralytic-Poliomyelitis


Oralt poliovaccin
1 fall per 2,5 milj doser
Polio





År 2003
Kano i Nigeria
- Reducerade fertiliteten /
Innehöll HIV
500 barn förlamade
Federala regeringen övertygade
Kano-ledarna
Polio: 1926 polio-fall febr -05 til feb -06,
800 fall under 2007
Stark önskan snart bli av med polio!
www.polioeradication.org
Sjukdomen
Feber, hosta, konjunktivit, ljusskygghet.
Inom 2-3 dagar Koplik’s fläck på kindslh.
Hudutslaget är erytematöst
börjar på panna o nacke
o sprider sig inom 3 dagar till bål o
extremiteter, sedermera kopparfärgat
till brunt. Under utslagsperioden ses ofta
hög feber, ÖLI.
Mässling - Komplikationer
Även i I-länder dör 1/1000-1/10 000 fall,
fr.a. av
- Pneumoni
-Akut encefalit 1/1000.
Mässlingencefalit är mild o självbegränsande hos de flesta barn men
ca 15% har en snabb progressiv fatal
sjd inom 24 tim efter diagnos.
Mässlingutbrott

Irland 2000, 1220 mässlingfall, 2 dödsfall
 Eurosurveillance Wkly 2000; 4(30)

Italien 2002, ca 40 000 mässlingfall <15 år, 600
sjukhusvårdades, 16 encefaliter, 4 dödsfall
 Eurosurveillance Wkly 2003; 7(27)


USA 1989-91, 55 000 fall, 120 dog
Linköping 2005: Tre vuxna inlades med
mässling samt 30-årig kvinna med 17 mån barn
med mässling – samma smittkälla.
 SmittNytt dec 2005, nr 40
Dödsfall (1/1000-1/10 000) och encefaliter (1/1000)
Mässlingvaccination, debatt i
media – är det farligt med vaccin?
12 barn, 3-10 år gamla diarré o buksmärtor.
Lymfoid nodulär hyperplasi.
8 av barnen utvecklades 1-14 dgr efter
MPR-vaccination sämre, med sämre språk etc.
Åtskilliga studier därefter har inte hittat ngn
association mellan autism o MPR-vaccination.
Mässlingvaccin

WHO: 888 000 mässling-relaterade
dödsfall -98.

Ett kraftigt slag mot ansträngningarna
att få bort mässling.

Om vetenskapsmän ifrågasätter säkerheten för vacciner
utan att göra sina bevis transparenta blir skadan värre
för många mer barn än de påstår sig skydda.
Antroposoferna: Mässling är bra
för den mentala utvecklingen o
vacciner
ger
allergi
14893 barn, 5-13 år
*
1
*
Österrike, Tyskland
Holland, Sverige
Schweiz
*
0,9
0,8
0,7
*
*
0,6
Kontroll
Antroposof
Jordbruk
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Hösnuva
Astma
Eksem
Allergi
Alfvén m fl, Allergy 2005; in press
Riskfaktorer för allergi o prevalens av
allergisk sjukdom och sensibilisering
Steinerskolor (4606)
Referensskolor (2024)
Antibiotika, aldrig
42%
15% (sign)
Febernedsättande,
aldrig
43%
8% (sign)
Allergisk rinokonjunktivit
4,7%
6,0% (sign)
Astma
9,1%
10,7% (sign)
Allergisk
sensibilisering
32,3%
39,1% (sign)
Cross-sectional study.
Flöistrup et al, JACI, 2006; 117: 59-66
Sjukdomen


1/3 subklin eller mild ÖLI
Vanligast parotissvullnad


Innan parotissvullnaden


70% bilat efter ett tag
Hv, buksm, aptitlöshet
Feber varar 3-5 dagar,
parotissvullnaden 7-10
dagar
Parotit - Komplikationer


CNS-infektion är vanlig, 3-10
dagar efter debut av parotit –
hv, feber, trötthet, nackstelhet,
delirium o kräkningar. Kramper
i 20% av fallen. Enst kvarst
besvär (ataxi, aqueduktstenos
etc.)
Orkit hos 14-35% av männen,
svullen testikel 3-7 dagar. Risk
för sterilitet
Parotit ger relativt ofta komplikationer, vaccinet är ”snällt”
Parotit har man funnit:

Iowa våren 2006, ett par tusen

Denna stam har man sett i Stockholm hos två
syskon

England senaste 2 ½ åren nästan 40 000.

Hösten 2006 i Uddevalla
Pappa och 13-årigt barn, klasskamrat
 Fadern reinfektion, ett av barnen
vaccinationsgenombrott efter 2 doser

Genotyp i parotitvaccin:



A i Västvärlden
Vid utbrotten i England och USA genotyp G
(skiljer på 9 nukleotider)
Kari Johansen: -Väntar på svenska fall, känner
oro för mer parotit här
Provtagning






Salivprov PCR
Urinprov PCR
Serologi – IgM är osäkert
PCR görs på Huddinge, Göteborg, SMI
Serologi görs på många lab
Sekvensering görs enbart på SMI
Sjukdomen



Icke-specifika prodromala
spt m feber, ögonsmärta,
halsfluss, artralgi o G-I
besvär, 1-5 dagar innan
utslaget
Utslag från huvudet
Lymfkörtlar suboccipitalt
Kongenital rubella



Fosterinfektion kan leda till
spontanabort eller fosterdöd
Kongenitala defekter inträffar i
>80% av spädbarn som infekterats
första trimestern, i stort sett inga
efter ve 16.
Organ som oftast påverkas är hjärta,
ögon, hjärna och hörsel. Dövhet är
vanligast. Ductus arteriosus och
pulmonalisstenos är de vanligaste
hjärtfelen.
Vi har sluppit dessa kongenitala tillstånd i o m vaccination.
Föreläsning 2




Patientfall
Varför vaccineras inte alla barn?
Vacciner framöver
Vaccinforskning

Etiska överväganden
Humant papillomvirus o vaccin
Livmoderhalscancer
• Näst vanligaste cancerformen
hos kvinnor
• Cancer även kring ändtarm o
manliga könsorgan
Vaccin som tolereras väl och har
mycket hög effektivitet
Blir svenska barn vaccinerade?

Rapporter från BVC, vaccinationsstatus vid 2 års
ålder för barn födda 2000, 2001 och 2002
jan 2003
jan 2004
jan 2005
Efter SMI:s Epidemiologisk årsrapport 2004, antal med uppgift, för jan 2005 97390/97625
Vad är orsak till att inte vilja
vaccineras?
60
50
40
30
Orsak till att
inte
20
10
0
Biverkningar Naturlig Mogna mer Liten risk
imm
60% vill vänta, 40% vill avstå
Dannetun et al, Scand J Prim Health Care 2005; 23: 149
Risk av sjukdom Risk av vaccin

Mässling




Difteri


1 : 20 dör
Stelkramp


Pneumoni 1 : 200
Encefalit 1 : 2 000
Dödsfall 1 : 3 000 i
världen
Mässling/Påssjuka/Röda
hund

Pneumoni vanligt
Encefalit 1 : 1 000 000
i
Difteri/Stelkramp/Kikhosta


3 : 100 dör
Kikhosta



Långvarigt skrik 1 : 100
Hypoton hyporesponsiveness
1 : 1750
Svullnader på insticksstället
vanligt
Möjliga ekologiska konsekvenser
av vaccination globalt när
sjukdomen minskar

Ekologiskt tomrum


Andra typer istället, exv pneumokocker som vi inte
vaccinerar emot
Modifierat virus/bakterie

Kontrolleras (av exv SMI för kikhostebakterien)
Får svenska barn sjukdomarna?

Under år 2004 i Sverige:
Difteri, stelkramp, polio: 0
 Kikhosta 121-150/100 000 till 9-17/100 000, dock
mindre nedgång hos spädbarn
 Hib: 38 varav 25 >55 år, två 7-åringar, en 6-åring, ett
spädbarn
 Mässling: 4
 Påssjuka: 34
 Röda hund: 0 Inte sen mitten av 80-talet har ngt barn fötts
med rubellaorsakad missbildn i Sverige

Patientfall, dag 1







Grav, förlossning: ua, ve 39+1, fv 2,64 kg
Epid: Bror o föräldrar förkylda
Akt: Vid 9 dgr förkyld, v 12 dgr in m ambulans, sat
88%, indragningar, andn-frekv 35-40/min, tachycard,
afebril
Därefter sämre i färgen, blek o stilla, långsam andning,
PCO2 9,8, st-bik 31,5 o pH 7,24. Adrenalininh, drp,
sond, CPAP – mår väl
Lungrtg – inga avgränsbara infiltrat, hjärtstlk väs ua
U-lj hjärta – stor ASD primum o liten VSD, inga veg
Na 126, CRP 204 – Claforan o Nebcina
Patientfall, dag 2




Mår väl i CPAP, pH 7,27, pCO2 7,5
Lp 7 vita, 0,2 röda, antigentest (Hib, pneumo,
Men A, B, C) neg, dir-mikro neg o laktat 2,0.
RS-pos
Utan CPAP i perioder
Patientfall, dag 3-4




Försämrad natten till dag 3 med ansträngd
andning, marmorerad
Lungrtg infiltrat basalt hö
pH 7,22, pCO2 7,8
Respirator på IVA, dag 4 CPAP igen – 16A
Patientfall, dag 5-15





Förbättras, CPAP till dag 8
NPh-odl pneumokocker; blododl, u-odl, liq-odl
neg
Insättes utskrivningsdagen på lanacrist
Härefter
Gått upp i vikt o mår väl
RS; sjukdomen





Börjar med snuva o nästäppa
Efter ngt dygn måttlig feber, torrhosta,
snabbandning, ronki, indragningar o cyanos
Ibland apnéer
Ibland orkar spädbarnet inte äta/dricka/amma
Inläggning vid underburenhet, hjärt/lungsjd, <3
mån, saturation <90%, påverkat AT
RS - beh







Syrgas v.b.
Adrenalin eller micronefrin (racemiskt adrenalin)
Rikl intag av vätska
Ev steroider
V.b. CPAP, respirator
Ribavirin tveksamt (antiviralt)
Synagis preventivt (monoklonala antikroppar)
RS-vaccin





Under 60-talet vaccinerades ett antal spädbarn
De fick en oväntat svår naturlig infektion
Vaccinet gav höga antikroppstitrar
I lungorna fanns peribronchiella infiltrat och rikl
med eosinofiler
Vaccinet verkar ha primat för ett minnes-Tcellsvar i lungorna som efter naturlig infektion
inducerade ett potent Th2-svar av
minnes/effektor T-cellerna!
Varga & Braciale. Virology 2002; 295: 203-7
Hur skiljer sig denna sjd från RS?

Filmtajm igen
Patientfall 2








Inkom med apné vid 12 dagars ålder
Kikhoste-PCR pos vid 15 dagars ålder, Ery-Max
Mkt få kikningar
Behandlad 10 dagar
Träffade barn med kikhosta dagen därefter
Mkn hosta 2 veckor senare o PCR ånyo pos
Frekv kikningar
Mår nu 4 månader härefter helt bra o har klarat en
förkylning bra
Nya vacciner av vilka en del
används i flera länder






Rotavirus
Vattkoppor
HPV
Hepatit B
Pneumokocker
Influensa
Rota - Gastroenterit



Dödar ½ miljon i
utvecklingsländer/år
Rotashield – 1/10 000
fick invagination
2 största vaccinstudierna


Rotateq 6 i vaccingrupp, 5
i placebogrupp fick invag
Rotarix 6 och 7 resp
Behövs i u-länderna
NEJM 2006; 354:11-22, 23-33, 75-77 – de 2 studierna samt editorial
Drabbar nästan alla barn före 12 års ålder
1,5-3 per 1000 behöver sjukhusvård
Under perioden 1987-2002 dog 13 barn i Sverige med vattkoppor,
de flesta med svår underliggande sjukdom
Allmän vaccination skulle minska lidandet och vara ekonomiskt lönsamt
Läkartidningen 2009, nr 9
Komplikationer till vattkoppor








Allvarligare komplikationer hos vuxna än hos barn.
Pneumonit. Vanligen inom 2-4 dagar efter utslaget.
Sekundära bakteriella hudinfektioner
Encefalit
Encefalit
Cerebellär ataxi
Aseptisk meningit
Myokardit
Artrit
Cerebellit
Myelit
Neurologiska komplikationer till
vattkoppor






Oftast <5 o >20 år
Neurologiska symtom kommer mellan 2 o 6 dagar efter
utslagen
Tros bero på vaskulit eller ha immunmedierad genes
Meningoencefaliter ger kramper, sänkt medvetande o
nackstelhet
Cerebellär ataxi – gradvis utveckling av gångsvårigheter,
nystagmus o otydligt tal o kan kvastå upp till veckor
Encefaliten varar oftast bara 2-3 dygn
Vattkoppsvaccin

MMRV
Effektivitetsprövning.
Startade okt 2005.
Prospektiv uppföljning i
10 år av barn
immuniserade mot
vattkoppor
VZV vaccin

Förebygga komplikationer som bakteriella
hudinfektioner, pneumonit och encefalit hos
normala barn.


Förebygga komplikationer hos vuxna. I studier har
en ökad frekvens komplikationer setts hos vuxna
jmf med barn.
Förebygga neonatal VZV infektion.

Förebygga infektion hos immunsupprimerade.

Har hittills i amerikanska studier ej ökat incidensen
av herpes zoster.
Akut allergisk reaktion såsom
urtikaria o angioödem?
Barn/vuxna som fått urticaria, anafylaktisk reaktion/ angioödem el anafylaktisk chock efter vaccination 1989-2004
Vaccintyp
Polio
Anafylaktisk
Anafylaktisk
Urtikaria
reaktion, Angioödem
chock
29
81
10
27
1
2
Mässling/Påssjuka/
Röda hund (Virivac,
MMRII, Priorix)
60
22
0
Kikhosta (Infanrix,
DiTeKik, Pentavac
m fl)
36
5
0
Hemophilus Infl
28
8
0
Difteri/stelkramp
Angioödem/urtikaria –
mycket ovanligt
Humant papillomvirus o vaccin

Antikroppar när barnet startar studien?
Att informera föräldrarna om att antikroppar mot
HPV-antigen föreligger o oroa familjen, inte bara för
cancer, utan också för att föra smittan för cancer
vidare, (utan att veta säkert ens om barnet har en
infektion) bedömer vi som oetiskt
 Att ge familjen denna information ger också upphov
till huvudbry i familjen om hur denna smitta har
uppkommit. ”Since HPV is most transmitted
through sexual activity, the subject should undergo
counseling, particularly if he/she is very young (<14
years).

Referenser, allmänna







www.smittskyddsinstitutet.se. ”Vanliga frågor och svar
om barnvaccination” samt ”Statistik för barnvaccination”
Vaccines. Plotkin & Orenstein, 5th ed 2008, Saunders
Company (Standardverk, 1696 sid)
Red Book, Report of the Committee on Infectious
Diseases. American Academy of Pediatrics, 26th ed, 2003
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases,
Long-Pickering-Prober. 2nd ed. (Standardverk, 1645 sid)
www.smittskyddsinstitutet.se. Sök refvac
(referensgruppen för vaccinationsfrågor)
Socialstyrelsen ”Vaccination av barn” 2009
SBU-rapport 2009 Vacciner till barn – skyddseffekt och
biverkningar