Diabetes och stroke
David Nathanson
VO internmedicin
Södersjukhuset
Ischemisk stroke
Typ av stroke
Typ
Definition
Hjärninfarkt
Bestående skada pga ischemi
Minor stroke
Ischemisk skada med spt > 24 tim, utan större funktions nedsättning TIA ( transitorisk ischemisk attack)
Neurologiska spt pga ischemi, övergående inom 24 tim
Intracerebral blödning
Blödning i hjärnparenkymet
Subaraknoidalblödning
Blödning under mjuka hjärnhinnan
Incidens, prevalens diabetes och stroke
• Diabetes prevalens1
– Män: 3.6%
– Kvinnor: 2.5%
– Typ 2 ca 80% av fallen. Typ 1 ca 20%, • Ca 30 000 strokefall/år i sverige
• 22.8% av stroke pat. har DM1
– Ca 5 ggr högre risk för diabetiker att insjukna i stroke1
1
Ratio
Ratio et al Favorable Trends in the Incidence and Outcome in Stroke in Nondiabetic and Diabetic Subjects
1
Prognos
• Diabetiker får allvarligare stroke vs icke diabetiker
• Sämre långtidsprognos för diabetiker
– Fler har medvetandesänkning, afasi, uttalade pareser i anslutningen till debuten
• Sämre långtidsprognos för diabetiker
– 1 års överlevnad hos diabetiker 50‐60% vs 75% för icke diabetiker
1
Asplund, Diabetes, Liber
1
Övriga riskfaktorer
Riskfaktor
Samband med stroke
Riskreduktion vid prevention
Hypertoni
30% riskökning för 10 mmg Hg
30‐50% vid 5‐10 mmg Hg
Förmaksflimmer
Obehandlad: risk insjuknande : ca 5%/år
Ca 80%; antikoagulantia ‐
risk för insjuknande: 1%/år Blodfetter
Starkt med LDL‐kolesterol
Ca 20% med statinbehandling
Rökning
Ca 2‐2.5 ggr ökad risk
Efter 2 år. Överrisk borta efter 10 års rökstopp
1
Asplund, lä
läkartidningen 2003
Fördelning av stroketyp
1
Asplund, Diabetes, Liber
a and b, Incidence of first-ever stroke according to gender and presences of diabetes. c
and d, Incidence of recurrent stroke according to gender and presences of diabetes
Rautio, A. et al. Stroke 2008;39:3137-3144
Copyright ©2008 American Heart Association
Patogenes
• Påverkan på små och stora kärl
– Inflammmation
– Endotel dysfunktion
– Hyperkoagulabilitet
– Oxidativ stress
Patogenes
Dyslipidemia
IGT
IR
Inflammation ED Atherosclerosis
Stroke
Diabetes
IFG
Hypertension
Nathanson D
Dödlighet i stroke • Icke diabetiker
– Män: 38/100 000
– Kvinnor: 25/100 000
• Diabetiker
– Män: 110/100 000
– Kvinnor: 148/100 000
Rautio, A. et al. Stroke 2008;39:3137-3144
Trends in Stroke Mortality Rates
Rautio, A. et al. Stroke 2008;39:3137-3144
Akut hyperglykemi och akut stroke
• Association mellan prognos och glyceminivå
– 3 ggr högre risk för död (3 mån), om p‐ glukos > 8.6 (48 första timmar)1
– 4 ggr högre risk för död vid p‐glukos 9.2 vs 5.7 mmol/l2
• TOAST studien visade endast ökad risk för icke lakunära infarkter
1
2
Fuentes et al The Prognostic Value of Capillary Glucose Levels in Acute Stroke, 2008
Stollberger et al Stroke in diabetic and nonnon-diabetic patients: course and prognostic value of admission
Glukosbelastning och hjärtkärlsjuka • ” GAMI‐ studien ” ( Norhammar)
– Efter hjärtinfarkt, ca 30 % IGT, 30 % diabetes och 30% NGT ( normal glukostolerans)
• Matz et al (238 strokepatienter)
– 16,4 % nydiagnosticerade diabetiker, 23,1 % med IGT
• Endast 8% av de nydiagnosticerade diabetikerna hade upptäckts med fp‐glukos
SöS
• Ca 1500 strokepat / år varav hälften på avd 37
• Samkörning av diagnoser (diabetes och stroke) gav en förekomst av diabetesdiagnos hos våra strokepatienter på 7,5%!
– Underdiagnostisering av viktig riskfaktor!
Karakteristika • 62 % män, 38 % kvinnor
• Åldersfördelning:
1
Nathanson et al
Resultat OGTT 14%
NGT
IGT
25,8 %
60,2 %
Glukosbelastning avd 37. N = 93
1
Nathanson et al
Diabetes
Resultat OGTT SöS
• 6 % hade upptäckts med fp – glukos
• Ny samkörning av I 63 och E10, E11 diagnoser
– 11,4 % samförekomst
1
Nathanson et al
Behandlingsmål, akuta
• Akut hyperglykemi vid stroke
– Evidens?
• ADAs rekommendation
– IVA‐behandlade patienter: 6.1 mmol/l – Icke IVA‐patienter: 5‐7.2mmol/l preprandiellt, <10 mmol/l postprandioellt
– SIC! NICE‐studien
» Ökad mortalitet vid intensiv insulinbehandling (4.5‐6 mmol/l) vs konventionell (< 10 mmol/l) • Mest rimligt < 10 mmol/l
• Glukosdropp?
– Finns inga evidens som talar för att det försämrar outcome
(GIST‐studien)
Mätfrekvens (p‐glukos) vid akut stroke
• Alla patienter
– 3 ggr första dygnet ( även postprandiellt)
• Diabetiker
– Äter själva: 7 ggr/dygn initialt – Inte äter själva: var 4:e timma
1
Nathanson, Adner, vå
vårdprogram ,Sö
,Södersjukhuset
Förslag till insulin regim vid akut stroke
• Insulin behandlad DM som äter själv
– Justera basalinsulin/måltidsinsulin 10‐20%
– Intermittent snabbverkande enligt schema första dygnen
– Kryssa perorala antidiabetika tillfälligt om dehydrering
• Nydiagnosticerad DM
– Intermittent snabbverkande enligt schema första dygnen – Individualiserad regim
• Patient som försörjs parenteralt
–
–
–
–
Utsätt perorala antidiabetika
Behåll basalinsulin, justera doser
Ge snabbverkande/direktverkande v. 4E timma
Ev ge snabbverkande insulin i TPN
• Överväg insulin infusion om svårbehandlad hyperglykemi
1
Nathanson, Adner, vå
vårdprogram ,Sö
,Södersjukhuset
Nutrition vid stroke
• 50% av stroke pat är undernärda1
• Dåligt nutritionsstatus kopplat till utfall efter stroke2
• Tillskott till undernärda stroke patienter förbättrar funktionellt status vid utskrivning3
– 120 ml näringsdryck /8E tim. (127 kcal)
1
d’Avalos Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome,2006
Potter JM, Roberts MA, McCaoll JH, Reilly JJ. Protein energy supplements in unwell elderly patients
3
Rabadi et al, Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke rehabilitation
1
Förslag till intermittent insulindosering
P-glukos
10-11.9 mmol/L
12-14.9 mmol/L
15-17.9 mmol/L
18-19.9 mmol/L
> 20 mmol/L
Insulindos
4E
6E
8E
10 E
12 E
Att komma ihåg vid stroke
• Identifiera riskfaktorer
– Hypertoni, hyperlipidemi, diabetes
– OGTT?
• Utnyttja vårdkedjorna
– Diabetesdagvård
– Primärvård (dietist)
Behandlingstrategier långsiktiga
• Metabol kontroll
– HbA1c 5‐6%
• Blodtryckskontroll – < 130/80
– 1: ACE, calcium antagonister, tiaziddiuretika
– 2: Betablockad, ARB
Behandlingstrategier långsiktiga
• Blodfetter
– Mål: LDL< 2.5 mmol/l
– Statinbehandling
• Primärprevention vid LDL > 2.5mmol/l
• Fibratbehandling ?
– Ev. tillägg till statin om HDL kolesterol >1.01
1
Socialstyrelsens vetenskapliga underlag för nationella riktlinjer 2009
Övrig behandling/livsstilsintervention
• Rökstopp
• ASA, 75 mg
• Fysisk aktivitet
– Ca 30 min 3ggr/vecka
Interventionsstudier diabetes‐stroke
• Typ1 – DCCT‐ EDIC
• Postinterventionell studie
– signifikant minskad risk för stroke i intensivbehandlad grupp • Typ2
– UKPDS
• Subgruppsanalys av metforminbehandlade
– Minskad incidens av stroke (3.3 events vs 6.2 /1000 PYAR, P=0.03)
– ProActive studien
• pioglitazon
Interventionsstudier vid akut stroke
• GIST‐ UK
– Randomiserad studie
• Glukos‐kalium‐insulin‐infusion, p‐glukosmål 4‐7 mmol/l
– Avbröts innan alla patienter hade inkluderats
– Man kunde ej svara på om hyperglykemi ska intensivbehandlas vid akut stroke
Förebygga stroke recidiv
• Samma riktlinjer som vid primär prevention
• Äldre patienter med kognitiv dysfunktion
– Primärt mål att undvika hypoglykemier
GO
D JU
L!
