Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6 – 10 sidor – 17 poäng
45-årig kvinna remitteras till kirurgmottagningen för tilltagande avföringsinkontinens. Hon
har haft en väl fungerande tarm, men helt plötsligt börjar det bli trassel och hon kan inte
säkert förstå varför det blivit så här.
1.1 Vilka anamnestiska uppgifter vill du få fram?
(3p)
1
Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6
45-årig kvinna remitteras till kirurgmottagningen för tilltagande avföringsinkontinens. Hon har haft en väl
fungerande tarm, men helt plötsligt börjar det bli trassel och hon kan inte säkert förstå varför det blivit så här.
Viktigast att ta reda på om hon fött barn och hur förlossningen gått till. Vi måste också få
veta om hon har några sjukdomar som kan påverka tarmfunktionen såsom MS. Man vill
vidare få fram hur ofta det händer och om det händer för gaser, lös avföring eller fast
avföring.
Patienten har fyllt i en avföringsjournal som du skickat till henne två veckor innan och det är
uppenbart att hon har haft ett flertal inkontinensepisoder med såväl lös och en gång fast
avföring de senaste två veckorna. Det visar sig också att patienten fött tre barn och sprack
ganska så ordentligt vid den andra förlossningen och blev då ”sydd”.
2.1 Beskriv vad du ska tänka på när du undersöker patienten och hur du har patienten placerad
på britsen. Finns skäl att göra en ytterligare kolonutredning på denna patient? (3p)
2
Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6
45-årig kvinna remitteras till kirurgmottagningen för tilltagande avföringsinkontinens. Hon är tidigare frisk, men
hade en besvärlig förlossning för andra barnet och blev ”sydd”. Har fött tre barn.
Patienten i vänster sidoläge. Inspekterade först för att se om det är någon
bäckenbottensänkning. Utvärderar om det finns en prolaps. Palperar per rektum och
sfinktertonus men försöker också palpera och se om det kan finnas någon sfinkterdefekt
framåt.
En kvinna i 45-årsåldern med avföringsbesvär, där bör man tänka igenom om det finns skäl
att tro att det kan finnas någon orsak som kan ge besvär proximalt i tarmen. Om så är fallet,
bör man överväga en kolonutredning, företrädesvis en koloskopi.
3.1 Vid undersökningen får du en känsla av att det finns en sfinkterdefekt framåt, där hon
tidigare är opererad och det är en ovanligt kort sträcka mellan anus och vaginala
öppningen. Du får misstanke om en sfinkterruptur. Hur kan du verifiera den diagnosen?
(1p)
3
Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6
45-årig kvinna remitteras till kirurgmottagningen för tilltagande avföringsinkontinens. Hon är tidigare frisk, men
hade en besvärlig förlossning för andra barnet och blev ”sydd”. Har fött tre barn.
Patienten inspekteras i vänster sidoläge och du bedömer sfinktertonus men försöker också palpera och se om det
kan finnas någon sfinkterdefekt framåt vilket du upplever.
Analt ultraljud visar en sfinkterruptur.
4.1 Hur vill du behandla detta? (1 p)
4
Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6
45-årig kvinna remitteras till kirurgmottagningen för tilltagande avföringsinkontinens. Hon är tidigare frisk, men
hade en besvärlig förlossning för andra barnet och blev ”sydd”. Har fött tre barn.
Patienten inspekteras i vänster sidoläge och du bedömer sfinktertonus men försöker också palpera och se om det
kan finnas någon sfinkterdefekt framåt vilket du upplever. Analt ultraljud visar en sfinkterruptur.
Patienten behandlas med sfinkterplastik. Postoperativt mår hon bra.
5.1 Patienten kommer tillbaka 15 år senare till mottagningen. Hon har mått bra och har
fortfarande en acceptabel sfinkter, även om hon blivit något sämre. Hon har också noterat
förändrade avföringsvanor och vid något tillfälle upplevde hon att hon haft slem/blod i
avföringen. Vad gör du nu? (1 p)
5
Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6
45-årig kvinna som för 15 år sedan opererades för en sfinkterruptur efter ett förlossningstrauma. Operationen
blev lyckad och hon har fortfarande en acceptabel tarmfunktion.
När patienten nu söker beror det på att hon noterat förändrade avföringsvanor och vid något tillfälle upplevde
hon att hon haft slem/blod i avföringen.
Förändrade avföringsvanor i 60-årsåldern måste alltid undersökas och man måste utesluta
malignitet, varför patienten blir rektoskoperad och man finner då en makroskopiskt solklar
cancer på 10 cm-nivån. Du tar en biopsi och informerar patienten att du tror att det är en
cancer och planerar en utredning.
6.1 Hur lägger du upp resten av utredningen? (3 p)
6
Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6
45-årig kvinna som för 15 år sedan opererades för en sfinkterruptur efter ett förlossningstrauma. Operationen
blev lyckad och hon har fortfarande en acceptabel tarmfunktion.
När patienten nu söker beror det på att hon noterat förändrade avföringsvanor och vid något tillfälle upplevde
hon att hon haft slem/blod i avföringen. Du rektoskoperar direkt och finner en cancer på 10 cm-nivån.
Du måste göra en metastasutredning och en kolonutredning, varför du beställer en koloskopi
och datortomografi över lever och lunga. Du vill också se hur stor tumören är lokalt, varför
du beställer en MR.
Patienten diskuteras på MDT-konferens om två veckor då du är med. Det visar sig att tumören
var större än du själv riktigt bedömde och det är en T3-tumör, som växer nära den
mesorektala fascian och bedöms som en stor avancerad T3. Man finner också förstorade
lymfkörtlar i mesorektum av flera slag och klassas därför som en N2. Inga metastaser finner
vi, varför patienten kan klassas som en T3N2M0.
7.1 Hur tycker du den här patienten ska behandlas, baserat på detta MR-fynd? (2 p)
7
Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6
45-årig kvinna som för 15 år sedan opererades för en sfinkterruptur efter ett förlossningstrauma. Operationen
blev lyckad och hon har fortfarande en acceptabel tarmfunktion.
När patienten nu söker beror det på att hon noterat förändrade avföringsvanor och vid något tillfälle upplevde
hon att hon haft slem/blod i avföringen. Du rektoskoperar direkt och finner en cancer på 10 cm-nivån.
Metastasutredning u.a. MR visar en tumör som klassas som en T3N2M0.
Patienten har en hög risk att få lokalrecidiv, varför patienten bör strålbehandlas. Med tanke
på den stora avancerade tumören, vill man få den att krympa. Därför får patienten lång
strålbehandling i kombination med cytostatika..
8.1 Själva strålbehandlingen tar 5 veckor och vi brukar vänta 8 veckor innan vi opererar
patienten. Patienten dyker upp på ny MDT-konferens 2 månader senare efter avslutad
strål- och cytostatikabehandling. Nu har tumören krympt ordentligt och är klart operabel.
Det är tekniskt möjligt att undvika en permanent stomi genom att göra en främre
resektion. Beskriv de principiella skillnaderna mellan rektumamputation och främre
resektion. (2 p)
8
Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6
45-årig kvinna som för 15 år sedan opererades för en sfinkterruptur efter ett förlossningstrauma. Operationen
blev lyckad och hon har fortfarande en acceptabel tarmfunktion.
När patienten nu söker beror det på att hon noterat förändrade avföringsvanor och vid något tillfälle upplevde
hon att hon haft slem/blod i avföringen. Du rektoskoperar direkt och finner en cancer på 10 cm-nivån.
Metastasutredning u.a. MR visar en tumör som klassas som en T3cN2M0. Patienten har en hög risk att få
lokalrecidiv, varför patienten bör strålbehandlas. Detta görs med lång strålbehandling i kombination med
cytostatika. Frågan är om man skall göra en rektumamputation eller en främre resektion för att undvika en stomi.
Eftersom patienten opererats för anal inkontinens är det sannolikt så att hon kommer att få
dålig tarmfunktion efter detta, varför man bör avråda från en främre resektion och satsa på
en rektumamputation. Patienten kommer sannolikt att ha mycket svårt att hålla en lös
avföring, som det kan bli efter operationen.
9.1 Patienten opereras med en rektumamputation. Operationen går utan några som helst
problem och vi hittar inget konstigt under operationen. En sigmoidestomi anläggs i
vänster fossa, vi tar bort rektum helt och syr ihop perineum. På fjärde dagen får patienten
en feberstegring. Vad är viktigt att kontrollera i det här läget? (1 p)
9
Uppsala universitet
Kod nr: ___________
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Tentamen i Klinisk Medicin II T6, Vt11, 2011-05-31 kl 9-16 i Grönwallsalen, ing 70 bv
Del 6
45-årig kvinna som för 15 år sedan opererades för en sfinkterruptur efter ett förlossningstrauma. Operationen
blev lyckad och hon har fortfarande en acceptabel tarmfunktion.
När patienten nu söker beror det på att hon noterat förändrade avföringsvanor och vid något tillfälle upplevde
hon att hon haft slem/blod i avföringen. Du rektoskoperar direkt och finner en cancer på 10 cm-nivån.
Metastasutredning u.a. MR visar en tumör som klassas som en T3N2M0. Patienten har en hög risk att få
lokalrecidiv, varför patienten bör strålbehandlas. Detta görs med lång strålbehandling i kombination med
cytostatika. Frågan är om man skall göra en rektumamputation eller en främre resektion för att undvika en stomi.
Vi beslutar om en rektumamputation pga tidigare sfinkteroperationer.
Det kan vara en sårinfektion. Det vanligaste stället är såret i perineum och där har patienten
en infektion som vi dränerar genom att öppna lite grann. Febern försvinner och patienten lär
sig sköta stomin och går hem till hemmet efter 10 dagars sjukhusvård.
10
