7 ct-kolografi

EXAMENSARBETE
Ökad diagnostisk säkerhet av polyper i
kolon med CT-kolografi
Johanna Langsjö
Röntgensjuksköterskeexamen
Röntgensjuksköterska
Luleå tekniska universitet
Institutionen för Teknikvetenskap och matematik
Institutionen för Tillämpad Fysik, Maskin- och Materialteknik
Avdelningen för Fysik
Ökad diagnostisk säkerhet av polyper i kolon med CT-kolografi
Litteraturstudie
Langsjö Johanna
Examensarbete Röntgensjuksköterskeprogrammet Termin 6, 180 hp
Höstterminen 2010
Handledare: Johan Kruse
Examinator: Niklas Lehto, Universitetslektor
Förord
Detta examensarbete utgör avslutningen på Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180 hp vid
Luleå Tekniska Universitet.
Jag vill tacka min handledare Johan Kruse och examinator Niklas Lehto för all hjälp och
stöttning, och för bra feedback. Jag vill också tacka min familj och mina vänner för all
uppmuntran jag fått under examensarbetets gång.
Sundsvall, december 2010.
Johanna Langsjö
2
SAMMANFATTNING
Mitt examensarbete behandlar diagnostik av patologiska förändringar i kolon, som polyper
och kolorektal cancer. Vid diagnostik av polyper används idag framförallt tre metoder:
kolonröntgen, koloskopi och CT-kolografi och i denna uppsats behandlas alla tre metoderna.
Examensarbetet
behandlar
också
patologin
i
kolon,
kolonröntgen,
koloskopiundersökningen, CT-tekniken och CT-kolografiundersökningen. Många sjukhus går
mer och mer över till CT-kolografi som röntgenmetodiskt förstahandsval när det gäller polypoch malignitetsmisstanke, från att tidigare använt främst kolonröntgen med dubbelkontrast.
Fördelarna med CT-kolografi är framförallt: högre diagnostisk säkerhet, högre sensibilitet och
inte minst en skonsammare undersökning för patienten.
CT-kolografi ger radiologen mycket information om tjocktarmen, bilderna kan visas i 3D
och ger även värdefull information om närliggande områden som är till stor nytta vid
eventuella bifynd. CT-kolografi har även sina begränsningar och nackdelar. En datortomograf
är dyr i inköp och service, undersökningen görs med joniserande strålning och leder till
relativt hög stråldos till patienten och granskning av bilderna tar lång tid och kräver ökade
radiologresurser. I detta arbete undersöktes om CT-kolografi har den diagnostiska förmågan
att upptäcka kliniskt relevanta polyper. Resultatet visar att CT-kolografi är en utmärkt metod
för att säkerställa diagnos av polyper som är 10 mm eller större, men kan inte ersätta
koloskopi, utan är ett utmärkt komplement till denna.
Ett flertal artiklar undersöktes i syfte att jämföra CT-kolografins förmåga att upptäcka
polyper jämfört med koloskopi. I en av artiklarna jämfördes fem olika screeningsmetoder med
avseende på undersökningsmetodernas förmåga att upptäcka polyper och cancer. Det
framkom att diagnostisk säkerhet vid CT-kolografi är jämförbar med diagnostisk säkerhet vid
koloskopi som ofta anses vara den mest pålitliga av alla existerande metoder.
Nyckelord: Polyp, Kolorektal cancer, Datortomografi, Konventionell röntgen, Koloskopi,
Diagnostik, Säkerhet
3
ABSTRACT IN ENGLISH
This report deals with the diagnosis of pathological changes in the colon, specifically polyps
and colorectal cancers. In the diagnosis of polyps, three main methods are widely used: Colon
X-ray, colonoscopy and CT colonography. In this report, all three methods are considered.
This report also deals with the pathology of the colon, colon x-ray, colonoscopy, CT
technology and CT malignancy evaluation. Many hospitals are increasingly utilizing CT
colonography as a radiology methodical first choice in the evaluation of suspect polyps and
malignancies from methods previously used (mainly colon imaging with double contrast).
The advantages of CT colonography are above all: higher diagnostic confidence, higher
sensitivity and especially a more "comfortable" examination for the patient. CT colonography
provides the radiologist with an array of information about the patient's colon. The images can
be shown in 3D and also provide valuable information about surrounding areas, being of great
benefit in the event of an incidental finding. However, CT colonography also has its
limitations and drawbacks. A CT machine is expensive to purchase and service, the survey is
done by ionizing radiation and leads to relatively high radiation dose to the patient and review
of the images takes time and requires increased radiology resources. In this report, it has been
investigated whether CT colonography has the diagnostic ability to detect clinically relevant
polyps. The results show that CT colonography is an excellent method in ensuring the
diagnosis of polyps 10 mm or larger, but the method in itself should not be regarded as a
replacement of colonoscopy, rather as an excellent complement.
Several articles were examined to compare CT colonography's ability to detect polyps
compared to colonoscopy. One article compared the five different screening methods
regarding the survey methods ability to detect polyps and cancer. It was found that the
diagnostic confidence achieved with CT colonography is comparable to the diagnostic
confidence achieved with colonoscopy, which is often considered the most reliable of all
existing methods.
Keywords: Polyp, Colorectal cancer, CT scan, Conventional Radiology, Colonoscopy,
Diagnostic, Safety
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD................................................................................................................................... 2 SAMMANFATTNING ............................................................................................................ 3 ABSTRACT IN ENGLISH ..................................................................................................... 4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING .............................................................................................. 5 1 INLEDNING....................................................................................................................... 7 1.1 1.2 Bakgrund............................................................................................................................................... 7 Syfte ...................................................................................................................................................... 7 2 MATERIAL OCH METOD.............................................................................................. 8 3 KOLOREKTAL CANCER............................................................................................... 9 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Etiologi och patofysiologi ..................................................................................................................... 9 Polyper ................................................................................................................................................ 10 Symtom och förlopp............................................................................................................................ 11 Diagnostik ........................................................................................................................................... 12 Behandling .......................................................................................................................................... 12 4 KOLONRÖNTGEN......................................................................................................... 14 4.1 4.2 4.3 Genomlysning ..................................................................................................................................... 14 Röntgenkontrast .................................................................................................................................. 14 Så går undersökningen till................................................................................................................... 15 5 KOLOSKOPI ................................................................................................................... 17 6 DATORTOMOGRAFI.................................................................................................... 18 6.1 6.2 6.3 6.4 Datortomografins uppbyggnad............................................................................................................ 18 Datortomografens bildbehandling....................................................................................................... 18 6.2.1 Parametrar för bildkvalitet .................................................................................................... 19 6.2.2 Rörspänning, kV ................................................................................................................... 19 6.2.3 Rörladdning, mAs ................................................................................................................. 19 6.2.4 Kontrast................................................................................................................................. 19 6.2.5 Scantid .................................................................................................................................. 19 6.2.6 Snittjocklek ........................................................................................................................... 20 6.2.7 Algoritm................................................................................................................................ 20 6.2.8 Pitch ...................................................................................................................................... 20 6.2.9 Fönster- och centerinställningar............................................................................................ 20 6.2.10 Kontrast-brus-förhållande (CNR) ......................................................................................... 21 Spiral CT ............................................................................................................................................. 21 Multislice spiral CT............................................................................................................................. 21 7 CT-KOLOGRAFI ............................................................................................................ 22 7.1 7.2 7.3 Inledning ............................................................................................................................................. 22 Så går undersökningen till................................................................................................................... 22 7.2.1 Fecal Tagging ....................................................................................................................... 25 7.2.2 CAD – Computer Aided Diagnosis ...................................................................................... 25 Bildbehandling och granskning........................................................................................................... 25 5
7.4 Risker och biverkningar ...................................................................................................................... 26 7.4.1 Joniserande strålning............................................................................................................. 26 7.4.2 Tarmskada............................................................................................................................. 27 7.4.3 Medicinering i samband med CT-kolografi.......................................................................... 27 8 SAMBANDET MELLAN CT-KOLOGRAFI OCH KOLOSKOPI ........................... 28 9 RESULTAT ...................................................................................................................... 30 10 DISKUSSION OCH SLUTSATS.................................................................................... 36 REFERENSLISTA................................................................................................................. 38 6
1
1.1
INLEDNING
Bakgrund
Cancer i tjocktarmen (koloncancer) och ändtarmen (rektalcancer) benämns som
kolorektalcancer och är den i bukhålan vanligaste cancerformen hos både kvinnor och män
(Järhult & Offenbartl, 2006, s.430).
Bland kvinnor är koloncancer näst efter bröstcancer den vanligast förekommande
cancerformen. Bland männen är det den tredje vanligaste cancersjukdomen efter
prostatacancer och hudcancer (Cancer i siffror 2009).
Allvarliga tarmsjukdomar har blivit så vanliga idag att behovet av noggrann utredning av
kolon har ökat. Tidigare har man i princip endast haft röntgen med dubbelkontrastteknik eller
koloskopi tillgängliga som undersökningsmetoder, och båda metoderna är erkända och både
för- och nackdelar finns väl dokumenterade. Nämnda undersökningsmetoder innebär en
varierande grad av obehag för patienten, framförallt genom den förberedande laxering som är
nödvändig för att få ett tillfredsställande resultat av undersökningen. Något som också gör
dessa undersökningar påfrestande för patienten är att det ofta krävs smärtstillande och ibland
sederande läkemedel vid koloskopi respektive tillförsel av kontrastmedel och luft via
ändtarmen vid kolonröntgen.
Då man sett att den diagnostiska säkerheten är störst vid koloskopi och då denna
undersökning dessutom innebär möjligheter att ta biopsier och behandla patologiska
förändringar i tarmen, såsom direkt borttagande av polyper, har behovet av denna
undersökning kraftigt ökat. Därför är behovet ännu större av fortsatt utveckling av metoder
för kolonundersökning, mycket beroende på att koloskopikapaciteten inte räcker till i
förhållande till efterfrågan, men inte minst för att minska obehaget för patienten.
CT-kolografi är en undersökningsmetod, som utvecklats genom användandet av snabba
spiraldatortomografer och datoriserade arbetsstationer för bildbehandling. Denna
undersökningsmetod gör det möjligt att upptäcka och diagnostisera patologiska förändringar i
tarmen, främst tumörer och polyper, utan att något instrument förs in i tarmen och utan behov
av bariumkontrast, utan man använder sig istället av koldioxid. Dock kräver CT-kolografi
samma rengöring av tarmen i form av laxering som är nödvändig vid konventionell
kolonröntgen och koloskopi. Det är också så att det än så länge saknas möjligheter att ta
biopsier och att utföra endoskopisk behandling som exempelvis borttagande av polyper. CTkolografi är en undersökningsmetod som ökar alltmer, men ofta då som komplement till en
ofullständig koloskopi eller som alternativ till denna och för patienter som har svårt att
medverka vid dessa undersökningar. Idag har kolonröntgen på många håll ersatts av koloskopi
och en ökad tillgång till CT-kolografi skulle med all sannolikhet innebära att indikationerna
för kolonröntgen ytterligare begränsas.
1.2
Syfte
Målet med min studie är att jämföra CT-kolografi med konventionell kolonröntgen och
koloskopi för att se vilken metod som ger det bästa diagnostiska resultatet när det gäller
kolonpolyper och kolorektal cancer.
7
2
MATERIAL OCH METOD
Till grund för detta examensarbete ligger litteraturstudier, föreläsningsmaterial samt sökning
efter information på internet.
Utifrån syftet söktes vetenskapliga artiklar via databaserna PubMed och CINAHL
(EBSCOhost). PubMed valde jag eftersom det är en mångfaldig databas inom medicin och
omvårdnad och omfattar ungefär 4000 tidskrifter från 70 olika länder. CINAHL är en databas
som innehåller artiklar om vård, omvårdnad, hälso- och sjukvård och passar därför bra för
mitt ändamål.
8
3
KOLOREKTAL CANCER
Kolorektal cancer är en av de vanligaste tumörsjukdomarna i Sverige. År 2008 insjuknade
6017 människor i kolorektal cancer i Sverige. Under det senaste decenniet har
tjocktarmscancer ökat med 5 % och ändtarmscancer med 8 % (Socialstyrelsen Statistik,
2008).
Ur symtomsynpunkt kan kolorektal cancer delas upp i tre grupper:
•
Cancer i högerkolon
•
Cancer i vänsterkolon
•
Rektalcancer
(Järhult & Offenbartl, 2006, s. 430).
Kolon avser sträckan från ileocekalvalveln till 15 cm ovan anus. Kolon består av appendix,
cekum, ascendens, flexura hepatica, transversum, flexura lienalis, descendens och
sigmoideum (Jeppsson, B., Naredi, P., Peterson, HI., Risberg, B. 2005, s. 298).
Den högersidiga koloncancern är försåtlig, och detta beror på att tumören kan växa sig
mycket stor innan den ger några direkta symtom, medan den vänstersidiga ger symtom i ett
tidigare skede. Det beror framförallt på att det inte finns lika mycket plats för den att växa på
innan det blir för trångt, dessutom är tarminnehållet mycket fastare på vänster sida än på
höger, vilket försvårar passagen genom partier som är trängre (Järhult & Offenbartl, 2006,
s. 430).
Rektalcancern kan också växa sig relativt stor utan att den ger markanta symtom, då där
också finns gott om plats för tumören att växa på (Järhult & Offenbartl, 2006, s. 430).
3.1
Etiologi och patofysiologi
Det finns ingen känd enskilt utlösande faktor till kolorektalcancer, och orsaken är ännu okänd,
men det finns några välkända faktorer som innebär en ökad risk att utveckla kolorektal cancer.
Dessa är till exempel hög ålder (de flesta fall av kolorektal cancer inträffar vid 60-70 år), en
nära släkting som diagnostiserats för stor adenomatös polyp eller kolorektal cancer före 50 år,
inflammatorisk tarmsjukdom (Morbus Crohn eller Ulcerös kolit) eller ärftliga sjukdomar som
familjär adenomatös polypos. Patienter med inflammatoriska tarmsjukdomar har 5-6 gånger
högre risk att utveckla kolorektalcancer (Kolorektalcancer, Nationellt vårdprogram, 2008).
Incidensen mellan olika länder tyder på att sjukdomen är kostrelaterad, även om man ännu
inte funnit klara bevis för detta. Hög konsumtion av fett leder till ökad gallsekretion och kan
leda till ökad förekomst av koloncancer.
Utveckling av kolorektal cancer sker i en process av flera steg och inbegriper genmutationer
i mukosa celler, aktivering av tumörutvecklande gener och förlust av gener som undertrycker
tumörutveckling.
Cancertumörer uppkommer mest troligt, då godartade slemhinnepolyper utvecklas i
elakartad riktning. Hos personer med familjär kolonpolypos, som är ett tillstånd där många
hundra till tusen kolonpolyper utvecklas, ofta redan under tonåren (Tarmcancerinfo, 2009)
utvecklas ärftlig koloncancer hos alla de drabbade familjemedlemmarna före 50 års ålder
(Järhult & Offenbartl, 2006, s. 430).
Tumörer i tarmen utvecklas vanligen från ett godartat förstadium, en så kallad polyp eller
adenom genom en process som sker stegvis. I genomsnitt krävs det ca 10-15 år för de små
adenomatösa polyperna att omvandlas till cancer (Macari & Bini, 2005). Kolorektalcancer har
9
ett benignt latensstadium som kan pågå under många år och under denna tid finns goda
chanser att förebygga sjukdomen om detta förstadium diagnostiseras och behandlas (Fork &
Ekberg, 2008, s. 436).
Utan behandling är kolorektal cancer en dödlig sjukdom och står för ca 11 % av alla
cancerorsakade dödsfall (Socialstyrelsen Statistik, 2008). Mortaliteten är relaterad till vilket
stadium sjukdomen befinner sig i när behandlingen inleds. Trots utvecklingen av diagnostikoch behandlingsmetoder under senaste åren avlider ändå 40-45 % av patienterna inom en
femårsperiod, vilket beror på att sjukdomen ofta upptäckts när den redan är i ett avancerat
stadium. Man har sett att det finns välkända faktorer som innebär större risk för en individ att
utveckla kolorektal cancer, men oavsett existens av dessa så förekommer ungefär 75 % av alla
cancerfall hos patienter utan dessa specifika riskfaktorer (Macari & Bini, 2005).
Det forskas mycket angående CT-kolografi och screening för kolorektal cancer och det man
frågar sig är om metoden ska användas för ett söka efter polyper och tumörer hos
asymtomatiska individer. Detta vill man utveckla för att kunna erbjuda behandling i ett tidigt
sjukdomsskede, men vilka former av screening som ska prioriteras har ännu inte blivit
fastställt (SBU, 2004).
Andra idag etablerade screeningsmetoder är koloskopi och kolonröntgen. Tyvärr innebär de
metoderna ofta smärta och obehag för patienten och dessutom får ofta koloskopi utföras med
sedering för att minska smärta och oro för patienten. Som orsak till det låga deltagandet i
screeningsprogram i de länder där sådana program är godkända pekas ofta dessa hinder ut
(Miller, Zalis, Richter, Thrall, & Lee, 2007). Patienternas motvillighet att genomgå screening
har också förknippats med de obehagliga och påfrestande laxerande förberedelser då
koloskopi eller konventionell röntgen används som undersökningsmetod (Macari & Bini,
2005).
3.2
Polyper
Benigna tumörer uppstår vanligast från tarmslemhinnans epitel och är vanliga i kolon-rektum.
Då uppkomsten härrör från epitelet anses dessa tumörer vara adenom ur patologisk synpunkt
(Järhult & Offenbartl, 2006, s. 428). Adenom indelas i skaftade polyper, bredbasiga polyper,
flacka adenom och sågtandade adenom (Jeppsson et al, 2005, s. 296). Med polyp avses en
tumörliknande slemhinneförändring som buktar ut i tarmlumen och polypen har ofta vad man
kallar en stjälk (Järhult & Offenbartl, 2006, s. 428)
Sporadiskt förekommande, enstaka eller ett fåtal polyper ses oftast i vänsterkolon och
rektum där ca 60-70 procent av alla nybildningar är belägna.
Polyper är den vanligaste benigna tumörsjukdomen i rektum och analkanalen och man
skiljer mellan neoplastiska polyper, som är maligna eller riskerar att bli maligna, och
hyperplastiska polyper. En hyperplastisk polyp utgör inte ett neoplastiskt tillstånd utan kan
sägas representerar en väggförtjockning av en annars normal slemhinna. De hyperplastiska
polyperna består av upplyftad slemhinna och det anses att dessa polyper inte genomgår en
malignitets-omvandling, men för att säkerställa diagnos är det viktigt att de provexcideras
eller tas bort helt. Med neoplastiska polyper avses tubulära, villösa och tubulovillösa adenom
(Jeppsson et al, 2005, s. 295-296).
En tumörbildning i form av neoplasi kännetecknas av en nybildning av celler med rubbad
tillväxtkontroll och i varierande grad missbildad eller defekt celldelning. Dessa onormala
egenskaper i cellen kvarstår i regel efter att de tumörframkallande faktorerna upphört att verka
(Olsson, H, 1996, s. 12).
10
Det är mycket viktigt att noggrant utreda och granska polyper som upptäcks i kolon
eftersom kolorektal cancer vanligen uppstår genom malignitets-omvandling av en tidigare
benign polyp. Ungefär 70 – 90 % av alla kolorektala cancrar har sitt ursprung i benigna,
adenomatösa polyper. I allmänhet gäller att ju större adenomet är, desto större malignitetsrisk
(Järhult & Offenbartl, 2006, s. 428).
Stora adenom som har villöst utseende ( Fig. 1) eller innehåller dysplastiska celler har den
största sannolikheten att genomgå en malign omvandlingsprocess (National Cancer Institute
USA, 2008). Endast ca 1 procent av adenom mindre än 1 cm i diameter är maligna (Jeppsson
et al, 2005, s. 296).
(a)
(b)
Figur 1. Villöst adenom i rektum framställt med (a) CT-kolografi och (b) koloskopi. (Bild
hämtad från Silva et al, 2006, s. 1091)
3.3
Symtom och förlopp
Huvudsymtomen vid kolorektal cancer är ändrade avföringsvanor av olika typ och intensitet
omväxlande med diarré och blod och slem som ofta förekommer i avföringen.
Tarmsymtomen varierar beroende på vart tumören är lokaliserad och beror också på dess
utbredning. Förstoppning, omväxlande hård och lös avföring, och knipsmärtor är symtom som
ökar ju längre distalt i tarmen tumören är belägen. Vid rektalcancer är
förstoppningsproblematik ovanlig, då tumören har gott om utrymme, däremot ses ofta blod i
avföringen som debutsymtom (Järhult & Offenbartl, 2006, s. 431).
11
3.4
Diagnostik
I gemensamma riktlinjer från amerikanska medicinska organisationer har följande
Screeningsmetoder utarbetats: stol test som inkluderar test för ockult blod och fekal DNA test
samt strukturella undersökningar som inkluderar flexibel sigmoidoskopi, koloskopi,
konventionell röntgen med dubbelkontrast och CT-kolografi (Levin et al, 2008).
Fekal ockult blod test (FOBT) är ett enkelt test som används för att upptäcka kolorektal
cancer och är den enda testen som har evidensbaserad förmåga att reducera sjukdomens
relativa mortalitet med 15-18 % då den används för screening (Hardcastle et al, 1996). Testet
är lätt att genomföra i hemmet då det inte kräver speciella förberedelser, undantaget att
patienten förväntas avstå från särskilda läkemedel och föda dagen innan. Men testet har sina
begränsningar, till skillnad från koloskopi finns det inte möjlighet för borttagande av
eventuella polyper. För att bli effektiv behöver testet upprepas regelbundet, helst årligen. I fall
av positiva fynd (blod i feces) är koloskopi nödvändig för att säkerställa diagnos. Ett annat
bekymmer med FOBT är att den har begränsad specificitet för kolorektal cancer, då benigna
blödningskällor orsakar falska positiva resultat samtidigt som stora polyper eller cancer inte
nödvändigtvis blöder permanent (Levin et al, 2008).
Fekal DNA test är ett test som är byggt på de kunskaper man har om förändringar hos
DNA-molekyler från cancerpåverkade celler. Dessa molekyler är lätta att identifiera och
urskilja från bakteriella DNA, vilket beror på att de är stabila i feces. Genförändringar hos
DNA från taget prov jämförs med kända mutationer som tyder på kolorektal cancer. Vinsterna
med fekal DNA-test ligger i dess icke invasiva karaktär samt att det bara krävs ett prov för att
upptäcka de DNA förändringar som sammankopplas just med kolorektal cancer. Precis som
vid FOBT rekommenderas efterföljande koloskopi vid positivt svar. Fekal DNA test har stark
potential men behöver vidareutveckling (Ouyang, Chen, Getzenberg, & Schoen, 2005).
Två tredjedelar av alla kolorektala tumörer är belägna i rektosigmoideum med mer än en
tredjedel i rektum. Detta innebär att ungefär en tredjedel kan diagnostiseras med hjälp av
palpation av rektum och flertalet med koloskopi eller likvärdig undersökning (Olsson, 1996,
s. 193). Om ett adenom har identifierats i rektum bör detta medföra koloskopi för att vidare
undersöka om kolon uppvisar synkrona adenom/adenokarcinom och för borttagande av
sådana polyper. Kolonröntgen kan oftast påvisa eventuella polyper, men då eventuella fekala
klumpar kan utgöra differentialdiagnostiska svårigheter är detta inte en undersökningsmetod
med hög diagnostisk säkerhet. Att inte kunna ta biopsier eller ta bort polyperna ses också som
en nackdel (Jeppsson et al, 2005, s. 299). När det gäller diagnostik av koloncancer ska per
rektum-palpation och rektoskopi utföras och Jeppson et al (2005) anser vidare att koloskopi
utgör förstahandsmetoden och kolonröntgen andrahandsvalet. Detta eftersom det endast finns
möjlighet att ta biopsier och att kunna avlägsna tumörer och polyper med koloskopi. Man
anser dock att valet av metod styrs av resurstillgången.
3.5
Behandling
Kirurgisk behandling är den enda metoden som helt kan avlägsna kolorektal cancer. Därför
strävar man alltid efter att operera bort tumören och den avlägsnas med betryggande marginal,
och oftast kan man sedan binda samman två friska tarmändar, och patienten behöver inte få
någon stomi.
Strålbehandling kan minska tumörsjukdomens tillväxt och i viss mån få den att gå i regress.
Vid rektalcancer ges ofta strålbehandling preoperativt, för att minska tumörens storlek och
därmed underlätta den kirurgiska behandlingen, och samtidigt förbättra prognosen.
12
Cytostatika kan bromsa tumörens tillväxt. Dessutom kan man alltid ge symtomatisk
behandling, där man alltså inte strävar efter att inverka på sjukdomen, utan att lindra de
symtom sjukdomen orsakar. Sådana symtom kan till exempel vara smärta, illamående,
kräkningar och alla dessa symtom kan lindras effektivt med läkemedel.
Kirurgi är ändå den enda egentliga behandlingsmetoden för kolorektal cancer och är idag
den enda metoden som kan bota sjukdomen. Strålbehandling och kemoterapi används dock
vid speciella indikationer (Covidien, 2006).
13
4
4.1
KOLONRÖNTGEN
Genomlysning
Genomlysning eller flouroskopi är ett realtidssystem, bilderna visas direkt på en TV-monitor.
Detta är en teknik där man fortlöpande tar bilder vid mycket låg energi, normalt mellan 25-30
keV. Tekniken används framförallt för att sätta katetrar eller stentar, samt vid undersökning
av mag-tarm kanalen. Eftersom tekniken har en låg SNR används bildförstärkare. För varje
foton som träffar bildförstärkaren produceras ungefär 200 000 ljusfotoner (Webb, s. 29-31).
Långa exponeringstider ger dock höga stråldoser (Carlton & Adler, 2006).
Genomlysningssystemet består av ett röntgenrör, bildförstärkare, lins, TV-kamera och
digitalomvandlare (Fig. 2). Man använder sig också av en så kallad C-båge, i vilken
röntgenrörets startposition är placerad under undersökningsbritsen och bildförstärkaren
ovanför patienten. Med detta som utgångsläge kan men sedan vrida och vända C-bågen
beroende på vilka projektioner man eftersträvar.
Figur 2. Genomlysningssystem som visar placering av röntgenrör, bildförstärkare, TVkamera och C-båge. (Bild hämtad från www.rontgen.com)
Bilderna framställs genom att röntgenfotonerna som passerat patienten träffar en yta som,
då den bestrålats, avger ljus på ingångsskärmen. Ljuset träffar därefter en fotokatod och slår
ut elektroner som kommer att accelerera i ett elektriskt fält. När elektronerna träffar en
flourescerande yta vid utgången av bildförstärkaren, leder det till att ljuspulser sänds ut och
avbildar röntgenreliefen på bildförstärkarens utgångsskärm. På utgångsskärmen uppstår en
ljusstark och kontrastrik bild som med hjälp av linssystemet avbildas på TV-kamerans
ljuskänsliga skikt. TV-kameran omvandlar i sin tur bildinformationen till videosignaler, vilka
skickas till en TV-monitor som kan rekonstruera bilden.
Numera har genomlysning oftast ersatts av endoskopiundersökningar när det gäller att ställa
diagnos på sjukdomar i övre mag- tarmkanalen samt kolon.
4.2
Röntgenkontrast
Röntgenkontrast kan tillföras per oralt, per rektum eller intravenöst och är till för att öka
kontrastskillnaden i bilden. Vid undersökning av kolon används bariumsulfat för att
14
undersöka patologiska förändringar som polyper, tumörer, divertiklar eller hernieringar av
mag-tarm kanalen. Barium har ett högt atomnummer och attenuerar röntgenstrålar mycket bra
vilket gör att man kan skilja den lätt från kringliggande vävnad. Barium används också
tillsammans med luft, så kallad dubbelkontrast. Jodkontrast används intravenöst till olika
undersökningar såsom urografier, angiografier och olika CT-undersökningar. Jodkontrasten
attenuerar röntgenstrålarna bättre vilket innebär att kärl framträder avsevärt tydligare än
kringliggande vävnad. Jodkontrast ska användas med viss försiktighet eftersom det belastar
njurarna. Patienter med njursjukdomar, diabetes och astma är extra utsatta. Utvecklingen har
gått framåt när det gäller jodkontrast och nuförtiden har biverkningarna minskat avsevärt.
(Webb, s. 26-27)
4.3
Så går undersökningen till
Vid konventionell kolonröntgen används som tidigare nämnts ett bariumbaserat
kontrastmedel. Det finns två typer av kolonröntgenundersökningar, enkelkolon och
dubbelkolon. Vid enkelkolon tillför man endast bariumkontrast och vid dubbelkolon tillförs
både bariumkontrast och luft eller koldioxid (Fig. 3), via en rektalpip. Undersökningen med
bariumkontrast är kontraindicerad om det finns tarmperforation, appendicit och total
obstipation. En annan kontraindikation kan vara om patienten genomgått koloskopi och man
där tagit biopsi, då kan tarmväggen vara försvagad på det stället.
Vanliga indikationer för kolonröntgen är bland annat inflammatoriska tillstånd (såsom
Ulcerös colit, Crohns sjukdom, colit och divertikulit), akut kolonileus, bedömning av fistlar
och anastomosläckage, tumör/malignitetsutredning, kartläggning av divertiklar och
ofullständig koloskopi (Fork & Ekberg, 2008, s. 437-438).
För att slemhinnan i kolon ska kunna undersökas krävs en noggrann rengöring av tarmen.
Patienten får endast dricka dygnet före utredningen och får laxera för att tömma tarmen helt.
Om fekalier och tarmvätska skulle finnas kvar kan detta leda till att ulcerationer, mindre
polyper och tidiga stadier av cancer döljs. Bariumkontrasten bör vara kroppstempererad då
den förs in och den förvaras i en påse med ett slutet system. När undersökningen ska börja
fylls slangen med bariumkontrast och stängs därefter och sedan kopplas rektalpipen på och
denna förs i patientens ändtarm. Oftast används en pip med ballong som man efter införsel
blåser upp så att den sitter på plats, täpper till ändtarmsöppningen och därmed förhindrar
läckage. Viktigt är att kontrollera om patienten tidigare genomgått rektoskopi eller
rektalpalpation innan detta moment. Annars finns en risk att ballongen blåses upp vid en
tumör eller ett sår, och patienten därigenom orsakas skada.
Man börjar med att smörja in analkanalen med en glidsalva och därefter palperas
ändtarmen. Bariumlösning kan ges som lavemang och läkaren kan i genomlysning kontrollera
kontrastens väg upp till vänster flexur. När detta är gjort töms rektum och kontrastmedlet som
befinner sig i kolon sigmoideum och descendens forceras mot cekum av den luft som läkaren
pumpar in via rektalpipen. För att det bariumhaltiga kontrastmedlet ska bekläda hela
tarmslemhinnan behöver patienten under detta moment rotera på britsen.
Efter detta genomförs själva undersökningen i genomlysning och patienten får medverka
genom att liggande inta olika kroppslägen. Den vanliga avslutningen av en kolonröntgen
innebär en horisontell strålgång med patienten stående vriden åt båda hållen och vidare
liggande på höger respektive vänster sida (Fork & Ekberg, 2008, s. 420-421).
15
Figur 3. Del av kolon avbildad med konventionell kolonröntgen, bariumkontrast och luft
har använts som kontrastmedel. (Bild hämtad från www.rontgen.com)
16
5
KOLOSKOPI
Koloskopi, också kallad optisk koloskopi eller fiberendoskopisk undersökning av kolon,
introducerades på 1970-talet och är en granskning av tjocktarmen med hjälp av ett instrument
med glasfiberoptik, koloskop, som förs in via ändtarmen och hela kolon visualiseras därmed.
Koloskopi betraktas som en bra metod på grund av dess möjligheter att ta biopsi från ett
misstänkt område i tarmen och kombinera undersökningen med borttagandet av polyper vid
samma tillfälle. Med dagens digitala teknik åstadkoms högupplösta bilder som överförs till en
extern monitor. Utförandet av undersökningen kräver specifik träning. Undersökningen
tolereras vanligen väl, men det är vanligt att patienten erbjuds viss form av sedering eller
smärtlindring då undersökningen ofta förenas med obehag. Allvarliga komplikationer är
blödning eller perforation av tarmväggen.
En systematisk översikt visade att cirka 60 av 100 000 personer som genomgått en
undersökande koloskopi, drabbades av blödning eller perforation av tarmväggen
(Socialstyrelsen, Komplikationer av koloskopi, 2009).
Flexibel sigmoideoskopi utförs i likhet med koloskopi med hjälp av ett rörformigt
instrument, sigmoidoskop. Även här krävs noggrann tarmförberedelse men sedering används
vanligen inte. Metoden medger undersökning av sigmoideum men då patienten har elakartade
förändringar i proximala delen av kolon är metodens nytta väldigt begränsad (Levin et al,
2008). Koloskopitekniken har flera fördelar, som att man kan ta biopsier från oklara
förändringar, avlägsna polyper, upptäcka flacka förändringar i slemhinnan som är svåra att
visualisera med konventionell kolonröntgen eller CT-kolografi. Det är liten risk för falskt
positiva förändringar och man kan upptäcka andra orsaker till patientens symtom som kan
handläggas omgående.
Det finns dock viss risk för allvarliga komplikationer. Detta inträffar nästan uteslutande i
samband med terapeutisk åtgärd, ex då polyper avlägsnas. De vanligaste komplikationerna är
då blödning (cirka två av tusen undersökningar) och perforation (cirka en av tusen
undersökningar).
Vid koloskopi handlägger läkaren direkt eventuella fynd, patienten informeras omgående och
vidare handläggning planeras direkt vid besöket. Vid fynd av tarminflammation sätts terapi in
direkt efter undersökningen. Vid fynd som polyp eller tumör som inte kunnat avlägsnas kan
patienten remitteras direkt till kolorektalkirurg (www.fou.nu).
Det finns studier som påvisar en reducering av kolorektal cancerincidens med 70-90 % hos
patienter som genomgick koloskopi med bortförande av alla adenom (Saliangas, 2004). Men
koloskopin innebär påfrestningar för vissa patienter och kräver ibland sedering för att minska
smärtsamma upplevelser, vilken kan medföra en viss risk för komplikationer. Det kan
innebära olika former av allergier, hjärtbesvär, andningsdepression och hypotoni och innebär
också att patienten inte kan återgå till arbetet samma dag (Early, Saifuddin, Johnson, King, &
Marshall, 1999). Koloskopi är inte alltid möjlig att genomföra i praktiken vid hinder i
tjocktarmen (tumör eller inflammation), slingrig tarm eller annan teknisk svårighet. Men i och
med den ökade efterfrågan har också skickligheten och kunskaperna i denna endoskopiska
teknik förbättrats. Trots detta blir undersökningen fortfarande ofullständig i upp till 10 % av
fallen. De vanligaste orsakerna till detta är obstruerande process (oftast cancer), oren tarm
eller tekniska svårigheter.
17
6
DATORTOMOGRAFI
CT-tekniken upptäcktes av G. Houndsfield 1972 och genom den framställs tunna snitt av
kroppen. CT-bilder visar bra kontrast mellan mjukvävnaden som njurar, lever och muskler av
den anledningen att de inte blir registrerade ovanpå varandra som vid konventionell röntgen.
Bas-principen vid CT är att man rekonstruerar en 2D-bild med hjälp av ett flertal 1Dprojektioner som är tagna från olika vinklar. Flera av dessa projektioner tas för att samla in
tillräckligt med data för att rekonstruera en bild med hög spatiell upplösning. Detta är ett
begrepp som anger hur bra ett system kan visa små detaljer som befinner sig nära varandra.
Rekonstruktionen görs sedan genom en process som kallas för backprojektion (Webb, s. 34).
6.1
Datortomografins uppbyggnad
Flera av datortomografens komponenter är samma som vid konventionell röntgen. De senaste
30 åren har datortomografen utvecklats från ett system med en röntgenstråle och en detektor
vilket innebar flera minuter för att få en bild, till system med multipla strålar och detektorer
som klarar av en serie bilder inom några sekunder. Vid den första generationen
datortomografer rörde sig detektorn linjärt och rotationellt. Linjära steg togs först för att få en
enda projektion, sedan roterades röret och detektorn i samma vinkel och en ny projektion
togs. I den andra generationen började man använda en så kallad fan beam som gjorde att man
kunde använda sig av flera detektorer. Det fick till följd att scanningstiden reducerades
väsentligt. En CT buk kunde nu göras under en period där patienten höll andningen stilla. Den
nya tekniken krävde självklart nya algoritmer för att rekonstruera bilder och i den tredje
generationen blev strålen ännu bredare och ännu fler detektorer användes (mellan 512 och
768). I den fjärde generationen består hela gantryt av detektorer och det är endast röret som
roterar (Webb, s. 36-37).
De vanligaste DT-detektorerna består av xenonfyllda joniserande kammare. Xenon har ett
högt atomnummer vilket leder till hög sannolikhet för fotoelektrisk effekt mellan gasen och de
inkommande röntgenstrålarna. När gasen blir joniserad förvandlas röntgenstrålarna till en
elektrisk ström vilken är proportionell till de inkommande strålarna. Varje elektrisk impuls
går genom en förstärkare och blir sedan förvandlad till en digital signal som blir algoritmisk
förstärkt och sparad för att rekonstruera bilden (Webb, s. 37-38).
6.2
Datortomografens bildbehandling
Bildbehandlingen görs parallellt med hämtningen av data under undersökningen för att spara
tid och få bilderna på skärmen så snabbt som möjligt. Signalintensiteten för varje projektion
registrerad av varje detektor är beroende av attenueringskoeficienten och tjockleken på de
vävnader som befinner sig mellan röret och detektorn. Det undersökta snittet av en kroppsdel
delas in i voxlar, och voxelns förmåga att dämpa röntgenstrålningen (attenueringsförmågan)
mäts och får ett givet värde. Detta värde anges enligt houndsfieldsskalan, där till exempel luft
med låg attenuering är –1000, vatten 0 och ben med hög attenuering är +300 till +3000.
Kroppsdelens attenueringsförmåga mäts sedan voxel för voxel och när dessa värden har
placerats i en gråskala har en CT-bild åstadkommits (Thilander Klang, 2008, s. 74, 75). Sedan
rekonstrueras dessa rådata genom backprojektionsalgoritmer eller iterativa tekniker som
innebär upprepningar (Webb, s. 38-39).
För att undvika artefakter i bilden måste vissa korrektioner göras i undersökningsdata.
Bland annat måste problemet med något som benämns beam hardening lösas, detta görs
genom användning av specifika algoritmer som fungerar bäst på mjukvävnad. Ett annat
problem som uppstår är att alla detektorer kan ha en individuell känslighet för
röntgenstrålarna. Detta korrigeras genom kalibrering av alla detektorer (Webb, s. 39).
18
6.2.1
Parametrar för bildkvalitet
DT-tekniken har en mycket hög upplösningsförmåga som gör att vävnader som är svåra att
urskilja vid konventionell röntgen mycket lättare kan visualiseras. Med den nya tekniken kan
kroppsdelarna och organen avbildas geometriskt korrekt och med hjälp av
mjukvaruprogrammen rekonstrueras CT-bilderna ofta tredimensionellt. Den tredimensionella
bilden kan sedan vridas och vändas vid granskningen, och patologiska fynd kan studeras i
detalj, vilket är till stor nytta inför bl. a kirurgiska ingrepp.
Dock är det så att det mänskliga ögat endast uppfattar 20 intensitetsnivåer i en gråskala
inom ett område av en bild, och CT-bilden består av olika absorption av röntgenstrålning.
Detta gör att en CT-bild bara kan återge en del av ett undersökt objekts kontrastomfång
(Jacobson, 1995, s. 436).
En bilds kvalitet bestäms av hur väl bilden ger svar på frågeställningen och remissen. En
bild av bra kvalitet uppvisar detaljer och strukturer som gör att radiologen med stor säkerhet
kan ställa diagnos. Olika begrepp som kan komma att påverka bildkvaliteten är brus,
artefakter, kontrast och upplösning. Men det finns också många andra faktorer som påverkar
bildkvaliteten, vilka kan vara utrustningens operatör, utrustningens prestanda,
granskningsförhållanden samt bedömarens kompetens (Neubeck, R, 2003, kap. 10, s. 1).
Några viktiga och grundläggande parametrar för att erhålla god kvalitet på CT-bilden är kV,
mAs, scantid, snittjocklek, pitch, algoritm, fönster- och centerinställning. Genom att anpassa
inställningarna efter vilket organ som ska undersökas kan man erhålla bättre kontrast och
därigenom observera strukturer som inte skiljer sig nämnvärt från dess omgivande vävnader.
För att kunna observera små och tunna strukturer krävs ordentlig skärpa, men ju bättre
skärpan är desto större är sannolikheten att bruset i bilden ökar. För att kunna upptäcka lågkontrastdetaljer i bilden krävs att bruset är lågt.
6.2.2
Rörspänning, kV
Ju högre rörspänning (kV) som används desto mindre blir skillnaden i strålningens intensitet.
Detektorn har kapacitet att återge en viss intensitetsvariation, men den intensitet som bilden
har vid detektorn, den så kallade latituden, bör inte överstiga detektorns förmåga. De digitala
detektorer som används idag har mycket god förmåga att kunna återge bildens
intensitetsnivåer i gråskalan (Sandborg, 2004, s. 6).
6.2.3
Rörladdning, mAs
När det gäller bildens svärtning är rörladdningen (mAs) den viktigaste kontrollfaktorn, vilket
beror på att det är mAs som bestämmer hur många röntgenstrålar som emitteras från
röntgenröret under exponeringen. Om man dubblerar mAs så dubbleras antalet röntgenstrålar
och därigenom svärtningen i bilden (Bontrager, 2001, s. 32).
6.2.4
Kontrast
Kontrast i radiografi definieras som skillnaden i svärtning i olika områden på en röntgenbild.
Ju större skillnaden är desto högre är kontrasten. Den främsta kontrollfaktorn när det gäller
kontrasten är kV-värdet. Genom att öka eller minska kV-värdet kan man kontrollera energin
och penetreringsförmågan hos fotonerna (Bontrager, 2001, s. 33).
6.2.5
Scantid
Den tid som det tar att ta en serie bilder vid en viss undersökning räknas som scantiden. Vid
vissa datortomografiundersökningar, som de av lungor och tarm, finns det risk för
rörelseartefakter. Där är det viktigt att korta ner scantiden så mycket som möjligt. Nackdelen
19
är dock att bruset i bilden ökar ju kortare scantiden är. Ju fler detektorrader som finns desto
kortare blir scantiden (Neubeck, R, 2003, kap.12, s. 29).
6.2.6
Snittjocklek
När en singelslice-CT används väljer man snittjockleken genom att blända in
röntgenstrålfältet mot detektorraden. Om man däremot använder en multislice-CT, avgörs
snittjockleken av detektorradernas utsträckning i Z-led, det vill säga i riktningen för bordets
förflyttning. När det gäller multislicedatortomografer kan man även välja att blända in
strålfältet för att begränsa antalet detektorer som ska komma att användas vid scanningen (SSI
utvärdering av datortomografers doseffektivitet slutrapport, 2004, s.15). Snittjockleken vid
rekonstruktionen påverkar brusnivån i bilden. Vid ökad snittjocklek kommer fler fotoner per
voxel att bidra till bildinformationen. För konstant brusnivå måste rörladdningen vara omvänt
proportionell mot snittjockleken. Om man istället för 5 mm tjocka snitt skulle välja 10mm,
skulle patientdosen halveras och nästan exakt samma brusnivå erhållas. Man måste dock
tänka på att den diagnostiska säkerheten inte får äventyras. Om man vill undvika
stråkartefakter och åstadkomma bilder med hög rumslig upplösning, MPR (Multi Planar
Rekonstruktion) och Volume rendering, ska man använda tunna snitt (SSI 2004:12).
6.2.7
Algoritm
För att kantförstärka och få bättre detaljupplösning i bilden eller om en önskan finns att jämna
ut utseendet på en anatomisk detalj kan man använda sig av algoritmer, vilka också kan kallas
ett slags tilläggsfilter. De olika algoritmerna kan användas för att få fram olika detaljer i
bilden och man kan välja om man vill att bilden ska vara mjuk eller om man vill ha en hög
detaljupplösning. Dessa tilläggsfilter reglerar bildens skärpa och upplösning. Vilket filter som
används beror på vilken anatomisk struktur som ska studeras, och de numreras från 10-90. De
lägre numrens filter passar bäst att använda då man vill studera mjukvävnader och med dessa
filter kan det vara svårt att se olika attenueringsskillnader, då det ger mjukare bilder, lägre
brus och låg detalj- och kontrastupplösning. Filter med högre nummer passar bäst då man vill
undersöka skelettet och lungorna. I motsats till de lägre numren ger de höga numrens filter
skarpare bild, mer brus och högre detalj- och kontrastupplösning (Arvidsson & Granström,
2006, s. 31).
6.2.8
Pitch
Pitch kan definieras antingen som volympitch eller pitchfaktor. Volympitchen har med
scanvolymen att göra och definieras som bordsförflyttning per rotationsvarv dividerat med
bredden på den enskilda aktiva detektorkanalen. Pitchfaktorn är dosrelaterad och är det
begrepp som bör användas, då det är internationellt gångbart. Pitchfaktorn är lika med
bordsförflyttningen per rotationsvarv dividerat med nominell kollimeringsbredd för multiclice
datortomografer. Normalt brukar pitchfaktorn ligga mellan 0,5 och 2,0. Genom att exempelvis
öka pitchfaktorn från 1 till 2 med konstant rörladdning, kan stråldosen till patienten halveras.
Det finns särskilda algoritmer för att bibehålla vald snittjocklek oberoende av pitchfaktor (SSI
2004:12).
6.2.9
Fönster- och centerinställningar
Då människans förmåga att kunna uppfatta gråskalevärden är mycket sämre än
datortomografens kan det vara bra att begränsa antalet gråskalevärden som visas. Genom att
använda fönster- och centerinställningar kan man i efterhand öka bildens dynamik och
kvalitet. Det innebär att man kan välja ut ett område i bilden som fungerar som en referens.
Detta område expanderas i monitorn som en gråskala mellan vitt och svart. Det valda området
kallas fönstervidd och den valda nivån kallas centernivå (Neubeck, 2006, kap. 11, s. 23). Det
20
viktiga är att dessa gråskalevärden stämmer överens med densiteten hos det organ som ska
undersökas. Om man ändrar fönstrets bredd så ändras också kontrasten i bilden och därmed
får man en ökning eller minskning av gråskalevärden i bilden.
6.2.10
Kontrast-brus-förhållande (CNR)
För att vissa förändringar inte ska försvinna i bruset måste kontrasten i bilden vara mycket
hög. CNR är värdet på skillnaden i Houndsfieldenheter (HU) mellan en patologisk förändring
och omgivande vävnad dividerat med bruset i omgivningen uttryckt som en SD (Standard
Deviation) av det uppmätta medelvärdet (SSI 2004:12).
6.3
Spiral CT
Vid konventionell CT tas bara ett snitt åt gången, under undersökningen flyttas bordet lite för
varje snitt. Om man vill undersöka hela thorax eller buken innebär det att undersökningen tar
lång tid och att fel i bilderna kan uppstå när patienten rör sig. I början av 90-talet utvecklades
en ny teknik som kallas för spiral CT. Bordet flyttas och data hämtas kontinuerligt under
undersökningen. Namnet spiral tyder på röntgenstrålens förflyttning under undersökningen.
Detta innebar mycket kortare undersökningstider som nu även gjorde det möjligt att
undersöka kärlsystemet med jodkontrast. En 3D-vaskulär bild med mycket hög SNR kan
rekonstrueras i princip omedelbart efter injektionen av jodkontrast. CT är nu den primära
metoden för att undersöka renala och thorakala kärl och även aorta. Eftersom röret måste
generera röntgenstrålar under hela undersökningen krävs att anoden är konstruerad för att
klara av höga temperaturer. Om temperaturen skulle bli för hög då måste man minska
strömmen vilket leder till försämrad SNR. Detektorerna i en spiral-CT är också konstruerad
för att vara extra känsliga så att man kan minska på strömmen och därmed begränsa rörets
uppvärmning. En annan viktig parameter inom spiral-CT är den tidigare nämnda pitchen, som
är hastigheten bordet förflyttar sig på och därmed bestämmer hur utdragen spiralen blir. Som
vid varje utveckling inom datortomografi krävs också här ett antal nya algoritmer för att
rekonstruera bilden (Webb, s. 43-45).
6.4
Multislice spiral CT
Effektiviteten av en spiral-CT kan höjas ännu mer genom placering av detektorer i zriktningen, vilket är längdriktningen. Betydligt mer data kan erhållas vid varje rotation vilket
förkortar scanningstiden ännu mer. Den största skillnaden mellan multislice och vanlig spiralCT är att snittjockleken kan väljas efteråt med hjälp av en axial algoritm (Webb, s. 46).
21
7
7.1
CT-KOLOGRAFI
Inledning
CT-kolografi är en relativt ny tillämpning av datortomografi, som möjliggjorts genom
utvecklingen av snabba spiraldatortomografer och bildbehandling genom datoriserade
arbetsstationer. Metoden ger möjlighet att upptäcka patologiska förändringar i tarmen, främst
tumörer och polyper. Att undersökningen också kallas för virtuell koloskopi syftar på
möjligheten att framställa bilder med perspektiv inifrån tarmen, motsvarande det perspektiv
som fås vid vanlig fiberoptisk undersökning av tjocktarmen (SBU, 2004).
Idag används CT-kolografi i något begränsad omfattning i vissa delar av landet, främst som
komplement vid ofullständig koloskopi, och ibland som ett alternativ till kolonröntgen och
koloskopi när patienten inte kan medverka, kanske på grund av nedsatt rörlighet, hög ålder
eller handikapp.
Idag har CT-kolografi på många håll helt ersatt kolonröntgen och det pågår studier som
undersöker huruvida metoden kan komplettera eller ersätta koloskopi.
I vilken utsträckning man kan använda sig av CT-kolografi, antingen som ersättning eller
som komplement till koloskopin, beror på vilken polypstorlek som räknas som mest relevant.
Då CT-kolografi nästan bara har jämförts med koloskopi är det inte fullständigt studerat om
CT-kolografi helt kan ersätta kolonröntgen för symtomatiska patienter. Den diagnostiska
säkerheten vid CT-kolografi är åtminstone lika hög som säkerheten för kolonröntgen jämfört
med koloskopi. Vid fynd av kolontumör kan CT-kolografi vid samma undersökningstillfälle
ge värdefull information om påverkan på närliggande vävnader och dessutom om
metastasförekomst i lever, njurar och lymfkörtlar. Patienterna upplever oftast CT-kolografi
som mindre obehaglig än koloskopi och kolonröntgen och det är den laxerande rengöringen
av tarmen som upplevs som jobbigast och inte undersökningen i sig. (Taylor, SA., Halligan,
S., Saunders, BP., Bassett, P., Vance, M., & Bartram, CI. 2003).
7.2
Så går undersökningen till
Utförandet av CT-kolografi bygger på några viktiga förutsättningar, tarmrengöring och
eventuell avföringsmärkning, koldioxidinsufflation (inblåsning av koldioxid), bildförvärv
samt bildbehandling och tolkning. Förberedelserna dagen innan innebär tömning av
tjocktarmen, samtidigt som kvarvarande vätska och avföring märks så att polyper kan
identifieras utifrån storlek, form och densitetsvärden. Märkning eller taggning sker genom
tillförsel av barium och diatrizoat tillsammans med natriumfosfat som laxermedel. Det pågår
forskning för att bedöma om denna relativt omfattande tömningsrutin kan reduceras och om
det är möjligt att låta bli att tömma tjocktarmen i förväg (Zalis, ME., Perumpillichira, JJ.,
Magee, C., Kohlberg, G., Hahn, PF. 2006). Tanken är då att elektronisk programvara skall
avlägsna avföringen så att det går att identifiera eventuella polyper och det har faktiskt
publicerats studier som visar att CT-kolografi som genomförs med speciella fecesmarkerade
ämnen utan tarmrengöring kan ge lika bra resultat som en undersökning med fullständig
tarmrengöring, men då måste avancerad mjukvara för bildbearbetning användas (Neri, E.,
Turini, F., Cerri, F., Vagli, P., Bartolozzi, C. 2008; Lefere, P., Gryspeerdt, S., Marrannes, J.,
Baekelandt, M., Van Holsbeeck, B. 2004). Man har sett att CT-kolografi med reducerad
tarmförberedelse tolereras bättre av patienter än samma undersökning med fullständig
rengöring av tarmen (Taylor et al. 2008). Med denna nya kunskap skulle deltagandet
sannolikt öka i ett screeningprogram, då tömningen idag är den del av undersökningen som
uppfattas som mest obehaglig.
22
En förutsättning för fullgott resultat vid CT-kolografi är med dagens teknik att tjocktarmen
är ren. Undersökningen föregås därför av noggrann tarmrengöring för att rensa kolon från
fekala massor, på samma sätt som inför koloskopi eller kolonröntgen. Dagen före
undersökningen genomgår patienten förberedelser som inkluderar klar vätskediet som
utesluter fiberrika produkter och mjölkprodukter. Oraladministrerat laxermedel intas för att
rena tarmen. Ett jodkontrastmedel (exempelvis Gastrografin) eller en bariumsulfat suspension
(exempelvis Tagitol) kan också intas också för markering av eventuellt kvarvarande
tarminnehåll (Macari & Bini, 2005).
Patienten ligger på sidan och en rektalpip förs in i ändtarmen. För att ge en optimal
avbildning av kolon krävs vidare att tarmen är luftfylld och något utspänd. Det gör man
genom att blåsa in luft eller koldioxid med en enkel manuell luftpump, eller med hjälp av en
insufflator, via rektalpipen. På många håll idag har automatisk lågtryckskoldioxidinsufflation
ersatt den manuella luftpumpen (Tolan, 2007). Dock krävs noggrannhet och försiktighet, då
för snabb tillförsel av koldioxid kan upplevas smärtsam eller obehaglig för patienten.
Koldioxid transporteras genom tarmväggen och avluftas via lungorna. Risken för
symptomgivande perforation är oerhört liten jämfört med undersökning med koloskopi. Det
finns väl dokumenterade riskfaktorer som är knutna till koloskopi och delvis till
sigmoideoskopi. I en studie visades att sju patienter av totalt 3163 fick kolonperforationer i
samband med koloskopi (Kim et al. 2007). Det är en liten, men dock livsfarlig risk.
De ovan nämnda tarmförberedelserna är säkra för relativt friska individer, men hänsyn
måste tas till de patienter som på grund av andra sjukdomar har kontraindikationer till
tarmförberedelser med laxermedel (Aschoff, 2008).
Direkt efter inblåsningen av koldioxid görs datortomografi av hela buken, i nivå från
diafragma till symfysen. En scoutbild tas först för att bedöma tillfredsställande dilatation av
tarmen. Efter tillförsel av ca 2 liter av koldioxid brukar tarmen hos de flesta patienter bli väl
utspänd och röntgensjuksköterskan kan påbörja bildtagningen. Patienten börjar med att ligga i
ryggläge och får sedan lägga sig på mage, vilket görs för att luft, eventuell kvarvarande vätska
och avföringsrester ska omfördelas, som annars kan skymma eller till och med likna polyper
(Svensson, MH., Svensson, E., Hellström, M. 2002).
För att dämpa tarmrörelserna och underlätta luftfyllnaden av tarmen ges ibland
muskelavslappnande medel och därefter får patienten ett jodbaserat kontrastmedel
intravenöst. Kontrast sprutas med hjälp av en tryckspruta och en ny bildserie tas nu med
patienten i ryggläge. Intravenös kontrastinjektion underlättar bedömningen av
omkringliggande vävnader och organ. Detta möjliggör upptäckt av förändringar belägna
utanför kolon (Silva, AC., Vens, EA., Hara, AK., Fletcher, JG., Fidler, JL., Johnson, CD.
2006).
I genomsnitt tar det ungefär 10-15 minuter att genomgå en CT-kolografi (som jämförelse
tar det t.ex. 20-40 minuter för en konventionell kolonröntgen) och efter avslutad undersökning
kan patienten återgå till sina vardagsrutiner då ingen sedering används (Levin et al, 2008).
En CT-kolografi görs med täta bildsnitt, vilket krävs för att kunna rekonstruera bilderna
efter
undersökningen.
Rekonstruktionen
görs
i
en
högteknologisk
digital
bildbearbetningsstation. Olika mjukvaror används för att förbättra bildkvaliteten, det är
möjligt göra extraktion av kvarvarande tarminnehåll så att eventuella polyper blir tydligare på
bilderna. Det är också möjligt att rekonstruera erhållen data i olika snitt och framställa
tredimensionella bilder inifrån tarmen, virtuella bilder (Fig. 4) (Macari & Bini, 2005).
Eftersom det är så stor skillnad i densitet mellan tarmväggen och luften inne i tarmen kan man
23
göra undersökningen med en relativt låg stråldos utan att man på så sätt äventyrar
bildkvaliteten.
Figur 4. Bilder från CT-kolografi där man rekonstruerat erhållen data i olika snitt och
därigenom framställt tredimensionella bilder inifrån tarmen, vilket också benämns
virtuella bilder. (Bilder hämtade från www.cancer.dk)
24
7.2.1
Fecal Tagging
På grund av de ofta mycket påfrestande förberedelserna som patienten måste genomgå innan
en CT-kolografi, har man för att underlätta för patienterna försökt hitta sätt att försöka
undvika detta. Metoden kallas fecal tagging och innebär att patienten några dagar innan
undersökningen, får inta föda som inte är så rik på fibrer. En till två dagar före
undersökningen får patienten dricka kontrastmedel (jod- eller bariumbaserat) vid matintag.
Detta gör att kontrastmedlet som blandas med födan ger tarminnehållet en högre densitet än
vävnaden runtomkring. Kontrastmedlet blandas också med tarmvätskan vilket innebär att man
kan subtrahera vätskenivån för att kunna visualisera tumörer och polyper som annars skulle ha
täckts över av vätskan (Barish & Rocha, 2005). Det finns även metoder för att subtrahera
tarminnehållet och därigenom få en mycket bra och verklighetstrogen bild av tarmens insida,
dessa kallas ”Elektronisk/digital tarmtömning”, men än så länge är inte metoderna så väl
utarbetade att det går att ersätta den nuvarande nödvändiga rengöringen av tarmen.
7.2.2
CAD – Computer Aided Diagnosis
CAD är ett mjukvaruprogram som utför en automatisk bildanalys genom att detektera olika
strukturer i kolon. Programmet anses vara ett mycket gott hjälpmedel, särskilt när det gäller
att upptäcka koloncancer vid screening. CAD kan vara till hjälp genom att göra radiologen
uppmärksam på avvikande strukturer i tarmen, men det är ändå radiologen själv som måste se
om det är en avvikande struktur som CAD hittat. Radiologen kan således använda sig av CAD
som ett komplement och verktyg, då programmet kan detektera förändringar som radiologen
annars kunde ha missat, men programmet kan aldrig ersätta radiologen. CAD används ofta vid
utbildningen till CT-kolografi (Taylor et al, 2006).
7.3
Bildbehandling och granskning
Bilderna från en CT-kolografi bearbetas digitalt med särskild mjukvara. På grund av det stora
antalet bilder som fås vid en CT-kolografiundersökning sker diagnostiseringen på bildskärm,
vilket innebär att bildmaterialet kan bearbetas snabbt och effektivt. När patologi i kolon
bedöms och granskas använder man klassiska tvärsnittsbilder som kompletteras med
tvådimensionella, multiplanara bilder. Detta resulterar i en framställning av tjocktarmen, sett i
3D, med perspektiv inifrån tjocktarmen (Arnesen, 2003).
Det är inte nödvändigt att använda intravenös jodkontrast, vilket är en stor fördel vid
eventuell screening, även om man oftast vill ge det för att kunna avbilda närliggande organ.
Allergiker och patienter med nedsatt njurfunktion behöver därför inte exkluderas vid eventuell
screeningprogram. CT-bildtagningen utförs i två kompletterande lägen, normalt rygg- och
bukläge, så att alla segment av tjocktarmen avbildas på tillfredsställande sätt.
Granskningen av undersökning sker normalt med en 2-skärmslösning med speciell
programvara och med en kombination av kompletterande 2D- och 3D-granskning. I en
screeningsituation med låg prevalens av polyper är primär 3D-granskning enklare och har
högre sensitivitet. Avklarande 2D-granskning exkluderar falska positiva fall och bidrar till
hög specificitet.
Detta är en förklararing till varför enkla screeningstudier med primär 2D-granskning har
gett dåliga resultat (Rockey et al, 2005).
Genom att införa ovan nämnda datorstödd detektion, CAD verkar det som att
granskningstiden kan reduceras, men CAD har hittills inte ökat sensitiviteten i förhållande till
primär 3D-granskning (Taylor et al, 2006). Videreutveckling av programvara med virtuell
dissektion där tarmen klipps upp på längden medför att hela ytan mellan tarmvecken
25
framställs genom en passage med det virtuella koloskopet. Därmed kan granskningstiden, som
i dag är cirka 20 minuter, reduceras ytterligare. Vid 2D-granskning får man också en
begränsad utvärdering av strukturer även utanför tjocktarmen (Svensson et al, 2002). I
ACRIN-studien varierade tiden för radiologerna att granska bilderna från en CT-kolografi,
mellan 19-25 minuter (19 minuter vid primary 2D image review och 25 minuter vid primary
3D image review). De radiologer som deltog i studien hade genomgått ett omfattande
träningsprogram (Johnson et al, 2008).
Fynd av polyper dokumenteras bäst med strukturerad rapportering med storlek, morfologi,
segment och diagnostiskt ”confidence” enligt riktlinjer från European Society of
Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR), som är en brett sammansatt europeiskamerikansk konsensusgrupp (Taylor et al, 2007). Ett positivt resultat enligt ESGARs riktlinjer
innebär att en polyp på minst 6 mm har påvisats, även om det är polyper på 10 mm och större
som har störst klinisk betydelse. Eftersom det är en viss risk med koloskopi måste denna stå i
förhållande till nyttan av att avlägsna polyper med liten malignitetspotential. Därför har man
föreslagit en alternativ strategi för gruppen 6-9 mm polyper med kontroll efter 3 år om endast
1-2 polyper har påvisats.
7.4
Risker och biverkningar
7.4.1
Joniserande strålning
Joniserande strålning i form av alfa, beta, gamma och neutroner uppkommer när radioaktiva
ämnen sönderfaller. Joniserande strålning kan också produceras på konstgjord väg med hjälp
av röntgenapparater eller acceleratorer (Joniserande strålning, SSM, 2009). Om
strålningsenergin är lägre, så den inte klarar av att slå sönder atomer eller molekyler, kallas
strålningen icke-joniserande. Inga joner bildas men det hindrar inte att strålningen kan orsaka
andra förändringar och skador hos det som bestrålas. Ett exempel är ultraviolett strålning som
kan skada hud och ögon, både i akut fas och i längre tidsperspektiv. Icke-joniserande strålning
delas in i optisk strålning, radiofrekvent strålning och ultraljud (Ickejoniserande strålning,
SSM, 2009).
CT-kolografi baseras på röntgenstrålning och kräver större stråldoser än konventionella
röntgenundersökningar, men den större stråldosen har ändå uppvägts av att CTundersökningar ger en väsentligt bättre information och högre diagnostisk säkerhet. CT
tekniken anses överlägsen konventionell röntgen när det gäller kontrastkänslighet och
speciellt för att framställa små kontrastskillnader i lågkontrastobjekt. Patientdosen bestäms
bland annat av strömstyrkan (mAs). Vid en vanlig CT-bukundersökning används ofta 250–
280 mAs, medan många CT-kolografiundersökningar genomförts med cirka 70–125 mAs,
vilket ger en total dos till patienten som motsvarar den vid kolonröntgen (5–10 mSv effektiv
dos). Detta kan jämföras med den bakgrundsstrålning på 1–4 mSv/år, som befolkningen
utsätts för. Sett ur detta perspektiv är inte stråldosen så hög vi CT-kolografi (SBU, 2004).
Det finns många studier som visar att man kan uppnå tillräckligt hög diagnostisk kvalitet
fast med en väsentligt lägre stråldos, bland annat utförde man CT-kolografi med lågdosteknik
och fick en effektiv dos till patienterna på mellan 1,8–2,4 mSv. Den diagnostiska säkerheten
var fortsatt hög (Iannaccone et al, 2003).
Dosfördelningen ter sig annorlunda vid CT undersökningar jämfört med konventionella
röntgenundersökningar. Vid konventionella röntgenundersökningar är stråldosen alltid högre
på den sida där primärstrålningen går in i kroppen och svagare och mindre där den går ut från
kroppen. Stråldosen vid en CT-undersökning kommer att fördela sig mer jämnt i kroppen
26
därför att röntgenröret roterar runt patienten. Samtidigt halveras stråldosen för varje 4-5 cm
som den tränger in i kroppen.
Konventionella röntgenundersökningar ersätts alltmer av CT och det är viktigt att
patientdoserna övervägs noggrant, särskilt när flera organområden undersöks samtidigt eller
patienten skall på upprepade kontroller (ICRP: 102, 2007).
Vid användning av CT beräknas stråldosen på ett annat sätt på grund av att strålens profil
inte är uniform för varje snitt, dessutom kan det finnas överlappande strålning mellan olika
snitt. Om man överväger risken för patienten är dock den effektiva dosekvivalenten den bästa
referensen om man vill ta hänsyn till cancer och genetiska risker. (Webb, s. 47-48)
För att kunna jämföra och bedöma risker med olika typer av strålning har det utvecklats
olika stråldosbegrepp. Sverige följer ICRPs dosbegrepp inom strålskydd (Cederblad, 2009).
Begreppen är absorberad dos, ekvivalent dos, effektiv dos och kollektiv dos (ICRP:103, 2007).
Absorberad dos är ett mått på den energi strålningen avsätter per kg kroppsvävnad och är
inte ett entydigt mått på skadligheten. Absorberad dos anges i enheten Gray (Gy). 1 Gy = 1
J/kg (Isaksson, 2002, s. 139).
Ekvivalent dos. Olika slags strålning ger olika biologisk verkan, även om den absorberade
dosen är lika stor. Storheten ekvivalent dos tar hänsyn till strålslagens olika biologiska verkan
genom att den absorberade dosen multipliceras med en så kallad strålningsviktningsfaktor.
Den ekvivalenta dosen ger ett bättre mått på skadligheten och anges i enheten Sievert (Sv). 1
Sv = 1 J/kg (Isaksson, 2002, s. 193).
Effektiv dos. För att kunna jämföra olika typer av stråldoser till olika typer av organ som är
olika strålkänsliga används begreppet effektiv dos. För att få fram den effektiva dosen
beräknas först den ekvivalenta dosen som sedan multiplicera med en organviktningsfaktor
(Isaksson, 2002, s. 195).
7.4.2
Tarmskada
Perforationer och blödningar är komplikationer som kan uppstå vid koloskopi. Man har även
i några fall perforerat tjocktarmen vid konventionell kolonröntgen, där dubbelkontrast använts
(luft och barium). Koldioxidinblåsningen vid en CT-kolografi skulle också kunna innebära
risk för tarmperforation, men detta har hittills inte rapporterats i litteraturen (SBU, 2004).
7.4.3
Medicinering i samband med CT-kolografi
Användning av laxermedel respektive tarmrelaxerande medicin vid undersökningen kräver att
hänsyn tas till kontraindikationer för respektive medicinering. Om intravenöst kontrastmedel
används är det viktigt att försiktighet iakttas vid nedsatt njurfunktion eller
överkänslighet.(SBU, 2004)
27
8
Sambandet mellan CT-kolografi och koloskopi
Kolorektal cancer och polyper diagnostiseras idag antingen med koloskopi eller med
konventionell kolonröntgen. Koloskopi anses av de flesta innebära den högsta diagnostiska
standarden och är möjlig att kombinera med borttagande av polyper och biopsier, vid samma
undersökningstillfälle. De faktorer som är betydande för valet av metod är framförallt
koloskopikapaciteten, eventuella lokala traditioner och den lokalt befinnande kompetensen.
CT-kolografi medför joniserande strålning jämfört med koloskopi som inte gör det och ger
inte heller någon möjlighet till att ta biopsier eller att ta bort polyper. På grund av detta kan
man säga att CT-kolografi inte är ett alternativ till bland annat patienter med inflammatorisk
tarmsjukdom som genomgår regelbunden koloskopisk uppföljning. CT-kolografi kräver i
dagens läge, samma rengöring av tarmen, men jämfört med koloskopi krävs ingen sedering
eller smärtlindring, vilket ofta behövs vid den senare metoden.
Trots strikturer eller lång och slingrig tarm kan CT-kolografi ge en fullständig bild av hela
kolon, vilket många gånger inte är möjligt med koloskopi.
Koloskopi kräver tillgång till medicinsk personal som kan utföra undersökningen och
läkaren behöver ha stor erfarenhet. Komplikationer i form av tarmperforation kan uppstå.
Dessutom är metoden kostsam. Detta förklarar varför koloskopi inte är en universell metod
för undersökning av stora patientgrupper (Saliangas, 2004).
Koloskopi är på många håll i landet förstahandsundersökning. Sedan många år har
kolonröntgen utgjort ett komplement till koloskopi, inte minst beroende på kapacitetsproblem
vad gäller genomförandet av koloskopi. Man har under de senaste åren sett en ökad
användning av CT-kolografi. CT-kolografi innebär en lägre kostnad än koloskopi och kan ofta
genomföras genom att befintlig datortomografisk utrustning utnyttjas. CT-kolografi har
alltmer börjat ersätta kolonröntgen och har diskuterats som alternativ förstahandsmetod för
utredning av kolorektala tumörer. Metoden har idag ett stort värde som andrahandsmetod då
det vid koloskopi kan uppstå behov av kompletterande röntgenundersökning, främst om
koloskopin blir ofullständig på grund av stenos eller obstruktion i tarmen eller till följd av
tekniska problem. Det är då mycket värdefullt för patienten om CT-kolografi kan utföras
direkt efter en ofullständig koloskopi, då han/hon slipper upprepa tarmförberedelserna och
kan bli färdigundersökt samma dag. Bilderna från genomförd CT-kolografi bör skickas direkt
digitalt till koloskopienheten där det bör påtalas om det finns polyper på baksidan av
haustralveck, eftersom de kan vara lätta att missa vid koloskopi. Detta tillämpas relativt ofta
men kan endast utföras i den mån det finns tid för oplanerad CT samma dag. CT-kolografi
används också som alternativ för patienter som är ovilliga att genomgå koloskopi, och för
patienter som är gamla, svaga eller på annat vis inte tål påfrestningarna vid koloskopi eller
kolonröntgen (www.fou.nu).
Resultaten från multicenterstudien ACRIN 6664 - National CT Colonography Trial, 15
center i USA med 2531 asymptomatiska patienter, visade en prevalens av adenom som var 6
mm eller större på 8,3 %. Enligt ESGARs riktlinjer visar detta att över 90 % av
screeningpopulationen inte behöver koloskopi efter CT-kolografi. Därför ser det ut som om
CT-kolografi skulle kunna verka som ett filter vid screening för kolorektal cancer.
CT-kolografi kräver tillgång till spiraldatortomografi, gärna av multidetektortyp, vilket de
allra flesta sjukhus i Sverige redan har i dag. När man i dag upphandlar nya datortomografer
är en multidetektor-datortomograf standard. Detta innebär att de allra flesta
röntgenavdelningar inom en snar framtid kommer att ha goda förutsättningar för att kunna
utföra CT-kolografi..
28
Möjligheterna till omfördelning av redan förekommande datortomografiresurser till förmån
för CT-kolografi i ett större perspektiv är dock begränsade på de flesta håll, eftersom
indikationer för datortomografi generellt ökar. Med tanke på detta är nog en satsning på CTkolografi i större skala svår att klara utan visst nytillskott av datortomografer (SBU, 2004).
Eftersom CT-kolografi passar personalmässigt och kompetensmässigt väl in i befintlig
sjukvårdsstruktur borde efter adekvat inlärning sannolikt utförandet av undersökningen kunna
bli en del av röntgensjuksköterskans arbete, medan bildtolkningen ingår i radiologernas
arbete. En diagnostisk inlärningsperiod i storleksordningen 70 fall, helst med återkoppling
från koloskopiundersökning, har rekommenderats för den som ska utbildas att utföra CTkolografi (SBU, 2004).
Ur patientsynpunkt upplevdes också CT-kolografi som mindre obehaglig, mindre
orosframkallande och mindre förknippad med skam, eftersom det är en minimalt invasiv
metod till skillnad från både koloskopi och sigmoidoskopi. Upplevelsen är att undersökningen
utförs av en maskin än av en läkare och patienterna känner sig mindre grad utsatta och
upplever mindre skam (Taylor et al, 2003). Fördelen med CT-kolografi som screeningsmetod
är att den görs utan sedering, vilket också innebär att patienten upplever större kontroll över
situationen och en ökad känsla av trygghet. Vidare kräver sedering vid koloskopi ständig
patientövervakning både under och efter undersökningen och det tar tid för patienten att
återhämta sig. Tidsbrist för att genomgå screening angavs som en orsak från icke deltagare i
studien av Edwards et al (2004).
Den forskning som nu pågår kanske leder till att man kommer kunna minska kraven på
tarmrengöring genom att man istället märker av avföringen med nedsvalt kontrastmedel, eller
genom elektronisk subtraktion av kvarvarande tarminnehåll. Detta skulle då vara till stor
fördel för CT-kolografi, även om undersökningsmetodens begränsningar kvarstår.
Utvecklingen kan också påverkas av om koloskopiundersökningar i framtiden kan utföras av
specialutbildade sjuksköterskor istället för av läkare, vilket både skulle minska kostnaderna
för koloskopiundersökningar och öka kapaciteten. Detta sammantaget skulle kunna innebära
en bättre stabilitet för klinikerna och en ökad grad av säkerhet och trygghet för patienten.
29
9
RESULTAT
Den diagnostiska säkerheten vid en undersökning är beroende av sensitiviteten och
specificiteten (Rockey et al, 2005). Sensitivitet anges som känsligheten hos ett test eller en
undersökning och utmärker graden av positiva fynd hos personer med en speciell sjukdom
(Collin, 1992) men sensitivitet kan också vara ett tests förmåga att upptäcka en specifik
sjukdom (Lindskog, 2004). Om sensitiviteten är hög innebär det att graden av falskt negativa
fynd är låg (Collin, 1992). Specificitet innebär graden av negativa fynd hos friska personer vid
ett test eller en undersökning (Collin, 1992). Specificiteten anger hur säkert en undersökning
kan utesluta eller också påvisa en viss sjukdom (Lindskog, 2004). Om specificiteten är hög
innebär det att antalet falskt positiva svar är lågt (Collin, 1992).
Noggrannheten för upptäckten av polyper med CT-kolon förbättras med ökad polypstorlek
och är jämförbart med koloskopi när det gäller polyper 10mm eller större, när man använder
multidetektorscanners, stool & fluidtagging, 2D & 3D-bildframställning. Det gäller också att
undersökningen är utförd av radiolog med speciell utbildning för att genomföra CT-kolografi.
Dock är diagnostiserandet av polyper mindre än 10mm och platta polyper med hjälp av CTkolografi underordnad koloskopi. CT-kolografi är att föredra framför kolonröntgen vid
obstruktiva lesioner, undersökning av proximala kolon och för patienter som genomgått
ofullständig koloskopi (Update on CT colonography, 2009).
För inte så längre sedan avslutades i USA två stora populationsbaserade studier (Johnson et
al, 2008; Kim et al, 2007). De undersökte hur säker CT-kolografi är i jämförelse med
koloskopi för upptäckt av stora adenom och cancrar hos asymtomatiska individer.
I studien av Johnson et al (2008) antogs 2600 deltagare vid femton olika studiecentrar.
Patienter genomgick CT-kolografi följt av koloskopi. Fullständigt resultat var tillgängligt för
2531 patienter.
För stora adenom och cancrar för varje patient beräknades sensitiviteten till 0.90±0.03, och
specificiteten till 0.86±0.02. Sensitiviteten 0.90 visar att CT-kolografi påvisade stora lesioner i
90 % av de fall där de var upptäckta med koloskopi. Specificiteten 0.86 för stora polyper visar
den andel av patienter som inte hade några lesioner vid CT-kolografi i förhållande till de som
inte hade några lesioner vid koloskopi. Sensitiviteten för upptäckt av mindre adenom och
cancrar beräknades också och visade sig variera från 0.65 för lesioner 5mm eller större till
0.90 för lesioner 9 mm eller större.
I den andra populationsbaserade studien (Kim et al, 2007) jämförde man diagnostiskt
resultat från två samtidigt pågående screeningsprogram, ett med CT-kolografi (3120 patienter)
och ett med koloskopi (3163 patienter). Det som studerades var totala antalet upptäckta
lesioner (avancerade adenom och 16 carcinom). Vid CT-kolografi hittades 123 avancerade
elakartade förändringar hos 100 av de 3120 patienterna (3,2 %) och vid koloskopi hittades
121 förändringar hos 107 av de 3163 patienterna (3,4 %). 246 patienter av de 3120 (7,9 %)
som genomgick CT-kolografi remitterades därefter till terapeutisk koloskopi. Det inträffade
sju kolonperforationer under koloskopi och ingen under CT-kolografi. Under CT-kolografi
upptäcktes bl.a. åtta cancrar utanför colon.
Även två studier (Bose, Bell, Jackson, Casey, Saunders och Epstein, 2007; Van Gelder et
al, 2004) jämförde resultat av CT-kolografi med koloskopi, men för symtomatiska patienter.
Bearbetningen av data erhållen vid CT-kolografi gjordes med hjälp av avancerad mjukvara
som skapar multiplanara 2D och högrealistiska 3D bilder. 100 symtomatiska patienter
genomgick CT-kolografi och samma dag koloskopi (Bose et al, 2007). Direkt jämförelse var
möjlig för 90 patienter. Båda metoderna upptäckte tre cancerfall. Med CT-kolografi
upptäcktes 11 polyper som var 6mm eller större hos nio patienter och koloskopi visade 10
30
polyper i storleken 6mm eller större hos nio patienter. Per-polyp sensitivitet för polyper med
storleken 6mm eller större var 100 % för CT-kolografi (11 av 11 polyper) och 91 % för
koloskopi (10 av 11 polyper). Radiologer som granskade data från CT-kolografi ansåg att 3D
bilder var bättre än 2D hos de flesta patienter.
Sammanlagt 249 patienter med förhöjd risk för kolorektal cancer deltog i studien av Van
Gelder et al, (2004). De undersöktes först med CT-kolografi och efter ca en timme med
koloskopi. Totalt 31 patienter (12 %) hade 48 stora polyper upptäckta med koloskopi. Med
CT-kolografi upptäcktes 26 av dessa (84 %). Vilket motsvarade en specificitet på 92 %. CTkolografins sensitivitet för stora polyper var 76 % och för medelstora och små polyper var det
70 % respektive 35 %. CT-kolografi definierade 75-77 % (36-37/48) av stora polyper. Nio av
de missade lesionerna var flacka adenom.
En grupp av italienska forskare (Iannacconte et al, 2004) jämförde lågdos CT-kolografi,
utan laxering, med koloskopi. Totalt undersöktes 203 patienter med CT-kolografi. Markering
av fekala massor gjordes med speciella ämnen. Efter 3-7 dagar undersöktes samma patienter
med koloskopi. Sensitivitet för CT-kolografi beräknades med per-polyp och per-patient basis.
Studien visade att CT-kolografi hade en genomsnittlig sensitivitet på 95,5 % för upptäckt av
polyper med storleken 8mm eller större. Vad gäller per-patient uppskattning var en
genomsnittlig sensitivitet 89,9 % och specificiteten 92,2 %.
I studien av Graser et al (2008) undersökte tyska forskare den diagnostiska säkerheten hos
fem olika screeningsmetoder. 311 patienter med genomsnittlig risk för kolorektal cancer
lämnade fekalprover (fekal ockult blod test och fekal immunokemisk test) innan sedvanliga
tarmförberedelser påbörjades. Efter två dagar undersöktes de med CT-kolografi och optisk
koloskopi eller sigmoidoskopi. Sensitivitet och specificitet var beräknade för varje test och
där sigmoidoskopi användes kombinerades den med stoltester. I studien upptäcktes 221
adenom hos 307 patienter som slutförde CT-kolografi och koloskopi. 269 patienter hade
lämnat prov för båda stol tester (FOBT och FIT). Sensitivitet för CT-kolografi, koloskopi,
sigmoidoskopi, FIT och FOBT var 96,7 %, 100 %, 83,3 %, 32 % respektive 20 %.
Kombinationen av sigmoidoskopi med FOBT eller FIT resulterade i en viss ökning gällande
upptäckten av stora adenom, men förbättrade inte sensitiviteteten signifikant.
Efter att ha studerat ovanstående artiklar och annan litteratur har det framkommit att
kolonröntgen inte alltid är en lämplig screeningmetod eftersom det är en undersökning som
varken upplevs som skonsam av patienterna eller eftersom den diagnostiska säkerheten är
tveksam. Jämfört med kolonröntgen och CT-kolografi är koloskopins sensitivitet dock
överlägsen. CT-kolografins fördelar är inte enbart den relativt höga bekvämligheten för
patienten, den korta undersökningstiden, att det är en minimalt invasiv metod och att
undersökningen kan göras utan behov av sedering och smärtstillande läkemedel.
31
Tabell 1. Resultat från 10 granskade artiklar som visar att diagnostisk säkerhet vid CTkolografi är jämförbar med diagnostisk säkerhet vid koloskopi. Resultaten visar också att
CT-kolografi i högre grad accepteras av patienterna jämfört med koloskopi.
Författare/Land/År
Edwards, JT et al
Australia
2003
Taylor, SA et al
USA
2003
Titel
Colorectal Neoplasma
Screening With Ctcolonography in AverageRisk Asymtomatic subject:
Community-based Study
Resultat
CT kolografi screening
erbjöds till 2000 personer i
åldrarna 50-54 och 65-69 år.
Endast asymtomatiska
patienter var inskrivna.
Deltagarna genomgick CTK
följt av koloskopi om CTK
påvisade polyper. Acceptans
mättes med visual analog
skala(VAS).Totalt 1452
personer var berättigade till
CTK och 343 av dessa
genomgick undersökning.
Det justerade deltagandet var
28,4 % (340/1452),
deltagandet var högre bland
yngre personer och dem med
högre social-ekonomisk
status. De flesta deltagare har
funnit CTK bättre än (60 %)
eller samma (32%) som de
hade förväntat sig. Det fanns
inga allvarliga komplikationer
relaterade till CTK.
Acceptance by Patient of
Multidetector CT
Colonography Compared with
Barium Enema examinations,
Flexible Sigmoidoscopy, and
Colonoscopy
168 patienter genomgick CTK
följt av antingen flexibel
sigmoidoskopi (n=59) eller
koloskopi (n=109). Allmän
känsla av tillfredsställelse
var större med koloskopi men
CTK orsakade mindre
obehag, tolererades bättre och
var mest önskvärd för
uppföljning bland de patienter
som uttryckte preferens.
Jämfört med FS orsakade
CTK mindre smärta, var mer
accepterad och mer önskvärd
att upprepa. Kvinnors tolerans
för koloskopi var signifikant
mindre. Patienter som
undersöktes med CTK var
mindre oroliga, mer nöjda och
hade känt mindre obehag än
de med konventionell
32
röntgen.
Iannaccone, R et al
Italien
2004
Computed Tomographic
Colonography Without
Cathartic Preparation for the
Detection of Colorectal
Polyps
Totalt 203 patienter
genomgick lågdos CTK utan
laxering följt av koloskopi
efter 3-7 dagar. Innan CTK
uppnåddes fekal märkning
genom tillägg av diatrizoat
meglumin och diatrizoat
natrium. Sensitivitet av CTK
beräknades både för per-polyp
och per- patient basis.
CTK hade en genomsnittlig
sensitivitet på 95,5 % för
upptäckt av kolorektala
polyper ≥8mm. Angående
per-patient analys CTK visade
sensitivitet 89, 9 % och
genomsnittlig specificitet 92,2
%, ett genomsnittligt positiv
predikativt värde på 88 % och
ett genomsnittligt negativ
predikativt värde på 93,5 %.
(Resultaten är
statistiskt bekräftade).
Van Gelder, RE et al
USA
2004
Computed Tomographic
Colonography Compared
With Colonoscopy in Patient
at Increased Risk for
Colorectal Cancer
Sensitivitet och specificitet
var uppskattade för båda
metoderna. Totalt 31(av 249)
patienter(12 %) hade 48
stora polyper som upptäcktes
med koloskopi. Med CTK
diagnostiserades 84 % av
patienterna (26/31) med stora
polyper. Totalt upptäckte
CTK 75- 77 %(36-37/48) av
stora polyper. 9 av de missade
lesionerna var platta.
Van Gelder, RE et al
USA
2004
CT Colonography and
Colonoscopy: Assessment of
Patient Preference in a 5week
Follow-up Study
Få patienter upplevde svår
eller extrem smärta under
CTK jämfört med koloskopi.
Likadan skillnad
konstaterades efter fem
veckor. Vid båda tidpunkter
upplevde patienterna
signifikant mindre obehag
under CTK än under
koloskopi men upplevelse av
skam var likadant för CTK
33
och koloskopi. Direkt efter
undersökningarna föredrog
168 (71%) av 236 patienter
CTK.
Bosworth, HB. et al
USA
2006
Prospective Comparison of
Patient
Experience with Colon
Imaging
Tests
Den undersökning de flesta
patienter kunde tänka sig att
upprepa var koloskopi den
också rapporterades
vara den minst smärtsam.
Patienterna var minst nöjda
med konventionell röntgen
och färre ville upprepa den
igen jämfört med CTK. Låg
grad av könsskillnader i
uppfattning av testerna. Yngre
patienter upplevde
konventionell röntgen som
mest smärtsam.
Bose, M et al
UK
2007
Virtual vs. Optical
colonoscopy in symptomatic
gastroenterology outpatients:
the case for virtual
imaging followed by targeted
diagnostic or therapeutic
colonoscopy
Direkt jämförelse av
metodernas (CTK, koloskopi)
resultat var möjligt för
90 patienter. Båda metoderna
upptäckte 3 cancerfall. CTK
visade 11 polyper≥ 6mm hos
9 patienter och koloskopi
visade 10 polyper ≥ 6mm hos
9 patienter och en ytterligare
efter segmental unblindning.
Kim, DH. et al
USA
2007
CT Colonography versus
Colonoscopy for the
Detection of Advanced
Neoplasia
Under CTK och
koloskopiscreening hittades
123 och 121 avancerade
neoplasier, inklusive 14 och
4 invasiva cancrar,
respektive.
Avancerad neoplasi
bekräftades hos 100 av de
3120 patienter i
CTK-gruppen (3,2 %) och hos
107 av de 3163 patienter i
koloskopigruppen (3,4 %).
Det totala antalet borttagna
polyper i CTK-gruppen och
34
koloskopigruppen var 561
respektive 2434.
Sju kolonperforationer hade
inträffat under koloskopi och
ingen under CTK.
Graser, A. et al
2008
Tyskland
Comparison of CT
Sensitivitet och specificitet
mättes. 221 adenom
Colonography, Colonoscopy,
upptäcktes hos 307 patienter
Sigmoidoscopy, and Fecal
som slutförde CTK och
koloskopi; 269 patienter har
Occult Blood Tests for the
lämnat prov för båda stol
testerna (FIT, FOBT).
detection of Advanced
Sensitivitet för koloskopi,
Adenoma in an Average Risk
CTK,
Population
FS, FIT och FOBT var 100%,
96,7%, 83,3%, 32 % och 20%
respektive. Kombination av
FS med FOBT eller FIT har
inte förbättrat sensitiviteten
signifikant. 46% av alla
patienter föredrog CTK och
37% koloskopi.
Johnson, CD. et al
USA
2008
Accuracy of CT
Colonography for Detection
of Large Adenomas and
Cancers
35
Fullständig data var
tillgänglig för 2531 deltagare.
För stora adenom och cancer
uppskattades den
medelmåttiga per – patient
sensitivitet, specificitet,
positiva och negativa
prediktiva värde. Dessa var
0.90±0.03, 0.86±0.02,
0.23±0.02 och 0.99±<0.01
respektive. Sensitivitet 0.90
(d.v.s. 90 %) visar att CTK
inte har upptäckt lesioner i
storlek 10mm hos 10 % av
patienter med adenom eller
cancer som mäter 10mm i
diameter.
10
DISKUSSION OCH SLUTSATS
CT-kolografi är en minimalt invasiv metod till skillnad från koloskopi och konventionell
kolonröntgen. Undersökningen utförs snarare av en maskin än en läkare och patienterna
känner sig mindre utsatta och upplever mindre skam (Taylor et al, 2003). En fördel med CTkolografi som är att den görs utan sedering och patienterna kan återgå direkt till arbetet efter
undersökningen. Att CT-kolografi görs utan sedering kan också ge patienter större kontroll
över situationen och öka tryggheten. Sedering vid koloskopi kräver ständig övervakning av
patienterna både under och efter undersökning och tid för patienten att återhämta sig.
I studien av Bosworth et al (2006) fick forskarna ett resultat som avviker från de fyra andra
studierna. Här såg man att patienterna föredrog koloskopi framför CT-kolografi. Patienterna
upplevde också mindre smärta vid koloskopi och var mer villiga att upprepa just koloskopi,
trots att de upplevde mer oro och ångest vid undersökningen. I diskussion av resultat har
forskare antagit att koloskopi upplevs som mindre smärtsam eftersom de flesta deltagarna
rutinmässigt fick sedativa och smärtlindrande läkemedel innan undersökningen. Eftersom
resultatet av den här studien avviker från resultatet av de fyra andra anser jag att detta
antagande är rimligt.
Eftersom man planerar att använda sig av CT-kolografi i eventuella screeningsprogram
intresserar sig forskare i flera länder för hur säker CT-kolografi är, när det gäller att upptäcka
kolorektal cancer och polyper. Rosman & Korsten (2007) genomförde en meta-analys av
trettio studier som jämförde CT-kolografins diagnostiska säkerhet med koloskopins. I deras
analys uppskattades CT-kolografins sensitivitet för upptäckt av stora polyper (10mm eller
större) till 0.82 (82 %) och för polyper 6-10mm till 0.63 (63 %).
Jag bearbetade sex artiklar där CT-kolografins förmåga att upptäcka polyper jämfördes med
koloskopi. Värdet för sensitiviteten i dessa artiklar varierar från 76 % i studien av Van Gelder
et al (2004) till 100 % i studierna av Kim et al (2007) och Bose et al (2007). För polyper i
mindre storlek ligger sensitiviteten mellan 35 % (Van Gelder et al, 2004) och 65 % (Johnson
et al, 2008). Den populationsbaserade studien av Johnson et al (2008) som genomfördes i
USA, betraktades i vetenskapliga kretsar som en klar framgång för CT-kolografin i frågan om
diagnostisk säkerhet. Forskare i den här studien har använt den nyaste mjukvaran och speciellt
tränade radiologer för bildanalys. Studien visade att CT-kolografi var jämförbar med
koloskopi för upptäckt av polyper hos asymtomatiska patienter (Nelson, 2008). Ännu en stor
studie med över 6000 deltagare (Kim et al, 2007) genomfördes tidigare och visade ett
liknande resultat: att CT-kolografi som primär screeningsmetod har god förmåga för upptäckt
av klinisk relevanta polyper. Faktiskt resultat av dessa två studier ligger till grunden för ett
gemensamt beslut av fem amerikanska hälsoorganisationer som för första gången
rekommenderade CT-kolografi som primär screeningsmetod för kolorektal cancer (Nelson,
2008; Levin et al, 2008).
I flertalet artiklar i detta arbete har CT-kolografins förmåga att upptäcka polyper jämförts
med koloskopins. I en artikel jämfördes fem olika screeningsmetoder med avseende på
förmåga att upptäcka polyper och cancer. Det framkom från dessa artiklar att diagnostisk
säkerhet vid CT-kolografi är jämförbar med diagnostisk säkerhet vid koloskopi som generellt
anses vara den mest betrodda av alla existerande metoder.
Jag tror att frågan om diagnostisk säkerhet av CT-kolografi för upptäckt av mindre polyper
(5-9 mm) kommer att undersökas mer i framtiden. Men en del anser att små polyper saknar
klinisk relevans och nytta av borttagande av dessa noggrant måste övervägas mot risken för
möjliga komplikationer (Park, SH., Yee, J., Kim, SH., Kim, YH 2007; Macari, M., Bini, EJ.,
Jacobs, SL., Lange, N., Lui, YW. 2003).
36
Det jag slutligen kom fram till är att CT-kolografi som undersökningsmetod för kolorektal
cancer är attraktiv för patienter eftersom den är minimalt invasiv, mindre smärtsam, kräver
mindre tid för genomförande och är mindre riskabel i frågan om möjliga komplikationer.
Trots en relativt hög stråldos väger, i de allra flesta fall, fördelarna med undersökningen
tyngre än att patienten belastas med en stråldos. Jag är övertygad om att CT-kolografi
kommer att utvecklas vidare och att den med teknikens utveckling kan bli en mycket bra
metod för diagnostisering av kolorektal cancer och fortsättningsvis i ännu högre grad
komplettera koloskopi för högre diagnostisk säkerhet.
37
REFERENSLISTA
Arnesen RB, (2003). CT colonography – Method characterisation, diagnostic performance
and compliance. A comparison with colonoscopy. Thesis. Faculty of Health Sciences,
University of Copenhagen.
Arvidsson, S., & Granström, Y. (2006). En jämförelse av röntgentekniker vid
njurundersökningar med datortomografi och konventionell röntgen. (Examensarbete
Röntgensjuksköterskeprogrammet). Luleå tekniska universitet, Instutionen för tillämpad
fysik, maskin- och materialteknik, Avdelningen för fysik, 971 87 Luleå.
Aschoff, A., J. (2008). CT colonography: an update. Eur Radiol, 18, 429-437.
Barish, M. A., & Rocha, T., C., (2005). Virtual colonoscopy: An update. Imaging Economics,
June 2005.
Bontrager, KL., & Lampignano, JP. (2005). Textbook of radiographic positioning and related
anatomy, 6th edition. St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby.
Bose, M., Bell, J., Jackson, L., Casey, P., Saunders, J., & Epstein, O. (2007). Virtual vs.
optical colonoscopy in symptomatic gastroenterology out-patients: the case for virtual
imaging followed by targeted diagnostic or therapeutic colonoscopy. Aliment Pharmacol
Ther, Sep 1; 26(5),727-36.
Bosworth, HB., Rockey, DC., Paulson, EK., Niedzwiecki, D., Davis, W., Sanders, LL., Yee,
J., Henderson, J., Hatten, P., Burdick, S., Sanyal, A., Rubin, DT., Sterling, M., Akerkar, G.,
Bhutani, MS., Binmoeller, K., Garvie, J., Bini, EJ., McQuaid, K., Foster, WL., Thompson,
WM., Dachman, A., & Halvorsen, R.(2006). Prospective Comparison of Patient Experience
with colonImaging Test. American Jornal of Medicine, Sep;119(9),791-799.
Brenner DJ., & Georgsson, MA. (2005). Mass screening with CT colonography: should the
radiation exposure be of concern? Gastroenterology; July; 129:328-37.
Brenner, DJ., & Hall, EJ. (2007). Computed tomography: an increasing source of radiation
exposure. New England Journal of Medicine, Nov 29; 357:2277-84.
Burling, D., Halligan, S., Slater, A., Noakes, MJ., Taylor, SA.(2006) Potentially serious
adverse events at CT colonography in symptomatic patients: national survey of the United
Kingdom. Radiology; May; 239:464-471.
Cancer.dk (2010). [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.cancer.dk/Hjaelp+viden/undersogelser+kraeft/scanninger+billedundersoegelser/ct
+kolografi/ [2010-11-29]
Carlton, R., & Adler, A. (2006). Principles of Radiographic Imaging. An Art and a Science.
(4th ed.). New York: Thomson Delmar Learning.
Cederblad Å. (2009). Röntgenstrålskydd, Medicinsk Fysik och Teknik. Göteborg: Sahlgrenska
Universitetssjukhuset.
Covidien. (2008). ColonPolyps and Colorectal cancer.[Elektonisk].
Tillgänglig:http://www.colondisease.com/colondisease/pagebuilder.aspx?topicID=163900&p
age=ColorectalDiseases:Detail [2010-11-19].
Collin, P. H. (1992). Medicine. Engelsk-svensk-engelsk. Stockholm: Norstedts förlag.
38
Early, DS., Saifuddin, T., Johnson, JC., King, PD., & Marshall, JB.(1999). Patient atitudes
towardundergoing colonoscopy without sedation. American Journal of Gastroenterology,
Dec; 94(7):1862-1865.
Fork, F-T., & Ekberg, O. (2008). I Aspelin, P. & Pettersson, H., Radiologi. Polen:
Studentlitteratur.
Graser, A., Stieber, P., Nagel, D., Schaefer, C., Horst, D., Becker, CR., Nikolaou, K., Lottes,
A., Geisbuesch, S., Kramer, H., Wagner, AC., Diepolder, H., Schirra, J., Roth, HJ., Seidel, D.,
Goeke, B., Reiser, MF., & Kolligs, FT. (2009). Comparision of Ct Colonography,
Colonoscopy, Sigmoidoscopy, and Fecal Occult Blood Tests for the Detection of Advanced
Adenoma in an Average Risk Population. Gut Online First, Oct ; 58:241-248.
Hardcastle, JD., Chamberlain, JO., Robinson, MH., Moss, SM., Amar, SS., Balfour, TW.,
James, PD., & Mangham, CM. (1996). Randomised controlled trial of faecal-occult-blood
screeening for colorectal cancer. Lancet, Feb; 348(9040):1472-7.
Heresbach D. (2007) CT colonoscopy in 2007: the next standard for colorectal cancer
screening in averagerisk subjects? Endoscopy; Jun; 39:542-544.
HTA-Centrum,
Västra
Götalandsregionen
(2009).
[Elektronisk].
http://www.fou.nu/is/hta_vgr/document/16551/ >, [2010-11-08].
Tillgänglig:
Iannaccone R, Laghi A, Catalano C, Brink JA, Mangiapane F, Trenna S., Piacentini, F.,
Passariello, R. (2003) Detection of colorectal lesions: lower-dose multi-detector row helical
CT colonography compared with conventional colonoscopy. Radiology; Dec; 229(3):775-81.
Iannaccone, R., Laghi, A., Catalano, C., Mangiapane, F., Lamazza, A., Schillaci, A.,
Sinibaldi, G., Murakami, T., Sammartino, P., Hori, M., Piacentini, F., Nofroni, I., Stipa, V., &
Passariello, R. (2004). Computed Tomographic Colonography Without Cathartic Preparation
for the Detection of Colorectal Polyps .Gastroenterology. Nov;127(5): 1300-1311.
International Commission on Radiological Protection (ICRP), History, Policies,
Procedures. (Elektronisk). Tillgänglig:<http://www.icrp.org/docs/Histpol.pdf>, (2010-11-08).
Internetmedicin.se. (2010) [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1267. [2010-11-08]
Isaksson, M. (2002). Grundläggande strålningsfysik. Lund. Studentlitteratur.
Jacobson, B. (1995). Medicin och teknik. Lund: Studentlitteratur.
Jeppsson, B., Naredi, P., Peterson, H-I., Risberg, B. (2005). Kirurgi. Lund: Studentlitteratur.
Johnson, CD., Chen, MH., Toledano, AY., Heiken, JP., Dachman, A., Kuo, MD., Menias,
CO., Siewert, B., Cheema, JI., Obregon, RG., Fidler, JL., Zimmerman, P., Horton, KM.,
Coakley, K., Iyer, RB., Hara, AK., Halvorsen, RA.Jr., Casola, G., Yee, J., Herman, BA,
Burgart, LJ., & Limburg, PJ. (2008). Accuracy of CT colonography for detection of large
adenomas and cancers. New England Journal of Medicine, Sep 18;359(12):1207-17.
Järhult, J., & Offenbartl, K. (2006). Kirurgiboken. Vård av patienter med kirurgiska,
urologiska och ortopediska sjukdomar. Stockholm: Liber.
Kim, DH., Pickhard, PJ., Taylor, AJ., Leung, WK., Winter, TC., Hinshaw, JL., Gopal, DV.,
Reichelderfer, M., Hsu, RH., & Pfau, P. (2007). CT Colonography versus Colonoscopy for
the Detection of Advanced Neoplasia. New England Journal of Medicine, Oct
4;357(14):1403-12.
Kolorektalcancer, Nationellt vårdprogram. (2008). [Elektronisk]. Tillgänglig:
39
http://www.ocsyd.se/VP-verksamhet/Gastrointest%20ca/Vardprogr_Kolorektalcancer081120.
pdf
[2010-11-08]
Lefere, P., Gryspeerdt, S., Marrannes, J., Baekelandt, M., & Van Holsbeeck, B. (2004). CT
Colonography After Fecal Tagging With a Reduced Cathartic Cleansing and a Reduced
Volume of Barium. AJR, Jun; 184:1836-1842.
Levin, B., Lieberman, DA., McFarland, B., Smith, RA., Brooks, D., Andrews, KS., Dash, C.,
Giardiello, FM., Glick, S., Levin, TR., Rickhardt, P., Rex, DK., Thorson, A., Winawer, SJ.
(2008) Screening and Surveillance for the early Detection of Colorectal Cancer and
Adenomattous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US
Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA
Cancer J Cli, Mar; 58:130-160.
Lindskog, B. I. (2004). Medicinsk miniordbok. Tredje upplagan. Stockholm: Norstedts
akademiska förlag.
Macari, M., Bini, EJ., Jacobs, SL., Lange, N., & Lui, YW. (2003). Filling Defects at CT
Colonography: Pseudo- and Diminutive Lesions (The Good), Polyps (The Bad), Flat Lesions,
Masses, and Carcinomas (The Ugly). RadioGraphics, Sep; 23:1073–1091.
Miller, JC., Zalis, ME., Richter, JE., Thrall, JH., & Lee, SI.(2007). CT Colonography: Current
and Future Applications. J Am Coll Radiol, Dec; 4(12):27-30.
National Cancer Institute. (2008).Colon and Rectal Cancer.[Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.cancer.gov/cancertopics/types/colon-and-rectal [2010-11-19].
Nelson, NJ. (2008).Virtual colonoscopy accepted as primary colon cancer screening test. J
Natl Cancer Inst, Nov; 100(21),1492-9.
Neri, E., Turini, F., Cerri, F., Vagli, P., & Bartolozzi, C. (2008). CT colonography: same-day
tagging regimen with iodixanol and reduced cathartic preparatiuon. Abdom Imaging, Sep;
34(5):642-7.
Neubeck, R. (2003) Kompendium I röntgenteknologi. Enheten för radiologi. Akademiska
sjukhuset. Uppsala.
Olsson, H. (1996). Tumörsjukdomar. Lund: Studentlitteratur.
Ouyang, DL., Chen, JJ., Getzenberg, RH., & Schoen, RE. (2005). Noninvasive testing for
colorectal cancer: a review. American Journal of Gastroenterology, Jun; 100(6):1393-403
Park, SH., Yee, J., Kim, SH., & Kim, YH. (2007). Fundamental Elements for Successful
Performance of CT Colonography (Virtual Colonoscopy). Korean Journal of Radiology, Jul;
8(4):264-275.
Pickhardt PJ. (2006). Incidence of colonic perforation at CT colonography: review of existing
data and implications for screening of asymptomatic adults. Radiology, May; 239:313-316.
Rockey, D., Paulson, E., Niedzwiecki, D., Davis, W., Bosworth, H., Sanders, L., Yee, J.,
Henderson, J., Hatten, P., Burdick, S. (2005). Analysis of air contrast barium enema,
computed tomography colonography and colonoscopy, prospective comparison. Lancet, Dec;
365:305-311.
Rontgen.com. (2009) [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.rontgen.com/bildmap/index.php?gallery=Modaliteter&image=Genomlysning%20
2.jpeg [2010-11-10].
40
Rontgen.com. (2009) [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.rontgen.com/bildmap/index.php?gallery=Konventionell_rontgen/Tjocktarm&ima
ge=colon_7.jpg [2010-11-10].
Rosman, AS., & Korsten MA. (2007). Meta-analysis Comparing CT Colonography, Air
Contrast Barium Enema, and Colonoscopy. The American Journal of Medicine, Mar;
120(3):203-210.
Saliangas, K. (2004). Screening for colorectal cancer. Tech Coloproctol, Nov; 8,10-13.
Sandborg, M. (2004). Bildkvalitet vid projektionsradiografi. Radiofysikavdelningen,
Universitetssjukhuset, Linköping.
SBU Alert.(2004). Datortomografi av tjocktarmen (CT-kolografi). [Elektronisk]. PDF-format.
Tillgänglig:
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Datortomografi-av-tjocktarmenCTkolografi/ [2010-11-19].
Silva, AC., Vens, EA., Hara, AK., Fletcher, JG., Fidler, JL., Johnson, CD. ( 2006). Evaluation
of Benign and Malignant Rectal Lesions with CT Colonography and Endoscopic Correlation.
RadioGraphics, Jul; 26:1085–1099.
Socialstyrelsen Statistik, Cancer, (2008), Stockholm.
Socialstyrelsen Statistik, Dödsorsaker 2006, (2008), Stockholm.
Socialstyrelsen Statistik, Komplikationer vid koloskopi, (2008), Stockholm.
Socialstyrelsen. (2009). Cancer i siffror 2009. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/5E70DBC5-B36E-4F23-BEF456CC5CC16714/13715/2009126127.pdf [2010-11-19].
Sosna, J., Blachar, A., Amitai, M., Barmeir, E., Peled, N., Goldberg, N., Bar-Ziv, J. (2006).
Colonic perforation at CT colonography: assessment of risk in a multicenter large cohort.
Radiology; May; 239:457-63.
SSI (2004) Utvärdering av datortomografers doseffektivitet – Slutrapport. Instutitionen för
strålningsvetenskaper, Umeå universitet.
SSI 2004:12. Stråldosreglering vid kroppsdatortomografi – bakrund till
dosregleringsprogrammet OmnimAs. Stockholm: Statens strålskyddsinstitut.
Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM), (uppdaterad 2009). Allmänhet, Om strålning, Joniserande
strålning. (Elektronisk).
Tillgänglig:<http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Allmanhet/Omstralning/
Joniserande-stralning/>, [2010-11-08].
Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM), (uppdaterad 2009). Allmänhet, Om strålning,
Ickejoniserande strålning. [Elektronisk].
Tillgänglig:<http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Allmanhet/Omstralning/
Ickejoniserande-stralning/ >, [2010-11-08].
Svensson, MH., Svensson, E., Hellström, M. (2002). Bowel wall visualisation at CT
colonography. Acta Radiol, Jan; 43(1):87-95.
41
Taylor, SA., Halligan, S., Saunders, BP., Bassett, P., Vance, M., Bartram, CI. (2003).
Acceptance by Patients of Multidetector CT Colonography Compared with Barium enema
Examinations, Flexible Sigmoidoscopy, and Colonoscopy. AJR, Oct;181:913-921.
Taylor, SA., Halligan, S., Slater, A., Goh, V., Burling, D., Roddie, ME., Honeyfield, L.,
McQuillan J., Amin, H. (2006). Polyp Detection with CT Colonography: Primary 3D
Endoluminal Analysis versus Primary 2D Transverse Analysis with Computer-assisted
Reader Software. Radiology; Jun; 239(3):759-767.
Taylor, SA., Laghi, A., Lefere, P., Halligan, S., Stoker, J. (2007) European society of
gastrointestinal and abdominal radiology (ESGAR): Consensus statement on CT
colonography. Eur Radiol, Feb; 17(2):575-579.
Taylor, SA., Slater, A., Burling, DN., Tam, E., Greenhalgh, R., Gartner, L., Scarth, J., Pearce,
R., Bassett, P., Halligan, S. (2008). CT colonography: optimisation, diagnostic performance
and patient acceptability of reduced-laxative regimens using barium-based faecal tagging. Eur
Radiol, Jan; 18(1):32-42.
Thilander Klang, A. (2008). Datortomografifysik. I Aspelin, P. & Pettersson, H., Radiologi.
Polen: Studentlitteratur.
Tolan, DJ., Armstrong, EM., Burling, D., Taylor, SA. (2007). Optimization of CT
colonography technique: a practical guide. Clinical Radiology, Sep; 62(9):819-827.
Van Gelder, RE., Nio, CY., Florie, J., Bartelsman, JF., Snel, P., De Jager, SW., Van Deventer,
SJ., Laméris, JS., Bossuyt, PM., Stoker, J. (2004). Computed Tomographic Colonodraphy
Compared With Colonoscopy in Patients at Increased Risk for Colorectal cancer.
Gastroenterology. Jul;127(1):41-48.
Zalis, ME., Perumpillichira, JJ., Magee, C., Kohlberg, G., Hahn, PF. (2006). Tagging based,
electronically cleansed CT colonography: evaluation of patient comfort and image readability.
Radiology, Apr; 239(1):149-59.
42