BESLUTSUNDERLAG
Ledningsstaben
Martin Magnusson
2012-05-29
1(5)
LiÖ 2012-1891
Landstingsstyrelsen
Svensk studie avseende screening av tarmcancer – erbjudande om
deltagande
Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har tillsammans med cheferna för de
sex regionala cancercentrumen gått ut med ett erbjudande och uppmaning om
deltagande i en nationell studie avseende screening av tarmcancer. Förslaget är
framtaget av en nationell arbetsgrupp (representant för sydöstra
sjukvårdsregionen har varit Gunnar Arbman, överläkare i kirurgi vid
Vrinnevisjukhuset) där företrädare för samtliga cancercentra ingått.
Bakgrund
Kolorektal (tjock- och ändtarm) cancer är den vanligaste cancerformen som
drabbar både män och kvinnor. I Östergötland drabbas omkring 300 personer
årligen och idag avlider fler än hälften av sin cancersjukdom. Tidig upptäckt ökar
påtagligt överlevnad och livskvalitet samt innebär också en betydligt lägre
behandlingskostnad. Det finns evidens som talar för att screening för förekomst
av blod i avföringen följt av endoskopisk undersökning av tarmen kan minska
risken att avlida av tarmcancer. WHO och EU har tidigare rekommenderat
införande av screening för tarmcancer.
Socialdepartementet har anslagit medel för att ta fram ett förslag på en nationell
studie rörande screening av tarmcancer. Det finns behov av ökad kunskap om
screening av befolkningen leder till de förväntade effekterna (lägre dödlighet och
lägre kostnader). Det finns även behov av att vetenskapligt studera vilken
screeningsmetod som ger bäst effekt. Det finns vetenskapliga studier som visar
att screening skulle ge en överlevnadsvinst på uppemot 10 procent.
Nationella arbetsgruppen framför att screening är på gång att införas redan idag,
både i Sverige (Stockholms läns landsting och Gotland har screening baserad på
mätning av förekomsten av blod i avföringen) och i andra länder. Utan tillräckligt
omfattande studier kommer det att fortsätta att vara oklart vilken effekt
programmen har samt vilken/vilka metoder som är mest effektiva.
Den nationella arbetsgruppen påpekar att screening av tarmcancer innebär
olägenheter för enskilda individer, samhället och sjukvården, men det bedöms
BESLUTSUNDERLAG
Ledningsstaben
Martin Magnusson
2012-05-29
2(5)
LiÖ 2012-1891
trots det att utifrån den kunskap som finns idag att screening har potential att ge
de önskade effekterna (förbättrad överlevnad och ökad kostnadseffektivitet).
Aktuellt förslag
200 000 personer mellan 59-62 år är tänkt att inkluderas i studien. Koloskopi
genomförs primärt på 10 procent, primär undersökning av blodförekomst i
avföring ska ske hos 30 procent och resterande är tänkt att utgöra kontrollgrupp.
Studien planeras fortgå upp till 15 år (för att säkert kunna svara på frågan om
förbättrad överlevnad), men redan efter 3-5 år beräknas frågor rörande screening
kunna besvaras. Studien föreslås även omfatta en hälsoekonomisk del samt
uppföljning av patientupplevelser.
För Östergötland skulle detta innebära cirka 1000 screeningundersökningar med
koloskopi under de första tre åren. Till detta kommer cirka 3500 personer som
ska undersökas för blod i avföringen. En del av dessa kommer att ha blod i
avföringen och ska då följaktligen genomgå koloskopi eller möjligen
datortomografisk undersökning av tarmen. Utöver detta tillkommer kostnader för
avföringsprovsanalyserna som för Östergötland uppskattas till cirka 1 miljon kr
de första tre åren. Kostnaderna för screeningen med koloskopi bedöms ligga
kring 4,5 miljoner kr under samma period.
I Östergötland har idag 75 procent av patienterna en mer avancerad sjukdom vid
diagnostillfället och 20 procent har dottersvulster redan vid diagnos. Mellan 1020 procent har tumörstadier som motsvarar tidig upptäckt och där förväntad 5-års
överlevnad är > 90 procent. Tidig upptäckt betyder mycket för de enskilda
individerna och deras anhöriga, men även för sjukvården och skulle i bästa fall
leda till lägre kostnader för avancerad cancersjukvård. Uppskattad kostnad för
behandling vid sen upptäckt har av den nationella arbetsgruppen uppskattats till
450 000 kronor vilket ska jämföras med kostnaden vid tidig upptäckt, 50 000 kr.
Den så kallade 5-års överlevnad vid tidig upptäckt är kring 90 procent medan
motsvarande överlevnad om det redan finns dottersvulster vid upptäckt är cirka
10 procent (genomsnittlig 5-års överlevnad är 58 procent).
Konsekvenser av deltagande
Förutom att ett stort antal ytterligare koloskopier så kan det uppstå förväntningar
hos personer inom kontrollgruppen som önskar motsvarande undersökningar,
främst kontroll av blod i avföringen. Även hos screenade patienter där blod
upptäcks kommer flertalet inte att ha en tarmcancer, men innan klinisk utredning
är genomförd kommer många att känna oro och ha behov av stöd från sjukvården.
BESLUTSUNDERLAG
Ledningsstaben
Martin Magnusson
2012-05-29
3(5)
LiÖ 2012-1891
Idag är resurserna för koloskopi begränsade. I Östergötland används i stor
utsträckning datortomografisk tarmundersökning (DT kolon) som metod för att
utreda patienter med tarmsymtom där cancer kan misstänkas. Det är önskvärt att
resurserna för koloskopi kan öka då koloskopi i många fall har fördelar framför
röntgenundersökning, till exempel kan andra förändringar åtgärdas i samma
seans (exempelvis polyper) och prover för undersökning kan tas vid ett och
samma tillfälle.
En potentiell risk är att kliniska koloskopier trängs undan av ett screening
program. Bristande resurser för koloskopi kan även innebära att patienter där
screening eller annan klinisk undersökning påvisat blod i avföringen eller där det
föreligger tarmsymtom som föranleder koloskopi får långa väntetider. Detta
innebär dels en ökad risk för att diagnos av sjukdomar fördröjs, men även till
ökad oro. Långa väntetider leder till multipla kontakter med sjukvården och till
onödiga kostnader och ineffektivt resursutnyttjande.
Bedömning
Det finns idag kunskapsunderlag (bland annat presenterat av den nationella
arbetsgruppen) som talar för att screening skulle leda till att fler patient får sin
diagnos i tidig fas av sjukdomen. Likaså att screening borde kunna vara
kostnadseffektiv som en konsekvens av detta. Det finns dock en del osäkerhet i
denna bedömning då olika sekundära effekter är svåra att beräkna (exempelvis
eventuell undanträngning av andra kliniska utredningar för tarmbesvär, fler
individer än tänkt målgrupp screenas ”ad hoc”, omfattningen av utredningar
tillkommer i den grupp som undersöks för förekomst av blod i avföringen?).
En annan positiv effekt av screening skulle vara att polyper (som kan utvecklas
till cancer) upptäcks tidigt, vilket skulle kunna innebära att incidensen av
tarmcancer skulle kunna minska.
Det finns ett reellt behov av att klargöra om screening för tarmcancer i
verkligheten ger de förväntade och önskade resultaten och vilken
screeningsmetod som är effektivast och mest kostnadseffektiv.
Landstingen har ett ansvar i utveckling och utvärdering av kliniska metoder och
av sjukvården. Omfattande studier såsom denna kräver både medverkan och
samverkan mellan flertalet landsting. Sverige har också goda förutsättningar
genom vår välorganiserade sjukvård att genomföra studier av denna typ.
Kolorektal cancer är en av de vanligaste cancerformerna och om screening
effektivt leder till tidig upptäckt hos fler patienter så torde det vara en milstolpe i
cancersjukvården.
BESLUTSUNDERLAG
Ledningsstaben
Martin Magnusson
2012-05-29
4(5)
LiÖ 2012-1891
Om ett signifikant antal av de patienter som idag har avancerad cancersjukdom
vid upptäckt istället fick sin diagnos tidigt skulle detta, rent teoretiskt, sannolikt
innebära minskade totalkostnader för landstinget även med hänsyn taget till
screeningskostnader, även om det saknas säker hälsoekonomisk evidens i
dagsläget.
Förutsättningar för ett deltagande i studien
Ett deltagande i den föreslagna nationella studien förutsätter att resurserna främst
för koloskopi kan ökas. Det måste bedömas som orealistiskt att detta i den
närmaste framtiden ska kunna ske helt genom att rekrytera läkare med tillräcklig
erfarenhet. En mera realistisk väg att förstärka resurserna för koloskopi är att
utbilda sjuksköterskor till att kunna genomföra standardiserade
screeningsundersökningar. Det sker redan idag både nationellt och internationellt.
Specialutbildade sjuksköterskor som enbart ägnar sig åt koloskopiverksamhet får
snabbt stor erfarenhet eftersom varje individ genomför att stort antal
undersökningar. Det skulle också kunna innebära ett resurstillskott för annan
screening exempelvis av patienter med ärftlig risk för cancer. Läkare inom
gastroenterologiområdet skulle också kunna bli avlastade rutinundersökningar
där sannolikheten att påvisa sjukdom är låg och få mer tid till mera komplexa
bedömningar och patienter.
Idag är datortomografi av tjocktarmen (DT kolon) standardundersökning i
Östergötland när cancer misstänks i tarmen. Dock har koloskopi flera fördelar till
exempel kan prover tas och polyper kan avlägsnas vid ett och samma tillfälle.
Även resurserna för DT kolon är begränsade och behöver ses över så ingen
undanträngningseffekt uppstår. DT kolon kan också eventuellt komma att
behövas som en del i ett screeningprogram.
Sammanfattning
Under förutsättning att resurserna för koloskopi kan stärkas enligt ovan
och att en absolut merpart av landstingen deltar i den föreslagna
nationella studien avseende screening för tarmcancer så finns
förutsättningar för att Landstinget i Östergötland meddelar sitt intresse av
deltagande.
Regionala cancercentrum sydöst bör få ett tydligt uppdrag att initiera en
regional satsning på att förstärka resurserna för koloskopi enligt ovan.
Vidare behöver ett riktat utvecklingsarbete initieras för att följa effekterna
av en screeningverksamhet och stödja förändringar i arbetsmetoder och
vårdprocesser om behov av detta uppstår.
