Institutionen för Kemi och Biomedicin
Examensarbete
Kranskärlssjuka patienters attityd och
följsamhet till läkemedelsbehandling
En kvantitativ undersökning om läkemedelsanvändning
Muratka Halilovic
Huvudområde: Farmaci
Nivå: Grundnivå
Nr: 2015:F18
Kranskärlssjuka patienters attityd och följsamhet till
läkemedelsbehandling
Muratka Halilovic
Examensarbete i Farmaci 15hp
Filosofie kandidatexamen
Farmaceutprogrammet 180hp
Linnéuniversitetet, Kalmar
Handledare
Tora Hammar,
Leg. receptarie, Fil. Dr.
eHälsoinstitutet, Linnéuniversitetet
SE - 391 82 Kalmar
Lina Hellström,
Leg. Apotekare, Farmacie Dr.
eHälsoinstitutet, Linnéuniversitetet
SE - 391 82 Kalmar
Examinator
Namn,
Titel
Inst. för Kemi och Biomedicin
SE - 391 82 Kalmar
Sammanfattning
Brister i läkemedelsföljsamheten är ett världsomfattande problem. Varannan kroniskt sjuk
patient följer inte sin läkemedelsordination. Trots starka bevis på att förebyggande behandlingar
efter akut kranskärlssjukdom är effektiva har det i undersökningar visats att följsamheten till
dessa mediciner är låg. Låg följsamhet leder till negativa hälsoeffekter; ökade hälso- och
sjukvårdskostnader och ökad dödlighet. Syftet med denna studie var att undersöka attityder och
följsamhet till läkemedel hos patienter med kranskärlssjukdom. Vidare skulle sambandet mellan
olika faktorer hos patienterna och deras attityd och följsamhet till läkemedel undersökas.
Studien baserades på enkätundersökningar och ingick som en delstudie i ett större
forskningsprojekt ”God läkemedelsanvändning för äldre i Småland (GLAS)”. Till analysen
samlades enkäter och journaluppgifter från totalt 91 kranskärlssjuka patienter. Enkäterna var
BMQ-Specific (attityd till hjärtläkemedel) och MMAS-8 (följsamhet till kolesterolsänkande
läkemedel).
Av 91 patienter som deltog var 75 % män. Medelåldern var 69 år (SD = 8,704 år) och
genomsnittligt antal regelbundna läkemedel per patient var 7,2 (SD =2,419). En femtedel av
patienterna hade stark oro om användningen av förskrivna hjärtläkemedel och 28 % hade
bristande följsamhet till kolesterolsänkande läkemedel. De patienter som hade positiv attityd till
sin medicin var också de som var mest följsamma.
Slutsatser som kan dras av studien är att attityder till läkemedel är en viktig del i hur patienter
väljer att följa eller inte följa sin behandlingsregim. Resultaten från studien kan komma att
användas till att utveckla insatser för att förbättra patienters läkedelsföljsamhet och
behandlingsresultat.
Nyckelord: kranskärlssjukdom, attityd, BMQ-Specific, följsamhet, MMAS-8.
2 SUMMARY
Today, there are large gaps in adherence to medication and it is a worldwide
problem. According to research, only 50 % of chronically ill patients follow their
prescribed treatment regimen properly. Low adherence leads to poorer health,
increased health care costs, reduced patient safety and increased mortality. There are
many causes to nonadherence. Despite strong evidence that preventive treatments for
acute coronary syndrome are effective, it has been shown in studies that adherence to
these medications is low. Coronary artery disease (CAD) is the most common heart
disease and one of the most common causes of death in Sweden. CAD includes
myocardial infarction and angina. Patients with unstable CAD have a high risk of a
new acute coronary event 1-2 months after the first, and the risk is even higher if
there are large gaps in adherence to medication.
The aim of this study was to investigate attitudes and adherence to medication
among patients with coronary artery disease (CAD). Furthermore, the relationship
between different factors of patients and their attitude and adherence to
medications were investigated.
The study was based on surveys and was included as a substudy of a larger research
project called ”Good medication for the elderly in Småland (GLAS)”. GLAS is a
collaboration between Linnaeus University and the Kalmar County Hospital. I used
surveys and medical records of a total of 91 patients with CAD. The documents I got
to use in my data collection were two surveys from each patient. The surveys were
BMQ-Specific (Beliefs about Medicines Questionnaire) and MMAS-8 (The 8-item
Morisky Medication Adherence Scale). The BMQ-Specific survey consisted of 10
statements that stated the patients’ beliefs about prescribed heart medicines and the
result divided the patients into two groups: negative and positive attitude to drugs.
The MMAS-8 survey consisted of 8 questions about adherence to lipid-lowering
drugs and the result divided patients into three adherence groups: 0 to <6 (low), 6 to
<8 (medium); 8 (high).
The results showed that of the 91 patients who participated in the study, 75 % were
male. The average age of the patients was 69 years (SD = 8,704 years) and the
average number of regular medicine per patient was 7,2 (SD = 2,419). One fifth of
the patients had serious concerns about the use of commonly prescribed
cardiovascular drugs, 20 % had medium adherence and 9 % had low adherence. The
patients who had positive beliefs about their medicine were also those who had
highest adherence. The results showed that age, gender and number of drugs had an
impact on whether the patient followed their treatment regimen or not.
Conclusions to be drawn from the study are that attitudes to drugs are an important
part of how patients choose to follow or not follow their treatment regimen. The
results from the study can be used to design interventions to improve adherence.
3 FÖRORD
Detta examensarbete (15 hp) omfattar ca 10 veckors arbete och ingår som ett
obligatoriskt moment i Farmaceutprogrammet på Linnéuniversitetet i Kalmar.
Examensarbetet utfördes under vårterminen 2015 och handledare var Tora Hammar,
vid eHälsoinstitutet, Linnéuniversitetet.
Examensarbetet är en del av ett större forskningsprojekt ”God läkemedelsanvändning
för äldre i Småland (GLAS)”. GLAS genomförs vid eHälsoinstitutet,
Linnéuniversitetet i samarbete med Landstinget i Kalmar län och finansieras av
Familjen Kamprads Stiftelse.
Jag vill rikta ett stort tack till min handledare Tora Hammar för gott stöd och
vägledning genom arbetet. Jag skulle också vilja tacka min externa handledare Lina
Hellström, vid Länssjukhuset i Kalmar, som gett mig förtroendet att ta del av deras
projektinformation och för nyttig feedback. Dessutom vill jag tacka min familj som
stått ut med mig då arbetet krävt mycket av min tid.
Kalmar, 2015-05-27
Muratka Halilovic
4 FÖRKORTNINGAR
BMQ
Beliefs about Medicines Questionnaire
GLAS
God läkemedelsanvändning för äldre i Småland
MMAS
Morisky Medication Adherence Scale
PCI
Percutaneous Coronary Intervention
SBU
Statens beredning för medicinsk utvärdering
WHO
Världshälsoorganisationen
5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION .............................................................................................................................. 7 KRANSKÄRLSSJUKDOM .................................................................................................................................... 7 Förebyggande och behandling av kranskärlssjukdom ................................................................ 8 GLAS – GOD LÄKEMEDELSANVÄNDNING FÖR ÄLDRE I SMÅLAND .......................................................... 9 FÖLJSAMHET TILL LÄKEMEDEL ...................................................................................................................... 9 Brister i läkemedelsföljsamhet ............................................................................................................ 10 Mätning av följsamhet ............................................................................................................................ 11 ATTITYD TILL LÄKEMEDEL .......................................................................................................................... 11 Mätning av attityd .................................................................................................................................... 12 SYFTE .............................................................................................................................................. 12 MATERIAL OCH METODER ....................................................................................................... 13 STUDIEDESIGN ............................................................................................................................................... 13 Etik .................................................................................................................................................................. 13 DATAINSAMLING ............................................................................................................................................ 13 DATABEARBETNING ...................................................................................................................................... 15 RESULTAT ...................................................................................................................................... 16 PATIENTPOPULATIONEN .............................................................................................................................. 16 ATTITYD TILL LÄKEMEDEL .......................................................................................................................... 17 FÖLJSAMHET TILL LÄKEMEDEL ................................................................................................................... 21 SAMBAND MELLAN ATTITYD OCH FÖLJSAMHET ....................................................................................... 24 DISKUSSION .................................................................................................................................. 24 METODDISKUSSION ....................................................................................................................................... 25 RESULTATDISKUSSION .................................................................................................................................. 26 Attityd till läkemedel ............................................................................................................................... 26 Följsamhet till läkemedel ...................................................................................................................... 27 Samband mellan attityd och följsamhet ......................................................................................... 28 Behov av åtgärder .................................................................................................................................... 28 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ............................................................................................................. 29 SLUTSATS ...................................................................................................................................... 30 REFERENSER ................................................................................................................................. 31 BILAGOR ......................................................................................................................................... 33 BILAGA 1 – BMQ-­‐SPECIFIC ......................................................................................................................... 33 BILAGA 2 – MMAS-­‐8 ................................................................................................................................... 34 6 INTRODUKTION
Det finns idag stora brister i läkemedelsföljsamheten och det är ett världsomfattande
problem. Enligt forskning är det endast 50 % av kroniskt sjuka patienter som följer
sin läkemedelsordination på rätt sätt. En konsekvens av dålig följsamhet är att
terapimålen inte uppnås. Icke uppnådda mål leder till sämre hälsa, ökade hälso- och
sjukvårdskostnader, minskad patientsäkerhet och ökad dödlighet. Orsakerna till att
en patient inte är följsam är många (1). Forskning visar att uppfattning om läkemedel
är en faktor som har betydelse för följsamhet till läkemedelsbehandling (2).
I Sverige betraktas kranskärlssjukdom som en folksjukdom (3) och är en av de
dominerande dödsorsakerna i Sverige. Det har dock skett en minskning av både
dödlighet och nyinsjuknande över tid (4). Runtom i Sverige vårdas drygt 50 000
personer för kranskärlsjukdom (3). Kranskärlssjukdom delas in i stabil och instabil
form, som innefattar bland annat hjärtinfarkt och angina. Patienter med instabil
kranskärlssjukdom har en hög risk att drabbas av en ny akut hjärtkärlhändelse efter
ca 1-2 månader, och risken blir ännu högre om det finns brister i
läkemedelsföljsamheten (5). Trots starka bevis på att förebyggande behandlingar
efter akut kranskärlssjukdom är effektiva har det i undersökningar visats att
följsamheten till dessa mediciner är låg (6). Resultatet av låg följsamhet är ökade
sjukhusinläggningar och kardiovaskulär dödlighet (7).
Kranskärlssjukdom
Det finns ett stort antal riskfaktorer för att få kranskärlssjukdom. Till påverkbara
riskfaktorer hör rökning, höga blodfetter, hypertoni, diabetes, bukfetma och
psykosocial belastning. Till icke-påverkbara riskfaktorer hör hög ålder, manligt kön
samt ärftlighet för hjärtkärlsjukdom (3). Kvinnor är förhållandevis skyddade från
kranskärlssjukdom före menopaus och insjuknar därför något senare än män. Män
står för två tredjedelar av dem som insjuknar i sjukdomen (3, 5).
Kranskärlssjukdom delas in i stabil och instabil form. Vid kranskärlssjukdom får
hjärtmuskeln inte tillräckligt med syrerikt blod, vilket ger syrebrist (ischemi).
Orsaken till detta är aterosklerotiska plack i hjärtats kranskärl, som finns ojämnt
fördelade i kärlet. När kärlmuskulaturen krampar lokalt förstärks förträningarna.
Placken kan växa utav inflammatoriska förlopp men även spricka och bilda
tromboser vilka snabbt kan täppa till kärlen delvis eller helt. Vid stabil
kranskärlssjukdom (stabil angina) växer aterosklerosprocessen långsamt utan att
tromboser bildas. Detta ger symtom som kraftiga centrala bröstsmärtor som ibland
strålar ut i armar, käkar och rygg vid fysisk eller psykisk ansträngning samt
andningssvårigheter, oro och illamående (3, 5).
7 Vid instabil kranskärlssjukdom uppstår snabba inflammatoriska processer i det
aterosklerotiska placket och konsekvensen av detta blir att tromboser bildas som kan
förorsaka akut syrebrist i hjärtmuskeln (3). Om syrebristen håller i sig längre än 1015 minuter skadas hjärtmuskeln permanent och en akut hjärtinfarkt inträffar. Om
syrebristen snabbt går över uppkommer ingen skada av hjärtmuskeln, men den kan
leda till instabil angina. Vid instabil angina har patienten bröstsmärtor vid liten eller
ingen fysisk ansträngning (8). Sådana akuta koronara syndrom kräver akut
handläggning på sjukhus, i jämförelse med den stabila formen som går att ta hand
om i öppenvården (3). Patienter som har instabil kranskärlssjukdom har en hög risk
att drabbas av en ny akut kranskärlhändelse efter ca 1-2 månader (5).
Förebyggande och behandling av kranskärlssjukdom
Vid akut hjärtinfarkt är det viktigt att så snabbt som möjligt ta bort trombosen i
kranskärlet eller förhindra vidare tillväxt, så att hjärtmuskeln kan få syre. Vid helt
täppt kärl behandlas patienten med ballongvidgning och PCI. Vid PCI sätts ett
metallnät (stent) in i kärlet (8). Förutom denna intervention behandlas patienten
symtomatiskt. Patienten får oftast en kombination av blodproppshämmande
läkemedel som acetylsalicylsyra och clopidogrel. För att minska hjärtats arbete får
patienten betablockare som åstadkommer detta genom att blodtrycket och pulsen
sänks. Patienten kan få ACE-hämmare eller angiotensinreceptor-blockare som vidgar
blodkärlen och gör att blodtrycket sjunker vilket förbättrar hjärtats funktion.
Patienten får även blodfettsänkande läkemedel (vanligen statiner) som minskar
bildningen av blodfetter, för att behandla bakomliggande ateroskleros och för att
förhindra nya förträningar. Opioder kan användas vid kortvarig behandling av akut
bröstsmärta (9, 10). Vid angina får patienten också denna symtomatiska behandling
för att minska hjärtats arbete och öka blodflödet i kärlen, men också för att lindra
smärta och kraftlöshet. Om patienten trots förebyggande läkemedel får
kärlkrampsanfall används nitrater som vidgar blodkärlen eller ACE-hämmare.
Patienten kan även få kalciumantagonister som också vidgar blodkärlen och gör att
hjärtmuskeln inte behöver arbeta lika hårt (9, 11).
Primärprevention, som förändring av osund livsstil, ska förhindra att friska
människor drabbas av kranskärlssjukdom. Livsstilsförändringar som patienten själv
bär ansvaret för är ett mycket viktigt steg i skyddsprocessen. Varken farmakologisk
behandling eller intervention kan ersätta denna prevention (3).
8 GLAS – God läkemedelsanvändning för äldre i Småland
GLAS är ett forskningsprojekt vid Linnéuniversitetet och Kalmar län där kliniska
apotekare på Länssjukhuset i Kalmar har läkemedelsuppföljning med kranskärlssjuka
patienter, efter den vanliga uppföljningen med sjuksköterska och läkare.
Läkemedelsuppföljningen bygger på motiverande samtal (MI) och görs för att hitta
orsaken till att patienten inte är följsam till sin behandling och tillsammans med
patienten hitta lösningar.
Till detta projekt gjordes en pilotstudie år 2014 som undersökte huruvida modellen
ovan hade inverkan på attityd till läkemedel och läkemedelsföljsamhet hos patienter
med kranskärlssjukdom. Pilotstudien visade att motiverande samtal med dessa
patienter medförde att en större andel av patienterna ändrade inställning från negativ
till positiv uppfattning om läkemedel (12).
Följsamhet till läkemedel
Compliance, adherence och concordance är tre olika begrepp som alla står för
följsamhet (13). Compliance betyder samverkan och syftar på patientens intag av
ordinerade läkemedel från förskrivare (14). Patienten anses i detta fall vara passiv till
sin behandling, hen gör som förskrivaren säger. Adherence definieras nästan som
compliance men skillnaden är att patienten är upplyst om sin ordination och inte har
en lika underordnad roll som vid compliance. Concordance, som betyder enighet,
syftar på att patienten är delaktig i besluttagandet om vilken behandlingsregim som
ska följas och detta anses vara det bästa sättet att gå tillväga för en god följsamhet.
Problemet med concordance är dock att det är svårt för patienten att vara involverad i
allra högsta grad (13, 15).
WHO beskriver följsamheten som ett flerdimensionellt fenomen bestående av fem
olika faktorer (dimensioner) som samverkar. Faktorerna är patientrelaterade,
sjukdomsrelaterade, hälso- och sjukvårdsrelaterade, socioekonomiska och
terapirelaterade. Denna flerdimensionella modell är en betydelsefull aspekt att belysa
då man annars oftast lägger all vikt på patientrelaterade faktorer och att patienten
ensam ansvarar för sitt intag av mediciner Patientrelaterade faktorer är patientens
kunskap om sjukdomen, motivation att behandla sjukdomen och förväntningar av
behandlingen. Sådant som kan påverka följsamheten negativt är t.ex. glömska,
psykosocial stress, oro för negativa effekter och rädsla för beroende.
Sjukdomsrelaterade faktorer är vilken grad av allvarliga symtom patienten har, grad
av sjukdomssvårighet och tillgänglighet av effektiva behandlingar. Hälso- och
sjukvårdsrelaterade faktorer är t.ex. dåligt utvecklade tjänster, låg sjukersättning från
försäkring, brist på kunskap hos vårdpersonal, korta läkarbesök och brist på kunskap
9 om följsamhet. Socioekonomiska faktorer är t.ex. fattigdom, låg utbildningsnivå,
arbetslöshet, instabila levnadsvillkor, långt avstånd till vårdinrättning, kultur och
familjeproblem. Om en patient har svår socioekonomisk status sätts denne i en
situation där val mellan konkurrerande prioriteringar måste ske. Terapirelaterade
faktorer är t.ex. komplex behandlingsregim, behandlingens längd, biverkningar, hur
snabbt positiva effekter uppträder och tidigare misslyckade behandlingar (1).
Brister i läkemedelsföljsamhet
Idag finns det stora brister i läkemedelsföljsamheten och det är ett
världsomspännande problem. Värst är det i utvecklingsländerna, men även de redan
utvecklade länderna har en låg följsamhet (1). Bristande läkemedelsföljsamhet är
åldersrelaterat och vanligast hos den äldre befolkningen. Funktionella och kognitiva
funktioner förändras med ökande ålder och det kan uppstå förvirring och glömska.
Det blir i många fall svårare för individer med hög ålder att själv ta sig till apotek
och istället skickas ombud dit, vilket gör att patienten missar farmaceutens
rådgivning om hur läkemedlet ska användas. Fysiologiska förändringar kan göra att
kroppens reaktioner på läkemedel påverkas och leda till andra biverkningar, vilket i
sin tur kan göra att den äldre inte längre vill ta sina ordinerade läkemedel. Även
ekonomin spelar roll i detta sammanhang, då bristande ekonomi kan leda till att
individerna avstår att hämta ut sina läkemedel och därför används de inte (16).
Faktorer som generellt påverkar patientens läkemedelsföljsamhet är utbildningsnivå,
patientens uppfattning om sjukdomen, förhållandet mellan patient och hälso- och
sjukvårdspersonal och komplexa behandlingsregimer (1, 2). Utebliven effekt,
biverkningar, förvirring, misstro mot läkemedel och vårdpersonal och påverkan från
massmedia kan göra att patienten inte använder sina läkemedel. Patienter som har
många läkemedel har större risk för biverkningar, interaktioner och bristande
följsamhet (1, 13, 15). Enligt forskning är det endast 50 % av kroniskt sjuka patienter
som följer läkemedelsordinationen på rätt sätt (1). I en studie gjord i Australien
visade det sig att just hälften av patienterna med hjärtsjukdom var följsamma till sin
behandling (6).
Låg följsamhet leder till sämre hälsa, minskad patientsäkerhet och ökade hälso- och
sjukvårdskostnader (1). Ytterligare en konsekvens av låg följsamhet är hög
dödlighet. I en studie gjord i Ontario undersöktes 31 455 äldre patienter som hade
haft akut hjärtinfarkt. Studien pågick mellan 1999 och 2003 och gick ut på att utreda
sambandet mellan läkemedelsföljsamhet och dödlighet. Patienterna var äldre än 65 år
och använde statiner, betablockare eller kalciumkanalblockare. Följsamheten delades
in i tre grupper – hög följsamhet, medel följsamhet och låg följsamhet. Resultaten
visade att risken för dödlighet var vanligast hos de patienter som hade lägst
följsamhet. Låg följsamhet är alltså ett känt problem hos kranskärlssjuka (17).
10 Mätning av följsamhet
Mätning av följsamhet kan delas in i två kategorier, direkta och indirekta metoder.
Metoderna är inte helt noggranna. Exempel på direkta metoder är när man mäter
nivåer av läkemedel i urin eller blodplasma. Nackdelen med dessa metoder är att de
inte visar hur läkemedel använts under en längre tid och att de kostar en del. Att göra
patientintervjuer, granska receptuttag, kontrollera kvarstående mängd tabletter eller
göra elektronisk registrering vid öppning av läkemedelsförpackningen är exempel på
indirekta metoder. Det finns för- och nackdelar med båda metoderna och en
kombination av dem är vad som rekommenderas. Dock ska dessa metoder iakttas
med försiktighet eftersom det inte finns en fastställd säkerhet bakom dem (16, 18).
En viktig aspekt vid mätning av följsamhet är att många patienter har fler än ett
läkemedel ordinerade. Följden av det är att följsamheten kan variera beroende på
läkemedel, vilket gör det svårt att generalisera följsamheten för en enskild patient.
Andra aspekter som kan spela roll vid mätning av följsamhet är att det kan ske en
förändring av den över tid. Följsamheten kan vara högre vid behandling av akuta
tillstånd än vid kroniska behandlingar. Förebyggande läkemedel ger sämre
följsamhet än lindrande och läkande läkemedel (16).
MMAS-8 (The 8-item Morisky Medication Adherence Scale) är en metod som
används för att bedöma patienters följsamhet till läkemedel. Skalan består av 8 frågor
om intag av läkemedel. Patienterna väljer mellan svarsalternativen ja/nej för sju av
frågorna. För den sista frågan anges grad av instämmande på en 5-gradig Likertskala. Följsamhet till läkemedel delas enligt Morisky in i tre nivåer – låg, medel och
hög följsamhet – baserat på poängen på skalan (19).
Attityd till läkemedel
Forskning visar att uppfattning om läkemedel har betydelse för om patienten följer
sin behandlingsregim eller ej (2). Tron om att medicinen gör mer skada än nytta och
att den inte verkar som den ska skapar en sämre följsamhet. Det finns olika faktorer
som påverkar patientens attityd till sina läkemedel. Åldern ska däremot inte ha någon
betydelse för vilken uppfattning patienten har som sina läkemedel (13). I en
kvalitativ studie från år 2002 gjord i Storbritannien konstaterade man via intervjuer
att patienternas upplevda nyttor med antihypertensiva läkemedel låg till grund för att
patienterna tog sina läkemedel. Majoriteten tyckte att de kände sig bättre av att ta sin
medicin och fortsatte därför att följa behandlingsregimen. Tillit och positiva
erfarenheter med läkare manade de flesta till att ta sina läkemedel (20). I en studie
från 2014, gjord i Norge, undersöktes attityder till läkemedel hos 150 patienter med
11 kardiovaskulära sjukdomar. Resultatet visade att en tredjedel av patienterna var
negativa till sin läkemedelsbehandling och majoriteten av dem var kvinnor (21).
Hälsocoaching, motiverande samtal, kognitiva beteendeterapier etc. används för att
förbättra attityder till läkemedelsbehandling (22). Barnett har tagit fram en ny modell
som hälso- och sjukvårdspersonal kan ta till för att bidra till ändamålsenlig
läkemedelsanvändning. Modellen kallas ”the four Es” och består av fyra steg som
går ut på att ändra tanke- och synsätt innan uppföljning med patient. ”The four Es” är
explore, educate, empower och enable. Med explore menas att man ska utforska vad
patienten vill veta om deras läkemedel och utgå från det. Det andra steget, educate,
syftar till att utbilda patienter om det de vill veta om sina läkemedel och stämma av
förståelse om hur medicinen ska användas. Empower handlar om att berättiga
patienter att ta ansvar för intag sin medicin. Med enable menas att hjälpa patienten
att möjliggöra beslutet om att ta läkemedel, alltså sätta beslutet i handling (23).
Mätning av attityd
BMQ (Beliefs about Medicines Questionnaire) är en metod som används för att
bedöma patienters uppfattning om läkemedel. BMQ-Specific bedömer uppfattningar
om läkemedel för personlig användning. BMQ-Specific består av olika påståenden
som kroniskt sjuka patienter själva haft om sina personliga läkemedel. 5 påståenden
värderar uppfattningar om nytta av läkemedel och 5 påståenden värderar
uppfattningar om oro av läkemedel. Patienterna anger grad av instämmande med
dessa påståenden på en 5-gradig Likert-skala (2).
BMQ-Specific kan sammanställas på två olika sätt som ger två olika bilder av
resultatet. Det ena sättet delar in patienterna i fyra grupper – neutral, skeptisk,
ambivalent och accepterande uppfattning om läkemedel – baserat på separata poäng
om nytta respektive oro (24). Det andra sättet delar in patienterna i två grupper –
negativ och positiv attityd till läkemedel – baserat på negativ eller positiv differens
mellan nytta- och oro-poängen (25).
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka attityder och följsamhet till läkemedel vid
sekundärprevention hos patienter med kranskärlssjukdom. Vidare ska sambandet
mellan olika faktorer hos patienterna och deras attityd och följsamhet till läkemedel
undersökas.
12 MATERIAL OCH METODER
Studiedesign
Denna observationsstudie baserades på enkätundersökningar och ingick som en
delstudie i ett större forskningsprojekt ”God läkemedelsanvändning för äldre i
Småland (GLAS): Motiverande samtal och läkemedelsgenomgång i
sekundärprevention av ischemisk hjärtsjukdom”. GLAS är ett samarbete mellan
Linnéuniversitetet och Landstinget i Kalmar län. Projektet startade år 2012 och
beräknas pågå fram till februari 2017.
I studien användes enkäter och journaluppgifter från totalt 91 kranskärlssjuka
patienter som ingick i projektet på Länssjukhuset i Kalmar. Dessa patienter hade
varit med om en kranskärlhändelse såsom hjärtinfarkt eller kärlkramp. Patienterna
hade ringts upp fem dagar efter utskrivning och samtyckt till att delta i
undersökningen. Efter ca 2 månader (och efter besök hos sjuksköterska och läkare på
hjärtmottagningen) skickades enkäter gällande läkemedelsanvändning hem till
patienten som besvarade och skickade tillbaka dem till sjukhuset.
Etik
Det stora forskningsprojektet GLAS var tidigare godkänt av etikprövningsnämnden
när denna studie påbörjades, diarienummer 2013236-31. Eftersom undersökningen
gjordes på patienter utskrivna från sjukhus innehöll dokumenten känsliga
personuppgifter så som namn och personnummer. Avidentifierade och kodade
journaluppgifter och enkäter fick användas till studien. Avidentifieringen gjordes för
att skydda deltagarnas identitet och för att minska subjektivt tänkande. Det som gick
att ta del av var varje patients kön, ålder, antal läkemedel, civilstånd, utbildning,
födelseland och svar från enkäterna. Resultaten redovisas på gruppnivå och därför
kan inga enskilda patienter identifieras i analysen.
Datainsamling
Vid studiens start var de aktuella enkäterna redan ifyllda. De dokument som kom att
användas till datainsamlingen var två av de besvarade enkäterna från varje enskild
patient. Enkäterna var BMQ-Specific (om attityder till personliga hjärtläkemedel)
och MMAS-8 (om följsamhet till kolesterolsänkande läkemedel). Journaluppgifter
som kön, ålder, antal läkemedel, civilstånd, utbildning och födelseland kom också att
13 användas till datainsamlingen. Insamlingsmetoden var kvantitativ, men innehöll både
icke-numeriska värden, kvalitativa variabler (såsom kön, civilstånd, utbildning och
födelseland) och numeriska värden, kvantitativa variabler (såsom ålder och antal
läkemedel) (26).
Enkäten om BMQ-Specific (attityd till personliga hjärtläkemedel) bestod av 10
påståenden som andra personer haft om sina läkemedel, 5 påståenden som pekar på
nytta och 5 som pekar på oro (se bilaga 1). Patienterna angav grad av instämmande
med dessa påståenden på en 5-gradig Likert-skala, där 1 = stämmer inte alls och 5 =
stämmer mycket bra. Tanken med denna enkät var att undersöka patientens
personliga uppfattning om förskrivna hjärtläkemedel. Tabell I beskriver enkäten.
Tabell I. Beskrivning av enkäten BMQ-Specific (attityd till personliga hjärtläkemedel). Enkäten
bestod av 10 påståenden. Patienten kunde välja välja mellan svarsalternativen ”stämmer mycket bra”,
”stämmer bra”, ”osäker”, ”stämmer dåligt” och ”stämmer inte alls” för varje påstående. Fetmarkerade
påståenden indikerar nytta, resterande indikerar oro.
Påståenden
1. Min nuvarande hälsa är beroende av mina läkemedel.
2. Det oroar mig att jag måste ta läkemedel.
3. Mitt liv skulle vara omöjligt utan mina läkemedel.
4. Ibland oroar jag mig för mina läkemedels långsiktiga effekter.
5. Utan mina läkemedel skulle jag vara mycket sjuk.
6. Mina läkemedel är en gåta för mig.
7. Min framtida hälsa kommer att bero på mina läkemedel.
8. Mina läkemedel stör mitt liv.
9. Ibland oroar jag mig över att bli alltför beroende av mina läkemedel.
10. Mina läkemedel skyddar mig från att bli sämre.
Enkäten om MMAS-8 (följsamhet till kolesterolsänkande läkemedel) bestod av 8
frågor angående intag av medicin för blodfetter eller kolesterol (se bilaga 2).
Patienterna valde mellan svarsalternativen ja/nej för sju av frågorna, där 0 = ja och 1
= nej. För den sista frågan angavs grad av instämmande på en 5-gradig Likert-skala,
där 0 = hela tiden och 4 = aldrig/sällan. Frågorna baserades på andra personers
beskrivning av hur de tar sina mediciner. Tabell II beskriver enkäten.
14 Tabell II. Beskrivning av enkäten MMAS-8 (följsamhet till kolesterolsänkande läkemedel). Enkäten
bestod av 8 frågor. Patienten kunde välja mellan svarsalternativen ”nej” och ”ja” för de sju första
frågorna. För den åttonde frågan kunde patienten välja mellan svarsalternativen ”aldrig/sällan”,
”enstaka gånger”, ”ibland”, ”vanligtvis” och ”hela tiden”.
Påståenden
1. Glömmer du bort att ta din kolesterolmedicin ibland?
2. Ibland försummar människor att ta sin kolesterolmedicin, av andra orsaker än glömska. Om du
tänker tillbaka på de senaste två veckorna, fanns det några dagar då du inte tog din kolesterolmedicin?
3. Har du någonsin minskat dosen eller slutat ta din kolesterolmedicin därför att den fick dig att må
sämre, och sedan inte talat om det för din läkare?
4. Glömmer du att ta med dig kolesterolmedicinen ibland när du går hemifrån eller är ute och reser?
5. Tog du din kolesterolmedicin igår?
6. Brukar du ta din kolesterolmedicin ibland om det känns som att dina kolesterolvärden är under
kontroll?
7. Många upplever det som mycket besvärligt att behöva ta kolesterolmedicin varje dag. Tycker du
någon gång att det är krångligt att följa din behandlingsplan?
8. Hur ofta har du svårt att komma ihåg att ta alla dina mediciner?
Databearbetning
Bakgrundsvariablerna och enkäternas svar granskades på plats på Länssjukhuset i
Kalmar. Enkäterna fick inte tas med utanför sjukhuset p.g.a. sekretesskyddade
uppgifter. Uppgifter om kön, ålder, civilstånd, utbildning och födelseland kodades
om.
Svaren från enkäten om BMQ-Specific sammanställdes på två olika sätt för varje
enskild patient, vilket gav två olika bilder av resultatet. Det ena sättet var att poängen
från påståendena som indikerade nytta summerades för sig och poängen från
påståendena som indikerade oro summerades för sig. Patienterna delades därefter in i
fyra grupper utifrån poängen: neutral (låg oro och låg nytta), skeptisk (hög oro och
låg nytta), ambivalent (hög oro och hög nytta) och accepterande (låg oro och hög
nytta). Det andra sättet var att differensen mellan nytta och oro beräknades.
Differensen gav antingen negativ eller positiv poäng. Patienter med negativ poäng
(<0) grupperades för sig och fick benämningen negativ attityd. Patienter med positiv
poäng (>0) grupperades för sig och fick benämningen positiv attityd (25).
Svaren från enkäten om MMAS-8 summerades och följsamheten till läkemedel
delades in i tre nivåer baserat på följande poäng på skalan: 0 till <6 (låg följsamhet);
6 till <8 (medel följsamhet); 8 (hög följsamhet) (19).
Siffrorna bearbetades i datorprogrammet Microsoft Excel och överfördes därefter till
IBM SPSS Statistics 22, ett datorprogram för statistisk analys. De insamlade
enkätsvaren och summorna från respektive enkät analyserades med beskrivande
statistik. Sambandet mellan variabler (ålder, kön, antal läkemedel, BMQ-Specific
och MMAS-8) studerades genom att göra crosstabuleringar i SPSS.
15 RESULTAT
Patientpopulationen
Av 91 kranskärlssjuka patienter som deltog i undersökningen var 75 % män.
Patienternas medelålder var 69 år (SD = 8,704 år) (intervall 45-90 år) och
majoriteten var äldre än 65 år. 91 % var födda i Sverige, 79 % bodde ihop med
någon och 69 % hade inte en eftergymnasial utbildning. De flesta patienterna hade
mellan 6 och 10 läkemedel (medelvärde 7,2 (SD = 2,419)) för regelbunden
användning, medan vanligast antal vid behovs läkemedel var 1 eller inget
(medelvärde 1,9 (SD=1,126)). Tabell III beskriver patientpopulationen.
Tabell III. Beskrivning av studiedeltagarnas bakgrund.
Bakgrundsvariabler
Total
N = 91
Ålder
Medelålder (±SD)
≤ 64 år N (%)
≥ 65 år N (%)
68,96 ± 8,704
28 (30,8)
63 (69,2)
Kön N (%)
Kvinna
Man
23 (25,3)
68 (74,7)
Födelseland N (%)
Sverige
Annat land
83 (91,2)
8 (8,8)
Civilstånd N (%)
Gift
Sambo
Ensamstående
Änka/änkling
Information saknas
51 (56,0)
21 (23,1)
10 (11,0)
8 (8,8)
1 (1,1)
Utbildningsnivå N (%)
Folkskola/högstadium
Gymnasium/realskola
Eftergymnasial ≤ 3 år
Eftergymnasial > 3 år
36 (39,6)
27 (29,7)
10 (11,0)
18 (19,8)
Antal regelbundna läkemedel N (%)
≤ 5 läkemedel
6-10 läkemedel
≥ 11 läkemedel
29 (31,9)
52 (57,1)
10 (11,0)
Antal vid behovs läkemedel N (%)
≤ 1 läkemedel
2-3 läkemedel
≥ 4 läkemedel
42 (46,2)
41 (45,1)
8 (8,8)
16 Attityd till läkemedel
Resultaten från enkäten om BMQ-Specific (attityd till personliga hjärtläkemedel)
visar olika svarsfrekvens för de olika påståendena. I tabell IV ses att en majoritet av
patienterna hade en positiv inställning till förskrivna hjärtläkemedel.
Tabell IV. Patienternas (n=91) instämmandegrad med BMQ-Specific-enkätens 10 påståenden, varav
hälften indikerar nytta och hälften oro. Andelen patienter med respektive instämmandegrad anges i %.
1 = stämmer inte alls, 2 = stämmer dåligt, 3 = osäker, 4 = stämmer bra och 5 = stämmer mycket bra.
Det saknades svar för vissa påståenden, varför den sammanlagda procentsatsen understiger 100 %.
Påståenden
1
2
3
4
5
Medelvärde (±
SD)
0%
1%
22%
43%
33%
4,09 ± 0,774
0%
4%
45%
35%
15%
3,62 ± 0,800
3%
8%
57%
22%
10%
3,27 ± 0,870
1%
2%
31%
50%
15%
3,77 ± 0,780
0%
4%
21%
52%
23%
3,93 ± 0,786
15%
29%
25%
25%
4%
2,74 ± 1,137
Ibland oroar jag mig för mina läkemedels
långsiktiga effekter.
Mina läkemedel är en gåta för mig.
13%
24%
17%
39%
8%
3,03 ± 1,215
33%
28%
20%
17%
2%
2,27 ± 1,159
Mina läkemedel stör mitt liv.
32%
28%
19%
17%
6%
2,36 ± 1,243
Ibland oroar jag mig över att bli alltför
beroende av mina läkemedel.
20%
32%
19%
26%
3%
2,62 ± 1,172
Nytta
Min nuvarande hälsa är beroende av mina
läkemedel.
Mitt liv skulle vara omöjligt utan mina
läkemedel.
Utan mina läkemedel skulle jag vara mycket
sjuk.
Min framtida hälsa kommer att bero på mina
läkemedel.
Mina läkemedel skyddar mig från att bli
sämre.
Oro
Det oroar mig att jag måste ta läkemedel.
Figur 1 visar fördelningen av patienternas nytta- och oro-poäng (BMQ-Specific).
Majoriteten av patienterna, 48 %, hade en accepterande inställning till sina
hjärtläkemedel. 32 % hamnade under kategorin ambivalent, 11 % under kategorin
neutral och 9 % var skeptiska till sin hjärtmedicin. Även denna figur visar att
majoriteten av patienterna hade en positiv inställning till sina hjärtläkemedel.
17 Figur 1. Studiedeltagarnas fördelning av nytta- och oro-poäng från enkäten BMQ-Specific. Figuren är
indelad i följande fyra kategorier: neutral (låg oro-poäng och låg nytta-poäng), skeptisk (hög oropoäng och låg nytta-poäng), ambivalent (hög oro-poäng och hög nytta-poäng) och accepterande (låg
oro-poäng och hög nytta-poäng).
Baserat på differensen mellan nytta och oro från BMQ-Specific hade 80 % av
patienterna en positiv attityd till sina hjärtläkemedel och 20 % en negativ attityd. I
figur 2 ses fördelningen mellan negativ och positiv attityd hos patienterna. Även
denna figur visar att majoriteten av patienterna hade en positiv inställning till
förskrivna hjärtläkemedel.
20% Negativ attityd Positiv attityd 80% Figur 2. Andel som hade negativ attityd till sina hjärtläkemedel samt andel som hade positiv attityd
till sina hjärtläkemedel (BMQ-Specific).
18 Resultaten från BMQ-Specific visar att det förelåg en tendens till att kvinnor hade en
mer negativ syn på sina hjärtläkemedel. Figur 3 visar att 21,7 % av kvinnorna och
19,1 % av männen hade en negativ attityd.
90% 80% 70% 60% 50% Man 40% Kvinna 30% 20% 10% 0% Negativ attityd Positiv attityd Figur 3. Sambandet mellan kön och attityd till hjärtläkemedel (BMQ-Specific).
Enligt BMQ-Specific var det fler patienter som var 64 år eller yngre som hade en
negativ attityd till sina hjärtläkemedel, jämfört med patienter som var 65 år eller
äldre (25 respektive 17,5 %). Figur 4 visar att det alltså var fler vid 65 år eller äldre
som hade en positiv syn på sin läkemedelsanvändning.
19 90% 80% 70% 60% 50% ≤ 64 år 40% ≥ 65 år 30% 20% 10% 0% Negativ attityd Positiv attityd Figur 4. Sambandet mellan ålder och attityd till hjärtläkemedel (BMQ-Specific).
Patienter som enligt sin läkemedelslista hade fem eller färre regelbundna läkemedel
var de som var mest negativa till sina hjärtläkemedel enligt BMQ-Specific. Figur 5
visar att 24 % av de med ≤ 5 läkemedel hade en negativ attityd till sina
hjärtläkemedel. Av de patienter som hade mellan 6-10 läkemedel respektive ≥ 11
läkemedel hade 19 % respektive 10 % en negativ attityd till sina hjärtläkemedel.
100% 90% 80% 70% 60% 50% Negativ attityd 40% Positiv attityd 30% 20% 10% 0% ≤ 5 läkemedel 6-­‐10 läkemedel ≥ 11 läkemedel Figur 5. Sambandet mellan antal regelbundna läkemedel och attityd till hjärtläkemedel (BMQSpecific).
20 Följsamhet till läkemedel
Resultaten från enkäten om MMAS-8 (följsamhet till kolesterolsänkande läkemedel)
(tabell V) visar att majoriteten av patienterna svarade nej på frågorna 1-4 och 6-7, att
majoriteten svarade ja på fråga 5 och att majoriteten tyckte att de aldrig/sällan hade
svårt att komma ihåg att ta alla sina mediciner. Detta mönster visar att majoriteten av
patienterna hade en god följsamhet till kolesterolsänkande läkemedel.
Tabell V. Patienternas (n=91) instämmandegrad med MMAS-8-enkätens 8 frågor. Andelen patienter
med respektive instämmandegrad anges i %. För de sju första frågorna gäller 0 = ja och 1 = nej. För
den åttonde frågan gäller 0 = hela tiden, 1 = vanligtvis, 2 = ibland, 3 = enstaka gånger och
4 = aldrig/sällan. Det saknades svar för vissa påståenden, varför den sammanlagda procentsatsen
understiger 100 %.
Frågor
1. Glömmer du bort att ta din kolesterolmedicin ibland?
2. Ibland försummar människor att ta sin kolesterolmedicin, av andra orsaker än
glömska. Om du tänker tillbaka på de senaste två veckorna, fanns det några
dagar då du inte tog din kolesterolmedicin?
3. Har du någonsin minskat dosen eller slutat ta din kolesterolmedicin därför att
den fick dig att må sämre, och sedan inte talat om det för din läkare?
4. Glömmer du att ta med dig kolesterolmedicinen ibland när du går hemifrån
eller är ute och reser?
5. Tog du din kolesterolmedicin igår?
6. Brukar du ta din kolesterolmedicin ibland om det känns som att dina
kolesterolvärden är under kontroll?
7. Många upplever det som mycket besvärligt att behöva ta kolesterolmedicin
varje dag. Tycker du någon gång att det är krångligt att följa din
behandlingsplan?
Frågor
0
1
8. Hur ofta har du svårt att komma ihåg att ta alla dina
1%
0%
mediciner?
0
6%
4%
1
85%
88%
7%
87%
3%
89%
86%
4%
8%
89%
9%
84%
2
1%
3
11%
4
80%
Resultaten från MMAS-8 visar att av samtliga patienter hade 67 % hög följsamhet,
19 % medel följsamhet och 9 % låg följsamhet (figur 6). Patienterna hamnade i
genomsnitt under kategorin ”medel följsamhet”. Totalt saknades information om
följsamhet enligt MMAS-8-enkäten från 5 av patienterna.
21 5% 9% Låg följsamhet 19% Medel följsamhet Hög följsamhet Information saknas 67% Figur 6. Andel som hade låg, medel och hög följsamhet till kolesterolmedicin samt andel som
saknade information om följsamhet (MMAS-8).
Enligt MMAS-8 förelåg det en skillnad mellan könen och deras nivå av följsamhet
till kolesterolmedicin. I figur 7 ses att fler kvinnor (83 %) än män (62 %) hade hög
följsamhet. Totalt sett var det en minoritet (under 10 %) hos båda könen som hade
låg följsamhet.
90% 80% 70% 60% 50% Man 40% Kvinna 30% 20% 10% 0% Låg följsamhet Medel följsamhet Hög följsamhet Information saknas Figur 7. Sambandet mellan kön och följsamhet till kolesterolmedicin (MMAS-8).
22 Enligt MMAS-8 var det fler patienter som var 64 år eller yngre som hade hög
läkemedelsföljsamhet än patienter som var 65 år eller äldre (79 % respektive 62 %).
Se figur 8.
90% 80% 70% 60% 50% ≤ 64 år 40% ≥ 65 år 30% 20% 10% 0% Låg följsamhet Medel följsamhet Hög följsamhet Information saknas Figur 8. Sambandet mellan ålder och följsamhet till kolesterolmedicin (MMAS-8).
Ungefär lika många (ca 69 %) patienter av de som hade ≤ 5 läkemedel och av de som
hade 6-10 läkemedel hade hög följsamhet till kolesterolsänkande läkemedel (enligt
MMAS-8). 30 % av patienterna som hade fler än 11 läkemedel hade medel
följsamhet. Se figur 9.
80% 70% 60% 50% ≤ 5 läkemedel 40% 6-­‐10 läkemedel 30% ≥ 11 läkemedel 20% 10% 0% Låg Medel Hög Information följsamhet följsamhet följsamhet saknas Figur 9. Sambandet mellan antal regelbundna läkemedel och följsamhet till kolesterolmedicin
(MMAS-8).
23 Samband mellan attityd och följsamhet
Figur 10 visar sambandet mellan attityd till hjärtläkemedel (BMQ-Specific) och
följsamhet till kolesterolsänkande läkemedel (MMAS-8). De som hade högst
följsamhet till sin kolesterolmedicin var de patienter med positiv attityd till sina
hjärtläkemedel, och tvärtom – de som hade lägst följsamhet till sin kolesterolmedicin
var de patienter med negativ attityd till sina hjärtläkemedel.
80% 70% 60% 50% 40% Negativ attityd 30% Positiv attityd 20% 10% 0% Låg Medel Hög Information följsamhet följsamhet följsamhet saknas Figur 10. Sambandet mellan attityd till hjärtläkemedel (BMQ-Specific) och följsamhet till
kolesterolmedicin (MMAS-8).
DISKUSSION
Studien visar att en femtedel av kranskärlssjuka patienter känner stark oro inför
användning av förskrivna läkemedel och att 28 % har bristande
läkemedelsföljsamhet. Ålder, kön och antal läkemedel är faktorer som på olika sätt
visar sig vara förknippade med attityd och följsamhet till läkemedelsbehandling.
Vidare visas även att patienter som har positiv inställning till sina hjärtläkemedel har
hög följsamhet till sin kolesterolsänkande medicin.
I undersökningen deltog fler män än kvinnor med kranskärlssjukdom. Tre fjärdedelar
av patienterna var män, vilket kan anses som en normal fördelning, då det generellt
24 är fler män än kvinnor som insjuknar i sjukdomen. Enligt FYSS står män för två
tredjedelar av dem som blir kranskärlssjuka (3, 5). Att majoriteten av patienterna var
äldre än 65 år och att åldersintervallet sträckte sig fram till 90 år stämmer också med
teorin, som säger att hög ålder är en riskfaktor till att få kranskärlssjukdom (3).
Metoddiskussion
En kvantitativ ansats med enkätundersökningar valdes som metod eftersom
resultaten skulle kvantifieras och generaliseras. Fler deltagare ökar sannolikheten att
resultaten inte blir slumpmässiga. Icke-slumpmässiga resultat gör att samband kan
ses och allmänna slutsatser dras. För flera av analyserna var dock studiepopulationen
för liten (N = 91) för att kunna se om skillnaderna skulle vara statistisk signifikanta.
Metoden är deskriptiv och ger information som skulle kunna appliceras inte bara på
patienter med kranskärlssjukdom utan även på andra patientgrupper. En fördel med
undersökningen är att enkäterna var lättbearbetade och enkla att analysera. En annan
fördel med enkätundersökning är att undersökare och den som blir undersökt inte kan
påverka varandra lika lätt som i en intervjuundersökning, vilket ger ett mer objektivt
resultat.
Nackdelar med enkätundersökningar är att om frågorna inte är välformulerade och
väl bearbetade kan enkäten vara svårtolkad. I undersökningen hade 40 % av totalt 91
patienter endast en utbildning som innebar folkskola eller högstadium, vilket kan ha
påverkat resultatet. Vid denna enkätundersökning hade patienterna inte möjlighet att
ställa frågor vid oklarheter och vissa svar kunde därmed grundas på
missuppfattningar. Enkäten om BMQ-Specific handlade om alla hjärtmediciner,
medan enkäten om MMAS-8 bara handlade om kolesterolsänkande läkemedel, vilket
kunde medföra att patienten förmodade att enkäten om MMAS-8 således också
handlade om alla hjärtmediciner som i sin tur kan ha påverkat resultatet. Resultatet
kanske hade sett annorlunda ut om enkäterna frågade om samma mediciner. En
nackdel med enkäten om MMAS-8 är att det står att enkäten är utformad att fråga om
medicin för kolesterol. Den sista frågan syftar dock till att fråga om det är svårt att
komma ihåg att ta alla mediciner, inte endast kolesterolmedicinen, vilket är lite
missvisande. Många äldre, som ju är den dominerande åldersgruppen i studien, kan
ha svårt att veta vilken, av de minst fem olika medicinerna, som är den
kolesterolsänkande och förvirring kan uppstå, som i sin tur kan leda till
sammanblandning av de olika medicinerna.
25 Resultatdiskussion
Attityd till läkemedel
Anmärkningsvärt är att så många som 20 % av patienterna med kranskärlssjukdom
från ett sjukhus i Sverige har negativ attityd till sin medicin. I studien som gjordes i
Norge av Viktil et al där 150 kroniskt sjuka patienters (med kardiovaskulära
sjukdomar) attityd till läkemedel undersöktes, var en tredjedel negativa till
läkemedelsbehandling (21). Att det finns patienter med negativ attityd till läkemedel
är inget nytt, men att de är så många och att det påverkar följsamheten negativt är
något hälso- och sjukvårdspersonal bör ha i åtanke vid samtal med patienter. Större
tyngd bör läggas på klinisk relevant information om medicinen istället för att tala om
alla biverkningar, eftersom detta negativt kan påverka patienterna och göra de
oroliga. Att hälso- och sjukvården spelar en roll i patientens läkemedelsföljsamhet är
ett faktum då det i pilotstudien till GLAS-projektet visades att motiverande samtal
med kranskärlssjuka patienter medförde att en större andel av patienterna ändrade
inställning från negativ till positiv uppfattning om läkemedel (12).
Analysen visar att det föreligger en tendens till att patienter av kvinnligt kön har en
mer negativ syn på sina hjärtläkemedel än patienter av manligt kön. Skillnaden är
inte stor, 2,6 %, men den finns. Detta kan styrkas då det visats att kvinnor är mer
negativa till läkemedel i allmänhet (27). I studien av Viktil et al visade det sig att
kvinnor var betydligt mer oroade för sin läkemedelsanvändning än män (21). En
studie från Storbritannien, som undersökte attityd och följsamhet till
läkemedelsbehandling hos patienter med hypertoni, visade dock att det inte förelåg
någon skillnad mellan mäns och kvinnors uppfattningar om läkemedel (28). Att det
råder delade meningar om huruvida det finns en skillnad mellan könen kan styrkas
av att det i studiens resultat är en liten skillnad på endast 2,6 %. Dessutom är
deltagarantalet för lågt för att skillnaden ska vara statistisk signifikant.
Undersökningen visar att fler patienter som är 64 år eller yngre har negativ
uppfattning om sina läkemedel, jämfört med patienter 65 år eller äldre. Detta stöds
av studien från Storbritannien där de yngre patienterna var de som hade hög oropoäng, alltså en negativ attityd till sina läkemedel (28). En möjlig förklaring är att
äldre patienter oftast har fler antal läkemedel och därmed erfarenhet av att de
fungerar och är till nytta, vilket kan medföra en mer positiv attityd. I studien av
Viktil et al kom de dock fram till att ju äldre patient desto starkare oro (21), vilket
står i kontrast med den här studiens resultat. Enligt Snowden (13) ska dock åldern
inte ha någon betydelse för vilken uppfattning patienten har om sina läkemedel.
Studien visar att patienter med 5 eller färre antal läkemedel i läkemedelslistan ser
negativt på sin läkemedelsbehandling, alltså med ökande antal läkemedel per patient
ökar patients positiva attityd till läkemedel. Patienter med fler läkemedel i
läkemedelslistan än de 5 som oftast fås vid sekundärprevention efter en
kranskärlhändelse har troligen varit sjuka och använt läkemedel även tidigare.
Sambandet kan tänkas bero på att den som går på läkemedelsbehandling sedan
26 tidigare har erfarenhet och inte är lika orolig som en patient som tidigare varit helt
frisk. Sannolikheten att patienter som tidigare varit helt friska, aldrig ätit medicin och
helt plötsligt får ett paket med läkemedel ska vara oroliga är framstående.
Följsamhet till läkemedel
Enkätundersökningen visar att 28 % av patienterna är oföljsamma till
kolesterolsänkande läkemedel. I jämförelse med rapporter och tidigare studier visar
denna studie inte en lika hög andel patienter med dålig följsamhet. Enligt WHO är
läkemedelsföljsamheten vid kroniska sjukdomar så låg som 50 % (1) och i en
litteraturstudie av Chowdhury et al visades det att 40 % av patienterna hade dålig
följsamhet till kardiovaskulär medicin (29). Värt att poängtera är att det totalt
saknades information om följsamhet enligt MMAS-8-enkäten från 5 av patienterna
och att dessa därför inte räknades med i analysen. Orsakerna till bortfallet går inte att
fastställa med säkerhet. En teori är att patienterna inte gick på statinbehandling och
en annan är tidsbrist. Hade även dessa fem patienters enkäter om MMAS-8
(självklart om de hade haft blodfettssänkare förskrivna) analyserats så hade resultatet
sett annorlunda ut och det hade eventuellt hamnat fler patienter under kategorin ”låg
följsamhet”.
Det finns ett stort behov av att vidta åtgärder för att förbättra följsamheten, bland
annat kan förskrivare förskriva mer långverkande preparat så att patienten slipper äta
medicin mer än en gång per dag, vilket gör det lättare för patienten att hålla koll på
sitt läkemedelsintag. Hälso- och sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med
patienter och deras läkemedelsanvändning bör fråga patienten specifikt hur
medicinen används, vad den är till för och om det funkar att ta den. Vid sådana
frågor fångas viktig information upp, som kan användas som grund att bygga vidare
på och individuellt förbättra och anpassa patientens behandling. En annan åtgärd att
vidta för att öka följsamheten är att ständigt påminna patienten om att ta sina
läkemedel, möjligtvis med dagliga smspåminnelser som per automatik skickas ut.
Studien visar att kvinnor var mer följsamma till sin kolesterolmedicin än män. Detta
resultat ligger i linje med en annan studie från Storbritannien som också visade att
kvinnor hade högre följsamhet än män (28). Resultaten visar även att fler patienter
som var 65 år eller äldre var mindre följsamma (låg MMAS-8-poäng) än patienter
som var 64 år eller yngre. Enligt aktuell studie blev alltså följsamheten sämre med
åldern, vilket kan relateras till SBUs rapport om äldres läkemedelsanvändning där
det sågs att bristande läkemedelsföljsamhet är åldersrelaterat och vanligast hos den
äldre befolkningen (16). I en studie från Nanjing utforskas vad de åldersrelaterade
skillnaderna, som är förknippade med att patienter med akut kranskärlssjukdom inte
är följsamma, beror på. För det första visade studien en signifikant skillnad mellan
äldre patienters (äldre än 65 år) och yngre patienters (yngre än 65 år) följsamhet, de
27 äldre hade lägre följsamhet än de yngre. De fann även att dessa skillnader baserades
på sociodemografiska faktorer. En faktor som påverkade följsamheten negativt var
ett högt antal läkemedel (7). Att antal läkemedel associeras med följsamhet kan även
ses i denna enkätundersökning från Länssjukhuset i Kalmar, då det visat sig att
följsamheten blev sämre med ökande antal läkemedel. Det kan tänkas bero på att fler
läkemedel ger fler biverkningar, vilket gör att patienten inte längre vill ta dem.
Logiskt nog försämras följsamheten med åldern eftersom med åldern försämras
kroppens kognitiva och funktionella funktioner.
Samband mellan attityd och följsamhet
Studien visar att patienter som har positiv inställning till sina hjärtläkemedel har hög
följsamhet till sin kolesterolsänkande medicin, och att patienter med stark oro har låg
följsamhet. Detta är i linje med flera andra studier som på samma sätt undersökt
samband mellan attityd och följsamhet. Att tro att läkemedel gör mer skada än nytta
och att den inte verkar som den ska skapar sämre följsamhet (13). I studien från
Storbritannien kom även de fram till att BMQ-Specific-poängen associerades med
följsamhet. Patienter med hög nytta-poäng var mer benägna till att vara följsamma
och patienter med hög oro-poäng var mindre benägna till att vara följsamma (28).
Detta stöds även av studien av Byrne et al där sekundärpreventiv medicinering hos
patienter med kranskärlssjukdom undersöktes och där de kom fram till att positiv
inställning till mediciner var associerad med högre läkemedelsföljsamhet (30). I en
studie av Sjölander et al undersöktes patienter med stroke från 25 svenska sjukhus.
Syftet var att undersöka samband mellan attityd till stroke och stroke-behandling och
följsamhet till behandling. Resultatet visade att 12,5 % av patienterna hade låg
följsamhet. Icke-följsamma patienter hade lägre nytta-poäng och högre oro-poäng,
alltså negativ attityd till läkemedel (31).
Sambandet som i denna studie visar att det var betydligt fler patienter med positiv än
negativ attityd som hade hög följsamhet bör dock generaliseras med försiktighet.
Man ska ha i åtanke att det var många fler med positiv attityd från början.
Behov av åtgärder
Studien tar fram fokusgrupper som man i framtiden kan inrikta sig på för att hitta
metoder som ökar attityder och följsamhet till läkemedelsbehandling. I studien ses att
ålder, kön och antal läkemedel är faktorer som på olika sätt visar sig vara
förknippade med attityd och följsamhet. Genom att förstå vilka samband som
föreligger mellan faktorer och attityd och följsamhet till läkemedel kan man
28 effektivisera läkemedelsuppföljningen. Utifrån dessa samband kan behandlingen
individanpassas för varje enskild patient. Genom att utforma metoder för att öka
följsamheten hos kranskärlssjuka gör man både patienten och samhället en stor vinst.
God följsamhet ger uppnådda terapimål, som i sin tur leder till bättre hälsa, ökad
patientsäkert, minskade hälso-och sjukvårdskostnader och minskad kardiovaskulär
dödlighet.
Eftersom mycket tyder på att följsamheten verkar öka om patienten får ta del av
beslutstagandet om sin medicinering (concordance) bör fokus ligga där. Det är
viktigt att utgå från patienten och jobba med en så kallad patientcentrerad omsorg.
Att låta patienten få vara delaktig i beslutstagandet om sin behandlingsregim skulle
uppmuntra patienten att ta sina läkemedel. En satsning på concordance, samspel
mellan patient och vårdpersonal, skulle öka följsamheten vid kroniska sjukdomar
såsom kranskärlssjukdom.
Förslag till vidare forskning
Som förslag till vidare forskning kan man exempelvis titta vidare på de faktorer av
det flerdimensionella fenomen som WHO beskriver följsamheten som;
patientrelaterade, sjukdomsrelaterade, hälso- och sjukvårdssystemrelaterade,
socioekonomiska och terapirelaterade, och undersöka hur dessa influerar varandra.
Med tanke på att enkäten om följsamhet (MMAS-8) inte var utformad att passa
denna studie på bästa sätt kan man förslagsvis i framtiden använda sig av mer
konsekvent bedömning av följsamhet i förhållande till enkäten om attityd (BMQSpecific). Det behöver även göras större undersökningar med fler patienter för att
kunna se fler statistiskt signifikanta skillnader. Kanske kan man vid GLAS-projektets
slut göra samma studie, fast med fler patienter att inkludera.
Som framtida farmaceut kan det vara av betydelse att bidra till att utveckla positiva
attityder vilket kan förbättra den långsiktiga följsamheten till förskrivna läkemedel
vid kranskärlssjukdom. I framtiden skulle man vidare kunna titta på och ta fram
konkreta exempel om hur farmaceuter effektivt kan hjälpa patienter att fullfölja sin
behandling på ett korrekt sätt.
29 SLUTSATS
De slutsatser som kan dras av denna studie är att de flesta kranskärlssjuka patienter
har en positiv inställning om läkemedel och att de flesta är följsamma till sina
förskrivna läkemedel för sekundärprevention. Det finns dock en betydande del som
är negativa och oföljsamma. Ålder, kön och antal läkemedel är faktorer som på olika
sätt är förknippade med attityd och följsamhet till läkemedel vid kranskärlssjukdom.
Patienter som har positiv inställning till sina hjärtläkemedel har hög följsamhet till
sin kolesterolsänkande medicin, och tvärtom.
Studien visar att attityder till läkemedel är en viktig del i hur kranskärlssjuka
patienter väljer att följa eller inte följa sin behandlingsregim. Att öka kunskap om
bristen i läkemedelsföljsamhet i allmänhet och om vad som kan påverka patienters
följsamhet är av stor betydelse för framtida hälsofrämjande arbete. Resultaten som
presenteras i studien kan ligga till grund för att utforma insatser som ska förbättra
patienters läkemedelsföljsamhet och bidra till rationell läkemedelsanvändning.
30 REFERENSER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for
action. Geneva: 2003.
Horne R, Weinman J, Hankins M. The beliefs about medicines questionnaire:
the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive
representation of medication. Psychology and Health. 1999;14:1-24.
Stagmo M, Persson J, Tydén P, Truedsson M. Ischemisk hjärtsjukdom.
Läkemedelsboken. Läkemedelsverket; 2014. s. 301-19.
Socialstyrelsen. Dödsorsaker 2013. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013.
Ståhle A, Bäck M, Cider Å. Fysisk aktivitet vid kranskärlssjukdom. Fysisk
aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS); 2015.
Thakkar JB, Chow CK. Adherence to secondary prevention therapies in acute
coronary syndrome. MJA. 2014;201(10):S106-9.
Jin H, Tang C, Wei Q, Chen L, Sun Q, Ma G, et al. Age-related differences in
factors associated with the underuse of recommended medications in acute
coronary syndrome patients at least one year after hospital discharge. BMC
Cardiovascular Disorders. 2014;14:127.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård - Stöd för styrning och
ledning: remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
Rang H, Dale M, Ritter J, Flower R, Henderson G. Rang and Dale´s
Pharmacology. 7 ed. Churchill Livingstone: 2011. s. 253-4.
Hambraeus K. Hjärtinfarkt [Internet]. http://www.1177.se/Kronoberg/Faktaoch-rad/Sjukdomar/Hjartinfarkt/; 2012 [citerad 2015-05-20].
Janzon M. Kärlkramp [Internet]. http://www.1177.se/Kronoberg/Fakta-ochrad/Sjukdomar/Karlkramp/; 2014 [citerad 2015-05-20].
Johansson Östbring M, Eriksson T, Petersson G, Hellström L. Medication
beliefs and self-reported adherence – results of a pharmacist’s consultation: a
pilot study. Eur J Hosp Pharm. 2014 21:102-7.
Snowden A. Medication management in older adults: a critique of
concordance. British Journal of Nursing. 2008;17(2):114-9.
Malmquist J. Ordlista [Internet]. Stockholm:
http://www.sbu.se/sv/Direktlankar-sidhuvud/Ordlista/; 2004 [citerad 201505-06].
Socialstyrelsen. Kasserade läkemedel - förslag på åtgärder för att minska
mängden överblivna läkemedel. Stockholm: Socialstyrelsen; 2004.
SBU. Äldres läkemedelsanvändning - hur kan den förbättras?: en systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering
(SBU); 2009.
Rasmussen JN, Chong A, Alter DA. Relationship between adherence to
evidence-based pharmacotherapy and long-term mortality after acute
myocardial infarction. JAMA. 2007;297(2):177-86.
Nilsson G LJ. Varannan patient följer inte läkarens ordination. Stockholm:
Läkartidningen. 2000;97(37):4015-9.
31 19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward HJ. Predictive Validity of A
Medication Adherence Measure in Outpatient Setting. J Clin Hypertens
(Greenwhich). 2008;10(5):348-54.
Benson J, Britten N. Patients' decisions about wheter or not to take
antihypertenive drugs: qualitative study. BMJ. 2002;325:1-5.
Viktil KK, Frøyland H, Rogvin M, Moger TA. Beliefs about medicines
among Norwegian outpatients with chronic cardiovascular disease. Eur J
Hosp Pharm. 2014;21:118-20.
Barnett NL. Medication adherence: where are we now? A UK perspective.
Eur J Hosp Pharm. 2014;21:181-4.
Barnett N. The new medicine service and beyond - taking concordance to the
next level. The Pharmaceutical Journal. 2011;287:653.
Tibaldi G, Clatworthy J, Torchio E, Argentero P, Munizza C, Horne R. The
utility of the Necessity-Concerns Framework in explaining treatment nonadherence in four illness groups in Italy. Chronic Illn. 2009;5(2):129-33.
Horne R. Assessing perceptions of medication: psychological perspectives. In
Handbook of Drug Research Methodology Publ UK Drug Utilization
Research Group ISBN 0953701107. 2000.
Ejlertsson G. Enkäten i praktiken - en handbok i enkätmetodik. 3:2 ed. Lund:
2014. s. 163.
Isacson D, Bingefors K. Attitudes towards drugs - a survey in the general
population. Pharm World Sci. 2002;24:104-10.
Ross S, Walker A, MacLeod M. Patient compliance in hypertension: role of
illness perceptions and treatment beliefs. J Hum Hypertens. 2004;18:607-13.
Chowdhury R, Khan H, Heydon E, Shroufi A, Fahimi S, Moore C, et al.
Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and
clinical consequences. Eur Heart J. 2013;34:2940-8.
Byrne M, Walsh J, Murphy AW. Secondary prevention of coronary heart
disease: Patient beliefs and health-related behaviour. Journal of
Psychosomatic Research. 2005;58:403-15.
Sjölander M, Eriksson M, Glader E-L. The association between patients’
beliefs about medicines and adherence to drug treatment after stroke: a crosssectional questionnaire survey. BMJ Open. 2013;3:1-8.
32 BILAGOR
Bilaga 1 – BMQ-Specific
KodID………………..
DIN UPPFATTNING OM DINA HJÄRTLÄKEMEDEL
Vi vill undersöka din personliga uppfattning om dina förskrivna
hjärtläkemedel.
Detta är påståenden som andra personer har haft om sina läkemedel.
Markera hur mycket Du håller med eller inte håller med påståendet genom
att kryssa i lämplig ruta.
Det finns inga riktiga eller felaktiga svar. Vi är intresserade av din uppfattning.
Uppfattningar om dina hjärtläkemedel
1
Min nuvarande hälsa är beroende av mina
läkemedel
2
Det oroar mig att jag måste ta läkemedel
3
Mitt liv skulle vara omöjligt utan mina
läkemedel
4
Ibland oroar jag mig för mina läkemedels
långsiktiga effekter
5
Utan mina läkemedel skulle jag vara mycket
sjuk
6
Mina läkemedel är en gåta för mig
7
Min framtida hälsa kommer att bero på mina
läkemedel
8
Mina läkemedel stör mitt liv
9
Ibland oroar jag mig över att bli alltför
beroende av mina läkemedel
10
Mina läkemedel skyddar mig från att bli sämre
Stämmer Stämmer
mycket bra
bra
Osäker
Stämmer
dåligt
Stämmer
inte alls
BMQ- Specifik 10 © Professor Rob Horne University of Brighton, 1997, Svensk översättning: T Jörgensen Göteborgs Universitet, Å
Bondesson Lunds Universitet, T Eriksson Sjukhusapoteket Universitetssjukhuset Lund, K Andersson Göteborgs Universitet, 2003.
Kontaktperson Sverige: T Hedenrud Göteborgs Universitet, e-post: [email protected]
FÅR EJ ANVÄNDAS UTAN GODKÄNNANDE.
Version 2003-08-20
33 Bilaga 2 – MMAS-8
KodID………………….
I den här enkäten frågar vi om din medicin för blodfetter eller kolesterol,
vi kallar den för kolesterolmedicin. Om din läkare inte har skrivit ut sådan
medicin till dig, kan du lämna enkäten tom. Ringa istället in den här
textrutan och skicka in enkäten tillsammans med de ifyllda enkäterna.
Detta är frågor som baseras på andra personers beskrivning av hur de tar
sina mediciner och vi är intresserade av dina erfarenheter.
Det finns inga riktiga eller felaktiga svar.
Vi ber dig besvara varje fråga utifrån din personliga erfarenhet av din
kolesterolmedicin.
Sätt kryss i rutan för ditt svar
1
Glömmer du bort att ta din kolesterolmedicin ibland?
2
Ibland försummar människor att ta sin kolesterolmedicin, av
andra orsaker än glömska. Om du tänker tillbaka på de senaste
två veckorna, fanns det några dagar då du inte tog din
kolesterolmedicin?
3
Har du någonsin minskat dosen eller slutat ta din
kolesterolmedicin därför att den fick dig att må sämre, och
sedan inte talat om det för din läkare?
4
Glömmer du att ta med dig kolesterolmedicinen ibland när du
går hemifrån eller är ute och reser?
5
Tog du din kolesterolmedicin igår?
6
Brukar du sluta ta din kolesterolmedicin ibland om det känns
som att dina kolesterolvärden är under kontroll?
7
Många människor upplever det som mycket besvärligt att
behöva ta kolesterolmedicin varje dag. Tycker du någon gång
att det är krångligt att följa din behandlingsplan?
8
Hur ofta har du svårt att komma ihåg att ta alla dina mediciner?
Aldrig/sällan
!
Enstaka gånger
!
Ibland
Vanligtvis
Hela tiden
!
!
!
Nej
Ja
Use of the ©MMAS is protected by US copyright laws. Permission for use is required. A license agreement is available from: Donald
E. Morisky, ScD, ScM, MSPH, Professor, Department of Community Health Sciences, UCLA School of Public Health, 650 Charles
E. Young Drive South, Los Angeles, CA 90095-1772.
34
