Diabetespatienters följsamhet till
läkemedelsordinationer
Författare:
Lena Kindmalm, diabetessköterska
Vårdcentralen Hentorp, Skövde
Projektredovisning 2005:1
Handledare:
Lars Nilsson, professor
Stiftelsen NEPI, Stockholm
SAMMANFATTNING
Syftet var att undersöka följsamheten till läkemedelsordinationerna bland diabetes-patienterna
på Hentorps vårdcentral, Skövde och relatera graden av följsamhet till kliniska data för
patienterna. Följsamheten har mätts genom kontroll av läkemedelsutköp från apotek, d.v.s.
bestämma dagar mellan utköpen av läkemedel på itererade recept och jämföra detta med den
ordinerade behandlingstiden. Detta anges vara den bästa metoden att bestämma följsamheten i
stora patientgrupper. Som god följsamhet betecknas utköp motsvarande 100 + 20% av
ordinationen, kvoter under 80% eller över 120% anger bristande följsamhet. Från
patientjournalerna hämtades värde för blodtryck, lipidvärde och HbA1c. Mätvärden angavs
som ”ej tillfreds-ställande” om blodtrycket var >140/85 mm Hg, totalkolesterol >5,0 mmol/l
och HbA1c >6,5%.
Studien omfattade 133 patienter med typ 2 diabetes med 360 recept. Åldersför-delningen var
41 - 87 år. Uttagsföljsamheten var 46-66% beroende på läkemedelstyp. Omkring 15% köpte
ut mindre än 80 % av ordinerade läkemedel och 21-36% köpte ut mer än 120% av ordinerad
mängd. Oföljsamhet vid utköpen av insuliner var förknippad med att signifikant flera
patienter hade förhöjda värden av HbA1c. För orala diabetesmedel, hypertonimedel och
lipidsänkare blev skillnaderna mellan följsamma och oföljsamma patienter inte signifikanta.
Studien visar att cirka hälften av patienterna vid Hentorps vårdcentral i Skövde är oföljsamma
då det gäller utköp av läkemedel och att detta samvarierar med att signifikant flera
insulinbehandlade patienter har förhöjda HbA1c–värden. En satsning på förbättrad samsyn
mellan patienter och vårdgivare skulle sannolikt förbättra situationen. I de flesta publicerade
studier av patienters följsamhet till läkemedels-ordinationerna har man saknat möjlighet att
relatera följsamheten till de terapeutiska resultaten. Så vitt känt är detta därför den första
svenska studien där sådan koppling skett.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND................................................................................... 1
Terminologi................................................................................ 1
Faktorer som påverkar följsamheten ......................................... 2
Kan information och utbildning öka följsamheten? .................... 2
SYFTE ............................................................................................ 3
Frågeställningar......................................................................... 3
METODER...................................................................................... 3
RESULTAT OCH DISKUSSION .................................................... 4
Följsamheten relaterad till kliniska data..................................... 6
SLUTSATSER................................................................................ 8
REFERENSER ............................................................................... 9
BAKGRUND
Man har i många studier funnit att följsamheten till läkemedelsordinationerna är
bristfällig (1). Problemet förekommer överallt i världen och är relativt oberoende av
ålder, kön eller utbildning. Kortare behandlingar har den största följsamheten, men den
sjunker redan efter 10 dagars behandling. Vid långtidsmedicinering av kroniska
sjukdomar räknar man med att följsamheten är högst 50 procent (1). Det vill säga bara
varannan patient tar sin medicin så som läkaren har ordinerat.
Den bristande följsamheten kan leda till ökad sjuklighet. En bättre följsamhet skulle
inte bara leda till minskad ohälsa för patienten utan också minskade kostnader för
sjukvården. Därför är bristande följsamhet ett allvarligt problem som försämrar
terapiresultaten (2).
Terminologi
Graden av följsamhet definieras som ”den utsträckning till vilken en persons beteende
– avseende medicinering, diet eller förändring av livsstil – sammanfaller med givna
medicinska eller hälsofrämjande råd” (enligt professor Robert Haynes, Faculty of
Health Science, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada). På engelska
används orden ”Compliance” och ”adherence” och på senare tid det icke-synonyma
”concordance”. Ordet compliance har innebörden av ”att lyda” det är läkaren som vet
bäst och patienten skall göra som doktorn säger (3). Därför används numera på
engelska hellre termen adherence ”ansluta sig till ” eller ” ha förtroende till”. Ordet
concordance ”samsyn”, understryker vikten av samsyn mellan vårdgivaren och
patienten. Denna samsyn är ofta nödvändig för att nå ett bra behandlingsresultat. Stor
vikt läggs också på att läkaren och annan vårdpersonal följer upp och stämmer av hur
behandlingen har lyckats för patienten (3). Enligt Mats Falk kan skulden på dålig
följsamhet inte läggas på patienten: ”Om compliance brister bör läkaren rannsaka sin
egen konsultationsteknik” (3).
1
Faktorer som påverkar följsamheten
Det finns många faktorer som kan bidra till patienters följsamhet / oföljsamhet (4).
• Mötet med läkaren
• Mötet med sjuksköterskan
• Påverkan av vänner
• Massmedia
• Kunskap
• Ekonomi
• Tidigare erfarenheter av behandling
• Attityd till läkemedel
• Attityd till sjukdomen
• Religiösa aspekter
• Värdering av risk / nytta
• Antalet doseringstillfällen per dag
• Oro att medicinen ger beroende
• Oro för biverkningar
• Nedsatt syn eller hörsel eller annan oförmåga att uppfatta alternativt eller
efterleva ordinationen
• För få läkarbesök och dålig uppföljning av terapiresultaten (4)
Var och en av dessa faktorer har betydelse för terapiresultatet. I försök att förbättra
följsamheten har man gjort interventioner som bara omfattat en av faktorerna (2). I
regel har detta misslyckats eftersom en förändring kräver en bredare insats.
Kan information och utbildning öka följsamheten?
Enligt Sacketts studie 1975 (5) fick en försöksgrupp med hypertonipatienter grundlig
information och utbildning med bland annat bildband och broschyrer. Dessa patienter
jämfördes med en kontrollgrupp som i stort sett inte fått någon information eller
utbildning alls. Resultatet visade att det inte fanns någon skillnad på terapiföljsamheten i de båda grupperna. Följsamheten låg efter sex månader på ca 50 procent i
vardera gruppen (5).
För alla beteendeförändringar krävs att det finns en motivation hos patienten (1,6). Det
räcker inte med att förmedla kunskap och att kontrollera att patienten förstått
budskapet. För att öka motivationen måste patienten komma över sin ambivalens.
Därför är det viktigt att diskutera för- och nackdelar med att delta i ett
förändringsarbete, samt att informera patienten om realistiska förväntningar av
resultatet. Det är också viktigt att både vårdgivaren och patienten får feed-back av
varandra (7).
2
SYFTE
Syftet var att undersöka följsamheten till läkemedelsordinationerna bland diabetespatienterna på Hentorps vårdcentral och relatera graden av följsamhet till kliniska data
för patienterna. Resultatet skall sedan jämföras med resultat från tidigare gjorda
studier. Resultatet kan också ligga till grund för interventioner för att söka förbättra
patienternas följsamhet genom att verka för en ökad samsyn (concordance) mellan
patient och vårdgivare.
Frågeställningar
1. Hur stor andel av diabetespatienterna på Hentorps vårdcentral tar sina
läkemedel som ordinerat, mätt i form av patienterna utköp av respektive
läkemedel från apotek?
2. Finns det någon skillnad i hur patienten tar blodglukossänkande,
blodtryckssänkande respektive kolesterolsänkande läkemedel?
3. Kan man visa att följsamheten spelar roll för terapiresultatet?
METODER
Studien utfördes av diabetessjuksköterska vid Hentorps vårdcentral, Skövde.
Vårdcentralen har ett upptagningsområde som omfattar ca 15 000 invånare inom
Skövde kommun. Personalbemanningen på vårdcentralen är totalt 35 fast anställda
varav 7 läkartjänster.
Det finns flera olika metoder att mäta följsamheten, och alla har de sina brister. Ett
sätt, är att mäta läkemedelsnivåer i blod eller urin. Det är en kostsam metod och säger
inte om patienten tagit läkemedel under hela perioden, utan är mer som ett stickprov.
Andra sätt, är att göra patientintervjuer, kontrollera receptuttag, räkna återstående
mängd tabletter eller använda sig av elektronisk registrering vid öppnande av
läkemedelsförpackning. Det säkraste är att använda sig av flera metoder samtidigt (8).
I detta projekt är följsamheten mätt genom kontroll av läkemedelsutköp från apotek,
dvs. bestämma dagar mellan utköpen av läkemedel på itererade recept och jämföra
detta med den ordinerade behandlingstiden. Man har i några tidigare studier jämfört
mätningen av utköpsföljsamhet och andra metoder och fått en bra överensstämmelse
(9). Det anges också vara den bästa metoden att bestämma följsamheten i stora
patientgrupper (9).
3
Uttagsföljsamheten i denna studie anges som kvoten mellan antal dagar som
ordinationen räcker och antalet dagar mellan utköpen enligt följande:
Uttagsföljsamhet i % av ordinerat =Antal dagar som ordinationen räcker x 100
Antal dagar mellan utköpen
Som god följsamhet betecknas 100 + 20% (2). Kvoter under 80% eller över 120%
anger bristande följsamhet. Är kvoten under 80 procent tyder det på
underutköp/underanvändning av läkemedel. Är kvoten över 120 procent tyder det
istället på överutköp/överanvändning eller hamstring.
Exempel 1:
Läkemedel har skrivits ut för utköp var 100:e dag.
Utköp har skett var 125:e dag.
Detta ger kvoten 100/125 = 80% följsamhet.
Exempel 2:
Läkemedel har skrivits ut för utköp var 100:e dag.
Utköp har skett var 83:e dag.
Detta ger kvoten 100/83 = 120% följsamhet.
Receptinsamlingen har skett genom att patienter har ombetts om att ta med sina recept
i samband med sedvanlig kontroll hos diabetessköterskan. Recepten har efter
patientens godkännande kopierats, avidentifierats och patientens födelsedata och namn
ersatts med ID-nummer. Ordinationstiden beräknades från läkarens angivelse av
mängd läkemedel och doseringen och dagarna mellan utköpen från apotekets stämplar
på receptblanketten. Alla recept är behandlade var för sig och en helhetsbild är gjord
av alla uttag på ett och samma recept.
Vid besökstillfället noterades det dagsaktuella värdet för blodtryck, lipidvärde och
HbA1c. Mätvärden angavs som ”ej tillfredsställande” om blodtrycket var >140/85 mm
Hg, totalkolesterol >5,0 mmol/l och HbA1c 6,5%.
Materialet har samlats i en Excel fil för analys. Statistisk analys har skett med χ2-test.
Projekttiden har varit från augusti –03 till mars –04.
RESULTAT OCH DISKUSSION
Studien omfattade ursprungligen 150 patienter med totalt 473 recept. På grund av att
det fanns endast ett uttag på några recept bortföll 17 patienter. Totalt kvarstod
därför133 patienter med 360 recept för studien. Könsfördelningen i studien har en
stark övervikt för män. Av 150 patienter var 97 män och 53 kvinnor. Åldersfördelningen var 41-87 år.
Recepten som är insamlade är från patienter med typ 2 diabetes. Många av patienterna
har även behandling av hypertoni, höga blodfetter och diabetes. Resultatet för de olika
läkemedelstyper som studerats presenteras i Figur 1.
4
Jämför man läkemedelsgrupperna med varandra kan man se en viss skillnad. Bäst
uttagsföljsamhet (66%) och minst överutköp (21%) föreligger det bland lipidsänkande
medel, men antalet recept inom den gruppen är lågt. Av blodtrycksänkande mediciner,
som är den största gruppen, var följsamhet något mindre (58%), men något större
överutköp (30%). Följsamheten (62%) av orala diabetesmediciner och överutköp
(25%) låg någonstans mitt emellan. Huruvida frikort haft betydelse för överutköpen
har inte utrönas, då patienterna inte kom ihåg under vilken period de haft sina frikort
(eller också har medicinuthämtningen sköts av den andra äkta hälften). En tänkbar
orsak till överutköp, kan förutom att patienten har frikort, vara risken att bli utan
medicin. En annan orsak kan vara att recepten räcker olika länge och att patienterna
passar på att hämta ut på alla sina recept när de ändå är på apoteket.(Det är inte
ovanligt med 3-6 mediciner/patient.)
100%
90%
80%
70%
60%
66%
62%
58%
50%
46%
36%
40%
30%
30%
25%
21%
18%
20%
12%
13%
13%
Hypertonimedel
Lipidsänkare
Orala
Diabetespreparat
Insuliner
n=91
n=70
10%
0%
n=161
Följsamma 80-120%
n=38
Underutköp <80%
Överutköp >120%
Figur 1. Följsamhet samt under- och överutköp av läkemedel mot diabetes, hypertoni och
hyperlipidemi. Den totala följsamheten var 46-66% beroende på läkemedelstyp. Överutköpen
är cirka dubbelt så stor som underutköpen för samtliga läkemedelstyper.
Oföljsamheten i form av underutköp/underanvändning var i stort sett lika i alla
grupper (12–13%). Insulin skiljer sig från de övriga läkemedelsgrupperna. Följsamheten är låg (46%), överutköpen är hög (36%) och underutköpen hela 19%. För orala
diabetes läkemedel är uttagsföljsamheten 62 procent. Vid jämförelse med en annan
svensk studie på itererade recept (10) visade resultaten på liknande siffror.
Följsamheten på orala diabetes medel var där 59%. Insulin är svårare att få en helt
säker uträkning på, då patienterna många gånger varierar sina doser.
5
Följsamheten relaterad till kliniska data
Patienternas kliniska data beträffande blodtryck, lipidvärden och HbA1c relaterades till
varje patients uttagsföljsamhet. Resultaten är samlade i Tabell 1.
Alla patienterna hade diagnosen typ 2 diabetes. Diagnosen hypertoni är mer osäker.
Här kan andra kardiovaskulära sjukdomar vara orsaken till förskrivningen av de
aktuella medlen. I resonemanget nedan anges trots det beteckningen diagnosen
hypertoni för dessa patienter. Lipidsänkare/statiner förskrivs i stort sett enbart till
patienter med förhöjda kolesterolvärden. Det är därför rimligt att anta att de patienter
som ordinerats dessa medel har bedömts ha en hyperlipidemi.
Tabell 1. Kliniska värden. Antal patienter med acceptabla/ej acceptabla värden relaterat till
läkemedelstyp och uttagsföljsamhet
Läkemedelstyp
Underutköp1.
Antal patienter med
Acceptabla
värden
Följsamma1.
Antal patienter med
Ej acceptabla Acceptabla
värden
värden
Överutköp1.
Antal patienter med
Ej acceptabla Acceptabla
värden
värden
Ej acceptabla
värden
Insuliner2
3
6
15
6
8
13
Orala
diabetesmedel2
7
4
26
12
16
5
Hypertonimedel3
10
3
37
7
27
3
Lipidsänkare4
4
1
13
11
7
1
1. Underutköp=<80% av ordinerat. Följsamhet=80-120% utköpt av ordinerat.
Överutköp>120% av ordinerat.
2. Ej acceptabla värden: HbA1c >6,5%. Följsamma vs. underutköp p= 0,05 och följsamma vs.
överutköp p <0,05.
3. Ej acceptabla värden: Blodtryck >140/85 mm Hg. Följsamma vs. underutköp och följsamma
vs. överutköp: ej signifikant.
4. Ej acceptabla värden: Totalkolesterol >5,0 mmol/l plasma. Följsamma vs. underutköp och
följsamma vs. överutköp: ej signifikant.
Insulinbehandlade patienter är den enda grupp i Tabell 1 där det finns signifikanta
skillnader mellan följsamma patienter och patienter med underutköp resp. med
överutköp. Av 21 följsamma patienter hade endast 6 HbA1c-värden över 6,5%. Man kan
notera att bland patienter med såväl under- som överutköp så var det ungefär dubbelt så
många som hade värden över som under 6,5%. Det är rimligt att patienter med
underutköp av insulin inte når terapimålet.
6
Märkligare är att heller inte patienter med överutköp i så stor utsträckning når detta mål.
Man kan tolka detta som att de som är följsamma då det gäller utköp även är följsamma
då insulinet senare används, dvs. de sköter sin behandling korrekt. De som har
underutköp har sannolikt inte insulin tillgängligt så att de kan vara följsamma i
användningen, och de som överutköper tycks inte använda sitt tillgängliga insulin på
bästa sätt. Antalet patienter i alla tre grupperna är dock lågt varför siffrorna bör tolkas
försiktigt.
För patienter med orala diabetesmedel finns inga signifikanta skillnader mellan de som
är följsamma och de som har under- respektive överutköp. Detsamma gäller för
patienter med hypertonimedel och lipidsänkare. Det är förvånande många följsamma
patienter i dessa tre grupper som inte når terapimålen, och terapiresultaten för de
följsamma är inte bättre än för de som har under- eller överutköp. Det är tänkbart att
även patienter som har en uttagsföljsamhet mellan 80 och 120% av ordinationerna, i
själva verket avviker kraftigt från ordinationen då läkemedlen används. Man kan nog
även relatera bristande följsamhet till kost och motionsråd som en orsak till dåliga
terapiresultat. Antalet patienter i alla tre grupperna är dock lågt och skillnaderna är inte
signifikanta. Man skulle därför behöva ett större material för att kunna säkerställa
eventuella skillnader.
Det är svårt att spekulera över orsakerna till den relativt dåliga följsamheten för orala
diabetesmedel, hypertonimedel och lipidsänkare. En orsak kan vara att upp till vart
tredje recept saknar indikation Av 380 recept på perorala läkemedel saknades indikation
på 122 stycken. I praktiken kan det innebära att patienterna inte förstår för vilken
åkomma de tar sin medicin. Detta kan bli ett särskilt stort problem vid apotekens byte
till billigare preparat. Ibland kan det resultera i att patienten tar sin gamla medicin och
utbytesmedicinen samtidigt i tron av att det är två olika preparat.
Det sker också misstag vid såväl receptskrivningen som på apotek, som tillsammans kan
påverka följsamheten. Under arbetet med recepten har följande iakttagelser gjorts:
• felaktig dosering vid förnyelse av recept
• felaktig styrka vid förnyelse av recept
• otillräcklig mängd tabletter utskrivet per uttag
• för få uttag på stående behandling
• patienterna säger ofta att medicinen inte finns hemma på apoteken
• apoteken expedierar för liten mängd tabletter och insulin, 21 patienter har vid 36
tillfällen fått otillräcklig mängd medicin expedierad.
• missförstånd i samband med utskrift av provförpackning
• misstro för ersättningsmedicinerna
• patienten missförstått ordinationen och tagit både sin gamla medicin och
ersättnings preparatet.
• patienten har vid föregående receptförnyelse glömt bort att förnya några
mediciner, som hon varit utan sedan dess.
Alla dessa faktorer (som här inte är kvantifierade) bidrar troligen till att patienterna har
svårigheter med att följa ordinationerna. Det är därför viktigt att arbeta för bättre rutiner
vid förnyelse av recept. Att stämma av den medicinska behandlingen med patienten,
dvs. att skapa samsyn, vid varje besök kan göra att patienternas följsamhet och
mätvärden förbättras.
7
SLUTSATSER
De flesta studier av patienters följsamhet till läkemedelsordinationerna har inte haft
möjlighet att relatera följsamheten till de terapeutiska resultaten (1,4). Så vitt känt är
detta den första svenska studien där sådan koppling skett.
Uttagsföljsamheten hos patienter med diagnosen typ 2 diabetes och behandlade med
insuliner och orala diabetesmedel och även med blodtrycks- och lipidsänkande medel
var 46-66% beroende på typ av läkemedel. Omkring 15% köpte ut mindre än 80% av
ordinerade läkemedel och 21-36% köpte ut mer än 120% av ordinerad mängd.
Oföljsamhet vid utköpen av insuliner var förknippad med att signifikant flera patienter
hade förhöjda värden av HbA1c. För orala diabetesmedel, hypertonimedel och
lipidsänkare blev skillnaderna mellan följsamma och oföljsamma patienter inte
signifikanta.
De insamlade recepten kommer från endast en vårdcentral, de är relativt få och de har
kommit till under en kort tidsrymd. Det har dock kunnat visas att cirka hälften av
patienterna vid Hentorps vårdcentral i Skövde är oföljsamma då det gäller utköp av
läkemedel och att detta samvarierar med att signifikant flera insulinbehandlade patienter
har förhöjda HbA1c –värden. En satsning på förbättrad samsyn mellan patienter och
vårdgivare skulle sannolikt förbättra situationen.
8
REFERENSER
1. Adhererence to long-term therapies. Evidens for action. WHO-rapport, 2003.
2. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA). Mindre sjukdom och
bättre hälsa genom ökad följsamhet till läkemedelsordinationerna. Rapport.
Landstingsförbundet, 2001 ISBN 91-7188-681-8.
3. Falk M. Skulden för dålig följsamhet kan inte bara läggas på patienten.
Läkartidningen 2002; 99: 2832-2833.
4. Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till
läkemedelsordinationen. Förslag till gemensamma mål för läkare, sjuksköterskor
och farmaceuter. Rapport Landstingsförbundet 1999 ISBN 91-7188-568-4.
5. Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES, Hackett BC, Taylor DW, Roberts RS,
Johnson AL. Randomised clinical trial of strategies for improving medication
compliance in promary hypertension. Lancet 1975;1:1205-7.
6. Haynes RB, Montague P, Oliver M, McKibbon KA, Brouwers MC, Kanani R.
Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications.
Cochrane review in Cochrane library, Issue 3 2001.
7. Granlund B. Varför gör inte patienten som vi säger. Svensk rehabilitering
1999;3: 8-9.
8. Nichol MB, Venturini F, Sung JCY. A critical evaluation of the methodology of
the literature on medical compliance. Ann pharmacotherap 1999;33:531-540.
9. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy
records methods, validity and applications. J Clin Epidemiol 1997;50:105-116.
10. Andersson K. Kartläggning av följsamheten till läkemedelsordinationer.
Examensarbete. Uppsala universitet 2003.
9
FoU-centrum
Primärvården Skaraborg
Storgatan 18, 541 30 Skövde
Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98
