Ulcerös kolit - behandling

Doknr. i Barium
11507
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Ulcerös kolit - behandling
Giltigt fr o m
2015-05-01
Version
2
Innehållsansvarig: Hans Strid, Överläkare, Medicinklinik (hanst)
Godkänd av: Maria Telemo Taube, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (marta10)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin
Revideringar i denna version
Behandling med ett nytt biologiskt läkemedel (Entyvio) har lagts till
Bakgrund och syfte
Behandling av IBD (Crohns sjukdom och ulcerös kolit) har under de senaste 10 åren blivit allt mer
evidensbaserad i takt med att forskningen på området har intensifierats. Nya effektiva biologiska
läkemedel i form av TNF hämmare har förändrat terapimöjligheterna. Internationella riktlinjer tagits
fram, framför allt genom ECCO. Utifrån dessa riktlinjer har nationella riktlinjer utarbetats via Svensk
Gastroenterologisk förening. Detta PM grundas på SGF:s och ECCO:s riktlinjer för behandling av
ulcerös kolit.
Detta PM har tagits fram för att behandling av patienter med Ulcerös kolit skall ske på ett evidens
baserat sätt och följa nationella och internationella riktlinjer.
Arbetsbeskrivning
Innehållsförteckning
1.
2.
1.
Behandling vid aktiv sjukdom
A. Med utgångspunkt från lokalisation och skov
B. Med utgångspunkt från förlopp och uppträdande
Underhållsbehandling
Behandling vid aktiv sjukdom
Sjukdomsaktivitet graderas med hjälp av ”Mayo score” (faktaruta 1) och/eller ”Truelove and Witts
index” (faktaruta 2). Vid skov bör fekalt calprotectin kontrolleras och endoskopisk undersökning
genomföras för att verifiera och gradera inflammationen i slemhinnan samt bestämma utbredningen
av sjukdomen.
A. Med utgångspunkt från lokalisation och aktivitet (skov)
Proktit (lindrigt till måttlig):
 supp 5-ASA 1 g/d (1:a)
 lokal 5-ASA + lokal kortison (2:a)
 i utvalda fall enbart lokalt kortison
 lokalt 5-ASA 1 g/d + p o 5-ASA >2 g/d (2:a)
Om ej svar på ovanstående
Blodig avföring efter 2 v/ej remission 6 v:
 T Prednisolon 40 mg
 Refraktär proktit ev. tiopuriner/biologiska
läkemedel.
Vänstersidig kolit (lindrigt till måttlig):
 klysma 5-ASA 1 g/d
 klysma 5-ASA 1 g/d + p o 5-ASA >2 g/d
 Överväg tillägg/byte till kortisonklysma om
ej effekt/tolerans av lokal 5-ASA.
Om ej svar på ovanstående (kvarstående
blodig avföring efter 2 v/ej remission 6 v):
 T Cortiment 9 mg 1x1
 T Prednisolon 40 mg
4-6 v (symtomfrihet + 2-3 v)
symtomfrihet + 4 v
8 v, nedtrappning 5 mg/vecka
4-6 v (symtomfrihet + 2-3 v)
p o 5-ASA symtomfrihet + 4 v
4-6 v (symtomfrihet + 2-3 v)
8v
8 v, nedtrappning 5 mg/vecka
Extensiv kolit (lindrig till måttlig):
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 5)
Doknr. i Barium
11507
Giltigt fr.o.m
2015-05-01
RUTIN
Ulcerös kolit - behandling


Version
2
Klysma 5-ASA 1 g/d + p o 5-ASA >2 g/d
(tillägg av lokal 5-ASA ökar chansen att
uppnå remission, även supp!)
Om ej svar på ovanstående (kvarstående
blodig avföring efter 2 v/ej remission 6 v):
T Prednisolon 40 mg
4-6 v (symtomfrihet + 2-3 v)
p o 5-ASA symtomfrihet + 4 v
8 v, nedtrappning 5 mg/vecka
Svårt skov av ulcerös kolit
 Inneliggande vård (se separat PM)
B. Med utgångspunkt från förlopp och uppträdande
Vid täta recidiv eller bristande behandlingssvar överväg alltid följande:




Finns objektiva tecken till inflammation?
Bristande compliance?
Adekvata läkemedelsdoser po/lokalt (kontrollera tiopurinmetaboliter)?
Annan genes? GI infektion, läkemedelsbiverkan, celiaki, gallsaltsmalabsorption,
pancreasinsufficiens, eller funktionella GI-symtom (faktaruta 3).
Tidigt recidiv (<3 mån)
 Ny remissionsinducerande behandling
Tillägg av:
 Immunomodulerande – tiopurin (AZA 1:a, MP 2:a)
Kortisonberoende ulcerös kolit
 Immunomodulerande – tiopurin (AZA 1:a, MP 2:a) och/eller
 Biologiska läkemedel
Kortisonrefraktär ulcerös kolit
 Biologiska läkemedel + tiopurin
 Överväg inneliggande vård med iv steroider/kirurgi
Thiopurinrefraktär ulcerös kolit
 Mät metaboliter (6-TGN/6-MMP)
 Biologiska läkemedel
 Överväg kirurgi
 Överväg utsättning av tiopurin (tidigast efter 6 mån)
2.
Underhållsbehandling
Underhållsbehandling rekommenderas till alla UC patienter. Intermittent behandling kan accepteras
för patienter med begränsad utbredning.
5-ASA
 Rektal 5-ASA 3 g/vecka, (1:a hand vid proktit, alternativ vid vä sidig UC)
 Peroral 5-ASA ≥1.2 g/d (endos, vä sidig och extensiv kolit).
 Peroral + rektal 5-ASA = ”second line” underhållsbehandling
Tiopuriner
 Vid tidigt (<3 mån) eller återkommande (≥2/år) recidiv under optimal 5-ASA-behandling eller
intolerans mot 5-ASA.
 Kortisonberoende ulcerös kolit
 Rekommenderas som tillägg till anti-TNF-behandling
 Överväg vid akut svårt skov efter svar på i v kortison/anti-TNF-behandling
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 5)
Doknr. i Barium
11507
Giltigt fr.o.m
2015-05-01
Version
2
RUTIN
Ulcerös kolit - behandling
Biologiska läkemedel (anti-TNF, vedolizumab)
 Om behandlingssvar efter 12-14 v – underhållsbehandling (se separat PM)
 Anti-TNF preparaten likvärdiga
 Byt inte vid fungerande anti-TNF preparat
 Kombinera med tiopuriner – framför allt naiva patienter, ännu oklart vid vedolizumab
behandling
 Vid avtagande behandlingseffekt – dosoptimera eller byt anti-TNF preparat efter kontroll av
läkemedelskoncentration och anti-TNF antikroppar (se separat PM), eller byt till vedolizumab
Hur länge skall underhållsbehandlingen fortgå?
5-ASA
 Extensiv sjukdom – livslång
 Vänstersidig kolit – utifrån klinik, överväg livslång i utvalda fall
 Proktit – utifrån klinik
Tiopuriner
 Ställningstagande till utsättning efter 4 år
 Re-introduktion fungerar
 Vid utsättning – stabil klinisk, biokemisk och endoskopisk remission minst 2 år
Anti-TNF och vedolizumab
 Om tidigare tiopurin-naiv – överväg utsättning efter 6-12 mån
 Om tidigare fallerat på tiopuriner – minst 12 månader, i vissa fall tills vidare
 Vid utsättning – stabil klinisk, biokemisk och endoskopisk remission minst 1 år
Faktaruta 1. Mayo-score – Bedömning av sjukdomsaktivitet vid ulcerös kolit
I.
Avföringsfrekvens
0. Normalt antal avföringar för
denna patient
1. 1-2 avföringar mer än normalt
2. 3-4 avföringar mer än normalt
3. 5 eller fler avföringar än
normalt
II.
III.
Blod i avföringen
0. Inget synligt blod
1. Strimmor av blod vid minst
varannan avföring
2. Tydligt blod i de flesta
avföringarna
3. Enbart blod i avföringen
IV.
Totalt Mayo score:____________
Poäng
Sjukdomsaktivitet
0-2
remission (inget subscore >1)
3-5
mild
Endoskopifynd
0. Normal eller inaktiv sjukdom
1. Mild sjukdom (rodnad,
minskad kärlteckning, något
skör slemhinna)
2. Moderat sjukdom (kraftig
rodnad, utsuddad
kärlteckning, erosioner)
3. Svår sjukdom
(spontanblödande slemhinna,
ulcerationer)
Läkarens övergripande
bedömning
0. Normal
1. Mild sjukdomsaktivitet
2. Måttlig sjukdomsaktivitet
3. Svår sjukdomsaktivitet
6-10
11-12
måttlig
svår
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 5)
Doknr. i Barium
11507
Giltigt fr.o.m
2015-05-01
Version
2
RUTIN
Ulcerös kolit - behandling
Faktaruta 2. Truelove & Witts; primärt för att värdera behov av inneliggande vård
Truelove & Witts
Lindrigt skov
Måttligt skov
Blodtillblandade
≤4
5
avföringar/ dygn
Hjärtfrekvens/min
Normal
Intermediära värden
Temperatur
Normal
Intermediära värden
Hb
Normal
Intermediära värden
SR (CRP)
Normal
Intermediära värden
* Svårt skov = ≥ 6 avföringar/dygn + ett av övriga kriterier
Svårt skov *
≥6
> 90
> 37.8
< 105
> 30
Faktaruta 3. Checklista vid svårbehandlad IBD
Flera faktorer kan leda till bristande behandlingssvar, fortsatta symptom och täta recidiv.
Dessa aspekter bör övervägas innan behandlingen intensifieras:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Har patienten objektiva tecken på inflammation?
Dålig patientcompliance. Mycket vanligt!
Har patienten rätt dos av läkemedlet? Kontrollera metabolit om möjligt (6-TGN).
Beror patientens besvär på funktionell sjukdom, s.k. IBS-lika symtom? Viktigt med god
anamnes och patient kännedom.
Har patient en GI-infektion. (Clostridium difficile, Campylobacter pylori, m.m.)
Celiaki är associerad med IBD och ska uteslutas vid fortsatta symptom.
Gallsaltsmalabsorption är vanligt förekommande framför allt vid ileocekal Crohn.
Läkemedelsbiverkan. 5-ASA kan underhålla diarré hos vissa IBD patienter. Metotrexat kan ge
diarré vid behandlingsstart t ex.
F-elastas alternativt pankreas u-ljud ska genomföras vid misstanke om pankreassjukdom. Det
finns vissa IBD associerade pankreassjukdomar.
Andra tillstånd som motorik rubbning, endokrina tumörer, bakteriell överväxt kan diskuteras
vid svåra symptom trots intensiv behandling.
Ansvar
Vederbörande läkare och sjuksköterska på mag- tarmmottagningen.
Vårdenhetschef och sektionschef ansvarar för att rutinen är känd och efterföljs.
Uppföljning, utvärdering och revision
Vårdenhetschef och sektionschef ansvarar för regelbunden uppföljning och utvärdering av
verksamhetens rutiner.
Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av Sektionschef utsedd ersättare.
Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient.
Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO.
Relaterad information
Har du synpunkter på dokumentet - kontakta vårdinformationsansvarig
[email protected], [email protected]
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets
gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Kunskapsöversikt
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 5)
Doknr. i Barium
11507
Giltigt fr.o.m
2015-05-01
Version
2
RUTIN
Ulcerös kolit - behandling
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/L%c3%a4kemedelsbehandling vid inflammatorisk
tarmsjukdom - ny rekommendation.pdf (Läkemedelsverkets riktlinjer)
https://www.eccoibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%20Guidelines/2012_UC_Cosensus_Update_2_Current_Ma
nagement.pdf (ECCO:s riktlinjer)
Granskare/arbetsgrupp
P-O Stotzer, Sektionschef, Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 5)