Kutana svampinfektioner
&
parasitoser
Nils Hamnerius
Hudkliniken SUS Malmö
2 huvudgrupper
• jästsvampar
– förekommer normalt på huden
– oppurtonistiska infektioner
– ej smittsamma
• dermatofyter
– förekommer ej normalt
– kan vara smittsamma
antimykotika
azoler (imidazoler, triazoler)
terbinafin
amorolfin
ciclopirox
antimykotika
azoler (imidazoler, triazoler)
terbinafin
amorolfin
hämmar olika steg i syntesen av ergosterol
som ingår i svampens cellmembran
azoler
bra effekt såväl mot jästsvampar som
dermatofyter
imidazoler även dokumenterad effekt mot
erytrasma (dvs viss antibakteriell effekt)
antimykotika
azoler – imidazoler
- enbart topikal behandling
clotrimazol
ecoanzol
miconazol
Canesten®
Pevaryl®, Pevison®
Daktar®, Cortimyk®, Daktacort®
ketoconazol
enbart schampon för beh av seborroiskt eksem
(Fungoral®, Ketokonazol)
antimykotika
azoler – triazoler – enbart systembehandling
fluconazol
Diflucan®, Fluconazol,
Solona
itraconazol
Sporanox®, Itrakonazol
antimykotika
azoler - interaktion
miconazol, econazol, fluconazol, itraconazol
hämmar CYP2C9-medierad metabolism
påverkan på varfarin (Waran)-nivåer finns
beskrivet även vid lokalbehandling
terbinafin (Lamisil®, Terbinafin, Terbisil)
topikal och peroral behandling
bättre dermatofytmedel än azolerna
terbinafin (Lamisil ®)
bättre dermatofytmedel än azolerna
effekt mot jästsvamp vid lokalbehandling men kräver längre behandlingstider
amorolfin (Amorolfin, Loceryl®, Finail)
effekt mot såväl dermatofyter som
jästsvampar
nagellack
tas upp i nagel - kan användas vid lindriga
former av nagelsvamp
ciclopirox (Onytec®)
effekt mot såväl dermatofyter som
jästsvampar
nagellack
tas upp i nagel - kan användas vid lindriga
former av nagelsvamp
jästsvampar
2 huvudgrupper
• Malassezia
– pityriasis versicolor
– malassezia-folliculit
• Candida
– intertriginösa infektioner
Malassezia
förekommer normalt på huvud, hals,
bröstkorg hos vuxna
lipofil – kräver sebumproduktion
pityriasis versicolor
• bruna och ljusa fläckar
• ej klåda
• värme, svettning bidragande faktor
pityriasis versicolor
pityriasis versicolor
• direktmikro - korta hyfer + runda sporer
• ej odling
pityriasis versicolor - behandling
• ketoconazolschampo 5 minuter x 1 i 5 dagar
• därefter behandling 1 gång var till varannan
vecka under sommaren
• upprepa nästa år
Malasseziainfektioner
pityriasis versicolor - behandling
• recidiv 60% inom ett år, 80% inom 2 år
Candida
normalt i mag-tarmkanalen (50-70%)
vagina (ca 30%)
hud (15%) (Jaafar 1992)
ej på öppna hudytor
Candida
bärarskap:
• kroppsveck
• mellan tår
• under nagel vid
onycholys
Candidainfektioner
klinik
• intertrigo
riskfaktorer:
• obesitas (= stora kroppsveck)
• diabetes mellitus
Candidaintertrigo
Candidainfektioner
behandling:
motverka predisponerande faktorer
- diabeteskontroll
- viktminskning
Candidainfektioner
behandling - lokalbehandling
• imidazolkräm x 2
behandlingstid = behandla tills utläkt
dermatofyter
keratinofila
keratin finns i
hudens stratum corneum
naglar
hår
dermatofyter
antropofila
smitta från människa
zoofila
smitta från djur
(geofila
smitta från jord)
dermatofyter
antropofila
”stillsam” svampinfektion
zoofil
”ilsken” svampinfektion
dermatophyter - 3 släkten
• Trichyphyton
• T rubrum, T mentagrophytes, T verrucosum ...
• Epidermophyton
• E floccosum
• Microsporum
• M canis
infektion med dermatofyt kallas för tinea
dermatomykos = kutana svampinfektioner (oavsett
typ av svamp)
tinea = infektion med dermatofyt
> 90% av tinea i Sverige orsakas av
antropofila arter
övriga
E floccosum
M canis
T mentagrophytes
T rubrum
dermatofytinfektioner
tinea corporis & tinea
capitis
• klassisk ”ringorm”
• barn eller unga vuxna
tinea corporis & tinea capitis
1. zoofil
a) husdjur
T verrucosum - kalvar
b) sällskapsdjur
M canis - katt, hund
T mentagrophytes (zoofil) - gnagare
tinea corporis & tinea capitis
2. antropofil
a) barn med invandrarbakgrund (Afrika)
T violaceum, T soudanense….
tinea corporis & tinea capitis
2. antropofil
a) barn med invandrarbakgrund (Afrika)
T violaceum, T soudanense….
b) brottare
T tonsurans
tinea corporis & tinea capitis
2. antropofil
vanligen stillsammare bild
fjällande hårlös fläck hos barn = tinea
tinea corporis & tinea capitis
diagnos
direktmikroskopi - viktigt snabb
behandlingsstart vid hårbottenlesioner
odling - viktigt för epidemiologi
tinea corporis - behandling
begränsad utbredning - topikal behandling
• terbinafin ca 2 veckor
• imdidazol (clotrimazol, econazol,
miconazol) ca 4 veckor
obs! behandla med marginal - smörj minst 2
cm utanför lesionen
extensiv tinea corporis - peroral behandling
tinea capitis & utbredd tinea corporis
- peroral behandling
• terbinafin
• itraconazol
dosering vuxna - se FASS
dosering barn - se Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendationer
(”Dermatomykoser”)
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/dermatomykoser_bokm%c3%a4rken.pdf
tinea captis - peroral behandling
behandlingstid
• tills läkning 1-3(-4) månader
• M canis kräver vanligen längre
behandlingstid än trichophytonarter
kronisk dermatofytinfektion
kronisk dermatofytinfektion
tinea pedis
tinea unguium
tinea manuum
tinea cruris
fotsvamp
nagelsvamp
handsvamp
ljumsksvamp
”akut”
tinea pedis
tinea unguium
tinea manuum
tinea cruris
+
+
”kronisk”
+
+
+
+
kronisk dermatofytinfektion
• börjar med tinea pedis
• efter år även tinea unguium
• ibland även tinea manuum & tinea cruris
kronisk dermatofytinfektion
• prevalens ökar med ålder
sällsynt före puberteten
• vanligare hos män
• tinea pedis
10-20%
• tinea unguium 2-10%
kronisk dermatofytinfektion
hereditär - autosomal dominant
exposition för svamp ej tillräckligt för
sjukdom det krävs en disposition för kronisk
dermatofytinfektion
kronisk dermatofytinfektion
nedsatt immunsvar
• det cellmedierade immunssvaret mot
T rubrum fungerar ej
• ej nedsatt immunsvar mot andra agens
• tinea pedis
tinea pedis
1. ”akut” inflammatorisk T rubrum, T mentagrophytes
a) interdigital
b) hålfoten - vesiculös
tinea pedis
2. kronisk dermatofytinfektion
a) fotsula/sida
b) interdigital
tinea cruris
tinea cruris
1. unga idrottsmän - E floccosum
2. kronisk dermatofytinfektion (T rubrum) titta om tecken på tinea pedis
tinea manuum
tinea manuum
”ensidigt handeksem”
kronisk dermatofytinfektion
tinea pedis
tinea pedis, curis, manuum
behandling lindriga former lokalbehandling med terbinafin
annars
p.o. beh med terbinafin eller itraconazol
tinea unguium
tinea unguium
kronisk dermatofytinfektion
sekundär till tinea pedis
fynd av mögelsvamp, candida saknar vanligen
relevans
tinea unguium
< 50% av dystrofiska naglar beror på
svampinfektion
defekt nagel angrips lättare
tinea unguium
distalt ⇒ proximalt vanligast
nagelband vanligen opåverkat
tinea unguium - behandling
lokalbehandling (Loceryl/Onytec) kan lyckas
om
• enstaka nagel
• endast distala halvan av nagelplattan
engagerad
tinea unguium - behandling
lokalbehandling (Loceryl/Onytec)
• odla alltid innan start av Loceryl/Onytec
• risk falskt negativ odling flera månader
efter avslutad Locerylbehandling
tinea unguium - behandling
p.o. behandling
terbinafin - kontinuerlig behandling
Terbinafin/Lamisil 250 mg x 1 i 3 månader
itraconazol - pulsbehandling
Sporanox 200 mg x 2 i 7 dagar = en puls
(3-)4 ”pulsar” med 3 veckor mellanrum
tinea unguium - behandling
• hur bra?
tinea unguium - behandling
p.o. behandling - resultat efter 12-18 mån
• mykologisk utläkning
< 80% (Evans 1999, Elewski 2002)
tinea unguium - behandling
p.o. behandling - resultat efter 12-18 mån
• mykologisk utläkning
< 80% (Evans 1999, Elewski 2002)
• total utläkning (”diseasefree- nail”)
ca 25-50% (Epstein 1998, Evans 1999)
tinea unguium - behandling
p.o. behandling clinical relapse rate efter 5 år
terbinafine
21 %
itraconazole 48 %
(Sigurgeirsson 2002)
parasiter
parasiter
insekter
- loppor
- löss
spindeldjur
- kvalster
- fästingar
insekter - bett
• ”vägglöss” (Cimex lectularius)
– ej lus utan skinbagge
• loppor
– männsikoloppa (Pulex irritans) - sällsynt
– djurloppor - fågel-, katt- och hundloppor
grupperade bett (liten purpurafläck) med
omgivande erytem, ev ödem
bettreaktion - strophulus
djurloppor - ofta rodnade papler med central
stickpunkt, ofta fler, grupperade
(strophulus)
’abnorm’ bettreaktion – ofta bara ett barn
drabbat, övriga medlemmar i familjen
reagerar ej på samma sätt
bettreaktion - strophulus
lokal kortikosteroid
om misstänkt värddjur – ev veterinärkontakt
insekter
Pediculos - infestation med löss
• huvudlöss (Pediculus humanus capitis)
– pediculosis capitis
• klädlöss (Pediculus humanus corporis)
– pediculosis corporis
• flatlöss - (Phthirus pubis) – pediculosis pubis
huvudlöss
Pediculus humanus capitis
huvudlöss
2-3 mm lång, vinglös insekt
helt beroende av människoblod som föda
lever endast hos människa
alla åldrar, men vanligast hos barn
alla typer av hår - hygienen saknar betydelse
huvudlöss
i Sverige säljs > 100.000 förpackningar/år av
lusmedel på apoteken därutöver näthandel - okänd volym
topp i början av hösttermin
huvudlöss
sprids genom direktkontakt huvud mot huvud
(hår mot hår)
vandrar utmärkt på hår, men ej på på andra
ytor
kan ej flyga, kan ej hoppa
behöver ej rengöra sängkläder, möbler etc
huvudlöss - klinik
klåda (ej alla)
rivmärken
sekundär eksematisering
lusägg (gnetter) på hårstrån
svart puder på krage/kudde (lusens avföring
och/eller ömsade lusskinn)
huvudlöss - dignostik
luskamning ned på vitt papper - levande löss
lusägg på hårstrån säger ej om pågående
smitta eller döda rester efter behandling
huvudlöss - behandling
• medicintekniska produkter med dimetikon
(t.ex. Hedrin, Nyda, Linicin, Paranix)
• Tenutex (bensylbensoat och disulfiram)
undvik f.n. :
• permitrin (Nix) - resistens
• malation (Prioderm) - resistens
• växtoljor etc - dåligt dokumenterat
flatlöss
Pthirus pubis
flatlöss
1-2 mm lång, platt, vinglös insekt
lever endast hos människa
sitter oftast i pubishår, men även axillhår,
ögonbryn
sitter ej i huvudhåret
sprids genom direktkontakt, vanligen sexuellt
flatlöss - behandling
Tenutex (bensylbensoat och disulfiram)
effekten av dimetikon på flatlöss ej
dokumenterad
spindeldjur
Skabb (Scabies)
Sarcoptes scabiei var. hominis
•
•
•
•
kvalster
8 ben
hona 0,4 mm lång, 0,3 mm bred
hane 0,2 mm lång, 0,15 mm bred
• hund/rävskabb samma utseende - skiljer sig
genetiskt (Walton, 2004)
•
•
•
•
•
gång i stratum corneum ’grävs’ av honan
hona lever 4-6 veckor
40-60 ägg
ägg => larv => nymfstadier => vuxet djur
< 10% av ägg utvecklas till vuxet djur vid
’normal skabb’
• ’normal’ skabbpatient har 5-50 vuxna honor
smitta
• preadulta djur
• hud-hudkontakt
• indirekt smitta - lakan, kläder
• överlever ’några’ dagar i rumstemperatur
– kortare vid kyla
klåda
tid från smittotillfälle till klådans debut
• vanligen 3-4 veckor (2-10 veckor)
• vid reinfektion klåda inom några dagar
• immunologiskt (?) svar
klåda
klåda värre nattetid (liksom vid atopiskt
eksem och andra klådsjukdomar)
bilden domineras av rivmärken, papler som
svar på rivning, ev. sekundärinfektion
vätskning, ev. noduli
skabb - diagnostik
• klåda ’hela kroppen’ utom huvud
– dock - spädbarn kan ha klåda och lesioner i
huvudregionen
• noduli
• skabbgång
• påvisat skabbdjur
crustös (norsk) skabb
•
•
•
•
normala svaret på infektion nedsatt
’alla’ ägg utvecklas
många (flera tusen) djur på patienten
många djur i hudflagor från crustös skabb
crustös skabb
• hög smittsamhet även vid kortvarig kontakt
• risk indirekt smitta via infesterade hudflagor
som fastnar på kläder/skyddsrockar etc
crustös skabb
• generaliserad dermatit
• hyperkeratoser händer och fötter
• förtjockade naglar - subungual
hyperkeratoser
• kan misstolkas som svampinfektion
skabbmedel
• bensylbenzoat + disulfiram (Tenutex)
– 24 timmars exposition från tår till halsen
– lokalt irriterande
– korsallergi mot thiuramallergi (kontaktallergi)
behandling - allmänt
• om ilsken dermatit - förbehandla med
potent steroid under några dagar
• ev. upprepa behandling med skabbmedel
efter 5-7 dagar
behandling - allmänt
• behandla ’hela familjen’ samt alla andra
med påtaglig hud-hud-kontakt
• efter behandling - rentvättade kläder /
sängkläder
• efter behandling klingar klådan inom 1-2
veckor
skabbmedel
• andrahandsmedel
– svavel 10% i Essex kräm (ex tempore)
– ivermectin - p.o. (licenspreparat)
