Virushepatiter i primärvården
Smittskyddsdagar 151013-14
Jens Rapp, Infektionsläkare, Gävle
Hepatit C
Epidemiologi, smittvägar…
•
•
•
•
Globalt: 200 miljoner (iatrogen smitta vanligt)
Några 100 i Gävleborg?
Ca 2/3 män
Blodsmitta överlägset vanligast.
2/3 injektionsmissbruk.
Blodtransfusion före 1992.
Sex (analt, mens, sår/STD). Hetero-par ca 0.
Morbarn (risk 5%?).
Yrkesrelaterad överföring: 4 fall/10 år i Sve.
Hepatit C
• Hepatit C ger mycket sällan kliniska symtom i akutskedet
• Hepatit C utvecklas oftast till kronisk infektion (70 -80 %
av de infekterade)
• Anti-HCV IgG positivt
• Vid aktiv infektion är HCV-RNA positivt
• IgM-diagnostik saknas
• För att säkerställa läkt infektion krävs att HCV-RNA är
negativt vid två tillfällen där proven tagits med minst 6
månaders mellanrum
• Läkt hepatit C innebär inte immunitet
• Vaccin saknas
Hep C / Naturalförlopp
Smitta (inkubationstid ca 2 mån (1-3))
Akut hepatit (symptom ovanligt) (30%? läker ut)
Kronisk hepatit
låg inflammation (70%?)
Aktiv inflammation
Cirros (30%)
HCC-risk ökar rejält
Hepatit C
Diagnostik
• Provtagning: Screeningtest –falskt positiva
förekommer, därför är konfirmationstest nödvändigt
• Konfirmationstest:
HCV-RNA. Positivt resultat = Smittsam infektion
• Negativt resultat
Serologiskt konfirmationstest
Positivt resultat = läkt infektion
• Konfirmationstest x 2 negativa
falskt positivt
screeningtest
• Leverstatus med ALAT, ASAT mfl
Mer diagnostik
• Viktiga prover för värdering av leverskada:
Bilirubin
Albumin
PK/INR
Trombocyter
• Tag serologi för hepatit A och B samt HIV
Hepatit C
Vilka patienter ska remitteras till infektionskliniken,
Gävle sjukhus?
• Alla hepatit C patienter bör remitteras till infektionskliniken
för bedömning och ställningstagande till behandling (?)
• Specialfall- akut hepatit C: Upptäcks sällan. Behandlas sällan.
• Uppföljning: HCV-PCR positiva patienter kallas oftast årligen
Tätare kontroller initialt (?)
• OBS! Vaccinera mot hepatit A och B (kostnadsfritt)
Hep C…
• Viktigt:
• Konfirmera bärarskap med PCR
• Information enligt smittskyddslagen
(skyldigheter, rättigheter)
• Smittskyddsanmälan (Sminet)
• Pågående missbruk?
• Om missbruk: Focus först och främst på DET.
• Även: HIV, HAV, HBV-status
Vad händer på infektionsmottagn?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Följ livssituation
Missbruk?
Pålitlighet/relation/löpande diskussion
Anamnes – jobb/studier/familj - tajming
lab
status – blödningar, blodtryck, buk, hud…
Ultraljud?
Biopsi eller elastografi (fibroscan). Gastroskopi?
Hepatitblock, HIV-test. Vaccination?
Behandling
• Krav på minst 2 års drogfrihet
• Tidigare: Interferonsprutor + ribavirintabletter
• Sedan 2014: Direktverkande antiviraler (DAA)
(+ ev ribavirin)
• Interferon i princip helt borta
Hepatit B
Hepatit B
• 400 milj kroniska bärare globalt, 75% asiater
• 1 miljon dör årligen
• I Sverige 1500 nya fall/år kronisk HBV (2 pos
HBsAg > 6 mån), 200 akut HBV
• 80-90% smittade utomlands
• Cancerframkallande (nr 2 efter tobak) - 25% av
bärare dör av sin kroniska hepatit (cirros, HCC)
• ¾ av primär levercancer (HCC)
Patienter med hepatit B, akut eller kronisk,
diagnostiserad i Gävleborg år 2000-2013
Hep B…
• Smittar via blod, mor till barn, sexuellt.
• Inkubation 2-6 månader – smittsamhet 4v före
ikterus
• Knepigt att förstå dynamik
• Pedagogiskt problem
• BRA VACCIN FINNS! Anhöriga. Sex-partner.
Hep B…
•
•
•
•
•
Naturalförlopp med olika faser
Tidig smitta – 90% blir kronisk hep B
Smitta i vuxen ålder – 90% läker ut
Ej botbart, men kan kontrolleras.
Virus kan reaktiveras vid immunsuppression
efter att tidigare ha ”läkt ut”.
Serologi
•
•
•
•
•
HBsAg
Anti-HBc Ig M och IgG
Anti-HBs
HBeAg
Anti-HBe
Hep B…
• Beh till vissa (lite krångligt) med peginterferon eller ”nukleosidanaloger”
• Gravida screenas – särskilda åtgärder för att
förhindra smitta mor till barn (ovanligt
intrauterint)
Hepatit B på mottagningen
•
•
•
•
•
Smittspårning
Vaccination av anhöriga/kontakter
Hepatitscreena (HAV, HCV samt HDV), HIV
HBV DNA
Ultraljud (vissa 1gg/6mån) – levercancer kan
utvecklas trots frånvaro av cirros
Smittskyddsinfo
Kondom
Vaccinera partner
Informationsplikt sexpartner, vårdgivare
Försiktighet med blod (sår, rakhyvel,
tandborste, insulinsprutor…)
• Ej organdonation/blodtransfusion
•
•
•
•
Handläggning av akut hepatit bör alltid diskuteras med
infektionsjouren och/eller Smittskyddet i Gävleborg.
• Hepatit B och C (och D) är allmänfarliga sjukdomar enligt
Smittskyddslagen
• Anmäls alltid till Smittskyddet
• Vid akut sjukdom anmälan direkt per telefon av den som
primärt ställer diagnosen
• Det är diagnosställarens skyldighet att inleda
smittspårning och ta ställning till hepatitprofylax till
exponerade vid hepatit A och B
• Smittspårning innebär ställningstagande till
– vem som smittat index
– vem/vilka som blivit exponerade av index.
•
•
•
•
•
•
Akut Hepatit B
Vilka patienter ska remitteras till
Infektionskliniken, Gävle sjukhus?
Alla patienter med akut hepatit B ska remitteras
till Infektionskliniken
Akut hepatit B:
Positivt anti-HBc IgM
Positivt HBsAg (oftast)
Provtagning: Serologi HBsAg, anti-HBc IgM till
Mikrobiologen, Gävle sjukhus. Begär alltid akutsvar
på serologin.
Tag också alltid Bilirubin, Alat, Albumin och PK/INR.
Hepatit B
Postexpositionsprofylax
• Personer exponerade för hepatit B ges
profylax
• Snabbvaccination mot hepatit B:
EngerixB (HBvaxPro) alt.
Twinrix (hepatit A+B)
dag 0, 7, 21 och efter 6-12 månader
• Ges helst inom 48 timmar efter exposition.
• Kan ges senare men effekten inte säkerställd.
Se speciellt pm
Profylax före/efter exposition
• Postexpositionsprofylax: En person som exponerats för
hepatit B ska erbjudas vaccination om hen inte är immun.
• Första dosen ska helst ges inom 48 timmar efter exposition.
Kontrollera serologi före vaccinationen, men ge första dosen
innan svar på serologin föreligger. Det är inget problem att
vaccinera även om personen visar sig vara hepatit B-positiv.
• Preexpositionsprofylax: (Blivande) sexualpartner och de som
delar hushåll med kronisk hepatit B-bärare ska erbjudas
vaccination om immunitet inte föreligger
• Vaccinationen är kostnadsfri
Kronisk hepatit B
Vilka patienter ska remitteras till
Infektionskliniken, Gävle sjukhus?
• Kronisk hepatit B definieras av HBsAg i blod kvarstående > 6
månader
• Provtagning:
Serologi HBsAg, HBe-Ag/anti -HBe (Kryssa i ”Hepatit B”)
+ leverstatus inkl Alb och bili, samt PK/INR, TPK)
+ HBV DNA (?)
• Remittera (ev?) till Infektionskliniken, för bedömning
(Smittsamhet? Leverskada? Behandling?) Inkludera
ovanstående provsvar i remissen. En del patienter kan skötas i
primärvården efter infektionsläkarbedömning
Behandling
• Endast i vissa fall
• Nukleosidanaloger (länge / livslångt)
• Alt Interferon (tidsbegränsat)
Profylax före/efter exposition
• Postexpositionsprofylax: En person som exponerats för
hepatit B ska erbjudas vaccination om hen inte är immun.
• Första dosen ska helst ges inom 48 timmar efter exposition.
Kontrollera serologi före vaccinationen, men ge första dosen
innan svar på serologin föreligger. Det är inget problem att
vaccinera även om personen visar sig vara hepatit B-positiv.
• Preexpositionsprofylax: (Blivande) sexualpartner och de som
delar hushåll med kronisk hepatit B-bärare ska erbjudas
vaccination om immunitet inte föreligger
• Vaccinationen är kostnadsfri
Kronisk hepatit B
Uppföljning
• Individuell bedömning beroende på leverskada och
virusreplikation.
• Alla patienter med hepatit B ska testas avseende
hepatit C, hepatit D och HIV, och med fördel även
hepatit A
• Vid avsaknad av immunitet mot hepatit A - erbjud
vaccination.
Hepatit D (delta) = HDV
• Förutsättning är att personen är HBsAg positiv sedan
tidigare eller smittas samtidigt med både hepatit B
och D (delta)
• Provtagning: Alla patienter som är HBsAg-positiva
ska provtas för hepatit D
• Tag serologi hepatit D
• Om pos PCR för HDV
• Serologi hepatit A och C samt HIV. Erbjud hepatit Avaccination vid negativt anti-HAV
Delta hepatit (D)
Vilka patienter ska remitteras till
infektionskliniken, Gävle sjukhus?
• Alla patienter som är dubbelinfekterade med
hepatit B+D ska remitteras till
infektionskliniken för uppföljning
• Dubbelinfekterade patienter har ofta ett
snabbare förlopp än monoinfekterade
• Uppföljning: Som vid hepatit B
Delta hepatit
Smittspårning - Profylax
• Smittspårning: Patienter med hepatit B + D ska
smittspåras
• Kontakta Smittskyddsenheten i Gävleborg vid
oklarheter. Vanligen undersöks sexualpartner och ev.
sprutdelningskamrater. För kvinnor gäller att också
deras barn ska undersökas
• Postexpositionsprofylax: Som vid hepatit B
Remiss-exempel
• 40-årig man, iv missbruk, väs frisk. Utredning
visat att han är positiv för hepatit C. Tacksam
ställningstagande till behandling!
Ny remiss
• 23-årig kvinna, väs frisk. Utredning pga
förhöjda transaminaser visat anti-HCV positiv
och HCV RNA positiv. Negativ för hepatit B.
Fått info enl SmL och är smittskyddsanmäld.
Tacksam bedömning.
Remiss 3
• 35-årig kvinna med tidigare kortvarigt iv
missbruk. Drogfri sedan 14 år. Pos anti-HCV
och HCV PCR, aldrig varit hos er. Tror sig vara
vaccinerad mot hepatit B. Neg för HIV. Väl
förtrogen med smittskyddslagen och
smittskyddsanmäld. Stabil relation. Fast jobb.
Tacksam ställningstagande till behandling!
