VARA KOMMUN
ANMÄLAN
M il jö- oc h by g g nadsn ä m n d e n
ANMÄLAN OM REGISTRERING AV LIVSMEDELSANLÄGGNING
Ny livsmedelsanläggning
Ägarbyte
Livsmedelsföretagare
Registrerat
firmanamn:
Organisations-/personnummer:
Adress:
Postnummer och Ort:
Tel arb:
Mobil:
Tel bost:
E-postadress:
Kontaktperson:
Tel:
Plats för anläggningen
Anläggningens namn:
Adress:
Postnr och ort:
Telefon:
Mobil:
Fax:
E-postadress:
Fastighetsägare
Fastighetsbeteckning:
Fastighetsägare:
Datum för anläggningens
färdigställande:
Tel:
Datum för tillfällig
hantering eller period:
Hantering kommer ske
Tillsvidare
Tillfälligt
Beskrivning av verksamheten
Restaurang
Café
Pizzeria
Sushirestaurang
Catering
Gatukök
Annan servering
Butik med bara förpackade livsmedel
Butik med manuell chark/ostavdelning
Grönsaksbutik
Fisk/köttbutik
Godisbutik
Mobil anläggning. Regnr: ____________________
Annan butik:_____________________
Importör/Grossist
Huvudsaklig kundgrupp
Huvudsaklig kundgrupp saknas
Riskgrupp känsliga konsumenter
Barn under fem år eller vårdtagare inom äldreomsorg/sjukhem
Personer i behov av specialkost/allergimat
Riskpoäng: 0
Riskpoäng: 10
Verksamhetens omfattning
För restaurang, café o liknande: Antal portioner per dag (genomsnitt för årets alla dagar)
<25
25 - 80
80 – 250
250 – 2 500
2 500 – 25 000
Riskpoäng: 5
Riskpoäng 10
Riskpoäng 15
Riskpoäng: 25
Riskpoäng: 35
För butik: Antal årsarbetskrafter
<1
1-3
4-10
11-30
>30
Riskpoäng: 5
Riskpoäng 15
Riskpoäng: 25
Riskpoäng: 35
Riskpoäng: 45
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TEL EXP
E-POST
HEMSIDA
Vara kommun
St Torget 8
0512-310 53
[email protected]
www.vara.se
534 81 VARA
VARA
0512-310 67
TEL VÄXEL
0512-310 00
Hantering/Beredning
(markera nedan med kryss vilka typer av hantering som kommer att ske i anläggningen)
Risknivå: Hög
Riskpoäng:45
Risknivå: Mellan
Riskpoäng:35
Risknivå: Låg
Riskpoäng:15
Risknivå: Mycket låg
Riskpoäng: 5
Tillagning av maträtter från rå* fisk eller rått* kött (fisken/köttet köps in rå och tillagas)
Bakning av pizza med köttfärs, oxfilé, kyckling etc. vilket köps in rått*
Tillverkning av egen kebab
Beredning av sushi
Grillning av kyckling
Transport av varm mat, t.ex. catering
Nedkylning av varm mat
Malning av rått kött*
Tillagning av vegetariska rätter
Tillagning av rätter som innehåller mjölk/ägg (t.ex. paj, pannkakor, våfflor)
Kokning av pasta/ris/potatis
Beredning av sallad, smörgåsar
Tillverkning av glass från pastöriserad mjölk
Tillverkning av gräddtårtor, bakelser eller smörgåstårtor
Återuppvärmning (värma upp mat som lagats tidigare)
Varmhållning
Delning av ost
Skivning av charkprodukter
Styckning av kött (skära/dela rått* kött)
Filetering av fisk (skära/dela rå* fisk)
Försäljning av kylda livsmedel (t.ex. färdiga smörgåsar, bakelser, mejerivaror)
Försäljning av mjukglass/skopglass
Upptining (tina upp frysta livsmedel)
Transport av kyld mat, t.ex catering
Bakning av matbröd och kaffebröd som inte är kylvara
Försäljning av livsmedel som inte kräver kyla (t.ex. konserver, müsli, bröd, te/kaffe, läsk)
Försäljning av frukt/grönsaker, godis
Försäljning av förpackad glass
Portionsvis uppvärmning i mikro av färdiglagade djupfrysta rätter för direkt försäljning
*gäller både kyld och fryst fisk/kött
Har företaget någon egen märkning
Ja
Nej. Om ja hur ser den ut? ________________________
________________________________________________________________________________
Antal portioner som serveras per dag *
Antal årsarbetskrafter
**
Verksamheten vänder sig särskilt till känsliga konsumenter
***
Ja
Nej
* Gäller för café / restaurang / catering etc. Antal portioner per år delat med 365 dagar.
** Gäller för butiker. Antal årsarbetskrafter som jobbar med livsmedel i den risknivå (se ovan) som är högst hos er. En
årsarbetskraft motsvarar 1 600 timmar/år.
*** Med känsliga konsumenter menas: barn under 5 år, personer med nedsatt immunförsvar t ex gravida, patienter på
sjukhus, personer boende på äldreboende och personer med livsmedelsrelaterad allergi.
Fortsätt på nästa sida
Verksamhetsbeskrivning angående hantering
Beskrivning av livsmedelshantering bilaga 1.
Har endast förpackade livsmedel
Kött:
Köttberedning (grovstyckning, finstyckning)
Montering av kebabspett
Hantering av detaljstyckat kött (skära, strimla, mala, skiva, marinera, mm)
Grillning av kött
Färdigförpackat, färdig skuret, eller färdig malet kött används
Eget alternativ (redovisas separat)
Ingen kötthantering förekommer
Fisk:
Hantering av rå eller filead fisk (urtagning, fjällning)
Hantering av råa skaldjur, musslor och ostron
Kokning av skaldjur
Endast färdigberedd fisk och skaldjur används (färdigpanerad, värmebehandlad eller portioner)
Eget alternativ (redovisas separat)
Inga råa fisk- eller skaldjursprodukter används
Kyckling/Fågel:
Hantering av hel/halv plockad och urtagen rå kyckling/fågel (styckning, marinering, panering)
Hantering av färdigstyckad rå kyckling/fågel
Grillning av kyckling
Montering av kycklingkebab
Endast värmebehandlad/färdiglagad kyckling/fågel används
Eget alternativ (redovisas separat)
Ingen kyckling/fågelhantering förekommer
Bageri/konditori/pizzeria
Tillverkning av bakverk som gräddtårtor, bakelser och liknande
Tillverkning av smörgåstårtor
Beredning av deg för bakning av bröd, kaffebröd,
Beredning av deg för pajer
Beredning av deg för tillverkning av pasta,
Beredning av deg för tillverkning av pizza m.m
Bakning av färdiga degämnen (bake-off)
Eget alternativ (redovisas separat)
Ingen tillverkning, beredning, bakning av bageri eller konditori varor
Beredning, bearbetning och hantering, grönsaker:
Jordiga grönsaker/rotfrukter används
Skalade/tvättade grönsaker/rotfrukter används
Endast färdigberedda grönsaker
Ingen hantering av grönsaker/rotfrukter förekommer
Fortsätt på nästa sida
Tillagning av livsmedel:
Tillagning av varma rätter
Tillagning av varm mat som skall kylas ned och användas vid senare tillfälle eller ätas kall
Tillverkning av kalla rätter (för- och efterrätter)
Varmhållning av färdig mat
Återuppvärmning av nedkyld mat
Återuppvärmning av fryst färdigmat
Uppvärmning av färdiga rätter (t.ex. köttbullar)
Upptining
Nedkylning
Eget alternativ (redovisas separat)
Ingen tillagning förekommer
Övrigt:
Tillverkning av is
Tillverkning av glass
Montering av pizza
Montering av sushi
Kokning av ris i riskokare
Kebab från
Split
Stock,färdig
Fritering (pommes frites, lök m.m.)
Kokning av potatis,
potatismos och/eller pasta
Tillverkning av specialmat eller specialkost
Tillverkning av allergimat, (laktos eller gluten fri mat)
Tillverkning av baguetter/smörgåsar
Gräddning av pannkakor/våfflor
Skivning av ost
Eget alternativ (redovisas separat)
Stock,egentillverkad
Manuell demonstration i butik.
Grillning på uteservering.
Hantering av färdiglagad/levererad mat (som kommer från annan tillverkare)
Uppvärmning av kyld/fryst mat i ugn, på spis eller kokeri (även varmkorv och grillkorv)
Uppvärmning av portionsförpackad mat i mikrovågsugn
Mottagning av varm mat
Mottagning av kalla rätter
Eget alternativ (redovisas separat)
Ingen hantering av färdiglagad mat förekommer
Catering, utlevererad mat:
Utleverans av varm mat
Utleverans av kall mat
Kunden hämtar maten själv ,
Eget alternativ (redovisas separat)
Ingen utleverans/catering förekommer
Fortsätt på nästa sida
Manuell försäljning av oförpackat livsmedel:
Rått kött
Rå fisk
Rå kyckling/fågel
Skaldjur
Charkprodukter
Ost
Färdiglagade kalla rätter (sallader m.m.)
Färdiglagade varma rätter
Bröd,
Konditorivaror
Konfektyr,
Choklad
Skopglass
Mjukglass
Annat (redovisas separat)
Ingen manuell försäljning förekommer
Självtag/lösviktsförsäljning av oförpackat livsmedel
Inlagda delikatesser
Djupfrysta räkor
Torkade korvar
Nötter,
Bönor,
Linser m.m.
Matbröd med hård skorpa
Godis
Färsk frukt,
Grönsaker,
Rotfrukter,
Ägg,
Svamp
Annat (redovisas separat)
Ingen självtag/lösviktsförsäljning förekommer
Övriga upplysningar
Övrig hantering som inte har redovisats ovan, egna alternativ, förklaringar och motiveringar
Fortsätt på nästa sida →
Extra offentlig kontroll
Om myndigheten behöver göra uppföljande kontroller med anledning av uppföljning av brister i hygien,
hantering eller underhåll, kommer avgiften för extra offentlig kontroll att tas ut enligt timtaxa.
Avgift
En avgift för anmälan kommer att ta ut.
Faktura sänds separat.
Vart ska fakturan och handlingar skickas?
Anläggningens adress
Livsmedelsföretagarens adress
Annan adress ..........................................................................................
Offentliga uppgifter
När anmälan kommer in till miljö- och byggnadsnämnden är det en offentlig handling.
Det innebär att den får läsas av vem som helst.
OBS!
Verksamheten får inte starta utan att vara registrerad av Miljö- och byggnadsnämnden.
Egenkontroll skall finnas och utföras från start!
Kom ihåg att skriva under ansökan, annars är den inte giltig. Observera att personen som skriver
under måste vara behörig att företräda företaget (den som har den enskilda firman, är behörig
firmatecknare osv.). Namnförtydligandet måste vara läsbart.
UNDERSKRIFT
Här med intygar jag som livsmedelsföretagare att jag är medveten om de lagkrav jag är skyldig att följa.
Verksamheten bedrivs i en för ändamålet lämplig lokal och jag har ett för verksamheten anpassat system
för egenkontroll.
__________________________________________________________
Ort och datum
_______________________________________________________________________________
Underskrift
Namnförtydligande
Blanketten skickas till: Vara kommun Miljö- och byggnadsnämnden 534 81 VARA
Personuppgifter kommer att behandlas för registrering och handläggning av ansökan i enlighet med bestämmelser i personuppgiftslagen.
Ändamål: se blankettens rubrik.
