Rutinmall VIS

Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
1 av 21
Version
Herpeskeratit
KUNSKAPUNDERLAG (TEORETISK DEL) .............. 5
Introduktion ................................................................................................... 5
Bakgrund/Definitioner med bildbeskrivning .................................................... 5
1.
Infektiös epitelialkeratit, ............................................................ 5
Utbredd infektion med dendriter ................................................... 5
Rekurrent infektion dendriter med stromal ärrbildning ................ 5
Dendrit - Fluorescein ...................................................................... 5
Dendrit – Rose Bengal .................................................................... 5
Dendrit - Läkningsfas ...................................................................... 5
Geografiskt sår ................................................................................ 5
2.
Neurotrofiskkeratopati, .............................................................. 6
Neurotrofisksårbildning rose bengal .............................................. 6
Neurotrofisksårbildning fluorescein ............................................... 6
3.
Nekrotiserande stromal keratit (NSK), ....................................... 6
Aktiv stromalkeratit, sekundär epiteldefekt .................................. 6
Inaktiv stromalkeratit ..................................................................... 6
4.
Endothelit.................................................................................... 6
Disciformendothelit med sekundär stromalulceration .................. 6
Differentialdiagnoser ....................................................................................... 7
Kornealabrasio .................................................................................... 7
Korneal erosion, recidiverande .......................................................... 7
Kornealtulcera .................................................................................... 7
Herpes Zoster ..................................................................................... 7
Keratit, bakteriell ................................................................................ 7
Keratit, svamp ..................................................................................... 7
Keratit, interstitiell.............................................................................. 7
1
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
2 av 21
Version
Keratoconjunctivitis, Sicca .................................................................. 7
Frekvens ......................................................................................................... 7
USA .................................................................................................... 7
Internationellt .................................................................................... 7
Mortalitet/Morbiditet ........................................................................................ 7
Orsaker (etiologi) ............................................................................................ 7
Patofysiologi ................................................................................................... 8
Ras .................................................................................................................. 8
Statusfynd med bildbeskrivning ...................................................................... 8
1.
Infektiös epitelialkeratit ............................................................ 9
Utbredd infektion med dendriter ................................................... 9
Rekurent infektion med stromal ärrbildning .................................. 9
Dendrit –Fluorescein ...................................................................... 9
Dendrit – Rose Bengal .................................................................... 9
Dendrit – Läkningsfas ................................................................... 10
Geografiskt sår .............................................................................. 10
2.
Neurotrofiskkeratit,................................................................. 10
Neurotrofiskt sår .......................................................................... 11
Neurotrofiskt sår .......................................................................... 11
3.
Stromalkeratit ......................................................................... 11
3.a Nekrotiserandestromalkeratit ................................................ 11
3.b Interstitiellkeratit .................................................................... 11
Aktiv stromalkeratit, sekundär epiteldefekt ............................ 11
Inaktiv stromalkeratit ............................................................... 12
4.
Endotelit. ................................................................................. 12
4.a Disciform ................................................................................. 12
4.b Diffus....................................................................................... 12
4.c Linjär........................................................................................ 12
Disciformendothelit med sekundär stromalulceration ............ 12
2
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
3 av 21
Version
Symtom/sjukhistoria ...................................................................................... 13
Ålder .............................................................................................................. 13
Referenser ................................................................................................... 13
TILLÄMPAT KUNSKAPUNDERLAG (Kliniskt
beslutsstöd inom verksamheten) .......................... 14
Utredning ..................................................................................................... 14
Kontroll av funktionsstaus ............................................................................. 14
Provtagning ..................................................................................... 14
Kemlab............................................................................................. 15
Baktlab ............................................................................................. 15
Bildochfunktionsmedicin ............................................................................... 15
Radiologi ......................................................................................... 15
Klinisk fysiologi ............................................................................... 15
Behandling .................................................................................................... 15
Kirurgisk behandling ...................................................................... 15
Medicinskbehandling ..................................................................... 16
Topikal behandling ....................................................................... 16
Oral behandling ............................................................................ 16
Epitelialkeratit .......................................................................... 16
Stromal keratitochendotelit ..................................................... 17
Neurotrofiskkeratopati ............................................................. 17
Läkemedel..................................................................................... 17
Trifluridineophthalmic solution 1% (Viroptic) .......................... 18
Valacyclovir (Valtrex®) .............................................................. 18
Famciclovir (Famvir®) ............................................................... 18
Vidarabine (Vira-A) ................................................................... 18
Acyclovir (Zovirax®) .................................................................. 18
Ganciclovir ophthalmic gel 0.15% (Zirgan®) ............................. 19
3
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
4 av 21
Version
Konsultation/Remittering ........................................................................... 20
Lokalt ............................................................................................................ 20
Regionalt ....................................................................................................... 20
Riket .............................................................................................................. 20
Rehabilitering .............................................................................................. 20
Lokalt ............................................................................................................ 20
Kommunen ...................................................................................... 20
Länet ................................................................................................ 20
Regionalt...................................................................................................... 20
Riket ............................................................................................................. 20
Kontakt med myndighet ............................................................................. 20
Försäkringskassan/sjukskrivning .................................................................. 20
UPPFÖLJNING ......................................................... 21
Öppenvård ................................................................................................... 21
Slutenvård och specialistbehandling i öppenvård ................................. 21
Individuellprognos...................................................................................... 21
Förebyggande vård (Förhindra återinsjuknande) ................................... 21
Utvärdering .................................................................................................. 21
4
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Sida
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
5 av 21
Version
KUNSKAPUNDERLAG (TEORETISK DEL)
Introduktion
Bakgrund/Definitioner med bildbeskrivning
Herpes simplex virus (HSV) keratit utgör en grupp av heterogena sjukdomstillstånd med ett brett spektrum av kliniska manifestationer av såväl infektiös
som immunologisk genes, se bilder enl nedan. Många av tillstånden är vanligast vid rekurrentinfektion men de kan uppträda redan vid primärinfektionen. Man definierar 4 olika tillstånd vid korneal herpesinfektion, se bilder enl
nedan:
1. Infektiös epitelialkeratit,
Utbredd infektion med dendriter
Rekurrent infektion dendriter med
stromal ärrbildning
Dendrit - Fluorescein
Dendrit – Rose Bengal
Dendrit - Läkningsfas
Geografiskt sår
5
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
6 av 21
Version
2. Neurotrofiskkeratopati,
Neurotrofisksårbildning rose bengal
Neurotrofisksårbildning fluorescein
3. Nekrotiserande stromal keratit (NSK),
Aktiv stromalkeratit, sekundär
epiteldefekt
Inaktiv stromalkeratit
4. Endothelit.
Disciformendothelit med sekundär
stromalulceration
6
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
7 av 21
Version
Differentialdiagnoser
Korneal abrasio
Korneal erosion, recidiverande
Kornealt ulcera
Herpes Zoster
Keratit, bakteriell
Keratit, svamp
Keratit, interstitiell
Keratoconjunctivitis, Sicca
Frekvens
USA
Incidens ca


20,000 okulära primärinfektioner /år och
> 28,000/år rekurrenta infektioner rapporteras.
Utgör därmed en av de vanligaste orsakerna till blindhet i USA. Man uppskattar att minst 500000 patienter är drabbade.
Internationellt
HSV infektion är överallt förekommande och man beräknar att 1/3 av världspopulationen upplever rekurrenta infektioner.
Mortalitet/Morbiditet
HSV keratit är den vanligaste orsaken till korneal blindhet i både USA och
västvärlden. Utgör även ledande indikation för korneal transplantation.
Orsaker
(etiologi)


Infektiös epitelialkeratit är ett resultat av aktiv replikation av virioner i
kornealt epitel.
Mekanismerna bakom neurotrofiskkeratopati vet vi endast lite om.
Orsaken är sannolik multifaktoriell och inkluderar bland annat:
o nedsatt korneal sensibilitet,
7
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
o
o
o
o



Sida
8 av 21
Version
nedsatt kvalitet i tårfilmen (på grund av nedsatt aktivitet i reflexbågen mellan horn- hinnan och tårkörteln till följd av rekurrentainfektionervia n. ophthalmicus),
toxicitet från topikala droppar,
underliggande stromal inflammation på grund av
en aktiv HSV-replikation i korneavävnad tros föreligga.
Nekrotiserandestromalkeratit uppkommer på grund av förekomst av
aktiv infektion I stromat vilket resulterar i allvarlig destruktiv inflammatorisk vävnadsreaktion.
ISK (interstitiellstromalkeratit) är en antikropps/komplement kaskad
som triggas av kvarvarande virala antigen eller ändrat vävnadsantigen inne i stromat.
Endothelit tros primärt bero på en immunologisk reaktion på antigen
iendoteliala celler men förekomst av levande virus diskuteras även
här.
Patofysiologi
HSV är ett DNA virus som ofta infekterar människan. Infektioner uppträder
vid direkt kontakt mellan hud och/eller slemhinnor och virus.



HSV typ 1 är vanligen orsak till orofacial och okulär infektion medan
HSV typ 2 vanligen transmitteras sexuellt och förorsakar genital
sjukdom.
HSV typ 2 kan i sällsynta fall orsaka ögoninfektion vid orofacial direktkontakt med såret alternativt neonatalt vid passage genom en infekterad förlossningskanal.
Primär HSV-1 infektion uppkommer vanligen mukokutant i områden innerverade via trigeminusnerven (CN V). Den är ofta asymtomatisk men kan manifestera som en icke-specifik övre luftvägsinfektion. Efter primärinfektionen
kan virus sprida sig från infekterade epiteliala celler till närliggande sensoriska nervändsslut varifrån de längs nervaxon transporteras till cellkropparna
i ganglion trigeminalis. Här penetrerar virus DNA cellkärnan där det persisterar i en latent fas. Primär infektion av vilken som helst av CN V´s tre huvudgrenar (ophthalmicus, maxillaris eller mandibularis) kan ge upphov till en
latent ganglionär infektion. Intraganglionär, interneuronal spridning kan ge
upphov till okulär infektion utan föregående primärinfektion. Okulär rekurrent
infektion har traditionellt ansetts bero på virusreaktivering i ggltrigeminale
med intraaxonalvirionemigration och lytisk infektion. Inkonklusiva fynd tyder
på att virioner även kan ligga latent i värdkornea och därigenom förorsaka
rekurrent infektion och donor-deriverad HSV infektion i transplantatet. En
prospektiv multicenterstudie kunde inte påvisa något samband mellan yttre
stressorer (stress, systeminfektioner, solljusexponering, menstruation, kontaktlinsanvändande, ögonskada) och rekurrent infektion.
Ras
Ej rapporterat.
Statusfynd med bildbeskrivning
HSV keratit kan indelas i 4 kategorier;
8
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
9 av 21
Version
1. Infektiös epitelial keratit
Karaktäriseras av korneal blåsbildning och sår med dendrit- och/eller geografisk utbredning.
Det tidigaste tecknet på aktiv viral replikation i epitelet är små, upphöjda och
klara blåsor analogt med de blåsor som ses vid mukokutan infektion. Dessa
blåsor förbises ofta vid primärinfektionen. Hos en patient med känd herpesinfektion kan dessa ses hos patienten redan innan uttalade symptom.
Inom några timmar sammansmälter blåsorna I ett dendritliknande mönster.
Vid immunokompression kan sjukdomen stanna vid blåsbildning. Vid progress utvecklas vanligen en central epiteldefekt med dendritutseende, det
vanligaste fyndet vid epitelial sjukdom.
Egenskaper hos den typiska dendriten inkluderar:




linjär förgrening med,
bulber,
svullet epitel paralesionellt vilket vanligen innehåller
levande virioner och
central ulceration genombasalmembranet
Vid progress försvinner den linjära begränsningen och utbredningen antar
en bild som mer liknar en karta eller ett geografiskt sår. Svullna epiteliala
kanter med levande virioner skiljer tillståndet från de släta kanterna man ser
vid ett neurotrofiskt sår.
Utbredd infektion med dendriter
Rekurent infektion med stromal
ärrbildning
Dendrit –Fluorescein
Dendrit – Rose Bengal
9
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Dendrit – Läkningsfas
Sida
10 av 21
Version
Geografiskt sår – notera de upphöjda
svullna kanterna i devitaliserat epitel
paralesionellt indikerande aktiv virusreplikering.
2. Neurotrofisk keratit,
Neurotrofiskkeratopati utvecklas hos patienter med tidigare epitelial sjukdom.Traditionellt betraktat som varken infektiös eller immunologisk betingat
utan harantagits bero på nedsatt korneal sensibilitet och sämre befuktning
inte minst på grund av toxisk vävnadsfunktion med virusdödande preparat.
Det finns dock data som tyder på att aktiv HSV-replikationäven kan förekomma i persisterande paralesionellaepiteldefekter
De tidigaste tecknen på NK inkluderar:



oregelbunden hornhinneyta,
punktataepitelerosionervilka ,
kan progrediera till persisterande epiteldefekter med
eventuell stromalulceration.
I kontrast till de irreguljära och svullna kanterna kring ett infektiöst geografiskt sår uppvisar NK vanligen



oval form vanligen centralt eller paracentralt inferiort
belägna i den interpalpebrala fissuren med
ickesvullnakanteroch
nedsattkornealsensibilitet.
Komplikationer till NK inkluderar bland annat:




stromalärrbildning
neovaskularisering
nekrosoch
perforation.
10
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Neurotrofiskt sår
Sida
11 av 21
Version
Neurotrofiskt sår
3. Stromal keratit
Kornealstromal inflammation kan ses redan vid primärinfektion eller sekundärt till infektiös epiteliopati, neurotrofiskkeratopati eller endotelit. Det föreligger två former av stromalt engagemang:


Nekrotiserande stromal keratitoch
ISK (interstitiellkeratit).
3.a Nekrotiserandestromalkeratit
Karakteriseras av;



täta stromala infiltrat
ulceration och
vävnadsnekros till följd av virusreplikation i
stromalakeratocyter med kraftig immunologisk reaktion kan leda till smältning och perforation inom
en mycket kort tidsperiod.Användandet av topikalt
kortison utan antiviralt skydd tros vara en riskfaktor.
3.b Interstitiellkeratit
Är en vanlig manifestation vid kroniska recidiv. En antikropps-komplement
kaskad gentemot virala antigen i stromat tros varabakomliggande orsak. ISK
kan debutera kliniskt som







fokala, multifokala eller diffusa infiltrat,
utfällning av immunkomplex i ringform,
neovaskularisationeller
spökkärl på alla nivåer i kornea,
ibland ses även signifikant inflammation i främre
segmentet.
stromalärrbildning kan permanentas vilket I värsta
fall leder till djup synnedsättning.
stromalt engagemang kan dessutom leda till uveit
och/eller trabekulit med sekundärglaukom.
Aktiv stromalkeratit, sekundär
11
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
epiteldefekt
Sida
12 av 21
Version
Inaktiv stromalkeratit
4. Endotelit.
Kliniskateckenkanvara:’




keratotiskaprecipitat(KP) med
överliggande stromalt och epitelialt ödem på grund av nedsatt funktion i underliggande endotel,
avsaknad av tätt stromalt infiltrat och/eller kärlinväxt
mild till moderat irit ses ofta.
En immunologisk reaktion mot virala antigen endotelialt tros utgöra underliggande patogenes. Aktiv virusreplikation kan dock spela en roll.
HSV endotelit klassificeras som:
4.a Disciform
o
o
o
runtkornealt ödem centralt eller paracentralt med en klar
demarkation mellan angripen och icke angripen vävnad.
stellata precipitat.
kan utgå från en tidigare disciform lesion.
4.b Diffus
o
Se ovan, dock inte lika tydligt rundad och väldemarkerad.
4.c Linjär
o
o
uppträder som en linje av precipitat med central lokalisation
med utstrålning från limbus, ofta tillsammans med paralesionellt randödem som följer den linjära utbredningen.
det linjära mönstret kan vara sektoriellt eller cirkumferent
och kan anta ett mer rakt eller slingrigt utseende.
Disciformendothelit med sekundär stromalulceration
12
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
13 av 21
Version
Symtom/sjukhistoria


Patienten anger vanligen:
o Smärta: Ju fler recidiv desto mindre värk. Sjukdomen påverkar hornhinnesensibiliteten negativt och det är inte ovanligt
att patienter med anamnes på frekventa recidiv faktiskt inte
har ont alls. Primärinfektionen är dock vanligen smärtsam
om den inte skett via intraaxonal spridning.
o Fotofobi
o Nedsatt syn
o Tårflöde
o Rött öga
Recidiven kan vara kända eller okända. Patienter med stromalt engagemang har en signifikant ökad recidivrisk något man inte ser i
samma utsträckning hos patienter med ett epitelialt engagemang.
Ålder
Vanligast i vuxen ålder med manifestationer långt efter primärinfektionen.
Det förekommer dock hos små barn och då vanligen med epitelengagemang
och oproportionellt hög risk för
 binokulärt engagemang,

hög recidivfrekvens samt

risk för amblyopi om i amblyopiåldern
Referenser
e-medicin:
http://emedicine.medscape.com/article/1194167-overview
Smittskyddsinstitutet:
http://www.referensmetodik.smi.se/w/KEMOTERAPI_VID_MYKOTISKA_%C
3%96GONINFEKTIONER
13
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
14 av 21
Version
TILLÄMPAT KUNSKAPUNDERLAG
(Kliniskt beslutsstöd inom verksamheten)
Utredning
Kontroll av funktionsstaus
Provtagning
Diagnosen vid keratitkan vara svår. Terapi bör därför alltid föregås av utstryk
och odling med resistensbestämning. I förkommande fall kan personal från
baktlab hjälpa till med detta. Be personalen i receptionen ringa efter assistans. Under jourtid nås baktlab på telefonnummer:
Schematiskt kan odling tillgå enligt nedan, se bild:
14
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
15 av 21
Version
Kemlab
Avhängigt behandling. Systembehandling med en del virusdödande mediciner kräverbl kontroll av elektrolyter och njurfunktion eftersom dosjustering
skall göras vid njurpåverkan.
Baktlab
HSV keratit är I 1.a hand en klinisk diagnos som baseras på klinik och statusfynd. Lab prover kan hjälpa till att konfirmera misstänkt agens i atypiska
fall men negativt utfall utesluter inte diagnosen.

Cytologi:
o Epitelskrap kan med Giemsafärgning påvisa multinukleära
jätteceller vilka härrör från sammansmältning av infekterade
epitelceller med intranukleäravirioninklusioner.
o Negativ cytologi utesluter dock inte HSV-infektion.

Virusodling tagen inom flera dagar efter debut innan behandling påbörjats har en sensitivitet på 70% och medger subgruppering av virustyp.
Flera olika odlingstekniker finns tillgängliga.
HSV antigen detektion exemplvis ELVIS (EnzymeLinkedVirus Inducible System) är mycket specifika för att påvisa herpesinfektion men
begränsas av låg sensitivitet. Cellodlingförrekomenderasnär ELVIS
utfallernegativt.
PCR (Polymerasechainreaction) från tårvätska, korneaepitel, kammarvatten, eller korneal knappbiopsi kan påvisa virus DNA vid atypisk keratit eller keratouveit. Testetskiljer dock intemellan latent elleraktivinfection.



Bild och funktionsmedicin
Hög upplösande optisk koherenstomografi (OCT) kan komma att användas i
ett framtida diagnostiskt scenario.
Radiologi
Ingår ej som rutinåtgärd.
Klinisk fysiologi
Se radiologi.
Behandling
Kirurgisk behandling
Irreguljär astigmatism kan eventuellt korrigeras med hård gas-permeabel
kontaktlins.
Penetrerande keratoplastik kan bli nödvändigt om opalescent ärrbildning
föreligger centralt.
Litet descmetocele eller perforation vid aktiv inflammation kan kräva
15
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering




Sida
16 av 21
Version
Vävnadstäckning (täckning med konjunktiva “Gundersens flap”)
bandagelinseller
transplantation med amnionhinna.
Korneal transplantation görs med fördel på ett behandlat öga I stabil
läkning med så låg aktiv inflammation som möjligt.
o Prognos för graftöverlevnad är ca 80% i situation enligt
ovan.
o Antiviral peroral profylax i sb m transplantation rekommenderas.
Medicinsk behandling





Epitelialkeratit självläker vanligen inom 3 veckor.
Rationalen för behandling är att minska stromal skada och ärrbildning.
Epitelialdebridering av kan utföras vilket avlägsnar virioner och viralt
antigen vilket kan inducera stromalkeratit.
Antiviral terapi – lokalt eller oralt – är en effektiv behandling vid epitelial herpesinfektion.
o Topikaltganciclovirhar
 Lågtoxicitet
 Kräver färre applikationstillfällen jämfört med beredningar som innehåller
 Trifluridine eller
 Vidarabine.
Kliniskt svar på topikal behandling ses vanligen inom 2-5 dagar med
fullständig resolution efter 2 veckor.
Topikal behandling



skall inledas aggressivt och trappas ut efter kliniskt svar inom 10-14
dagar.
Vanligen med ögonsalva Zovirax ® 5 ggr/dag i 5 dagar och därefter
3 ggr/dag i 1 vecka.
Defektläkt epitel efter 2-3 veckor indikerar:
o
o
o
toxiskpåverkan
neurotrfisktinslagellerväldigtsällan
resistens. Vidarabine är ofta effektivt vid resistens mot trifluridine eller acyclovir.
Oral behandling
Epitelialkeratit



Acyclovirper os (2 g/dag) har visat sig vara lika effektivt som topikal
behandling utan vävnadstoxicitet.
Peroral behandling blir allt vanligare och används nu inte minst vid:
o känd OSD (ocularsurfacedisease) med högrisk för komplikationer på grund av vävnadstoxicitet
o immunosuppression
o behandling av barn.
Det är inte ovanligt att både topikal och oral behandling kompletterar
varandra i den inledande behandlingen där topikal behandling för-
16
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering


Sida
17 av 21
Version
slagsvis kan avslutas redan efter 3-5 dagar för att minimera vävnadstoxiciteten.
Valaciklovir (Valtrex ®; maxdos 1 g x3) ges mindre ofta jämfört Aciklovir (maxdos 800 mg x5).
Lämplig peroral dos vid epitelialherpeskeratit är inte känd.
Stromal keratit och endotelit

Behandlas i kombination med
o
o
Topikala steroider
 Frekvent topikal kan övervägas om inte samtidig
epiteldefekt föreligger.
 Dosen titreras ut beroende på kliniskt svar till lägsta
möjliga för att kontrollera inflammationen.
Antiviral terapi:
 Samtidig antiviral behandling minskar risken för lytiskepitelialkeratit.
 Optimal dosering eller administrationssätt är inte
bestämt.
 Vanligen kombineras topikal antiviral behandling
med topikala steroider med samma droppfrekvens
tills steroidbeh kan reduceras till 1 droppe/dag eller
mindre.
 Ett alternativ är Aciklovirperos (1-2 g/dag) vilket ger
terapeutiska koncentrationer i kammarvattnet vilket
kan vara mer effektivt än dropparvidkeratouveit.
 Vid nekrotiserandestromalkeratit är även systembehandling att fördra med tanke på mindre vävnadstoxicitet.
Neurotrofisk keratopati
Behandlas med:








Tårersättningsmedelutankonserveringsmedel
Eyelid patch
Bandagelins
Autologt serum
All topikal behandling med potentiell vävnadstoxocotet skall undvikas.
Tarsorafi skall övervägas om defektläkning trots åtgärder enligt
ovan.
Stromal förtunning med risk för perforation kan kräva ytterligare kirurgi:
o PKR i lugnt skede eller
o Transplantation med amnionhinna.
Patienter med täta recidiv kan vara hjälpta med peroral profylax behandling under längre tid:
o Valciklovir 500 mg x1 eller
o Aciklovir 400 mg 1x2.
Läkemedel
Antiviralapreparat används för att;
 Inhiberavirusreplikation.
17
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
18 av 21
Version
Topilala steroider används för att:
 Minska vävnadsdestruktionen sekundärt till det inflammatoriska svaret ivärdkornea.
Antibakteriella ögondroppar/salva används för att;
 Förhindra uppkomst av en sekundär bakteriell infektion inte minst
under pågående steroidbehandling.
Trifluridine ophthalmic solution 1% (Viroptic)






Strukturanalog med thymidine,
Inhiberar viralt DNA ploymeras,
Bra penetration genom kornea
Högre läkningsfrekvens än andra topikala preparat.
Om uteblivet kliniskt svar inom 7-14 dagar överväg terapibyte
Mer vävnadstoxiskt jämfört aciklovir.
Valacyclovir (Valtrex®)




Prodrugsom snabbt konverterar till aciklovir.
Ger högre serumkoncentrationer och lägre doser.
Dyrare än aciklovir men sannolikt lika effektivt med batter följsamhet.
Optimal dosering vid ögonsjukdom är inte fastställt.
Famciclovir (Famvir®)




Prodrugsom biotransformeras till aktiv metabolit – penciklovir.
Inhiberar viral DNA syntes/replikation.
Använt framgångsrikt vid genital herpe.
Effekt vid HSV keratit studeras.
Vidarabine (Vira-A)






Adenin analog
Interfererar med tidiga steg i DNA-syntesen.
Mindre effektiv än trifluridine vid behandling av geografiska sår men
ofta effektiv vid resistens mot;
o Trifluridine och/eller
o Aciklovir.
Byt behanling om ingen förbättring ses inom 7 dagar eller inkomplett
reepitelialisering inom 21 dagar.
Allvarlig infektion kan kräva långtidsbehandling.
Efter fullständig epitelialisering fortsätt behandling x2 i ytter 7 dagar
innan utsättning.
Acyclovir (Zovirax®)


Syntetisk guanosin analog som behöver aktiveras av viralt thymidin
kinas.
Aktiverat aciklovirtrifosfat koncentreras 50-100 ggr I HSV infekterade
celler där de;
18
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
o
o
o
Sida
19 av 21
Version
Inhiberar viralt DNA polymeras via irreversibel bindning mellan polymeraset och DNA- kedjan.
Detta häömmarkraftfullt virustillväxt med en minimal påvekan på icke infekterade celler.
Oral behandling med 2 g x2 xX har visat sig lika effektivt
som topikal behandling vid epithelialkeratit med fördelen
ingen vävnadstoxicitet.
Ganciclovir ophthalmic gel 0.15% (Zirgan®)

Acyklisknukleosidanalog med 2'deoxyguanasine.
o Phosphorylerar först till monofosfatform via viruskodad protein kinase homolog,
o Därefter till di- och trifosfat via cellens kinas vilket leder till
o Högre koncentration i virusinfekterade celler.
o Ansesinhibera HSV-replikering via
 kompetitiv inhibition av virus DNA polymerasoch
 inkorporering med viralt DNA vilket förorsakar avslut
av viralt DNA-elongering.
 Precis som aciklovir verkar ganciklovirvirostatisktoch med effekt endast på replikerande virus.
19
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
20 av 21
Version
TILLÄMPAT KUNSKAPSUNDERLAG
(Kliniskt beslutsstöd mellan verksamheter)
Konsultation/Remittering
Individuell handläggning men kontakt med extern kompetens enligt tabell
rekommenderas:
Kompetenscentra
Kompetens
Telefonnummer
Umeå universitetssjukhus Dr Bendhig, Anders
Dr Byström, Berit
Baktlab
Dr Cettner, Peter
Sökare: 93291
Sunderby sjukhus
Mobil: 070-3438819
Arbete: (0920) (2)82736
Infektionskliniken
Dr Österlind, Anders
Sökare:
Sunderby sjukhus
Lokalt
Inga lokala skillnader
Regionalt
Se lokalt
Riket
Se regionalt
Rehabilitering
Lokalt
Kontakt med syncentralen kan vara aktuellt beroende på omfattning, prognos och funktionsstatus på andra ögat. I förekommande fall av värde att
initiera kontakten via remiss så tidigt som möjligt.
Kommunen
Eventuellt behov av vårdplanering enligt rutin om funktionsnedsättningen
beräknas bli bestående och annan boendeform kan bli aktuellt.
Länet
Se kommunen.
Regionalt
Se länet.
Riket
Se regionalt
Kontakt med myndighet
Försäkringskassan/sjukskrivning
Individuell bedömning.
20
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
21 av 21
Version
UPPFÖLJNING
Individualiseras.
Öppenvård



Patienter med HSV-keratit skall kontrolleras med individuella intervall tills sjukdomen är inaktiv.
Vid misstanke på infiltrativekeratit odla med avseende på:
o Virus,
o Svamp och
o Bakterier.
Vid avvikelse från förväntad läkning misstänk:
o Topikalkorneal toxicitet,
o Neurotrofiskkeratopati
 Fördröjdläkningkankräva:
 Utsättningav topical behandling
 Kirurgi:
 Transplantation med amnionhinna
 Tarsorafi
 Vävnadstäckning
 Bandagelins.
Slutenvård och specialistbehandling i öppenvård
Kontakt med korneal specialist kan bli nödvändigt.
Individuellprognos
Grad av synnedsättning beror på utbredning av korneal ärrbildning.
Förebyggande vård
(Förhindra återinsjuknande)
Forskning kring HSV-vaccinering pågår. Dessa vacciner riktar sig uteslutande mot HSV-2 och genital herpes men korsprotektion föreligger och kan
sålunda förebygga även HSV-1 infektioner. Det finns dock vissa farhågor att
immunsvaret vid bosterdos kan förorskakaexacerbation av stromalherpeskeratit.
Utvärdering
Se vårdåtgärd Konvalescens Z54:
 Enkätutskick efter behandling vid diagnos A422
 Kanske bättre m ICF-kod?
21