Rutinmall VIS

Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
1 av 20
Version
H16 B35-B49 Svampkeratit
Innehåll
Kunskapsunderlag (Teori) ........................................................................................................ 2
Introduktion ............................................................................................................................... 2
Bakgrund/Definitioner.................................................................................................................. 2
Differentialdiagnoser ................................................................................................................... 2
Frekvens ..................................................................................................................................... 2
Histologiska fynd ......................................................................................................................... 3
Komplikationer med bildbeskrivning ............................................................................................ 3
Kön ............................................................................................................................................. 4
Medikolegala aspekter ................................................................................................................ 4
Mortalitet/Morbiditet..................................................................................................................... 5
Orsaker (etiologi)......................................................................................................................... 5
Patofysiologi................................................................................................................................ 5
Ras ............................................................................................................................................. 6
Riskfaktorer ................................................................................................................................. 6
Statusfynd med bildbeskrivning................................................................................................... 6
Symtom/sjukhistoria .................................................................................................................... 8
Ålder............................................................................................................................................ 9
Övrigt .......................................................................................................................................... 9
Referenser .................................................................................................................................. 9
Tillämpat kunskapsunderlag (Kliniskt beslutsstöd inom verksamheten) .......................... 10
Utredning ................................................................................................................................. 10
Kontroll av funktionsstaus ......................................................................................................... 10
Bild och funktionsmedicin .......................................................................................................... 12
Behandling ................................................................................................................................ 12
Tillämpat kunskapsunderlag (Kliniskt beslutsstöd mellan verksamheter) ........................ 18
Konsultation/Remittering ....................................................................................................... 18
Lokalt ........................................................................................................................................ 18
Regionalt ................................................................................................................................... 18
Riket .......................................................................................................................................... 18
Rehabilitering .......................................................................................................................... 18
Lokalt ....................................................................................................................................... 18
Kommunen .............................................................................................................................. 18
Länet ........................................................................................................................................ 18
Regionalt.................................................................................................................................. 18
Riket ......................................................................................................................................... 18
Kontakt med myndighet ......................................................................................................... 18
Försäkringskassan/sjukskrivning ............................................................................................... 18
UPPFÖLJNING......................................................................................................................... 19
Öppenvård ............................................................................................................................... 19
Slutenvård och specialistbehandling i öppenvård ............................................................... 19
Individuell prognos ................................................................................................................. 19
Förebyggande vård (Förhindra återinsjuknande)................................................................. 19
Utvärdering .............................................................................................................................. 20
1
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
2 av 20
Version
KUNSKAPUNDERLAG (TEORETISK DEL)
Introduktion
Bakgrund/Definitioner
Svampkeratit beskrevs första gången 1879 av Leber. Tillståndet är ovanligt
men utgör en av huvudorsakerna till infektiös keratit i områden med tropiskt
klimat.Att överväga svamp vid infektiös keratit är viktigt eftersom förödande
skador kan bli resultatet om diagnosen inte ställs och behandlas adekvat.
Differentialdiagnoser
Keratit:
 Bakteriell

Herpes simplex

Interstitiell

Neurotrof

Acanthamöba
Frekvens
USA
Incidensen varierar beroende på geografisk lokalisation och varierar från ca
2% i New York till 35% i Florida. Fusarium är vanligast I södra delen av USA
(45-76%) medan Candida och Aspergillus är vanligare i de norra delarna. I
stora material från södra Florida rapporteras i fallande ordning

Fusariumoxysporum (37%).

Fusariumsolani (24%).

Candida.

Curvulariaoch

Aspergillus.
Fusarium är vanligt förekommande I jord, vatten och på växtdelar över hela
världen och då huvudsakligen I varmare klimat. Tidigare studier har påvisat
att Fusariumkeratit vanligen föregås av en ögonskada som involverar växtdelar (ex kontusionstrauma med palmgren).
Ca 30 milj personer I USA anv mjuka kontaktlinser. Årlig incidens av mikrobiell keratit uppskattas till 4-21/100,000 KL-bärare beroende på om applikation dygnet runt. Ett utbrott av Fusariumkeratit via kontaminerad rengöringsvätska (Bausch&LombReNuwithMoisture Lock) finns rapporterat 2006. The
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kunde konstatera 130 fall
2
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
3 av 20
Version
av Fusariumkeratit där 60% hade använt ifrågavarande kontaktlinsvätska. 37
av fallen ledde till hornhinnetransplantation. Vanligen är dock incidensen
mycket liten, speciellt i norra delarna av USA.
Internationellt
Aspergillusarter är det vanligaste isolatet internationellt. Stora material från
Indien påvisar Aspergillus (27-64%) följt av Fusarium (6-32%) samt Penicillium (2-29%).
Histologiska fynd
Klassifikation
Svampkeratit är ett generellt begrepp som indikerar en inflammation på
hornhinna förorsakad av en svamp. Svampkeratit utgör en diagnostisk och
terapeutisk utmaning inom oftalmologin på grund av svårigheter att tolka
statusfynd, isolera mikroben och behandla med lämpliga topikala preparat.
Olyckligtvis är försenad diagnos inte ovanligt, vanligen på grund av att man
inte övervägt diagnosen. Oavsett detta utgör tillståndet ändå en utmaning på
grund av dålig korneal penetration och begränsat utbud av antimykotiska
preparat. Incidensen av svampkeratit har ökat de senaste 30 åren. Denna
ökning har sannolikt flera orsaker bla:
 användande av kortison och antibiotika topikalt vid beh av keratit.
 ökad andel patienter med immunosuppression och
 bättre laboratoriediagnostik vilket underlättar diagnostiken.
Komplikationer med bildbeskrivning
Svampkeratit kan leda till allvarliga okulära komplikationer vilket kan resultera I allvarlig synnedsättning och till och med förlust av ögat.
Korneal perforation är inte ovanligt och sekundär endophthalmit har rapporterats.
Perforerat kornealt sår.
3
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
4 av 20
Version
Perforerat sår vid svampkeratit.
Korneal perforation där den kristallina linsen tamponerar och
täcks av epitel.
Kön
Svampkeratit är vanligare hos män jämfört kvinnor och vanligen associerat
med ett trauma utomhus.
Medikolegala aspekter
Kortisondroppar skall inte användas vid svampkeratit förrän efter 2 veckors
antimykotisk behandling och tydliga kliniska tecken på att infektionen är under kontroll och då enbart under antimykotiskt skydd.
Vid klinisk misstanke på engagemang I bakre segmentet kan oftalmologisk
U-ljud (B-scan) bli nödvändigt som led i utredning.
Odling med frågeställning svamp skall göras friostigt vid klinisk misstanke
och behandlingen måste ofta skräddarsys med ledning av odlingsfynd och
resistensmönster. Kontakt med kompletterande specialiteter ofta nödvändigt.
Se konsultation/remittering.
Cyclosporintopikalt (Restasis) har en anti-inflammatorisk effekt men dessutom en direkt fungicidpåverkan.
4
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
5 av 20
Version
Mortalitet/Morbiditet
Svamporganismer kan via kornea spridas till sclera och därifrån till andra
intraokulära strukturer. Mikroben kan förorsaka allvarliga infektioner såsom
sklerit, endophthalmit eller panophthalmit. Dessa infektioner är vanligen
mycket svåra att behandla och kan leda till allvarlig synnedsättning eller till
och med förlust av ögat.
Orsaker
(etiologi)
Aspergillusär den vanligaste orsaken till svampkeratit globalt. Epidemiologin
är dock klimatspecifik. I södra delarna av USA är Fusarium vanligast medan
Candida och Aspergillus dominerar i de norra delarna.
Patofysiologi
Många svampmikrober är unika vad avser okulära infektioner och klassificeras enligt:

Moniliaceae (icke-pigmenterade trådsvampar inkluderande
Fusarium och Aspergillus)

Dematiaceae (pigmenterade trådsvampar inkluderande Curvularia
och Lasiodiplodia) samt

Jästsvampar (inkluderandeCandida).
Svampar vinner tillträde till stromat via epiteldefekter. Väl där förorsakar tillväxten vävnadsnekros med inflammation. Epiteldefekten förorsakas vanligen
av ett trauma (kontaktlins, främmande kropp, tidigare korneal kirurgi). Mikroberna kan penetrera ett intakt Descmets membran och vinna tillträde till
främre och/eller bakre segmentet. Mykotoxiner och proteolytiska enzymer
ökar vävnadsskadan. Svampkeratit har även beskrivits uppkomma sekundärt till svampendophthtalmit. I dessa fall penetrerar mikroben Descmets
membran från insidan. Svamp är inte någon vanlig orsak till mikrobiell keratit. De kan inte penetrera ett intakt epitel och kan heller inte vinna tillträde
via episklerala/limbala kärl. Infektion kräver en epiteldefekt. Väl inne i hornhinnan kan de dessvärre tillväxa.
Mikroorganismen tillhör vanligen normalflora I konjuntiva och adnexa. Vanligaste patogenen är Candidamedan trådsvampar vanligen ses posttraumatiskt. Virulensen beror på art och typ samt vävnadsreaktionen.
Trådsvampar tillväxer I stromat utan frisättning av kemotaktiska substanser
och försenar därigenom ett immunologiskt svar hos värden. Candidaalbicansdäremot producerar phospholipase A och lysophospho-lipase på ytan
av blastosporerna vilket underlättar vävnadspenetration. Fusariumsolani, en
virulent svamp kan som andra trådsvampar sprida sig i stromat och penetrera Descmets membran. Kornealt trauma är den vanligaste och största
enskilda riskfaktorn för svampkeratit. Enbart anamnesen särskilt om växtde-
5
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
6 av 20
Version
lar involverats skall väcka misstanken. Mikrotrauma vid kontaktlinsanvändning är ingen vanlig orsak till svampkeratit. Candidaär den vanligaste orsaken vid användning av bandagelins medan trådsvamp är vanligare vid användning av refraktiva kontaktlinser.
Topikala steroider bidrar till ökad incidens, samt

främmande kropp,

korneal kirurgi,

kronisk keratit samt

immunosuppressiv sjukdom.
Ras
Ej rapporterat.
Riskfaktorer
Vanliga riskfaktorer vid svampkeratit inkluderar:








Trauma (ex, kontaktlinser, främmande kropp); I en studie av
svampkeratiter från södra Florida påvisades föregående trauma med
växtdelar i 44% av fallen.
Topikala steroiddroppar
Korneal kirurgi exempelvis:
o penetrerande keratoplastik,
o kataraktkirurgi (clearcornea) eller
o laser in situ keratomileusis (LASIK)
Kronisk keratit på grund av
o herpes simplex,
o herpes zoster eller
o vernalkeratokonjunktivit.
Unga män.
Frisk och fysiskt aktiv inte sällan med sysselsättning inom jordbruk.
Ingentidigaresignifikantögonsjukdom.
Tidigaresjukhistoriainvolverandeväxtdelar
Riskfaktorer vid Candidakeratit listas:






Äldre patienter.
Tidigare känd ögonsjukdom.
Expositionskeratit/keratopati.
Kronisk keratit.
Långtidsanvändning av steroider.
Immunosuppressivt tillstånd.
Statusfynd med bildbeskrivning
Den kliniska diagnosen vid svampkeratit baseras på riskfaktoranalys och
karakteristiska statusfynd.
6
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
7 av 20
Version
Vanliga fynd vid spaltljusmikroskopi inkluderar:
Konjunktivalinjektion
Svampkeratit med manifest vaskularisering.
Marginalsår, positive svampodling.

Epiteldefekt.
Svampabscess.
7
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
8 av 20
Version
Korneal abscess. Svamp. Duration 5 dygn. Kraftigtinfiltrat runt abscessen.



Stromal infiltration
Iritstatus – ljusväg och celler i främare kammaren.
Hypopyon
Kliniska fynd specifika för svampkeratit kan vara

Irreguljära infiltrat med luddiga, fjäderliknande kanter,

ibland granulära vanligen intraepitelialt och i främre delen av stromat.

gråvit-brun pigmentering, vanligen med torr och ojämn yta, ibland
med upphöjda kanter.

vit ring i kornea med förekomst av satelliter i närheten av primärfokus.

hypopyon och endoteliala plaque.
Oavsett dessa karakteristiska fynd skall odling alltid föregå antimykotisk behandling. Litteraturen beskriver flera fall där behandling inletts innan odling
med resistensmönster vilket resulterat i felaktig diagnos och progress.
Ett djupt stromalt infiltrat med intakt epitel kan föreligga. Oavsett morfologi är
det dock vanligen inte möjligt att skilja svampkeratit från bakteriell genes
enbart på den kliniska bilden.
Avancerad allvarlig trådsvams och jästsvampskeratit liknar ofta keratiter vid
virulent bakteriell infektion med exempelvis Staphylococcus aureus och
Pseudomonas aeruginosa.
Symtom/sjukhistoria
Vanligen trauma utomhus inte sällan involverande växtdelar.
Vid klinisk misstanke penetrera riskfaktorer – se tidigare avsnitt.
Symptom listas enligt nedan:






Främmandekroppskänsla.
Tilltagande värk eller obehagskänsla.
Plötsligt uppkommen dimsyn.
Tilltagande rött öga.
Ökat tårflöde.
Ljuskänslighet
8
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
9 av 20
Version
Ålder
Avhängigt epidemiologin. Aspergillus vanligare hos yngre, aktiva män. Candidia hos äldre.
Övrigt
Att differentiera bakteriell keratit från svampkeratit enbart på den kliniska
bilden är näst intill omöjligt.
Tidigare sjukhistoria involverande trauma med växtdelar är inte obligat men
epiteldefekt krävs. Immunosuppression bidrar starkt till candidainfektion.
Referenser
e-medicin:
http://emedicine.medscape.com/article/1194167-overview
Smittskyddsinstitutet:
http://www.referensmetodik.smi.se/w/KEMOTERAPI_VID_MYKOTISKA_%C
3%96GONINFEKTIONER
9
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
10 av 20
Version
TILLÄMPAT KUNSKAPUNDERLAG
(Kliniskt beslutsstöd inom verksamheten)
Utredning
Kontroll av funktionsstaus
Provtagning
Diagnosen vid svampkeratit är svår. Terapi bör därför alltid föregås av utstryk och odling med resistensbestämning. I förekommande fall kan personal
från baktlab hjälpa till med detta. Be personalen i receptionen ringa efter assistans. Under jourtid nås baktlab på telefonnummer:
Schematiskt kan annars odling tillgå enligt nedan, se bild:
10
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
11 av 20
Version

Gramfärgning på direktutstryk identifierar jästsvampar medan

Giemsafärgning är användbart för att påvisa andra svampkomponenter.

Om fluoresceinmikroskop finns tillgängligt är acridine orange och
calcofluorwhite att föredra.

Primära odlingsmedier för svamp är Sabouraud och blodagar i
rumstemperatur.
Hos alla patienter med misstänkt svampkeratit skall utstryk med odling säkras innan behandling påbörjas.
Initial tillväxt sker inom 3 dygn i 83% av fallen samt inom 1 vecka i 97% av
odlingskulturerna.
En vänteperiod på ca 2 veckor är vanligen nödvändig för att konfirmera växt
av svamp.
Andra metoder som prövas inkluderar:

immunofluorescencefärgning,

elektronmikroskopi

confocalmicroskopi: Framför allt i tidigt skede och som hjälp vid bedömning av eventuellt behov av keratoplastik samt i bedömning av
beslut om behandlingsstopp.

Polymerase chain reaction (PCR) vilket ger ökad sensitivitet och reducerar kraftfullt tiden fram till diagnos.
Kemlab
Avhängigt behandling. Systembehandling med Amphotericin-B kräver bla
upprepade kontroller av
 elektrolyter och

njurfunktionen.
Baktlab
Se provtagning. Därtill rekommenderas fortlöpande kontakt med baktlab läkare som ofta har användbara rekommendationer kring fortlöpande handläggning. Se vidare avsnitt om remiss/konsultation.
Histologi/Cytologi
frågeställning
Om utstryk och odling utfaller negativt efter 2-3 dygn och den kliniska misstanken på svampkeratit är stark och där bred-spektrum behandling med antibiotika inte ger effekt kan kornealbiopsi övervägas
11
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
12 av 20
Version
Bild och funktionsmedicin
Om klinisk misstanke på engagemang I bakre segmentet kan B-scan ultraljud övervägas som led i kompletterande utredning.
Radiologi
Ingår ej som rutinåtgärd.
Klinisk fysiologi
Se radiologi.
Behandling
Kirurgisk behandling
Patienter som inte svarar på konservativ system/topikal behandling kan
kräva kirurgisk intervention inkluderande korneal transplantation. Approximativt 15-27% kan kräva detta ingrepp. I vissa fall hjälper inte ens detta utan
patienten blir blind eller kraftigt synhandikappad. Därför är tidig diagnos med
insättande av tidig behandling av avgörande betydelse. Frekvent korneal
debridering av devitaliserad vävnad under läkningsfasen rekommenderas då
detta avlägsnar mikrober och underlättar penetrationen av antimykotikum
topikalt.
Cirka 1/3-del av svampkeratiterna svarar suboptimalt på konservativ behandling och progredierar till perforation. I dessa fall kan en penetrerande
keratoplastik övervägas. Generellt bör detta ingrepp utföras inom 4 veckor
efter presentation. Det finns beskrivet fall där konjunktival flap gett läkning.
Kirurgins syfte är att kontrollera infektionen och behålla ögonglobens integritet. Topikal såväl som systemisk antimykotisk behandling bör fortgå även
efter penetrerande keratoplastik. Konsensus kring användande av steroider
topikalt postoperativt föreligger ej.
Medicinskbehandling
Antimykotiska medicine inkluderar:

Polyenantibiotika: ex natamycin, pimaricin, nystatin och amphotericin B:
o
Förstör svampcellen genom att binda till cellväggens ergosterol och ändrar därigenom membranpermeabiliteten.
o
Har effekt mot både tråd och jäst-svampar.
o
God effekt mot de flesta svampar men är svårlösliga i vatten
och penetrerar ögat dåligt, varför endast ytliga infektioner
nås med behandlingen.
o
Amphotericin B:
12
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
o
o

Version

har god effekt mot jästsvampar men även mot
många trådsvampar.

Dålig penetration av okulär vävnad.

Hög in-vitroaktivitet mot många aktuella svampar
men kliniska studier har visat att natamycin eller
itrakonazol är överlägsna i effekt tex vid Aspergilluskeratit. Toxicitet och dålig penetration begränsar
nyttan. Vävnadsirriterande.
Natamycin:

Brett spektrum. Kan värmesteriliseras och förorsakar föga irritation.

Överlägset amfotericin B vid Fusarium-keratit

Bättre penetration av intakt epitel jämfört amphotericin B. Har dock dålig penetration varför den används huvudsakligen vid ytligare infektioner.

Enda kommersiellt tillgängliga droppen (Natacyn,
5%). Licensförskrives.

God effekt mot trådsvampar särskilt Fusarium.
Nystatin:

som liniment eller droppar kan ges vid jästkeratit,
särskilt Candida-keratit.
Azoler (imidazoler and triazoler):
o

Sida
13 av 20
Inkluderar ketoconazole, miconazole, fluconazole, itraconazole, econazole och clotrimazole.

Inhiberar syntes av ergosterol I låga koncentrationer
och skadar cellväggen direkt i högre koncentraioner.

Oralt fluconazole och ketoconazole har god absorbtion och ger höga koncentrationer I främre
segment och i kornea. Kan därför övervägas som
systembehandling vid djupa keratiter både vid trådoch jästsvamp.

Itraconazoles roll vid behandling av svampkeratitär
fortfarande oklar. Kan komma att visa sig vara ett
behandlingsalternativ vid svampkeratit.
Fluorinerade pyrimidiner;
o
Flucytosin:
13
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
14 av 20
Version

Konverteras till en thymidin analog och blockerar
därigenom thymidin syntes.

Administreras vanligen tillsammans med en azol eller med amphotericin B för att undvika resistensutveckling.

Används ensamt eller i kombination med amfotericin
B vid generaliserade mykoser. I den mån mykotisk
endoftalmit är ett led i allmän svampinfektion har
flucytosin sin plats även i behandling av endoftalmiten.

Vid traumatisk eller postoperativ jästsvampinfektion
i ögat kan generell behandling med flucytosin i
kombination med andra medel bli aktuell. Penetration till vävnader är god men effekten på mögelsvamp dålig.
Behandling skall påbörjas så snart som möjligt med

förstärkta antimykotiska droppar initial
o
varje timme vaken tid samt
o
varannan timme under natten.
o
Subkonjunktival injektion kan övervägas vid allvarlig keratit
eller keratosklerit. Kan även övervägas vid nedsatt compliance.

Systembeh med ketokonazole eller flukonazole kan övervägas vid
djup stromal infektion. Behandling kan behöva fortgå under 3 månader med noggrann uppföljning. Flukonazole penetrerar kornea bättre
än andra azoler och har även ett snällare biverkningsmönster.

Topikala steroider skall inte användas förrän efter 2 veckors behandling med antimykotikum och då endast om infektionen är underkontroll samt under samtidigt antimykotisk skydd. Kortison främjar
svamtillväxt.
Kliniska tecken på utläkning:




Ökad transparens.
Minskat hornhinneödem.
Mindre grad av retning i främre segmentet.
Reepitelialisering.
Behandling bör fortgå under lång tid, ca 3 månader. Korneal toxicitet kan
manifesteras som:

Nytillkommen epitelial ulceration.
14
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering


Sida
15 av 20
Version
Punktat korneal epithelial erosion.
Diffus stromal haze.
Läkemedel
Natamycin (Natacyn)
Initial behandling vid Fusariumkeratit. Derivat från Streptomyces natalensis
med aktivitet in vitro mot både jäst och trådsvampar inkluderande Candida,
Aspergillus, Cephalosporium, Fusarium och Penicillium. Terapin skall fortgå
under 14-21 dagar eller tills full läkning. Många gånger kan en långsam utsättning över tid bäst eliminera organismen
Amphotericin B 0.1-0.25% (Amphocin, Fungizone)
Polyena antibiotikum producerat av Streptomyces nodosus. Fungistatisk och
fungicidalt. 1.a beh alternativ vid infektion med jästsvamp.
Ketoconazole (Nizoral)
Fungistatisk aktivitet. Brett spektra. Inhiberar ergosterolsyntes vilket leder till
membranläckage och celldöd. Kan användas systemiskt vid behandling av
djupa keratiter. Studier har bekräftat intraokulär penetration vid keratit på
grund av Fusarium, Aspergillus, Curvularia, and Candida.
Fluconazole (Diflucan)
Alternativ behandling till ketoconazole vid behandling av djup keratit.
Fungistatisk. Syntetisk oral antimykotisk (bred-spektrum bistriazole) som
bland annat inhiberar cytochrome P-450 och sterol C-14 alphademethylation selektivt vilket förhindrar bildandet av ergosterol och förstör
cellmembranet. Hög vattenlöslighet och penetrerar väl till vävnader. Vid jästsvampinfektioner i ögat är högdosbehandling med flukonazol ett attraktivt
alternativ. Candida albicans är i princip känslig medan C. krusei och C.
glabrata är mindre känsliga för flukonazol, varför resistensbestämning är
viktig. Mögel är i regel mindre känsliga för flukonazol än för itrakonazol.
Flucytosine1% (Ancobon)
Konverterar till fluorouracil efter inträde till svampcellen. Inhiberar RNA och
proteinsyntesen. Aktivitet mot Candida och Cryptococcus. Används vanligen
i kombination med amphotericin B. Hög incidens av akvirerad resistens föreligger. Kombinationsbehandling rekommenderas. Har ersatts av polyener
och imidazoler vid behandling av svampkeratit.
Klotrimazol
Kan användas för lokal behandling av Aspergillus-keratit, och har effekt mot
Candida. Däremot är substansen ineffektiv mot keratit med Fusarium spp.
Mikonazol
Används också lokalt som 3-procentig salva (licenspreparat) mot
trådsvampkeratit och har även getts subkonjunktivalt. In vitro är aktiviteten
mot Fusarium låg, men drogen kan ändå ha klinisk effekt.
15
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
16 av 20
Version
Ekonazol
1 procent oleumarachidis eller som ögonsalva har använts mycket för behandling av Aspergillus- och Cladosporium-keratiter. Aktiviteten in vitro mot
F. solani och andra Fusarium spp. är god. Substansen kan orsaka irritation i
ögat.
Ketokonazol
Finns även för oralt bruk men mesta erfarenheten kommer från lokalbehandling. Vid oralt bruk uppkommer höga koncentrationer i kornea. Lokal behandling med 2 procent suspension (i 4.5 procent borsyralösning och med metylcellulosa för ökad viskositet) har varit effektiv för behandling av Aspergillusoch Fusarium-keratiter. Man kan kombinera oral och lokal behandling med
1- till 2-procentiga beredningar.
Itrakonazol
Har visats vara signifikant effektivare än ketokonazol eller amfotericin B vid
svår aspergilluskeratit. Även vid svår aggressiv fusariumkeratit har resultaten
med itrakonazol varit goda. Oral terapi (100-200 mg dagligen) kan med fördel kombineras med lokal behandling med 1-procentig lösning. Itrakonazol
är sannolikt att föredra framför andra medel ffa vid trådsvamporsakad keratit
men även vid annan svampkeratit, eftersom det kan ges lokalt och generellt
med små biverkningar och har god effekt på de allra flesta mögel- och
påjästsvampar.
16
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Sida
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
17 av 20
Version
Tabell kemoterapi vid svampkeratit
Grupp
Polyenantibiotika
Azoler
Medel
Lokalt
Systemiskt
Jäs
t
Mögel
Beredning
Pimaricin
X
-
X
X
(Fusarium
)
5 % lösning,
licens
Amfotericin B
X
(X)
X
X
0,1 % lösning
Nystatin
X
-
X
-
Liniment
Natamycin
(Natacyn,
Allergan)
X
-
X
X
Licensförskrivning
(Hämta blankett)
Klotrimaz
ol
X
-
X
X (Aspergillus,
Fusarium)
-
Mikonazol
X
-
-
X
3 % salva
Ekonazol
X
-
-
X
1 % i olarachid
Ketokonazol
X
(X)
(X)
X
2 % susp
Itrakonazol
X
X
X
X
-
Flukonazol
X
X
X
-
-
-
X
X
-
-
Fluorinerade Flucytosin
pyrimidiner
17
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
18 av 20
Version
TILLÄMPAT KUNSKAPSUNDERLAG
(Kliniskt beslutsstöd mellan verksamheter)
Konsultation/Remittering
Individuell handläggning men kontakt med extern kompetens enligt tabell
rekommenderas:
Kompetenscentra
Kompetens
Telefonnummer
Umeå universitetssjukhus Dr Bendhig, Anders
Dr Byström, Berit
Karolinska
Dr Klingspor, Lena
070Universitetssjukhuset
Baktlab
Dr Cettner, Peter
Sökare: 93291
Sunderby sjukhus
Mobil: 070-3438819
Arbete: (0920) (2)82736
Infektionskliniken
Dr Österlind, Anders
Sökare:
Sunderby sjukhus
Lokalt
Inga lokala skillnader
Regionalt
Se lokalt
Riket
Se regionalt
Rehabilitering
Lokalt
Kontakt med syncentralen kan vara aktuellt beroende på omfattning, prognos och funktionsstatus på andra ögat. I förekommande fall av värde att
initiera kontakten vi a remiss så tidigt som möjligt.
Kommunen
Eventuellt behov av vårdplanering enligt rutin om funktionsnedsättningen
beräknas bli bestående och annan boendeform uppfattas bli aktuellt.
Länet
Se kommunen.
Regionalt
Se länet.
Riket
Se regionalt
Kontakt med myndighet
Försäkringskassan/sjukskrivning
Individuell bedömning.
18
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering
Sida
19 av 20
Version
UPPFÖLJNING
Specifik behandling styrs av resistensmönstret men:

Generellt ges amphotericin B vid infektion med jästsvamp medan
natamycin förskrivs vid misstanke på trådsvamp.

Candida förekommer oftare i sjuka hornhinnor och hos äldre medan
Fusarium är oftare förekommande efter trauma.

Flukonazole eller ketokonazole kan användas vid djup stromal infektion.
Öppenvård


De flesta patienter med svampkeratit kan behandlas polikliniskt.
Antimykotisk behandling bör fortgå ca 3 månader med relativt täta
kontroller.
Slutenvård och specialistbehandling i öppenvård
Indikation för slutenvård enligt nedan:

Hotande korneal perforation.

Nedsatt compliance – klarar inte av tät droppning o dyl.

Slutenvård inbegriper förstärkta droppar varje time vaken tid samt
varannan timme nattetid med täta kontroller för att tidigt upptäcka
eventuell hotande perforation.
Individuellprognos



Beror på flera faktorer.
o Kornealt engagemang vid presentation.
o Hälsostatus (immunosuppression).
o Tid fram till diagnos och korrekt behandlingsstart.
Patienter med mild infektion och tidig diagnos/korrekt behandling har
god prognos. Vid spridning till sklera och intraokulära strukturer föreligger mycket dålig prognos.
Cirka 1/3 av svampkeratiter resulterar i antingen behandlingssvikt eller korneal perforation.
Förebyggande vård
(Förhindra återinsjuknande)



Patienter med kontaktlinser bör undvika Bausch&Lomb ReNu with
Moisture Lock.
Korrekt underhåll och användning av kontaktlinser skall eftersträvas.
Information kring detta skall tillhandahållas av linsdistributören.
God handhygien vid handhavande av kontaktlinserna.
19
Rutindokument
Arbetsområde, t ex klinik
Godkänd av
Godkännadedatum
Ansvarig för uppdatering

Sida
20 av 20
Version
Kontaklinskarens vid besvär och medicinsk bedömning av
korneastatus vid;
o röda ögon,
o värk,
o tårflöde,
o ökad ljuskänslighet,
o dimsyn,
o svullnad och/eller
o sekretproduktion.
Utvärdering
Se vårdåtgärd Konvalescens Z54:
 Enkätutskick efter behandling vid diagnos A422
 Kan ICF-kod stödja kopplingen till vårdvisningssidan?
20