Doknr. i Barium
17744
Dokumentserie
su/med
Riktlinje
SCT-Transfusioner
Giltigt fr o m
2015-01-18
Version
2
Innehållsansvarig: Karin Mellgren, Sektionschef, Verksamhet Medicin barn (karme5)
Godkänd av: Ralph Bågenholm, Överläkare, Läkare medicin barn (ralba)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn
Revideringar i denna version
Ersätter tidigare rutin kallad SCT-Transfusioner B1;Ri2 publicerad 2010-04-26.
Bakgrund/Syfte
Målet med detta PM är att ge riktlinjer för transfusion av blodkomponenter till barn som ska genomgå
eller har genomgått en allogen eller autolog stamcellstransplantation (SCT).
Arbetsbeskrivning
Patienter som genomgår en stamcellstransplantation behöver vanligtvis blodtransfusioner både före,
under och efter transplantationen. Störst är behovet under transplantationstiden fram till take av
transplantatet.
Vissa patienter har haft behov av upprepade transfusioner av blodkomponenter under tiden fram till
transplantationen. Alloimmunisering, dvs antikroppsbildning mot antigen på röda blodkroppar eller
mot HLA-antigen på trombocyter kan uppstå vid upprepade transfusioner och kan göra det svårt att
hitta kompatibla blodkomponenter.
Oönskade reaktioner på transfusion kan antingen uppstå i samband med transfusion eller senare.
Vid allogen stamcellstransplantation är patient och donator inte alltid kompatibla vad gäller ABO- och
RhD grupper (se även PM SCT-Blodgruppsinkompatibilitet). Patienten byter då blodgrupp till
donatorns.
Ytterligare information om provtagning, beställning och utförande av blodtransfusion finns i
Anvisningar utfärdade av Transfusionsmedicin SU (www.transfusionsmedicin.se) samt SOSFS
2009:29.
Riktlinjer för transfusion av blodprodukter innan, under och efter transplantationen
Alla patienter ska blodgrupperas inför transplantationen. Detta innebär förutom rutinmässigt
bestämning av ABO- och RhD-grupp även undersökning av eventuell förekomst av irreguljära
("oväntade") antikroppar riktade mot antigen på erytrocyter (s.k. antikroppsscreening). Inför
transfusion av erytrocyter görs förenlighetsprövning. Det är viktigt att det på remissen framgår att
patienten genomgått allogen stamcellstransplantation. Skriv förenlighetsprövning allo SCT på
remissen, se bild 1, då väljer blodcentralen vilken typ av förenlighetstest som ska göras:
BAS-test (Blodgruppskontroll, Antikroppsscreening och Säkerhetskontroll)
-Vid autolog SCT
-Vid allogen SCT där donator och recipient har samma ABO och RhD blodgrupp
MG-test (Mottagare-Givare, Blodgruppskontroll, Antikroppsscreening)
-Vid förekomst av irreguljära antikroppar
-Efter allogen SCT där donator och recipient har olika ABO och/eller RhD blodgrupp
Transfusionsgränser
Transfusion av blodkomponenter under transplantationstiden fram till take av märgen:
Allogen stamcellstransplantation
Hb < 90 g/L
TPK<30 x109/l
Dessa gränser kan behöva ändras för enskilda patienter, t ex patienter med hög blödningsrisk och vid
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 7)
Doknr. i Barium
17744
Giltigt fr.o.m
2015-01-18
Version
2
Riktlinje
SCT-Transfusioner
svår infektion. Vid blödning eller planerade ingrepp bör trombocyter hållas över 50 x10 9/l. Efter take
av märgen används samma transfusionsgränser som för autolog stamcellstransplantation.
Autolog stamcellstransplantation
Hb < 80 g/l
TPK < 20 x109/l
Dessa gränser kan behöva ändras för enskilda patienter, t ex patienter med hög blödningsrisk och vid
svår infektion. Vid blödning eller planerade ingrepp bör trombocyter hållas över 50 x109/l.
Färsk plasma
Färsk plasma eller färsk plasma tidigare fryst (i Göteborg framställs färsk plasma som enda
plasmaprodukt) används på patienter som uppvisar kliniska tecken på koagulationsrubbning t ex i
samband med veno-ocklusiv sjukdom (VOD), disseminerad intravaskulär koagulation (DIC),
trombotisk trombocytopen purpura (TPP) eller lever-GvHD.
Normalt ges 10-15 ml/kg per transfusionstillfälle.
Transfusionsreaktioner
Oönskade reaktioner kan uppstå i samband med transfusion. Dessa kan vara klåda, urtikaria, frossa,
feber eller allvarliga hemolytiska reaktioner.
Reaktionstyp
Allergisk (lätt)
Symtom
Klåda, urticaria
Allergisk (svår)
och febril
Ångest, klåda, frossa, feber,
oro, ansiktsrodnad,
tachycardi, blodtrycksfall,
anafylaktisk reaktion
Akut hemolytisk
Ångest, bröst- och
ländsmärtor, huvudvärk, oro,
dyspné, frossa, feber, chock,
blodtrycksfall, röd urin,
hemoglobinemi, oförklarlig
blödning
Orsak
Oftast okänd, ibland antikroppar mot
plasmaproteiner.
Antikroppar mot leukocyter, trombo-cyter,
plasmaproteiner (främst IgA); mikrobiell
kontamination av blod-komponenter som
gett toxikemisepsis.
Intravaskulär hemolys pga
blodgruppsoförenlighet.
Gramnegativ sepsis pga.
bakteriekontaminerad blodkomponent.
Handläggning av akuta transfusionsreaktioner
- Avbryt transfusionen
- Meddela ansvarig läkare
- Kontrollera patientens identitet, blodgrupperingssvar, följesedel och blodenhet
- Informera blodcentralen
Blanketten "Rapport vid transfusionskomplikation" ska användas. Den kan fås från Transfusionsmedicin eller skrivas ut från Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicins hemsida
(www.transfusionsmedicin.se) – remisser och dokument / rapport transfusionskomplikationer.
Blodenhet, rapport, remiss och blodprov från patienten taget efter det att en transfusionsreaktion har
inträffat lämnas till blodcentralen som utreder reaktionen.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 2 (av 7)
Doknr. i Barium
17744
Giltigt fr.o.m
2015-01-18
Version
2
Riktlinje
SCT-Transfusioner
Blodprov från patienten behöver inte tas efter reaktion mot plasma eller trombocyter. I dessa fall
skickas plasma- eller trombocytenheten till blodcentralen som sparar den aktuella påsen i 24 timmar
och genomför sterilkontroll. Undantag är vid misstanke om TRALI då utredning av
HLA/leukocytantikroppar hos patienten rekommenderas.
Vidare handläggning vid akuta transfusionsreaktioner:
Håll venväg öppen; ge intravenös infusion av t ex 0,9 % NaCl eller Ringeracetatlösning.
Meddela omedelbart behandlande läkare. Anteckna patientens reaktion i journalen.
Kontrollera patientens identitet mot blodenhetens följesedel. Kontrollera
att ABO- och RhD-grupp på blodenhetens etikett är förenlig med patientens journaluppgifter
om blodgrupp.
Beskriv transfusionsreaktionen på blankett "rapport vid transfusionskomplikation". Lämna
rapport, blodkomponentpåse och vid reaktion på erytrocyter även blodprov+ remiss snarast
till blodcentralen.
Blododling på blodenheten bör alltid utföras vid febrila reaktioner och vid blodtrycksfall. Detta
gäller reaktioner på erytrocyter, plasma och trombocyter. Sterilkontroll av erytrocytpåsar
utförs även vid hemolys. Transfusionsmedicin skickar blodkomponentpåsen till Baktlab för
odling (sterilkontroll).
Övriga transfusionsrelaterade komplikationer
Blodsmitta
Blodprodukter kontrolleras regelmässigt för förekomst av följande: Blod-/plasma-/trombocytgivare
virustestas på blodcentralerna avseende hepatit B-ytantigen (HBsAg) och antikroppar mot HIV och
hepatitC (anti-HIV, anti-HCV) samt syfilis. Nya blodgivare testas dessutom för antikroppar mot hepatit
B-kärnantigen (HBcAg) och HTLV I och II. Trombocytgivare testas för anti-CMV IgG och de som
utfaller med negativt resultat kontrolleras därefter årligen.
GvHD
HLA-mismatchade leukocyter i den transfunderade blodkomponenter kan orsaka en alloreaktiv
reaktion efter transfusionen. En sådan transfusions-GvHD kan vara mycket allvarlig och förenad med
hög risk för mortalitet. Alla blodkomponenter som ges till barn är filtrerade, dvs leukocytbefriade
(<1x106/enhet ) för att undvika överföring av leukocyter. Blodkomponenter som ges till patienter med
svår T cellsinsufficiens, t ex efter en stamcellstransplantation ska dessutom vara bestrålade för att
eliminera ingående lymfocyter och därigenom ytterligare minska risken för ”graft-versus-host-reaktion
(GvH) hos blodmottagare. Observera att bestrålade erytrocyter har förkortad hållbarhet efter
transfusion, dels på grund av försämrad erytrocytöverlevnad och dels pga ökat kaliumläckage.
Transfusionsrelaterad akut lungskada
Transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI, transfusion related acute lung injury) kan leda till
transfusionsrelaterad död. Tillståndet kan variera från lindriga symptom till akut svår
andningsinsufficiens. Vanligen uppträder symtomen akut under transfusion eller inom 1 till 2 timmar, i
enstaka fall upp till 6 timmar efter transfusion. Se faktaruta 1.
Vid TRALI ser man utbredd leukocytinfiltration i lungorna med interstitiellt och intraalveolärt ödem,
hyalina membran och destruerad lungvävnad.
Mortaliteten har angivits variera mellan 5 och 25 procent. Behandlingen består av mekanisk
ventilation med tillskott av syrgas. De flesta patienter hämtar sig inom 72 timmar. Enstaka svåra fall
har behövt behandling med ECMO. Steroider och diuretika har inte någon säkerställd effekt.
Även om TRALI idag främst diskuteras som komplikation till plasmaterapi, har tillståndet också
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 3 (av 7)
Doknr. i Barium
17744
Giltigt fr.o.m
2015-01-18
Version
2
Riktlinje
SCT-Transfusioner
rapporterats efter transfusion med erytrocytkoncentrat, leukocytkoncentrat, trombocytkoncentrat,
blodstamcellstransplantation och efter IVIG (intravenöst immunglobulin).
Förekomsten av allvarlig TRALI har angivits till mellan 1/7000 och 1/1250 givna plasmaenheter, med
viss regional variation. Den internationellt uppskattade siffran är 1/5000.
Orsaken till TRALI är inte klarlagd, men passivt överförda HLA- eller leukocytspecifika antikroppar
från blod-/plasmagivaren, vilka sensibiliserar och aktiverar patientens leukocyter, är en möjlig
mekanism. En annan hypotes är att blodkomponenten innehåller neutrofilaktiverande fosfolipider.
Risken för TRALI anses vara ökad hos svårt sjuka patienter med aktiverade leukocyter och
endotelceller som vid hematologisk malignitet och hjärtkirurgi. Tidigare graviditet eller behandling med
blodtransfusion medför ökad förekomst av HLA-antikroppar och betraktas som potentiella riskfaktorer
för blodgivning.
Faktaruta 1: Transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI)
Symptom vid TRALI inträder inom ett par timmar efter behandling med blodkomponent innehållande
plasma:
Akut andningspåverkan, dyspné
Akut lungödem med riklig slembildning av gulvitt, inte speciellt blodigt, segt sekret
Krepitationer och nedsatta andningsljud över utsatt områden på lungorna och diffusa infltrat
på lungröntgen
Sänkt lung-compliance
Blodtrycksfall
Feber
Det finns inget specifikt diagnostiskt test för TRALI.
Tillståndet kan likna:
Anafylaktisk transfusionsrelaterad lungskada
Hjärtsvikt
Sespis/bakteriemi
Hypoxirelaterat lungödem
Volymöverbelasning
Utredning: Eventuell återstod av aktuell blodkomponent samt prov från patienten ska skickas åter till
blodcentralen för test avseende förekomst av HLA/leukocytantikroppar
Riktlinjer för val av blodgrupp för olika blodkomponenter
Blodcentralen ansvarar för val av blodgrupp på stamcellstransplanterade patienter som fått stamceller
från donator med annan blodgrupp. Här nedan redovisas i stora drag de riktlinjer blodcentralen
använder för val av blodgrupp på blodkomponenter som skall transfunderas när patient och donator
har olika blodgrupp.
ABO
Om patienten är: och donatorn är: så väljer man följande blodprodukter i första hand
Patientens ABO
Donatorns ABO
SAGMAN
BAT-trombocyter
Plasma
O
A
O
O
AB/A
O
B
O
O
AB/B
O
AB
O
O
AB
A
O
O
O
AB/A
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 4 (av 7)
Doknr. i Barium
17744
Giltigt fr.o.m
2015-01-18
Version
2
Riktlinje
SCT-Transfusioner
A
A
B
B
B
AB
AB
AB
B
AB
O
A
AB
O
A
AB
O
O
O
O
O
O
O
O
O
A/O
O
O
B/O
O
A/O
B/O
AB
AB
AB/B
AB
AB
AB
AB
AB
RhD
Ompatienten är: och donatorn är: så väljer man följande blodprodukter i första hand
Patientens RhD
Donatorns RhD
SAGMAN
BAT-trombocyter
Plasma
RhD neg
RhD pos
RhD neg
RhD neg
RhD neg
RhD pos
RhD neg
RhD neg
RhD neg
RhD neg
OBS! Tänk på att meddela blodcentralen om patienten rejekterat de transplanterade stamcellerna. I
dessa fall ska blodprodukter med recipientens ursprungliga blodgrupp användas.
Ovanstående riktlinjer gäller fr.o.m. två veckor innan transplantationen där donator och recipient har olika ABO och/eller RhD blodgrupp.
Blodcentralens läkare avgör med ledning av blodgruppsundersökning när patienten har bytt ABO och RhD grupp och utfärdar då ett nytt
blodgrupperingssvar.
MG-test och inte BAS-test ska utföras livet ut inför transfusion av blodprodukter på patienter som
transplanterats med stamceller från en donator med annan ABO och/eller RhD grupp.
Riktlinjer för användande av bestrålade blodkomponenter
Bestrålade produkter ska användas 14 dagar innan transplantationen och fram till 1 år efter
transplantationen för att förebygga transfusionsrelaterad GvHD. Transfusionsmedicin ska meddelas i
god tid, på Remiss för bestrålade blodprodukter, att patienten ska genomgå en
stamcellstransplantation. Det är patientansvarig läkare som ansvarar för att bestrålade blod-produkter
beställs på de patienter som har behov av sådana. På varje rekvisition av blod-produkter ska det
anges att produkten ska vara bestrålad. (se mall för blodrekvisition, bild 1.)
Indikationer för bestrålade blodprodukter
14 dagar innan till 12 månader efter allogen stamcellstransplantation
14 dagar innan till 12 månader efter autolog stamcellstransplantation
7 dagar innan samt under donation av benmärg eller perifera stamceller
Patienter med svår immundefekt drabbande T-cellerna, t.ex svår kombinerad immundefekt,
Wiskott-Aldrich syndrom
Patienter som står på immunosuppressiv behandling pga GvHD
Patienter som behandlas med immunosuppression pga aplastisk anemi under aplastisk fas
Efter behandling med MabCampath eller ATG.
Obs! Vid 12 månaders uppföjningen ska ställning tas till om patienten har fortsatt behov av
bestrålade blodprodukter. Om inte, meddelas blodcentralen på Remiss bestrålade blodprodukter.
Ansvar
Gäller för all personal på Barncancercentrum. Ansvar för spridning och implementering har VEC.
Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns
tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 5 (av 7)
Doknr. i Barium
17744
Giltigt fr.o.m
2015-01-18
Version
2
Riktlinje
SCT-Transfusioner
Uppföljning, utvärdering och revision
Innehållsansvarig är ansvarig för revision. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om
rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO.
Kunskapsöversikt
Stanworth SJ, Hyde C, Heddle N et al. Prophylactic platelet transfusion for haemorrhage after
chemotherapy and stem cell transplantation Cochrane Database Syst Rev. 2004 oct18;(4):CD004269
Palmblad J, Johnsson H, Lagerkranser M, et al. Blodplasma används som läkemedel – men
nationella, evidensbaserade behandlingsriktlinjer saknas. Läkaretidningen 2008;105:26-30
Granskare/arbetsgrupp
Cecilia Pardi, Överläkare, Inger Lekman, Kvalitetssamordnare.
Relaterad information
Bild 1. Mall för blodrekvisitioner.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 6 (av 7)
Doknr. i Barium
17744
Giltigt fr.o.m
2015-01-18
Version
2
Riktlinje
SCT-Transfusioner
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
Sida 7 (av 7)
