Hepatit C
Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan infektionskliniken,
beroende- och neuropsykiatri vid Akademiska sjukhuset,
Primärvården, Landstingets smittskyddsenhet och Narkotikagruppen i Uppsala kommun
Kontaktperson
Anders Lannergård, infektionskliniken, Akademiska sjukhuset
018-611 56 62
Fastställt i september 2011.
Revideras senast i september 2014
25
Innehåll
Arbetsgrupp
4
Bakgrund
5
Övergripande mål
8
Patient med alkohol- eller narkotikamissbruk som behöver
multidisciplinär handläggning
8
Handläggning i Uppsala kommun
9
Handläggning i primärvården
Provtagning i primärvård före remiss till infektionsmottagning
9
9
Handläggning vid blodcentralen, mödravårdscentralen,
beroendemottagningen eller slutenvården
11
Handläggning vid mottagningarna beroende- och neuropsykiatri 12
Handläggning vid infektionskliniken 12
Provtagning före nybesök vid infektionsmottagningen
13
Information till patient som kommer på första besök
14
Kriterier för fortsatt utredning inför framtida behandling
15
Kontraindikationer vid kombinationsbehandling
16
Provtagning inför beslut om kombinationsbehandling
med pegylerat interferon och ribavirin
17
Standardtext och diagnosregistrering vid leverbiopsi
18
Provtagning cirka 1 månad före behandlingsstart
18
Provtagning före rutinmässiga återbesök för patient med fibros,
utan levercirros
20
Provtagning vid kontroll av patient med levercirros
oavsett utläkning av hepatit C efter behandling
20
21
Referenser och rekommenderade länkar
22
Child Pugh-schema
Bilagor hämtas i anslutning till vårdprogrammet på www.akademiska.se/vardprogram
Bilaga 1 Trippelbehandling vid HCV genotyp 1
Bilaga 2 Kombinationsbehandling vid HCV, genotyp 1 och 4
Bilaga 3 Kombinationsehandling vid HVC, genotyp 2 och 3
Bilaga 4 Brev om smittfrihet
Arbetsgrupp
Landstinget i Uppsala län
Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset
Anders Lannergård, överläkare, sammankallande
Eva Lundell, sjuksköterska
Primärvården
Ove Andersson, distriktsläkare
Sylvia Augustini, distriktsläkare
Beroende- och neuropsykiatri, Akademiska sjukhuset
Tobias Eriksson, överläkare
Hanna Ljungvall, socionom
Smittskyddsenheten
Staffan Sylvan, smittskyddsöverläkare
Bodil Ardung, smittskyddssjuksköterska
Uppsala kommun
Narkotikagruppen
Rut Stråle, sjuksköterska
Korrespondens
Anders Lannergård, Infektionskliniken,
Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, 018-611 56 62
Smittskyddsenhetens och primärvårdens e-postadresser skrivs: [email protected]
Akademiska sjukhusets skrivs: [email protected]
Primärvårdens skrivs: [email protected]
Kommunens skrivs: [email protected]
Bakgrund
Globalt är cirka 170 miljoner individer infekterade med hepatit C- (hcv)
viruset. 1, 2 Den högsta prevalensen finns i bortre Asien och Afrika. I Sverige
uppgår prevalensen till cirka 0,5%, med cirka 45 000 individer varav cirka
20 % beräknas vara oupptäckta. 3
Antalet nyanmälda fall i Sverige har haft en sjunkande trend, men har fluktuerat under de senaste tre åren (Bild 1). I Uppsala län anmäls årligen cirka
20 nya fall per 100 000 invånare per år i genomsnitt de senaste 11 åren.
(www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/hepatit-c (citerat sep 2011).
Bild 1. Nyanmälda fall i Sverige sedan år 2000 (www.smittskyddsinstitutet.se)
3500
3000
Antal
2500
2000
1500
1000
500
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
År
Patienter med hcv har blivit smittade på olika sätt. Den vanligaste smittvägen för nya upptäckta fall i Sverige är genom intravenöst missbruk. En
liten andel utgör fortfarande patienter, som har blivit smittade genom
transfusion av blod- eller plasmaprodukter före 1992. Neonatal smittöverföring är ovanligt men förekommer. Invandrare utan missbruk har ofta
blivit smittade under barnaåren, antingen vertikalt från mamman eller
horisontellt i samband med accidentell blodöverföring. Den sexuella smittorisken bedöms vara cirka 5% och är högre vid samtidig annan sexuellt överförd infektion. Något färdigutvecklat vaccin finns ännu inte.
Den spontana utläkningen av hcv-smitta uppgår till cirka 40%. Kvarstående replikerande infektion längre än 6 månader betraktas som kronisk,
då det är ovanligt med utläkning därefter. Den kroniska infektionen är
oftast symtomlös men leder emellertid till kronisk inflammation i leverparenkymet som successivt fibrosomvandlas.
Efter 20–30 års infektion med viruset progredierar fibrosomvandlingen till
levercirros hos cirka 30% av patienterna. Den årliga risken för leversvikt,
primär levercancer eller död vid levercirros uppgår till 4–5 %, 1–4 % respektive 2–6 % 4.
Viktiga symtom och sjukdomar som har associerats till kronisk hcv är
kronisk trötthet, depression 5, Diabetes mellitus 6, Non-Hodgkins lymfom
och multipelt myelom 7 och membranoproliferativ glomerulonefrit 8.
De individuella konsekvenserna vid hcv kan således vara avsevärda för en
andel av dessa patienter. För de accidentellt smittade individerna finns
ett program för omhändertagande genom infektionsklinikernas rutiner vid
stickincident och tidig behandling enligt Läkemedelsverkets rekommendationer. För en stor majoritet av patienterna däremot krävs ett samspel mellan
många olika vårdgivare.
Primärvården har en stor betydelse att upptäcka och remittera patienter
för information, djupare utredning, behandling och/eller uppföljning vid
infektionskliniken.
Ett kroniskt missbruk av alkohol leder till en snabbare progress av leversjukdomen till levercirros. Levercirros vid hcv predisponerar även för
levercancer (hepatocellulär cancer). Dessa patienter bör rehabiliteras genom
samarbete mellan beroendeklinikens och Uppsala kommuns missbruksvård
och infektionskliniken. I samarbete med infektionsklinikens kurator kan
socialtjänsten bidra till rehabilitering och behandling genom att ordna
bostad för den hemlöse.
Tyngre missbruk med bland annat intravenösa droger bör inte förekomma
vid samtidig blodsmitta, då spridningsrisken bland narkomaner är högre.
Dessa patienter behöver således rehabiliteras från missbruk och därefter
behandlas mot hcv. Någon immunitet uppkommer inte, varför ett fortsatt
intravenöst missbruk ska stävjas.
I utredning av ett nyupptäckt fall är det viktigt att även penetrera
möjligheten för patienten att tillgodogöra sig medicinsk vård, om sociala
stödågärder behövs samt om åtgärder för rehabilitering från missbruk kan
bidra till förbättrad situation för eradikeringsbehandling av hcv.
Aktivt alkohol- och narkotikamissbruk leder ofta till dålig följsamhet
oavsett insatt terapi. Dessa patienter bör inom ramen för vårdprogrammet
informeras och motiveras till absolut nykterhet avseende alla droger.
Vårdprogrammet ger riktlinjer vilka instanser i samhället som finns att
tillgå för att lotsa patienten till detta mål. Ur patientsynvinkel är det en
nödvändighet med ett samarbete över förvaltningsgränserna och med patienten (Bild 1), dvs den förvaltning som har det aktuella behandlingsansvaret
bör i samråd finna den optimala tidpunkten för övergång av behandlingsansvar mellan olika förvaltningar. I vissa fall kan insatser ske från flera
förvaltningar samtidigt och i dessa situationer bör en förvaltning bära
huvudansvaret för vården.
Visionen - virtuell enhet för HCV och missbruk
Bild 1. Visionen – virtuell enhet för HCV och missbruk
Kommun/socialtjänst
K o m m un/so cia ltjä nst
Psykiatri
P sykia tri
Beroendemottagning
B e ro e nd e m o tta g ning
Primärvård
Smittskyddet
P rim ä rvå rd
S m ittskyd d e t
Infe ktio nsm o tta g ning
Infektionsmottagning
Rutiner bör skapas för att skapa en snabb och enkel vårdväg för patienten.
Vid nyupptäckt av hcv ska möjlighet ges för snabb initial information
om sjukdomen och smittskyddsinformation. Vid misstanke om hcv ska
patienten provtas när misstanken uppstår, dvs provtagningen bör ske i
anslutning till läkarens misstanke oavsett förvaltning. Läkaren ska också
säkerställa kontaktuppgifter för meddelande om provsvar, och handläggning enligt nedanstående vårdprogram samt säkerställa smittskyddsanmälan
och smittskyddsinformation. Rutiner för överföring av smittskyddsansvar
mellan olika vårdgivare definieras.
Övergripande mål
Alla individer med hcv, oavsett var i landstinget eller kommunen de
dyker upp, ska informeras om naturalförloppet av infektionen, speciellt
i kombination med alkohol och risken för en ökad smittspridning vid
samtidigt alkohol- eller narkotikamissbruk. Ingen av dessa individer
ska missbruka alkohol eller andra droger.
Individer med aktiv hcv (verifierat med pcr-test) ska tidigt efter
upptäckten erbjudas ett informerande möte med infektionsspecialist.
Missbrukare ska i ett tidigt skede rehabiliteras från missbruket genom
insatser från kommunens missbruksvård, beroendeenheten och/eller
primärvården. Information om hcv, prognos och behandling, ska
ges individuellt eller i behandlingskonferenser där olika vårdgivare
tillsammans med patienten är representerade eller på allmänna
informationsmöten till utvalda patientgrupper.
Så snart att patienten är motiverad, har ett gott socialt nätverk, varit
alkohol- och/eller narkotikafri sedan cirka 1 år, med hänsyn taget till
individuella omständigheter samt att patienten bedöms kunna följa
instruktioner och genomgå behandlingen och att kontraindikationer
saknas ska patienter erbjudas behandling. Addiction Severity Index
(ASI Grund) är ett hjälpmedel i den bedömningen.
www. socialstyrelsen.se (sök ASI)
Patient med alkohol- eller narkotikamissbruk
som behöver multidisciplinär handläggning
Patient med missbruk kommer att delta i åtgärder initierade av olika förvaltningar, mellan vilka sekretessregler ibland gäller. Parallella händelser
förbises lätt, då patienter kan avstå från kontakter, under det att andra
förvaltningar förväntar sig att det pågår en aktivitet. Detta innebär inte
sällan att patienten inte får den additiva eller synergistiska multidisciplinära hjälpen för att uppnå de övergripande målen.
För att motverka detta hinder ska individuella behandlingskonferenser
och allmänna patientinformationsmöten i landstingets och kommunens
öppenvårdsverksamheter kunna ges.
Addiction Severity Index (asi grund) är en standardintervjumetod för
kartläggning och bedömning av problem och resurser för personer med
missbruks- och beroendeproblem. Intervjun innehåller huvudsakligen
frågor om sju livsområden: fysisk hälsa, arbete och försörjning, alkoholoch narkotikaanvändning, rättsliga problem, missbruk, psykiska problem
och kriminalitet i släkten, familj och umgänge samt psykisk hälsa. Denna
intervju föreslås utgöra en förvaltningsgemensam bas för den individuella
patientbedömningen inför remiss till och på infektionsmottagningen före
behandling mot hcv. Handläggare i de olika förvaltningarna som ska
intervjua patienter behöver genomgå erforderlig utbildning.
Intervjuformuläret dokumenteras i landstingets elektroniska patientjournal
(Cosmic), som en kopia, i kovis.
Detta vårdprogram syftar till att ge läkare som upptäcker patienter
med hcv en översikt över provtagningar och åtgärder i olika förvaltningar och en överenskommelse om ett gemensamt handlingssätt inom
Uppsala kommun.
Handläggning i Uppsala kommun
Individer som deltar i kommunens program mot alkohol och droger träffar
regelbundet personal för urinprovtagning. asi används som instrument i
deras rehabiliteringsarbete. Vid förekomst av uppgiven blodsmitta bör
individen själv, gärna med stimulans från personalen, aktualisera sitt behov
av kontakten med primärvården för den fortsatta handläggningen enligt
nedan. Av sekretesskäl är det viktigt att detta steg inte tas utan individens
egna val.
Handläggning i primärvården
Patienter som har en sjukhistoria som indikerar nedanstående förhållanden
och med oväntat fynd av förhöjda levertransaminaser (ibland även normala
transaminaser bör utredas för hcv och associerade blodsmittor.
Sjukhistoria
Anamnes: Tidigare eller aktuellt missbruk (tillfälligt/kroniskt),
sjukhusvård/transfusioner (speciellt utomlandsvård), accidentella nålstick
vid sjukvårdsarbete, smittade partners, tatuering, uppskattning av smittår.
Faktaruta 1:
Provtagning för HCV i primärvård före remiss till infektionsmottagning
Blodstatus, pk, Albumin, alat, asat,
Anti-hcv/hcv-rna,
anti-hiv, HbsAg, anti-Hbc, anti-Hbs, anti-Hbe, anti-hav totIg
Tolkning av laboratorieresultat
vid lindrig leverskada förhöjt: alat>asat (i referensområde förekommer)
normalt: Albumin, pk, trombocytvärde
vid avancerad leverskada (cirros)förhöjt:asat>alat, pk
sänkt: albumin och trombocytvärde
Positivt anti-hcv och detekterbart hcv-rna indikerar kronisk aktiv
hcv. Enbart positiv anti-hcv och ej detekterbar hcv-rna indikerar
troligen utläkt hcv. Om hcv-rna ej är detekterbar vid två oberoende
tillfällen med 3–6 månaders mellanrum indikerar detta utläkt hcv.
Smittskyddsåtgärder
Vid positiv anti-hcv oavsett mängd hcv-rna ansvarar provtagande
läkare för att patienten anmäls enligt smittskyddslagen www.sminet.se
och muntlig som skriftlig smittskyddsinformation ges. Information för
läkare att delge patienten och smittskyddsföreskrifter kan hämtas från
Smittskyddsenhetens www.smittupp.nu och Sveriges läkarförbunds
www.slf.se. Smittskyddsansvaret åligger den läkare som smittskyddsanmält
tills ett övertagande av ansvaret har gjorts av annan läkare.
Vid övertagande inom länet sker övertagning via Sminet. Vid överlämning till annat län sker denna via separat blankett. Blodsmitta anges
i Cosmic genom att skriva ”blodsmitta” i rubrik och ”mellanslag” i
kommentar (Landstinget i Uppsala län, regler, Varning/observandum/
smitta, Anders Björklind, 2009-09-18 i Cosmic).
10
Vaccination mot hepatit A och/eller B rekommenderas om patienten ej är
immun mot dessa smittämnen. Denna vaccination bekostas av patienten.
Remiss till infektionsmottagningen.
En remiss bör föregås av en bedömning av patientens förmåga till följsamhet
och provtagning enligt Faktaruta 1. Inte sällan avstår patienten från planerade
besök vid infektionsmottagningen. Remittenten bör understyka vikten av
information om hcv och försäkra sig om att patienten har en vilja att få
information och att utredas för ev behandling mot hcv.
Missbrukargruppen är svårast i detta avseende och kan behöva gemensamma ansträngningar med till exempel kommunens resurser. En remiss
till infektionsmottagningen kan föregås av ett möte med ovanstående
intentioner (se ”Övergripande mål” sid 8).
Om stödjande åtgärder påbörjas bör patienten aktivt följas upp i primärvården och när stabilitet föreligger remitteras till infektionsmottagningen.
Behandling mot hcv påbörjas ej vid aktivt missbruk, vilket innebär att
patienten ska vara alkohol- och/eller drogfri under cirka ett år efter individuell bedömning.
Patient som befinns vara nyligen smittad, inom 4 månader, remitteras så fort
som möjligt till infektionskliniken för bedömning om ”akut” behandling.
Om utredning för virushepatit är negativ rekommenderas fortsatt utredning på grund av förhöjda levervärden enligt gänges rekommendationer.
Handläggning vid blodgivarcentralen, mödravårdscentralen
beroendemottagningen eller slutenvården
Provtagande läkare ansvarar för att patienter som upptäcks inom dessa förvaltningar, anmäls enligt smittskyddslagen (www.sminet.se) och muntlig
som skriftlig smittskyddsinformation ges. Information för läkare att delge
patienten och smittskyddsföreskrifter kan hämtas från Smittskyddsenhetens
hemsida www.smittupp.nu och Sveriges läkarförbunds www.slf.se.
Patienten remitteras därefter, utan vidare utredning, för fortsatt handläggning vid infektionsmottagningen. Blodsmitta anges i Cosmic genom
att skriva ”blodsmitta” i rubrik och ingenting (mellanslag) i kommentar
(Landstinget i Uppsala län, regler, Varning/observandum/smitta, Anders
Björklind, 2009-09-18 i Cosmic).
11
Handläggning vid mottagningarna
inom beroende- och neuropsykiatri
Provtagande läkare ansvarar för att patienter som upptäcks inom dessa
förvaltningar, anmäls enligt smittskyddslagen www.sminet.se. Muntlig
och skriftlig smittskyddsinformation ges. Information för läkare att delge
patienten och smittskyddsföreskrifter kan hämtas från Smittskyddsenhetens
www.smittupp.nu och Sveriges läkarförbunds www.slf.se.
Patienten remitteras därefter, utan vidare utredning, för fortsatt handläggning vid infektionsmottagningen. Blodsmitta anges i Cosmic genom
att skriva ”blodsmitta” i rubrik och ingenting (mellanslag) i kommentar
(Landstinget i Uppsala län, regler, Varning/observandum/smitta, Anders
Björklind, 2009-09-18 i Cosmic).
När så bedöms skäligt ska ansvarig personal vid beroendemottagning
kalla till behandlingskonferens enligt ovan. Beroendemottagningen har
resurser för nykterhetskontroll under pågående behandling mot hcv vilket
ska erbjudas patienten efter remiss från infektionsmottagningen.
Handläggning vid infektionskliniken
Remiss tas emot och bedöms av remissbedömaren. Tid bokas inom 3
månader, om inte uppgift om nylig (inom 4 månader) smitta. Patient som
fått smittan nyligen inbokas så fort som möjligt för ställningstagande till
”akut” behandling. Patienter som remitteras från blodgivarcentralen,
mödravårdscentralen eller slutenvården kallas inom 2 veckor för upprepad
information om smittan och smittskyddsföreskrifter. Behandlingsansvaret
för dessa patienter övergår därmed till infektionsmottagningens läkare, som
gör en ny smittskyddsanmälan och patienterna erbjuds därefter ett nybesök
inom 3 månader inför den fortsatta uppföljningen.
Nybesök
Patienten kallas till sjuksköterska för provtagning enligt Faktaruta 2,
cirka 2 veckor före läkarbesöket och resistreras samtidigt i det nationella
kvalitetsregistret Infcare Hepatit. En patient som uteblir efter två kallelser
till sjuksköterska eller utreblir från nybesök efter provtagning återremitteras
till remittenten, för åtgärd enligt smittskyddslagen. En patient som
remitterad från ett annat landsting och uteblir efter två kallelser
12
återremitteras till det remittande landstinget för smittskyddsåtgärder i det
förra landstinget.
Faktaruta 2:
Provtagning före nybesök vid infektionsmottagningen.
Blodstatus, pk, Albumin, alat, asat, gamma-gt, IgG
Komplettera om avsaknad av följande data i Cosmic, Kovis, eller
medföljande journalhandlingar:
hcvgenotyp, anti-hiv, HbsAg, anti-Hbc, anti-Hbs, anti-hav totIg
Patient som kommer till nybesök vid infektionsmottagningen ska ges
information enligt Faktaruta 3 på nästa sida.
13
Faktaruta 3
Information till patient som kommer på första besök
(skriftlig information finns att dela ut som komplement).
Kortfattat om infektionens naturalförlopp
Riskfaktorer för försämring av tillståndet
Fibrosutveckling
Cirrosutveckling
Leversvikt
Risk för levertransplantation
Risk för levercancer
Kortfattat om behandling
Behandlingstider
Chans till utläkning vid behandling
Biverkningar
Kontraindikationer för behandling (graviditetsönskan,
alkohol- eller drogmissbruk, vissa sjukdomar m m)
Vikten av uppföljning vid återbesök
Vad händer om viruset inte läker ut?
Smittskyddsföreskrifter
Muntligt och skriftligt
Ny smittskyddsanmälan (www.sminet.se) vid övertagning av
behandlingsansvar
Patientskadereglering AB vid nosokomial blodsmitta
Information om skyldighet att uppdatera kontaktuppgifter
Information om infektionsmottagningens teamarbete mellan läkare,
sjuksköterska och kurator.
14
Patienten erbjuds därefter ett återbesök senast om ett år. Patient med
aktuell beroendeproblematik erbjuds bedömning enligt ASI. Vid det första
återbesöket bestäms om den fortsätta handläggningen. Patient som varit på
nybesök och uteblir från återbesök efter två kallelser tas bort från väntelistan.
Smittskyddsenheten meddelas enligt separata interna rutiner via Navet
(Infektionskliniken, kvalitetshandboken, organisation, rutiner).
Återbesök 1
Första återbesöket till infektionsmottagningen syftar till att förbereda
patienten på behandling (Faktaruta 4) alternativt endast fortsatta kontroller. Vid denna bedömning värderas ev aktivt alkohol- och drogmissbruk
bland annat med hjälp av ASI-bedömningen samt absoluta och relativa
kontraindikationer. När så bedöms skäligt ska ansvarig läkare vid infektionsmottagningen kalla till behandlingskonferens enligt ovan. Stöd från
beroendemottagningen för nykterhetskontroll under behandling kan
erbjudas efter remiss från infektionskliniken.
Faktaruta 4
Kriterier för fortsatt utredning med syfte mot framtida behandling
(fortsatt utredning)
Kontraindikationer saknas eller riskbedömda.
Patienten är motiverad och har ett gott socialt nätverk.
Alkohol- och/eller drogfri sedan cirka 1 år, med hänsyn taget till
individuella omständigheter.
Patienten bedöms kunna följa instruktioner och genomgå behandlingen.
Patienten har vägt in möjligheten att behöva vara sjukskriven på
grund av biverkningar.
15
Kontraindikationer vid kombinationsbehandling
Absoluta kontraindikationer
Graviditet eller icke optimal kontraception *).
Dekompenserad leversjukdom (interferon).
Autoimmun hepatit (interferon) (i undantagsfall relativ kontraindikation).
Organtransplanterade (undantag levertransplantation) (interferon).
Obehandlad svår anemi (ribavirin).
Överkänslighet mot aktuellt läkemedel.
Relativa kontraindikationer
Depression eller annan allvarlig psykisk sjukdom (pågående eller tidigare).
cns-dysfunktion/epilepsi (om instabil).
Hjärtsjukdom.
Anemi (Hb <100 g/L).
Neutropeni (poly < 0,75 × 109/L).
Trombocytopeni (<50 × 109/L).
Hemoglobinopatier (ribavirin).
Njurinsufficiens (cystatinclearance <50 mL/min)
Ej välinställd tyreoideasjukdom.
Ej välinställd diabetes mellitus.
Annan manifest autoimmun sjukdom.
Svår psoriasis.
Svår sarkoidos.
Pågående eller nyligen avslutat missbruk.
*) Säker antikonception för både män och kvinnor är viktig under hela behandlingsperioden, samt efter avslutad behandling under fyra månader för behandlade kvinnor
och deras partner, under sju månader för behandlade män och deras partner på grund
av teratogen effekt.
16
Patienter som önskar genomgå behandling och inte har värderats enligt ovan,
provtages enligt faktaruta 5. Vid avvikelser kan analysresultaten diskuteras
inom teamet för vidare handläggning. Patienter som har hcvgenotyp 1a, 1b
eller 4 ska ha utfört en mätning av leverelasticitet (FibroScan) eller
genomgått en leverbiopsi före start av behandlingen. I de fall där FibroScan
inte ger tillräcklig information remitteras patienten till röntgen för ultraljudsledd leverbiopsi. Remiss för histologisk diagnostik skrives och sparas i
Cosmic. Patienten kallas av sjuksköterska till infektionsmottagning 2 för
observation före och efter biopsin. För optimering av andra mediciner
(diabetes, hjärta/kärl, thyroidea etc) kan patienten remitteras till patientens
husläkare alternativt till specialist vid Akademiska sjukhuset. Psykiatrisk
bedömning genomförs vid behov efter remiss till öppenvårdspsykiatrin,
utom de patienter som redan har kontakt vid slutenvårdspsykiatrin och/
eller beroendekliniken. Patienter som följs vid beroendemottagningen har
en kontaktman som också kan förmedla eventuella frågor till respektive
psykiater.
Faktaruta 5
Provtagning inför beslut om behandling
Autoantikroppar (anti-glatt muskel, ANA, anti-mitokondrier)
TSH, T4.
Om anemi föreslås utredning med Fe, Ferritin, B12, folat.
Rutiner vid leverbiopsi och återbesök efter
Remiss till röntgen för ultraljudsledd biopsi. Om patienten har blödningsbenägenhet på grund av sjukdom eller behandling ska ordinationer göras
för att motverka blödningar i god tid före biopsidagen (till exempel ska
Waran utsättas minst tre dagar före). Patienten kallas fastande till infektionsmottagning 2 på morgonen biopsidagen. PK och APT-tid tages.
Om värdena bedöms normala åker patienten till röntgenavdelningen för
ultraljudsledd leverbiopsi. Patienten övervakas 2–4 timmar på infektionsmottagningen efter leverbiopsin. Då antalet komplikationer är få och om
inget oförutsett inträffar kan läkaren välja en standardtext och diagnos för
17
åtgärden i journalen (Faktaruta 6). Preparatet sändes till avdelningen för
klinisk patologi och cytologi för mikroskopisk bedömning. Preparaten
förevisas, efter anmälan om demonstration via sekreterare, vid
”leverronden” som anordnas varannan tisdag kl 14 ojämn vecka i patologidemonstrationsrummet vid Skoogsalen ing 78/79. Patienten kallas därefter
enligt rutin inom en till två månader efter leverbiopsi till behandlande
läkare för den fortsatta behandlingsplaneringen alternativt till sjuksköterska
för tidigare planerad behandlingsstart.
Faktaruta 6
Standardtext och diagnosregistrering vid leverbiopsi.
ÅB
Patienten kommer för leverbiopsi pga kronisk hcv.
Vårdförlopp Patienten kommer fastande till mottagningen. Provtagning visar inga kontraindikationer avseende blöd
ningsbenägenhet. Ultraljudsledd leverbiopsi genomförs
vid röntgen. Inga omedelbara allvarliga komplikationer. Efter ingreppet observerades patienten med blodtryck
och pulskontroller vid infektionsmottagningen.
Återbesök planeras till behandlingsansvarig läkare om cirka 1 månad om inget annat har överenskommits.
Diagnos
B18.2 HCV
Leverbiopsi TJJ00
Provtagnings- och behandlingsprotokoll vid standardbehandling
(pergylerat interferon och ribavirin) eller kombination med proteashämmare
Vid behandlingsstart sker provtagning enligt standardiserat protokoll.
Läkemedelsordinationer och ändringar av ordinationer dokumenteras i
protokollet och journalen (Bilaga 1–3). Behandling genomförs enligt Läkemedelsverkets rekommendationer www.lakemedelsverket.se.
Behandlingsrekommendationerna kan kompletteras med senare rekommendationer som har presenterats vid American Association for the Study of
Liver Diseases (AASLD) och European Association for the Study of the Liver
Diseases (EASL) och som har vunnit acceptans i nationellt forum.
18
Avslutande efter genomförd behandling
Patient som genomgått behandling kontrolleras avseende kvarstående
behandlingssvar vid 3 och 6 månader efter behandlingens avslutande.
Om viruset inte kan påvisas med PCR-test i blod meddelas patienten om
smittfrihet (bilaga 4) och smittmärkningen i journalen makuleras. Ange
datum och orsak i kommentarsrutan. Smittskyddsenheten meddelas enligt
separata interna rutiner via Navet (Infektionskliniken, kvalitetshandboken,
organisation, rutiner).
Patienter som a) inte svarar på behandling (non-responders: partiella
responders och null-responders), b) får ett återfall med detekterbart virus
i blodet (relapser) eller c) läker ut och har manifest levercirros kontrolleras
fortsättningsvis enligt nedan. Ny behandling kan vara aktuell för de som
inte tidigare har svarat på behandling.
Återbesök för klinisk kontroll av patient med aktiv hcv, fibros utan levercirros
Patienter som av olika skäl inte ska genomgå behandling och endast ska
komma för återkontroller informeras om vikten av att komma till dessa
och att uppdatera kontaktuppgifter. FibroScan rekommenderas för att
följa fibrosutvecklingen. Leverbiopsi rekommenderas när FibroScan inte är
tillräcklig med cirka 3 års mellanrum eller efter individuell bedömning.
Vid återbesök tas prover enligt faktaruta 7.
Faktaruta 7
Provtagning före rutinmässiga återbesök för patient med fibros, utan levercirros
Blodstatus, pk, alat.
Återbesök för klinisk kontroll av patient med aktiv HCV med levercirros
Vid levercirros hos patient med HCV ökar risken för primär hepatocellulär
cancer. Denna risk är ökad även efter utläkt hepatit C. Esofagusvaricer är
en följd av ökat portaventryck som orsakas av cirrosomvandlingen. Aktuella
kontrollprogram innebär en utökad provtagning enligt Faktaruta 8. Vid grad
B enligt Child Pugh (Bild 2 på sid 21) remitteras patienten till gastroenterologen för medicinskt övertagande.
19
Läkemedel för mot sekundära effekter (esogagusvaricer, ascites, förhöjt
portaventryck) vid avancerad levercirros insättes i samråd med gastroenterologen. Infektionskliniken har det medicinska ansvaret för behandling mot hcv vid levercirros. FibroScan eller leverbiopsi ger ingen
tilläggsinformation vid manifest levercirros.
Faktaruta 8
Provtagning vid kontroll av patient med levercirros oavsett utläkning av HCV
efter behandling
Blodstatus, Bilirubin, PK, Albumin, Kreatinin, alat, asat, ultraljud
av lever (frågeställning: portaventryck, tumör (halvårsvis).*
Gastroskopi vid diagnos (vartannat till var tredje år eller beroende på
sjukdomsprogression eller efter samråd med gastroenterolog).
* Klinikinterna rutiner baserat på läkarsekreterares bevakning.
Remittering för klinisk kontroll av patient med utläkt HCV och levercirros
Patienter som läkt ut hcv spontant eller efter behandling och har
levercirros remitteras till gastroenterologen för det fortsatta medicinska
ansvaret.
Patient med levercancer
Vid screeningupptäckt av levercancer beställes ct eller mr buk/lever.
När svaret har anlänt beställs demonstration till röntgens leverrond torsdagar kl 16, lab 26–27, röntgenavdelningen. Tjänstgörande transplantationskonsult kontaktas per telefon och skriftlig remiss. Det finns också
möjlighet att själv delta i leverronden.
20
Bild 2. Child Pugh
Kliniska och biokemiska
bedömningsparametrar
Bedömningspoäng för Child Pugh-poäng**
1
2
3
Encefalopati*
Ingen
Grad 1–2 (mild)
Grad 3–4 (svår)
Ascites
Ingen
Mild–moderat
Svår/refraktär
PK (INR)
<1,7
1,7–2,3
>2,3
Bilirubin (mikromol/L)
<34
34–50
>50
Albumin (g/L)
>35
35–28
<28
* Encefalopati enligt ”West Haven Criteria” grad:
1: Minskad medvetenhet, eufori, ångest, minskad uppmärksamhet, svårt att räkna.
2: Letargisk, apatisk, desorienterad till tid och rum, lätt personlighetsförändring,
beteendeförändring.
3: Somnolent men kontaktbar vid verbalt stimuli, konfusorisk, klart desorienterad.
** Child-Pugh, grad:
A: 5–6
B: 7–9
21
C: 10–15
Referenser
6.
Shruti et al. Prevalence of Type 2
Diabetes Mellitus among Persons
with Hepatitis C Virus Infection in
the United States.
Ann Intern Med. 2000. 133. 592-599
1.
Shephard et al. Global epidemiology
of hepatitis C virus infection. Lancet
Infect Dis. 2005. 5. 558-567
7.
Duberg et al. Non-Hodgkin`s
Lymphoma and Other Nonhepatic
Malignancies in Swedish Patients
with Hepatitis C Virus Infection.
Hepatology.
2005. 41. 652-659
2.
Lavanchy D. The global burden of
hepatitis C. Liver International.
2009. (s1): 74-81
3.
Duberg AS, Pettersson H, Aleman
S, Blaxhult A, Daviðsdóttir L,
Hultcrantz R, Bäck E, Ekdahl K,
Montgomery SM. The burden of
hepatitis C in Sweden: a national
study of inpatient care. J Viral Hepat.
2010 Feb 11.
[Epub ahead of print]
8.
Garini G, Allegri L, Vaglio
A, Buzio C.Hepatitis C virusrelated cryoglobulinemia and
glomerulonephritis: pathogenesis and
therapeutic strategies. Ann Ital Med
Int. 2005 Apr- Jun;20(2):71-80
4.
Dienstag J.L. Chronic Viral Hepatitis.
Part II, Section N. Chapter 112.
In: Principles and practice of
Infectious Diseases, 6th edition,
Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin
R. The Curtis Center, Philadelphia,
Pennsylvania, USA. ISBN 0-44306643-4. 2005: 1441-1464
Rekommenderade länkar
www.smittskyddsinstitutet.se
www.smittupp.nu
www.sminet.se
www.slf.se
www.socialstyrelsen.se
www.hepatologytextbook.com
5.
Basseri B et al. Comorbidities
associated with the increasing
burden of hepatitisC infection. Liver
International ISSN 1478-3223. 2010
22
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se/vardprogram.
Häften beställs från Blå rummet, 018-611 30 07, [email protected]
Tryck: Landstingstryckeriet, november 2011.
