Vad betyder de nya läkemedlen för
leversjukdomar hos den enskilda
patienten och för gruppen av
hepatit C-infekterade personer i
Sverige?
Soo Aleman
Bitr överläkare, docent
Smitta
25%
spontanläker
75% får ej
leversjukdom
någonsin
75% får kronisk infektion
25% utvecklar
skrumplever
Levercancer
Leversvikt
Mild
Ärrbildning
(F1)
Smitta
Måttlig
Ärrbildning
(F2)
Avancerad
ärrbildning
(F3)
Skrumplever
(F4)
20-30 år
Levercancer
Leversvikt
Ålders och könsdistribution av HCV smittade i Sverige 2010:
åldrande population
Viremic HCV cases
4,000
3,000
2,000
1,000
-
>70% of cases
Median age (47.3 years)
Male cases (2010)
Female cases (2010)
De flesta smittats på 60-70 talet, pga ökad iv droganvändning då
Duberg AS, Aleman S et al, accepterad i Scand J Gastroenterol
Dessa börjar nu få leverkomplikationer.
Antal fall av levercancer pga HCV i Sverige ökande
HCC F2-F4
Viremic Cases
(by Disease Stage)
150
120
90
60
30
-
Dual Therapy
Triple Therapy
Increased SVR
Doubled Treatment
Duberg AS, Aleman S et al. J Viral Hepat 2014
Levercancer (hepatocellulär cancer, HCC)
• Aggressiv tumör med dålig prognos
• Median överlevnad 4 mån utan behandling
• Överlevnad beror på hur stor tumör är el antal
tumörer vid diagnostillfället
• Botande behandlingsalternativ:
– Levertransplantation
– Leverresektion, radiofrekvensbehandling (små grupper)
Autoimmuna leversjukdomar
Alkoholcirros
Akut leversvikt,
t ex pga läkemedel
Järninlagringsjukdom
(hemokromatos)
Hepatit C
Primär skleroserande kolangit
Hepatit B
Familjär amyloidos med polyneuropati
lever
tillgängliga för levertransplantation/år
Sverige: 300 000 – 600 000
beroende av och missbrukar
alkohol
50 000
HCV
Börjar gå om alkohol som ledande orsak till levertransplantation!
Autoimmuna leversjukdomar
Alkoholcirros Hepatit C
Järninlagringsjukdom
(hemokromatos)
Akut leversvikt,
t ex pga läkemedel
Primär skleroserande kolangit
Hepatit B
Familjär amyloidos med polyneuropati
lever
tillgängliga för levertransplantation/år
Vad händer om man får
levercirros? (=skrumplever)
Risker för levercancer och andra
leverkomplikationer vid levercirros
Vanligaste dödsorsak
Risker för levercancer ≈3-5% per år
Om har cirros, ska genomgå surveillansprogram
med ultraljud av lever var 6:e månad
Risker för levercancer (HCC) och andra
leverkomplikationer, vid tidig levercirros
Risker för HCC ≈3-5% per år
Risker för andra leverkomplikationer ≈5% per year
Vad händer då om man lyckas
bota HCV?
HCV
20-30 år
Levercirros
Utläkning
¨En gång cirros, alltid cirros, är inte längre sant¨
Maylin S et al, Gastroenterology 2008; D’Ambrosio R et al, Hepatolgy 2012; Poynard T et al, Gastroenterology 2002
Leverbiopsi (=vävnadsprov
från lever) innan behanding,
visande levercirros
2 år efter utläkning!
Ärrbildning kan gå tillbaka från cirros till lägre ärrbildningsstadier i
50-60% av pat med levercirros, 2-3 år efter utläkning av HCV
Maylin S et al, Gastroenterology 2008; D’Ambrosio R et al, Hepatolgy 2012; Poynard T et al, Gastroenterology 2002
Kronisk HCV inf
Utläkning av HCV inf
• Associerad med de novo • Förhindrar de novo
insulinresistens
insulin resistens
• Är associerad med
neurokognitiva
problem, även före
cirrosutveckling
• Bättre neurokognitiv
förmåga
• Är asscocierad med
sänkt QOL
• Förbättring av QOL
Aghemo A et al, Hepatology 2012; Kraus MR et al, Hepatology 2013, Arora S et al, J Gastroenterol Hepatol 2006
Vad händer med risker för HCC och
leverkomplikationer efter utläkning
med behandling, om redan har fått
allvarlig leverskada innan?
• Prospektiv studie av 351 svenska patienter med
HCV orsakad levercirros
– Uppföljning i median 5.3 år
– Utvärderade effekt av utläkning (=sustained virological
response, SVR)
Aleman S et al, Clin Infec Dis 2013: 57(2):230-6
Bäst chans att vara fri från levercancer eller
leverkomplikationer om utläkt HCV jfr med kronisk HCV
SVR
Non-SVR
Untreated
Aleman S et al, Clin Infec Dis 2013: 57(2):230-6
Bästa överlevnad om uppnått utläkning
SVR
Non-SVR
Untreated
Aleman S et al, Clin Infec Dis 2013: 57(2):230-6
Levercancer risken minskade från 4% till 1%:
men patienter har fortfarande förhöjd risk att
utveckla levercancer även efter utläkning (om
har levercirros innan behandlingen)
Levercancer kan utvecklas flera år efter
utläkning (t ex 12 år efter utläkning)
Dessa patienter måste därför fortsätta att genomgå
surveillance program med ultraljud var 6:e månad,
även efter utläkning av HCV!
Aleman S et al, Clin Infec Dis 2013: 57(2):230-6
Lever med mindre skrumpning
men fortsatt förhöjd levercancerrisk!
Maylin S et al, Gastroenterology 2008; D’Ambrosio R et al, Hepatolgy 2012; Poynard T et al, Gastroenterology 2002
THE RISK FOR HCC AMONG PATIENTS WITH CHRONIC
HCV INFECTION AND ADVANCED HEPATIC FIBROSIS
FOLLOWING SVR
A.J. van der Meer1, J.J. Feld2, H. Hofer3, P.L. Almasio4, V. Calvaruso4, C.M. FernándezRodríguez5, S. Aleman6,7, N. Ganne8, R. D’Ambrosio9, S. Pol10, M. Trapero-Marugan11,
R. Moreno-Otero11, V. Mallet10, R. Hultcrantz6, O. Weiland7, K. Rutter3, V. Di Marco4,
S. Alonso5, S. Bruno12, M. Colombo9, R.J. de Knegt1, B.J. Veldt1, B.E. Hansen1, H.L.A.
Janssen1,2
1 Erasmus
MC University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands
Western Hospital, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada
3 Medical University of Vienna, Vienna, Austria
4 University of Palermo, Palermo, Italy
5 University Hospital Fundación Alcorcón, Madrid, Spain
6 Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden
7 Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
8 AP-HP Jean Verdier Hospital, University Paris 13, Bondy, France
9 Università degli Studi di Milano, Milan, Italy
10 Université Paris Descartes, Inserm U1016, Paris, France
11 University Hospital La Princesa & Princesa Research Institute, Autonomous University of Madrid,
Madrid, Spain
12 Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico, Milan, Italy
2 Toronto
AASLD 2013
Denna studie visade att även patienter med
avancerad fibros (F3) innan behandling, hade
förhöjda risker att utveckla levercancer (1.8%
efter 8 år) efter utläkning
Surveillans med ultraljud var 6:e månad
är resurskrävande:
kräver fortsatt läkarbesök samt tillgång till
ultraljudsundersökningar!
Ny grupp av patienter som har utläkt HCV infektion
men hade ffa cirros innan behandlingen,
ska nu tas hand om!
- Tidigare uteslöts svårt leversjuka från beh
- Tidigare låg utläkningsfrekvens hos cirrospat
Viktigt att stoppa progress av leversjukdom, innan kommer till F3
Skrumplever
(F4)
Mild
Ärrbildning
(F1)
Smitta
Måttlig
Ärrbildning
(F2)
20-30 år
Avancerad
ärrbildning
(F3)
Om lyckas bota HCV innan når allvarlig leverskada,
är överlevnad jämförbar med normal befolkning,
Veldt BJ et al, Gut, 2004
Vad händer med HCV epidemiologi
och sjukdomsbörda på nationell nivå
om behandlar med de nya
läkemedlen?
De har högre kostnader, men samtidigt högre
utläkningsfrekvens
40 000 infekterade
2000 - 4000
levercirros
Ca 1100 (2%) har fått behandlingar per år i Sverige
Antal cirrospatienter i Sverige?
• Vi har ingen bra koll på exakt hur många
• Om 10% av alla smittade, utgår ifrån
cirrosregister på Karolinska etc: ca 4000
personer
• Uppskattningar av landstingen, gällande antal
kända F3-F4 personer+ transplanterade: 1700
Studier av epidemiologi och hur behandling med de nya
läkemedlen kan påverka lever-relaterad sjukdomsbörda
samt HCV prevalens i Sverige
• Ann-Sofie Duberg, Karolin Falconer, Martin Kåberg,
Soo Aleman
• Publikation i Journal of Viral Hepatitis 2014
(3 st Wedemeyer et al, Bruggmann et al, Razavi et al)
– Ca 16 länders historisk epidemiologi, nuvarande och framtida
sjukdomsbörda av HCV, samt påverkan av olika behandlingsstrategier
• En artikel accepterad i Scandinavian Journal of
Gastroenterology: beskriver särskilt om Sverige
40 000 infekterade
4000
levercirros
Om samma läkemedelsbudget för hepatit C som föregående åren,
kan endast ca 380 (0.8%) patienter behandlas per år
med de nya läkemedlen
Vad skulle hända med frekvens av HCV orsakade
leverkomplikationer i Sverige,
om antalet behandlingar minskar till 380/år,
men att de nyare och effektivare läkemedel används?
Cirrhosis
Decompensated Cirrhosis
5,000
500
4,000
400
3,000
300
2,000
200
1,000
100
-
-
Base (Triple Therapy)
Same Budget (Treat 380)
Base (Triple Therapy)
HCC (Incidence)
Same Budget (Treat 380)
Liver related Deaths
120
250
100
200
80
150
60
100
40
50
20
-
-
Base (Triple Therapy)
Same Budget (Treat 380)
Base (Triple Therapy)
Same Budget (Treat 380)
Får Ingen nämnvärd minskning/vändning av antal
leverkomplikationer!
Duberg AS, Aleman S et al, data will be published in Scand J Gastro
Om man minskar antalet behandlingar till 380/år,
men använder de nya läkemedlen
380 behandlingar/år med nya beh
1100 behandlingar/år med gamla beh
Antalet smittade minskar inte! (t o m högre
antal smittade jfr med gamla behandlingar)
Duberg AS, Aleman S et al, in press Scand J Gastro
Om man minskar antalet behandlingar till 380/år,
men använder de nya läkemedlen
380 behandlingar/år med nya beh
1100 behandlingar/år med gamla beh
För att få lika mkt minskning av antalet smittade
som med gamla behandlingar (n=1100), behövs
940 behandlingar/år med de nya läkemedlen
Duberg AS, Aleman S et al, in press Scand J Gastro
Vad skulle hända om försöker behålla samma antal
behandlingar per år, dvs 1100 per år
(=ökad budget 65% el om läkemedelskostnad minskar
pga priskonkurrens på motsvarande sätt),
men använder de nyare, effektivare läkemedel?
Prevalens HCV
Incidens av HCC
Prevalens dekompenserad cirros
Leverrelaterad mortalitet
Antalet levercancer, cirros o leverrelaterad
död går ner ordentligt
Duberg AS, Aleman S et al, accepterad i Scand J Gastroenterol
Prevalens HCV
Incidens av HCC
Prevalens dekompenserad cirros
Leverrelaterad mortalitet
Duberg AS, Aleman S et al, accepterad i Scand J Gastroenterol
Vår förhoppning är förstås att så
många med HCV kan behandlas som
möjligt, så att HCV kan utrotas helt!
Hur påverkas antal smittade samt
leverkomplikationer, beroende på
vilka fibrosstadium grupper som
behandlas i Sverige?
Behandla F0-F4 vs F2-F4
Dual Therapy: peg-IFN/RBV. Triple Therapy: peg-IFN/RBV/TPV el BOC.
Increased SVR: nya läkemedel, 380/år. Doubled Treatment: nya läkemedel, 2200/år.
Beroende på vilka mål man har med
HCV beh (antingen minska antal
leverkomplikationer+ leverrelaterad
död, eller minska antalet smittade),
krävs olika strategier
Vi har nu många med F3-F4 i kö som
behöver behandling omedelbart!
Om målet är att få ner antal leverkomplikationer
och lever-relaterad död ->
måste satsas extra just nu på hepatit C läkemedel så att
leversjuka kan få behandling och vända trenden med ökade
leverkomplikationer!
Norge: regeringen lagt in 400
miljoner NOK till nya hepatit C
läkemedel i stadsbudget
