ÖREBRO LÄNS LANDSTING Infektionsvårmötet 24 maj 2013 Levercancer vid kronisk hepatit Övervakning, utredning och behandling Per Stål, överläkare, hepatolog, Gastrocentrum Medicin, KUS Antti Oksanen, överläkare, hepatolog, Gastrocentrum Medicin, KUS Magnus Rizell, överläkare, kirurg, Transplantationscentrum, SU Ann-Sofi Duberg, överläkare, Infektionskliniken, USÖ ÖREBRO LÄNS LANDSTING Programpunkter Inledning kl. 10.30 Ann-Sofi Duberg Surveillance för HCC kl. 10.40 (20 min) Per Stål Utredning vid misstänkt HCC kl. 11.00 (25 min) Antti Oksanen HCC-behandling, kirurgi, RF kl. 11.25 (20 min) Magnus Rizell HCC-behandling, TACE, Nexavar kl. 11.45 (10 min) Per Stål Nationellt vårdprogram, register kl. 11.55 (15 min) Magnus Rizell Paneldiskussion Frågor, fallbeskrivningar kl. 12.10 – 12.30 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Varför HCC på infektionsmöte? Kronisk hepatit B och C orsakar >80% av HCC i världen Sverige 2000-talet: Hepatit C har orsakat c:a 10% av HCC Men c:a 30% av HCC hos patienter <60 år Hepatit B har orsakat c:a 3% av HCC Ökande antal HCC ses på Infektionsklinikerna Nytt vårdprogram Levercancerregister ÖREBRO LÄNS LANDSTING Levercancer i Sverige C:a 450-500/år i Sverige (enligt cancerregistret) 19% yngre än 60 år HCV-infekterade med HCC 2000-talet: 50-60/år 57% yngre än 60 år 2009-2010: c:a 100/år HBV-infekterade med HCC 2000-talet: 10-15 per år 70% yngre än 60 år 12% yngre än 40 år 2005 - 2000 - 2004 men 1995 - 1999 1990 - 1994 1985 - 1989 1980 - 1984 1975 - 1979 1970 - 1974 1965 - 1969 1960 - 1964 1955 - 1959 1950 - 1954 1945 - 1949 1940 - 1944 1935 - 1939 1930 - 1934 1925 - 1929 1920 - 1924 1915 - 1919 1910 - 1914 1905 - 1909 1900 - 1904 -1900 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Hepatit C anmälningar, födelseår och kön 9000 8000 women 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Diagnostiserad HCV-prevalens år 2006 dvs levande med HCV-diagnos 0,4% av hela befolkningen 0,3% av 20-29 åringar 0,5% av 30-39 åringar 1,0% av 40-49 åringar 0,7% av 50-59 åringar 0,2% av 60-69 åringar <0,1% av 70+ ÖREBRO LÄNS LANDSTING Relativ risk för levercancer bland HCV-infekterade i Sverige, jämförelse med normalbefolkningen (SIR) Table 2. Standardized incidence ratios (SI R) for primary liver cancer in 36,126 individuals notified with H CV- but no H BV-infection. Duration of H CV-infection Observation time Observed Expected* SIR 95% CI (person years) <10 27,466 0 0.1 0 0–57 10-20 80,997 16 0.9 18 11–30 20-25 64,600 37 1.4 27 19–37 25-30 50,782 85 1.9 46 36–56 30-35 18,545 69 1.7 40 31–51 3,715 27 0.8 34 22–49 246,105 234 6.7 35 31–40 35Total *The expected number of cases was calculated using age, sex and calendar year specific incidence rates from the Swedish Cancer Registry. Strauss et al. JVH 2008; 15:531-537Ref ÖREBRO LÄNS LANDSTING HCC och HCV-infektion i Sverige 7% risk för levercancer inom 40 år m. HCV Medelålder vid HCC: 60 år Tid HCV smitta cancer c:a 29 år 90% verifierad HCC Strauss et al. JVH 2008; 15:531-537Ref ÖREBRO LÄNS LANDSTING HCV och HCC: Prognos för år 2016 baserat på antal HCV-anmälningar, % dödsfall och cancerincidens* per åldersgrupp år 2002-2006 År 2006 (kända siffror) År 2016 (prognos) levande med HCV-diagnos C:a 34 000 C:a 43 000 Varav ålder: 50-59 år 8795 (26%) 13 000 (30%) Varav ålder: >60 år 3200 (9%) 11 000 (26%) 54 140 HCV och levercancer *Cancerincidens enligt cancerregistret ÖREBRO LÄNS LANDSTING Hepatit B anmälningar, födelseår medianår: 1967, >80% födda i högendemiska länder 6000 HBV-anmälda 5000 4000 3000 2000 1000 0 19001909 19101919 19201929 19301939 19401949 19501959 19601969 19701979 19801989 19901999 20002009 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Relativ risk för levercancer bland HBV-infekterade i Sverige, jämförelse med normalbefolkningen (SIR) Davidsdottir L. ScJGastro, 2010; 45: 944-952 ÖREBRO LÄNS LANDSTING HCC och kronisk HBV-infektion i Sverige 10% risk för levercancer (”lifetime risk”) Medianålder vid HCC: 54 år Tid HBV smitta cancer, median 54 år >90% verifierad HCC Davidsdottir L. ScJGastro, 2010; 45: 944-952 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Programpunkter Surveillance för HCC kl. 10.40 (20 min) Per Stål Utredning vid misstänkt HCC kl. 11.00 (25 min) Antti Oksanen HCC-behandling, kirurgi, RF kl. 11.25 (20 min) Magnus Rizell HCC-behandling, TACE, Nexavar kl. 11.45 (10 min) Per Stål Nationellt vårdprogram, register kl. 11.55 (15 min) Magnus Rizell Paneldiskussion Frågor, fallbeskrivningar kl. 12.10 – 12.30 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Fallbeskrivning: 68-årig man med kronisk hepatit C Född i Sverige, alkohol 70- och 80-talet HCV gt 1a, cirros känd sen 1993 IFN beh 1993; IFN+RBV 1999, non-responder Diabetes mellitus typ 2 Surveillance (u-ljud) var 9:e månad under flera år 2012-10: 3 månaders vårdtid urosepsis+eftervård, förvirring, encefalopati?? 2013-01 ordinarie u-ljudssurveillance: 1,5 cm förändring, Dynamisk CT och kontrastförstärkt u-ljud: misstanke HCC 1,7 cm 2012-04 bedömd hepatologen, leverkonferens, Child A (6) – Child B (7) Kirurgi ej aktuell, ev begränsad åtgärd Bl.a. pga annan sjukdom med kognitiv påverkan ÖREBRO LÄNS LANDSTING Funderingar: Vilka gränser för behandling av HCC finns? När ska surveillance avbrytas? Förutsättningar för övervakning (surveillance)? Ska upptäckt av HCC leda till kurativ behandling? Bedömning i multidisciplinära team Tumörens utbredning Ålder? Andra sjukdomar? Missbruk? Compliance? Hur organisera på mindre sjukhus? Vilka patienter? Är det fel att punktera/biopsera för diagnos? ÖREBRO LÄNS LANDSTING Fallbeskrivning: 55-årig kvinna med kronisk hepatit C HCV gt 1a sen ungdomen, beh 2003 och 2008, respons-relaps 2008 fibrosstadium 3-4 2010: U-ljud: förändring 2,5 cm susp HCC, utreds hepatologen Väntelista för transplantation Får HCV-behandling men avslutas efter 4v pga transplantation Donator med HCV-infektion Nu, drygt två år senare: Recidivfri avseende HCC HCV-recidiv inflammationsgrad 2-3, fibrosstadium 2-3 Planeras ny HCV-behandling med peg-IFN + RBV ÖREBRO LÄNS LANDSTING Funderingar: HCV-positiv donator till patient med hepatit C? HCV-behandling inför transplantation? HCV-behandling efter transplantation? Nya HCV-läkemedel Finns anledning att vänta med behandling? ÖREBRO LÄNS LANDSTING Fallbeskrivning: 40-årig man med kronisk hepatit B Bakgrund: Född i Mellanöstern, syskon med levercancer HBV-DNA 400-800 IU/ml (HBsAg+, HBeAg-, anti-HBe+) Cirrhos Baraclude HBV-DNA ej detekterbart Surveillance: U-ljud var 6:e månad (2009-07, 2010-02, 2010-09, 2011-03) Pat uteblev hösten 2011, ny remiss skrevs 2012-04: Nytillkommen 19 mm förändring vä leverlob kompletterande us rekommenderades, remiss skrevs, misstolkades som ny remiss för surveillance om 6 månader… 2012-09: Buksmärtor och feber. CT buk: Fyra leverförändringar upp till 23 mm 2012-10: transplantationsutredning: Progress, 5 HCC förändr, Child B cirros… Utanför UCSF kriterierna – accepteras ej för levertransplantation ÖREBRO LÄNS LANDSTING Funderingar: Risk vid kronisk HBV-infektion Man Hereditet Cirros Men: Endast c:a 40 år! Låga virusnivåer! Behandling med god effekt! Hur få ett fungerande system för surveillance? Alltid kombinerat med återbesök? Kallelsesystem via röntgen? Andra förslag…