Levercancer vid kronisk hepatit

ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Infektionsvårmötet 24 maj 2013
Levercancer vid kronisk hepatit
Övervakning, utredning och behandling
 Per Stål, överläkare, hepatolog, Gastrocentrum Medicin, KUS
 Antti Oksanen, överläkare, hepatolog, Gastrocentrum Medicin, KUS
 Magnus Rizell, överläkare, kirurg, Transplantationscentrum, SU
 Ann-Sofi Duberg, överläkare, Infektionskliniken, USÖ
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Programpunkter
 Inledning
kl. 10.30
 Ann-Sofi Duberg
 Surveillance för HCC
kl. 10.40 (20 min)
 Per Stål
 Utredning vid misstänkt HCC
kl. 11.00 (25 min)
 Antti Oksanen
 HCC-behandling, kirurgi, RF
kl. 11.25 (20 min)
 Magnus Rizell
 HCC-behandling, TACE, Nexavar
kl. 11.45 (10 min)
 Per Stål
 Nationellt vårdprogram, register
kl. 11.55 (15 min)
 Magnus Rizell
 Paneldiskussion
 Frågor, fallbeskrivningar
kl. 12.10 – 12.30
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Varför HCC på infektionsmöte?
 Kronisk hepatit B och C orsakar >80% av HCC i världen
 Sverige 2000-talet:
 Hepatit C har orsakat c:a 10% av HCC
 Men c:a 30% av HCC hos patienter <60 år
 Hepatit B har orsakat c:a 3% av HCC
 Ökande antal HCC ses på Infektionsklinikerna
 Nytt vårdprogram
 Levercancerregister
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Levercancer i Sverige
 C:a 450-500/år i Sverige (enligt cancerregistret)
 19% yngre än 60 år
 HCV-infekterade med HCC
 2000-talet: 50-60/år
 57% yngre än 60 år
 2009-2010: c:a 100/år
 HBV-infekterade med HCC
 2000-talet: 10-15 per år
 70% yngre än 60 år
 12% yngre än 40 år
2005 -
2000 - 2004
men
1995 - 1999
1990 - 1994
1985 - 1989
1980 - 1984
1975 - 1979
1970 - 1974
1965 - 1969
1960 - 1964
1955 - 1959
1950 - 1954
1945 - 1949
1940 - 1944
1935 - 1939
1930 - 1934
1925 - 1929
1920 - 1924
1915 - 1919
1910 - 1914
1905 - 1909
1900 - 1904
-1900
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Hepatit C anmälningar, födelseår och kön
9000
8000
women
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Diagnostiserad HCV-prevalens år 2006
dvs levande med HCV-diagnos
 0,4% av hela befolkningen
 0,3% av 20-29 åringar
 0,5% av 30-39 åringar
 1,0% av 40-49 åringar
 0,7% av 50-59 åringar
 0,2% av 60-69 åringar
 <0,1% av 70+
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Relativ risk för levercancer bland HCV-infekterade i
Sverige, jämförelse med normalbefolkningen (SIR)
Table 2. Standardized incidence ratios (SI R) for primary liver cancer in 36,126 individuals
notified with H CV- but no H BV-infection.
Duration of
H CV-infection
Observation time
Observed
Expected*
SIR
95% CI
(person years)
<10
27,466
0
0.1
0
0–57
10-20
80,997
16
0.9
18
11–30
20-25
64,600
37
1.4
27
19–37
25-30
50,782
85
1.9
46
36–56
30-35
18,545
69
1.7
40
31–51
3,715
27
0.8
34
22–49
246,105
234
6.7
35
31–40
35Total
*The expected number of cases was calculated using age, sex and calendar year specific incidence
rates from the Swedish Cancer Registry.
Strauss et al. JVH 2008; 15:531-537Ref
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HCC och HCV-infektion i Sverige
 7% risk för levercancer inom 40 år m. HCV
 Medelålder vid HCC: 60 år
 Tid HCV smitta  cancer c:a 29 år
 90% verifierad HCC
Strauss et al. JVH 2008; 15:531-537Ref
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HCV och HCC:
Prognos för år 2016 baserat på antal HCV-anmälningar, %
dödsfall och cancerincidens* per åldersgrupp år 2002-2006
År 2006 (kända siffror)
År 2016 (prognos)
levande med HCV-diagnos
C:a 34 000
C:a 43 000
Varav ålder: 50-59 år
8795 (26%)
13 000 (30%)
Varav ålder: >60 år
3200 (9%)
11 000 (26%)
54
140
HCV och levercancer
*Cancerincidens enligt cancerregistret
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Hepatit B anmälningar, födelseår
medianår: 1967, >80% födda i högendemiska länder
6000
HBV-anmälda
5000
4000
3000
2000
1000
0
19001909
19101919
19201929
19301939
19401949
19501959
19601969
19701979
19801989
19901999
20002009
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Relativ risk för levercancer bland HBV-infekterade i
Sverige, jämförelse med normalbefolkningen (SIR)
Davidsdottir L. ScJGastro, 2010; 45: 944-952
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
HCC och kronisk HBV-infektion i Sverige
 10% risk för levercancer (”lifetime risk”)
 Medianålder vid HCC: 54 år
 Tid HBV smitta  cancer, median 54 år
 >90% verifierad HCC
Davidsdottir L. ScJGastro, 2010; 45: 944-952
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Programpunkter
 Surveillance för HCC
kl. 10.40 (20 min)
 Per Stål
 Utredning vid misstänkt HCC
kl. 11.00 (25 min)
 Antti Oksanen
 HCC-behandling, kirurgi, RF
kl. 11.25 (20 min)
 Magnus Rizell
 HCC-behandling, TACE, Nexavar
kl. 11.45 (10 min)
 Per Stål
 Nationellt vårdprogram, register
kl. 11.55 (15 min)
 Magnus Rizell
 Paneldiskussion
 Frågor, fallbeskrivningar
kl. 12.10 – 12.30
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Fallbeskrivning: 68-årig man med kronisk hepatit C



Född i Sverige, alkohol 70- och 80-talet
HCV gt 1a, cirros känd sen 1993
IFN beh 1993; IFN+RBV 1999, non-responder

Diabetes mellitus typ 2

Surveillance (u-ljud) var 9:e månad under flera år

2012-10: 3 månaders vårdtid urosepsis+eftervård, förvirring, encefalopati??

2013-01 ordinarie u-ljudssurveillance: 1,5 cm förändring,


Dynamisk CT och kontrastförstärkt u-ljud: misstanke HCC 1,7 cm
2012-04 bedömd hepatologen, leverkonferens, Child A (6) – Child B (7)


Kirurgi ej aktuell, ev begränsad åtgärd
Bl.a. pga annan sjukdom med kognitiv påverkan
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Funderingar:

Vilka gränser för behandling av HCC finns?



När ska surveillance avbrytas?



Förutsättningar för övervakning (surveillance)?
Ska upptäckt av HCC leda till kurativ behandling?
Bedömning i multidisciplinära team



Tumörens utbredning
Ålder? Andra sjukdomar? Missbruk? Compliance?
Hur organisera på mindre sjukhus?
Vilka patienter?
Är det fel att punktera/biopsera för diagnos?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Fallbeskrivning: 55-årig kvinna med kronisk hepatit C


HCV gt 1a sen ungdomen, beh 2003 och 2008, respons-relaps
2008 fibrosstadium 3-4




2010: U-ljud: förändring 2,5 cm  susp HCC, utreds hepatologen
Väntelista för transplantation
Får HCV-behandling men avslutas efter 4v pga transplantation
Donator med HCV-infektion

Nu, drygt två år senare:



Recidivfri avseende HCC
HCV-recidiv inflammationsgrad 2-3, fibrosstadium 2-3
Planeras ny HCV-behandling med peg-IFN + RBV
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Funderingar:

HCV-positiv donator till patient med hepatit C?

HCV-behandling inför transplantation?

HCV-behandling efter transplantation?

Nya HCV-läkemedel

Finns anledning att vänta med behandling?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Fallbeskrivning: 40-årig man med kronisk hepatit B

Bakgrund: Född i Mellanöstern, syskon med levercancer

HBV-DNA 400-800 IU/ml (HBsAg+, HBeAg-, anti-HBe+)

Cirrhos  Baraclude  HBV-DNA ej detekterbart

Surveillance: U-ljud var 6:e månad (2009-07, 2010-02, 2010-09, 2011-03)

Pat uteblev hösten 2011, ny remiss skrevs

2012-04: Nytillkommen 19 mm förändring vä leverlob


kompletterande us rekommenderades, remiss skrevs, misstolkades som ny remiss för
surveillance om 6 månader…
2012-09: Buksmärtor och feber.

CT buk: Fyra leverförändringar upp till 23 mm

2012-10: transplantationsutredning: Progress, 5 HCC förändr, Child B cirros…

Utanför UCSF kriterierna – accepteras ej för levertransplantation
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Funderingar:

Risk vid kronisk HBV-infektion
 Man
 Hereditet
 Cirros
Men:
 Endast c:a 40 år!
 Låga virusnivåer!
 Behandling med god effekt!

Hur få ett fungerande system för surveillance?



Alltid kombinerat med återbesök?
Kallelsesystem via röntgen?
Andra förslag…