SYDSPETSENS MILJÖHÄLSA
ETELÄKÄRJEN YMPÄRISTÖTERVEYS
Inkommit:
Ansökan om godkännande av en livsmedelslokal och/eller plan för egenkontroll
enligt 14 § och/eller 21 § i Livsmedelslagen 23/2006
Servering av livsmedel, fasta livsmedelslokaler
Ansökan gäller
□ inledande av verksamhet
□ betydande ändringar i verksamheten
□ plan för egenkontroll
□ annat, vad?
Ansökaren fyller i blanketten till tillämpliga delar
1. Företagare
Företagarens namn
FO-nummer
Adress och postanstalt
Telefon
Telefax
Kontaktperson eller ansvarig person
Telefon
Faktureringsadress
2. Verksamhetsställe
E-postadress
Hemkommun
Namn
Telefon
Telefax
Besöksadress och postanstalt
Kontaktperson eller ansvarig person
Fastighetens disponent
Lokalen är belägen i en
□ Affärsfastighet
□ Industrifastighet
□ Är belägen annanstans, var?
Utrymmets användningsändamål enligt
bygglovet
3. Plan för
Planen för egenkontroll är uppgjord av:
egenkontroll
Datum:
4. Tidpunkt när
verksamheten
beräknas börja
5. Verksamhet
Ansvarig person:
Tidpunkt
E-postadress
Telefon
□ Kontorsbyggnad
□ Bostadsfastighet
Öppethållningstid
(kl., dag, mån.)
Verksamheten är
□ fortlöpande
□ tidsbestämd, pågår:
□ Restaurangverksamhet (tillredning och servering av mat på samma
plats)
□ Grill- och snabbmat (servering av matportioner som beställs vid en lucka,
hamburgerrestaurang; deras kundplatser ingår)
6. Hantering av
livsmedel
□ Cafeverksamhet (servering av kaffebröd, sallader och baguetter)
□ Pubverksamhet (enbart servering av drycker, litet livsmedelsservering)
□ Storhushåll, storkök (t.ex. kök i skolor, daghem)
□ Storhushåll, centralkök (storkök som levererar mat till andra ställen)
□ Catering
□ Storhushåll, serveringskök (ingen matlagning, tillredning av mellanmål
och efterrätter kan ingå)
Produktvis förteckning över produkter som serveras, säljs och
transporteras (vid behov separat bilaga)
7. Serveringsverksamhetens
omfattning
Kundplatser
Kundplatser utomhus
Inomhus
________st □ endast i sommarbruk
utomhus
________st □ i bruk året om
Separat rökutrymme
Genomsnittligt antal matgäster/dag
□ ja
□ nej
Genomsnittligt antal tillredda matportioner/dag
8. Försäljning av
livsmedel och
verksamhet vid
den första
ankomstplatsen
9. Utrymmen,
konstruktioner och
ventilation
Försäljning av livsmedel:
□ Första ankomstplats
□ Annat, vad?
□ omfattande
□ småskalig
Lokalens totala yta
Utrymmenas ytor och ytmaterial (vid behov en separat bilaga)
Utrymme
Yta, m²
Golvmaterial
Väggmaterial
Takmaterial
Arbetsytor
Kök
Betjäningsdisk
Hanteringsutrymmen
Förpackningsutrymmen
Kundutrymmen
Lager
Städutrymmen
Personalutrymmen
Andra
utrymmen
Lokalens ventilation
□ Maskinellt in- och utsug
□ Tyngdkraftbaserad ventilation
□ Diskmaskinen är försedd med ånghuv
□ Upphettnings- och stekanordningarna
är försedda med fettfilter och ånghuv
Luftmängd i rummen (l/s/m²)
□ Maskinellt utsug
□ Annan punktventilation, vad?
10. Handtvättställ
Separata handtvättställen i köket
□ Beröringsfri kran
□ Kran som öppnas mekaniskt
11. Övriga
vattenposter
Vattenposternas placering
□ Matlagningsutrymmet
□ Stek-/grillutrymmet
□ Betjäningsdisk
12. Tvätt av kärl
och redskap
□ Förtvättsho med dusch
□ Diskmaskin som öppnas uppåt
□ Diskmaskin
□ Separat förteckning över anordningar och inventarieritning
Kylanordningar
Temperaturuppföljning av
□ Kylrum
________st kylanordningar
□ Kylbad/-ytor
________st □ Automatisk
□ Kylskåp
________st □ Manuell
□ Frysningsskåp
________st □ Alarmsystem
□ Nedkylningsskåp
________st Nedfrysning av livsmedel
□ Frysskåp, -boxar
________st □ ja
□ nej
□ Frysrum, lager < 10 m³
________st Nedkylning av livsmedel
□ Frysrum, lager ≥ 10 m³
________st □ ja
□ nej
□ Övriga frysanordningar, vad?
13. Kylförvaringsoch matlagningsanordningar
________st
□ Pappershanduksställning
□ Dispenser för flytande tvål
□ Medel för handdesinficering
□ Försäljningsutrymmet för lös- och
mjukglass
□ Förpackningsutrymmet/lagret
□ Separat vattenpost i köket för
golvtvättningsslang
□ Annat, vad?
________st
Mattillredningsanordningar
□ Ugnar
□ Grillar
□ Spisar
□ Fritörer
□ Andra anordningar, vilka?
14. Övriga
utrymmen
________st
________st
________st
________st
________st
Förvarings- och lagerutrymmen:
□ Förvaringsutrymme för livsmedel som
förvaras vid rumstemepratur
□ Förvaringsutrymme för förpackningsmaterial
□ Förvaringsutrymme för livsmedelstransportlådor, ankommande varor
□ Förvaringsutrymme för livsmedelstransportlådor, varor som ska avsändas
□ Kippkastruller
□ Stekytor
□ Isbitsmaskin
□ Mjukglassmaskin
________st
________st
________st
________st
□ Tvättutrymme för livsmedelstransportlådor
□ Förvaringsutrymme för mattransportlådor och -vagnar
□ Kylförvarings- och lagerutrymmen
finns utanför lokalen, var?
Betjänings-/självbetjäningslinjer
□ Kylanordning för mat som serveras kall
□ Droppskydd
□ Värmebad för mat som serveras varm
15. Städutrustnings- □ Vask
□ Ställning för långskaftade städredskap
utrymmen
□ Vattenpost
□ Maskinell ventilation
□ Golvbrunn
□ Tyngdkraftsbaserad ventilation
□ Värmetorkning
□ Golvtvättsmaskin
□ Hyllor
□ Tvättmaskin för städtrasor
□ Separat städutrustningsutrymme för kundutrymmen
□ Separat städutrustningsutrymme för lagerutrymmen
16. PersonalOmklädningsrum
Toaletter
utrymmen och
□ Damer
__________ personer
□
________st
toaletter
□ Herrar
__________ personer
□ Wc-stolarna finns bakom två
□ Gemensamt __________ personer
dörrar från livsmedels□ Inget omklädningsrum,
utrymmena
endast klädskåp
□ Handtvättställ
________st
□ Omklädningsrummen finns utanför
□ Doserare för flytande tvål
lokalen
□ Handdesinficeringsmedel
□ Handtvättställ
□ Dusch(ar)
18. Mottagning av
livsmedel
________st □ Pappershandukksställ
________st □ Toaletterna finns utanför
lokalen
□ Damer
________st wc-stolar
□ Herrar
________st wc-stolar
□ Urinaler eller rännor
________st
□ Inva-wc
________st
□ Handtvättställ
________st
□ Toaletterna finns utanför lokalen
Beskrivning av mottagningsutrymmen (där livsmedel mottas,
mottagningsutrymmets ytmaterial osv.)
19. Avsändning av
livsmedel
□ Vattenpost
Beskrivning av hur livsmedel avsänds (vilka utrymmen används,
utrymmets ytmaterial och möjligheter att rengöra dem osv.)
17. Kundtoaletter
20. Transport av
livsmedel
□ Vattenpost
□ Egna transportbilar och -anordningar, vilka?
□ Frystransport
□ Transport av avkylda livsmedel
□ Transport av varma livsmedel
□ Anländande transport
□ Avgående transport
□ Transporttjänster som köps, av vem?
21. Vattenförsörjning
22. Avloppsvatten
och avloppshantering
□ Anländande transport
□ Avgående transport
□ Ansluten till det allmänna vattenledningsnätet
□ Annan, vilken?
□ Vattnet har analyserats när?
□ Analysintyg bifogas
□ Avloppsvattnet leds in i allmänt avlopp
□ Avloppsvattnet leds in i fastighetens eget system
□ Det finns en fettsepareringsbrunn
□ Det finns en sandsepareringsbrunn
□ Avloppsvattnet leds annanstans, vart?
23. Avfallshantering □ Fastigheten är ansluten till ordnad avfallshantering
□ Förslutbara avfallskärl
□ Avfallsskjul/-tak
□ Avfallsrum □ Nedkylt avfallsrum
Sortering av avfall
□ Bioavfall
□ Papper
□ Glas
□ Papp
□ Metall
□ Annat, vad?
Förvaring, hantering och transport av problemavfall
24. Gårdsplanens
ytmaterial
25. Verksamhetens
eventuella
olägenheter
Utredning av eventuella olägenheter, som verksamheten kan ge upphov till med
tanke på grannarnas eller kundernas hälsa eller miljön (t.ex. buller, utsläpp)
Bekämpningsåtgärder gällande olägenheter
26. Tilläggsuppgifter
27. Företagarens
underskrift och
namnförtydligande
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
28. Bilagor
Myndigheten
fyller i
□ Situationsplan
□ Planritning där inventariernas och
anordningarnas placering framgår
□ VVS-ritningar
□ Plan för egenkontroll
□ Förteckning över anordningar
Inkommit
□ Kopia på bygglov/
åtgärdstillstånd
□ Uppgifter om anhängiga tillstånd
□ Vattenanalysrapport vid behov
□ Annat, vad?
Datum
Inspektörens underskrift
Ansökan är vederbörligen ifylld och försedd med behövliga bilagor
□ ja
□ nej
Byggnadstillsynsmyndigheten har gjort ibruktagandekontroll
□ ja, när?
□ nej
En anmodan om att komplettera dokumenten har sänts/getts
Datum
Inspektörens underskrift
De begärda tilläggsdokumenten har erhållits
Datum
Inspektörens underskrift
Ansökan med bilagor lämnas in till adressen:
Hälsoinspektörerna
Sydspetsens miljöhälsa
Hangökontoret
eller
Ekenäskontoret
Tel.: 019-22031*; Fax: 019-2203379
Sandövägen 2
Seminariestigen 2
e-post: [email protected]
10960 Hangö
10600 Ekenäs
webadress: www.symi.fi
Uppgifterna kan införas i databasen TerveKuu vid enhetens verksamhetspunkter.
Registerbeskrivning i enlighet med personuppgiftslagen kan erhållas av myndigheten, adress ovan.
