Kompendium i reproduktion Homeostas HT

Kompendium i reproduktion Homeostas HT-15
Jonas Liefke
Sida
Titel
Reproduktion I PBL 16
2
Det kvinnliga bäckenet. Anatomi
4
Kvinnlig endokrinologi
6
Oogenes
6
Follikelutveckling
9
Menstruation
11
Kvinnlig pubertet
12
Menopaus
13
Preventivmedel
14
Det manliga bäckenet. Anatomi
15
Spermatogenes
16
Manlig endokrinologi
18
Testosteron
18
Manlig pubertet
Reproduktion II PBL 17
21
Sexuell differentiering
22
Erektion
24
Ejakulation
25
Befruktning
26
Implantation
27
Placentation
28
Placenta
29
Fysiologiska förändringar hos mamman
31
Laktation
33
Partus
35
Förändringar hos barnet post partum
36
Tidig embryologi
Referenser: Boron 2nd ed 2012, Vander, Marieb, föreläsningar
1
Reproduktion I
PBL 16 Studiemål
Kvinnans könsorgan
• Struktur (kort)
• Oogenes
• Menstruationscykeln och reglerande hormon
o Follikulär fas
o Luteal fas
o Menstrual fas
o Proliferativ fas
o Sekretorisk fas
Mannens könsorgan
• Struktur (kort)
• Spermatogenes och reglerande hormon
• Körtlarnas funktion för sädesvätskan
Hur hormoner hos man resp kvinna varierar med ålder
• Pubertet
• Klimakterie
Farmakologi
• Preventivmedel
• Graviditetstest
Det kvinnliga bäckenet
- Ovarium
- Tuba uterina
- Uterus
- Cervix uteri
- Vagina
Ovarium
- mandelformade 2.5-5cm långa och 1.5-3 cm breda.
- Mesovarium dorsalt (blodkärl och nerver till ovarierna)
- Anteriort mot cavitas peritonealis
Ovariet täcks av en fibrös bindvävskapsel- Tunica albuginea. På utsidan av detta finns ett
Kuboidalt/ kolumnärt epitel. Innanför bindvävskapseln finns cortex och medulla. I cortex
finns folliklar i olika mognadsfaser samt corpus luteum med jämna mellanrum...
Tuba uterina
- 10-12 cm, Fimbriae, infundibulum, ampulla, isthmus pars uterina
- Transporterar ägget från ovulation till ev befruktning och morulastadiet.
- Befruktningen sker vanligen i ampulla
- Är uppbyggd av
§ mesosalpinx (peritoneum viscerale?) där nerver och blodkärl till tuba
och ovarier finns.
§ Muscularis inre cirkulärt yttre longitudinellt
§ Mucosa. Tunna longitudinella veck in mot lumen. Enkelskiktat
kolumnärt/ cylindriskt epitel. Cilierat (ffa i infundibulum och ampulla)
och icke-cilierat (förser ägget med näring).
2
Uterus
- Fundus, corpus, isthmus ,cervix
- ca 7.5 cm lång och 5 cm bred
- Ligger vanligtvis i anteversionà Fundus ligger framför cervix
- Corpusà 3 lager av glatt muskulatur. Totala volymen inuti uterus hos icke gravid är
ca 2ml.
- Isthmus tillväxer under graviditeten och bildar den nedre begränsningen ut mot cervix
och vagina
- Cervix. Cylindriskt epitel. Stora grenade körtlar. Mukuskvaliteten förändras under
menstruationscykeln. Tunt och vattnigt runt ovulation för att underlätta
spermietransport.
- Ectocervix- Övergångszonen. Gränsen vid cylindriskt/ plattepitel.
- Endo-myo- perimetrium.
Endometrium:
1-2mm - 1cm.
1. Stratum functionale. Prolifererar och stöts av under cykeln
2. Stratum basale. Tunnare lager- regeneration av stratum functionale.
A uterina förgrenas och anastomoserar i myometriet. Utifrån dessa utgår raka artärgrenar
och spiralartärer som försörjer de basala delarna av endometriet. Spiralartärerna fortsätter ut
i stratum functionale.
De raka och basala spiralartärerna påverkas inte under cykeln medan de distala spiralartärerna
prolifererar resp. bryts ned under cykeln.
Vagina:
- Muskulärt rör
- 6-10 cm
- Oförhornat plattepitel
- Transversala veck, rugae
- pH mellan 4-5- antibakteriell funktion
- Har inga körtlar. Slemhinnan fuktas genom sekret från cervix och vestibulum.
Lig. Rotundum
Lig latum
A et v. Pudenda interna från iliaca interna
A et v. Uterina. Iliaca communis
Externa genitalia/ Vulva/ pudendum femininum
-
Mons pubis
Labia majora et minora
Clitoris
Vestibululum vaginae
Urethra feminina. Öppningen.
Ostium vaginalis
Hymen
Glandulae vestibulares major (bartholini) et minores.
Mons pubis: Innehåller fett och är beklätt med könshår.
Labia majora: Från mons pubis till perineum. Yttersidan är klädd med hår och svettkörtlar och
insidan är klädd med körtlar. Ekvivalent med scrotum
3
Labia minora: Hudveck innanför majora som skapar preputium clitordis. Rikligt innerverade,
kärlförsörjda och erektila. Mycket serösa körtlar.
Clitoris: Homolog till penis. Består av två corpora cavernosa- svällkroppar.
Glans clitordis består av mängder av fria nervändar och är mostvarigheten till glans pubis.
Bartholinis körtlar- belägna utanför labia minora men tömmer sig mellan labia majora och
ostium vagina. à Utsöndrar slem vid sex.
Ovarium
1. Oogenes. Produktion av gameter under fetalperioden
2. Mognad av oocyten
3. Ägglossning Ovulation
4. Utsöndring av östrogen och progesteron. Även inhibin.
Endokrinologi- kvinnliga ug
GnRH från hypothalamus frisätts pulsatilt till adenohypofysen vilken i sin tur frisätter FSH
och LH på liknande sätt.
GnRH verkar på två sätt i de gonadotropa cellerna:
1. GnRH binder till en G-protein kopplad receptorà PLCàPIP2àIP3à Ca2+ release
från ER àökad intracellulär Ca2+ koncà öppnar ca2+ känsliga kanalerà ökad
ca2+ koncà Exocytos av gonadotropin (FSH och LH)
2. GnRH binder till en G-protein kopplad receptorà PLCàPIP2àDAGà PLCà gen
transkription. àsyntes av LH och FSH.
FSH ökar i slutet av den follikulära fasen och minskar sedan igen. Gprotà cAMP
LH är i princip konstant fram till 18h före ovulationen då den peakar som svar på en kraftig
ökad östrogenfrisättning. Gprotà cAMP
Östrogen. Ligger tämligen lågt under första veckan och ökar sedan kraftigt i takt med att den
dominanta follikeln tillväxer och producerar östrogen. Östrogenet har sin kraftigaste peak
precis före LH surgen kommer, minskar sedan något. När sedan corpus luteum har börjat
producera östrogen kommer en andra peak.
Progesteron väldigt låga nivåer fram till efter ovulationenàcorpus luteum.
Inhibin från granulosaceller verkar ffa på FSH- negativ feedback.
Granulosaceller
- Har både FSH och LH receptorer.
- FSH stimulerar till mitos av granulosaceller och syntes av östrogen.
- Östrogen verkar parakrint tsm med GH och FSH genom att öka produktionen av
granulosacelleràökad östrogenproduktion.
- Granulosacell- sertolicell isch. Dvs upprätthåller ett korrekt mikroklimat för oocyten.
Funktion
1. Nutriera oocyten
2. Sekretera vätska i antrum
3. Innehar enzymet aromataseà omvandlar androgen till östrogen
4. Har FSH och östrogenreceptorerà oogenes
5. Insöndrar inhibin som svar på FSH stimuleringà inhiberar FSH, i.e. negativ
feedback.
Thecaceller
- Har LH- receptorer
4
-
LH inducerar proliferation av theca cellerna och till syntes av androgener. Dessa
diffunderar över till granulosaceller som konverterar dessa till östrogen.
Thecacell leydigcell isch. Dvs syntetiserar androgener som behövs för oogenesen.
Östrogen
Estradiol, östrogen- är det primära cirkulerande östrogenet hos en icke gravid kvinna.
Sekreteras av ovarierna. Högst biologisk aktivitet.
Estrone.
Estradiol. Låg biologisk aktivitet.
Prekursor till östrogen är kolesterol (27C). Ovarieceller kan syntetisera kolesterol de novo
från Acetyl-CoA och kan ta upp kolesterol från LDL.
Cytokrom p450 calalyserar klyvningen av kolesterol till pregnenolon. Detta steg är
hastighetsbegränsande.
Granulosaceller innehåller aromatase vilket konverterar andrastenedione till estrone och
testosteron till estradiol.
Estrone kan omvandlas till estradiol.
Levern kan konvertera estradiol och estrone till estriol- svagare.
Estradiolsyntes i ovariet
- kräver både granulosaceller och thecaceller.
- Thecaceller och theca-luteinceller kan ta upp kolesterol och producera androgen. De
har dock inte aromatas och kan inte syntetisera östrogen.
- Granulosacellerna och granulosa luteinceller har aromatas men saknar enzymen för att
syntetisera androgener från kolesterol.
1. LH stimulerar thecacellerna att syntetisera LH receptorer och cyt p450.
2. Thecacellerna börjar ta upp kolesterol och syntetisera androgener
3. Androgen diffunderar över till omkringliggande granulosaceller
4. FSH stimulerar granulosaceller att syntetisera aromatase
5. Aromatase konverterar androstenedione till estrone. 17B-HSD konverterar estrone till
estradiol. Eller konverterar 17B-HSD androstenedione till testosteron som sedan
aromatas konverterar till estradiol.
6. Estradiol diffunderar till blodkärlen.
5
Det mesta av östrogenet binds till plasmaprotein, estradiol är 60% bundet till albumin och
38% till SHBG (sex hormon binding globulin). 2% finns fritt i plasma och har en biologisk
aktivitet.
Estrogen-receptor ER finns i nucleus. Estrogen-receptorkomplex binder in till ett steroid
response element (SRE) à inducerar gentranskription och mRNA syntes.
Progestiner
- progesteron
- 17alfahydroxyprogesteron
Oogenes
-
Hos ett foster på 20v finns 6-7miljoner ägg och vid denna tidpunkt påbörjar oogina sin
första MEIOS.
Hos kvinnan skapas inga nya ägg utan samtliga finns på plats vid födseln (2-4 milj)
Vid puberteten finns ca 400000
ca 400 av dessa kommer att utsöndras och resterande kommer att degenereras (atresi).
När de sista äggen har atreserat kommer kvinnan i meopaus.--> kraftigt sänkta
östrogennivåer.
Tidigt under den fetala utvecklingen påbörjas oogenesen.
1. Oogonia (s. –um) germ-stamcell. Ekvivalent med spermatogonia
Genomgår mitotiska delningar.
2. Primär oocyt. Samtliga oogonia genomgår mitos och bildar primära oocyter. Den primära
oocyten påbörjar MEIOS 1 och replikerar sitt DNA. MEIOSen avstannar dock i profas så att
ingen celldelning sker. àsamtliga oocyter vid födseln är primära oocyter med 46kromosomer
med två systerkromatider 4N DNA. = Meiotic arrest i profas 1. Här sker recombination.
Under puberteten startas processen igen och de oocyter som kommer att genomgå ovulation
slutför MEIOS 1. à Varje dottercell har då 23 kromosomer i två kromatider. Den ena
dottercellen, 3. Den sekundära oocyten, kommer att ta upp all cytoplasma medan den andra
dottercellen, first polar body, är liten och ofunktionell.
4. Ovum MEIOS 2 kommer att ske i tuba uterina om oocyten blir befruktad. Om detta sker
bildas det återigen en dottercell (ovum) som tar den mesta av cytoplasman (och därmed
näringsämnen) och en polar body (sekundär). Ovum har nu 23 kromosomer i en enkel
kromatid.
Netto-oogenes: 1 primär oocyt à 1 ovum. Till skillnad från mannen där varje primär
spermatocyt producerar 4 spermatozoa.
Follikelutveckling
-
Oozyten befinner sig fram till ovulationen i en follikel. Under processen tillväxer
oocyten medan Follikelcellerna prolifererar och lägger sig i flera lager. De börjar du
kallas för granulosaceller- stratum granulosum.
- Zona pellucida. Ett glykoproteininnehållande skikt mellan granulosacellerna och
oocyten. Glykoproteinerna hjälper till att binda in spermien och inducerar
acrosomreaktionen.
Celler i granulosacellernas periferi (stromaceller) ombildas till Thecaceller och omger den
tidiga antrala follikeln.
- Theca interna. Producerar androgener. Rikt vaskulariserad
- Theca externa. SMCs+ kollagena fibrer.
6
I samband med att thecaceller börjar omgärda follikeln bildas ett vätskefyllt antrum mitt i
granulosacellerna. Detta blir större och större och tillslut omgärdas hela oozyten + zona
pellucida+ ett tunt lager granulosaceller av vätska. Utom på ett område- Cumulus
oophorous.
1. Primordialfollikel. 1 primär oocyt och ett lager av Follikelceller.
2. Preantral follikel/ primär follikel. Granulosaceller i ett lager. Oocyten har nu
tillväxt.
3. Sekundär follikel.
a. Innehåller en primär oocyt.
b. Flera lager av granulosaceller.
c. Även thecaceller i periferin.
4. Antral follikel/ Tertiär follikel
5. Mogen follikel, graafisk follikel. Endast den follikel som kommer att stötas ut. Innan
den primära oocyten stöts ut slutförs MEIOS 1 àsekundär oocyt. Den mogna
follikeln är ca 1-1.5cm i diam.
6. Ägglossningen sker när väggen ut från follikeln och ovarium brister och den
sekundära oocyten hamnar på utsidan av ovaiet. Detta sker på runt dag 14 av
menstruationscykeln. Det inre lagret av follikelceller kallas för corona radiata och
följer med vid ovulationen.
7. Den sekundära oocyten påbörjar nu MEIOS II som avstannar i metafas om
befruktning ej sker.
8. Om ägget blir befruktat slutförs MEIOS II och en andra polkropp bildas.
De flesta folliklarna i ovariet är primordialfolliklar 90-95%. Det finns hela tiden en nära
konstant mängd preantrala och tidiga antrala folliklar och vid varje cykel kommer flera av
dessa (10-25st) att börja genomgå mognadsprocessen. Den follikel som ”hinner först”, den
dominanta follikeln, kommer att stötas ut från ovariet och tas upp i tuba uterina. De andra
kommer att gå i apoptos- atresi. Ca 99.9% av alla folliklar som finns vid födelse kommer att
gå i atresi.
9. Vid ovulation kollapsar den kvarvarande follikeln samtidigt som kapillärer i theca
interna blöderà corpus hemorragicum. Bindvävsceller migrerar hit och
luteniserasà corpus luteum. Tillväxer i ca 2v och om inte ägget fertiliseras
degenereras CL snabbt. Corpus luteum tillverkar progesteron, östrogen och inhibin.
2 celltyper uppkommer
1. Granulosa luteinceller av stratum granulosum. Ligger centralt.
2. Theca luteinceller. Bildas perifert av theca interna.
Corpus luteum behöver HCG som utsöndras från uterus vid graviditet för att fortsätta
fungera.
I annat fall fylls cellerna av lipid och börjar autolyserasà Corpus albicans. Det bildas ett
bindvävsärr.
7
8
Menstruation
-
-
En menstruationscykel varar i genomsnitt 28 dagar, 3-5 dagar av dessa är i
blödningsfasen, dag 1-5
Menstruationen är kopplad till oocytens mognadsprocess och follikelutveckling i
ovarium samt endometriets cykliska utseende.
Ovariecykeln kan delas upp i en follikulär fas och en luteal fas. Varje fas varar i ca
14 dagar och delas av ägglossningen. Dag 1 i menstruationen påbörjas vid första
blödningen. I den follikulära fasen tillverkas östrogen av granulosaceller. Efter
ovulation syntetiserar och frisätts östrogen istället av corpus luteum. Progesteron
frisätts i liten skala av granulosa och thecaceller innan ovulation. Sedan tas denna
funktion över av corpus luteum som tillverkar progesteron i större mängder.
Den endometriska cykeln delas upp i en menstruationsfas, en proliferationsfas och en
sekretorisk fas.
Hela menstruationscykeln
Corpus albicans. Östrogen och progkonc minskaràminskad negativ feedback till
hypothalamus och hypofysenàGnRHà LH och FSH ökarà stimulering av folliklarà ökad
östrogensyntes och ökning av östrogen konc i plasmaà follikelutveckling och ökad negativ
feedbackàLH och FSH minskarà dominant follikelà östrogen konc i plasma ökar
kraftigtà positiv feedback till hypofysenà LH surgeàMEIOS I slutförsà MEIOS II +
ovulationà corpus hemorrhagicumàcorpus luteumàökad östrogen och
progesteronfrisättningà ökad negativ feedbackà minskad FSH och LHà corpus albicansà
minskade nivåer av östrogen och progesteron à minskad negativ feedback till hypothalamus
och hypofysenà GnRHà LH och FSH frisättsà stim av folliklar osv.
Vid befruktning kommer placentans HCG att stimulera corpus luteum att fortsätta producera
östrogen och progesteron till v 12-14. Placenta tar sedan över funktionen.
Ovariecykeln
Den follikulära fasen, ca 14 dagar.
1. LH och FSH ökar i konc pga låg konc östrogenà liten negativ feedback
2. Flera antrala folliklar börjar mogna och frisätter östrogen
3. Ökad östrogen konc
4. LH och FSH minskar i koncentrationà
5. Endast en follikel överlever och blir dominant och börjar utsöndra stora mängder
östrogen. De övriga går i atresi pga lägre nivåer av FSH.
6. Östrogenkoncentration som ökar kraftigt stimulerar LH (och FSH frisättning). Dvs
östrogenfrisättning leder till LH frisättning. LH surge à ovulation
7. Ägget slutför MEIOS1
8. Ovulation
Den luteala fasen 14 dagar
9. Corpus hemorraghicumà Corpus luteum bildas och börjar utsöndra stora mängder
progesteron och östrogen och inhibin.
10. FSH och LH inhiberas av höga östrogen- och progesteronkonc. FSH minskar även av
inhibin och konc av dem minskar. Dock räcker LH konc. för att hålla corpus luteum
fungerande i ca 14 dagar.
11. Corpus luteum degenererar efter 10-12 dagar om ingen fertilisering skett och nivåerna
av progesteron och östrogen minskar drastiskt.
12. Steg 1 igen. LH och FSH ökar pga låg konc östrogen och ingen negativ feedback.
9
Under den luteala fasen producerar corpus luteum stora mängder progesteron östrogen och
inhibin. Vid höga nivåer av både progesteron och östrogen minskar frisättningen av
gonadotropiner från hypofysen (troligen via inhibering av GnRH i hypothalamus). Den höga
konc av inhibin inhiberar FSH frisättningen från hypofysen. à plasma konc av FSH och LH
är låga under den luteala fasen.
När corpus luteum degenererar minskar plasmakonc av östrogen progesteron och inhibinà
den negativa feedbacken släpper och GnRH+ FSH och LH frisättningar börjar öka på nytt.
Ökningen av FSH i slutet av varje menstruationscykel kommer ur en minskad negativ
feedback från östrogen och progesteron.
Låga nivåer av plasmaöstrogen ger en inhibitorisk verkan på frisättning av FSH och LH
Snabbt ökande plasmanivåer av östrogen har en motsatt effekt och stimulerar frisättning av
FSH och LH.
Den östrogeninducerade LH frisättningen i samband med ovulationen:
1. LH stimulerar granulosaceller àstimulerar den primära oocyten att slutföra MEIOS1.
2. Antrum växer kraftigt och blodflödet till follikeln ökar
3. Granulosaceller minskar produktionen av östrogen och påbörjar produktionen av
progesteron.
4. Enzymer och prostaglandiner från granulosacellerna börjar bryta ned follikel och
ovariemembranenàruptureraràoocyten når ytan på ovariet.
5. Granulosaceller och thecaceller som är kvar bildar corpus luteum.
Förändringar i uterus under menstruationen
1. Menstrual phase. 3-5 dagar av blödning. Här sker en degeneration av endometriet
Endometrium:
a. Stratum functionale/ zona basalis. Prolifererar och stöts av under cykeln
b. Stratum basale. Tunnare lager- regeneration av stratum functionale. Består av zona
compacta och zona spongiosa.
Arteria uterina förgrenas och anastomoserar i myometriet. Raka artärgrenar från a.uterina
försörjer de basala delarna av endometriet och utifrån dessa utgår spiralartärer. Spiralartärerna
fortsätter ut i stratum functionale.
De raka och basala spiralartärerna påverkas inte under cykeln medan de distala spiralartärerna
prolifererar och bryts ned under cykeln.
2. Proliferativ fas. Östrogen från follikeln frisätts vilket inducerar proliferation i
stratum basaleàstratum functionale skapas. Stromaceller tillväxer, endotelceller
bygger upp körtlar och spiralartärer skapas. Östrogen inducerar tillväxt av
progesteronreceptorer i endometriet. Myometriet tillväxer. 0.5-5mm
3. Sekretorisk fas. Efter ovulation. Endometriet har nu hypertrofierat och är ödematöst,
körtelrikt och högt vaskulariserad. Körtlarna innehåller vätska med högt
glykogeninnehåll. Progesteron och östrogen från corpus luteum upprätthåller denna
struktur i ca 10 dagar innan den börjar brytas ned.
När progesteron minskar kommer spiralartärerna att konstringeraàischemi i stratum
functionaleà epitel och blodkärl sprickerà blödning (efter ca 14 dagar). Artärerna är
konstringerande, venerna läcker. Koagulationen är under den här perioden hämmad.
50-150mL ml blod förloras.
4. Efter 3-5 dagar av blödning kommer FSH och LH från adenohypofysen att frisättasà
follikeltillväxtà östrogenutsöndringà Prolifiering av stratum basale
10
Effekter av progesteron
1. Östrogen som utsöndras under den proliferativa fasen påverkar körtlarna i endometriet
att utsöndra stora mängder av en klar och lättflytande vätska. Detta för att underlätta
för spermierna i tid för ovulation. Efter ovulationen, när progesteronkonc börjar öka,
blir cervix sekret trögflytande och visköstà förhindra bakteriell invasion ifall ägget
är fertiliserat.
2. Progesteron hindrar även uterus från att kontrahera och när corpus luteum börjar
degenereras och progesteronkoncentrationen minskar kommer kontraktioner i
myometriet att hjälpa till att stöta bort stratum functionaleà blödning och
menstruation.
3. När koncentrationen av progesteron och östrogen minskar producerar endometriet
prostaglandiner. Dessa ger upphov till vasokonstriktion och kontraktioner i
myometriet. Överproduktion av dessaàdysmenorrhea (kramp i samband med
mensen) och ev illamående, hvv, och kräkningar.
4. Progesterone medför en kroppstemperaturökning av ca 0.5 grader C direkt efter
ovulation och forsätter under den luteala fasen.
Pubertet
- Startar vanligen tidigare än hos pojkar, 10-12år.
- Hos kvinnan utsöndras GnRH, FSH och LH i väldigt låga nivåer under barnåren. à
För att folliklarna ska mogna förbi den tidiga antrala fasen krävs höga nivåer av FSH. Innan
puberteten är nivåerna av FSH för låga för att detta ska kunna ske. Det sker då ingen
menstruation.
11
Innan puberteten är de kvinnliga genitalia små och ofunktionella. Sekundära sexkaraktäristika
är nästan obefintliga.
- Initieringen av puberteten sker genom en förändring i hjärnan vilket leder till att
hypothalamus börjar utsöndra ökade nivåer av GnRH. Detta pga att hypothalamus
blir mindre känslig för negativ feedback från cirkulerande FSH/LH/ östrogen.
Leptin stimulerar frisättning av GnRH vilket även kan spela en roll vid denna tid.
Denna process ökar i takt med puberteten och tillslut krävs höga nivåer av östrogen/
progesteron för att ha en inhiberande verkan på hypothalamus/ hypofysenàdetta
möjliggöra den cykliska menstruationen.
- Vid igångsättning av puberteten ses en pulsatil utsöndring av GnRH och således av
LG och FSH under REM- sömnen hos flickan. Den allt ökade pulsatiliteten leder till
slut i tillräckligt hög LH utsöndring att den första ovulationen initieras. I början är
ovulationerna oregelbundna och olika långa.
àFSH LHàfollikeltillväxt + östrogenà
- Mognad av sexorgan
- Sekundära sex karaktäristika
- Bröstförstoring (thelarche)
- Adrenerg aktivitet ökar. adrenarche
Menark- den första menstruationen. Är inte starten på puberteten utan kommer senare.
Amenorrhea – Avsaknad av mens. Primär- att inte få sin menark. Sekundär- att få rubbningar
i sin menstruation efter att ha haft en period med normala cykler.
Under puberteten höjs basalnivåerna av LH och FSH. Androgen och östrogennivåer ökar
också. LH-surgen vid ovulation sker utöver de redan förhöjda LH- nivåerna.
Kvinnlig sexual response
- Ökat blodflöde och ökad kontraktion på flera ställen i kroppen.
- Ökat blodflöde till brösten och erektion av bröstvårtorna (kontraktion av SMCs i
dem).
- Clitoris får kraftigt ökat blodflöde och sväller upp.
- Blodflödet till vagina ökar och slemhinnan fuktas av slem från uterus.
Orgasm: Ökad muskeltonus över hela kroppen- ökat blodtryck och ökad puls. Samtidigt sker
övergående rytmiska kontraktioner i vagina och uterus.
Sexualdriften är troligtvis mer driven från androgener från binjurebarken och ovarierna än
från östrogen. (sexualdriften är kvar efter menopaus då östrogennivåerna är väldigt låga).
Cervix dilaterar vilket hjälper spermierna uppåt,
Det sker även kontraktioner i uterus som hjälper spermierna uppåt.
Klimakteriet/ Menopaus
-
Runt 50 år blir menstruationscykeln mer oregelbunden- Perimenopaus och tillslut
slutar de helt- Menopaus.
Ovarierna förlorar sin förmåga att svara på gonadotropiner, detta ffa pga att de flesta
folliklarna har gått i atresi.
Hypothalamus och adenohypofysen fungerar som vanligt och
gonadotropinfrisättningen ökar då den negativa feedbacken från östrogen minskar.
De östrogenberoende organen: uterus, brösten, benvävnad förtvinar.
Minskad vaginal sekretion och tonus
Risken för CVD ökar efter menopause. Östrogen har en skyddande effekt på kärl och
på plasmakolesterolnivåer.
12
Symptom: Hot flashes, nattliga svettningar, hvv, minskad sexlust, libido.
- Många av symtomen kan försvinna vid administrering av östrogen, dock ökar istället
risken för bröstcancer och livmodercancer.
Lkm. Selective estrogen receptor modulators. SERMs. Ex tamoxifen. Har både pro och
antiöstrogenerga effekter beroende på vilken vävnad lkm binder in till. Det finns två
östrogenreceptorer med olika effekt.
Kontraception Preventivmedel, OCP, oral contraceptive pill
-
Rent fysiologiskt sägs graviditeten börja när implantationen har skett, dvs ca 1v efter
fertiliseringen. Lkm som verkar innan implantationen kallas för kontraceptiva lkm,
preventivmedel.
Vissa lkm förhindrar fertiliseringen rent mekaniskt. Exempel är vasoectomi,
kondomer och spiraler.
Orala preventivmedel finns endast för kvinnan och syftar till att ge ett syntetiskt intag
av östrogen/progesteron i syfte att inhibera frisättning av FSH och LH från
adenohypofysenà ingen ovulation
Gestagener- syntetiska steroider med en biologisk verkningsmekanism som liknar
progesteron. Vanligast är levonorgestrel.
1. Kombinationspiller/ stav/ injektion/ Hormonspiral
a. Östrogen och progesteronanaloger
b. Relativt stora mängder av hormonerna
c. Hormon i alla piller utom sista veckan, dag 22-28, i menstruationen. Detta gör
att kvinnan får sin mens vid dag 1.
d. Konstant höga nivåer av östrogen à ingen LH surgeà ingen ovulation.
e. Konstant höga nivåer av progesteron à mer visköst vaginalsekret och
försämrad endometriell miljö för ägget att fastna i.
2. Minipiller.
a. Endast progesteronanalog. Lägre koncentration- säkert 1/5 av
gestagenmängden jmf med kombinationspiller.
b. Indikation på anv. <18 dvs ej färdigutvecklad, tidigt efter graviditet, vid ökad
risk av bröstcancer (genetiskt), eller genetisk risk för CVD. I princip inga
kontraindikationer.
c. Förhindrar vanligtvis inte ovulation.
d. Symptom: acne, illamående, depression.
3. Dagen-efter piller
a. Progesteronanalog- Högdos
b. Max 72h efter coitus, dock bättre funktion tidigare
c. Försämrad effekt vid frekvent användande
Rytmmetoden: att utnyttja temperaturökningen i samband med ovulation och inte ligga under
denna period. Problemet med detta är att temperaturökningen sker efter ovulation och är
därför svår att pinpointa.
Östrogen minskar LH frisättningà ingen LH surge
Östrogen minskar även FSHà ingen follikulär utv.
Progesteron ökar viskositeten i slemmet så att spermierna har svårare att komma in i uterus.
Progesteron verkar även antiöstrogenergt på endometriet så att tillväxten där inte blir optimal
för implantation.
Progesteron försämrar även motiliteten i uterus och tuba uterinaà minskad chans för spermie
och oocyt att mötas.
13
Graviditetstest
Mätning av HCG nivåer i urinen. Från v4 och peakar vid v12, förhöjda nivåer under
resterande graviditet.
Manlig reproduktionsfysiologi
Består i stort av två system: Gonaderna + körtlar och gångsystem.
- Penis
- Prostata
- Scrotum
- Testis
- Epididymis
- Glandulae bulbourethralis (Cowpers körtlar)
Scrotum
- Innehåller 2 testis och 2 epididymis i två säckar
- Under embryonal- och fosterutveckling ligger testis i abdomen. à ner i 7e månaden
- Säckarna delas av raphe scroti
- Runt säckarna finns två muskellager
o Tunica dartosà skrynklar ihop huden
o M. Cremasterà reglerar avståndet mellan scrotum och kroppen.
Temperaturreglering.
Testis
- Manliga gonader
- Här sker produktion av gameter- haploida spermatozoa.
- För att spermieproduktionen ska fungera krävs en temp ca 2C lägre än
kroppstemperaturen. Detta tillgodoses dels genom reglering scrotums avstånd från
abdomen men även genom ett värmeväxlingssystem där det venösa blodet (plexus
pampiniformis) kyler av det arteriella blodet på vägen ut i scrotum.
Testis är omgärdat av två bindvävsstrukturer
1. Tunica vaginalis. Ligger ytterst och är dubbelskiktat
2. Tunica albuginea. Är den bindvävsstruktur som omgärdar alla tubuli semineferi.
Tubuli semeneferi
- Starkt veckade gångar vilka ligger i lobuler med smala septa mellan varandra.
- Varje tubuli är omgärdad av ett basalmembran och lumen är vätskefylld och innehåller
mogna spermier à spermatider
- Tubuliväggen består av omogna spermier och sertoliceller.
- Det är här mognaden av spermatidera tar plats.
Rete testis.
- Samlar upp spermierna från samtliga tubuli semeneferi och tömmer sig sedan i
epididymis.
Epididymis
- Huvud (närmst testis), kropp och svans
- Här görs spermatiderna fungerande- spermatozoa:
- Spermiernas DNA kondenseras, Spermiernas cytoplasma reduceras, Förändringar i
cAMP, Ca2+ och pH gör att flagellen börjar fungera.
- Fram till epididymis är det trycket från den vätska som sertolicellerna utsöndrar i
tubuli semineferi som driver spermierna vidare (de har ingen egen förmåga att röra på
14
sig). I epididymis koncentreras spermierna då vätskan tas upp. Det är sedan
peristaltiska rr som för dem framåt i systemet. Epididymis innehåller cilierat epitel och
runt finns glatta muskelfibrer som för spermatozoan framåtà vas deferens.
- Spermierna stannar i epididymis i 12-26 dagar.
- Spermiernas värnplikt- spermierna mognar. De får lära sig vänta, blir lite smalare,
snabbare, smartare och får en förändrad insida.
Funiculus spermaticus, sädessträngen
- Vas deferens
- Artärer och vener till och från scrotum (plexus pampiniformis)
- Går upp genom canalis inguinalis
Spermiens väg
1. tubuli semineferi
2. Tubuli recti
3. rete testis
4. ductuli efferentes
5. epididymis
6. vas deferens (förråd av spermier tsm med sista biten av epididymisà ejaculation)
7. ampulla ductus deferentis
8. ductus ejaculatorius
Vesicula seminalisà ductus excretioriusàampulla ductus deferentis.
Prostataà sekreterar vätska för spermierna.--> urethra pars prostatica
9. Prostata
10. Urethra
a. Pars intramuralis
b. Pars prostatica
c. Pars membranacea
d. Pars spongiosa
Spermatogenes
Spermatogenes- Spermiesyntes.
Från pubertetenà
Hos kvinnan sker den mitotiska delningen av spermatogonia innan födelse. De meiotiska
delningarna resulterar endast i en mogen oocyt. Oocyten genomgår endast meios II om den
fertiliseras.
- från spermatogoniaà spermie tar ca 74 dagar. Hastigheten är konstant och kan inte
påskyndas.
- Ca 30milj spermier producerar/ dag. Minskar något med ålder.
- Mest omogna spermier finns vid basalmembranet i tubuli semineferi, mer mogna ut
mot lumen.
- 1 primär spermatocytà 4st haploida spermatozoa, 2 X och 2Y.
1. Spermatogonium. Odifferentierad germcell. Börjar dela sig mitotiskt i puberteten
och bildar mängder av kloner (från flera spermatogonium - stamceller)
2. Primära spermatocyter typ A ny spermatogonium och typ B à Genomgår MEIOS
I i spermatogenes. Och innehåller 46 två-kromatid kromosomer
3. Sekundär spermatocyt. Bildas efter den första meiosen. Innnehållar 23 två-kromatid
kromosomer. Dvs haploid med duplicerade kromosomer (2N). Genomgår den MEIOS
IIà
4. Spermatid. 4 st spermatider har skapats från en primär spermatocyt. Innehåller 23
enkelkromosomer. Haploida icke duplikerade kromosomer (1N)
5. Spermatozoa (mogen spermie)
15
Spermatogoniaà Spermatogonium typ A och Typ B.
TypA (stamcell)à Mitosà Typ A och typB
TypBà MEIOSà primär spermatocytà
För varje mitotisk delning från stamcells-spermatogonium kommer en dottercell typA
spermatogonium från stamcellen att förbli stamcells spermatogonium och således
åstadkomma en icke-sinande ström av stamcells- spermatogonium samtidigt som den andra
dottercellen delar sig vidare.
Spermiogenes: Sista delen i spermatogenesen à Differentiering från spermatid till
spermatozoa. Inga fler celldelningar men cellförändringar. Kondensering av DNA, reduktion
av cytoplasma, aktivering av flagell.
Spermie
1. Acrosom. Toppen på huvudet. Innehåller enzymer som är nödvändiga för att tränga in
i oocyten.
2. Huvudet. Innehåller nucleus med DNA
3. Kroppen. Innehåller mitokondrier àenergi till flagellum
4. Svansen. Flagellum. Kontraktila element som piskar spermien framåt. 1-4mm/min.
16
Manlig endokrinologi
Var 90e minut fyrar hypothalamus en kort burst av AP och släpper då ut GnRH till
hypofysen.
Adenohypofysen frisätter då FSH och LH. (även pulsatilt). Högre halter LH än FSH efter
puberteten.
Inhibin från sertolicellernaà inhiberar FSH frisättning från hypofysen
Testosteron från leydigcellerna inhiberar frisättning av både LH (hypofysen) och GnRH
(hypothalamus).
LH – luteinizing hormone.
- Utsöndras som var på GnRH sekretion från hypothalamus
- Binder till Gprotein på leydigcellerna. Adenylcyklaseà cAMPà PKAà
gentranskription à testosterone.
- LHà Leydigcellerna à Testosteron à Till systemkretsloppet och till Sertolicellerna
(parakrint genom diffusion--ABP)à Spermatogenes
Leydigceller
- Producerar Testosteron som svar på LH från adenohypofysen
- ligger interstitiellt, dvs inte inuti tubuli semineferi
- Stora, polygonala och eosinofila
Kom-ihåg. LH- Leydig, L-L
FSH- follicle stimulation hormone
- Utsöndras som svar på GnRH från hypothalamus.
- FSHà Sertolicellerna à inhibin och Stimulering av spermatogenes.
- Binder in via en G-proteinkopplad receptor till sertolicellerna. ACà cAMPà PKAà
gentranskription.
- Att FSH binder in leder till Sertolicellens samtliga funktioner.
Sertoliceller
Täcker hela ytterkanten på tubuli semeneferi och bildar med sina tight- junctions blod-testis
barriären. Cellerna sträcker sig från basalmembranet till lumen. Det bildas två kompartment
mellan dessa tight junctions där olika processer i spermatogenesen kan ta plats. Mer omogna
celler finns mer basal- mot basalmembranet. Hela den mitotiska aktiviteten till av
spermatogonia till primär spermatocyt sker i den basala delen. Den primära spermatocyten tar
sig sedan igenom sertolicellen och vidare mot lumen.
Sertolicellens funktioner:
- Producerar vätska för spermierna att färdas ià mot epididymis. Innehåller
näringsämnen och ABP androgen binding protein, detta binder upp testosteronet
som leydigcellerna producerat och ser till att det kommer igenom blod-testis barriären.
ABP ser till att tesosteronhalten hela tiden är hög i lumen.
- Syntes av p-450 aromatase. Konverterar testosteron till östrogen inuti cellerna.
Östrogenet verkar sedan på leydigcellerna.
- Sekrerar inhibin (TGF-Beta). Inhiberar FSH sekretion från hypofysen.
- Skapar blod-testis barriären- skyddar mot farliga ämnen i plasma
- Ser till att näringsämnen och tillväxtfaktorer når de mognande spermierna
- Fagocyterar defekt sperma.
- Sekreterar parakrina ämnen som påverkar leydigcellerna. Ex ökar antalet LH
receptorer på Leydigcellerna.
- Under embryonaltiden sekreras MIS, Müllerian inhibiting substance. àleder till att
det kvinnliga gångsystemet går i regress.
17
Kom- ihåg. FSH FS(ertolicell)H
Testosteron
Kolesterol är prekursor till alla androgener och steroider som produceras.
Leydigcellen kan syntetisera kolesterol de novo från acetyl-coA eller ta upp kolesterol från
LDL. 95% av cirkulerande testosterone är syntetiserat från leydigcellerna.
Leydigcellen använder 5 enzym för att syntetisera testosteron från kolesterol. Kolesterol
innehåller 27kol.
1. I mitokondrien. P-450scc tar bort en sidokedja från kolesterol. à pregnenolon (22c)
2. Smooth EE (SER) 17alfa hydroxylase (p450c17) adderar en hydroxylgruppà
17alfahydroxypregnenolon.
3. SER. P450c17 tar bort en sidokedjaà dehydroepiandrosterone DHEA (19c)
4. SER. 17betahydroxysteroiddehydrogenas(17BHSD) omvandlar en keton på C17 till
en hydroxylgruppà androstenediol
5. 4-beta-HSD oxiderar en hydroxylgrupp på C3- à tesosterone
Testis kan även konvertera testosterone till dihydrotestosterone DHT mha 5alfareduktas. DHT
har 30-50 gånger högre biologisk aktivitet än testosteron.
45%isch av cirkulerande testosteron är bundet till sex hormone binding globuline (SHBG)
55isch% är bundet till albumin eller corticosteroid binding hormone, CBG.
2% ä fritt.
Fritt testosteron når målceller genom diffusion och binder till en androgenreceptoer i
nucleus eller konverteras till DHT vilken också binder till androgenreceptorn.
Androgenreceptorn fungerar som en dimer (AR/AR). Androgen-AR komplexet är en
Transkriptionsfaktor som binder till 5`änden och inducerar gentranskription och
proteinsyntes.
Testosterons effekter
- Initiering och bibehållen spermatogenes (genom sertolicellsaktivering)
- Differentiering av manliga urogenitalia och behövs för deras funktion.
- Inducerar manliga sexkaraktäristikaà har motsatt effekt som östrogen på brösttillväxt.
- Stimulerar proteintillväxt, bentillväxt (ffa genom stimulering av GH sekretion). Testo
stänger tillslut epifysplattorna.
- Nödvändig för sexdrive, i.e. libido.
- Stimulerar erytropoietin från njurarna. En stor anledning till varför män har högre
hematocrit än kvinnor.
Verkar genom tre mekanismer
1. Som testosteron
2. Som dihydrotestosteron DHT (mer potent och katalyseras av 5alfa-reductase).
3. Som Östrogen. Omvandlas bla i hjärnan av enzymet aromatase.
Normal tillväxt av yttre genitalia kräver DHT, dvs enzymet 5alfa-reductase.
Prostatacancer kan behandlas med 5alfa- reductase inhibitorer då cellerna växer av DHT.
Pubertet
Reproduktionsorganen mognar, reproduktionen möjliggörs och en generell tillväxt sker.
Initieras från 9-14 år och varar i 2-4,5.
De ökade nivåerna av GnRH tros vara en effekt av en minskad känslighet från testosterons
negativa feedback.
18
Det första steget är initierat av ACTHà binjurebarkens zona fasciculata/ reticularis och
androgenerna där. à pubis och armhålans behåring.
Har även en roll tillsammans med IGF-1 och GH i den initiala längdtillväxten. Den största
längdtillväxten under puberteten sker sent hos pojkar och är ffa driven av GH men även av
ökade testosteronnivåer.
Spermarchy- första spermatozoa runt-13.4 års ålder.
Det första tecknet på puberteten är förstoring av testis, ffa pga utveckling av tubuli semineferi
och förstoring av leydigcellerna.
Efter detta är det hypothalamus- hypofyen- testisàtestosteron som styr könsmognad (LHà
testosteronproduktion i leydigceller) och spermatogenesen.
Symtom av pubertet
- Tillväxt av larynx och plica volcalis- grövre röst
- Ökad sekretion (oljig) från körtlar i hudenà ACNE
- Ökad proteinsyntes
- Kroppsbehåring
- Större scrotum
- Libido
Sjukdom
Hypogonadism. Försämrad funktion i testis. Klinefelters syndrom (XXY genotyp) är ett
exempel.
- Primär- testikulär dysfunktion
- Sekundär- förlust av gonadotrofisk stimuli till testis.
19
1114
Section IX • The Reproductive System
A
B
MITOSIS
C
MALE MEIOSIS
Maternal
homologue
Diploid
spermatogonium
(2N DNA)
Paternal
homologue
Replication
of DNA
Lining up of
individual
duplicated
chromosomes
on the spindle
Lining up of
homologous pairs
of duplicated
chromosomes on
the spindle
Metaphase I
Anaphase I
Haploid
number of
duplicated
chromosomes.
Cell
division I
Secondary
spermatocytes
(2N DNA)
Separation of
chromatids
Diploid
oogonium
(2N DNA)
Primary
oocyte
(4N DNA)
Prophase I
Primary oocyte–
arrested
(4N DNA)
Metaphase I
Anaphase I
Haploid number
of duplicated
chromosomes.
Cell
division I
1st polar
body
Telophase I
Secondary
oocyte
(2N DNA)
Separation of
chromatids
Anaphase II
Anaphase
Meiotic
division II
Separation of
homologous,
duplicated
chromosomes
Telophase I
Metaphase
Separation of
chromatids
Pairing and
recombination
of homologous
chromosomes
Prophase I
Lining up of
homologous
pairs of
duplicated
chromosomes
on the spindle
Separation of
homologous,
duplicated
chromosomes
Diploid
number of
duplicated
chromosomes.
Replication
of DNA
Primary
spermatocyte
(4N DNA)
Pairing and
recombination
of homologous
chromosomes
Meiotic
division I
Cell
division
Paternal
homologue
Replication
of DNA
Prophase
FEMALE MEIOSIS
Maternal
homologue
Cell
division
II
Anaphase II
Cell
division II
Spermatids
(1N DNA)
2nd polar
body
Mature oocyte
(1N DNA)
Figure 53-1 Mitosis and meiosis. A, In mitosis, the two daughter cells are genetically identical to the
mother cell. B, In male meiosis, the four daughter cells are haploid. Cell division I produces both recombination (i.e., crossing over of genetic material between homologous chromosomes) and the reduction to the
haploid number of chromosomes. Cell division II separates the chromatids of each chromosome, just as in
mitosis. C, Female meiosis is similar to male meiosis. A major difference is that instead of producing four
mature gametes, it produces only one mature gamete and two polar bodies.
of 2N DNA (N = 23)—undergo two meiotic divisions in
both males (Fig. 53-1B) and females (Fig. 53-1C) to reduce
the number of chromosomes from the diploid number (2N
= 46) to the haploid number (N = 23). Because of this halving
of the diploid number of chromosomes, meiosis is often
referred to as a reduction division. Meiosis is a continuum
composed of two phases: the homologous chromosomes
separate during meiosis I, and the chromatids separate during
meiosis II. At the start of meiosis I, the chromosomes duplicate so that the cells have 23 pairs of duplicated chromosomes (i.e., each chromosome has two chromatids)—or 4N
DNA. During prophase of the first meiotic division, homol-
ogous pairs of chromosomes—22 pairs of autosomal chromosomes (autosomes) in addition to a pair of sex
chromosomes—exchange genetic material. This genetic
exchange is the phenomenon of crossing over that is responsible for the recombination of genetic material between
maternal and paternal chromosomes. At the completion of
meiosis I, the daughter cells have a haploid number (23)
of duplicated, crossed-over chromosomes—or 2N DNA.
During meiosis II, no additional duplication of DNA takes
place. The chromatids simply separate so that each daughter
receives a haploid number of unduplicated chromosomes—
1 N DNA. A major difference between male and female
20
Reproduktion II
PBL 17 studiemål
1. Sexuell differentiering
2. Erektion
3. Ejakulation
4. Befruktning
5. Implantation
6. Placentation
7. Förändringar hos mamman under graviditeten
a. Hormonellt
b. Fysiologiskt
c. Strukturellt
8. Bröstkörtelutveckling och laktation
9. Partus
a. Initiering
b. Förlopp
10. Förändringar hos mamman postpartum
11. Metabola och fysiologiska förändringar hos barnet pre/ postpartum
Sexuell differentiering, wolfska och müllerska gångar.
Gamete- Sexcell, manlig och kvinnlig
Primordial germ cells: Ger upphov till germ cells.
Germ cells: Spermatogonia, oogonia.
Mitos- Celldelning som sker i somatiska celler. Ger två identiska dotterceller med samma
DNA och med lika många kromosomer, dvs 46. Mitosen är uppdelad i 5 faser:
Profas, prometafas, metafas, anafas och telofas.
Meios: Sker endast i germ cells. Dessa genomgår 2 meioser. Kromosomantalet minskar från
diploid 2N=46, till haploida N =23. Det blir en halvering av det diploida antalet kromosomerreduktionsdelning.
Meiosen kan ses som två olika typer av delning i följd: MEIOS I: Kromosomerna dupliceras
à 2 celler med 23 par kromosomer. Varje kromosom består av 2 kromatider. Under profas
sker recombination av genetiskt material mellan maternella och paternella kromosomer. Det
sker en separation av de homologa kromosomerna (en kromosom åker till respektive
dottercell). = två dotterceller med 1 kromosom bestående av 2 kromatider 2N-DNA.
MEIOS II: Ingen replikation av DNA. En separation av kromatidernaà dotterceller med
23 kromosomer 1N DNA.
Oogenes/ spermatogenes sammanfattning:
1. Diploid spermatogonium/ oogonium (2N DNA)à replikation av DNAà Primär
oocyt/ primär spermatocyt = 4N DNA.
2. MEIOS I à separation av kromosomernaà sekundär spermatocyt/ sekundär oocyt
2N DNA
3. MEIOS 2à Separation av kromatidernaà Spermatider 4st/ 1 mogen oocyt 1N DNA.
Gonader- primära sexorganen.
Accessoriska sexorgan- körtlar och gångar för att transportera gametern.
Primära sexorgan= gonader + accessoriska sex organ
21
Sekundära sexorgan: Externa specialiseringar. Behövs ej för produktion eller transport av
gameter. Involverade i sex, förlossning och nutrition (amning).
Primordiala germcells uppkommer i yolk sac och migrerar sedan till gonaderna under v5 i
embryonalutvecklingen.
Den odifferentierade gonaden består av cortex och medulla. Hos kvinnan blir cortex ovarium
och hos mannen blir medulla testis.
Müllerska gångar- kvinnliga. Blir tuba uterina, uterus och övre vagina.
Kvinnans sexuella differentiering är default mode, dvs utan stimuli blir barnet en flicka. Två
X-kromosomer krävs för normal ovarieutveckling. Kvinnan har ingen Y kromosom och då
ingen SRY-gen à Müllerska gångars utvecklingà kvinnliga genitalia.
Wolfska gångar- Manliga. Blir vas deferens, vesicula seminalis och ductus ejaculatorius.
För att barnet ska bli en pojke krävs stimulering enligt nedan:
SRY-genen på mannens Y-kromosom kodar för TDF, testis- determining factor à
utveckling av testis à
- Sertoliceller à Antimüllerkst hormon à AMH-receptor à inhibering av
utvecklandet av Müllerska gångar.
- Leydigceller àTestosteron à 5-alfa reductaseà testosteronà DHT
(dihydrotestosteron) (100 gånger högre affinitet för androgenreceptorn). Testosteron
+ DHTà Androgenreceptorer à + Wolfska gångar (intern differentiering) och +
Virilisering (extern sexuell differentiering).
Leydigcellernas utveckling och syntes av testosteron styrs under embryonaltiden av HCG
från placenta och fetalt LH.
Differentieringen av externa genitalia sker i v9-13. Detta under höga nivåer av tesosteron och
DHT.
Testis är initialt placerade i den bakre bukväggen och descenderar sedan ned till scrotum.
Processen är ofta klar vid den 7e månaden.
Androgen och östrogen influerar sexuell differentiering av hjärnan. Aromatase omvandlar
testosteron till östrogen à maskuliniserande effekter i hjärnan.
Under puberteten slutförs den sexuella differentieringen, både av primära och sekundära sex
organ.
Kvinnan: Uterus och cervix förstoras och deras sekretoriska funktioner ökar av ökade
östrogennivåer.
Brösten ökar i storlek: progesteron är involverad i utvecklingen av alveoli. Östrogen
stimulerar körtelgångarna. Insulin, GH glukokortikoider och thyroxin medverkar i
utvecklingen av brösten.
Mannen: penis och testis förstoras som svar på ökade testosteronnivåer.
Erektion
Vid erektion medför en parasympatisk innervering att arterioler i penis dilaterar (släpper sin
konstringerande verkan) vilket gör att corpus cavernosus (2st) samt corpus spongiosum
sväller upp. Corpus spongiosus funktion är att se till att urinröret hålls öppen för ejaculation.
Dilatationen ökar trycket i penis och konstringerar även de vener som leder ut blod från
penisà leder till ökat fyllnadstryck. Processen sker väldigt snabbt och kan vara fullbordad på
5s.
22
I vila står arteriolerna under sympatisk påverkan à noradrenalin konstringerar kärlen. Vid
erektion inhiberas den sympatiska inputen och en parasympatisk icke kolinerg signalering tar
över. Neuronen släpper ut ACh och NO, kväveoxidà relaxerar arteriolernas glatta
muskelfibrer.
Kvävemonoxid syntetiseras från L-arginin av NOS (eNOS) i endotelcellerna. NO diffunderar
till VSMCsà guanyl cyklaseà omvandlar GTP till cGMP à minskad Ca2+konc à
relaxering av glatt muskulatur.
PDE5, fosfodiesteras bryter ned cGMP och inhiberar/ minskar effekterna av NO.
Viagra är en PDE5 inhibitor vilket gör att dilateringen kommer att hålla längre.
Det sker även en ACh frisättning från parasympatiska kolinerga nerver à M3 receptorer på
endotelcellerà Gproteinà PLCàökad Ca2+ koncà NO syntas aktivitet à NO
Take home message: parasympatisk innerveringà NO frisättsà vasodilatation.
Primärt stimuli är genom mekanoreceptorer ffa på glansàafferenta fibrer till
ryggmärgenàinterneuronàefferent input.
Högre centra har även en väldigt stark stimulerande/ inhiberande verkanàautonoma fibrer till
penis.
Stimuli: tankar, syn, lukt, mekanisk stimuli på andra ställen och känslor.
N. pudendus (S2-S4). Parasympatisk efferens.
- innerverar m ischiocavernosus och m. Bulbospongiosus à kontraktion leder till ökat tryck
och förstorar corpora cevernosa och glans genom att öka blodströmningen dit à ffa i
ejaculationen.
- sensorisk information från mekanoreceptorer i penis.
Erektil dysfunktion/ impotens.
Problem att få till och/ eller bibehålla en fullständig erektion tillräcklig för att kunna ligga.
Kan vara små och stora svårigheter. Upp till 10% av vuxna män mellan 40-70 (USA).
Orsaker: endokrina sjd, diabetes, vissa mediciner, depression, mekaniska hinder (skada på
efferenta nerver eller descenderande neuron).
Lkm: cGMP phosphodiesterase5, PDE5.
23
PDEF5 inhiberar enzymet som bryter ned cGMPàförlängd verkan. NO stimulerar guanyl
cyklaseàcGMPà relaxering av glatt muskulatur i arteriolerna.
Ejakulation
Ejakulationà När spermier och sädesvätska sprutas ut ur urethra.
En spinal reflex som medieras av afferenta mekanoreceptorer på penis som svar på tillräckligt
hög stimulering. Själva ejakulationen är en sympatisk reflex: Den efferenta signaleringen
(sympatiska fibrer) kommer från T11-L2 nivå i ryggmärgen.
Sker i två faser:
1. Glatt muskualtur i epididymis, vas deferens, ductus ejaculatorius prostata och körtlar
med sädesvätska kontraherar som svar på en sympatisk nervstimuleringà sperma i
urethra. Detta kallas emission.
2. Sperma, ca 3mL och 300 miljoner spermier, skjuts ut ur urethra genom snabba och
rytmiska kontraktioner av både glatt muskulatur i urethra och i muskulaturen nära
penisroten. Detta är den egentliga ejakulationen. Denna initieras ofta av själva
emissionen- när sperma når proximala urethra.
Den interna sfinktern vid basen av urinblåsan är stängd för att förhindra backflow av sperma
och för att förhindra att urin kommer ut.
Hela denna processen kallas för orgasm. Samtidigt sker övergående muskelkontraktioner i
kroppen och en ökning i puls och blodtryck.
Ejakulationen initieras av sympatikus men genomförs även genom en spinal parasympatisk
reflex med afferenter genom n. Pudendus till S2-S4 à efferent input genom n. Pudendus à
kontraktion av ovan nämnda muskler à ejakulation.
Efter ejakulation finns en olika lång latentperiod där en till orgasm inte kan uppnås.
Spermiens väg
Tubuli semineferià tubuli rectià rete testisàductus efferentesàepididymisà vas
deferensàampulla deferentisà ductus ejaculatorius àurethra
Vesicula seminalisàductus excretoriusàampulla deferentis
Sädesvätska, semen
- Ca 2mL
- 150-600 miljoner spermatozoa Ca 5% spermier, 10% av volymen.
- Isoton
- pH 7,3-7.7
- vitamin C och B
- Hyaluronidase- möjligen för att underlätta för spermien att komma in i ägget,
depolymeriserar hyaloronsyra.
1. Vesicula seminalis, 60-80%
a. Fruktos, citrat à energi
b. Prostaglandinerà skyddar mot kvinnans immunförsvar samt medför
kontraktioner i uterus så att spermierna trycks uppåt.
c. Enzymer
2. Prostata, 15-30%
a. Basiska ämnenà neutraliserar det vaginas låga pH
b. Vit E
c. PSA- proteaser
d. Mängder av joner, Ca2+, Zn2+, Na+, K+ och Cl-
24
e. Koagulationsfaktorerà Är initialt geléliknande, blir efter ca 30 min
lättflytande. à ska stanna kvar i slidan/ uterus
3. Glandulae bulbourethralis
a. Försatsen. Neutraliserar och rensar urethra innan spermierna kommer.
Befruktning
Transport av gameterna
1. Ovum+ cumulus oophorus + corona radiata fastnar i fimbriae tubae uterina.
2. Cilierna i tuba uterina piskar fram ägget från infundibulum till uterus på ca 4 dagar.
3. Spermierna når uterus några minuter efter ejakulation. Detta hjälps av själva
ejakulationens hastighet samt att mukus i uterus är lättflytande och klart. Sedan är det
spermiernas egna rr och uterus kontraktion som för dem uppåt till tuba uterina. Ca
100-200 spermier når tuba av de flera hundra miljoner som kommer in. Detta är både
pga avståndet och lågt pH i vagina. De kan överleva upp till två dygn i cervix slem.
Spermatozoerna måste genomgå capacitation för att kunna fertilizera ägget. Detta
sker i uterus.
1. Spermiernas förmåga att röra på sig förbättras.
2. Plasmamembranet förändras så att det kan fusera med äggets membran. à Så att
det kan ta sig igenom zona pellucida.
4. Oocyten och spermien möts i ampulla.
5. Fertiliseringen initieras när spermien fäster in på zona pellucida och avslutas när
vardera pronuclei fuseras. Detta sker vanligtvis ett par timmar efter ovulation. Ägget
måste fertiliseras senast 48h efter ovulationen.
Fertilisering:
1. Spermierna måste ta sig förbi Corona radiata (granulosaceller) och
2. Binder sedan in till zona pellucida. I zona pellucida finns spermiebindande
receptorer.
3. Den akrosomala reaktionenà När spermien binder in ökar den intracellulära Ca2+
koncentrationen i spermien vilket leder till en exocytos av enzymer från akrosomen.
4. Nedbrytningen av zona pellucida påbörjas och spermien tar sig djupare in mha
flagellen.
5. Den första spermien som penetrerar zona pellucida fuserar med oocytens
plasmamembran. Huvudet på spermien tömmer sedan sitt innehåll med pronukleus i
äggets cytoplasma.
Blockering av polyspermi
a. Den initiala fuseringen mellan sperimien och ägget intitierar en depolarisering av
oocytens plasmamembran som hindrar andra spermier från att nå insidan. Detta leder
i sin tur till att IP3 bildasàfrisättning av Ca2+ från intracellulära förråd.
b. Den ökade intracellulära Ca2+ koncentration i ägget triggar den kortikala
reaktionen. Sekretoriska vesiklar i oocytens periferi kommer att släppa sitt innehåll i
extracellulärrummet mellan plasmamembranet och zona pellucida. Detta gör att zona
pellucida tappar sin spermiebindande förmåga och gör att den blir impermeabel för
spermier.
6. Den ökade Ca2+ koncentrationen leder till att oocyten slutför MEIOS II (som
påbörjades vid ovulationen några timmar tidigare)à dottercell + 2nd polar body.
7. Den manliga pronukleus utvecklas.
25
8. De två uppsättningarna av kromosomerna, 23 från ägget och 23 från spermien, vilka är
omslutna av membran, migrerar till mitten av cytoplasman. Membranen fuserar och
skapar en zygot. DNA replikeras och cellen påbörjar mitosàfertiliseringen är
komplett.
Genetik: Fusion av en haploid spermie och det haploida äggetà bildar en zygot, en diploid
cell som innehåller 46 kromosomer. 22 par somatiska kromosomer – autosomer, och ett par
sexkromosomer, XX respektive XY.
I avkomman är 23 av kromosomerna, inklusive 1 könskromosom, mammans.
Könskromosomen här är alltid X.
23 av kromosomerna är pappans, och pga att pappans könskromosom är XY är hälften av
spermatozoan X och hälften är Y. Det är alltså vid fertiliseringen som könet bestämsberoende på om det är en Y eller X spermie som fertiliserar ägget.
Conceptus- från zygot àembryoàfosterà partus.
Implantation
Fertiliseringenen sker som sagt vanligtvis i ampulla.
Pga höga östrogennivåer som kontraherar glatt muskulatur i pars intramuralis tuba uterina kan
conceptus initialt inte ta sig vidare. När progesteronhalten ökar släpper denna kontraktion och
ägget tar sig ut i uterina.
Conceptus stannar i tuba i ca 72h och under tiden sker cleavage/ celldelning utan tillväxt av
cellernaà morula (12 eller fler celler). Dessa celler är totipotenta och kan således bli
individer.
Efter någon dag i uterus bildas en blastocystà cellerna har börjat differentiera sig och tappat
sin totipotenta förmåga.
Efter 72h i uterus binder blastocysten in till endometriet.
Endometriet
1. Vid mitten av den sekretoriska fasen av menstruationen är endometriet som mest
mottagligt för embryot. 9-10dagar efter ovulationen påbörjas predecidualiseringen
när stromaceller kring spiralartärerna bildar decidualceller vilka i sin tur bildar zona
compacta ovan zona spongiosa.
2. Vid fertiliering slutförs deciduationen och körtlarna håller en fortsatt hög aktivitet
och endometriet blir mottagligt för implantation. Sekretion från körtlarna håller
embryot vid liv innan det har implanterats. Från dag 19 när embryot anländer i uterus 21 vid tiden för implantation protruderar pinopods från endometriet à förbereder för
implantation.
Decidua basalis- under embryot
Decidua capsularis- kring embryot
Decidua parietalis- de delar av uterus som inte har embryo ovan sig.
Blastocysten sekreterar substanser som fasciliterar implantationen.
Ex. immunosuppressiva ämnen och hCG.
6-7dagar efter ovulation, innan initiering av själva implantationen, degenererar zona
pellucida- hatching.
Implantation:
1. Apposition. Kontakten mellan trophoectodermet och endometriska epitelet.
2. Adhesion. Trophoblasters mikrovilli fäster in i epitelet. Integrin.
3. Invasion. Trophoblasterna prolifierar till
26
a. Syncytiotrophoblaster. Ett yttre lager. Inga fasta cellgränser. Protruderar
långt in i endometriet genom att uttrycka TNF-alfaà löser upp endotelcellers
bindningar och når stroma.
b. Cytotrophoblaster. Ett inre lager
Runt om syncytotrophoblasterna i uterus stroma finns deciduaceller. Dessa degenererar vid
syncytiotrophoblasterna och blir näring till embryot. Blastocysten blir tillslut helt omgärdad
av decidua.
Nidation- kopplingen mellan blastocyst och desidua
Placentation
-
Inom området där syncytiotrphoblasterna har invaderat bildas vätskefyllda lacunae
inom 8-9 dagar.
- Efter 12-15 dagar har syncytotrophoblasterna penetrerat maternella vener i
endometriet. Senare penetrerar de även spiralartärerna.
- Detta resulterar till slut i att det blir en fri kommunikation mellan de maternella
blodkärlen och lacunae bland syncytotrophoblasterna. Efter 12-15 dagar prolifererar
cytotrophoblaster och invaderar syncytotrophoblaster och skapar primary chorionic
villi.
- Mesenkymala celler invaderar sedan primary chorionic villi och bildar då secondary
chorionic villi. Dessa mesynkymala celler bildar sedan fetala blodkärl à de kallas
då tertiary chorionic villi.
Yttre sidan av varje villus är täckt av syncytotrophoblaster med mikrovilli mot det maternella
blodet. Under detta lager finns cytotrophoblaster, mesynkym och fetala blodkärl.
Lacunae, nu fyllda med maternellt blod, bildar ett stort intervillous space där mogna
chorionic villi protruderar ned.
-
Det maternella blodet når intervillous space genom >100 spiralartärer och lämnar
området genom vener i placenta som sedan tömmer sig iv. Uterina/ pelviska vener.
Det fetala blodet kommer ur två umbillikalartärer- dessa transporterar deoxygenerat
blod. När de närmar sig placenta delar de upp sig i tertiary chorionic villi. Efter utbyte
av O2, CO2, upptag av nutrienter och andra ämnen når blodet fostret genom en
umbillicalven.
27
Placenta
Hormon
Peptid och neuropeptider:
hCG- human chorionotrphic hormone. Produceras initialt av celler i blastocysten och sedan
av syncytiotrophoblasterna.
28
hPL human placental lactogen. (human chorionic somatomamotropins, hCS2) hCS1 och 2
används för att omvandla glukos till fettsyror. Fetus och placenta använder fettsyror och
ketonkroppar för energiutvinning.
En mängd releasing/ stimulating hormones:
- TSH
- TRH
- CRH
- GHRH
- GnRH
- Somatostatin
Steroidhormon
- Progesteron
- Estradiol
- Estrone
- Estriol
Maternal-placental- fetal unit.
Placenta producerar stora mängder östrogener och progesteron. Den kan dock inte syntetisera
dessa ämnen själv. Placenta kräver både fetus och mamman för syntesen. Placenta saknar
nyckelenzym för att syntetisera estron och estradiol och estriol.
Placenta:
- Får LDL kolesterol från modern
- Kolesterolet omvandlas till pregnenolon i placenta
- Pregnenolon à progesteron à mamman
- Pregnenolonà Fetus binjurarà DHEA
- DHEA kan även komma från mammanà placentaàestradiol + estroneà mamman
Fostret:
- Får pregnenolone från placenta
- Bildar DHEA vilken kan gå tillbaka till placenta för att bilda estradiol och estroneà
mamman
- DHEA kan även gå till fostrets lever och där konverteras till 16alfa-OH DHEA
- 16alfa-OH DHEA kan i placenta omvandlas till estriolà mamman
Fysiologiska förändringar hos mamman
Endokrina organ
Hypofysen
- Hypertrofi (inducerad av östrogen)
- Hyperplasi av laktotrofa celler (östrogen)
Thyroidea
- Ökat jodbehov
Adrenales
- ökad kortisolproduktion
Placenta
- HCG produktion
- Östrogener, estrone, estradiol, estriol
- Progesteron
- GnRH
- CRH
- Tillväxthormon
- Humant placenta laktogen
29
Hormoner
1. HCG, human chorionic gonadotropin
a. LH-effekter, kvarhåller corpus luteum till dess att placenta kan ta över
aktiviteten.
b. TSH effekter
c. Ger deciduaomvandling
d. Stimulerar testosteronsyntes hos pojkar!
2. Östrogen.
a. Tillväxt
b. Relaxerar glatt muskulatur
c. Ökar placentablodflödet
d. Myometriekontraktilitet
3. Progesteron
a. Ger deciduaomvandling
b. Relaxerar glatt muskulatur
c. laktationsförberedelser
Vikt
- Uterus 1 kg
- Extra blodvolym 1.5-2 liter/ kg
- Extra fett 2-4 kg
- Placenta/ vatten 2 kg
- Foster 3-4 kg
Totalt à 11-13 kg. Måste vara gamla siffor.
Cirkulation
- Ökad plasmavolym, 40%
- Ökad mängd erytrocyter, 25%
- Ökad blodvolym från 4.5-6l
- Hjärtfrekvens och slagvolym ökar
- Perifer resistans minskar, NO medierat
- Kolloidosmotiskt tryck sjunker, Albumin minskar, troligen en utspädningseffekt pga
den ökade plasmavolymen.
à Symptom
- Andfåddhet
- Trötthet
- Yrsel
30
- Hjärtklappning
Andningsvägar
- Näsa, svullnad slemhinnor
- Lungor: ökad andningsvolym, minutvolymen ökar 40%, pCO2 minskar
à symptom: nästäppa, andfåddhet (dyspnea)
Gastrointestinalkanalen
- Generellt, omstuvning. Viktigt att tänka på vid OP, ex appendicit.
- Colon: nedsatt motorik.
- Blodet tar genvägar på vensidanà ökat tryck i vissa områden,
à symptom: Halsbränna, obstipation, åderbråck, caput medusa kring naveln och
hemorrojder.
Genitalia
- Uterus, från 50g-1000g
- Vagina- ökad mängd vaginalsekret
- Ovarierna: ”tysta” ingen aktivitet och ingen ovulation. Corpus luteum i ca 12v sedan
tar placenta över funktionen.
- Urinvägar. Relaxering av glatt uretärmuskulatur. Ökad njurgenomblödning
Bröst
- Förstoring
- Ökad fettinlagring (östrogenmedierad)
- Körtelgångstillväxt (ö)
- Alveoli/ tubulitillväxt (prog)
- Mjölkproduktion (prolaktin)
à symptom: ömhet.
Hud
1. Hyperpigmentering. HCG stimulerar MSH (melanocytstimulerande hormon)
a. Bröstvårtor
b. Genitalia
c. Hals
d. Buk: linea nigra
e. Ansikte. Melasma
2. Striae- bristningar, ffa på magen
3. Ökad behåring
Skelett
Uppluckring av ledbrosk
- Symfysis
- Sacroiliaca lederna
à symptom: symfyseolys- foglossning
Laktation
Laktation: Sekretion av mjölk från brösten
- Före puberteten är brösten små med väldigt lite körtlar. Vid pubertetens början
tillväxer både brösten och körtelvävnaden (dock ej alveoli). Bröstförstoringen beror
ffa på fettinlagring.
- Under varje menstruationscykel genomgår brösten små förändringar beroende på
plasma konc av östrogen och progesteron.
- Brösten innehåller körtlar som går genom hela bröstvävnaden och mynnar i
bröstvårtan. Basen på körtlarna kallas för alveoli och det är här mjölken syntetiseras.
31
-
Runt körtlarna finns myoepitheliala celler som hjälper till att klämma ut mjölken från
alveoli till körtelgångarna.
- Progesteronfrisättningen under den luteala fasen påverkar brösten genom att inducera
tillväxt av alveoli.
- Under graviditet kommer placenta att producera stora mängder östrogen, progesteon
och human placental lactogen (hCS). Vilka tillsammans med prolaktin från
adenohypofysen kommer att inducera tillväxt och mognad av bröstvävnad,
körtelgångar och alveoli.
Prolaktin styr mjölkproduktionen.
- Frisätts från adenohypofysen inhiberas genom dopaminfrisättning (PIF, PRL
inhibiting factor) från hypothalamus.
- PRFs, prolaktin releasing factors: THR-thyrotropin releasing hormone, AVP,
substans P, angiotensin II och beta-endrorfin.
- Före puberteten är prolaktinnivåerna väldigt låga men börjar höjas som svar på ökad
mängd östrogen vid pubertetens debut. Vid graviditet kommer prolaktinfrisättningen
att öka ännu mer pga ökade östrogennivåer och brösten förstoras och mognar inför
graviditetens slut.
- Pga de höga nivåerna av östrogen och progesteron är själva mjölkproduktionen inte
igång under själva graviditeten.
- Vid partus kommer placenta att följa med ut och således minskar nivåerna av östrogen
och progesteron drastiskt, detta tar bort den hämmande effekten på
mjölkproduktionen.
- Prolaktinet kommer sedan pulsatilt att utsöndras under amningsperioden som svar på
barnets sugning på bröstvårtan och slutar sedan några dagar efter att amningen
avslutats.
- 1-2v efter att amningen avslutats faller PRL till icke-gravida nivåer.
Amningen har 3 viktiga effekter:
1. Mekanoreceptorer på bröstvårtan skickar afferenta signaler upp till hypothalamus som
svar på sugning à inhiberar frisättning av dopaminà prolaktinfrisättning från
adenohypofysenà mjölkproduktion i brösten.
2. Afferenta signaler går även till nc paraventricularis/ nc supraopticusà
neurohypophysisà oxytocinàmyoepiteliala celler i alveolià utdrivning av mjölk
Milk ejection reflex.
3. Sugandet på bröstvårtan inhiberar även hypothalamo- hypofys-ovarie axeln- detta gör
att ovulation kan vara pausad i flera månader. Neuron i nc arcuatus inhiberas vilket
leder till minskad GnRH firsättningà minskade nivåer av LH och FSHà ingen
ovulation. Fungerar sådär tydligen.
Bröstmjölk:
Precis efter partum börjar brösten sekrera en vattning proteinrik mjölk- colostrum.
Efter 24-48h börjar sekretionen av den riktiga mjölken. Innehållande vatten, protein, fett och
laktos (kolhydrater). Mjölken innehåller även antikroppar och andra mediatorer från
immunförsvaret. Mjölken innehåller tillväxtfaktorer och hormon, neuropeptider och endogena
opioider.
Innehållsdeklaration/ dl
- 0.9gprot varav casein 44%
- 4.5gfett
- 7.1 laktos (kolydratskällan)
32
- 70kcal
- calcum, järn fosfor
- celler- mekrofager, neutrofiler, lymfocyter. IgG
Koncentrationen av alkohol är ungefär lika hög i mjölken som i kvinnans plasma när hon
dricker.
Amning är rekommenderat i minst 6-12 månader.
Partus
Vecka 38-42 är normalt att föda. Vad som initierar födseln är oklart. Dock är nedanstående
faktorer bidragande när partus väl påbörjats.
Fostrets hypothalamus: ACTHà fostrets binjurar: Kortisol
Mamman:
- Neurohypophysis: Oxytocin
- Placenta: Ökad östrogen. Decidua: ökad konc prostaglandiner PGF2alfa och PGE2
Mekaniska stimulin: Tillväxt och tänjning från fostret.
Prostaglandiner
Man tror att det ffa är prostaglandiner från decidua som initierar födseln. Oxytocin stimulerar
deciduaceller att producera PGF2alfa.
- stimulerar kontraktion i uterus glatta muskelfibrer
- stimulerar gap-junctions mellan muskelfibrerna- synkron kontraktion.
- Stimulerar cervix att mjukna, plattas ut och dilateras
Ocytoxin (OT)
- nc supra opticus/ nc paraventricularis i hypothalamusà
- Neurohypophysisà frisättning i cirkulationen
- Binder sedan till G-prot OT receptorerà phospholipas Cà IP3 à intracellulär Ca2+
releaseà ökad Ca2+ konc.--> calmodulinà kontraktion av glatta muskelfibrer i
myometriet.
- Binder även till receptorer i deciduacellerà stimulerar PGF2alfa frisättning
- Östrogen ökar antalet OT receptorer i myometriet och decidua
Förlossningsväg
Skelett:
- Bäckeningång. Conjugata vera obstretica. >11cm. Mellan symphysis och
promontorium
- Bäckenutgång. Bör vara >11cm. Mellan symphysis undersida och coccygeus.
Mjukdelar: Uterus nedre segment, cervix. Vagina och bäckenbotten.
Cervix utplånas av:
- Kontraktioner i övre uterus, dvs fundusregionen
- Hinnblåsans och fosterhuvudets mekaniska tryck nedåt
- Dilatation av yttre magmunnen.
Foster
- Storlek, ex diabetiker föder ofta stora barn
- Fosterläge: längs/ tvär/ sned
- Ställning: höger/ vänstervänt
- Bjudning: Huvud (normalt och bäst)/ säte
- Hållning: flexion (hjässa, normalt och bäst), deflexion (panna/ ansikte)
33
Uteruskontraktioner
- Förvärkar. Regelbundna sammandragningar utan att cervix påverkas
- Förlossning: Regelbundna sammandragningar med påverkan på uterus
- Prematura värkar: För tidiga kontraktioner med cervixpåverkan. Ofta orsakade av
infektionerà ökad frisättning av cytokiner och prostaglandiner à triggar
uteruskontraktionà förlossning.
Förlossning
1. Öppningsskede: cervix öppnar sig. Hos en förstföderska sker detta med ca 1cm/h, à
10h. Omföderska ca 3h snabbare. Delas in i två faser:
a. Latens fas. Varar i timmar/ dygn, oregelbundna kontraktioner med varierande
längd, konstant smärtintensitet. Mamman kan hålla en konversation.
b. Aktiv fas: Regelbundna smärtsamma kontraktioner 3-4/ 10 min, ev
vattenavgång, cervixdilatering 3-4cm. Nu är smärtan så intensiv att mamman
inte kan konversera.
2. Utdrivningsskede: barnet krystas fram
3. Efterbördsskede- moderkakan/ placentan föds fram
Smärtlindring
- Lustgas
- Morfin, petidin
- Epidural
- Bedövningsspray
- (Pudendusblockad)
Icke farmakologiska: TENS, akupunktur, varmt bad, massage, andning, sterilvattenkvaddlar,
Förlossningsövervakning:
- Fostrets läge. Palpation. Leopolds handgrepp.
- Cervix öppningsgrad: vaginal undersökning
- Fosterhjärtfrekvens: Hjärtfrekvens och kontraktioner- kardiotokografi CTG
- Uteruskontraktioner, duration och frekvens
- Blodtryck
- Mat/ vätska
- Urinblåsa (för full- tömning)
Fosterövervakning
Hjärtfrekvens
- kardiotokografi CTG
- auskultation: doppler och stetoskop
biokemi
- skalpblodprov, pH, lakta, base excess
- foster EKG
Tång/ sugklocka
cirka 6-8% förlöses med tång eller sugklocka. Sugklockan är smidigare, mindre påverkan på
mamman men lite hårdare mot barnet. Tången är bättre för barnet men ökar riskerna för
sprickning hos mamman.
Sectio/ kejsarsnitt
Akuta/ elektiva
34
Ca 10-17% förlöses med kejsarsnitt i Sverige. Skall vara medicinskt indicerat. Stora risker
med operationen och uterus får ett stort ärr, risk för att spricka vid senare graviditeter. Efter 2
kejsarsnitt får man ej försöka förlösa vaginalt.
Fostrets reaktioner:
Hypoxemi: effektivt syrgasupptag med bibehållen energibalans
Hypoxi: stresshormoner och redistribution av blodflöde, anaerob ämnesomsättning i perifer
vävnad men bibehållen energibalans
Asfyxi. Akut. Anaerob energiomsättning i centrala organà påverkas.
Efterbördsskede
Efter en kort paus från kontraktioner initieras de igen och uterus drar ihop sig, placentan
lossnar och föds fram.
- Sker normalt inom 2h,
- normal efterblödning är 600ml.
- Om den inte kommer igång ges oxytocin IV
- Placentan granskas så att den är intakt och att ingen del sitter kvar inuti mammanà
risk för störa blödningar.
- Suturering av ev sprickor peritoneum/ vagina/ cervix
Puerperium, tiden efter förlossningen, (lat. Den säng där barnaföderskan ligger efter
förlossing)
- involution av uterus 1000g-70g (eftervärkar). Oxytosin +, östrogen - involution av vagina
- Avslag: blödning, rester från amnion och endometriet åker ut. Närmsta veckorna efter
partum.
- Anovulation. Risken för ny graviditet ca 2% under de närmsta 6månaderna vid fortsatt
amning och ingen menstruation.
- Amning
- Bäckenbottemuskulaturens tonus tillbaka efter 3-4 månader, ingen high inpact träning
första 6 månaderna.
Amning: 2 reflexbågar
1. Prolaktin. Barnet suger på bröstetà Hypothalamus dopamin frisättning inhiberasà
Prolaktin från adenohypofysen frisättsà cellerna i alveoli börjar syntetisera och
frisätta mjölk.
2. Oxytocin. Barnet suger på bröstetà neurohypophysis à oxytocin till blodetà
oxytocin får myoepiteliala celler kring alveoli att kontraheraà mjölkutdrivning.
Förändringar hos barnet pre-postpartum
3 stora förändringar i metabolismen sker vid partus: hypoxi, hypoglykemi och hypothermi.
Det sker en vasokonstriktion av umbilicalartärerna i samband med födelse vilket gör att
barnet måste andas själv. Barnet har tidigare genomfört gasutbyte i placentan och ska
initiera andningen för första gången.
Hypoxi, hypercapni, taktilt stimuli och kall hud inducerar det första andetaget. Det första
andetaget kräver mycket energi pga mycket lågt intrepleuralt tryck. Alveolerna är initialt
stängda och hopklistrade av vätska. Om barnet föds för tidigt har det inte hunnit producera
tillräckliga mängder surfactant vilket gör att complience blir väldigt låg och stora mängder
energi krävs för att kunna andas.
4 strukturella förändringar pre-postpartum. Områden för förändringar highlitade i fetstil.
35
•
•
•
•
•
•
När placentas tas bort ökar den perifera resistansen till det dubbla. Placenta tog
tidigare emot 50% av CO. Detta ökar även trycket upp i vänster kammare.
När lungorna är luftfyllda minskar den pulmonella resistansen upp till 5gånger. I
magen gick endast 7% av CO genom lilla kretsloppet, post partum ska 100% gå
därigenom. Trycket i a.pulmonalis och ventriculi dextra faller.
Hos fostret så bypassades blodflödet till levern till stor del genom att en del av blodet
från vena umbilicalis tömmer sig direkt i vena cava inferior. Detta genom att istället
gå genom ductus venousus. Inom 3h postpartum konstringerar ductus venousus och
occluderas totalt. à ökat tryck i venae portaeà ökad perfusion i levern.
Hos fostret går mycket av blodet från vena cava inferior till höger förmak vidare
genom foramen ovale till vänster förmak, dvs bypassar höger ventrikel och lungorna.
Post partum ökar blodflödet till lungornaà ökar venöst återflöde till vänster förmakà
ökad left atrial pressure. Samtidigt minskar det venösa återflödet till höger förmakà
right atrial pressure minskar. Denna skillnad i tryck leder till att ”klaffen” vid
foramen ovale stängsà vänster förmak får nu endast oxygenerat blod från lungorna.
Foramen ovale sluts vanligtvis helt efter några månader.
Hos fostret flödar blodet genom a. pulmonalis à ductus arterioususà aorta. istället
för att gå till lungorna. Direkt post partum börjar blodet istället flöde från aortaà
ductus arteriuous à a.pulmonalis pga ökad perifer resistansà ökad tryck i aorta som
överstiger trycket i a.pulmonalis. Dock konstringerar ductus arteriosus efterhand och
efter ca 1v flödar inget blod.
Hos fostret verkade ventriklarna parallellt med varandra medan de postpartum verkar i
en serie utan några kopplingar/ genvägar mellan sig.
Tidig embryologi
Ordlista:
Prenatala perioden- från conception till nativitas. Kallas även Gestationsperiod. Räknas
från den sista mensen till förlossning, ca 280 dagar.
Embryonala perioden- vecka 1 till 8.
Under embryonala perioden sker anläggning av organ och lemmar
Fosterperioden vecka 9-38. till förlossning.
Under fetala perioden sker ffa tillväxt och ökad komplexitet av redan befintliga organ.
Inledande centrala definitioner och begrepp.
- Gestare- att bära
- Conceptus- Barnet som utvecklas i den gravida mamman. Fostret under utveckling. Från
zygotà partus av fostret.
- Nativitas- födelse
- Fetus- foetus- foster "ynglingen i livmodern"
- Postpartum kallas fostret för spädbarn<1år.
- Post- efter
- Partum- födelse
- Ovarium- äggstock
- Fallopian tube, tuba uterina, salpinx- äggledare
- Coitus- samlag
- Monozygot- Enäggstvillingar. Om den inre cellmassan i en blastocyst delar sig i under
implantationen. Detta ger identiska tvillingar.
- Dizygot- Tvåäggstvillingar. Två fertiliserade ägg kommer och fäster in på livmoderväggen.
36
- Klyvning/ cleavage. En kort period av snabb mitotisk delning av zygoten i nära anslutning
till befruktningen. En mängd småceller som sedan verkar som byggstenar för embryots
konstruktion.
- Morula- Litet mullbär
- Neuralfåra- Där epiblasterna protruderar och blir endoderm och mesoderm.
- Notochord. Verkar som en tidig ryggrad och blir sedan nucleus pulposus.
- Neuralfåra, Neuralveck, Neurallist, Neuraltuben, bildar canalis centralis och ryggmärg.
- yolk sac- Gulesäck. Hänger ventralt på embryot. Utformas av celler från bukregionen. Hos
människofoster är gulesäcken viktig för att den kommer senare att bilda delar av magtarmkanalen samt att den producerar de första blodcellerna och blodkärlen.
- Amnion fosterhinna. Epiblasterna bildar en transparent säck. Denna fylls med vätska.
Skyddar embryot mot fysiskt trauma. Ser även till att embryot ej växer ihop och att det får
spelrum under utvecklingen. Kommer sedan att växa ihop med den yttre chorion.
- Lamina- lager
- Ame- spann
- Koiloma- Vätskefylld håla hos djur eller människa.
- Navelblåsan: utgörs av ett utskott från gulesäcken. Hos människofoster är navelblåsan den
strukturella basen för navelsträngen, vilken kommer att länka samman embryot med
moderkakan, samt att den kommer vara en del av urinblåsan.
Vecka 1, Oocyte-Blastocyst
Ovulation ägglossning. Ett moget ägg lämnar äggstocken och går in i äggledaren.
Oocyte- icke befruktad äggcell
Conception- fertilisering, Fusion av spermie och äggcell vilket resulterar i ett befruktat ägg->Zygote
Oocyte+ spermie = Zygote-->
4- cells stadiet (dag2) -->
Morula (Dag 3. Embryot består nu av runt 60-100celler som sitter ihop) -->
Blasocyst (dag 4). Består av följande strukturer:
- Inner cell mass. Inre cellager. Övre lager av småceller. Kommer att bilda embryot
- Trophoblast. En undre ring av celler i ett lager. Bildar sedan placenta - moderkaka
- Blastocysthålan- håligheten mellan inre cell massan och Trophoblasterna
Vecka 2, Implantationen och bilaminar embryonic disc formation Tar ca 4 dagar.
Dag 7.
Blostocyten fäster in till livmoderns cellvägg, endometriet. Endometriska celler kommer att
prolifiera och till slut omforma och omsluta blastocysten.
Dag 9.
Inre cellmassan delas i 2 områden- Bilaminar embryonic disc. Dvs gränsen där Epiblasterna
och hypoblasterna möts.
- Epiblast. Formar amniotiska säcken
- Hypoblast (yolk sac). Ut mot håligheten
- Amniotiska säcken som är en hålighet in mot cellväggen. Begränsas av amnion in mot
livmoderväggen och epiblaster ut mot håligheten.
Dag 11-12. Implantationsfasen klar- yolk sac och amniotiska säcken har bildats.
Vecka 3, Gastrulation, Bildandet av de 3 groddbladen från bilaminary embryonic disc.
Invagination av epiblastcellerna.
Dag 14-15
37
Primitiva fåran som är en upphöjning uppkommer på dorsalsidan och bildar den
longitudinella axeln hos embryot.
Epiplaster protruderar primitiva fåran (primitive streak) och bildar endoderm. I nästa steg
protruderar ytterliggare fler epiblaster och de bildar då mesoderm. Epiblasterna som är kvar
benämns sedan ectoderm.
- Ectoderm, yttre lager, den dorsala sidan
- Mesoderm, mellersta lagret. mesenkym vävnad: Cellerna är stjärnformade och fäster inte
till varandra, de kan därför migrera fritt.
- Endoderm, innersta lagret
En specialisering av celler. Kan sägas vara precursers till framtida organ, vävnader och celler.
Vecka 4. Specialisering av endoderm. Mesodermdifferentiering.
Mesodermala celler precis under primitiva stråket går ihop och bildar notochord; första
axiala support för embryot. Notochorden ersätts sedan av columna men bildar nucleus
pulposus i intervertebraldiskarna.
Notochorden är det första tecknet på mesodermdifferentiering. Efter att notochorden bildats
börjar 3 strukturer lateralt om notochorden att skapas. Samtliga ursprungligen från
mesoderma celler.
1. Somiter. 40 st parade mesodermala celler med notochorden i mitten.
2. Intermediär mesoderm. Ligger lateralt om somiterna. Bildar könskörtlar (gonader) och
njurar.
3. Lateral plate mesoderm. Lateralt om intermediära mesodermet ligger det laterala
mesodermet i ett dubbelt lager.
Det laterala mesodermet delar upp sig i:
1. Somatisk mesoderm bildar buk och bröstvägg.
2. Splankniskt mesoderm bildar matspjälkningssystemet
Coelomhålan, Ligger mellan det somatiska och det splankniska. Blir senare buk- och
brösthåla.Bildar Pericardie, periteoneal, Pleuaral, dvs "håla" för hjärta organ och för lunga.
Somite
- Dermatom
- Sklerotom
- Myotom
V. 4 Neurulation- anläggning av nervsystemet.
Dag 20+
Differentiering av ektoderma celler som bildar ryggmärgen och hjärnan.
- Ektodermet som ligger över notochorden tjocknar och bildar Neural plate vilken sedan
viks och bildar Neural groove vilken i sin tur bildar prominenta neurala veckningar. Dessa
veckningar fuserar vid dag 22 och Neural tube skapas. Neural tube. Kommer att skapa hjärna
och ryggmärg.
Neural folds- Neuralveck. Ligger kraniellt och kommer att bilda hjärnan
De celler som ligger precis lateralt om neural plate kallas för Neural crest cells och kommer
att migrera och bilda bla kranial, spinal och sympatiska ganglia och associerade nerver.
Neural crest är ursprung till perifera nervceller och pigmentceller
Neural groove- neuralfåran
Inuti neural groove- neuralplattan
Vecka 4 Embryot blir cylindriskt, Specialisering av ectoderm.
Innan detta stadium har embryot varit som en platt disk i olika lager (trilaminar disc). Nu
börjar den veckas och embryot lyfter från gulesäcken och protruderar in i amniotiska säcken.
38
Delar av gulesäcken bildar den primitiva magen, epitelbeklädning, organen pharynx och
esophageus etc formas.
Lateral folds börjar vikas in ventralt under dag 23.
Den cylindriska formen på embryot börjar ta form. I tvärsnitt kan man nu se liknande
strukturer som hos en fullvuxen människa.
Det mesta är på plats efter 4v.
Epiplast-->
Ectoderm
- Epidermis, hår, naglar, hudkörtlar
- Pigmentceller, sensoriska nerver
- Hjärnan och ryggmärgen
- ben och blodkärl i huvudet
Mesoderm, 4 delar
1. Notochord
- Nucleus pulposus i intervertebraldiskarna
2. Somite
- Sklerotom, vertebrae och discus
- Dermatom, dermis dorsalt
- Myotom, Bål och benmuskulatur
3. Intermediär mesoderm
- Njurar
- Gonads, könskörtlar
4. Laterala mesodermplattan
Somatiska mesodermet
- Parietal serosa
39
- Dermis ventralt
- Stödjevävnad i NE, ben, leder och ligament
Splankiska mesodermet
- Väggen i matspjälkningssystemet och i respirationssystemet (ej epitel)
- Visceral serosa
- Hjärta
- Blodkärl
Endoderm
- Epitel och körtlar i matspjälkningssystemet och o respirationssystemet
40