Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria

Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer
Örebro, december 2013
Livsstilsintervention för minskning av kardiovaskulära
riskfaktorer inom primärvården.
Författare:
Maria Papachristou
ST-läkare inom Allmänmedicin
Haga Capio Vårdcentral
Örebro
Klinisk handledare:
Luis Echenique
Distriktsläkare
Haga Capio Vårdcentral
Örebro
Vetenskaplig handledare:
Lars Hagberg
Förskningshandledare med dr, hälsoekonom
Vårdvetenskapligt forskningscentrum (VFC)
Örebro
Papachristou Maria, PRIM1
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
Sammanfattning
Bakgrund: Livsstilsintervention har i omfattande randomiserade interventionsstudier samt i
prospektiva epidemiologiska studier visats kunna minska risken att insjukna i diabetes och
riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar.
Syfte: Att undersöka effekten av livsstilsintervention, genomfört via Haga Vårdcentrals
Livsstilsmottagning, på riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar och livskvalitet i en grupp av
individer med medel till hög risk att insjukna i hjärtkärlsjukdomar.
Metod: Kvantitativ deskriptiv observationsstudie. Totalt 51 vuxna individer med metabolt syndrom,
typ 2 diabetes, nedsatt glukos tolerans (IGT), hypertoni, dyslipidemi eller en kombination av
ovanstående diagnoser inkluderades. 40 individer fullföljde uppföljande undersökningar efter ett år
och deras variabler inkluderades i statistiska analyser. Individerna deltog i Livsstilsmottagningens
arbete under ett år. Vid första besöket gjordes kartläggning av levnadsvanor och en handlingsplan
upprättades. Råd om fysisk aktivitet, kost, rökstopp (om individen var rökare) gavs. Uppföljande
besök eller telefonkontakt planerades efter tre månaders tid. Midjemått, blodtryck, faste plasma
glukos, total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol och triglycerider kontrollerades vid första
besöket och efter ett år. Livskvalitet skattades med hjälp av SF-36 initialt och vid ett års uppföljning.
Resultat: Förbättrade värden på alla parametrar förutom det diastoliska blodtrycket rapporterades
vid ett års uppföljning. Förbättringarna som märktes på total kolesterol- och LDL kolesterol-värden
var statistiskt signifikanta. Livskvalitets självskattning visade förbättrad psykisk hälsa men
försämrad fysisk hälsa efter ett år. Dessutom rapporterades ökad smärta vid ett års uppföljning och
denna skillnad var statistiskt signifikant.
Slutsats: Livsstilsintervention genomförd med enkla metoder av primärvårdens multiprofessionella
team och med begränsade resurser kan påverka positivt flera kardiovaskulära riskfaktorer hos
patienter med medel till hög risk att insjukna i hjärtkärlsjukdomar. Några signifikanta effekter på
livskvalitet sågs ej.
Nyckelord: Kardiovaskulära riskfaktorer, levnadsvanor, livsstilsintervention, fysisk aktivitet,
prevention, primärvård.
Bakgrund
Förekomsten av övervikt, fetma och typ 2 diabetes har ökat i befolkningen under senare år 1 2. I en
svensk populationsbaserad undersökning var prevalensen av det metabola syndromet enligt
NCEP/ATP III definitionen 3 i 60 års ålder 26 procent bland män och 19 procent bland kvinnor 4.
Många studier har påvisat att metabola syndromet är kopplat till en ökad risk för insjuknande i
kardiovaskulära sjukdomar inklusive diabetes typ 2, perifer kärlsjukdom men även demens och
Alzheimers sjukdom 5 6 7. Dessutom har studier visat att fysisk inaktivitet är kopplad till ökad risk
för fetma och typ 2 diabetes 8 men är även en oberoende riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar
på samma sätt som rökning, hypertoni och dyslipidemi utgör även en ökad kardiovaskulär risk 9 10
11
.
Papachristou Maria, PRIM2
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
Prevention av kardiovaskulära sjukdomar utgör en viktig del i sjukvårdens uppdrag. Primär
prevention definieras som prevention av en sjukdom genom att kontrollera riskfaktorer och
förhindra utvecklingen av kroniska sjukdomar 12.
Livsstilsintervention har i omfattande randomiserade interventionsstudierna samt i prospektiva
epidemiologiska studier visats t kunna minska risken att utveckla typ 2 diabetes och riskfaktorer för
kardiovaskulära sjukdomar13 14 15 16 17 18. En finsk 19 och en amerikansk 20 diabetespreventiv studie
visat att livsstilsinterventioner minskar risken att insjukna i diabetes typ 2 med 58 % hos personer
med nedsatt glukos tolerans (impaired glucose tolerance, IGT).
Studier som har utförts på en svensk 21 och en finsk 22 vårdcentral visar att livsstilsinterventioner
genomförda via multiprofessionella team minskar ett antal kardiovaskulära riskfaktorer. Den
svenska studien har jämfört effekterna av enbart kostförändringar, enbart ökad fysisk aktivitet och
kombinerade kostförändringar och ökad fysisk aktivitet. I den finska studien har man jämfört
individuellt anpassade interventionsprogram med standard vård.
Den randomiserade kontrollerade studie från Björknäs vårdcentral 23 24 har påvisat att ett
livsstilsförändrande program för ökad fysisk aktivitet och bättre kost, genomfört med enkla medel
inom primärvården minskar en rad riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar vid ett och tre års
uppföljning, förbättrar livskvalitet och minskar vårdutnyttjandet, är således kost-effektivt jämfört
med standard vård 25.
Syftet med denna studie var att undersöka effekten av livsstilsintervention, genomfört via
Livsstilsmottagning som drivs på Haga Vårdcentral, på riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar
samt på livskvalitet i en grupp av individer med medel till hög risk för hjärtkärlsjukdomar.
Material och metod
Studiedesign
Studien är en kvantitativ deskriptiv observationsstudie.
Population
Studiepopulationen valdes ifrån individer som remitterades till Livsstilsmottagningen på Haga
Vårdcentral under perioden 120101- 121231. Inklusionskriterier var diagnostiserat metabolt
syndrom enligt definitionen från IDF 26, hypertoni, dyslipidemi, nedsatt glukos tolerans (IGT),
diabetes typ 2 eller en kombination av ovanstående diagnoser. Individer med cancer sjukdom, svår
psykiatrisk sjukdom, eller individer som inte pratade svenska exkluderades.
Alla individer som remitterades till Livsstilsmottagningen under perioden 120101- 121231 och som
uppfyllde inklusionskriterier men inga exklusionskriterier erbjöds att delta i studien i samband med
första besöket på Livsstilsmottagningen. Då erhöll man skriftlig och muntlig information om
studien och ett skriftligt samtycke till deltagande i studien lämnades.
Totalt 51 individer inkluderades i studien och deltog i Livsstilsmottagningens arbete. Endast 40 av
dem fullföljde undersökningar vid ett års uppföljning och inkluderades i studiens statistiska analyser
(Figur 1)
Papachristou Maria, PRIM3
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
51 individer med metabolt syndrom, typ 2 diabetes,
nedsatt glukos tolerans, hypertoni, dyslipidemi
gett sitt skriftliga samtycke att delta i studie
n=51
Bortfall innan 12 månaders uppföljning
n=11
1 avbröt studien utan att ange orsak
3 listade om sig till annan vårdcentral
7 kom ej för uppföljande undersökningar
12 månaders uppföljning
n=40
Figur 1. Flödesschema över patienternas deltagande i studie.
Livsstilsmottagningens arbete
Livsstilsmottagning på Capio Haga vårdcentral startades år 2009 för att implementera ett arbetssätt
som möjliggör ett optimalt omhändertagande för patienter med medel till hög risk att insjukna i
kardiovaskulära sjukdomar. Patienter som har erhållit diagnos metabolt syndrom, nedsatt glukos
tolerans, hypertoni, diabetes typ 2, dyslipidemi eller en kombination av ovanstående diagnoserna
remitteras till Livsstilsmottagningen av behandlande läkare. Övrig personal på vårdcentralen
identifierar också patienter med kardiovaskulära riskfaktorer och uppmärksammar behandlande
läkare på eventuellt behov av livsstilsintervention. Detta görs skriftligt och antecknas i journalen.
Inför första besöket på Livsstilsmottagningen tas ett blodprov för kontroll av lipidstatus (om detta
inte har tagits under de senaste sex månaderna) och faste plasma glukos. Blodprovet ordineras av
behandlade läkare i samband med remittering till Livsstilsmottagningen. Vid första besöket på
Livsstilsmottagningen som genomförs antingen av sjukgymnast eller av distriktssköterska fylls i en
livsstilsenkät som har upprättats på Haga Vårdcentral (Bilaga 1). Denna enkät består av sju frågor
som kartlägger individens motionsvanor, alkoholvanor, tobaksvanor, matvanor, stress, ärftlighet och
motivation att förändra livsstil. Midjemått och blodtryck kontrolleras i samband med besöket. Råd
om fysisk aktivitet, kost och rökstopp (om individen är rökare) ges vid första besöket. En
handlingsplan för livsstilsförändringar upprättas av patienten i samråd med sjukgymnasten/
distriktssköterskan (Bilaga 2). Uppföljande samtal planeras enligt handlingsplanen, vilket i de flesta
fall utförs via telefonkontakt eller besök efter tre månader.
Patienterna som deltagit i studien sattes upp på väntelista och kallades brevledes till ett uppföljande
besök till Haga Vårdcentral. Vid detta besök kontrollerade patienterna själva blodtryck och
midjemått i ett speciellt utformat rum som finns på Vårdcentralen för egen blodtrycksmätning.
Lipidstatus och faste plasma glykos kontrollerades på vårdcentralens laboratorium. Patienterna
informerades brevledes avseende deras provsvar av studieledaren.
Papachristou Maria, PRIM4
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
Kliniska och laboratoriska undersökningar
Vid första besöket på Livsstilsmottagningen mättes midjemått av sjukgymnast eller
distriktssköterska med vanligt måttband i höjd med navel- planet efter normal utandning. Värdet
angavs på 0,5 cm när. Blodtryck mättes manuellt med standard auskultatorisk metod av
distriktssköterska i höger arm i sittande efter 3-5 minuter vila. Blodtrycksmanschett av rätt kaliber i
förhållande till arm storleken användes. Värdet angavs på 2 mmHg när.
Vid ett års uppföljning kallades patienterna till Haga Vårdcentrals blodtrycksrum där midjemått
kontrollerades av patienterna själva med vanligt måttband i höjd med navel- planet efter normal
utandning. Värdet angavs på 0,5 cm när. Blodtryck mättes av patienterna själva med digital
blodtrycksmätare Omron i-Q142 som har varit kvalitetssäkrad av Medicinsk Teknik på
Universitetssjukhuset i Örebro. Värdet angavs på 2 mmHg när. Instruktioner om blodtrycksmätning
och mätning av midjemått angivna i text och illustrationer har funnits i blodtrycksrummet.
Total kolesterol, HDL kolesterol, triglycerider och plasma glykos analyserades enligt Vitros
slidemetoden. Den kvantitativa mätningen av LDL kolesterol utfördes med Vitros kemiprodukter
dLDL-reagens tillsammans med Vitros kemiprodukter kalibratorkit 19 och Vitros kemiprodukter FS
kalibrator 1. Blodprov lämnades efter minst tio timmars fasta över natten och togs av biomedicinsk
analytiker på vårdcentralen. Analyser utfördes på Kliniskt kemisk laboratorium på
Universitetssjukhuset i Örebro.
Frågeformulär
Hälsorelaterad livskvalitet skattades med hjälp av SF-36 hälsoenkät 27. SF-36 hälsoenkäten består
av 36 frågor och representerar aspekter av hälsobegreppets två huvuddimensioner- fysisk och
psykisk hälsa. Varje individ som deltog i studien fyllde i SF-36 hälsoenkät vid första besöket på
Livsstilsmottagningen och vid ett års uppföljning.
Datainsamling och statistiska analyser
Samtliga uppgifter sammanställdes i Microsoft Excel-programmet. Medelvärde och
standardavvikelse på de kvantitativa, kontinuerliga data beräknades med hjälp av statistikprogrammet i Excel vid första besöket och vid ett års uppföljning.
För att analysera förändringarna i de kvantitativa, kontinuerliga data vid ett års uppföljning
användes ett parat t-test. Medelvärde och standardavvikelse beräknades. De statistiska
beräkningarna utfördes i statistik-programmet SPSS (Statistical Package for Social Sciences).
Signifikansnivå p < 0,05 användes.
SF-36 svar sammanställdes i Microsoft Excel-programmet. Hälsoenkätens svar poängsattes enligt
SF-36 manual. Poängsättning baseras på att ett högre antal poäng indikerar bättre hälsa. Höga poäng
på funktionsskalor indikerar således bättre funktion, medan höga poäng på Bodily Pain (BP)-skala
indikerar smärtfrihet. Rådata matades in i ett standardiserat SF-36 beräkningsprogram och
transformerades till en 0-100 skala samt summerades till åtta delskalor: Physical Functioning (PF),
Role-Physical (RP), Bodily Pain (BP), General Health (GH), Vitality (VT), Social Functioning (SF),
Role-Emotional (RE) och Mental Health (MH). De åtta delskalorna summerades därefter till två
övergripande hälsoindex- fysisk hälsa (PCS) respektive psykisk hälsa (MCS) 28 29. För att analysera
förändringarna i de åtta delskalorna och de två summaindexen användes ett parat t-test. Medelvärde
och standardavvikelse beräknades. De statistiska beräkningarna utfördes i statistik-programmet
SPSS och signifikansnivå p < 0,05 användes.
Papachristou Maria, PRIM5
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
Resultat
Totalt 40 individer kompletterade undersökningar vid ett års uppföljning. Alla data var dock inte
kompletta, då det saknades en del provsvar och/ eller SF-36 ifrån vissa individer.
Tabell 1. Ålder, kön, tobaksvanor och diagnoser bland studiendividerna och bortfallen vid första besöket på
Livsstilsmottagning. Ålder presenteras som medelvärde och ± SD, övriga variabler presenteras som antal
individer och procent (%).
Variabel
Ålder
Studieindivider
n=40
Bortfall
n=11
62 ±11,95
54 ±11,99
Man
19 (47,5)
3 (27,3)
Kvinna
21 (52,5)
8 (72,7)
8 (20)
2 (18,2)
32 (80)
9 (81,8)
Kön
Tobak
Rökare
Ej rökare
Före detta rökare
8 (20)
0 (0)
Snusare
3 (7,5)
0 (0)
37 (92,5)
11 (100)
Ej snusare
Före detta snusare
0 (0)
0 (0)
Diagnoser
Typ 2 diabetes, totalt
20 (50)
4 (36,4)
Typ 2 diabetes, kostbehandling
15 (37,5)
1 (9,1)
Typ 2 diabetes, tablettbehandling
5 (12,5)
3 (27,3)
Typ 2 diabetes, insulinbehandling
1 (2,5)
1 (9,1)
1 (2,5)
1 (9,1)
Typ 2 diabetes, tabl- och
insulinbehandling
Hypertoni, totalt
32 (80)
7 (63,6)
Hypertoni, tablettbehandling
31 (77,5)
7 (63,6)
Dyslipidemi, totalt
29 (72,5)
6 (54,5)
Dyslipidemi, tablettbehandling
29 (72,5)
4 (36,4)
I tabell 1 redovisas studieindividernas och bortfallens medelålder, könsfördelning, tobaksvanor och
diagnoser vid första besöket. Studieindividernas medelålder var 62 år och 52,5% var kvinnor. I
tabell 2 redovisas studieindividernas och bortfallens värde på variablerna som studerades vid första
besöket.
Papachristou Maria, PRIM6
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
Tabell 2. Studieindividernas och bortfallens midjemått, blodtryck och laboratoriska undersökningar vid
första besöket. Data presenteras som medelvärde och ± SD.
Undersökt variabel
Studiedeltagare
n=40
Bortfall
n=11
99,3 ±12,2
109,9 ± 13,4
Midjemått (cm)
Blodtryck (mmHg)
Systoliskt
143 ±19
133 ± 18,9
Diastoliskt
78 ±11
81 ± 12,2
Faste plasma glukos (mmol/l)
7,02 ±1,46
6,84 ± 1,85
Total
5,65 ±1,22
5,84 ± 0,96
HDL
1,27 ±0,27
1,26 ± 0,53
LDL
3,36 ±1,08
3,62 ± 1,11
1,70 ±0,72
1,88 ± 0,93
Kolesterol (mmol/l)
Triglycerider (mmol/l)
Förändringarna på de olika variablerna från första besöket till ett års uppföljning hos studiedeltagare
redovisas i tabell 3. Förbättrade värden på alla parametrar förutom det diastoliska blodtrycket
rapporterades vid ett års uppföljning. Förbättringarna som märktes på total kolesterol- och LDL
kolesterol-värden var statistiskt signifikanta.
Tabell 3. Förändringar efter ett års uppföljning på undersökta variabler hos studiedeltagare. Medelvärde,
standardavvikelse och signifikansnivå av förändringarna presenteras.
Undersökt variabel
Förändring vid ett års uppföljning
Medelvärde
Standardavvikelse
Signifikansnivå (p-värde)
Midjemått (cm)
- 0,26
± 5,37
0,778
Systoliskt blodtryck (mmHg)
- 2,85
± 18,76
0,349
Diastoliskt blodtryck (mmHg)
+ 1,74
± 12,52
0,390
Faste plasma glukos (mmol/l)
- 0,27
± 1,18
0,211
Total kolesterol (mmol/l)
- 0,56
± 0,98
0,001
HDL kolesterol (mmol/l)
+ 0,04
± 0,20
0,274
LDL kolesterol (mmol/l)
- 0,39
± 0,81
0,005
Triglycerider (mmol/l)
- 0,21
± 0,71
0,089
Icke statistiskt signifikanta skillnader märktes vid ett års uppföljning på midjemått (- 0,26 cm),
systoliskt blodtryck (- 2,85 mmHg), faste plasma glukos (- 0,27 mmol/l), HDL kolesterol (+ 0,37
mmol/l) och triglycerider (- 0,21 mmol/l). Det diastoliska blodtrycket ökades i genomsnitt med 1,74
mmHg vid ett års uppföljning, skillnaden var dock inte statistiskt signifikant.
Statistiskt signifikanta skillnader rapporterades på total kolesterol- och LDL kolesterol-värden vid
ett års uppföljning och minskningen av total kolesterol beräknades till 0,56 mmol/l i genomsnitt och
av LDL kolesterol till 0,39 mmol/l (Tabell 3).
SF-36 som användes för självskattning av livskvalitet visade förbättring på vitalitet (VT), social
Papachristou Maria, PRIM7
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
funktion (SF), rollfunktion- emotionella orsaker (RE), psykiskt välbefinnande (MH) och på
summaindex för psykisk hälsa (MCS) vid ett års uppföljning. Förbättringarna var dock inte
statistiskt signifikanta. Försämring rapporterades på fysisk funktion (PF), rollfunktion- fysiska
orsaker (RP), allmän hälsa (GH) och på summaindex för fysisk hälsa (PCS) vid ett års uppföljning.
Ovan nämnda försämringar var inte heller statistiskt signifikanta. Det rapporterades dock en
statistiskt signifikant försämring på smärta (BP) efter ett års deltagande i Livsstilsmottagningens
arbete. I tabell 4 redovisas studieindividernas SF-36 resultat vid första besöket och vid ett års
uppföljning. Förändringarna på SF-36 delskalor och SF-36 summaindex efter ett år redovisas i
tabell 5.
Tabell 4. Studieindividernas resultat på SF-36 vid första besöket och vid ett års uppföljning. Medelvärde och
standardavvikelse av poäng på delskalor och summaindex presenteras.
SF-36 delskalor
Fysisk funktion (PF)
Rollfunktion- fysiska orsaker (RP)
Smärta (BP)
Allmän hälsa (GH)
Vitalitet (VT)
Social funktion (SF)
Rollfunktion-emotionella orsaker (RE)
Psykiskt välbefinnande (MH)
SF-36 summaindex
Fysisk hälsa (PCS)
Psykisk hälsa (MCS)
Första besöket
Ett års uppföljning
77,88 ± 20,47
69,59 ± 36,86
69,11 ± 24,20
64,32 ± 20,56
61,49 ± 22,88
87,84 ± 17,30
73,15 ± 40,49
76,05 ± 22,30
74,74 ± 20,94
65,77 ± 40,77
60,76 ± 27,31
64,17 ± 23,84
61,58 ± 24,67
89,53 ± 19,21
79,63 ± 34,99
78,97 ± 19,68
45,37 ± 10,05
47,65 ± 12,69
42,29 ± 11,77
50,86 ± 12,47
Tabell 5. Förändringar efter ett års uppföljning på SF-36 delskalor och summaindex hos studiedeltagare.
Medelvärde, standardavvikelse och signifikansnivå av förändringarna presenteras.
Förändring vid ett års uppföljning
Medelvärde
Standardavvikelse
Signifikansnivå (p-värde)
Fysisk funktion (PF)
- 3,14
± 23,93
0,430
Rollfunktion-fysiska orsaker (RP)
- 3,83
± 34,17
0,500
Smärta (BP)
- 8,35
± 19,83
0,015
Allmän hälsa (GH)
- 0,16
± 19,97
0,963
Vitalitet (VT)
+ 0,09
± 18,01
0,976
Social funktion (SF)
+ 1,67
± 20,23
0,615
Rollfunktion-emotionella orsaker (RE)
+ 6,48
± 38,89
0,324
Psykiskt välbefinnande (MH)
+ 2,92
± 15,01
0,244
Fysisk hälsa (PCS)
- 3,08
± 10,81
0,096
Psykisk hälsa (MCS)
+3,22
± 10,01
0,062
SF-36 delskalor
SF-36 summaindex
Papachristou Maria, PRIM8
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
De flesta individer har stått på farmakologisk behandling av hypertoni, dyslipidemi eller diabetes
under perioden då studien genomfördes. Vissa små ändringar i farmakologisk behandling har utförts
under studiens genomförande. Dessa ändringar redovisas inte.
Diskussion
Denna studie visar att livsstilsintervention genomförd med enkla metoder av primärvårdens
multiprofessionella team och med begränsade resurser kan påverka positivt flera kardiovaskulära
riskfaktorer hos patienter med medel till hög risk att insjukna i hjärtkärlsjukdomar.
Statistiskt signifikanta förbättringar påvisades på total-kolesterol- och LDL-kolesterol- värden vid
ett års uppföljning. Förbättringar rapporterades även på midjemått, systoliskt blodtryck, HDLkolesterol, triglycerider och faste plasma glukos värden vid ett års uppföljning, dessa förändringar
var dock inte statistiskt signifikanta. Ovan nämnda resultat stämmer väl överens med resultat från
andra studier som har studerat livsstilsinterventions effekter 13,17. Däremot rapporterades en höjning
av diastoliskt blodtryck vid ett års uppföljning som inte var statistiskt signifikant.
Självskattning av hälsorelaterad livskvalitet visade förbättringar på vitalitet, social funktion,
rollfunktion-emotionella orsaker, psykiskt välbefinnande och psykisk hälsa vid ett års uppföljning.
Ovanstående förbättringar var dock inte statistiskt signifikanta. Däremot rapporterades försämringar
på självskattad fysisk funktion, rollfunktion-fysiska orsaker, smärta, allmän hälsa och fysisk hälsa.
Skillnaden i självskattad smärta, med rapporterad ökad smärta vid ett års uppföljning, var statistiskt
signifikant. Dessa negativa effekter på framför allt indikatorerna för fysisk hälsa är inte överens
med resultat från andra livsinterventionsstudier, där signifikant förbättring av självskattad
livskvalitet redan efter ett års livsstilsintervention rapporterades 25,30. De negativa resultaten på
fysisk hälsa och rapporterad smärta är svårtolkade och det anses rimligt att anta att dessa resultat är
slumpmässiga.
Studiepopulationen var ganska liten och detta resulterade i att studiens statistiska styrka är ganska
låg. Dock kan man konstatera att studiens upplägg utformades med hänsyn till den begränsade tiden
och de begränsade resurser för genomförandet. Målet var att undersöka effekten av Haga
Vårdcentralens Livsstilsmottagning på kardiovaskulära riskfaktorer hos riskindivider som ingick i
Livsstilsmottagningens arbete under år 2012 och detta syfte anses ha tillgodosetts. Intervention
utfördes med enkla metoder och enligt Livsstilsmottagningens rutiner, utan att extra resurser
behövdes användas. Genomförandet av studien inneburit inga extra ekonomiska kostnader för
Vårdcentralen.
Det positiva resultat som kunde rapporteras, trots att interventionen genomfördes med enkla
metoder, utan täta uppföljningar och utan att extra resurser behövdes, gör att det blir lättare att
motivera implementering av ett liknande arbetssätt även på andra vårdcentraler. Det bör dock
betonas att studiens resultat bör tolkas med viss försiktighet på grund av den låga statistiska styrkan.
En utmaning under studiens genomförande har varit att motivera och påminna arbetskollegor att
remittera lämpliga patienter till Livsstilsmottagning. Den höga arbetsbelastningen på vårdcentralen
har resulterat i att personalen har haft det svårare att aktivt rekrytera patienter till
Livsstilsmottagning, trots att de mött flera lämpliga individer.
Studie av prevalens av metabolt syndrom i en medelålders svensk population har visat på totalt 15
procent 31. Med tanke på att Haga Vårdcentralens upptagningsområde omfattar ca 13000 patienter,
kan antalet individer med metabolt syndrom som är listade på Haga vårdcentral uppskattas till ca
2000. Dessa patienter följs upp årligen med läkarbesök och borde således vid detta läkarbesök
Papachristou Maria, PRIM9
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
erbjudas deltagande till Livsstilsmottagning. Det är således rimligt att konstatera att antalet patienter
som uppfyllde inklusionskriterier för att delta i studien under år 2012 borde vara mycket högre än
51.
Denna svårighet i att rekrytera patienter till Livsstilsmottagning och följaktligen till denna studie
uppmärksammades vid olika tillfällen. Studieledaren uppmanade muntligen vid ett antal tillfällen
övriga distriktsläkare till att remittera lämpliga patienter till Livsstilsmottagning och detta gjordes i
samband med läkarmöten som hållits veckovis. Dessutom skickades ett antal mail som påminnelse
för remittering av lämpliga patienter till Livsstilsmottagning under år 2012.
Ytterligare åtgärder borde tas så att alla patienter som borde få nytta av Livsstilsmottagning erbjuds
denna möjlighet. Förslagsvis borde Livsstilsmottagning nämnas vid varje läkarmöte och vid varje
arbetsplatsträff som en påminnelse för vårdcentralens personal, då alla yrkesgrupper bör kunna
identifiera behovet av livsstilsintervention hos patienter.
Dessutom har inkommande remisser till Livsstilsmottagning under 2012 registrerats av olika
personer på olika sätt. Detta har resulterat i att det har varit svårt att sammanställa antalet av
inkommande remisser under studiens genomförande. Flera patienter som deltog i
Livsstilsmottagningens arbete under 2012 och uppfyllde kriterier för studien deltog inte i studie. Det
framkom dock inte antigen i journalen eller i Livsstilsmottagningens dokumentation huruvida de
individerna erbjöds deltagande i studie och tackade nej eller erbjöds aldrig att delta i studien. Detta
har resulterat i att det har varit omöjligt att redovisa den totala andelen av individer som uppfyllt
inklusionskriterier och erbjudits att delta i studien.
En annan faktor som minskar studiens statistiska styrka är avsaknaden av kontroll grupp. Beslutet
om att inte använda en kontroll grupp i studien togs redan vid upprättandet av projektplanen och
detta beslut baserades på den begränsade tiden och de begränsade resurserna för studiens
genomförande.
En viktig svaghet i denna studie som bör nämnas är de två olika metoderna som användes för
kontroll av blodtryck hos studieindivider vid första besöket och vid ett års uppföljning. Vid första
besöket mättes blodtrycket manuellt med standard auskultatorisk metod av distriktssköterska,
medan vid ett års uppföljning kontrollerades blodtrycket av patienterna själva med digital
blodtrycksmätare.
Tidigare studier som har utforskat samstämmighet i mätresultat mellan digital och manuell
blodtrycksmätning har visat väldigt olika fynd. Några har påvisat statiskt signifikant skillnad för det
diastoliska blodtrycket där den digitala blodtrycksmätaren uppmätte lägre diastoliskt tryck 32 33,
medan en annan studie har tvärtom visat att digitala blodtrycksmätare hade en tendens att överskatta
diastoliska och systoliska blodtryck i allmänhet 34.
Olika metoder användes även vid mätning av midjemått vid de olika tidpunkterna under studiens
genomförande. Midjemåttet mättes vid första besöket av distriktssköterska eller sjukgymnast,
medan vid ett års uppföljning kontrollerades av patienterna själva.
Denna variation i metoder som användes för kontroll av samma variabler vid de två olika
tidpunkterna i studiens genomförande utgör en möjlig felkälla. Detta bör man ha i åtanke vid
tolkning av studiens resultat avseende skillnader på blodtryck och midjemått vid ett års uppföljning.
Det vore intressant att studera hur individernas levnadsvanor förändrades efter ett års deltagande i
Livsstilsmottagningens arbete. Detta skulle kunna ha gjorts om en uppföljande livsstilsenkät hade
fyllts i av studieindividerna vid ett års uppföljning. Koppling mellan förändringar i levnadsvanor
Papachristou Maria, PRIM10
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
och förbättringar i kliniska och laboratoriska undersökningar skulle då kunna studeras.
Studien syftade inte till att påverka individer, utan undersökte effekter av Livsstilsmottagningens
arbete. De kliniska och laboratoriska undersökningar som utfördes vid studiens genomförande anses
tillhöra de sedvanliga kontroller som patienter med dessa kroniska sjukdomar genomgår enligt
vårdcentralens rutiner. Ansökan till etikprövningsnämnden planerades därför ej.
Trots de ovan nämnda svagheterna i studiens genomförande, anses syftet med studien ha
tillgodosetts. Studiens främsta styrkor var att den genomfördes med enkla metoder inom
primärvården utan att extra resurser behövdes. Trots kort uppföljningsperiod och begränsat antal av
studieindivider är resultaten positiva och stödjer primärvårdens försök att fokusera på
livsstilsintervention som en viktig del i primär och sekundär prevention av kardiovaskulära
sjukdomar.
Konklusion
Livsstilsintervention genomförd med enkla metoder inom primärvården kan påverka positivt ett
flertal riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar. Effekten på livskvalitet var däremot inte lika
tydlig i denna studie.
Papachristou Maria, PRIM11
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
1
Holme I, Tonstad S, Hjermann I. Risikofaktorer for hjerte- og karsykdom blant 40-åringer i Oslo 1981-99. Nor
Laegeforen 2004;124:3039-3042.
2
Statens beredning för medicinsk utvärdering. Fetma- problem och åtgärder. Stockholm: SBU; 2002.
3
National Institutes of Health. Third report of National Cholesterol Education Programme Expert Panel on Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult treatment Panel III). Bethesda, Md: National
Institute of Health; 2001. NIH Publication 01-3670.
4
Halldin M, Rosell M, De Faire U, Hellenius ML. The metabolic syndrome: Prevalence and association to leisure- time
and work- related physical activity in 60-year-old men and women. Nutr Metabol Cardiovasc Dis 2007;17:349-357.
5
Lakka TA, Laaksonen DE, Lakka HM, Mannikko N, Niskanen LK, Rauraaa R, et al. Sedentary lifestyle, poor
cardiorespiratory fitness, and the metabolic syndrome. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1279-1286.
6
Galassi A, Reynolds K, He J. Metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis. American
Journal of Medicine 2006;119:812-819.
7
Rana JS, Jansen AC, Zwinderman AH, Nieuwdorp M, van Aalst- Cohen ES, Jukema JW, Trip MD, Kastelein JJ.
Metabolic syndrome and risk of coronary, cerebral, and peripheral vascular disease in a large Dutch population with
familiar hypercholesterolemia. Diabetes Care 2006;29:1125-7.
8
Hu F, Li T, Coldiz G, Manson J. Television watching and other sedentary behaviours in relation to risk of obesity and
type 2 diabetes mellitus in women. JAMA 2003;289:1785-91.
9
Blair SN, Cheng Y, Holder JS. Is physical activity or physical fitness more important in defining health benefits? Med
Sci Sports Exerc 2001;33(Suppl. 6):79-99.
10
Tanasescu M, Leitzmann M, Rimm E, Willett W, Stamfer M, Hu F. Exercise type and intensity in relation to coronary
heart disease in men. JAMA 2002;288:1994-2000.
11
Manson J, Greenland P, LaCroix A, Stefanick M, Mouton C, Oberman A, et al. Walking compared with vigorous
exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002;347:716-25.
12
Sigurdsson E, Thorgeirsson G. Primary prevention of cardiovascular diseases. Scand J Prim Health Care 2003;21:6874.
13
Mattila R, Malmivaara A, Kastarinen M, Kivelä S-L, Nissinen A. Effectiveness of multidisciplinary lifestyle
intervention for hypertension: A randomized controlled trial. J Hum Hypertens 2003;17:199-205.
14
Nilsson P, Klasson E-B, Nyberg P. Lifestyle intervention at the worksit: Reduction of cardiovascular risk factors in a
randomized study. Scand J Work Environ Health 2001;27:7-62.
15
Muto T, Yamauchi K. Evaluation of a multi component workplace health promotion program conducted in Japan for
improving employees´cardiovascular disease risk factors. Prev Med 2001;33:571-7.
16
Irwin M, Yasui Y, Ulrich C, Bowen D, Rudolph R, Schwartz R, et al. Effect of exercise on total and intraabdominal
body fat in postmenopausal women: A randomized controlled trial. JAMA 2003;289:323-30.
17
Duncan G, Perri M, Theriaque D, Hutson A, Eckel R, Stacpoole P. Exercise training, without weight loss, increases
insulin sensitivity and postheparin plasma lipase activity in previously sedentary adults. Diabetes Care 2003;26:55762.
18
Eriksson K-F, Lindgärde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical
exercise: The 6-year Malmö feasibility study. Diabetologia 1991;34:891-8.
19
Tuomelehto J, Lindström J, Eriksson J, Valle T, Hamalainen H, Ilanne- Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes
mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50.
20
Knowler W, Barett-Connor E, Fowler S, Hamman R, Lachin J, Walker E, Nathan D. Reduction in the incidence of
type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.
21
Hellenius M-L. Prevention of cardiovascular disease: Studies on the role of diet and exercise in the prevention of
cardiovascular disease among middle-aged men. Thesis. Stockholm: Karolinska Institut; 1995.
22
Ketola E, Mälelä M, Klockars M. Individualised multifactorial lifestyle intervention trial for high- risk cardiovascular
patients in primary care. Br J Gen Pract 2001;51:291-4.
23
Eriksson M, Westborg C, Eliasson M. A randomized trial of lifestyle intervention in primary healthcare for the
modification of cardiovascular risk factors. Scand J Public Health. 2006;34(5):453-61.
24
Eriksson M, Franks P, Eliasson M. A 3-year randomized trial of lifestyle intervention for cardiovascular risk reduction
in the primary care setting: the Swedish Björknäs study. PloS ONE. 2009;4(4):e5195.
25
Eriksson M, Hagberg L, Lindholm L, Malmgren-Olsson E-B, Österlind J, Eliasson M. Quality of life and costeffectiveness of a three year trial of lifestyle intervention in primary health care. Arch Intern Med.
2010;170(16):1470-1479.
26
The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation. 2005.
[email protected], www.idf.org.
27
Sullivan M, Karlsson J, Ware JE, Jr. The Swedish SF-36 Health Service. Evaluation of data quality, scaling
assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med.
1995;41(10):1349-1358.
28
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User´s Manual. Boston, MA:
New England Medical Centre, The Health Institute, 1994.
29
Taft C, Karlsson J, Sullivan M. Reply to Drs Ware och Kosinski. Qual Life Res. 10:415-420, 2001.
30
Sörensen M, Anderssen S, Hjerman I, Holme I, Ursin H. The effect of exercise and diet on mental health and quality
Papachristou Maria, PRIM12
Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou
of life in middle-aged individuals with elevated risk factors for cardiovascular disease. J Sports Sci 1999;17:369-77.
Hollman G, Kristensson M. Metabolt syndrom i en medelålders population, prevalens och relation till psykosociala
faktorer. Svenska Läkaresällskapet, Rikstämman, 2005.
32
Heinemann, M (2008) Automated versus manual blood pressure measurement: A randomized crossover trial.
International Journal of Nursing Practice, 14, 296-302.
33
Pavlik, VN et al (2000) Comparison of automated and mercury column pressure measurments in health care settings.
Journal Of Clinical Hypertension, 2.81-86.
34
Anstas, M.Z et al (2008) Comparison of noninvasive blod pressure measurements in patients with artrial fibrillation.
Journal of Cardiovascular Nursing, 23. 519-524.
31
Papachristou Maria, PRIM13