Upprättad:
2010-10-13
Reviderad:
2012-03-21
/acw
Fallriskbedömning och åtgärder - riktlinjer
Utfärdad av: Eva Coulianos,
Fallpreventionsgruppen
Godkänd av: Rune Wejstål
Granskad av: Ann-Marie Pälvärinne,
Sjuksköterska
Godkänd datum: 2012-03-21
Bakgrund:
SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) har tillsammans med landsting
och regioner inlett en nationell satsning för att minska vårdskador och
öka patientsäkerheten. Infektions mål för att minska falltillbud och att
patienten inte skall drabbas av fall och/eller fallskador under vårdtiden
finns beskrivet i balanserat styrkort och i en handlingsplan för
patientsäkerhet. Alla patienter skall riskbedömas och dokumenteras
angående eventuell fallrisk i patientens journal, Melior.
Ett fall definieras som en händelse då någon oavsiktligt hamnar på golvet
eller marken, oavsett om en skada inträffar eller ej. Definition – fallskada
En fysisk konsekvens som uppstår vid ett fall . Referens Vårdhandboken
http: www.vardhandboken.se
För att minimera antalet fall för inneliggande patienter inom
verksamhetsområde Infektion har vi tagit fram riktlinjer för
riskbedömning och åtgärdsprogram.
Indikation/orsaker till fall:
Fallolycka - det har redan hänt eller det finns tidigare historik med
fall.
Dålig nattsömn - går ofta upp nattetid.
Feber/ infektion - patient med allmänpåverkan. Patient med
kräkningar och/ eller diarré.
Hjärtarytmi/blodtrycksfall - patient som tidigare svimmat/ fallit på
grund av arytmi eller blodtrycksfall. Patient med bradycardi eller
symtomgivande tachycardi. Hypoton eller ortostatiskt blodtryck.
Konfusion och/eller kognitiva svårigheter - desorienterad patient.
Patient som inte kan påkalla uppmärksamhet. Rastlöshet, oro,
irritabilitet eller aggressivitet samt med nedsatt insikt om sin
funktionsnedsättning.
Sida
1
Upprättad:
2010-10-13
Reviderad:
2012-03-21
/acw
Läkemedel- nyinsättning eller dosförändring av följande: Laxantia,
diuretika, antiarytmika, neuroleptika, sederande, sömnmedel, ACEhämmare, nitropreparat eller narkotiska preparat.
Synförändring - synfältsbortfall, måttlig till kraftigt nedsatt syn eller
blind.
Balans- och/eller förflyttningssvårigheter - Patienter med
balanspåverkan i sittande eller stående. Patienter med svårigheter att
förflytta sig självständigt med eller utan hjälpmedel och som har svårt
att gå med eller utan hjälpmedel.
Toalettbesök - Upplevelse av att ha svårt att hinna till toaletten.
Rädsla för att besvära med toalettbesök. Diarré och/eller kräkning.
Yrsel
Hörselnedsättning - Kraftigt nedsatt hörsel eller dövhet.
Dokumentation/material
Kryssruta för befintlig fallrisk eller ej på inskrivningssedel.
Meliormallar för dokumentation av fallriskbedömning och fallrapport
Hos patient med fallrisk fäst en inplastad triangel i slussen för att
göra personalen uppmärksam.
Information / undervisning:
All personal måste informeras om vikten av att göra fallriskbedömning
och utbildas i dokumentation av fallrisk/fallrapport i Melior samt i att
skriva avvikelserapport i MedContolPro.
Informera patient/närstående om vilka åtgärder som vidtagits.
Tillvägagångssätt vid inskrivning
Vid ankomst till mottagningen skall vårdpersonal göra en preliminär
bedömning om ökad fallrisk föreligger.
Vid inskrivning på avdelning skall den som skriver in patienten
dokumentera på inskrivningssedeln om fallrisk föreligger. Fråga
patienten om denne har ramlat sista halvåret och be patienten att
själv gå några steg för att sätta sig. Föreligger en fallrisk skall detta
dokumenteras i Melior i mallen för riskbedömning.
Om fallrisk föreligger skall förebyggande åtgärder vidtas för att
undvika fall och dokumenteras. Vidtagna åtgärder dokumenteras
under respektive sökord.
Se över miljöfaktorer som man vet utgör en risk för fall. Vid ankomst
till avdelningen kontrollera att ringsignalen fungerar och att patienten
kan nå den. Testa att sänglampan går att tända. Se efter om patienten
har stadiga skor och ställ fram dem, sätt annars på patienten
avdelningens antihalksockor.
Sida
2
Upprättad:
2010-10-13
Reviderad:
2012-03-21
/acw
Informera patienten om att sängbordet rullar på hjul. Kontrollera att
det inte finns saker att snubbla på. Anpassa sänghöjden. Vid
konstaterad fallrisk gäller tät tillsyn av patienten.
Under det fortsatta vårdförloppet tar den patientansvariga
sjuksköterskan vid behov kontakt med sjukgymnast, arbetsterapeut
och läkare för en mer komplett bedömning.
Vid förändringar i patientens tillstånd och/eller vid medicinändring
skall ny fallriskbedömning övervägas.
Vid tillbud med ”nästan fall” skall uppdatering av fallriskbedömning
göras.
Speciell omvårdnad:
Gör en bedömning och överväg vilken/vilka av följande åtgärder som
krävs för att minska fallrisken samt dokumentera och utvärdera vidtagna
åtgärder i Meliormallen riskbedömning/fall i fritextrutan. Skriv även
datum.
Åtgärder r/t fallolycka
Orsaker till tidigare fall identifieras. Åtgärder vidtas utifrån orsak.
Hämta uppgifter från ex. patient, närstående eller journal.
Åtgärder r/t dålig nattsömn
Aktivitet på dagen för att gagna nattsömnen. Undvik diuretika sent på
kvällen om möjligt.
Överväg sömntablett och om uppdragna sänggrindar ökar eller minskar
risk för fall.
Åtgärder r/t feber/infektion
Ge febernedsättande medicin. Regelbunden temperaturkontroll. Placera
kräkpåse lättillgängligt. Överväg vätskelista, urinmätning , hygienskydd,
uridom.
Åtgärder r/t hjärtarytmier/blodtrycksfall
Telemetriövervakning/blodtryckskontroller enligt läkarordination. Lämna
ej patienten ensam på mobil toalettstol eller vid toalettbesök. Ringsignal
nära patienten. Välj om möjligt rum nära personalen.
Hjälp av en eller flera personer vid aktivitet/förflyttning. Ej lämnas ensam
på sängkant.
Åtgärder r/t konfusion och/eller kognitiva svårigheter
Tät tillsyn, välj om möjligt patientrum nära personalen. Lättillgänglig
placering av ringsignal. Skulle patienten vara hjälpt av speciell placering
av säng och sängbord? Lämna ej patient ensam på mobil toalettstol eller
vid toalettbesök. Överväg om sänggrindar skall användas eller om de
utgör ytterligare en risk. Anpassa sänghöjden. Använd ”antihalksockor”.
Sida
3
Upprättad:
2010-10-13
Reviderad:
2012-03-21
/acw
Åtgärder r/t läkemedel
Gå igenom läkemedelslistan tillsammans med läkare vid första
rondtillfälle. Kan mediciner sättas ut? Dosförändring? Utvärdera effekter
av dosändring och nyinsättning.
Åtgärder r/t synförändring
Se till att patientens glasögon är rengjorda och lättillgängliga. Anpassad
belysning även nattetid. Se över om det finns hinder utmed patientens
förflyttningsvägar. Närhet till hjälpmedel och toalett.
Åtgärder r/t balans- och/eller förflyttningssvårigheter
Om patienten är självgående med gånghjälpmedel lämna dessa inom
räckhåll för patienen.
Om ej, informera patienten om att be om hjälp vid förflyttning. Använd
lämpligt förflyttningshjälpmedel. Använd ordentliga skor eller
”antihalksockor”. Uppmana patienten att ringa på klockan för att påkalla
hjälp vid förflyttningar. Hjälp av en eller flera personer vid gång eller
förflyttning. Bedöm behov av smärtlindring vid gång eller förflyttning.
Överväg om sänggrindar skall användas eller om de utgör ytterligare en
risk. Konsultera sjukgymnast och/eller arbetsterapeut för bedömning.
Åtgärder r/t toalettbesök
Blöja eller annat inkontinensskydd. Uppmana patienten att använda
ringsignalen för att påkalla hjälp. Placera om möjligt patienten närmast
toaletten. Undvik att ge diuretika på kvällen. Placera urinflaska
lättillgängligt när patienten har sängläge /nattetid.
Åtgärder r/t yrsel
Kontrollera blodtryck liggande och stående. Diskutera med läkaren om
ev. läkemedelsbiverkan. Instruera patienten att utföra ”fottramp” samt att
sitta på sängkant en stund innan uppstigning. Användning av
stödstrumpor dagtid. Gånghjälpmedel. Personal med vid aktivitet.
Åtgärder r/t hörselnedsättning
Väl fungerande hörapparat. Säkerställ att lämnad information har
uppfattats.
Avvikelserapport skall fyllas i vid tillbud och fall både i Melior och
MedControlPro
Referenser:
1. Vårdhandboken www.vardhandboken.se
2. Sveriges kommuner och Landsting (SKL) Förebygg fall och fallskador i
samband med vård 2008
3. Socialstyrelsen, Verktyg för att förebygga fallskador i vården.
www.socialstyrelsen.se/patiensäkerhet
Sida
4
Upprättad:
2010-10-13
Reviderad:
2012-03-21
/acw
4. Socialstyrelsen SOSF 2005:12 (M) Socialstyrelsens föreskrifter om
ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och
sjukvården.
5. Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Riktlinjer för patientsäkerhet 2010
6. Handlingsplan för patientsäkerhet, Infektion 2009
Utfärdat av: Fallpreventionsgruppen, Infektion, Östra sjukhuset, SU
Version 1 2010
Rune Wejstål
Verksamhetschef
Sida
5
