FALLRAPPORT VIS
Plats
Enhet/Avdelning:
Personal
Uppgiftslämnare:
Tjänstgörande sjuksköterska:
Personuppgifter på vårdtagare
Namn:
Personnummer:
Tid
Datum för registrering:
Månad:
Tidpunkt:
Datum för fallet:
Riskbedömd: före fallet
1. Ej bedömd
2. Normal fallrisk
3. Ökad fallrisk
Gångfunktion:
1. Nedsatt
2. 2Normal
3. Vet ej
Vårdtagarens läkemedel:
Kända problem hos vårdtagaren:
1. Balansrubbnig
2. Benskörhet
3. Febersjukdomar
4. Halvsidig svaghet
5. Inflammatoriska sjukdomar
6. Kognitiva störningar
7. Koncentrationsstörning
8. Stelhet
9. Synfel
10. Sömnstörning
11. Urinvägssjukdomar
12. Yrsel
FALLRAPPORT VIS
Händelse
Typ av fall:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Typ av plats:
Symtom som föregick fallet:
Från badvagn
På tröskel/matta
Från säng
Från stol
Från lyft
Från rullstol
Från toalettstol
I trappa
På plant golv
-
badrum/toalett
Dagrum/matsal
Hall, Korridor
Kök
Sovrum
Utomhus
1 Vet e
2 Feber
3 Förkylning
4 Förvirring
5 yrsel
6 Oro
7 Trängning
8 Inga symtom
Händelseförlopp:
Särskilda yttre omständigheter:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dålig belysning
Halka/halt golv
Matta
Möbler
Tröskel
Hantringsproblem hjälpmedel,
Hjälpmedel trasigt
Fotbeklädnad:
1.
2.
3.
4.
Barfota
Strumplästen
Lämpliga skor
Olämpliga skor
Omständigheter:
Skadad kroppsdel:
1. Armbåge/underarm
2. Bäcken/lår
3. Fot/fotled
FALLRAPPORT VIS
4. Huvud/hals
5. Knä/underben
6. Rygg,övrigt
Typ av skada:
1.
2.
3.
4.
Fraktur
Skrapskada
Klämskada
Annat,oskadd
Omedelbara åtgärder:
1.
2.
3.
4.
Läkarkontakt
Sjukskötkontakt
Omvårdnadsåtgärd
Transport till sjukhus
Bearbetning/handläggning
Vidtagna åtgärder:
Patientansvarig
sjuksköt.analys/kommentarer
Analys sjukgymnast/arbetsterapeut
MAS klassifikation skada:
Kommentarer från MAS
