Namn:
Personnr:
Datum
Plats
Tidpunkt
Situation
1
Yrseltyp
2
Hur länge
3
Utlösande /
försämrande
faktorer
4
Förbättrande
faktorer
5
Samtidiga
andra
symtom
6
Yrsel
konsekvens
7
Yrselintensitet
YI 0-10
Kommentarer
Övriga sjukdomar
Använda läkemedel
1. Yrseltyp
En känsla av: osäkerhet, ostadighet, att svimma, svartnande, berusning , rytmisk gungande som om man vore på en båt,
karusell, något rör sig, overklighet, att försvinna, att falla, desorientring, att omgivningen lutar
2. Hur länge
varar yrsel och hur börjar den? sekunder, minuter, timmar, 1 dygn, 3 dygn, kontinuerligt utan uppehåll
plötsligt insjuknande, successivt insjuknande
3. Utlösande / försämrande faktorer
alla huvudrörelser, vissa huvudrörelse, kroppsrörelser i sängen, att promenera, att stå eller sitta stilla, att stå i kö, vid
uppresning från sittande till stående, röriga synintryck, starkt ljus, höga ljud, hosta, krysta, lyfta tungt, snyta sig, särskilda
situationer: t e x i affärer, på broar, på öppna platser, under flygresa, färd med tåg-buss-t-bana, i mörker, på morgonen, mitt på
dagen, på kvällen, på natten, att blunda, att hålla ögonen öppna, alkohol t e x ett glas vin eller öl, för lite eller för dålig sömn,
vid stress, vid nedstämdhet, att vara i ett mörkt rum
4. Förbättrande faktorer
på morgonen, på eftermiddagen, på kvällen, vila i liggande, via i halvsittande, vila i sittande, vila i framåtlutande position, vila i
höger sidoläge, vila i vänster sidoläge, att blunda, att hålla ögonen öppna, att vara stilla med huvudet, att vara i rörelse, att
idrotta, alkohol t e x ett glas vin eller öl alkohol, att vara i ett mörkt rum
5. Samtidiga andra symtom
Påtagligt illamående, kräkningar, svårigheter att fokusera blicken, känsla av att rotera, känsla att tappa kontrollen och falla,
känsla att ögonen rör sig, att se dubbelt d v s att se två lika föremål bredvid eller över varandra, ljusöverkänslighet,
ljudöverkänslighet, yrselkänsla av den egna rösten, värmekänsla i kroppen, lockkänsla, hörselnedsättning, öronsus, känsla av
tryck i huvudet, värk över tinningarna, huvudvärk, kallsvett, känsla av panik, känsla av rädsla, känsla av luftkuddar under
fötterna, andningssvårigheter, stickningar i ansiktet, stickningar i armar eller händer, svårigheter att svälja, svårigheter att tala,
svårigheter att se hela synfältet, bröstsmärta, smärta i nacken, hjärtklappning, stelhet i nacken, nedsatt koncentrationsförmåga,
nedsatt minnesförmåga, trötthet
6. Yrselkonsekvens
1 Måste vila liggande och somnar p g a yrseln 2 Måste vila i liggande 3 Vilar i sittande 4 Behöver tillfälligt ta stöd mot omgivande
väggar 5 Upplever yrsel men det påverkar inte mitt sätt att röra mig, gå eller genomföra planerad aktivitet 6 Undviker onödiga
huvudrörelser 7 Undviker att gå ut själv 8 Undviker aktiviteter som jag gjort tidigare 9 Undviker varuhus 10 Rädsla 11 Undviker
miljöer med vasst ljus 12 Har stora problem att hålla balansen – måste ta mig fram genom att krypa 13 Känner mig
balanspåverkad men kan ta mig fram gående 14 Tappar balansen och faller till marken utan att jag hinner ta emot mig 15
Förlorar medvetandet en stund 16 Annat
7. Yrselintensitet YI
Beskriv yrselintensiteten för de olika yrseltyperna 0-10.
YI 0 =ingen yrsel
YI 10 =kraftigaste tänkbara yrsel
Övriga sjukdomar
Har Du andra sjukdomar? Har Du haft migrän? Vilka läkemedel intar Du regelbundet? Har Du genomgått skallskador? Har Du
lätt att bli åksjuk? Har Du sömnstörningar? Har Dina föräldrar eller släktingar haft liknande symtom?
