2014‐04‐09
YRSEL
Neurologens perspektiv
yrsel
• Balanssystemet
• Orsaker – diagnostik – handläggning
• Patientfall
1
2014‐04‐09
2
2014‐04‐09
definition av yrsel
• Varierar mycket
• Patienterna har sina definitioner
• Specialister har sina definitioner
Be patienten beskriva sina symtom utan att använda ordet yrsel
3
2014‐04‐09
Akut vestibulärt syndrom
• Perifera vestibulära systemet – labyrintens båggångar/hinnsäckar, vestibularisnerven
• Centrala vestibulära systemet – hjärnstammens vestibulariskärnor och dess förbindelse med kranialnervskärnor för ögonenes rörelse samt lillhjärnan, ryggmärgen och storhjärnan
• En skada i perifera eller centrala vestibulära systemet ger likartade symtom och kan vara svåra att skilja kliniskt
4
2014‐04‐09
Neurologiska orsaker till yrsel
•
•
•
•
•
•
Sjukdom i lillhjärnan/hjärnstammen
Multipel skleros
Tumör (primär eller metastas)
Basilarismigrän
Spänningsyrsel
Epilepsi
Icke‐neurologiska orsaker till yrsel
•
•
•
•
•
•
Ortostatism
Hjärtsjukdom
Anemi
Läkemedelsbiverkan
Diabetes
Psykogena orsaker ‐ ångestsjukdom
5
2014‐04‐09
Yrseldiagnostik
•
•
•
•
•
•
Anamnes
Somatiskt status
Neurologiskt rutinnervstatus
Oto‐neurologisk undersökning
CT/MR
Lab prover, EKG
Anamnes
• Karaktär, tidsprofil, provocerande faktorer, progredierande, lägesberoende, lägesändringsberoende
• Associerade neurologiska symtom
• Hörselsymtom
• Tidigare sjukdomar
• Läkemedel
• Alkohol
6
2014‐04‐09
Rutinnervsstatus
•
•
•
•
•
Hjärnstamssymtom – vakenhet
Koordinationsstörning – påverkan av balansen
Motoriska symtom
Sensoriska symtom
Reflexer – Babinskis tecken
Neuro‐otologisk undersökning
• Nystagmus (frenzelglasögon)
• Ögonföljerörelser
• Impulstest
• Dix‐ Hallpike
7
2014‐04‐09
Radiologisk undersökning
• CT – fördelar och nackdelar
• MR – fördelar och nackdelar
När välja vad?
8
2014‐04‐09
Symtom vid sjukdom i lillhjärnan
•
•
•
•
•
•
•
Yrsel
Ataxi (bål och/eller extremitet)
Falltendens
Nystagmus
Nedsatt muskeltonus
Dysartri
Förändrad språkmelodi (skanderande tal)
Skada i centrala lillhjärnan
• Axial ataxi
• Vermisskada – ataxi i benen
Skada i lillhjärnshemisfär
• Ataxi i extremitet ipsilateralt
9
2014‐04‐09
Lillhjärnssjukdomar
•
•
•
•
Stroke – blödning eller infarkt
MS
Tumör
Degenerativ sjukdom
‐ Heriditär (Friedreichs ataxi, SCA)
‐ MSA‐C, OPCA
‐ alkohol
‐ paramalignt
Blödning eller infarkt i lillhjärnan
•
•
•
•
•
•
•
•
Plötsligt insjuknande
Ofta ataxi, falltendens
Yrsel
Illamående, kräkning
Dysartri
Nystagmus
Ibland huvudvärk
Ibland hjärnstamssymtom
10
2014‐04‐09
11
2014‐04‐09
MS
Subakut insjuknande – timmar till dagar
Kan ha bilaterala symtom
Ibland multifokal symtombild – andra delar av CNS
Ibland expansiv effekt – påverkan av hjärnstam och likvorcirkulation
• Behandlas med högdos kortison
•
•
•
•
Tumör
•
•
•
•
•
•
•
Primär eller metastas
Om metastas – ej sällan flera förändringar
Ofta omgivande ödem
Ibland påverkan av hjärnstam och likvorcirkulation
Överväg högdos kortison (Betapred)
Kontakt med neurokirurg
Indikation för snabb malignitetsutredning?
12
2014‐04‐09
Degenerativ lillhjärnssjukdom
•
•
•
•
•
Långsamt insättande
Ibland kombinerat med andra neurologiska symtom
Efterfråga alltid alkoholvanor
Finns symtom som talar för paramalignitet
Utredning beror på klinisk misstanke; MR, neurografi‐EMG, genetiska test, paramaligna antikroppar m.m.
Basilarismigrän
Ovanlig migränvariant
Ofta ärftlighet för migränsjukdom
Aura 30‐60 minuter ibland längre
Yrsel, ataxi, dysartri, illamående, kräkning, dubbelseende, medvetandepåverkan, tinnitus
• Efterföljande huvudvärk
• DD: TIA – stroke (CT eller MR?)
•
•
•
•
13
2014‐04‐09
Cervikogen – spänningsrelaterad yrsel
Slaskgrupp – bräcklig grund
Ostadighetskaraktär
Spänning i nackmuskulaturen
Situationsbetingad
I sällsynta fall – klämd vertebralartär vid huvudvridning
• Sjukgymnastik med KROK, SSRI vid behov
•
•
•
•
•
Handläggning av akut yrsel
•
•
•
•
•
ABC – vitala funktioner
Nystagmus?
Statustecken Hörselpåverkan/tinnitus
Lägesberoende/ lägesändringsberoende
14
2014‐04‐09
Vitala funktioner
•
•
•
•
•
•
•
Puls och BT
Andning
Medvetandegrad
EKG
Syrgas‐saturation
Temp
B‐glukos, Hb, CRP
Nystagmus (spontan/vid blick åt sidan/vertikalt)
• Om saknas: svårt att dra slutsats. Systemorsak eller CNS påverkan möjlig
• Om föreligger: ‐ perifer vestibulär yrsel
‐ central yrsel
sidoväxlande beroende av blickriktning – central
hela tiden åt samma håll – central/perifer vestibulär
vertikal nystagmus – central
rotatorisk – central/perifer vestibulär
15
2014‐04‐09
Statustecken
• Påverkan av lillhjärnan/hjärnstammen
med: yrsel, ataxi, falltendens, nystagmus, dysartri
• Pares, tonuspåverkan
• Sensorisk störning
• Medvetandepåverkan
16
2014‐04‐09
Hörselpåverkan
Talar i första hand för perifer vestibulär orsak till yrseln
Lägesberoende/lägesändringsberoende
• Lägesberoende – ortostatism/hypotension
• Lägesändringsberoende
‐ perifer godartad lägesyrsel
‐ centralt orsakad lägesyrsel (lillhjärnan)
17
2014‐04‐09
Handläggning av icke‐akut yrsel
•
•
•
•
•
•
Anamnes – heriditet
Somatiskt status
Oto‐neurologisk us
Alkohol – läkemedel
Neurografi – PNP?
Remiss ÖNH?
•
•
•
•
Indikation för CT/MR?
Lab prover
Genetisk testning?
Paramaligna antikroppar?
18
