2014‐09‐18 YRSEL Neurologens perspektiv yrsel • Balanssystemet • Orsaker – diagnostik – handläggning • CASE 1 2014‐09‐18 2 2014‐09‐18 definition av yrsel • Varierar mycket • Patienterna har sina definitioner • Specialister har sina definitioner Be patienten beskriva sina symtom utan att använda ordet yrsel 3 2014‐09‐18 Akut vestibulärt syndrom • Perifera vestibulära systemet – labyrintens båggångar/hinnsäckar, vestibularisnerven • Centrala vestibulära systemet – hjärnstammens vestibulariskärnor och dess förbindelse med kranialnervskärnor för ögonenes rörelse samt lillhjärnan, ryggmärgen och storhjärnan • En skada i perifera eller centrala vestibulära systemet ger likartade symtom och kan vara svåra att skilja kliniskt Neurologiska orsaker till yrsel • • • • • • Sjukdom i lillhjärnan/hjärnstammen Multipel skleros Tumör (primär eller metastas) Basilarismigrän Spänningsyrsel Epilepsi 4 2014‐09‐18 Icke‐neurologiska orsaker till yrsel • • • • • • Ortostatism Hjärtsjukdom Anemi Läkemedelsbiverkan Diabetes Psykogena orsaker ‐ ångestsjukdom Yrseldiagnostik • • • • • • Anamnes Somatiskt status Neurologiskt rutinnervstatus Oto‐neurologisk undersökning CT/MR Lab prover, EKG 5 2014‐09‐18 Anamnes • Karaktär, tidsprofil, provocerande faktorer, progredierande, lägesberoende, lägesändringsberoende • Associerade neurologiska symtom • Hörselsymtom • Tidigare sjukdomar • Läkemedel • Alkohol Rutinnervsstatus • • • • • Hjärnstamssymtom – vakenhet Koordinationsstörning – påverkan av balansen Motoriska symtom Sensoriska symtom Reflexer – Babinskis tecken 6 2014‐09‐18 Radiologisk undersökning • CT – fördelar och nackdelar • MR – fördelar och nackdelar När välja vad? Symtom vid sjukdom i lillhjärnan • • • • • • • Yrsel Ataxi (bål och/eller extremitet) Falltendens Nystagmus Nedsatt muskeltonus Dysartri Förändrad språkmelodi (skanderande tal) 7 2014‐09‐18 Skada i centrala lillhjärnan • Axial ataxi • Vermisskada – ataxi i benen Skada i lillhjärnshemisfär • Ataxi i extremitet ipsilateralt Lillhjärnssjukdomar • • • • Stroke – blödning eller infarkt MS Tumör Degenerativ sjukdom ‐ Heriditär (Friedreichs ataxi, SCA) ‐ MSA‐C, OPCA ‐ alkohol ‐ paramalignt 8 2014‐09‐18 Blödning eller infarkt i lillhjärnan • • • • • • • • Plötsligt insjuknande Ofta ataxi, falltendens Yrsel Illamående, kräkning Dysartri Nystagmus Ibland huvudvärk Ibland hjärnstamssymtom 9 2014‐09‐18 MS Subakut insjuknande – timmar till dagar Kan ha bilaterala symtom Ibland multifokal symtombild – andra delar av CNS Ibland expansiv effekt – påverkan av hjärnstam och likvorcirkulation • Behandlas med högdos kortison • • • • 10 2014‐09‐18 Tumör Primär eller metastas Om metastas – ej sällan flera förändringar Ofta omgivande ödem Ibland påverkan av hjärnstam och likvorcirkulation Överväg högdos kortison (Betapred) Kontakt med neurokirurg Indikation för snabb malignitetsutredning? • • • • • • • Degenerativ lillhjärnssjukdom • • • • • Långsamt insättande Ibland kombinerat med andra neurologiska symtom Efterfråga alltid alkoholvanor Finns symtom som talar för paramalignitet Utredning beror på klinisk misstanke; MR, neurografi‐EMG, genetiska test, paramaligna antikroppar m.m. 11 2014‐09‐18 Basilarismigrän Ovanlig migränvariant Ofta ärftlighet för migränsjukdom Aura 30‐60 minuter ibland längre Yrsel, ataxi, dysartri, illamående, kräkning, dubbelseende, medvetandepåverkan, tinnitus • Efterföljande huvudvärk • DD: TIA – stroke (CT eller MR?) • • • • Cervikogen – spänningsrelaterad yrsel Slaskgrupp – bräcklig grund Ostadighetskaraktär Spänning i nackmuskulaturen Situationsbetingad I sällsynta fall – klämd vertebralartär vid huvudvridning • Sjukgymnastik med KROK, SSRI vid behov • • • • • 12 2014‐09‐18 Handläggning av akut yrsel ABC – vitala funktioner Nystagmus? Statustecken Hörselpåverkan/tinnitus Lägesberoende/ lägesändringsberoende • • • • • Vitala funktioner • • • • • • • Puls och BT Andning Medvetandegrad EKG Syrgas‐saturation Temp B‐glukos, Hb, CRP 13 2014‐09‐18 Nystagmus (spontan/vid blick åt sidan/vertikalt) • Om saknas: svårt att dra slutsats. Systemorsak eller CNS påverkan möjlig • Om föreligger: ‐ perifer vestibulär yrsel ‐ central yrsel sidoväxlande beroende av blickriktning – central hela tiden åt samma håll – central/perifer vestibulär vertikal nystagmus – central rotatorisk – central/perifer vestibulär Statustecken • Påverkan av lillhjärnan/hjärnstammen med: yrsel, ataxi, falltendens, nystagmus, dysartri • Pares, tonuspåverkan • Sensorisk störning • Medvetandepåverkan 14 2014‐09‐18 Hörselpåverkan Talar i första hand för perifer vestibulär orsak till yrseln Lägesberoende/lägesändringsberoende • Lägesberoende – ortostatism/hypotension • Lägesändringsberoende ‐ perifer godartad lägesyrsel ‐ centralt orsakad lägesyrsel (lillhjärnan) 15 2014‐09‐18 Handläggning av icke‐akut yrsel • • • • • • Anamnes – heriditet Somatiskt status Oto‐neurologisk us Alkohol – läkemedel Neurografi – PNP? Remiss ÖNH? • • • • Indikation för CT/MR? Lab prover Genetisk testning? Paramaligna antikroppar? 16