Yrsel
Föreläsning för ST Allmänmedicin
2011-01-20
Katarina Norlander
ÖNH
”Uschel” …?
”Vertigo consists of a variety of syndromes
which are surprisingly easy to
diagnose….”
Thomas Brandt,
Yrselguru
Yrsel kan ha många orsaker…
Abstinenssymptom, Agorafobi ”torgskräck”, Akustikusneurinom ”knuta
på hörselnerven”, Akut öroninflammation, Alkoholskadad hjärna
Barotrauma = spricka i örats runda fönster, Blodbrist pga brist på järn,
folsyra eller B12, Borreliainfektion, Chiarimissbildning ”inklämning av
understa delen av lillhjärnan”, Cogan syndrom = vaskulit i innerörat,
Dekompensation av skeva balanssignaler, Demenssjukdomar,
Depression och nedstämdhet, Diabetes mellitus, Drogmissbruk
Dropattack ”kortslutning i hinnsäcken i skadat balansorgan”,
Dykarsjukan, Epilepsi, Fobisk yrsel ”rädd för att tappa kontrollen och
falla-syndromet”, Förgiftningssymptom pga alkohol, narkotika, läkemedel eller lösningsmedel, Godartad lägesyrsel ”kristallsjuka” pga
partiklar i bakre båggången, laterala båggången eller på en båggångsreceptor, Herpes zoster oticus, Hinnsäcksstörning (isolerad eller i
kombination med båggångsstörning), Hjärninfarkt i storhjärnan, Hjärninfarkt i lillhjärnan, Hjärnstamsinfarkt, Hjärntumör, Hjärtinfarkt, Hjärtrytmrubbning, Hydrocefalus ”vidgning av hjärnans vätskesystem”,
Hypertoni, Hypotoni, Höjdyrsel, Immunsjukdomar, Infektionssjukdomar
Mål för dagen
Hur diagnostiserar vi och utesluter de
farliga orsakerna till yrsel?
Hur diagnostiserar vi de vanligaste
orsakerna till yrsel?
Hur behandlar vi de vanligaste orsakerna
till yrsel?
AKUT YR PATIENT MED
POTENTIELLT FARLIG
ÅKOMMA
Yrsel kan vara tecken på livsfarlig sjukdom
men är det oftast inte.
Kerber et al 2006:
0,7% (9 patienter av 1297st) hade yrsel
som enda symptom på en stroke
Incidens
20-30% av alla kvinnor och 15% av alla
män har haft eller har yrsel.
>2-3% (5%) av de som söker på
vårdcentral söker för yrsel.
I USA är yrsel tredje vanligaste orsaken till
att patienter söker vård!
Vad händer med de som går hem
med diagnosen Yrsel UNS?
Kim et al 2010:
Uppföljning av 31159 patienter i Kalifornien
24000 : ”dizziness”
7000: ”vertigo”
180 dagar senare fann man 274 dödsfall, 231
fall av cerebrovaskulär händelse och 115 fall av
kardiovaskulär händelse = ca 2%
Överfört till Sverige blir det 200 fall/år!
Farlig yrsel
•
•
•
•
•
CNS:
Bakre skallgropslesioner infarkter - blödningar
Vertebralisdissektion
Intrakraniella processer
Stroke
Meningit
Öra:
• Labyrintit
• Sinustrombos
Cirkulation:
• Hjärtinfarkt
• Extrakraniella aneurysm:
aortabågen eller aorta
ascendens
• Cirkulationsstörningar per
se
Övrigt:
• Intox
• Medicinbiverkan
Hur ska vi göra?
Identifiera de vanligaste sjukdomarna med
noggrann anamnes och status
Noggrant neurootologiskt status
Använda specifika tester som skiljer ut
perifer och central yrsel
Vanligaste akuta diagnoserna
Lägesyrsel
Vestibularisneurit
Cerebellär infarkt
(Migrän)
(Övrig stroke)
Viktigaste frågorna
Har patienten en skada i hjärnan eller örat
dvs är det centralt eller perifert? (kan vara
livshotande, kan få allvarlig diagnos
felaktigt)
Bör patienten remitteras vidare akut?
Behövs neuroradiologisk undersökning?
Akut anamnes
Är du yr just nu?
JA: Statusfynden speglar orsaken till yrseln
NEJ: Statusfynden kan t.ex vara habitualtillstånd eller bero på psykogen pålagring
Patienter ska helst undersökas när de
har yrsel!
Akut anamnes
Har du ont någonstans?
NEJ: Bra!
JA: Noggrann utredning!
Akut yrsel + smärta = malignt
Yrsel + smärta
• Yrsel + bröstsmärta: infarkt,
aortadissektion
• Yrsel + nacksmärta: bakre
skallgropsinfarkt sekundärt till
vertebralisdissektion (även hos yngre ex
efter trauma)
• Yrsel + huvudvärk: stroke i bakre
skallgropen
• Yrsel + öronsmärta: labyrintit (vid otit),
zoster oticus (blåsor)
Orsaker till öronsmärta vid yrsel
Utgående från örat:
Otit, labyrintit, zoster oticus
Trumhinneperforation pga otit, trauma,
barotrauma
Utgående från annan lokalisation:
Käkledssmärta
Nacksmärta
Akut anamnes
Hör du sämre på något öra?
Menière
Ofta även lockkänsla och tinnitus
AICA – infarkt
Anterior inferior cerebellar artery avger gren till
innerörat
VAXPROPP GER INTE YRSEL!!
Akut anamnes
• När blev du yr? (tidpunkt på dagen / sedan
några dagar till och från)
• Blir du yr bara när du rör på huvudet? Går
yrseln över när du ligger helt still?
(lägesyrsel, cerebellär infarkt)
• Är du lika yr hela tiden? (vestibularisneurit)
Akut anamnes
• Övriga sjukdomar? (hypertoni, diabetes,
lipidrubbning, förmaksflimmer)
• Har du migrän?
• Aktuellt trauma eller nackskada?
• Riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar
(rökning)
• Mediciner
Akut anamnes
• Kan du beskriva yrseln?
• Några associerade neurologiska
symptom? (dubbelseende, suddig syn,
sväljningsbesvär, känselbortfall, pareser
svårigheter att hitta ord)
Akut status
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blodtryck (hypo/hypertoni)
Syrgasmättnad
EKG (takykardi, arytmi, infarkt)
Hb (anemi)
Blodsocker (hypo/hyperglykemi)
CRP (infektion)
Temp (infektion)
Hjärta/kärl, lungor
Medvetandegrad, nackstelhet (meningit,
subarachnoidalblödning)
Neurootologiskt status
• HINTS: Head Impulse test,
Nystagmusanalys, test for Torsional Scew
(cover test)
• Positioneringstester: Dix Hallpikes och
laterala båggångsplanet
• Test av SVH/SVV (Hinktest)
Neurootologiskt status
• Fixation under rotation
• Ögonföljerörelser, ögonmotorik
• Öronstatus (otit, labyrintit, cholesteatom)
• Hörsel
• Rombergs test
• Step test
• Övrig grov neurologi: motorik / sensorik i extremiteter
och ansikte / dysmetri, dysdiadochokinesi, finger-näs
(CNS-lesion, hjärnstam eller cerebellum)
Akut vestibulärt syndrom AVS
Plötslig debut, duration <24 h.
Illamående, kräkningar, spontan
nystagmus (vanligen), tål ej huvudrörelser,
gång/bålinstabilitet
”De tror inte att de ska dö, de VET det och
hoppas att det ska gå fort”.
AVS
I USA 250000-500000 AVS/år
De flesta är vestibularisneurit
25% +/- 15% är orsakat av bakre
skallgropsischemi / stroke
MEDLINE 10 studier 2009 inkluderades
pAVS och cAVS (n=3), cAVS (7)
392 patienter med AVS
• pAVS 82
• cAVS 310
• Viktigaste bed-side undersökningarna som
kunde peka mot stroke: normal h-HIT,
riktningsväxlande blickriktningsnystagmus,
skew deviation.
• Hittar man något av dessa tecken hos AVS
pat. är sensitiviteten 98% att det är cAVS
(> akut MRI)
H.I.N.T.S. kan (nästan) utesluta
stroke när fokal neurologi saknas.
• 3-komponents okulomotorisk test
H.I.N.T.S.:
• Head Impulse test
• Evaluering av Nystagmus
• Test för Skew deviation
• Bättre än akut MR
• Neg MR inom 48 tim ej definitiv om farliga
HINTS eller högriskpat. för vaskulär orsak
vid AVS (ny MR)
Head impulse test
• Viktigaste testet för att påvisa uttalad perifer
vestibulär skada.
• Bygger på vestibulookulära reflexen (VOR).
• VOR: stabiliserar ögonen när vi rör huvudet.
Innerörat känner av huvudets rörelser och 10 ms
senare rör sig ögonen åt motsatt håll så att
bilden hålls skarp i fovea.
Head impulse test
Det finns grundaktivitet i båda
balansorganen. Impulserna ökar i det öra
som man vrider mot och minskar i det
andra örat.
Vrider man huvudet tillräckligt fort kommer
det bli noll impulser i det öra som man
vrider bort ifrån. Därför testas bara det öra
som man vrider huvudet mot.
Head impulse test
Praktisk övning:
Head impulse test
Head impulse test är bara
positivt vid vestibularisneurit!
eller……
Man 75
• Diabetes, hjärtkärlsjuk men pigg ändå
• Mentalt helt klar, f.d. politiker
• Plötslig rotatorisk yrsel, illamående,
kräkning
• Yrselepisod för 30 år sedan, jobbigt
• Neurologiskt u.a. horisontell nystagmus åt
höger och patologiskt head impulse test åt
vänster.
Man 75
• ”Vestibularisneurit vänster”,
rekommenderas mobilisering.
• Natten dygn 3 sänkt medvetandegrad.
Akut CT visar lillhjärnsinfarkt
Head impulse test
Minnesregel:
• Akut yrsel + spontannystagmus + positivt
head impulse test är sannolikt
vestibularisneurit
• Akut yrsel + spontannystagmus + negativt
head impulse test är CNS-påverkan tills
motsatsen är bevisad
• Lee et al 2006:
• Genomgång av 200 cerebellära infarkter.
10% hade horisontell nystagmus, ej
riktningsväxlande, inga övriga
neurologiska fynd
• MEN: Head impulse test var normalt.
Scew deviation
Scew deviation
”Cover test”
Håll handen över ena ögat i åtminstone 67 sekunder. Vid patologi ”sjunker ögat”.
Ta bort handen. Se om ögat gör en
inställelserörelse i torsionsled och vertikalt.
NYSTAGMUS
Nystagmus
Långsam fas och snabb fas
Benämnes efter snabba fasens riktning
Man bedömer riktning, intensitet, ev torsion,
uttröttbar eller ej
Olika ögonmuskler är ”kopplade” till olika
båggångar ex uppkommer bara skruvad
nystagmus från vertikala båggångar
Spontannystagmus
• Förekomst av spontannystagmus? Kan vara
centralt eller perifert
(Vestibularisneurit, Menièreanfall, CNS)
• Spontannystagmus som ses tydligt utan
Frenzelglasögon är ett observandum
• Spontannystagmus kan normalt fixeras bort. Om
det ökar med Frenzelglasögon är det troligen
perifert utlöst
Spontannystagmus
Åt vilket håll?
Högerslående = funktionsbortfall på
vänster sida eller retning på höger sida
Låt patienten titta rakt fram, 30 grader åt
höger/vänster, uppåt, nedåt
Vertikalt slående eller enbart rotatorisk är
oftast centralt utlöst.
Blickriktningsnystagmus
• Bara i blickriktning åt ena sidan?
• Ökar i intensitet i blickriktning åt ena sidan
men minskar i intensitet åt andra sidan?
(grad 1= åt ena sidan, 2 = åt sidan och
rakt fram ,3 = alla blickriktningar)
• Riktningsväxlande? Side pocket? (centralt
tecken)
Nystagmushämning
• Minskar nystagmus vid fixation?
• Nedsatt nystagmushämning är ett centralt
tecken.
Perrotatorisk nystagmus
• Test av VOR i sittande med
Frenzelglasögonen på
Huvudskakningsnystagmus
• Skaka 10-20 ggr åt sidan (1 Hz)
• Positivt test visar 5 slag eller mer av
nystagmus som sedan avtar.
Lägesnystagmus
Test i laterala båggångsplanet (30 grader
= en kudde under huvudet)
Positivt test:
Canalolithiasis: horisontell, uttröttbar,
geotrop
Cupulolithiasis: horisontell, kontinuerlig,
ageotrop
Lägesnystagmus
Dix Hallpike testar bakre båggången
Positivt test : Uttröttbar nystagmus, vertikal
uppåtslående med torsion
Behandling: Epleys manöver
Undersökning: Dix-Hallpikes test. Man vrider pat.s huvud åt
det håll som han anger att han oftast får yrsel
Epley 1992 ”Epleys manöver”
1.
4 min
2.
4 min
3.
utriculus
3. 4 min
2.
1.
Praktisk Övning
EPLEYS MANÖVER
Ögonmotorik
• Är ögonens rörelser konjugerade?
• Ögonmuskelpareser? Rita H och O i
luften. Testar kranialnerv III, IV och VI
• Långsamma ögonföljerörelser i samtliga
plan. Viljestyrda. Nedsatt ögonföljerörelse
är ofta ett centralt tecken. Är dock nedsatt
hos äldre.
• Följerörelser kan man göra även när man
blundar.
Ögonmotorik
• Sackader? Centralt tecken oavsett ålder.
Sackaden sker åt det håll skadan finns.
• Om ögat hoppar till i mitten är det ingen
sackadering utan då byter patienten
ledande öga
Step test
Gå på stället, blunda
Påvisar nedsatt vestibularisfunktion på
den sida som patienten vrider sig mot
90 grader på 50 steg är patologiskt
Remissvar:
”Ingen otogen/neurologisk/kardiell
orsak till yrseln kan hittas”
Yr?
