referensmetodik - Mikrobiologi.net

REFERENSMETODIK
för laboratoriediagnostik vid
kliniskt mikrobiologiska laboratorier
I. Infektionsdiagnostik
I 6. Sexuellt överförbara infektioner (STI)
2:a upplagan 2009
Referensmetodik
för laboratoriediagnostik vid
kliniskt mikrobiologiska laboratorier
Redaktion:
Ingvar Eliasson
Lars Engstrand
Björn Herrmann
Kari Johansen
Magnus Thore - Ordförande
Magnus Unemo
1
2
Innehållsförteckning
Förord ............................................................................................................. 7
Gula böcker – ett konsensusprojekt................................................................ 9
Redaktion ....................................................................................................... 9
Författare (enskilda agens) ............................................................................. 9
Faktagranskning (utvalda sektioner) .............................................................. 9
Gula böckernas status som referensmetodik/jämförelsemetodik.................. 11
ALLMÄN OCH KLINISK DEL................................... 13
Anatomi........................................................................................................ 15
Vaginal mikroflora ....................................................................................... 18
Uretraflora .................................................................................................... 19
Sexuellt överförbara infektioner................................................................... 21
Definition ..................................................................................................... 21
Bakteriell vaginos (N76.8) ........................................................................... 21
Balanoposthitis (balanit, inflammation av glans penis och preputium)
(N48.1) ......................................................................................................... 24
Candidiasis, genital (B37.3), (se också vulvovaginit) .................................. 24
Chancroid (alt. beteckningar ulcus molle eller mjuk schanker) (A57) ......... 25
Donovanos (granuloma inguinale) (A58)..................................................... 27
Genital herpes simplex-infektion (A60) ....................................................... 30
Genital papillomvirus-infektion (A63.0) ...................................................... 34
Gonorré (A54) .............................................................................................. 38
Hepatiter ....................................................................................................... 41
Hepatit B (B16, B18.1)................................................................................. 42
Hepatit C (B17.1 och B18.2)........................................................................ 46
HIV-infektion (B20-B24)............................................................................. 48
HTLV-infektion (B33.3) .............................................................................. 51
Klamydia (A56)............................................................................................ 53
Lymfogranuloma venereum (A55)............................................................... 55
Molluscum contagiosum (Mollusker) (B08.1) ............................................. 57
Mycoplasma genitalium (tilläggskod B96.8)................................................ 60
Mycoplasma hominis (tilläggskod B96.8) .................................................... 62
Pelvic inflammatory disease (PID; N70, N71, N73) .................................... 64
Syfilis (A50-53)............................................................................................ 66
Treponematoser, icke veneriska (A65-A67)................................................. 69
3
Trikomoniasis (A59) .................................................................................... 70
Ureaplasma species (tilläggskod B96.8)...................................................... 72
Uretrit - ospecificerad hos män och ospecificerad genital infektion hos
kvinnor (N34.1) ............................................................................................ 74
Vulvovaginit (kolpit; N76.0) ........................................................................ 75
Epidemiologi ................................................................................................ 77
Smittskyddslagen och dess tillämpningar..................................................... 77
SmiNet.......................................................................................................... 78
Speciell epidemiologi för STI som omfattas av smittskyddslagen ............... 80
Övrig epidemiologi....................................................................................... 91
Blodgivarscreening....................................................................................... 93
SPECIELL DEL ........................................................... 97
P. Provtagning .............................................................. 99
Märkning av remisser och prover............................................................... 100
Transport .................................................................................................... 100
P.1. Bakteriell vaginos och vulvovaginit.................................................... 101
P.2. Cervicit och uretrit hos kvinnor........................................................... 103
P.3. Uretrit hos män.................................................................................... 104
P.4. Gonorré (Neisseria gonorrhoeae, gonokocker)................................... 107
P.5. Klamydia (Chlamydia trachomatis) .................................................... 111
P.6. Mycoplasma genitalium ...................................................................... 118
P.7. Ureaplasma species/Mycoplasma hominis.......................................... 120
P.8. Syfilis (Treponema pallidum) ............................................................. 123
P.9. Treponematoser, icke veneriska (endemisk syfilis, yaws, pinta) ........ 125
P.10. Chancroid (Haemophilus ducreyi) .................................................... 125
P.11. Donovanos (Klebsiella granulomatis)............................................... 127
P.12. Pelvic inflammatory disease (PID).................................................... 128
P.13. Genital herpes simplex-infektion ...................................................... 128
P.14. Genital papillomvirus-infektion ........................................................ 133
P.15. Molluscum contagiosum ................................................................... 134
P.16. Hepatit B ........................................................................................... 134
P.17. Hepatit C ........................................................................................... 137
P.18. HIV.................................................................................................... 140
P.19. HTLV–1 och 2 .................................................................................. 142
P.20. Trichomonas vaginalis ...................................................................... 143
4
D. Laboratoriemetoder ............................................... 147
Ankomstkontroll på laboratoriet................................................................. 148
D.1. Bakteriell vaginos och vulvovaginit (kolpit) ...................................... 149
D.2. Cervicit och uretrit hos kvinnor.......................................................... 149
D.3. Uretrit hos män ................................................................................... 149
D.4. Neisseria gonorrhoeae ....................................................................... 149
D.5. Chlamydia trachomatis....................................................................... 157
D.6. Mycoplasma genitalium...................................................................... 163
D.7. Ureaplasma species/Mycoplasma hominis......................................... 165
D.8. Treponema pallidum........................................................................... 167
D.9. Treponematoser, icke veneriska ......................................................... 171
D.10. Chancroid - Haemophilus ducreyi .................................................... 171
D.11. Donovanos - Klebsiella granulomatis .............................................. 173
D.12. Pelvic inflammatory disease (PID) ................................................... 174
D.13. Herpes simplex ................................................................................. 175
D.14. Humana papillomvirus ..................................................................... 180
D.15. Molluscum contagiosumvirus........................................................... 182
D.16. Hepatit B........................................................................................... 182
D.17. Hepatit C........................................................................................... 185
D.18. HIV................................................................................................... 186
D.19. HTLV ............................................................................................... 189
D.20. Trichomonas vaginalis ..................................................................... 191
D.21. Candida ............................................................................................ 192
BILAGOR.................................................................... 195
BILAGA 1 ................................................................... 197
Substrat för odlingsdiagnostik av Neisseria gonorrhoeae ......................... 197
BILAGA 2 ................................................................... 205
Cellodling Chlamydia trachomatis............................................................. 205
BILAGA 3 ................................................................... 211
Nukleinsyrabaserad metod för påvisning av Mycoplasma genitalium ....... 211
5
BILAGA 4 ................................................................... 217
Substrat för isolering och identifiering av Mycoplasma hominis och
Ureaplasma species.................................................................................... 217
BILAGA 5 ................................................................... 221
Metoder för diagnostik av Treponema pallidum ........................................ 221
5.1. Metodbeskrivning för PCR-detektion av Treponema pallidum (ej
referensmetod)............................................................................................ 223
5.2. Serologisk diagnostik av syfilis (referensmetoder) ............................. 224
5.2.1. VDRL/RPR ...................................................................................... 225
5.2.2. Wassermanreaktion (WR) ................................................................ 227
5.2.3 TPPA ................................................................................................. 229
5.2.4. Specifik syfilisserologi utförd med ELISA-teknik ........................... 230
5.2.5. Specifik syfilisserologi utförd på kommersiella analysinstrument ... 231
BILAGA 6 ................................................................... 233
Substrat för diagnostik av Haemophilus ducreyi........................................ 233
BILAGA 7 ................................................................... 237
Trichomonas vaginalis ............................................................................... 237
BILAGA 8 ................................................................... 241
Nukleinsyrabaserad metod för påvisning av Herpes simplexvirus............. 241
6
Förord
Föreliggande volym om referensmetodik för mikrobiologisk diagnostik av
sexuellt överförbara infektioner (STI) i serien ”gula böckerna”, är en
uppdatering och omarbetning av första upplagan från 1994. Volymen omfattar
bakterie-, virus-, och parasitdiagnostik. För fullständighetens skull berörs också
översiktligt svampdiagnostik, eftersom svampinfektioner i sammanhanget kan
utgöra differentialdiagnostiska problem samt ses som likartade men endogent
orsakade infektioner. Liksom övriga böcker i skriftserien är den utarbetad i
samverkan mellan Smittskyddsinstitutet (SMI) och Föreningen för medicinsk
mikrobiologi (FMM). Uppdateringen har motiverats av den snabba utvecklingen
av metodik för påvisning av agens, särskilt teknik baserad på
nukleinsyraamplifiering.
Den aktuella reviderade volymen är primärt tänkt att fungera som nätupplaga
åtkomlig från SMIs hemsida http://www.smi.se och FMMs hemsida
http://www.mikrobiologi.net. Boken kommer också på särskild beställning att
tryckas som vanlig ”gul bok”.
Bokens första del, ”Allmän och klinisk del”, ger en ingående översikt av
aktuella sjukdomar/agens och deras epidemiologi. Ett nyskrivet avsnitt om
blodgivarscreening finns också inlagt i detta avsnitt. Det följande avsnittet,
”Speciell del”, beskriver provtagning med anvisningar för kliniken och sist
detaljerat laboratoriediagnostiken, ofta med hänvisningar till beskrivningar av
använda substrat och metoder i bilagorna. I den allmänna delen finns för varje
sjukdom/agens klickbara länkar till respektive fördjupningsavsnitt
(epidemiologi, provtagning och laboratoriediagnostik). Alla bokens avsnitt går
givetvis också att nå via klickbara länkar i registret i bokens inledningen.
Aktuell STI-volym vänder sig som tidigare i första hand till personalen på
landets mikrobiologiska laboratorier, och det fylliga innehållet gör att den också
lämpar sig som kursmaterial och läsning för ST-läkare inom professionen och
andra intresserade kolleger, exempelvis infektionsläkare, gynekologer och
venerologer.
Boken ansluter i huvudsak till Socialstyrelsens Falldefinitioner vid anmälan
enligt Smittskyddslagen, 2008-130-11, juni 2008.
Liksom i de senast föregående böckerna i serien finns inledande avsnitt om gula
böckernas status som referensmetodik, i princip gemensamt för hela serien. Av
principiell betydelse är att den laborativa referensmetodiken beslutas genom ett
konsensusförfarande via professionen för att användas som allmän referens och
7
jämförelsemetod för validering av alternativa metoder. Det är redaktionens
förhoppning att denna volym skall vara till nytta på det enskilda laboratoriet
både som komprimerat uppslagsverk och som vägledning vid det fortlöpande
kvalitetssäkringsarbetet.
Till sist vill vi framföra vårt varma tack till alla författarna och faktagranskare,
och också till alla andra inom professionen som har lämnat värdefulla
synpunkter och förslag och därigenom bidragit konstruktivt till denna
uppdatering. Ett särskilt tack till Carola Karlsson för hennes insatser i arbetet
med bokens layout.
Solna mars 2009
Ingvar Eliasson, Lars Engstrand, Björn Herrmann,
Kari Johansen, Magnus Thore, Magnus Unemo
8
I 6 Allmän och klinisk deIi
Gula böcker – ett konsensusprojekt
Underlaget för de gula böckerna tas fram av informellt utsedda författare och
sammanställs av en redaktion utsedd gemensamt av FMM och SMI. Från och
med denna utgåva remissbehandlades materialet inom professionen via
diskussionsforum på www.mikrobiologi.net. Synpunkterna där togs tillvara och
inarbetades av redaktionen. Den nya upplagan diskuterades också som en
konsensuskonferens på en SMI-dag i september 2008. Denna avslutades med en
protokollförd konsensusdiskussion under ledning av neutral ordförande.
En slutversion underställs traditionellt ordföranden i FMM och
Generaldirektören vid SMI. Dessa avgör om konsensusdiskussionens slutsatser
uppfylls och upprättar därefter ett gemensamt konsensusprokotoll vilket samtidigt är ett klartecken för publicering.
Redaktion
Ingvar Eliasson
Lars Engstrand
Björn Herrmann
Kari Johansen
Magnus Thore - Ordförande
Magnus Unemo
Författare (enskilda agens)
Jan Albert (HIV), Sören Andersson (HTLV, blodgivarscreening), Tomas
Bergström (HSV), Joakim Dillner (HPV), Björn Herrmann (klamydia), Elisabet
Holst (Trichomonas), Bertil Kaijser (syfilis), Teresa Lagergård (chancroid),
Britta Loré (Mycoplasma genitalium), Kari Johansen (molluscum contagiosum),
Magnus Thore (revision av avsnitten donovanos, bakteriell vaginos, PID,
Ureaplasma, Mycoplasma hominis), Christina Welinder-Olsson (syfilis),
Anders Widell (hepatit B och C), Magnus Unemo (gonorré).
Faktagranskning (utvalda sektioner)
Malin Arneborn
Anders Blaxhult
Maria Brytting
Dan Danielsson
Lars Falk
Urban Forsum
Frida Hansdotter
Jörgen Skov Jensen
Anders Johansson
Teresa Lagergård
Per-Göran Larsson
Inger Ljungström
Heléne Norder
Madeleine von Sydow
Magnus Unemo
9
I 6 Allmän och klinisk deI
10
I 6 Allmän och klinisk deIi
Gula böckernas status som
referensmetodik/jämförelsemetodik
I samband med att nya metoder, oavsett om dessa är laboratoriets egna eller
kommersiella, introduceras i rutinverksamheten är ett minimikrav att man
förvissar sig om att metoderna fungerar som avsett. Detta kan ske genom direkt
jämförelse med någon annan känd eller utvärderad metod eller genom att
undersöka definierade paneler med positiva och negativa prov. Inom
mikrobiologin saknas oftast metodik och material som genom sitt odiskutabla
status förtjänar beteckningen gold standard. Det finns ändå uttalade behov av
fasta jämförelsepunkter. I gula bokenserien presenteras metodik som genom
konsensusförfarande inom professionen beslutats vara allmän referens vid
upprättande av ny/alternativ diagnostik eller andra lokala varianter och vid validering av nya metoder.
Begreppet jämförelsemetodik kan användas synonymt med referensmetodik
eftersom det senare begreppet associeras till standarder som gäller kvantitativa
mätningar på en ratioskala (tillämpligt för mätningar av exempelvis
antibiotikakoncentration, mg/L, eller antikroppskoncentrationer, IU/mL), en typ
av mätningar som inte är dominerande i klinisk mikrobiologi (Reference
measurement procedures enligt SS/EN/ISO nr 12286 och ”Reference
measurement
materials”
SS/EN/ISO
nr
12287).
Mikrobiologiska
undersökningar anger istället oftast resultat på en nominalskala (exempelvis typ
av mikroorganism) eller som kvantitet på en ordinalskala (exempelvis
positiv/negativ). Skalbegreppen definieras i SJCLI 1989 , suppl 194, 69-76. För
en närmare presentation av begreppen hänvisas ockå till gula boken
Referensmetodik I 2, 2:a upplagan 2005, sid 12.
Diagnostisk referensmetodik för ett agens omfattar ofta flera delar, var och en
med sitt speciella syfte; 1) påvisning/identifiering av en organism, 2) indirekt,
ofta serologisk infektionsdiagnostik och 3) epidemiologisk typning. Metodiken
skall vara så väldokumenterad att den är kvalitativt och kvantitativt
reproducerbar inom ett definierat användningsområde. Referensmetodik är inte
att betrakta som föreskrifter eller ”konsensusmetodik” rekommenderad för
rutinbruk vid det enskilda laboratoriet – även om den i många fall kan vara
högst användbar. Den är inte statisk utan kan ändras med den tekniska utvecklingen.
För att uppnå spårbarhet krävs också ett definierat referensmaterial som kan
bestå av typstammar för spårbarhet på en nominalskala eller standardiserade
reagens eventuellt med kända mätvärden för kvantitering på en ordinal- (eller
ratio-) skala. Som referensmaterial räknas också paneler som avser att avslöja
brister i diagnostisk sensitivitet och specificitet.
11
I 6 Allmän och klinisk deI
Referenslaboratorium
Begreppet referenslaboratorium styrs formellt av ISO 15195 “Laboratory
medicine-requirements for reference measurements”. Där definieras reference
measurement laboratory som: “Laboratory that performs a reference measurement procedure and provides results with stated uncertainty”. Tillämpliga
standarder saknas emellertid i de flesta fall för potentiella referenslaboratorier
inom konventionell klinisk mikrobiologi. Det är inte heller möjligt att nå
utvidgad ackreditering som referenslaboratorium, men väl för sådana metoder
som kan identifieras som delar av en referensfunktion. Med referensfunktion
avses då att det på ett visst laboratorium finns specialkompetens kring ett eller
flera humana smittämnen vilken saknas på övriga laboratorier, och att
laboratoriet kan diagnosticera, upprätthålla referensmetoder/motsvarande, hålla
eller anvisa referensmaterial, bedriva forskning/utvecklingsarbete och kunna
förmedla internationella kontakter rörande samma agens. Funktionen skall
kunna utnyttjas av övriga laboratorier och administreras och finansieras genom
centrala avtal. Det finns ett uttalat behov i landet att inrätta och också genom
avtal formalisera referensfunktioner för sådan diagnostik som inte utförs av alla,
utgående från traditionella ”riksdiagnostiska listor” (R-listor), inte minst för
organismer som omfattas av smittskyddslagen. I praktiken kan begreppet
referenslaboratorium informellt användas för laboratorier som tillhandahåller
sådana referensfunktioner.
12
I 6 Allmän och klinisk deIi
ALLMÄN OCH KLINISK DEL
13
I 6 Allmän och klinisk deI
14
I 6 Allmän och klinisk deIi
Anatomi
Kvinnans könsorgan
Figur 1. Kvinnans könsorgan (bild Wikimedia commons: GNU Free Documentation
License). 1. Äggledare (tuba uterina), 2. Urinblåsan (vesica urinaria), 3. Blygdbenet (os
pubis), 4. Slidan (vagina), 5. Klitoris, 6. Små blygdläppar (labia minora), 7. Förgården
(vestibulum vaginae med två Bartholinska körtlar), 8. Äggstock (ovarium), 9. Colon
sigmoideum, 10. Livmodern (uterus), 11. Fornix vaginae, 12. Cervix, den del som
mynnar i slidan kallas portio vaginae eller bara portio, 13. Rektum 14. Anus
Äggcellerna bildas i de båda äggstockarna (singularis ovarium) och förs via
äggledarna ut i livmodern. Varje ovarium är en oval tillplattad kropp vars
främre rand är fäst i ett bukhinneveck (”breda livmoderbandet”). Vecket löper
från livmoderns sidor på tvären till lilla bäckenets sidobegränsning. I ovarierna
finns talrika upp till centimeterstora vätskefyllda blåsor (Graafska folliklar). I
varje blåsvägg sitter en äggcell. Vid ägglossningen brister en av blåsorna och
ägget töms ut i bukhålan. Där fångas det upp av en av de två äggledarna
(singularis tuba uterina). Dessa består vardera av ett cirka 15 cm långt rör som
15
I 6 Allmän och klinisk deI
med ena änden mynnar i livmodern (uterus) och med den andra änden omsluter
ovariet med fransliknande utskott. Innerst består väggen av veckad cilieförsedd
slemhinna och ytterst av glatt muskulatur. I äggledaren sker eventuell
befruktning. Uterus är ett päronformat organ, stor som ett litet hönsägg. Den
ligger i lilla bäckenet mellan urinblåsan och ändtarmen. Dess övre del kallas
kroppen (corpus uteri) och dess nedre del halsen (cervix uteri). Uterus har i sitt
inre ett tillplattat hålrum (cavum uteri) i vars övre hörn äggledarna mynnar.
Cervix uteri buktar som en tapp in i övre delen av slidans (vagina) främre vägg,
och via cervix mynnar livmoderhålan i yttre modermunnen. Innerst består
livmodern av en slemhinna som förändras och sedan avstöts vid menstruationen.
Utanför slemhinnan består väggen av tjock glatt muskulatur. Slidan är ett 8-10
cm långt tänjbart rör som löper mellan urinröret och rektum. Innerst, ovanför
mynningen av modermunnen, bildar slidan ett valv (fornix vaginae) som bara
har en tunn vägg mot bukhålan. Mellan vagina och rektum finns en ficka i
bukhinnan som kallas ”fossa Douglasii”. Slidans vägg består av veckad
slemhinna av skivepitel, sedan glatt muskulatur och ytterst bindväv. Utåt
mynnar slidan med en oval öppning i förgården (vestibulum vaginae) som
begränsas av de små blygdläpparna (labia minora). Dessa består av
slemhinneliknande hudveck. Utanför dessa ligger de stora blygdläpparna (labia
majora) som är fettfyllda hudveck som framåt och bakåt begränsar
blygdspringan (rima pudendi). I den främre delen av vestibulum mynnar
urinröret och framför de små blygdläpparna sitter klitoris.
Mannens könsorgan
De två testiklarna är normalt belägna i pungen (scrotum). I testiklarna bildas
sädescellerna, som förs till kroppsytan via bistestiklarna, sädesledarna,
utsprutningskanalerna och slutligen urinröret. Vardera testikel omges av en fast
bindvävskapsel. Inne i testikeln finns starkt vindlade sädesbildande kanaler
(pluralis tubuli seminiferi) som fortsätter i utförande gångar (pluralis ductuli
efferentis) som löper in i bitestikeln (epididymis), belägen vid testikelns övre
pol. Bitestikelns starkt vindlade gångsystem övergår i dess nedre ända med en
skarp krök i sädesledaren (ductus deferens). Denna består av ett tjockväggigt,
muskulöst rör som passerar genom ljumskkanalen, fortsätter ner i lilla bäckenet
mot urinblåsans botten. Här har sädesledaren en spolformad ”ampull” som står i
förbindelse med sädesblåsan (vesicula seminalis) med ett inre körtelskikt.
Sädesblåsan är belägen bakom urinblåsans nedre parti, framför rektum.
Utsprutningskanalen (ductus ejaculatorius) bildar fortsättningen på sädesledaren
nedanför ampullen och löper som en fin gång nedåt framåt genom
prostatakörteln, för att till sist mynna i urinröret (uretra). Prostata omsluter
urinrörets första del. Den består av körtelvävnad och glatt muskulatur och har
många små öppningar till urinröret. Prostatas bakre yta vetter mot ändtarmen.
16
I 6 Allmän och klinisk deIi
Urinröret löper via bäckenbotten och genom penis där den öppnar sig utåt i en
springa på ollonet (glans penis). Urinrörets penisdel omsluts av en svällkropp
som slutar med en ansvällning (ollonet). Penis har ytterligare två svällkroppar
som löper utefter övre delen av urinrörets svällkropp. Ytterst är penis omgiven
av en tänjbar hud runt ollonet som kallas förhuden (preputium).
Figur 2. Mannens könsorgan (bild Wikimedia Commons: GNU Free Documentation
License). 1. Urinblåsan (vesica urinaria), 2. Blygdbenet (os pubis), 3. Penis, 4.
Svällkropp (corpus cavernosum), 5. Ollonet (glans penis), 6. Förhuden (preputium), 7.
Urinrörets (uretra) mynning, 8. Colon sigmoideum, 9. Rektum, 10. Sädesblåsa (vesicula
seminalis), 11. Utsprutningskanal (ductus ejaculatorius), 12. Prostata, 13. Parauretrala
körtlar (Cowpers körtlar), 14. Anus, 15. Sädesledare (ductus deferens), 16. Bitestikel
(epididymis), 17. Testikel (testis), 18. Pungen (scrotum).
17
I 6 Allmän och klinisk deI
Vaginal mikroflora
Hos den nyfödda flickan är vagina steril, men koloniseras inom några timmar
med laktobaciller och med fakultativa bakterier från födelsekanalen. Under den
första levnadsmånaden då det vaginala epitelet står under inflytande av
kvarvarande cirkulerande östrogen från modern får den lilla flickan en vaginal
flora som liknar den fertila kvinnans (1). Östrogeneffekten försvinner därefter
och hos flickor före puberteten är vaginalt pH-värde neutralt och inga
laktobaciller kan odlas fram men finns kvar i små mängder. Floran utgörs då
huvudsakligen
av
koagulasnegativa
stafylokocker,
korynebakterier,
alfastreptokocker och olika gramnegativa stavar. Anaerob vaginalflora hos
denna åldersgrupp är otillräckligt studerad. De vanligaste patologiska fynden är
Haemophilus influenzae, pneumokocker och grupp A, C och G streptokocker.
Dominans av Enterobacteriaceae, anaeroba gramnegativa bakterier eller
jästsvamp tyder på störning i floran.
Hos friska kvinnor i fertil ålder bildar laktobaciller en nästan kontinuerlig
”biofilm” i vagina. Närvaron av dessa organismer spelar en avgörande roll i
försvaret mot andra potentiellt patogena mikroorganismer. Kolonisation med
laktobaciller sammanfaller med östrogenberoende ackumulering av glykogen i
det vaginala epitelet. Vid avstötning av epitelceller frisätts glykogen som
spjälkas till glukos. Vissa av mikroflorans laktobacillarter metaboliserar
glykogen till mjölksyra, medan andra endast kan metabolisera glukos till
mjölksyra. Vaginala laktobaciller bidrar på det sättet till att etablera och
bibehålla ett pH-värde som i flesta fall ligger mellan 3,8-4,0. Detta medför att
vaginalfloran begränsas till att omfatta mikroorganismer som trivs i denna sura
miljö. Glykogeninnehållet i vaginalepitelet, mängden laktobaciller, liksom det
vaginala pH-värdet varierar med östrogennivåerna under menstruationscykeln.
Många fakultativa laktobaciller producerar väteperoxid, H2O2, som är toxiskt för
olika bakterier. Den baktericida effekten av H2O2 ökas dessutom av peroxidas,
som finns naturligt i cervixsekret. Cervixsekretet utgör en infektionsbarriär även
genom komponenter som komplementfaktorer, IgA, lysozym och laktoferrin,
som kan binda och lysera bakterier och hindrar dem från att adherera till och
penetrera epitelet. Förutom mjölksyra och H2O2, producerar laktobaciller andra
antibakteriella substanser såsom lactacin B. Vilka arter av laktobaciller som
dominerar eller är essentiella på den vaginala slemhinnan för att upprätthålla en
effektiv försvarsbarriär har på senare år klarnat. Tidigare nomenklatur har byggt
på fenoklassifikation men värderat med nyare genoklassifikation tycks de
vanligaste arterna vara Lactobacillus crispatus, L. jensinii och L. gasseri (2, 3).
Däremot är det oklart om Lactobacillus iners är en del av den normala
vaginalfloran eller om den restituerar vaginalfloran till en mer gynnsam miljö
efter bakteriell vaginos där andra laktobacillarter kan ta över (4).
18
I 6 Allmän och klinisk deIi
I den normalt laktobacilldominerade vaginalfloran kan även många andra
fakultativa och anaeroba bakteriearter, liksom jästsvampar, ingå i små mängder.
Bland fakultativa bakteriearter dominerar de grampositiva; vanliga isolat är
koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker, alfastreptokocker, grupp B
streptokocker och arter tillhörande Enterobacteriaceae, främst Escherichia coli,
men även Klebsiella- och Proteus-arter. Gardnerella vaginalis är vanligt
förekommande. Mycoplasma hominis och Ureaplasma urealyticum kan ingå i
vaginalfloran hos sexuellt aktiva friska kvinnor. Hos friska kvinnor i fertil ålder
förekommer också obligat anaeroba arter vanligen i små mängder.
Sammansättningen av vaginalfloran varierar mellan individer och hos samma
kvinna vid olika tider under menstruationscykeln. Fakultativa bakterier minskar
något i antal före mens, medan antalet anaeroba organismer tycks vara mer
konstant.
Efter menopausen – med minskad östrogenproduktion – minskar glykogeninnehållet i det vaginala epitelet med ett neutralt pH-värde som resultat.
Laktobacillerna minskar i antal och ersätts av en flora liknande den före
puberteten. Äldre kvinnor med flytning har ofta en gramnegativ flora. Detta kan
bidra till den höga frekvensen av urinvägsinfektioner hos kvinnor efter
menopausen. Östrogenbehandling kan återställa en laktobacilldominerad
vaginal flora.
Uretraflora
Det finns få studier avseende normal uretraflora. Endogen mikroflora i främre
uretra är influerad av ålder och till mindre del av kön. Hos barn upp till 5 års
ålder är E. coli, Klebsiella- och Enterobacter-arter liksom enterokocker vanliga
isolat som kan förekomma i rikliga mängder, men senare i livet förekommer
dessa mer sällsynt och i små mängder. Ett anmärkningsvärt stort antal olika
arter kan isoleras i små mängder från främre uretra hos vuxna individer av båda
könen, exempelvis koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker, apatogena
Neisseria-arter, korynebakterier, alfastreptokocker, gramnegativa stavar
(inkluderande Enterobacteriaceae), Mycoplasma-arter och jästsvampar. Av
anaeroba organismer förekommer peptostreptokocker, olika gramnegativa
stavar – Prevotella- och Fusobacterium-arter, liksom bifidobakterier,
laktobaciller, propionibakterier och Veillonella. Stora individuella skillnader
föreligger.
19
I 6 Allmän och klinisk deI
REFERENSER
1.
Hammerschlag, M. R., S. Alpert, I. Rosner, P. Thurston, D. Semine, D. McComb,
and W. M. McCormack. Microbiology of the vagina in children: normal and
potentially pathogenic organisms. Pediatrics. 1978; 62:57-62.
2.
Vasquez, A., T. Jakobsson, S. Ahrne, U. Forsum, and G. Molin. Vaginal
lactobacillus flora of healthy Swedish women. J. Clin. Microbiol. 2002; 40:27462749.
3.
Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, J. Delanghe, L. Van
Simaey, C. De Ganck, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. Cloning of 16S rRNA
genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong
association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial
vaginosis. BMC. Microbiol. 2004; 4:16.
4. Jakobsson, Tell (2008). Lactobacillus iners and the normal vaginal flora.
Akademisk avhandling Linköpings universitet (2008-09-08)
20
I 6 Allmän och klinisk deIi
Sexuellt överförbara infektioner
Definition
Till begreppet sexuellt överförbara infektioner (STI) hänförs ett antal sjukdomar
orsakade av olika bakterier, virus och protozoer där sexuell kontakt är
huvudsaklig faktor för smittöverföring, även om andra smittvägar också
förekommer. Betydande alternativa smittvägar är via blod och mor- till barnsmitta. Blandinfektioner med flera agens förekommer.
Infektioner i genitalorganen som ej klassificeras som sexuellt överförbara
infektioner beskrivs i volymen Referensmetodik I 11 (2003), sidorna 60-67.
Några av dem finns också upptagna i denna volym, bland annat av
differentialdiagnostiska skäl.
Begrepp enligt SoS Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997
(reviderad 2002), svensk version av ICD-10. Länk till laboratoriediagnostiska
kriterier enligt SoS Falldefinitioner enligt smittskyddslagen, 2008-130-11, juni
2008.
I det följande används begreppen cervicit (N72 + tilläggskod avseende
etiologiskt agens B95 - B97) och uretrit (N34 eller om STI A50–A64) i
betydelsen inflammation i respektive organ.
Bakteriell vaginos (N76.8)
Etiologi: Vid bakteriell vaginos (BV) ses en störning i den normala
vaginalfloran. Den kvantitativt dominerande laktobacillfloran har gett vika för
en rikhaltig blandning av bakteriesläkten/arter som exempelvis Gardnerella
vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Prevotella, Bacteroides och
Peptostreptococcus spp. Nyligen har också flera andra släkten/arter som
Leptotrichia/Sneathia, Atopobium vaginae, Megasphaera spp, och olika
Clostridiales blivit identifierade i prover från BV (1).
Smittämnen: Det skall betonas att mycket kunskap fortfarande saknas avseende
etiologi vid BV. Många olika bakteriearter kan vara betydelsefulla. Här beskrivs
två av de hittills mest studerade. Gardnerella vaginalis (elementkod ATCC
14018 inom NPU-kodsystemet) är en gramlabil orörlig stav. som hör till den
normala anorektala floran hos båda könen och till vaginalfloran. Den är också
när den förekommer i höga tal associerad med BV och isoleras ibland
postpartum i blod och i material från endometrium. Den kan orsaka infektioner
efter abort. Den växer på många standardsubstrat i 5 % CO2 och kommersiella
21
I 6 Allmän och klinisk deI
brickor för diagnostik av korynebakterier fungerar bra för eventuell
laboratoriediagnostik. Mobiluncus (elementkod MSHD017904, två species har
identifierats) är gramlabila eller gramnegativa anaeroba, rörliga bakterier som
när de gramfärgas ses som svagt krökta stavar, och som växer på vanliga fasta
odlingsmedia i anaerob miljö inom 5 dygn med små kolonier, cirka 2-3 mm i
diameter. De är oxidas-, katalas- och indol-negativa. Mycoplasma hominis
beskrivs på annat ställe i boken.
Patogenes: Det saknas avgörande kunskap om det patofysiologiska förloppet
vid bakteriell vaginos. Avsaknad av ett av de klassiska tecknen på infektion,
dvs. ökad mängd polymorfnukleära leukocyter, gör det tveksamt om BV är en
infektion i traditionell mening. Vissa studier stödjer dock antagandet att BV är
en sexuellt överförd infektion, vars orsak man ännu inte känner till. Cirka tio
procent av gravida kvinnor i Sverige beräknas ha bakteriell vaginos.
Klinik: Det dominerande symtomet vid bakteriell vaginos är en illaluktande
flytning där lukten kan karakteriseras som ”rutten fisk” eller ”räkskal”. Särskilt
uttalad blir lukten i samband med samlag eller menstruation. Flytningen kan
vara sparsam till riklig, vitaktig till färgen och tunn. Klåda och sveda kan
förekomma. Symtomen kan vara mer uttalade hos gravida. Förekomst av pelvic
inflammatory disease (PID) förekommer ofta parallellt med BV, men det finns
inga prospektiva studier som visar att risken att utveckla PID minskar i samband
med behandling av BV. Stöd föreligger för antagandet att bakteriell vaginos kan
vara bidragande orsak till för tidig födsel samt postpartum endometrit. Däremot
finns inga hållpunkter för direkt smittöverföring till barnet. Samband mellan BV
och ospecifik uretrit hos manlig partner har diskuterats (2).
Provtagning: Se P1 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D1 speciell del. Diagnosen BV ställs av klinikern
genom fysikalisk och mikroskopisk undersökning av vaginalt sekret. Indikation
för odling för påvisande av BV saknas. Förekomst av tunn vitaktig homogen
flytning, clue cells, förhöjt pH (>4,5) och positiv amintest utgör ”Amsels
kriterier”, och tre av dessa kriterier skall vara uppfyllda för diagnosen BV (3).
Varianter på dessa kriterier används dock på vissa kliniker och i forskningssammanhang. Amsels kriterier utgör således basen för BV-diagnostik, men
gramfärgade vaginalutstryk bedömda enligt Nugents kriterier har god
överensstämmelse med Amsels kriterier. Bedömning enligt Nugent är robust
och reproducerbar om den utförs av van personal (4, 5). Tyvärr är det inte
många mikrobiologiska laboratorier som erbjuder gramfärgning av
vaginalsekret i Sverige men det används mycket i framför allt USA. Det har
22
I 6 Allmän och klinisk deIi
även lanserats ett flertal snabbmetoder för diagnos av BV utifrån Amsels
kriterier men ingen av dessa tester har uppvisat tillräckligt goda resultat.
Möjligen kan någon DNA-hybridiseringstest komma att lanseras. Senaste året
har flera artiklar publicerats som visar att dessa metoder har god
överensstämmelse med Nugents kriterier men ingen finns ännu som
kommersiell test (6).
Som differentialdiagnos till BV bör trikomonasinfektion has i åtanke, men
också främmande kropp och cervixcancer bör uteslutas.
Behandling: Bakteriell vaginos behandlas med 2 % klindamycin i vaginalkräm
eller vagitorier under 3-7 dagar. Alternativ är vaginal eller peroral behandling
med metronidazol. Den kliniska utläkningen efter ett behandlingstillfälle är
dock inte mycket bättre än 50 % varför upprepad behandling rekommenderas
(7).
Prevention: Specifika preventiva åtgärder finns inte.
REFERENSER
1.
Fredricks, D. N., T. L. Fiedler, K. K. Thomas, B. B. Oakley, and J. M. Marrazzo.
Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis.
J. Clin. Microbiol. 2007; 45:3270-3276.
2.
Larsson, P. G., M. Bergström, U. Forsum, B. Jacobsson, A. Strand, and P. WolnerHanssen. Bacterial vaginosis. Transmission, role in genital tract infection and
pregnancy outcome: an enigma. APMIS. 2005; 113:233-245.
3.
Amsel, R., P. A. Totten, C. A. Spiegel, K. C. Chen, D. Eschenbach, and K. K.
Holmes. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic
associations. Am. J. Med. 1983; 74:14-22.
4.
Nugent, R. P., M. A. Krohn, and S. L Hillier. Reliability of diagnosing bacterial
vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J. Clin.
Microbiol. 1991; 29:297-301.
5.
Forsum U, Jakobsson T, Larsson PG, Schmidt H, Beverly A, Bjørnerem A,
Carlsson B, Csango P, Donders G, Hay P, Ison C, Keane F, Mc Donald H, Moi H,
Platz-Christensen JJ, Schwebke J. An international study of the interobserver
variation between interpretations of vaginal smear criteria of bacterial vaginosis.
APMIS. 2002; 110: 811-818.
6.
Trama, J. P., K. E. Pascal, J. Zimmerman, M. J. Self, E. Mordechai, and M. E.
Adelson. Rapid detection of Atopobium vaginae and association with organisms
implicated in bacterial vaginosis. Mol. Cell Probes. 2007; 22:96-102.
7.
Larsson, P. G., and U. Forsum. Bacterial vaginosis--a disturbed bacterial flora and
treatment enigma. APMIS 2005; 113:305-316.
23
I 6 Allmän och klinisk deI
Balanoposthitis (balanit, inflammation av glans penis och
preputium) (N48.1)
Etiologi: Vaginalflora, Candida albicans, Trichomonas vaginalis eller
Chlamydia trachomatis.
Patogenes: Vanligen uppstår balanit hos sexuellt aktiva män i form av en toxisk
dermatit efter samlag som en reaktion på den vaginala mikrofloran, särskilt vid
förhöjd förekomst av Candida. Balanit orsakad av jästsvamp är däremot inte
särskilt vanlig och bör föranleda misstanke om bakomliggande allmänsjukdom
som immunsuppression, diabetes eller malignitet. Långdragna balaniter bör för
övrigt föranleda partnerundersökning för bakteriell vaginos och andra STIsjukdomar. Svårbehandlad så kallad circinat balanit är ofta orsakad av
Chlamydia. Balanit hos vuxna kan också orsakas av överkänslighet mot
hygienpreparat, glidmedel eller kondomer. Huvudorsak till balanit hos barn är
förhudsförträngning.
Klinik: Balanit kännetecknas av en inflammation av slemhinnan på glans penis
med rodnad och ibland också med små fina papler eller ytliga gulaktiga
ulcerationer. Klåda och sveda är vanliga symtom. Circinat balanit är en
kragformad brunröd dermatit runt ollonet. Så kallad plasmacellsbalanit hos äldre
män uppvisar rodnade skarpt avgränsade något glansiga områden på ollonet,
men ger i övrigt inga symtom. Orsaken till detta tillstånd är okänd och balaniten
har tendens att kronisera.
Provtagning, laboratoriediagnostik, behandling och prevention: Se under
respektive agens.
Candidiasis, genital (B37.3), (se också vulvovaginit)
Svampinfektioner i genitalorganen klassificeras inte som sann STI, men
beskrivs i denna upplaga av differentialdiagnostiska skäl samt då dessa kan ses
som likartade men endogent orsakade infektioner.
Etiologi: Candida albicans (80-90 %), Candida glabrata och andra Candida
species (cirka 15 %).
Smittämnen och patogenes: Predisponerande faktorer för genital candidiasis är
behandling med bredspekrumantibiotika. Vid graviditet är incidensen förhöjd
24
I 6 Allmän och klinisk deIi
beroende på höga östrogenvärden. Besvären är särskilt vanliga under tredje
trimestern och drabbar då upp till 55 % av gravida. Även icke gravida kvinnor
får ibland symtom i samband med menstruationen. Samband mellan
vulvovaginal candidiasis och tätt åtsittande kläder i området har konstaterats och
orsakas då sannolikt av värme och fukt i området.
För en närmare beskrivning av smittämnen och patogenes hänvisas till
Referensmetodik I.10, Svampinfektioner2004, upplaga 2.
Klinik: Genital candidiasis ger sig typiskt till känna som en akut, ibland
recidiverande eller kronisk, vulvovaginit (synonymt med kolpit). Lokala
symtom i form av sveda och klåda, ofta med ringa eller ingen sekretion. Obehag
vid miktion i form av uretral sveda och smärta är vanlig. Blygdläpparna är bleka
eller rodnade, ofta syns ytliga linjära ulcerationer framförallt i bakre delarna av
introitus. Vaginalslemhinnan kan vara rodnad och inflammationen är ofta, men
inte alltid, förenad med vitaktiga gryniga (”ostiga”) flytningar.
Provtagning: Se P1 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D1 speciell del. Diagnosen anses säkerställd om de
typiska symtomen är kombinerade med fynd av jästsvampceller med eller utan
hyfbildning vid direkt mikroskopi eller positiv odling för jästsvamp.
Behandling: Klotrimazol/ekonazol som vagitorier/kräm är vanligtvis effektiv
behandling som vid recidiv kan upprepas. Vid uttalade eller kroniska besvär kan
peroral långtidsbehandling med flukonazol prövas. Partnerbehandling är sällan
indicerad. Differentialdiagnos är trikomonasinfektion.
Chancroid (alternativa beteckningar ulcus molle eller mjuk
schanker) (A57)
Chancroid är en av de klassiska sexuellt överförbara infektionerna men som
numera är mycket ovanlig i Sverige. De enstaka fall som förekommer är alla
smittade utomlands, framför allt i Afrika där sjukdomen fortfarande
förekommer (1).
Etiologi: Haemophilus ducreyi, elementkod ATCC 33940
Smittämnet: Bakterien är en liten, 0,5 × 1,5-2 µm, gramnegativ orörlig stav med
varierande mikroskopiskt utseende. Den förekommer ofta i korta parallella
25
I 6 Allmän och klinisk deI
kedjor, i litteraturen beskrivna som ”shoal of fish” (fiskstim). Bakterien är
oxidaspositiv, kräver hemin (”X-faktor”) för växt och hydrolyserar inte
kolhydrater. Tillsammans med H. aphrophilus och vissa stammar av H.
paraphrophilus är bakterien den enda bland de tio definierade arterna inom
genus Haemophilus som inte kräver V-faktor för växt.
Patogenes: Patogenitetsmekanismer och virulensmekanismer är inte väl kända.
Bakterien producerar två toxiner, cytoletalt distenderande toxin (CDT) och
hemolysin. Det cytoletala toxinet hör till en familj av toxiner som klyver DNA.
Som konsekvens stoppas cellcykeln vilket leder till apoptos (programmerad
celldöd) av eukaryota celler. Andra karakteristiska egenskaper hos H. ducreyi är
resistens mot bakteriolytisk aktivitet av komplement och mot fagocytos. Utan
antibiotikabehandling orsakar den kroniska, svårläkta infektioner.
Klinik: Bakterien orsakar genitala eller anala sår. Överföringen sker sexuellt
och inkubationstiden är 3-4 dagar. Patienten söker ofta för ett starkt smärtande
sår, ibland för ömmande inguinalkörtlar. Hos män är såret oftast lokaliserat till
förhuden, hos kvinnor på labierna eller på klitoris. Såret börjar som en
ömmande papel på rodnad botten, vilken under loppet av 1-2 dagar utvecklas till
en pustel som rupturerar. Sårkanterna är skarpt avgränsade, på botten ses ofta ett
grågult nekrotiskt exsudat. Blödning uppstår lätt om man försöker avlägsna
granulomatös vävnad. I cirka hälften av fallen finns flera sår och inguinal adenit
(bubo). Smältning och spontan ruptur av denna är inte ovanlig. Utan behandling
kvarstår såret länge (upp till två månader) för att därefter långsamt läka. Risken
för återfall är sannolikt stor.
Preliminär diagnos ställs på typisk klinik, men differentialdiagnostiska
svårigheter föreligger framför allt mot syfilis, herpes genitalis och donovanos.
Extragenitala sår är ovanliga men nyligen har hudinfektioner orsakade av H.
ducreyi rapporterats från söderhavsområdet. I endemiska populationer har
chancroid visats underlätta transmission av HIV.
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 10 speciell del
Laboratoriediagnostik: Se D 10 speciell del. Chancroid diagnostiseras genom
odling, men presumtiv diagnos kan erhållas genom mikroskopi av gramfärgat
direktpreparat från sår. Transport av odlingsprov till laboratoriet bör ske
omgående om inte bedsideodling kan göras. Odling av prov från ulcer har högre
känslighet än odling av prov från aspirerat pus från inguinala adeniter. Bakterien
26
I 6 Allmän och klinisk deIi
kan också påvisas med PCR på material från såret (2), men kommersiella
metoder finns inte tillgängliga. Resistensbestämning kan göra med E-test (3),
men referensmetod för resistensbestämning kan inte anges.
Behandling: H. ducreyi var före 1960-talet känslig för tetracyklin,
streptomycin, kloramfenikol, sulfa och penicillin. Resistensutveckling har
rapporterats sedan dess. Bland annat förekommer penicillinrestens som orsakas
av plasmidmedierad beta-laktamasproduktion. Känslighet föreligger oftast in
vitro för makrolider, kinoloner, trimsulfa och nyare cefalosporiner.
Rekommenderad behandling är azitromycin 1 g engångsdos, erytromycin
500 mg×4×7 eller ciprofloxacin 500 mg×2×3.
Prevention: Som alla sexuellt överförbara infektioner kan man erhålla gott
skydd med kondom. Handläggningen av chancroid är numera inte reglerad
genom smittskyddslagen, men för varje diagnostiserat fall bör ändå
kontaktspårning utföras för att behandla eventuella andra smittade personer.
REFERENSER
1.
Trees, D. L., and S. A. Morse. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update.
Clin. Microbiol. Rev. 1995; 8:357-375.
2.
Ahmed, H, Mbwana J, Gunnarsson E, Ahlman K, Guerino Ch, Svensson L, Mhalu
F, and T Lagergård. Etiology of genital ulcers disease and association of human
immunodeficiency virus infection in two Tanzanian cities. Sex. Transm. Dis. 2003;
30:114-119.
3.
Lagergård T, A. Frisk and B Trollfors. Comparison of the E Test and agar dilution
for testing antimicrobial susceptibility of Haemophilus ducreyi. J. Antimicrob.
Chemother. 1996; 38:849-852.
Donovanos (granuloma inguinale) (A58)
Etiologi: Donovanos orsakas av bakterien Klebsiella granulomatis (tidigare
beteckning Calymmatobacterium granulomatis eller Donovania granulomatis),
elementkod QU66151
Smittämnet: Etiologiskt agens till Donovanos har nyligen hänförts till familjen
Enterobacteriaceae genus Klebsiella, eftersom bakterien baserat på data från
16S rRNA gensekvensering uppvisar mycket stor fylogenetisk släktskap (9599 %) med bakterier inom detta genus (1). Närmast är bakterien besläktad med
Klebsiella rhinoscleromatis, som orsakar nasala infektioner som företer likheter
27
I 6 Allmän och klinisk deI
med donovanos.
K. granulomatis är en kapselförsedd orörlig pleomorf gramnegativ stav, som i
likhet med K. rhinoscleromatis huvudsakligen förekommer i tropiska och
subtropiska områden. Bakterierna förekommer i human fecesflora. Särskilt
vanlig är bakterien i Papua Nya Guinea, Sydafrika, delar av Indien, Brasilien
och Australien, mestadels i aboriginala områden. Organismen är svårodlad och
växer inte på bakteriologiska substrat avsedda för Enterobacteriaceae. Däremot
kan bakterien växa i monocytbaserade odlingssystem och på Hep-2 celler.
Patogenes: Sjukdomen överförs huvudsakligen sexuellt, men den förekommer
också hos mindre barn och sexuellt inaktiva vuxna. Sannolik smittväg i de
senare fallen är fekal smitta och autoinokulation. Smittsamheten är låg,
upprepad exponering tycks nödvändig. Smitta till barnet har visats kunna
överföras under förlossning.
Bakterierna tenderar vid infektion att ansamlas i stora histiocyter
(bindvävsmakrofager) där de är påvisbara som bipolärt färgade kapslade
kockobaciller, så kallade ”Donovankroppar”. Specifika virulensmekanismer har
inte identifierats.
Klinik: Inkubationstiden är okänd, men antas variera mellan (1 dag)-14 dagar
och 1 år. Vid experimentella studier på människa, har lesioner inducerats cirka 2
månader efter smittotillfället.
Infektionen debuterar som en eller flera fasta kutana eller subkutana noduli som
ulcererar. Såren är vanligen djupröda (”biffärgade”), lättblödande och oömma
(ulcerogranulomatös form). Obehandlade ökar de succesivt i storlek.
Hypertrofa, torra oregelbundna sår förekommer, liksom nekrotiska illaluktande
med destruktion av omgivande vävnad. I sent skede kan spontanläkning
förekomma, ofta med ärrvävnad och strikturer som följd. Såren är i 90 % av
fallen lokaliserade till yttre genitalia, hos män oftast subpreputialt eller kring
anus. Hos kvinnor angrips i första hand de små blygdläpparna, och mer sällan
cervix eller uterusslemhinnan. Cirka 10 % av såren är lokaliserade till
ljumskarna. Spridning till regionala lymfkörtlar förekommer, från vilka
infektionen kan spridas i omkringliggande vävnad, vilket kan resultera i
abscessbildning (pseudobubo) och ulceration av huden.
Donovanos kan också förekomma extragenitalt i exempelvis läppar, haka,
gom, hals, näsa och larynx. Disseminerad infektion kan spridas till ben och
lever, och är oftast associerad med graviditet eller cervikal infektion.
Genital donovanos ökar sannolikt mottaglighet för HIV och andra STI.
28
I 6 Allmän och klinisk deIi
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 11 speciell del
Laboratoriediagnostik: Se D 11 speciell del. Den kliniska diagnosen bör om
möjligt verifieras med laboratoriediagnostik innan antibiotikabehandling
initieras. Mikroskopi av färgade utstryk med påvisande av ”Donovankroppar” är
referensmetod för påvisande av infektionen. Känsligheten anges till 60-80 %
jämfört med klinisk diagnos. Specificiteten är i sig inte definierad, men
förekomst av intracellulära Donovankroppar är diagnostiskt för donovanos.
Serologi kan användas som komplement för påvisande av infektionen. PCR är
alternativ metod för påvisande av bakterien.
Behandling: För behandling av laboratorieverifierad donovanos, där andra
orsaker till tillståndet kunnat uteslutas, rekommenderas i första hand
azitromycin 1 g initialt, därefter 500 mg dagligen tills effekt erhålles. Andra
också effektiva doseringsregimer av azitromycin finns utprövade. Alternativa
medel är ciprofloxacin, ceftriaxon, trim-sulfa, doxycyklin och gentamicin. Vid
graviditet rekommenderas erytromycin som förstahandsval. Behandling av
partner kan vara aktuell. Donovanos har god prognos vid adekvat
antibiotikabehandling, även vid långvariga sjukdomstillstånd.
Prevention: Inget vaccin finns tillgängligt. Preventionen i endemiska och
epidemiska områden, som exempelvis Papua Nya Guinea, har genomförts
framgångsrikt genom årlig undersökning av hela populationer. Målet har varit
att utrota sjukdomen, vilket lyckats inom vissa geografiska områden. Ett lyckat
resultat tycks vara särskilt associerat med generellt ökad hygienstandard.
REFERENSER
1.
Kharsany, A, B, M et al. Phylogenetic analysis of Calymmatobacterium
granulomatis based on rRNA gene sequensis. J. Med. Microbiol. 1999; 48:841-847.
2.
N O´Farrell, Donovanosis. Tropical Medicine Series. Sex Transm Infect. 2002;
78:452-457.
3.
National guideline for the management of donovanosis (granuloma inguinale).
Clinical Effectiveness Group (Associiation for Genitourinary Medicine and the
Medical Society for the Study of Veneral Diseases). 2001
4.
Carter, J.S., F.J. Bowden, I.Bastian, G.M. Myers, K.S. Sriprakash, and D.J.Kemp.
1999. Phylogenetic evidence for reclassification of Calymmatobacterium
granulomatis as Klebsiella granulomatis comb. Nov. Int. J. Syst. Bacteriol.
49:1695-1700.
29
I 6 Allmän och klinisk deI
Genital herpes simplex-infektion (A60)
Etiologi: Herpes simplex virus (HSV) typ 1 och typ 2, elementkod QU60990
(typ 1) och QU60991 (typ 2)
Smittämnet: Herpes simplex virus (HSV) är stora, höljeförsedda komplexa
DNA-virus som indelas i två subtyper, typ 1 och typ 2. Stora delar av genomen
uppvisar likheter de båda typerna emellan. Identifiering av herpes simplex virus
kan alltså riktas mot gemensamma antigen eller nukleinsyrasekvenser under det
att typbestämning, som idag är rutin, inriktas på typspecifika sekvenser eller
antigena epitoper. Herpes simplex virus är labilt, känsligt för intorkning och
värme och en rad olika vanliga desinfektionsmedel liksom för tvål och vatten.
Även frysning är ogynnsamt för virus infektiositet.
Figur 3. Herpes simplex-virus. Foto; Kjell-Olof Hedlund,
Smittskyddsinstitutet
30
I 6 Allmän och klinisk deIi
Patogenes: HSV smittar vid närkontakt och överförs sexuellt med infekterat
blås/sår- eller slemhinnesekret genitalt/genitalt, oralt/genitalt eller mera sällan
genitalt/oralt. Båda typerna kan infektera de flesta av kroppens lokalisationer
och båda kan orsaka genitala infektioner. Numera dominerar HSV-1 som agens
vid förstagångsinsjuknande i genital herpes, särskilt hos kvinnor (1). Båda ger
upphov till latent infektion i de sensoriska nervganglierna varifrån aktivering
sker. Frekvensen reaktiveringar är däremot beroende av virustyp; sålunda
aktiveras typ 2 betydligt oftare genitalt än typ 1 (2). Virusutsöndringen är mest
höggradig och långvarig (veckor) vid en primär infektion, dvs om patienten
varken haft HSV-1 eller HSV-2 tidigare. Vid primär infektion hos en kvinna
kan virus utsöndras från cervix under flera månader. En tidigare infektion med
typ 1 modifierar förloppet av en senare typ 2; utsöndringstid och grad är då
något lägre. Vid en recidivinfektion är utsöndringen kortvarig (några dagar) och
låggradig och hos kvinnan är cervix mer sällan involverad (några procent av
fallen).
Smittreservoaren för genital herpes är virus i sekret från blåsor/ulcerationer eller
andra herpesförändringar, ofta förbisedda. Asymtomatisk utsöndring, vilken
troligen är den vanligaste källan till smitta, sker mellan skoven även hos helt
symtomfria, infekterade personer. Virusmängden är dock något lägre vid tyst
utsöndring än vid apparenta lesioner. Det är därför sannolikt att smittöverföring
sker mer effektivt under symtomatiska än asymtomatiska perioder. Genitala
herpeslesioner utgör en riskfaktor i samband med smittöverföring av HIV.
Klinik: Inkubationstiden anges från 2-26 dagar (vanligen 6-8 dagar).
Subkliniska eller lågsymtomatiska infektioner är mångfaldigt vanligare än
kliniskt manifesta primärinfektioner. Infektioner med svåra lokala symtom och
allmänreaktioner, som ses ffa hos kvinnor, är endast toppen av ett isberg. Vid
primär infektion är lesionerna som regel utbredda, på båda sidor om
medellinjen. Latenta infektioner reaktiveras upprepade gånger och kan ge
upphov till såväl kliniska (vanligen ensidiga) som subkliniska
infektionstillstånd. Intervallen mellan kliniska recidiv kan variera från veckor
till år och varierar liksom svårighetsgraden avsevärt hos olika individer.
Herpesdiagnos som enbart baseras på anamanes och kliniska symtom är inte
sällan fel, och en säker diagnos kräver laboratoriediagnostik. En negativ
anamnes är mycket opålitlig; bland gravida i Stockholm som var seropositiva
mot herpes typ 2 angav endast 1 av 5 symtom motsvarande genital herpes.
Recidiverande genital herpes är i svenska material till 95-98 % orsakade av
herpes simplex typ 2, andelen typ 1 infektioner bland primära infektioner är
31
I 6 Allmän och klinisk deI
högre, upp till 80 % (1). Herpesförändringar kan ibland vara svåra att känna
igen kliniskt. Systematisk herpesdiagnotik på STI-klientel avslöjar
herpesinfektioner med små atypiska manifestationer som sprickbildningar etc,
som annars skulle undgå upptäkt.
Komplikationer förekommer i form av neurologiska manifestationer; neuropati,
i enstaka fall blåspares eller meningit samtidigt eller i efterförloppet till genital
infektion (med eller utan genitala symtom). Meningit orsakad av herpes typ 2
kan recidivera. Enstaka fall av nekrotiserande cervicit kan inträffa.
Genital herpesinfektion kan via förlossningskanalen överföras från mor till barn
vid födelsen. Neonatal herpes-infektion kan ha ett mycket svårartat förlopp med
encefalit och resttillstånd. En primär infektion hos modern strax före eller vid
tidpunkten för partus utgör mycket stor risk men även vid en recidivinfektion
kan överföring ske och orsaka encefalit. Den prospektiva risken i Stockholm är
liten eller cirka 1:15000 födda barn (cirka 1:6000 mödrar med genital herpes)
(3). Intrauterina infektioner är sällsynta men förekommer ibland vid primär
genital HSV-infektion under graviditet, med svåra skador på t. ex. nervsystemet
som följd. Det är därför av stor vikt att sådana infektioner behandlas, särskilt
under tidig graviditet.
Hos immunsupprimerade, exempelvis transplanterade och aidspatienter, kan
genitala herpesrecidiv vara svårläkta och progrediera lokalt. Centrala
nervsystemet kan invaderas av en eller flera herpesstammar.
Klinisk differentialdiagnos är genitalt lokaliserad herpes zoster som kan ha en
med herpes simplex-infektion identisk klinisk bild. Slemhinnelesioner av annan
orsak kan vara omöjliga att skilja från genital herpes.
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 13 speciell del
Laboratoriediagnostik: Se D 13 speciell del. Genital herpes är en underdiagnostiserad infektion av både läkare och patient. Vid recidiverande besvär är
det önskvärt att minst en gång fastställa herpesdiagnosen virologiskt hos individ
med misstänkt genital HSV-infektion, tex med PCR. Därigenom erhålls
möjlighet att ge adekvat behandling och att vidta smittförebyggande åtgärder.
I samband med förlossning och vid misstanke på herpesinfektion under ett barns
första 4-6 levnadsveckor bör en snabb aktiv diagnostik genomföras för att
förebygga/behandla en svår sjukdom hos barnet. Svår sjukdom, speciellt hos
32
I 6 Allmän och klinisk deIi
immunsupprimerade individer, kräver snabb diagnos för adekvat behandling.
Specifik virologisk diagnostik bör användas eftersom resultaten är överlägsna
dem som erhållits med tidigare använda histopatologiska färgningsmetoder
(t ex. Papanicolau). Diagnostiken bygger främst på identifiering av HSV genom
DNA-påvisning, antigenpåvisning eller med virusodling (4). Tillfredsställande
diagnosmetoder för användning bedside finns ej tillgängliga.
Behandling: Effektiva antivirala medel finns tillgängliga i form av
nukleosidanaloger som hindrar herpesvirusreplikation (t ex. acykloguanosin –
Zovirax® och Geavir®, famciclovir - Famvir®, samt fosfonomyrsyraFoscarnet®) och har god klinisk effekt vid tidigt insatt behandling (4).
Eliminering av den latenta infektionen är ännu ej möjlig, men
långtidsbehandling undertrycker effektivt skov hos patienter med hög frekvens
herpesrecidiv .
Bland naturligt förekommande herpesstammar kan känsligheten för ett antiviralt
medel variera mer än 100 gånger. Även inom en viruspopulation kan finnas en
ansenlig spännvidd i preparatkänslighet. Resistenta stammar selekteras lätt vid
in vitro försök. I den kliniska situationen är resistensutveckling betydligt
ovanligare och har uppkommit främst vid långtidsbehandling av starkt
immunsupprimerade patienter. Byte av terapi från Zovirax®, Geavir® och
Famvir® till Foscarnet® är vanligen effektivt eftersom korsresistens ej
föreligger mellan nukleosidanaloger och fosfonomyrsyra.
REFERENSER:
1.
Löwhagen, G-B, Tunbäck P, Andersson C, Bergström T, Johannisson G. First
episode of genital herpes in a Swedish STD population: a study of epidemiology
and transmission by the use of herpes simplex virus (HSV) typing and specific
serology. Sex Transm Dis 2000; 76:179-182.
2.
Lafferty WE, Coombs RW, Beneditti J, Critchlow C, Coerey L. Recurrences after
oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of site of infection and
viral type. N Engl J Med. 1987; 316:1444-1449.
3.
Forsgren M, Malm, G. Herpes simplex virus and pregnancy. Scand J Infect Dis
Suppl. 1996; 100:14-19.
4. Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet. 2007; 370:2127-2137.
33
I 6 Allmän och klinisk deI
Genital papillomvirus-infektion (A63.0)
Etiologi: Humana papillomvirus (HPV), elementkod MSHD10213
Smittämnet: Humana papillomvirus är små, stabila, icke-höljebärande DNAvirus inom familjen Papillomaviridae. Genomet är en dubbelsträngad cirkulär
DNA-molekyl som är uppbyggd av cirka 7.900 nukleotider. All kodande
information är lagrad på en av DNA-strängarna. Sex tidiga gener, El, E2 och
E4-E7, kodar för regler- och replikationsfunktioner och två sena gener, L1 och
L2, kodar för viruskapsidbyggstenar.
Hittills har 113 humana papillomvirustyper identifierats och fullständigt
sekvensbestämts. Dessutom föreligger ytterligare ett hundratal identifierade men
ännu inte klassificerade papillomvirussekvenser. De olika typerna kan
klassificeras i olika genetiskt besläktade species. Typer inom samma species har
påtagliga likheter beträffande sin tropism (hud eller slemhinna), väsentlig
överföringsväg (indirekt kontaktsmitta eller sexuellt överförda) samt vilka
sjukdomar de orsakar och deras onkogena potential (vårtor, kondylom eller
cancer).
Figur 4. Humana papillomvirus. Foto; Kjell- Olof Hedlund,
Smittskyddsinstituetet.
34
I 6 Allmän och klinisk deIi
HPV-typer som infekterar huden
Flertalet kutanta HPV-infektioner är helt asymtomatiska. För etablering av
infektion krävs att virus infekterar delande celler i basalcellslagret. I synnerhet
de virus som orsakar vårtor sprids lättare till skadat epitel som t.ex. hudsprickor
vid handbollsspel eller uppblött epitel i simhallar. En stor grupp virus, som
vanligen ger asymtomatiska infektioner, kan dock nå basalclellslagret i intakt
hud via hårsäckar. HPV-typ 1 är den dominerande orsaken till fotvårtor, medan
HPV typ 2 är den vanligaste orsaken till hudvårtor på andra ställen på kroppen.
HPV-typer som infekterar slemhinnor.
Dessa virus indelas i två kategorier, lågrisktyper och högrisktyper, med
avseende på samband med malignitet. Lågrisktyperna som orsakar kondylom
(könsvårtor) är sinsemellan nära besläktade, HPV-typerna i species A6 i
synnerhet HPV 6 och 11 är dominerande orsak till kondylom.
Högrisktyperna som orsakar cancer finns huvudsakligen i 2 sinsemellan
avlägset besläktade grupper: HPV 16 och dess släktingar HPV 35, 31, 33,58 och
52 i species A9 samt HPV 18 och dess släktingar HPV45 och 68 i species A7.
HPV 16 är den dominerande orsaken till cervixcancer och andra HPV-orsakade
cancerformer. HPV16s släktingar i species A9 kan också orsaka cervixcancer,
men inte med lika hög risk som HPV16. HPV18 och dess släktingar orsakar i
synnerhet adenocarcinom i cervix, medan HPV16 och A9-species i första hand
orsakar skivepitelcancer.
Klinik: Kutana HPV kan orsaka vårtor på huden. Det finns ännu inte ett enda
fall beskrivet av malignifiering av sådana varför hudvårtor är ett begränsat
medicinskt problem.
Hudcancer är HPV-associerad hos patienter med den mycket sällsynta
immunbristsjukdomen epidermodysplasia verruciformis. En tredjedel av dessa
patienter får skivepitelcancer på solbelyst hud. I lesionerna påvisas HPV 5 eller
HPV 8. HPV kan även påvisas i hudcancer som uppstår hos njurtransplanterade
som står på livslång immunsuppression.
Kondylom (sexuellt överförda s.k. könsvårtor) återfinns i larynx, i munhålan
och anogenitalt. Respiratorisk papillomatos innebär kondylom i luftvägarna.
Detta är en mycket sällsynt sjukdom, men den är av medicinsk betydelse
eftersom stämbanden engageras och sjukdomen har ett recidiverande,
progredierande förlopp som allvarligt kan hota andningen. Anogenitala
kondylom är mycket vanliga. Årlig incidens i Sverige är uppskattad till cirka
40000 behandlingskrävande fall, Kondylom innebär därför ett påtagligt
medicinskt problem av både somatisk och psykosocial natur.
35
I 6 Allmän och klinisk deI
Kondylom läker ofta spontant utan terapi men det är inte ovanligt med
långvariga problem i form av förhårdnader och smärtsamma fissurer. Recidiv
efter behandling är vanligt. I enstaka fall kan malignifiering förekomma. Så
kallade Buschke-Löwenstein-tumörer eller jättekondylom är maligna tumörer
som uppstår ur ohämmat tillväxande kondylom.
Både cervikal skivepitelcancer och adenocarcinom i cervix uteri hos kvinnor
och analcancer är regelmässigt orsakade av högrisk HPV, vanligen HPV16.
Vulvacancer är HPV-orsakad i cirka 30 % av fallen. Vaginalcancer, peniscancer
och tonsillcancer är HPV-orsakade i cirka 50 % av fallen. HPV-associerad
tonsillcancer skiljer sig från HPV-negativ tonsillcancer genom att inte ha
rökning och alkoholkonsumtion som riskfaktor, men förekommer företrädesvis
hos yngre och har munsex som riskfaktor. HPV-associerad tonsillcancer är mer
känslig för radioterapi än den HPV-negativa formen. Incidensen av HPV-positiv
tonsillcancer är i stigande, medan incidensen för HPV-negativ tonsillcancer
förefaller att minska.
Cervixcancer hos kvinnor förekommer över hela jorden men den geografiska
fördelningen är mycket ojämn. I vissa delar av latinamerika och Afrika söder
om Sahara förekommer livstidsrisker för cervixcancer på uppemot 10 %. De
lägsta cervixcancertalen förekommer i Kuwait samt hos ortodoxa judar i Israel.
Livstidsrisken för cervixcancer i Sverige var cirka 2 % innan införande av det
allmänna gynekologiska cellprovtagningsprogrammet och har idag sjunkit till
cirka 0,5 %.
Skillnaden i förekomst av cervixcancer kan till allra största delen förklaras med
skillnader i sexualvanor, med medianantalet sexualpartner över livstiden hos
männen som den viktigaste faktorn. Väl organiserade screeningprogram
förklarar den ytterligare skillnad i förekomst som ses.
Det finns otvetydiga både experimentella och epidemiologiska belägg för att
högriskpapillomvirustyper orsakar invasiv cervixcancer. Nästan samtliga fall av
cervixcancer innehåller någon typ av HPV. I samtliga cellinjer som har
etablerats från kvinnor med cervixcancer kan HPV påvisas, även om cellinjerna
odlats in vitro under lång tid. Papillomvirusgenomet kodar för två tidiga
genomprodukter, E6 och E7, som förmår immortalisera keratinocyter. E6 binder
till p53-proteinet och aktiverar ett p53-specifikt proteas som bryter ned detta. I
cervixcancer ser man vanligen en icke-muterad p53 gen samt transkription av
p53, men inget p53 protein kan påvisas. E7 binder till Rb och inaktiverar den
funktionellt genom att förhindra att transkriptionsfaktorn E2F binder till Rb.
Genomet innehåller också en genprodukt E2, som utövar en kontroll av
expressionen av E6 och E7.
36
I 6 Allmän och klinisk deIi
Vid invasiv cancer återfinns HPV -genomet oftare integrerat i det mänskliga
genomet än episomalt. Integrationsstället drabbar regelmässigt E2-regionen så
att dess roll som repressivt element med effekt på E6 och E7 avblockeras.
Epidemiologi: Epidemiologi beskrivs ovan under klinik.
Provtagning: Se P 14 speciell del
Laboratoriediagnostik:. Se D 14 speciell del. Identifiering och klassificering av
humana papillomvirus bygger på molekylärbiologisk metodik.
Mikrobiologisk diagnostik av HPV–infektion är känsligare än cytologisk
diagnostik avseende förekomst av förstadier till cervixcancer. I Sverige
rekommenderas HPV-diagnostik av Svensk Förening för Obstetrik och
Gynekologi som ett diagnostiskt hjälpmedel vid fynd av lätt cellförändring eller
eljest oklar cytologi. Eftersom nästan samtliga cervixcancrar är HPVassocierade behöver HPV-negativa cytologiska fynd inte närmare utredas.
Användning av HPV-test som kontroll efter behandling rekommenderas för att
förutsäga recidivrisk. I synnerhet i USA används HPV-test som ett primärt
screeningtest i stället för cytologi. Även om testet är mera känsligt, så har det
lägre specificietet än cytologi och om och hur HPV-test kan komma att
användas inom allmän screening i Sverige är ännu oklart.
Behandling: Det finns ännu ingen specifik antiviral behandling. Mot vårtor
används olika former av destruktiva eller cytolytiska behandlingar. Mot
kondylom kan antingen ett cytotoxiskt medel (podofyllotoxin), ett
immunstimulernade medel (imikvimod), kirurgi, frysning eller bränning
användas. HPV-orsakade cellförändringar behandlas vanligen kirurgiskt, men
frysning och bränning förekommer också.
Prevention: Vaccination med virus-lika partiklar är godkänt i Sverige sedan
2006. Dessa vaccin ger ett huvudsakligen typ-specifikt skydd, dvs de fungerar i
huvudsak endast mot de virus som finns i vaccinet. I Sverige finns idag två
vacciner godkända, ett mot HPV16 och 18 samt ett mot HPV6, 11, 16 och 18.
Bägge skyddar bra mot infektion med de viktigaste cancerframkallande HPVtyperna. Kondylom och respiratorisk papillomatos som orsakas av HPV6 eller
11 förebyggs dock endast om vaccinet innehåller HPV6 /11. Vaccination har
ingen terapeutisk effekt för redan infekterad individ och det är därför viktigt att
vaccination ges tidigt i livet- bäst effekt nås om de ges före eller strax efter
sexualdebuten. Socialstyrelsen har föreslagit allmän vaccination av 11-12-åriga
37
I 6 Allmän och klinisk deI
flickor i skolan i Sverige och vaccination av flickor i åldrarna 13-17 år ingår i
läkemedelsförmånen.
REFERENSER
1.
Swedish National Board of Health and Welfare. Background to a vaccination
program against Human Papillomavirus in Sweden. SoS-rapport 2008.
2.
Arbyn, M., Dillner, J., Schenck, U., Nieminen, P., Weiderpass, E., Da Silva, J.D.,
Jordan, J., Ronco, G., McGoogan, E., Patnick, J., Sparen, P., Herbert, A. and
Bergeron, C. Methods for screening and diagnosis. In: “European guidelines for
quality assurance in cervical cancer screening - Second edition”. Luxembourg:
Office for Official Publications of the European Communities. Kapitel 3, 69-152.
2008.
3.
Dillner, J., Arbyn, M. and Dillner, L. Monitoring of Human Papillomavirus
vaccination. Clinical and Experimental Immunology. 2007; 148:199-207.
4.
Bistoletti, P., Ellström, A., Dillner, J., Sennfält, K., Sparén, P. and Strander, B.
Cervix cancer screening can be cost-effective. Combination of vaginal smears and
the HPV test should be even more beneficial. Läkartidningen 2005; 24:1874-1879.
5.
Arbyn, M., Sasieni, P., Meijer, C.J., Clavel, C., Koliopoulos, G. and Dillner, J.
Clinical applications of HPV testing: A summary of meta-analyses. Vaccine. 2006;
24 (Suppl 3):S78-89.
Gonorré (A54)
Etiologi: Neisseria gonorrhoeae, elementkod ATCC 19424
Smittämnet: Genus Neisseria inom bakteriefamiljen Neisseriaceae innehåller
två genetiskt och morfologiskt närbesläktade humanpatogena arter, N.
gonorrhoeae (gonokocker, GC) som orsakar gonorré och N. meningitidis
(meningokocker,
MC)
som
orsakar
meningokockinfektion
t.ex.
septikemi/meningit. Till genus Neisseria hör även ”apatogena” arter som t.ex.
N. lactamica, N. sicca, N. subflava, N. mucosa, N. flavescens och N. cinerea.
Flertalet av dessa hör till normalfloran i framförallt övre luftvägarna och orsakar
sjukdom endast i undantagsfall, t.ex. hos immunosupprimerade.
N. gonorrhoeae identifierades redan 1879 av Albert Neisser och odlades 1882
(Leistikow och Loeffler). De är gramnegativa diplokocker (1,25-1,6 μm långa
och 0,7-0,8 μm breda) med konkava ytor riktade mot varandra, så att de i
mikroskop är snarlika njurar/kaffebönor. Bakterierna är obligat patogena,
aeroba, näringskrävande, saknar flageller, producerar oxidas och katalas men ej
38
I 6 Allmän och klinisk deIi
endosporer. N. gonorrhoeae kräver för växt CO2 (4-6 % är optimalt), cystein,
och en energikälla (t.ex. glukos).
Genomet hos referensstammen N. gonorrhoeae FA 1090 består av en cirkulär
kromosom innehållande cirka 2,15 miljoner baspar. Majoriteten av kliniska
isolat innehåller en kryptisk plasmid och plasmider som kodar för β-laktamas
(TEM-1) är relativt vanliga. Bakterien kan även innehålla en överförbar
konjugativ plasmid som dessutom kan överföra β-laktamas plasmider. Viktiga
kromosomalt kodade molekyler är pili (typ IV), IgA1 proteas samt
yttermembranstrukturer som lipooligosackarider (LOS), transferrin bindande
proteiner, Opa proteiner och porinet PorB.
Patogenes: N. gonorrhoeae har människan som enda naturliga värd. Bakterien
överlever kort tid utanför värden på grund av hög känslighet för extrema
temperaturer, uttorkning, oxidering, toxiska substanser och krävande
näringsbehov. Bakterien smittar primärt under sexuell aktivitet genom
direktkontakt mellan slemhinnorna urogenitalt, analt, eller orofaryngealt.
Nyfödda kan smittas i samband med födseln. Patogenesen är relaterad till initial
adhesion huvudsakligen till icke-cilierat cylinderepitel i uretraslemhinnan hos
män och endocervikala slemhinnan hos kvinnor via bakteriernas pili. Sekundärt
sker en intim adhesion med hjälp av pili, Opa-proteiner, iC3b, PorB och LOS
(även endotoxinaktivitet) med efterföljande endocytos i cylinderepitel och
penetration av slemhinnan samt interaktion med immunsystemet, framförallt
polymorfnukleära leukocyter (PMNL) men även andra leukocyter och celltyper.
Klinik: Inkubationstiden är vanligen 1-10 dagar. Gonorré hos män uttrycks ofta
som akut uretrit associerad med purulent, mukös flytning från uretra, dysuri, och
miktionssveda. Infektionen ska alltid behandlas, även om den kan läka ut
spontant, då den kan orsaka komplikationer som uretrastriktur, prostatit och
epididymit, vilka kan leda till infertilitet. Kvinnor får framförallt en
okomplicerad cervicit, ofta med samtidig uretrit, karakteriserad av
cervikovaginal flytning, sveda och ibland blödning. Allvarliga komplikationer
inkluderar pelvic inflammatory disease (PID) manifesterad som salpingit,
endometrit, tubo-ovariala abscesser, etc. Senkomplikationer som extrauterin
graviditet och infertilitet kan förekomma men är numera relativt sällsynta i
Sverige. Asymtomatisk infektion förekommer hos 5-20 % av infekterade män
och 30-50 % av kvinnor, siffrorna varierar beroende av studie och population.
Anorektal och orofaryngeal gonorré, ofta asymtomatiska, är vanligt
förekommande hos män som har sex med män (MSM) men förekommer även
hos heterosexuella individer.
N. gonorrhoeae kan också orsaka konjunktivit, framförallt hos nyfödda
39
I 6 Allmän och klinisk deI
(ophthalmia neonatorum) som smittas av modern i samband med förlossningen
men även hos vuxna. Disseminerad gonokockinfektion (DGI) förekommer
sällsynt. DGI är ofta associerad med obehandlad asymtomatisk infektion och
eventuellt brist på komplementfaktorerna C7, C8 och C9. Kliniska
manifestationer vid DGI är feberepisoder i kombination med septikemi, diskreta
hudutslag (dermatit) och artrit samt i sällsynta fall endokardit och meningit.
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 4 speciell del
Laboratoriediagnostik: Se D 4 speciell del. Isolering av N. gonorrhoeae genom
odling är referensmetodik. Se vidare under speciell del.
Behandling: Traditionell behandling av okomplicerad genital gonorré sker som
en- eller tvådosbehandling (numera framförallt endos) med krav på utläkning i
>95 % av fallen när isolatet är känsligt för medlet ifråga. På grund av den snabbt
ökande och utbredda antibiotikaresistensen, bristen på aktuella kliniska studier
och att empirisk behandling ofta initieras innan resultat från
resistensundersökning erhållits så används numera ofta en modifierad riktlinje,
dvs. när resistensen mot ett individuellt antibiotikum är ≥5 % så ska
antibiotikumet exkluderas från de rekommenderade förstahandspreparaten. I
möjligaste mån bör även farmakodynamiska och farmakokinetiska parametrar
vägas in i bedömningen.
Rekommenderade förstahandspreparat är ceftriaxon (250 mg intramuskulärt
×1), cefixim (400 mg per os ×1, ej optimalt vid extragenital gonorré),
spektinomycin (2 g intramuskulärt ×1; t.ex. vid allvarlig allergi mot β-laktam
antibiotika men ej idealt vid extragenital, framförallt oropharyngeal, gonorré)
och i undantagsfall, efter resistensundersökning, azitromycin (2 g per os ×1)
eller ciprofloxacin (500 mg per os ×1). Patienten kan förklaras smittfri efter
kontrollodling, cirka 7-10 dagar efter avslutad behandling, om isolerad
bakteriestam är känslig för administrerat antibiotikum, patienten är symtomfri
och inga indikationer på reinfektion föreligger. I annat fall, överväg
kompletterande antibiotikabehandling, specialistkonsultation, eller ett andra
kontrollprov. Infektion i orofarynx och rektum kan vara mer svårbehandlad och
vid DGI ges alltid parenteral behandling.
Prevention: Inget effektivt vaccin mot gonorré finns ännu tillgängligt trots
intensiv forskning framförallt under tidigare decennier. Preventionen är således
baserad på användning av kondom, tillgänglig och effektiv diagnostik,
40
I 6 Allmän och klinisk deIi
antibiotikabehandling och övervakning av epidemiologiska karakteristika och
antibiotikakänslighet hos bakterien. Viktigt är snabb och högkvalitativ
kontaktspårning,
information,
utbildning,
och
rådgivning
liksom
kontrollåtgärder och interventioner riktade mot hela eller delar av populationen
som exempelvis högriskgrupper som MSM och yngre heterosexuella.
REFERENSER
1.
Janda W. M., and C. A. Gaydos. 2007. Neisseria, p. 601-620. In Murray PR, Baron
EJ, Jorgensen JH, Landry ML, and Pfaller MA (eds.). Manual of clinical
microbiology, 9th ed., vol. 1. ASM Press, Washington, D.C., USA.
2.
Savicheva, A., E. Sokolovsky, N. Frigo, T. Priputnevich, T. Brilene, J. Deák, R.
Ballard, C. Ison, A. Hallén, M. Domeika, and M. Unemo. Guidelines for laboratory
diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries. Part 1: Gonorrhoea,
sampling, and microscopy for diagnosis. Acta. Medica Lituanica. 2007; 14:65-74.
3.
Sparling, P. F., and H. H. Handsfield. 2000. Neisseria gonorrhoeae, p. 2242-2258.
In G. L. Mandell, J. E. Bennett, and R. Dolin (ed.), Mandell, Douglas, and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Churchill Livingstone, Inc.,
Philadelphia, Pa.
4.
Van Dyck, E., A. Z. Meheus, and P. Piot. Gonorrhoea. In: Laboratory diagnosis of
sexually transmitted diseases. World Health Organization (WHO), Geneva; 1999:121.
5.
Sexually Transmitted Diseases. 4th edition, Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE,
Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH (eds.). McGraw-Hill
Professional, New York, USA. 2007.
Hepatiter
Smittämnen vid hepatiter: Akut hepatit kan förorsakas av ett flertal virus som
infekterar levern. Fem typer, hepatit A, B, C, D, E virus, har karakteriserats och
tycks kunna förklara nästan alla fall av virushepatit. Alla fem tillhör olika
virusfamiljer och är vitt spridda i världen med var för sig unik epidemiologi.
Den dominerande smittvägen för hepatit A och E är fekal-oral och för B och C,
och D parenteral. Det kliniska förloppet vid akut hepatit är snarlikt oberoende
av vilken typ som är etiologiskt agens. Även om vissa särdrag kan urskiljas, och
det epidemiologiska mönstret kan vara vägledande, kan etiologisk diagnos oftast
inte säkert ställas utan laboratorietester i det enskilda fallet.
REFERENSER
Viral Hepatitis, third edition, editors: Thomas. HC, Lemon S and Zuckerman AJ.
Blackwell Publishing Ldt 2005
41
I 6 Allmän och klinisk deI
Hepatit B (B16, B18.1)
Etiologi: Hepatit B virus (HBV), elementkod MSHD006515.
Smittämnet: HBV är ett höljeförsett DNA-virus i familjen Hepadnaviridae.
HBV går inte att odla in vitro. Den fullständiga viruspartikeln, Danepartikeln,
består av ett delvis dubbelsträngat DNA, omslutet av en nukleokapsid, kallad
HBcore antigen (HBcAg) mot vilket antikroppar (anti-HBc) uppkommer tidigt
under en infektion och kvarstår livslångt. Nukleokapsiden är innesluten i
höljeproteinet HBsAg, som utöver virionen dessutom produceras i stort
överskott utan DNA-innehåll (figur 5). Ett lösligt protein, HBeAg, bildas även
och markerar hög smittsamhet. När motsvarande antikropp, anti-HBe,
uppkommer brukar smittsamheten minska hos många men inte alla.
Figur 5: Hepatit B-virus partiklar och antigen. Dessutom finns ett i plasman
lösligt virusprotein HbeAg. Bild; Anders Widell
Patogenes: Hepatit B virus infekterar hepatocyter men är i sig inte cytolytiskt.
HBV utnyttjar genomiskt RNA och reverst transkriptas vid ett steg i
replikationen och liknar därvid retrovirus. Leverskadan uppkommer först flera
månader efter smitta som ett resultat av T-cellsförsvar. Infiltrationen av
inflammatoriska celler kan leda till fibros och bindvävssepta i levern med
upkomst av levernoduli, cirrhos och ibland primär levercancer. Hepatit B virus
integrerar ofta i värdcellen men integrerat HBV DNA kan inte underhålla
42
I 6 Allmän och klinisk deIi
replikationen vilken i stället säkras i så kallad ”covalently closed circular
cDNA” vilka utgör en viktig infektiosreservoar i levercellerna.
Klinik: Efter smitta följer en lång inkubationsfas med tilltagande viremi, länge
utan symtom men ofta övergående i ospecifika prodromalsymtom som trötthet,
matleda, ledvärk. Tre till 6 månader efter smittotillfället, debuterar hos cirka
60 % av de smittade kliniska symtom med gulsot, kittfärgad feces, mörk urin,
klåda, ikteriska sklerae samt ikterus i huden.
Oftast räcker det cellulära och humorala svaret till för att kontrollera och efter
någon eller några månader eliminera de infekterade levercellerna så att viremin
minskar och infektionen avbryts. I de flesta fall utvecklas immunitet mot
förnyad smitta utifrån, även om mycket låga virusnivåer kan finnas kvar i
decennier. Dessa låga nivåer saknar i regel klinisk betydelse frånsett att det
någon gång kan ske aktivering i samband med immunsuppression. Läkning sker
i cirka 90 –95 % av de som smittats i vuxen ålder. Någon enstaka gång blir den
immunologiska läkningsmekanismen alltför kraftig och patienten får akut
fulminant hepatit och riskerar att avlida. Motsatsen är långt vanligare, i
synnerhet hos barn, och innebär att HBV- infektionen passerar subkliniskt. En
stor del av jordens befolkning, framför allt Asien och Afrika, har genomgått
hepatit B-infektion utan att veta om det.
Hos cirka 5 % av akut hepatit B-infekterade individer sker emellertid inte denna
läkning utan infektionen blir kronisk. Man brukar sätta gränsen för kronisk
HBV-infektion när HBsAg-positivitet kvarstått mer än 6 månader. Kroniskt
HBsAg-bärarskap kan vara förenat med höggradig eller lägre grad av
smittsamhet, och ofta gå symtomfritt under många år eller resten av livet. Ibland
föreligger immuntolerans under ett antal år utan påtaglig leverskada. Sådan
uppkommer däremot under eliminationsfasen då immunsvaret blir mer aktivt.
Vissa kroniskt HBV- infekterade individer utvecklar mer eller mindre snabbt
accelererande leverskada, cirrhos eller levercancer. Kronisk HBV-infektion är
liksom kronisk HCV- infektion globalt viktiga orsaker till levercancer. Man
räknar med att cirka 360 miljoner människor är kroniskt HBV infekterade.
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 16 speciell del
43
I 6 Allmän och klinisk deI
Tabell 1. De vanligaste mönstren av HBV markörer
HBsAg HBeAg antiHBe
antiHBc
antiHBc
IgM
antiHBs
HBV Diagnos
DNA
-
-
-
-
-
-
-
Ej HBV-inf
-
-
-
-
-
-
+
Tidig inkubationfas
+
+
-
-
-
-
+++ Akut HBV-inf, inkubationfas
+
+
-
+
+
-
++++ Akut HBV-infektion
+
+
+
+
+
-
+++ Akut HBV- infektion
+
-
+
+
+
-
++
Akut HBV- infektion
-
-
+
+
+
-
(+)
”Fönsterfas” läkande akut
HBV- infektion
+
+
-
+
-
-
+++
Kron HBV-bärare,
höggradigt smittsam
+
-
+
+
-
-
+/-
Kron HBV-bärare,
mindre smittsam
-
-
+
+
-
+
-
Utläkt HBV-inf
-
-
-
-
-
+
-
Vaccinerad,
immun
Diagnostik: Se under laboratoriediagnostik, avsnitt D.16.
Under hepatit B - infektionen uppträder i cirkulationen efter hand en rad
virusmarkörer vilka kan utnyttjas vid HBV diagnostik. Markörerna är såväl
DNA som antigen och motsvarande antikroppar. Höga nivåer av anti-HBc av
44
I 6 Allmän och klinisk deIi
IgM klass i serum föreligger under akutfasen och används för att vid
nyupptäckta HBsAg positiva fall skilja ut individer med färsk infektion. När
antikroppar mot HBsAg (anti-HBs) uppträder uppkommer immunitet. Sådan
kan även erhållas med vaccination (tillfört HBsAg), som ger upphov till antiHBs i serum. Förekomst av enbart anti- HBs > 10 IU/mL talar för vaccineffekt.
Finns även anti-HBc har individen haft en HBV- infektion som läkt.
Laboratoriediagnostiska kriterier:
För akut hepatit B-infektion gäller minst ett av följande fynd: Påvisande av
hepatit B ytantigen (HBsAg), påvisande av hepatit B virus-nukleinsyra (HBV
DNA) och påvisande av hepatit B anti-core IgM (anti HBc IgM) antikroppar i
serum eller påvisande av enbart HBV-DNA, med/utan HBsAg och utan antiHBc (under tidig inkubationstid/fönsterfas).
För kronisk hepatit B-infektion gäller: Påvisande av heptatit B ytantigen
(HBsAg) i serum och påvisande av hepatit B anti-core IgG (anti-HBc IgG) i
serum och ej påvisbar eller låg nivå av hepatit B anti-core IgM (anti-HBc IgM)
virus i serum.
Behandling: 6-12 månaders interferonbehandling med depå-interferon
(pegylerat IFN) kan ge läkning i upp till 10 % och har bäst effekt mot
genotyperna A och B men sämre mot genotyp C. Pegylerat IFN är dyrt och
orsakar biverkningar. En rad medel, varav flera även används mot HIV och dess
reverst transkriptas, vinner nu starkt ökad användning mot hepatit B. Exempel
är Lamuvidin som är atoxiskt men som alltid ger resistens efter något eller några
års behandling. Nyare medel är Adefovir och Tenefovir. En sammanställning av
de senaste behandlingsrekommendationerna finns på Läkemedelsverkets
hemsida (http://www.lakemedelsverket.se).
Prevention: Vaccin finns sedan 25 år och ges i tre doser. I Sverige
rekommenderas vaccinet till olika riskgrupper såsom sjukvårdspersonal, dialys
och hemofilipatienter, intravenösa missbrukare och intagna i kriminalvården
med missbruksanamnes, män som har sex med män (MSM), sexualpartners till
känt HBV-smittade. Familje- och dagiskontakter kring smittade barn vaccineras.
Gravida kvinnor screenas avseende HBsAg för att förhindra vertikal smitta.
Barn till HBV-infekterade mödrar vaccineras. Generell barnvaccination finns i
nästan alla världens länder medan Sverige utreder frågan.
Blodsmittescreening vidmakthåller blodsäkerheten vid transfusion.
45
I 6 Allmän och klinisk deI
REFERENSER
1.
Kao JH. Diagnosis of hepatitis B virus infection through serological and virological
markers. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2:553-62; 2008
2.
Alazawi W, Foster GR. Advances in the diagnosis and treatment of hepatitis B. Curr
Opin Infect Dis. ;21:508-15; 2008
Hepatit C (B17.1 och B18.2)
Etiologi: Hepatit C virus (HCV), elementkod MSHD016174.
Smittämnet: Hepatit C virus (HCV) är ett höljeförsett enkelsträngat RNA virus
och tillhör genus Hepacivirus inom familjen Flaviviridae och finns i 6
genotyper, 1-6, som vardera är indelade i ett stort antal subtyper benämnda med
små bokstäver 1a, 1b, 1c osv. Liksom HBV infekterar HCV endast människa
och schimpans. Hepatit C upptäcktes så sent som 1989.
Patogenes: HCV infekterar i första hand hepatocyter men även i viss mån
perifera mononukleära blodceller. Liksom HBV orsakar inte HCV i sig
cytopatiska förändringar i levern utan denna är immunologiskt betingad.
Viremi uppkommer någon vecka efter smittillfället och viremin når snabbt hög
nivå. Viremin inleds med cirka 2 månaders symtomfri period utan antikroppar.
Under denna viremiska fönsterfas märks ingen nämnvärd leverskada. När
leverskadan kommer brukar virus minska eller rentav försvinna från
cirkulationen, antingen för gott eller bara för en tid . I cirka 80 % återkommer
viremin för att sedan bli kronisk och spontanläker i regel inte.
Klinik:. Till skillnad mot HBV sprids HCV bara sällan genom heteosexuell
kontakt eller från modern till det nyfödda barnet. Huvudgruppen av smittade i
samhället är intravenösa missbrukare, som ofta smittas tidigt efter
injektionsdebuten. Herpes simplex-infektion hos den HCV-smittade bäraren
tycks inte ha betydelse, däremot kan herpesleisoner hos den exponerade öka
mottagligheten för sexuell HCV smitta. Till skillnad från hepatit B är själva det
akuta hepatitskovet oftast lindrigt och bara i 10-20 % förenat med ikterus.
Fulminant akut hepatit C är mycket ovanlig. Trots den lindriga akuta bilden
utvecklar mellan 50-80 % kronisk HCV infektion. Merparten av såväl akut som
kroniskt HCV-smittade är ovetande om sin infektion..
Epidemiologi: Se separat avsnitt i allmän och klinisk del.
46
I 6 Allmän och klinisk deIi
Provtagning: Se P 17 speciell del
Laboratoriediagnostik: Se under laboratoriediagnostik, avsnitt D.17.
Laboratoriediagnostiska kriterier:
För akut hepatit C-infektion gäller:
I motsats till hepatit A och B saknas helt användbara IgM-test för diagnostik av
hepatit C vilket försvårar fastställandet av just akut hepatit C, en infektion som
dessutom ofta är subklinisk. Om man har tillgång till tidigare provresultat är
serokonversion från negativ anti-HCV-reaktion till positiv i två prov med högst
6 månaders intervall ett starkt indicium för akut infektion vilket kan stärkas av
patologiska leverprover visande akut leverskada. Andra indicier är tillkomst av
antikroppsrelaterade antikroppsband i immunoblot eller nytillkommen hepatit C
viremi. HCV–antigentest kommer i en snar framtid men har lägre känslighet än
RNA- påvisande metoder.
För kronisk hepatit C-infektion gäller: Påvisande av heptatit C virus-specifikt
antikroppssvar och påvisande av hepatit C virus-nukleinsyra (HCV RNA) under
mer än 6 månader.
Behandling: 6-12 månaders kombinationsbehandling med depå-interferon
(pegylerat IFN) tillsammans med peroralt ribavirin är numera standard. Vid
genotyp 1a och 1b ses en 40-50 procentig bestående läkning efter 12 månaders
behandling, medan man vid genotyp 2 och 3 uppnår en betydligt bättre läkning,
cirka 80 %, redan efter 6 månader eller mindre. Båda läkemedlen är mycket
dyra och förenade med biverkningar. Hopp knyts nu till nya antivirala medel
som är utformade som hämmare till HCV-proteas och polymeras. Utvärdering
av dylika medel pågår. Resistenproblematik mot dessa medel är redan känd. En
sammanställning av de senaste behandlingsrekommendationerna finns på
Läkemedelsverkets hemsida (http://www.lakemedelsverket.se).
Det är av värde att under behandling följa virustitrar. Målsättningen är snabb
nedgång och icke mätbara virus RNA-nivåer 6 månader efter avslutad
behandling.
Prevention: Vaccin saknas och ter sig i dag lika avlägset som ett HIV-vaccin.
Blodsmittescreening vidmakthåller blodsäkerheten vid transfusion. HCV-studier
med molekylär epidemiologisk analys har avslöjat missförhållanden och
smittkedjor inom vården, vilka sedan har kunnat åtgärdas. För huvudsmittvägen,
intravenöst missbruk, fungerar sprutbytesprogram klart sämre som HCVprevention än som HIV- prevention.
Fram till 1990-2 fanns ingen testteknik att förhindra smitta av hepatithepatit C
47
I 6 Allmän och klinisk deI
som tidigare kallades non-A, non-B. Risken att smittas med HCV via blod har
från 1991-2 upphört i Sverige med införandet av anti-HCV-test av alla
blodgivare. Faktorkoncentrat till blödarsjuka var i princip HCV-smittade fram
till 1985-6 då pasteurisering riktad mot HIV eliminerade även HCV.
REFERENSER
1.
Fabris P, Fleming VM, Giordani MT, Barnes E. Acute hepatitis C: clinical aspects,
diagnosis, and outcome of acute HCV infection. Curr Pharm Des.
2008;14(17):1661-5.
2.
Simmonds P, Bukh J, Combet C, Deléage G, Enomoto N, Feinstone S, Halfon P,
Inchauspé G, Kuiken C, Maertens G, Mizokami M, Murphy DG, Okamoto H,
Pawlotsky JM, Penin F, Sablon E, Shin-I T, Stuyver LJ, Thiel HJ, Viazov S, Weiner
AJ, Widell A. Consensus proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis
C virus genotypes. Hepatology. 42:962-73; 2005
3.
McGarvey MJ and Houghton M. Hepatitis C virus structure and molecular virology.
Viral Hepatitis, third edition, editors: Thomas. HC, Lemon S and Zuckerman AJ.
Blackwell Publishing Ldt pp 381-406; 2005
HIV-infektion (B20-B24)
Etiologi: Humant immunbrist virus (HIV-1, elementkod QU63236 och HIV-2,
elementkod QU63237)
Smittämnet: HIV-1 beskrevs första gången 1983 och HIV-2 några år senare.
Båda tillhör släkte (genus) Lentivirus inom retrovirusfamiljen (Retroviridae).
Patogenes: Både HIV-1 och HIV-2 infekterar CD4+ lymfocyter (hjälparceller)
och andra celler i immunsystemet. CD4-cellerna förstörs gradvis via en process
som ännu är ofullständigt känd, men vars hastighet är starkt beroende av
virusnivån i plasma hos den infekterade individen. CD4-cellsdestruktionen leder
till utveckling av förvärvat immunbristsyndrom (AIDS). HIV-1 och HIV-2
sprids framförallt sexuellt, men även från mor till barn och via blod och
blodprodukter, inklusive kontaminerade instrument. HIV smittar inte via
alldagliga sociala kontakter såsom handslag eller toalettbesök.
Klinik: Några veckor efter smittotillfället utvecklar vissa patienter övergående
symtom såsom feber, lymfkörtelförstoring och utslag, d.v.s. en symtomatisk
primär HIV-infektion, men cirka 50 % av patienterna har inga sådana symtom.
Vanligen följer sedan en asymtomatisk period som kan vara många år.
48
I 6 Allmän och klinisk deIi
Figur 6. HIV. Foto; Kjell-Olof Hedlund, Smittskyddsinstitutet
En HIV-1-infekterad person som inte får antiretroviral behandling utvecklar
AIDS (förvärvat immunbristsyndrom) i medeltal efter cirka 10 år, medan många
HIV-2-infekterade personer inte alls utvecklar AIDS. AIDS innebär att en HIVinfekterad patient diagnostiseras med någon av de opportunistiska infektioner
eller tumörer som finns listade i de europeiska AIDS diagnoskriterierna
(http://www.eurohiv.org). Många patienter uppvisar mer diffusa symtom som
trötthet, feber och avmagring en tid innan de utvecklar AIDS.
49
I 6 Allmän och klinisk deI
Epidemiologi: Se separat avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 18 speciell del
Laboratoriediagnostik: Se D 18 speciell del för detaljerad information.
Den vanligaste och mest kostnadseffektiva principen för sållningstestning av
HIV-1- eller HIV-2-infektion är påvisande av antikroppar med EIA-teknik. S.k.
4:e generationstester (kombotester) som även påvisar HIV p24 antigen
rekommenderas eftersom de förkortar den diagnostiska fönsterperioden.
Positiva resultat i sållningstest ska konfirmeras med kompletterade
antikroppstest och verifieras med uppföljande provtagning.
HIV-testning bör utföras på breda indikationer eftersom HIV-infektionen är
potentiellt dödlig, men behandlingsbar och eftersom många HIV-infekterade
individer inte har några eller bara diffusa symtom. Serologisk testning för HIV
bör således utföras bl.a. vid misstänkt exposition eller symtom förenliga med
HIV infektion. Dessutom ska alla gravida kvinnor i Sverige erbjudas HIV-test
och varje blod- och plasmadonation ska också testas.
Behandling:
Modern
antiretroviral
terapi
(ART)
innebär
kombinationsbehandling med minst tre HIV-läkemedel (www.rav.nu).
Behandlingen har lett till en dramatisk minskning av antalet AIDS-dödsfall
bland HIV-patienter i den industrialiserade delen av världen. Framgångsrik
ART leder till mycket låga nivåer av fritt virus i blodet (<50 HIV RNA
kopior/mL) och sänkt smittsamhet. Behandlingen botar dock inte patienterna.
Behandlingseffekten följs med kvantifiering av HIV RNA i plasma och
genotypisk resistenstest används inför behandling och vid behandlingssvikt.
Prevention: Ett verksamt HIV-vaccin saknas.
REFERENSER
1.
Constantine NT, HIV antibody testing. In: Cohen PT, Sande MA, Volberding PA
(Eds), The AIDS Knowledge Base, third ed, Lippincott-Williams & Wilkings,
Philadelphia, PA, USA, 2003:105-112.
2.
Lindbäck S, Thorstensson R, Karlsson AC, von Sydow M, Flamholc L, Blaxhult A,
Sönnerborg A, Biberfeld G, Gaines H. Diagnosis of primary HIV-1 infection and
duration of follow-up after HIV exposure. Karolinska Institute Primary HIV
Infection Study Group. AIDS 2000;14:2333-9.
50
I 6 Allmän och klinisk deIi
HTLV-infektion (B33.3)
Etiologi: Humant T-lymfotropt virus typ 1 (HTLV-1, elementkod QU63203)
och typ 2 (HTLV-2, elementkod QU63229)
Smittämnet: HTLV-1 beskrevs första gången 1980 och HTLV-2 några år
senare. De tillhör familjen Retroviridae, som HIV, men klassificeras inom
släkte (genus) Deltaretrovirus och har andra egenskaper. Sjukdomsförlopp och
klinisk bild skiljer sig jämfört med HIV och även den globala epidemiologiska
situationen är annorlunda.
Patogenes: De patogenetiska mekanismerna för HTLV-associerad sjukdom är
inte fullständigt kartlagda. Då de primära målcellerna för HTLV-1/2 är
lymfocyter är det logiskt att man får en påverkan på den normala funktionen i
immunsystemet, med åtföljande autoimmunitet och malignitet. Vissa
virusproteiner, t ex tax, transaktiverar ett stort antal humana gener vilka är
aktiva i bl a virusreplikation och cellproliferation. Detta kan ha betydelse för de
onkogena effekterna av HTLV. Paressjukdomen HAM/TSP (se klinik, nedan)
karaktäriseras av en kronisk inflammation i ryggmärgen associerad med ökad
lymfocytinfiltration i anslutning till lesionerna. HTLV sprids i likhet med HIV
via blod och kroppsvätskor, men inte via alldagliga sociala kontakter.
Klinik: HTLV-1 kan orsaka olika typer av sjukdomstillstånd inkluderande
relativt aggressiva blodmaligniteter (adult T-cellsleukemi eller lymfom, ATL),
kronisk degenerativ neurologisk sjukdom (HTLV-associerad myelopati, även
kallad tropisk spastisk parapares, HAM/TSP) och autoimmuna manifestationer
såsom uveit, polymyosit, artrit och Sjögrens syndrom. Totalt beräknas att cirka
10 % av de infekterade drabbas av någon form av symtomatisk sjukdom, medan
de övriga blir asymtomatiska bärare livet ut. Inga säkra prognostiska markörer
är ännu kända. ATL tycks företrädesvis drabba individer efter mycket lång
infektionstid, inte sällan personer som infekterats i barndomen. HAM/TSP
uppträder vanligen betydligt tidigare i förloppet.
HTLV-2 isolerades först från en patient med hårcellsleukemi. Vidare studier har
dock inte styrkt sambandet mellan denna sjukdom och HTLV-2. Detta virus
tycks vara mindre benäget att orsaka sjukdom även om ett stigande antal
fallrapporter med bl a HAM/TSP-liknande sjukdomsbild, leukemier och
autoimmuna manifestationer har kommit. Samtidig HIV-1 och HTLV-2 –
51
I 6 Allmän och klinisk deI
infektion har rapporterats ge polyneuropatier hos i v missbrukare.
Epidmiologi: Se separat avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 19 speciell del
Laboratoriediagnostik: Se D 19 speciell del.
Alla nya blod- och plasmagivare i Sverige ska testas för HTLV-1/2 – infektion
(se också avsnitt om blodgivarscreening). Även par som genomgår utredning för
assisterad befruktning (in vitro – fertilisering) ska HTLV-testas. Den vanligaste
och mest kostnadseffektiva principen för sållningstestning av HTLV-1/2 är
påvisande av antikroppar i serum eller plasma. Serologisk metodik används
även för typning mellan HTLV-1 och –2.
Behandling: Någon effektiv behandling finns ännu inte. Olika antivirala medel,
interferon och kortison har prövats utan långsiktig effekt. Vid ATL har även
aggressiv kemoterapi och benmärgstransplantation försökts men ännu inte lett
till något genombrott.
Prevention: Inriktas i första hand på att undvika smitta vid blodtransfusioner
genom att testa nya blodgivare. Infekterade mödrar bör i så stor utsträckning
som möjligt undvika att amma sina barn. Sexuell smitta undviks i stor
utsträckning med hjälp av kondom.
REFERENSER
1.
Verdonc K, et al. Human T-lynphotropic virus 1: recent knowledge about an ancient
infection. Lancet Inf Dis 2007;7:266-81.
2.
Roucoux D, Murphy E. The epidemiology and disease outcomes of human Tlymphotropic virus type II. AIDS Rev. 2004;6:144-54. Review.
3.
Tynell E, Andersson S, Lithander E, Arneborn M, Blomberg J, Hansson HB, Krook
A, Nomberg M, Ramstedt K, Shanwell A, Bjorkman A. Screening for human T cell
leukaemia/lymphoma virus among blood donors in Sweden: cost effectiveness
analysis. BMJ. 1998;316:1417-22.
52
I 6 Allmän och klinisk deIi
Klamydia (A56)
Etiologi: Chlamydia trachomatis, elementkod ATCCVR571
Smittämnet: C. trachomatis tillhör genus Chlamydia inom familjen
Chlamydiaceae som omfattar nio arter där även humanpatogenen
Chlamydophila pneumoniae (tidigare Chlamydia pneumoniae) och
zoonosorsakande Chlamydophila psittaci ingår. De två senare bakterierna
orsakar luftvägsinfektioner och avhandlas i Referensmetodik I2, 2:a upplagan.
C. trachomatis är en obligat intracellulär bakterie med en unik utvecklingscykel.
C. trachomatis indelas i minst 15 olika serotyper baserat på antigena egenskaper
hos det dominerande yttermembranproteinet, major outer membrane protein
(MOMP). Serotyperna A-C orsakar ögonsjukdomen trakom och typerna L1-L3
orsakar lymfogranuloma venereum. Övriga serotyper D-K överförs sexuellt och
är de som normalt diagnosticeras inom mikrobiologisk rutindiagnostik. Bland
heterosexuella personer dominerar serotyp E följt av D och F. Hos män som har
sex med män (MSM) dominerar serotyperna D, G och J.
Patogenes: C. trachomatis alternerar mellan två former; en extracellulär
elementarkropp som infekterar mottagliga värdceller och sen omvandlas till en
metabolt aktiv förökningsform benämnd retikularkropp. Dessa omvandlas i sin
tur till elementarkroppar som frisätts extracellulärt och infekterar nya värdceller.
Trots omfattande studier saknas ännu övertygande data om att enskilda MOMPserotyper kan kopplas till vissa typer av symtom eller sjukdom. I en studie har
serotyp G ansetts vara associerat till cervixcancer.
Sedan flera C. trachomatis-genom sekvenserats pågår nu studier av andra
geners betydelse för patogenes. Tryptofansyntetas (1) och typ III
sekretionssystem (2) verkar ha stor betydelse för överlevnad och etablering i
värdceller. Förmågan att persistera utan symtom leder till tysta komplikationer i
form av infertilitet (3).
Klinik: Genital klamydiainfektion är symtomlös i 50-70 % av infektionerna och
självläker i stor utsträckning (4). Detta innebär att klinisk bedömning är
otillräcklig för diagnostik. Uretrit och cervicit är vanliga vid symtomgivande
okomplicerad infektion och orsakar miktionssveda och diskret flytning. Hos
kvinnor kan oregelbundna småblödningar och blödning vid samlag förekomma.
Kvinnor drabbas oftare av komplikationer än män. Komplikationerna omfattar
salpingit, inte sällan symtomlös, som kan orskaka ektopisk graviditet eller
infertilitet. Klamydia kan även ge infektioner i uterus och bäckenet samt
undantagsvis orsaka periappendicit och perihepatit. Vid uppåtstigande infektion
53
I 6 Allmän och klinisk deI
är diskreta lågt sittande buksmärtor klassiskt symtom, men symtomfria
infektioner är vanliga även vid engagemang av endometriet och tubor.
Genomgången klamydiasalpingit är den vanligaste orsaken till
tubarfaktorinfertilitet och extrauterin graviditet. Infektioner hos män kan
kompliceras av proktit (främst inom gruppen MSM) och epididymit. Klamydia
har också associerats med endokardit, reaktiv artrit, astma och pneumoni.
Klamydiakonjunktivit ger ofta rejäl rodnad, men ingen påtaglig varig sekretion.
Vissa serotyper av C. trachomatis (se ovan) orsakar ögonsjukdomen trakom
som kan leda till blindhet. Den sexuellt överförbara och invasiva infektionen
lymfogranuloma venereum (se separat avsnitt) som under decennier betraktades
som sporadisk importsmitta, har sedan 2004 rapporterats vid utbrott bland
MSM.
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 5 speciell del
Laboratoriediagnostik: Se D 5 speciell del. Sedan mitten av 1990-talet utförs
nästan all diagnostik i Sverige med kommersiella metoder baserade på
amplifiering av nukleinsyra. Kompletterande metoder är odling,
antigenpåvisning med immunofluorescens och olika tekniker för
antikroppspåvisning.
Odling är fortfarande referensmetod utifrån att den har 100 % specificitet. Den
har dock begränsningar för utvärdering av nukleinsyrabaserade metoder, vilka i
regel är känsligare än odling.
Behandling: Standardbehandling vid okomplicerad genital klamydiainfektion är
doxycyklin 100 mg, 2 tabletter första dygnet, därefter 1×1 i 8 dagar. Alternativ
är azitromycin, ofloxacin och erytromycin. Okomplicerad klamydiainfektion
hos gravid kvinna kan behandlas med amoxicillin under hela graviditeten.
Alternativt används doxycyklin under första trimestern och erytromycin i andra
och tredje trimestern. Kontrolltest för klamydia ska göras 6 veckor efter
behandling av gravida pga att behandlingseffekt kan vara nedsatt.
Prevention: Information och rådgivning för att åstadkomma minskat
riskbeteende och därmed minska antalet klamydiainfektioner har visat sig vara
svårt. Viktiga preventiva åtgärder är därför omfattande diagnostik och
behandling kombinerat med obligatorisk smittspårning. Eftersom
klamydiainfektioner övervägande är asymtomatiska syftar åtgärder främst till att
förebygga infektionskomplikationer hos individen och att hindra
smittspridningen i populationen.
54
I 6 Allmän och klinisk deIi
Lymfogranuloma venereum (A55)
Etiologi: Chlamydia trachomatis serotyper (serovars) L1, L2, och L3,
elementkod ATCCVR571
Smittämnen: Lymfogranuloma venereum (LGV) orskas av C. trachomatis av
serotyperna L1-L3, vilka är mer invasiva och virulenta än övriga serotyper.
Serotyp L2 är vanligast. Se för övrigt under Klamydia.
Patogenes: Vid klassisk LGV-infektion förs bakterierna från genitalia via
lymfkärl till i första hand inguinala lymkörtlar, där de förökar sig inne i
makrofagerna. Men vid LGV-infektioner bland män som har sex med män
(MSM) är proktit vanligare och ofta utan förstorade lymfkörtlar.
Klinik: LGV debuterar efter en inkubationstid från 3 dagar - 6 veckor med en
icke ömmande papel eller ett litet sår på ollonet eller i vaginalslemhinnan. Dessa
primära infektionstecken försvinner inom några dagar och är ofta så diskreta att
de passerar oförmärkt för den smittade. Uretrit och cervicit kan dock uppträda
samtidigt. Efter en latensperiod på cirka 2 - 6 veckor uppträder hos män en, som
regel ensidig, inguinal lymfkörtelsvullnad, ofta med abscessbildning, som
sjukdomens andra stadium. Samtidigt kan feber, muskel- och ledsmärtor
förekomma. Cirka 1/3 av de affekterade körtlarna smälter och rupturerar utåt,
medan resterande körtlar kan defektläka till en hård inguinal massa. Hos
kvinnor förekommer inguinal körtelsvullnad bara hos cirka 20 %, medan
symtom som vid pelvic inflammatory disease (PID) kan förekomma beroende
på engagemang av lymfkörtlar i nedre delen av bukhålan och i lilla bäckenet.
Artrit, pneumoni, hepatit eller perihepatit förekommer men är ovanliga
komplikationer till LGV. Efter en latensperiod, som kan vara i flera år, kan ett
tredje stadium av sjukdomen uppträda. Detta kallas ”genitoanorektalt syndrom”
och karakteriseras av proktokolit, perirektala abscesser, fistlar, strikturer och
hyperplasi av lokal lymfoid vävnad. I slutstadiet kan genital elefantiasis uppstå
hos båda könen.
LGV-infektioner hos MSM kännetecknas av proktit, förstorade lymfkärl,
anorektala sår och förhöjda värden av vita blodkroppar i utstryk från rektum.
Kan förväxlas med Crohns sjukdom (5).
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 5 speciell del
55
I 6 Allmän och klinisk deI
Laboratoriediagnostik: Se D 5 speciell del. Konventionella rutindiagnostiska
metoder för C. trachomatis detekterar även LGV. För att specifikt differentiera
LGV
från
andra
klamydiaserotyper
krävs
en
specifik
nukleinsyreamplifieringsmetod (realtids-PCR [6]) eller sekvensbaserad typning
[7]. Sådan metodik kan användas på prov som använts i rutindiagnostik för
klamydia. Hänvisningslaboratorium för LGV-diagnostik är Sektionen för klinisk
mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Kontaktperson: Björn Herrmann.
Antikroppspåvisning kan ge diagnostiskt stöd vid kliniska symtom som är
förenliga med LGV-infektion, men anses inte vara tillräckligt för att konfirmera
LGV-fall (8, 9).
Behandling: Behandlingstiden är 21 dagar. Förstahandsval vid antimikrobiell
behandling är doxycyklin 100 mg två gånger per dag. Alternativt tetracyklin 500
mg 1×4 per dag eller erytromycin 500 mg 4×1 per dag (10).
Vid klassisk LGV-infektion är prognosen god i de tidigare stadierna, i tredje
stadiet måste behandlingen också omfatta åtgärder mot komplikationerna.
Prevention: Starkaste riskfaktorerna är HIV-infektion, samtidig herpes/syfilisinfektion med genitalt sår och tidigare genomgången klamydiainfektion. Högt
riskbeteende kännetecknar LGV-infekterade personer. Preventiva åtgärder som
vid andra klamydiainfektioner. Riktad information till MSM.
REFERENSER
1.
McClarty G, Caldwell HD, Nelson DE. Chlamydial interferon gamma immune
evasion influences infection tropism. Current opinion in microbiology. 2007
Feb;10(1):47-51.
2.
Peters J, Wilson DP, Myers G, Timms P, Bavoil PM. Type III secretion a la
Chlamydia. Trends in microbiology. 2007 Jun;15(6):241-51.
3.
Hartog JE, Morre SA, Land JA. Chlamydia trachomatis associated tubal factor
subfertility: immunogenetic aspects and serological screening. Human Reproductin
Update. 2006;12:719-30.
4.
Molano M, Meijer CJ, Weiderpass E, Arslan A, Posso H, Franceschi S, et al. The
natural course of Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic Colombian
women: a 5-year follow-up study. J Infect Dis. 2005 Mar 15;191(6):907-16.
5.
Van der Bij AK, Spaargaren J, Morre SA, Fennema HS, Mindel A, Coutinho RA, et
al. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in
men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis.
2006;42:186-94.
56
I 6 Allmän och klinisk deIi
6.
Morre SA, Ouburg S, van Agtmael MA, de Vries HJ. Lymphogranuloma venereum
diagnostics: from culture to real-time quadriplex polymerase chain reaction. Sex
Transm Infect. 2008 Aug;84(4):252-3.
7.
Klint M, Lofdahl M, Ek C, Airell A, Berglund T, Herrmann B. Lymphogranuloma
venereum prevalence in Sweden among men who have sex with men and
characterization of Chlamydia trachomatis ompA genotypes. J Clin Microbiol.
2006;44:4066-71.
8.
Ison C. Commentary on Forrester B, Pawade J, Horner P. The potential role of
serology in diagnosing chronic lymphogranuloma venereum (LGV): a case of LGV
mimicking Crohn’s disease. Sex Transm Infect 2006;82:139–40. Sex Transm Infect.
2006;82:141.
9.
Smelov V, Morre SA, de Vries H. Are serological chlamydia-specific markers
useful to detect asymtomatic cases of lymphogranuloma venereum proctitis? Sex
Transm Infect. 2008 Feb;84(1):77-8; author reply.
10. Macmillan A, van Voorst Vader PC, de Vries HJ. 2007 European guideline
(IUSTI/WHO) on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by
sexually transmissible pathogenst. Int J STD & AIDS. 2007;18:514-20.
Molluscum contagiosum (Mollusker) (B08.1)
Etiologi: Molluscum contagiosum virus (MOCV, elementkod MSHD008976)
Smittämnet: Molluscum contagiosum virus (MOCV) är ett DNA-virus som
tillhör virusfamiljen Poxvirinae (1). Fyra subtyper förekommer (2). MOCV 1 är
generellt sett vanligast (75-90 %), men geografiska och åldersmässiga skillnader
har rapporterats. Ingen skillnad i vilken del av kroppen som infekteras
förekommer mellan de olika subtyperna (3).
Virusgenomet är uppbyggt av 190.000 nukleotider som kodar för ca 160 gener.
Genomet innehåller gener som kodar för dess unika förmåga att undvika
immunsystemet som ett IL-18-bindande protein, apoptos- och kemokininhibitorer.
MOCV förekommer endast hos människan. MOCV kan inte odlas i
konventionella cellkulturer. Identifiering bygger därför på elektronmikroskopi
eller molekylärbiologisk metodik.
Patogenes: Molluscum contagiosum är en virusinfektion i epidermis som leder
till en eller multipla förändringar. Till skillnad från övriga poxvirus som hos
människa orsakar allvarlig systemisk sjukdom, orsakar MOCV hos
57
I 6 Allmän och klinisk deI
immunkompetenta individer en benign men ofta långdragen kronisk infektion
endast i huden, som ibland kan pågå i månader till åratal, då virus utövar en
lokal immunosuppressiv effekt. Infektion kan vara extra besvärlig vid lesioner
genitalt.
Figur 7. Molluscum contagiosum virus. Foto; Kjell-Olof
Hedlund, Smittskyddsinstitutet.
Infektionen uppkommer efter att MOCV överförs från infekterad hud i nära
barn-barn relationer, sportsammanhang där nära fysisk kontakt förekommer (t
ex brottare), sexuell kontakt eller via kontaminerade objekt (t ex handdukar).
Sannolikt smittas man bara en gång i livet och utvecklar därefter immunitet.
Återfall kan förekomma under något/några år. Smittsamheten kvarstår så länge
man har utslag.
Ett antikroppsmedierat och ett cell-medierad immunsvar utvecklas ofta efter en
genomgången infektion. Cell-medierad immunitet tros vara av vikt för utläkning
av infektionen (4), då det visat sig att individer med nedsatt cell-medierad
immunitet utvecklar en besvärligare sjukdomsbild.
58
I 6 Allmän och klinisk deIi
Klinik: Inkubationstiden är varierande. Infektionen börjar som en liten papel
som mognar till en 2- 5 mm slät, kupolliknande, hudfärgad och navlad nodulus.
Vanligen förekommer 1-20 lesioner hos en individ men hos vissa kan mer än
hundratalet lesioner uppkomma. Hos barn förekommer lesionerna främst i
ansikte, i nacke, på bålen och övre delen av extremiteterna, medan hos vuxna
ses lesioner vanligen på nedre delen av bålen, låren och genitalt (5). Lesioner i
slemhinna, t ex mun- och vaginalslemhinna, förekommer. Ingen generell
systemisk spridning förekommer. Däremot kan autoinokulation med spridning
till andra delar av huden ske.
Molloscum contagiosum förekommer genitalt hos immunkompetenta sexuellt
aktiva individer (5,6). Störst problem har dock MOCV orsakat genitalt hos HIVinfekterade individer som kan utveckla ett stort antal lesioner (4). Svårigheter
kan föreligga att skilja mellan genitala lesioner orsakade av herpes simplex
virus, humana papillomvirus, varicella zoster virus och Cryptococcus
neoformans.
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 15 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D 15 speciell del. Molluscum contagiosum har en
typisk klinisk bild, varför laboratoriediagnostik ofta är överflödig. Svårigheter
att bedöma utslaget kan dock föreligga särskilt vid genitala lesioner. Vid behov
av laboratoriediagnostik rekommenderas analys av blåsskrap, blåsinnehåll med
elektronmikroskopi. MOCV har en karaktäristisk rektangulär morfologi.
PCR-metoder finns publicerade men använts inte rutinmässigt i Sverige.
Typning av MOCV utförs ej då ingen skillnad i klinisk betydelse visats mellan
de olika genotyperna.
Behandling: Enstaka lesioner läker vanligen ut utan åtgärd. Hos immun
kompetenta barn och vuxna används vid behov curettage (skrapning) av
lesionerna. Vid många lesioner hos små barn måste detta utföras under anestesi.
Traditionell behandling fungerar ej hos immunsupprimerade individer, varför
antiviral behandling med 3 % Cidofovir kräm har prövats med gott resultat. Vid
underliggande HIV infektion har behandling av grundsjukdomen med
förbättrade CD4 - värden lett till att infektionen kunnat läka ut.
Prevention: Allmän god hygien vid gymnastik och lekar förebygger smitta.
59
I 6 Allmän och klinisk deI
Undvik nära fysisk hudkontakt med individ som har mollusker. Undvik att dela
handduk med individ som har mollusker. Inget vaccin finns tillgängligt eller är
under utveckling.
REFERENSER
1.
Fields Virology, 5th edition, 2007, Editors DM Knipe and PM Howley Chapter 75,
2963-2965.
2.
Porter CD Blake NW, Archard LC, Muhlemann MF, Rosedale N, Cream JJ,
Molluscum contagiosum virus types in genital and non-genital lesions. Br J
Dermatology 1989; 120 (1): 37-41.
3.
Koopman RJJ, Van Merrien Boer FCJ, Vreden SGS, Dolmans WMV. Molluscum
contagiosum: a marker for advanced HIV infection Br J Dermatol 1992;126:528529.
4.
Birthistle K, Carrington . Molluscum contagiosum virus J Infect Dis 1997;34:21-28
5.
Tyring SK. Molluscum contagiosum: the importance of early diagnosis and
treatment Am J Obstet Gynecol 2003 189 (3 Suppl): S12-16.
Mycoplasma genitalium (tilläggskod B96.8)
Etiologi: Mycoplasma genitalium, elementkod QU66494
Smittämnet: Mycoplasma genitalium tillhör genus Mycoplasma med idag mer
än 100 kända species. Mykoplasmor är de minsta självreplikerande prokaryota
organismer som identifierats. De saknar cellvägg och har ett trelagrat
cellmembran innehållande steroler. Genomet hos M. genitalium på endast 580
kb begränsar förmågan att syntetisera näringsämnen. M. genitalium är genetiskt
mycket närbesläktad med Mycoplasma pneumoniae.
Patogenes: Mycoplasma genitalium uttrycker ett adhesionsprotein. Det har
visats att den adhererar till epitelceller, erytrocyter, celler från äggledare samt
spermier. Adhesionsproteinet är immunogent men samtidigt variabelt, vilket
hjälper bakterierna att undkomma immunförsvaret. Vävnadsskada vid infektion
med M. genitalium orsakas huvudsakligen av immunförsvaret och i endast
mindre omfattning av bakteriemetaboliter, i första hand väteperoxid. M.
genitalium är fakultativt intracellulär.
Klinik: M. genitalium orsakar uretrit hos båda könen och hos kvinnor dessutom
cervicit. Hittills genomförda epidemiologiska studier talar för att genitala
60
I 6 Allmän och klinisk deIi
infektioner med M. genitalium är drygt hälften så vanliga som Chlamydia
trachomatis i STI-population. Studier i ”allmän population” visar prevalens av
1-2 %.
Vanliga symtom vid infektion med M. genitalium är sveda och klåda i
urinröret, flytning och blödningsrubbning. Förekomst av flytning är en stark
markör för M. genitalium. Direktmikroskopi på prover från uretra hos män med
M. genitalium visar så gott som alltid uretritbild. Hos kvinnor ses ofta
motsvarande inflammation i utstryk från uretra, cervix och vagina. Infektion
med M. genitalium kan, åtminstone hos män, oftare vara symtomgivande än
klamydia.
Sambanden mellan M. genitalium och tänkbara komplikationer är ej helt
säkerställda. Studier talar för att M. genitalium kan orsaka endometrit, salpingit
och tubarfaktorinfertilitet. M. genitalium har påvisats i samband med
epididymit, i prostata vid prostatit, i ledvätska från patienter med artrit och vid
konjunktivit.
Provtagning av partner till patienter infekterade med M. genitalium har
tillsammans med DNA-studier säkerställt att M. genitalium kan överföras
sexuellt.
Provtagning: Se P 6 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D 6 speciell del. M. genitalium isolerades via odling
första gången 1980 från två män med icke gonorroisk uretrit. Växt framträdde
dock först efter cirka två månader. Initial odling på Veroceller har senare visat
sig användbar vilket är till stor tillgång i forskningen även om denne metod inte
kan användas för rutindiagnostik. Det var inte förrän efter 1991, då den första
PCR-metoden för detektion av M. genitalium publicerats som det blev möjligt
att göra kliniska studier. Organismerna påvisas i dag rutinmässigt i första hand
med PCR i urinprov från män och urinprov kompletterat med
cervix/vaginalprov från kvinnor.
Behandling: Hitintills har få studier publicerade avseende optimal behandling
av Mycoplasma genitalium. Tetracyklin i klamydiados är inte effektiv
behandling av M. genitalium, endast cirka 30 % läker ut. Azitromycin har
hittills visat bästa behandlingsresultat. Optimal dos är sannolikt azitromycin 500
mg × 1 dag 1 följt av 250 mg × 1 dag 2-5. Azitromycin 1000 mg som
engångsdos har något lägre eradikeringsgrad och medför risk för
resistensutveckling. Mutationer som ger azitromycinresistens har identifierats.
Vid behandlingssvikt med azitromycin kan moxifloxacin 400 mg x 1 i 7-10
dagar vara ett alternativ. Erfarenhet av denna behandling är dock relativt
begränsad och ett fall av resistens har rapporterats.
61
I 6 Allmän och klinisk deI
Prevention: Som andra STI-agens.
REFERENSER
1.
Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium – an up-date. Int J STD AIDS.
2002;13:145-151. Review
2.
Jensen JS. Mycoplasma genitalium infections. Diagnosis, clinical aspects and
pathogenesis. Dan Med Bul. 2006 Feb; 53(1):1-27. Review
3.
Björnelius E, Anagrius C, Bojs G, Carlberg H, Johannisson G, Johansson E, Moi H,
Jensen JS, Lidbrink P. Antibiotic treatment of symptomatic Mycoplasma genitalium
infection in Scandinavia. Sex Transm Inf 2008;84:72-76
4.
Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Tetracycline treatment does not eradicate
Mycoplasma genitalium. Sex Transm Inf 2003;79:318-319
Mycoplasma hominis (tilläggskod B96.8)
Etiologi: Mycoplasma hominis, elementkod ATCC 23114
Smittämnet: M. hominis är en av fyra arter inom genus Mycoplasma som är
associerad med infektioner hos människa. Bakteriecellerna är mycket små, 0,20,3 μm i diameter och saknar, liksom övriga mykoplasmor, cellvägg. M.
hominis växer på fasta odlingsmedier med typiska kolonier med utseende som
”stekt ägg”, det vill säga med en distinkt central upphöjd förtätning.
Patogenes: Mycket litet är känt om virulensfaktorer hos M. hominis. Liksom
övriga mykoplasmor är den beroende av att adherera till epiteliala celler.
Bakterierna återfinns i första hand i orofarynx och urogenitalt. Liksom M.
genitalium och Ureaplasma species sker överföring mellan människor
framförallt via sexuella kontakter inklusive oralsex, och mor - till barnsmitta
kan förekomma i samband med förlossningen.
Klinik: M. hominis kan ofta isoleras från urogenitalslemhinnan hos friska
sexuellt aktiva kvinnor, men mindre frekvent än Ureaplasma. Den är starkt
associerad med bakteriell vaginos. M. hominis orsakar inte uretrit hos män och
kan endast sällan påvisas som enda organism i prov från kvinnliga patienter med
uretrit eller cervicit (1). Däremot isoleras de ofta tillsammans med andra
organismer, som Ureaplasma och Chlamydia trachomatis, vid sådana tillstånd.
M. hominis har associerats med febrila urinvägsinfektioner med engagemang av
njurarna liksom salpingit. Påvisbart antikroppssvar har gett stöd för detta även
62
I 6 Allmän och klinisk deIi
om publicerade studier inte har korrigerats för BV. Liksom Ureaplasma har M.
hominis isolerats från blod från febrila kvinnor som genomgått normal
förlossning eller abort. Bakteriemi kan uppstå i samband med
njurtransplantation, och bakterierna har också isolerats från sårinfektioner,
särskilt kirurgiska sår i samband med gynekologiska och urologiska operationer,
hjärt-lungtransplantation, hjärnabscesser och osteomyeliter.
Vertikal transmission från mor till barn i samband med förlossning förekommer
och bakterierna har påvisats såväl i navelsträngsblod som i det nyfödda barnets
blod. Ofta blir barnen asymtomatiskt koloniserade, men neonatal meningit kan
uppstå i enstaka fall.
Provtagning: Se P 7 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D 7 speciell del. Provtagning för mikrobiologisk
diagnostik är sällan aktuell vid ospecifik uretrit hos män eller cervicit hos
kvinnor. Eventuella indikationer för provtagning är i första hand svåra
sårinfektioner efter urogenitala ingrepp där andra mikrober inte påvisats samt
hos immundefekta patienter, särskilt vid antikroppsbrist. M. hominis kan dock
liksom Ureaplasma isoleras i alla typer av odlingsprov, förutsatt att transporten
till laboratoriet sker korrekt. Prov för odling och PCR transporteras exempelvis i
2-SP-medium. För PCR-diagnostik används huvudsakligen genen för 16S rRNA
(1, 2). Odling är dock fortfarande den mest utbredda tekniken för påvisande av
M. hominis, och bakterierna växer bra på speciella selektiva medier. Till
skillnad från övriga humanpatogena mykoplasmor växer M. hominis också inom
en vecka med mycket små kolonier på ordinära bakteriologiska substrat som
hematinagar och blodagar. De anrikas dock inte i vanliga system för blododling.
Ett flertal kommersiella system för isolering av M. hominis finns tillgängliga.
Vissa av dessa tillåter också kvantifiering av organismerna men överlag har
dessa sämre känslighet än optimerade kvalitetssäkrade odlingssystem.
Standardiserade antikroppstester finns inte tillgängliga.
Behandling: Resistens mot erytromycin och pristinamycin förekommer
naturligt hos alla M. hominis - isolat. Till skillnad mot Ureaplasma anses
majoriteten av isolaten vara fullt känsliga för tetracyklin, även om
resistensgener har påvisats. Känsligheten för kinoloner är god, men även för
denna grupp av antibiotika förekommer resistens. Vid invasiva infektioner eller
hos immunsupprimerade bör en kombination av doxycyklin och moxifloxacin
användas. Klindamycin är eventuellt ett alternativ i kombinationsbehandling.
Prevention: Undersökning av partner är sällan relevant.
63
I 6 Allmän och klinisk deI
REFERENSER
1.
Maeda, S., et al. 2004. Detection of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma parvum (biovar 1) and Ureaplasma urealyticum (biovar 2) in patients
with non-gonococcal urethritis using polymerase chain reaction-microtiter plate
hybridization. Int. J. Urol. 11:750-754.
2.
Baczynska, A., H.F. Svendstrup, J. Fedder, S. Birkelund, and G. Christiansen. 2004.
Development of real-time PCR for detection of Mycoplasma hominis. BMC
Microbiol, 4:35
Pelvic inflammatory disease (PID; N70, N71, N73)
PID/salpingit är den vanligaste och allvarligaste komplikationen till obehandlad
STI. Begreppen PID och salpingit används ofta synonymt och är i detta
sammanhang avgränsade till uppåtstigande mikrobiell infektion från cervix eller
vagina. Från svenskt håll har som alternativ till begreppet PID föreslagits
cervicit/vaginit med inflammation i lilla bäckenet De utesluter blodburen
infektion som tuberkulos. Infektion efter förlossning eller inducerad abort
brukar betecknas som puerperal respektive postabortiell infektion.
I kliniskt avseende är PID en syndromdiagnos och kan innefatta någondera eller
kombination av endometrit, salpingit och/eller tuboovariell abscess. I cirka två
trededelar av fallen med klinisk PID-diagnos föreligger salpingit, en diagnos
som idealt bör vara konfirmerad objektivt med laparoskopi. I den återstående
tredjedelen föreligger antingen endometrit eller lymfangit/vaskulit i lymf/blodkärl i uterus eller adnexa till reproduktionsorganen, alternativt andra
tillstånd i angränsande vävnader/organ. I sistnämnda fall saknas som regel
objektiva fynd av cervicit eller andra påvisbara infektiösa tillstånd i vagina.
Ett viktigt led i diagnostik och behandling av alla fall av misstänkt PID/salpingit
är provtagning från cervix, uretra och rektum för sexuellt överförbara bakteriella
infektioner. Sexualpartner(s) bör även underkastas undersökning och
provtagning. Vad gäller utförlig beskrivning av etiologi, patogenes och
patofysiologi, komplexet av kliniska symtom och klinisk diagnostik, samt
behandling hänvisas till textböcker såsom Sexually Transmitted Diseases av
King K Holmes et al. (1).
Etiologi: Chlamydia trachomatis dominerar, Neisseria gonorrhoeae, och
sannolikt några Mycoplasma species, framförallt Mycoplasma genitalium.
64
I 6 Allmän och klinisk deIi
Möjliga men inte klarlagda etiologiska agens/tillstånd är bakteriell vaginos,
Mycoplasma hominis och Ureaplasma species. Vid laparoskopisk odling från
äggledarna kan ibland också olika anaeroba bakterier isoleras, liksom alfasteptokocker, Escherichia coli och luftvägspatogener.
Smittämnen: Se under respektive mikroorganism och även i Referensmetodik I
11, 1:a upplagan 2003.
Patogenes: Ursprunget till PID är en cervicit, där mikroorganismerna sprids
uppåt till uterus, äggledare, ovarier och i vissa fall vidare in i bukhålan. Den
vanligaste orsaken till PID hos unga kvinnor är sexuellt överförd smitta, men
PID kan också vara associerad med överdriven underlivshygien, särskilt vid
användande av dusch, intrauterina preventivmedel eller till följd av
gynekologiska ingrepp.
Klinik: Symtom kan vara diskreta eller saknas helt. Låggradig feber är inte
ovanlig, medan symtom kan yttra sig som lätt smärta i nedre delen av buken.
Vaginal flytning liksom oregelbunden menstruation kan förekomma. Smärta vid
samlag kan vara ett av få symtom. I svåra fall kan hög feber tillstöta ofta
förenad med svår smärta i bäckenet, påminnande om appendicit. Detta är
särskilt vanligt vid gonorré-etiologi. PID är den ledande orsaken till infertilitet
på grund av ärrbildning och blockering av äggledarna. PID är också förenad
med ökad risk för utomkvedshavandeskap.
Provtagning: Se P 12 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D 12 speciell del. Klinisk undersökning innefattar
bedömning av vaginal flytning inklusive mikroskopi av wet smear och
metylenblå- eller gramfärgat smear från cervix samt gynekologisk
undersökning. Förhårdnader runt äggledare och ovarier inger misstanke om
PID. Typiskt är också ömhet över inre genitalia.
Laboratorieundersökningar omfattar i första hand klamydia, gonorré, eventuellt
Mycoplasma species men också urinvägsinfektion. Testning för övriga tänkbara
agens kan vara aktuellt.
I oklara fall kan den kliniska undersökningen kompletteras med
endometriebiopsi eller laparoskopi för att utesluta annan orsak till besvären eller
för att säkerställa diagnosen.
Behandling: Behandling är alltid indicerad, dels kan uttalade infektionstillstånd
vara potentiellt livshotande och dels på grund av risken för infertilitet.
Antibiotika riktade mot etiologiskt agens i kombination med vila är grunden för
65
I 6 Allmän och klinisk deI
terapi vid PID. Sjukhusbehandling är aktuell för gravida kvinnor med uttalade
symtom, vid terapisvikt eller vid komplicerat förlopp såsom abscessbildning etc.
I vissa fall kan kirurgisk dränering vara aktuell. Sexpartner skall alltid
behandlas.
Prevention: Information om risker till ungdomar. Bruk av kondom reducerar
risken för STI och i förlängningen PID.
REFERENSER
1.
Sexually Transmitted Diseases. 2007. 4th edition, Holmes KK, Sparling PF, Stamm
WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH (eds.). McGraw-Hill
Professional, New York, USA.
Syfilis (A50-53)
Etiologi: Treponema pallidum subsp. pallidum, elementkod MSHD014210
Smittämnet: Genus Treponema hänförs till gruppen spiroketer, som är en
heterogen grupp bakterier med spiralformat utseende. Till humanpatogena
Treponema räknas förutom T. pallidum subsp. pallidum som orsakar venerisk
syfilis också T. pallidum subsp. endemicum (orsakar bejel som definieras som
endemisk icke venerisk syfilis), T. pallidum subsp. pertenue (orsakar yaws) och
T. carateum (orsakar pinta).
De olika bakterierna är mycket nära släkt och uppvisar >95 % total DNAhomologi med stor sekvensöverensstämmelse i identifierade individuella gener.
Vissa skillnader har påvisats i tpr och arp-generna, vilket kan utnyttjas vid
epidemiologisk kartläggning. Bakterierna hänförs i praktiken till sin respektive
art beroende på klinisk diagnos, eftersom de uppvisar samma serologiska
reaktivitet. De går inte morfologiskt eller antigenmässigt att skilja från varandra.
Cellväggen hos spiroketer är flexibel med ett flertal fibriller virade i
längdriktningen. Bakterierna är rörliga genom rotation kring längdaxeln.
66
I 6 Allmän och klinisk deIi
Figur 8. Elektronmikroskopisk bild av
Treponema pallidum (Wikimedia Commons,
CDC, public domain)
T. pallidum är 5-20 μm långa och är påfallande slanka (0,15 μm). De har 4-14
spiraler. Bakterien kan odlas på speciallaboratorier, men har ännu inte kunnat
odlas på konstgjorda medier i rutinlaboratorier. Genomet hos Treponema
pallidum (Nichols stam) består av en cirkulär kromosom innehållande cirka 1,14
miljoner baspar (1).
Nedan avses med T. pallidum enbart den veneriska formen.
Patogenes: T. pallidum är specifikt humanpatogen och sprids vanligen sexuellt
via sår på hud och slemhinnor. Generationstiden är lång, ofta längre än ett dygn.
Detta
medför
lång
inkubationstid.
Mekanismerna
bakom
den
sjukdomsframkallande förmågan hos T. pallidum är föga kända. Ingen enskild
virulensfaktor har ännu identifierats.
Klinik:
Syfilis: Syfilis manifesterar sig i regel efter en inkubationstid på cirka tre veckor
(10-90 dagar), i sitt primärstadium med sår (ibland benämnda schanker) och
svullnad av regionala lymfkörtlar och eventuellt huduslag t.ex. i handflatorna.
Infektionen går sedan över i det sekundära stadiet med mukokutana lesioner och
lymfadenopati och eventuellt med engagemang av andra organsystem. Dessa
symtom försvinner inom ett år och sjukdomen går därefter över i ett latent
stadium utan kliniska symtom. Latenta stadiet brukar indelas i tidigt latent
stadium (mindre än två år efter smittotillfället), då den sjuke fortfarande är
smittsam, och sent latent stadium (mer än två år efter smittotillfället). Om
67
I 6 Allmän och klinisk deI
patienten inte behandlas utvecklas hos 40 % tertiärsyfilis vilken kan yttra sig
som kardiovaskulär syfilis, cerebral syfilis eller benign tertiär syfilis (gummata).
Syfilis kan spontanläka med eller utan bestående skador.
Neurosyfilis: Centrala nervsystemet kan engageras tidigt i sjukdomsförloppet
av syfilis. Vid primär och sekundär syfilis har cirka 30 % likvorförändringar
som vid en meningit. En viss andel av patienter med tidigt CNS-engagemang
utvecklar, om behandling inte ges, senare neurosyfilis. Olika typer av
neurosyfilis brukar särskiljas: asymtomatisk, meningeal, vaskulär, parenkymatös och gummatös. Neurosyfilis är ovanlig i Sverige. Tyvärr saknas strikta
laboratoriemässiga kriterier för diagnosen. Neurologiska symtom som uppträder
hos en person med positiv syfilisserologi ska inte tolkas som neurosyfilis, om
man inte i likvor har förändringar som styrker diagnosen.
Kongenital syfilis: Under graviditet kan spiroketer överföras från modern och
infektera fostret. Infektionsrisken är störst under primär- och sekundärstadiet,
medan vid sen latent syfilis hos modern förblir 70 % av barnen friska. Fostret
anses inte smittas före femte graviditetsmånaden. Praktisk erfarenhet visar att
om behandling insätts före femte graviditetsmånaden får fostret inga
syfilisskador.
Kliniskt indelas kongenital syfilis i tidig, med symtom inom tre månader, och
sen kongenital syfilis där det tidiga stadiet passerat oupptäckt. Sen kongenital
syfilis motsvarar tertiärstadiet vid förvärvad lues. Kongenital syfilis var under
många år en raritet i Sverige, men under senare år har enstaka fall rapporterats,
huvudsakligen hos adoptivbarn från u-länder.
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 8 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D 8 speciell del.
Behandling: Primär syfilis behandlas med intramuskulär injektion av
bensylpenicillin. Trots många år av behandlingar syns ingen tendens till
resistensutveckling. Vid överkänslighet kan alternativa antibiotika som
doxycyklin och ceftriaxon prövas (5).
Prevention: Information om sjukdomens smittvägar är bra prevention. Kondom
ger ett bra skydd mot syfilis såväl som mot andra könssjukdomar. Trots flera
försök finns ännu inget fungerande, kommersiellt vaccin.
68
I 6 Allmän och klinisk deIi
REFERENSER
1.
Fraser, CM, et al Complete genome sequence of Treponema pallidum, the syphilis
spirochete. Science 1998; 281 (5375): 324-5.
2.
G. Koek, S. M. Bruisten, M. Dierdorp, A. P. van Dam and K. Templeton. Specific
and sensitive diagnosis of syphilis using a real-time PCR for Treponema pallidum
Clin Microbiol Infect 2006; 12: 1233-1236
3.
S. M. Bruisten, I. Cairo, H. Fennema, A. Pijl, M. Buimer, P. G. H. Peerbooms, E.
Van Dyck, A. Meijer, J. M. Ossewaarde, and G. J. J. van Doornum. Diagnosing
Genital Ulcer Disease in a Clinic for Sexually Transmitted Diseases in Amsterdam,
The Netherlands J. Clin. Microbiol. 2001 39: 601-605.
4.
KA Orle, CA Gates, DH Martin, BA Body, and JB Weiss. Simultaneous PCR
detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus
types 1 and 2 from genital ulcers J. Clin. Microbiol. 1996 34: 49-54.
5.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease
Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002:51(RR-6):18-25,2830.
Treponematoser, icke veneriska (A65-A67)
Etiologi: Med humana icke veneriska treponematoser avses en grupp infektioner som orsakas av Treponema pallidum subsp. endemicus (bejel eller
endemisk icke venerisk syfilis), T pallidum subsp. pertenue (yaws) och T.
carateum (pinta).
Smittämnen: Se under syfilis
Patogenes: Icke veneriska treponematoser är vanligast i åldersgrupperna 2-10 år
men kan också förekomma bland ungdomar, mer sällan vuxna. Pinta kan dock
förekomma även hos äldre. Kongenitala infektioner är sällsynta. Organismerna
invaderar från början traumatiserad hud eller slemhinna genom direkt
kontaktsmitta mellan barnen.
Klinik: Initialt ses ett lokalt sår som kan läka spontant. Treponematosen kan
disseminera initialt eller efter en latensperiod av varierande längd. Seneffekterna
kan vara multipla hudlesioner och inkludera infektiösa destruktioner av brosk
och ben.
Endemisk syfilis (bejel, dichuchwa, A65) överförs sannolikt vid mun-mun69
I 6 Allmän och klinisk deI
kontakt eller via glas och bestick i samband med måltider. Den debuterar med
oömma vitaktiga sår i munslemhinnan som ofta förbises. Senkomplikationer kan
typiskt innefatta destruktion av näsbrosket, men även ögonen kan angripas.
Yaws (frambesia, pian, buba, A66) debuterar efter en inkubationstid på några
veckor upp till ett halvår med en enstaka pustel på huden som sedan blir större.
Infektionen kan spontanläka efter flera månader, ofta med ärrbildning. I
sekundärstadiet kan multipla hudlesioner uppstå liksom ömmande adeniter. Ben
och broskdestruktioner kan förekomma och drabbar upp till 10 % av de
infekterade. Hyperkeratos i handflatorna och fotsulor är andra senkomplikationer.
Pinta (carate, mal de pinto, cute, A67) tycks minska i förekomst. Sjukdomen
yttrar sig kliniskt ungefär som yaws med hudlesioner. Dessa är initialt
hyperkeratotiska ofta blåpigmenterade. Även vid disseminerad sjukdom är pinta
lokaliserad till huden med engagemang av regionala lymfkörtlar. I senstadier
uppträder hyper- eller hypopigmenterade hudförändringar.
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 9 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D 9 speciell del. Diagnostiken av icke veneriska
treponematoser är huvudsakligen klinisk. Mörkfältsmikroskopisk undersökning
av sårsekret kan användas och serologiska tester är för övrigt desamma som för
venerisk syfilis.
Behandling: Man räknar med att mellan 95-97 % av fallen kan behandlas
effektivt med penicillin.
Trikomoniasis (A59)
Etiologi: Trichomonas vaginalis , elementkod MSHD04246
Smittämnet: Genus Trichomonas består av över 100 arter varav tre kan
förekomma hos människa: T. hominis (synonym Pentatrichomonas hominis) i
gastro-intestinalkanalen, T. tenax i munhålan och T. vaginalis i genital- och
urinvägar. De två förstnämnda betraktas som apatogena. T. vaginalis är en
päronformad anaerob flagellat 10-20 μm stor. T. vaginalis har fem flageller, fyra
70
I 6 Allmän och klinisk deIi
är placerade i främre ändan medan den femte är införlivad i protozons
vågformade membran. Även om celldelning hos T. vaginalis har beskrivits
ingående så är parasitens livscykel fortfarande ofullständigt förstådd. T.
vaginalis är extracellulär och existerar endast som trofozoit. Under olika
förutsättningar ändras trofozoiters utseende; vid vidhäftning till vaginala
epitelceller antas en amöboid form, men i axenisk odling (kultur som
innehåller endast denna organism) tenderar trofozoiterna att bli mer
päronformade och ovala. Skillnader mellan olika stammar av T. vaginalis
existerar, hos vilka bland annat egna och gemensamma antigen har beskrivits.
Patogenes: T. vaginalis smittar vid samlag och kan isoleras från 70 % av män
som haft samlag med en infekterad kvinna under de senaste två dygnen. Med
längre intervall från smittotillfället sjunker isoleringsfrekvensen till 30-40 %.
Hos kvinnliga partner till infekterade män har T. vaginalis påvisats i ca 85 %.
Möjligheterna till icke-sexuell överföring av T. vaginalis-infektion har
diskuterats. Organismen dör snabbt i torr miljö men kan överleva i vaginalsekret
upp till 48 timmar, i urin i tre timmar, i kranvatten och på våt textil upp till 24
timmar. Även om dessa in vitro fynd kan tyda på en möjlighet för icke-sexuell
överföring har sådan aldrig dokumenterats.
Neonatala infektioner representerar specialfall och finns beskrivna hos upp till
5 % av nyfödda flickor med infekterade mödrar. Trikomonasinfektion har
associerats med förtidig födsel, låg födelsevikt och ökad spädbarnsmortalitet.
Infektion associeras även med en signifikant ökad risk för HIV-transmission (1).
Klinik: Inkubationstiden har angivits till 4-28 dagar. Infektionen är
asymtomatisk hos 10-50 % av kvinnor och oftast hos män. Vid symtom hos
kvinnor dominerar illaluktande ofta riklig gulgrön, gasbubblig ibland
blodtillblandad flytning. Slemhinnorna är ofta rodnade och svullna med små
punktformade blödningar. Vulvairritation, klåda, sveda och miktionssvårigheter
är vanliga symtom. Distala buksmärtor kan förekomma. Försämring ses vid
menstruation och graviditet.
Hos män kan T. vaginalis orsaka uretritsymtom, men har även rapporterats som
orsak till epididymit och prostatit.
Epidemiologi: Se särskilt avsnitt i allmän och klinisk del.
Provtagning: Se P 20 speciell del.
Laboratoriediagnostik:. Se D 20 speciell del. Kliniska tecken är ofta
diagnostiskt otillförlitliga. Trikomonasinfektion diagnostiseras hos kvinnor
enklast genom påvisning av parasiten i våtpreparat av vaginalsekret.
71
I 6 Allmän och klinisk deI
Känsligheten varierar 40 – 80 %. Eftersom det hos män är svårt att diagnostisera
T. vaginalis i direktpreparat av uretrasekret och urin, är odling referensmetod
för båda könen. Rutinmässig resistensbestämning utförs inte i Sverige.
Behandling: Metronidazol är generellt effektivt mot T. vaginalis. Dock har det
visats att minst 5 % av kliniska fall av trikomonasinfektion orsakas av parasiter
som är resistenta mot metronidazol. Ett alternativ kan då vara tinidazol.
Prevention: Som för övriga STI. Effekten av olika preventiva åtgärder på T.
vaginalis är dock studerad endast i mycket liten omfattning.
REFERENSER
1.
Jackson, DJ, Rakwar, JP, Bwayo, et al. Urethral Trichomonas vaginalis infection
and HIV-1 transmission. Lancet. 1997;350:1076.
2.
Johnston, VC and Mabey, DC. Global epidemiology and control of Trichomonas
vaginalis. Curr Opin Infect Dis 2008; 21:56-64
3.
Cudmore S L et al. Treatment of Infections Caused by Metronidazole-Resistant
Trichomonas vaginalis. Clin Microbiol Rev. 2004;17: 783-793.
4.
Hobbs M M et al. Methods for Detection of Trichomonas vaginalis in the Male
Partners of Infected Women: Implications for Control of Trichomoniasis. J Clin
Microbiol 2006; 44:3994-3999.
5.
Seña A C et al. Trichomonas vaginalis infection in male sexual partners:
implications for diagnosis, treatment, and. prevention. Clin Infect Dis 2007; 44:13–
22.
Ureaplasma species (tilläggskod B96.8)
Etiologi: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, tidigare benämning U.
urealyticum biovar. 1 och 2. Elementkod ATCC 27618 (avser U. urealyticum)
Smittämnet: Ureaplasma species, totalt 7 har hittills identifierats, klassificeras
tillsammans med Mycoplasma inom familjen Mycoplasmataceae. Liksom hos
Mycoplasma är ureaplasmagenomet mycket litet och kodar för endast drygt 700
proteiner. Storleken på genomet hos U. urealyticum biovar. 1 ligger mittemellan
de hos M. genitalium och M. pneumoniae.
Endast U. urealyticum och U. parvum har isolerats från människa. De är
fakultativt anaeroba och liksom alla Ureaplasma species producerar de ureas.
Det är möjligt att skilja de båda arterna med molekylärbiologiska metoder, men
72
I 6 Allmän och klinisk deIi
i flesta kliniska sammanhang har det inte säkerställts om detta har någon
betydelse. Det är därför praktiskt att sammanföra arterna inom begreppet
Ureaplasma species. Bakterierna återfinns i första hand i orofarynx och
urogenitalt.
Patogenes: Överföring mellan människor sker förmodligen via sexuella
kontakter, även via oralsex. Smitta till barnet kan också förekomma vid
förlossningen. Virulensmekanismer är inte kartlagda. Liksom Mycoplasma
species har de en förmåga att adherera till epitel. De producerar ett IgA-proteas
som antas vara en virulensfaktor. De frisätter också stora mängder ammoniak
genom sin urealytiska aktivitet.
Klinik: Ureaplasma kan isoleras från urogenitalslemhinna hos mellan 40-80 %
av friska sexuellt aktiva individer. Det anses klarlagt genom inokulationsstudier
på friska försökspersoner att de i vissa fall kan framkalla uretrit hos män (se
också avsnitt ospecifik uretrit). Bakterien har i enstaka fall påvisats i samband
med epididymit och en association med kronisk prostatit diskuteras. Som andra
ureasproducerande bakterier kan de sannolikt också orsaka njurstenar av
infektionstyp. Det är däremot tveksamt om de kan orsaka pelvic inflammatory
disease (PID) och eventuellt samband med senare infertilitet är ännu endast
spekulativt (1). Spridning till blodbanorna har observerats i samband med abort
men även efter normala förlossningar.
Ureaplasma kan kolonisera det nyfödda barnet genom vertikal transmission och
ge upphov till kongenital pneumoni och meningit. Sekundärt till spridning till
blodbanorna kan osteomyelit och purulent artrit uppstå hos barn och speciellt
hos individer med hypogammaglobulinemi (2). Sårinfektion efter ingrepp i
urogenitaltrakten ses också, men är inte så ofta rapporterad då Ureaplasma inte
påvisas på konventionella bakteriologiska substrat.
Provtagning: Se P 7 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D 7 speciell del. Provtagning för mikrobiologisk
diagnostik kan i enstaka fall vara aktuell vid ospecifik uretrit hos män, men
utförs i praktiken sällan. M. genitalium bör uteslutas innan diagnostik kommer
på tal. Ureaplasma kan isoleras från alla typer av odlingsprov, förutsatt att
transporten till laboratoriet sker korrekt. Pinnprov för odling och PCR kan med
fördel transporteras i 2-SP-medium. Förutom 16S rRNA-genen används genen
för ureas för påvisande av organismen med molekylärbiologisk diagnostik.
Ureaplasma är dock förhållandevis lättodlad men kräver specialmedium för
växt. Den växer inte i gängse blododlingssystem.
73
I 6 Allmän och klinisk deI
Behandling: Genitala infektioner med Ureaplasma species behandlas med
klaritromycin som har den bästa MIC-profilen in vitro. Tetracyklin var tidigare
”the drug of choice” men resistensutveckling är inte ovanlig. Fluorokinoloner
kan vara effektiva vid generaliserad spridning av bakterierna. Kinoloner kan
vara aktuella som förstahandsmedel vid samtidig förekomst av M. hominis.
Behandling av allvarliga infektioner, särskilt vid immundefekt bör ske i
samarbete med specialist.
Prevention: Undersökning av partner(s) är sällan relevant.
REFERENSER
1. Abele-Horn, M. C., et al. Association of Ureaplasma urealyticum biovars with
clinical outcome in neonates obstetric patients and gynecological patients with
pelvic inflammatory disease. J. Clin Microbiol. 1997; 35: 1199-1202.
2.
Waites, K.B., B Katz and R.L Schelonka. Mycoplasmas and ureplasmas as neonatal
pathogens. Clin. Microbiol. Rev. 2005; 18: 757-789.
Uretrit - ospecificerad hos män och ospecificerad genital
infektion hos kvinnor (N34.1)
Kliniken omfattar uretrit hos män och cervicit/uretrit hos kvinnor och diagnosen
förutsätter att gonokocker och klamydia uteslutits.
Etiologi: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma species, Mycoplasma hominis,
Trichomonas vaginalis, jästsvamp, herpes simplex och adenovirus. Anaeroba
bakterier, Gardnerella vaginalis, Corynebacterium genitalium, Haemophilus
spp har också associerats med non-gonorrhoisk non-chlamydia uretrit
(NGNCU).
Smittämnen och patogenes: Beskrivs under respektive agens.
Klinik: Efter en inkubationstid på några få dagar upp till en dryg månad kan
symtom uppstå i form av obehagskänsla som sveda vid miktion (dysuri). Initialt
minimal senare tilltagande flytning från urinröret eller vagina förekommer hos
upp till 30 % av drabbade. Flytningen är oftast klar, men kan också vara
purulent. Sjukdomssymtomen är vanligen självbegränsande och upp till 70 % av
patienterna blir symtomfria inom några månader medan andra kan ha ett
74
I 6 Allmän och klinisk deIi
intermittent förlopp. Det är inte ovanligt att kvinnor rapporterar mellanblödning
och samlagsblödning, men själva tolkat detta som orsakat av ex. p-piller. Många
av dessa infektioner är dock asymtomatiska, men upptäcks oftast vid
undersökning som lättblödande livmodertapp vid provtagning och varig flytning
från yttre livmodermunnen. Många män har en klar flytning som upptäcks vid
provtagning för mikroskopi, utan att de själva egentligen uppfattat detta som
onormalt.
Provtagning: Se P 2 och 3 speciell del.
Laboratoriediagnostik: Se D 2 och 3 speciell del. Mikroskopi av metylenblåfärgat torkat utstryk från uretra/cervixsekret utgör grund för diagnostiken. Mer
sällan i Sverige används gramfärgning. För kvinnor tas också wet smear
(slidsekret) för faskontrastmikroskopi. För specifik agensdiagnostik hänvisas till
respektive avsnitt.
Behandling och prevention: Empirisk terapi utgörs av tetracyklinpreparat och
tidigare men numera sällan även erytromycin i 10 dagar. Denna behandling har
dock ofta dålig effekt vid M. genitalium-etiologi. Azitromycin är då ofta
effektiv. Sexualpartners kan ofta komma ifråga för behandling. Se för övrigt
under respektive organism.
Vulvovaginit (kolpit; N76.0)
Etiologi: Candida albicans, elementkod MSHD002176 och Trichomonas
vaginalis är vanligaste orsaker. Mindre vanligt är vulvovaginit orsakad av STIagens som gonokocker, klamydia och herpes simplex. Streptokocker,
stafylokocker och E. coli förekommer framförallt hos barn.
Patogenes: Graviditet, dåligt kontrollerad diabetes och antibiotikaterapi är predisponerande faktorer, men merparten av alla infektioner är att finna utanför
dessa grupper.
Klinik: Det har beräknats att 3/4 av alla kvinnor någon gång under livet drabbas
av vulvovaginit, varvid C. albicans är etiologiskt agens i 80-90 % av fallen.
Klåda är kardinalsymtom. Slemhinnan är rodnad och på huden finns ofta ett
eksem sekundärt till klådrivningen. Papler eller papulopustler utanför det
rodnade området är typiskt. Flytning, om den förekommer, är vit och tjock med
normalt pH, oftast under 4.
Provtagning: Se P 1 speciell del.
75
I 6 Allmän och klinisk deI
Laboratoriediagnostik: Se D 1 speciell del. Diagnosen ställs på anamnes,
klinisk undersökning, mikroskopi av våtpreparat (svamp ses i drygt hälften av
alla fall), negativt amintest och normalt pH. Svampodling är indikerad i oklara
fall och vid recidiverande besvär, om insatt långtidsbehandling inte hjälper, för
att upptäcka eventuell resistens mot antimykotika. Se också Genital candidiasis
och Trichomonas.
Behandling: Se under respektive agens
Prevention: Se under respektive agens
76
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
Epidemiologi
Smittskyddslagen och dess tillämpningar
Anmälningspliktiga sjukdomar. Enligt Smittskyddslagen (SFS 2004:168) och
Smittskyddsförordningen (SFS 2004:255) som trädde i kraft 2004-07-01 skall
både behandlande läkare och mikrobiologiska laboratorier anmäla inträffade
liksom misstänkta fall av vissa listade smittsamma sjukdomar till lokal
smittskyddsläkare och Smittskyddsinstitutet (SMI). Anmälningsförfarandet ger
en hög känslighet i övervakningssystemet.
Med undantag av sexuellt överförbara infektioner (STI) anmäls samtliga listade
sjukdomar med full patientidentitet. Vid STI-diagnos (dock ej hepatiter eller
HTLV-infektion) skall anmälan i stället göras med så kallad rikskod
(födelseårtal + fyra sista siffror i personnumret, se vidare nedan under SmiNet).
Anmälan ska ske inom en vecka från diagnosen.
Tabell 2. Sjukdomar och agens med speciell anknytning till STI enligt
smittskyddslagens bilaga 1 (2006-07-01).
Allmänfarliga sjukdomar
Etiologi
Gonorré
Neisseria gonorrhoeae
Hepatiter
HBV, HCV
HIV-infektion
HIV
HTLV 1 eller 2 - infektion
HTLV 1/2
Klamydia
Chlamydia trachomatis
Syfilis
Treponema pallidum
77
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
SmiNet
SmiNet är ett samprojekt mellan SMI och landstingens smittskyddsläkare för
datorstödd nationell och lokal övervakning enligt smittskyddslagen.
Ett 60-tal sjukdomar är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Detta
innebär att en person som misstänker att han eller hon är smittad av en
anmälningspliktig sjukdom är skyldig att söka läkare för undersökning.
Anmälan genom SmiNet görs både av behandlande läkare (klinisk anmälan) och
av den laboratorieläkare (laboratorieanmälan) som diagnostiserar det smittämne
som orsakat en anmälningspliktig sjukdom. Den kliniska anmälan görs på
fördefinierade elektroniska formulär i SmiNet. Anmälan går parallellt till
smittskyddsläkaren och SMI. För anmälan behövs en klinikinloggning som
erhålls av smittskyddsläkaren i respektive landsting. Anmälan kan också ske på
anmälningsblankett för utskrift i de fall anmälaren inte är anslutna till SmiNet.
Denna tjänst kräver inte klinikinloggning.
Alla svenska mikrobiologiska laboratorier är anslutna till SmiNet. Hälften av
dessa laboratorier har automatisk överföring till SmiNet via
laboratoriedatasystemen. Övriga anmäler till SmiNet via nätet.
Anmälan skall enligt smittskyddslagen innehålla uppgifter om den smittades
namn, personnummer (vid STI rikskod) och adress, samt sannolik smittkälla
och/eller smittväg. Dessutom skall den kliniska anmälan innehålla uppgifter om
de åtgärder som läkaren vidtagit för att hindra smittspridning och andra
uppgifter av betydelse för smittskyddet.
Sammanställning av inrapporterade data
På SMI registreras uppgifterna som inkommit till SmiNet varefter de kliniska
anmälningarna och laboratorieanmälningarna sammanlänkas med hjälp av
person-id-uppgifterna. För klamydia och gonorré lämnar laboratorierna också
särskilda numeriska hel- eller halvårsrapporter med uppgift om antalet
undersökta (och därav positiva) personer indelat i kön och femårsåldersklass.
Rapporterna och anmälningarna från smittskyddsläkare, behandlande läkare och
mikrobiologiska laboratorier sammanställs och analyseras. Trendanalyser görs
med utgångspunkt från förändringar i sjukdomsförekomst mellan olika
landsting, åldersgrupper och kön. På detta sätt får SMI en bild av det
epidemiologiska läget i landet.
Statistiska uppgifter måste alltid ställas i relation till den yttre kontexten. Allt
från ny metodik, varierande eller ändrade laboratorierutiner och skiftande
befolkningsstrukturer till glidande indikationer för provtagning påverkar den
78
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
statistiska verkligheten. Av denna anledning är analysen ett viktigt instrument
för att tolka siffrorna på rätt sätt.
All övervakning syftar till att förse de personer som arbetar aktivt med
smittskyddsfrågor med den information de behöver i sitt dagliga arbete. Sådan
information kan bestå av såväl snabb återrapportering och okommenterad
aktuell statistik, som en grundligare analys av olika trender.
Den snabba återrapporteringen sker via SMI:s webbplats, där all statistik finns
tillgänglig, och det elektroniska veckobrevet EPI-aktuellt. En mer ingående
trendanalys förmedlas via skriften Epidemiologisk årsrapport, samt i artiklar i
tidningen Smittskydd och annan svensk och utländsk medicinsk litteratur.
Hemsidor och kontakter
SmiNet
http://www.sminet.se/
Frågor om SmiNet;
[email protected].
SMIs hemsida
http://www.smittskyddsinstitutet.se
79
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
Speciell epidemiologi för STI som omfattas av
smittskyddslagen
Gonorré
Gonorré är globalt sett mycket prevalent, framförallt i utvecklingsländer. I
Sverige finns förhållandevis pålitlig statistik för gonorré (liksom för syfilis) från
och med 1912 (Fig. 9).
45000
40000
Totalt
35000
Män
Kvinnor
Antal fall
30000
25000
20000
15000
10000
5000
20
00
19
90
19
80
19
70
19
60
19
50
19
40
19
30
19
20
19
12
0
År
Figur 9. Rapporterade fall av gonorré i Sverige 1912-2007
Antalet fall av gonorré visade toppar ungefär vid första och andra världskriget
samt ”sexuella revolutionen” under andra delen av 1960-talet och början av
1970-talet. År 1970 rapporterades den högsta totalincidensen någonsin, 487 fall
per 100 000 invånare (1). Incidensen sjönk sedan i det närmaste årligen
troligtvis på grund av en minskad storlek på 18-24 års åldergruppen av
populationen, utbredd utbildning resulterande i förändrade sexualbeteenden,
förbättrad diagnostik, effektiv antibiotikabehandling och kontaktspårning samt
vida spridd information och rädsla för HIV infektion/AIDS (1). År 1996
rapporterades den lägsta incidensen någonsin, dvs. 2,4 (2). Incidensen har sedan
ökat under 1997-2007 (2007, incidens 6.99). Framförallt har noterats en ökning
av inhemskt smittade fall, som numera är i majoritet, och speciellt bland män
som har sex med män (MSM) och yngre heterosexuella. Liknande
incidensökningar har identifierats i andra västeuropeiska länder från mitten eller
slutet av 1990-talet. Ökningen kan spegla bl.a. ökat antal sexualpartners,
minskad kondomanvändning framförallt vid första träffen, och överhuvudtaget
förändrat sexualbeteende exempelvis pga. minskad rädsla för HIV/AIDS etc.
Många framförallt heterosexuella män smittas även i Asien, majoriteten i
80
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
Thailand och Filippinerna, där också höggradig antibiotikaresistens och stor risk
för exponering av även andra STI är vanlig (Smittskyddsinstitutet (SMI);
http://www.smittskyddsinstitutet.se).
Under 2007 anmäldes i Sverige 642 gonorréfall (126 kvinnor och 516 män;
6,99 i incidens). Detta är en minskning av antalet fall med 5 % jämfört med
2006 men en ökning med 204 % sedan 1996. Av gonorréfallen 2007 var 60 %
heterosexuellt smittade, 31 % homosexuellt smittade och för 9 % fanns ej
tillgänglig uppgift alternativt var annan smittväg angiven. Andelen med känd
utlandssmitta var 31 % och Thailand var vanligaste smittland. Utförligare
information avseende gonorréepidemiologi kan erhållas av SMI
(http://www.smittskyddsinstitutet.se) och Nationella referenslaboratoriet för
patogena Neisseria, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset
Örebro.
Fr.o.m. 2005 redovisar Nationella referenslaboratoriet i Örebro även data från
Karolinska sjukhuset, Huddinge, vilket ger en mer heltäckande nationell bild.
Under 2007 beskrevs N. gonorrhoeae stammar från 63 % av de anmälda fallen.
Majoriteten, 88 %, tillhörde serogrupp WII/III och 12 % tillhörde serogrupp WI.
Serovar Bropyst (27 %), Arst (11 %) och Bpyust (9 %) var vanligast enligt
Pharmaciapanelen med monoklonala antikroppar som numera saluförs under
namnet Phadebact GC Serovar Test (Bactus AB). Mer detaljerad fenotypisk och
genetisk karakterisering av gonokocker utföres på referenslaboratoriet
regelbundet i olika nationella och internationella forskningsprojekt (3-8). Under
2007 var 30 % av gonokockerna β-laktamasproducerande och nedsatt känslighet
eller full resistens mot ampicillin och ciprofloxacin förekom hos 82 %
respektive 71 %. Tjugotre (5,7 %) av stammarna uppvisade nedsatt känslighet
eller resistens mot azitromycin. Enstaka (0,7 %) stammar hade nedsatt
känslighet (ingen resistens) för cefixim. Samtliga stammar var känsliga för
ceftriaxon och spektinomycin (9).
Resistensutvecklingen för N. gonorrhoeae isolerade i Sverige 1998-2007 finns
beskriven i referenslaboratoriets årsrapporter och av Referensgruppen för
antibiotikafrågor (RAF; http://www.srga.org).
REFERENSER
1.
Danielsson, D. Gonorrhoea and syphilis in Sweden-past and present. Scand. J.
Infect. Dis. 1990; Suppl. 69:69-76.
2.
Berglund, T., H. Fredlund, and J. Giesecke. Epidemiology of the reemergence of
gonorrhea in Sweden. Sex. Transm. Dis. 2001; 28:111-114.
3.
Berglund, T., M. Unemo, P. Olcén, J. Giesecke, and H. Fredlund. One year of
Neisseria gonorrhoeae isolates in Sweden: the prevalence study of antibiotic
81
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
susceptibility shows relation to the geographic area of exposure. Int. J. STD. AIDS.
2002; 13:109-114.
4.
Unemo, M., T. Berglund, P. Olcén, and H. Fredlund. Pulsed-field gel
electrophoresis as an epidemiologic tool for Neisseria gonorrhoeae; Identification
of clusters within serovars. Sex. Transm. Dis. 2002; 29:25-31.
5.
Unemo, M., P. Olcén, T. Berglund, J. Albert, and H. Fredlund. Molecular
epidemiology of Neisseria gonorrhoeae: sequence analysis of the porB gene
confirms presence of two circulating strains. J. Clin. Microbiol. 2002; 40:37413749.
6.
Olsen, B., R. Hadad, H. Fredlund, and M. Unemo. The Neisseria gonorrhoeae
population in Sweden during 2005–phenotypes, genotypes and antibiotic resistance.
APMIS. 2008; 116:181-189.
7.
Unemo, M., H. M. Palmer, T. Blackmore, G. Herrera, H. Fredlund, A. Limnios, N.
Nguyen, and J. Tapsall. Global transmission of prolyliminopeptidase (PIP)-negative
Neisseria gonorrhoeae strains – implications for changes in diagnostic strategies?
Sex. Transm. Infect. 2007; 83:47-51.
8.
Lindberg, R., H. Fredlund, R. Nicholas, and M. Unemo. Neisseria gonorrhoeae
isolates with reduced susceptibility to cefixime and ceftriaxone: association with
genetic polymorphisms in penA, mtrR, porB1b, and ponA. Antimicrob. Agents
Chemother. 2007; 51:2117-2122.
9.
Unemo, M., P. Olcén, H. Fredlund, P. Mölling, B. Wretlind, och B. Colucci.
Neisseria gonorrhoeae 2007. Årsrapport avseende serologisk karakterisering
(serogrupp och serovar) samt antibiotikakänslighet hos insända svenska Neisseria
gonorrhoeae stammar. Distribuerad årligen från Nationella Referenslaboratoriet för
Patogena Neisseria, Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset
Örebro.
Hepatit B
Hepatit B virus (HBV) kan ge upphov till kroniskt virusbärarskap. Totala antalet
kroniska bärare av HBV i världen har beräknats till 360 miljoner medan kanske
6 gånger fler har läkt infektionen. Frekvensen av kroniska hepatit B bärare
skiljer sig mycket i olika delar på jorden. Den lägsta frekvensen, ca 0,1 - 0,5 %
föreligger i Nordamerika och Västeuropa, medan den högsta 6 – 20 % ses i
Afrika och Sydostasien. Frekvenssiffror däremellan finner man i Sydeuropa,
Sydamerika och Östeuropa.
Huvudvägarna för hepatit B smitta är sexuell (homo- och heterosexuell), morbarnsmitta vid födelsen samt blodkontakt av alla slag. Fram till ca 1970 var
82
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
transfusionssmitta vanlig, men kunde i stort sett elimineras i industrivälden med
testning av blodgivare. Smittrisker har också funnits inom dialys och
hemofilivård. Hepatit B är ett stort problem globalt eftersom osäkra injektioner
är vanliga liksom återanvända sprutor/nålar. Betydande smittrisker föreligger
bland intravenösa injektionsmissbrukare som ofta även kan ha sexuella
riskfaktorer som prostitution. Många HBV-smittade, i regel med låggradig
smittsamhet, har tillkommit med stora migrationsströmningar till Sverige de
senaste decennierna. Sverige tillhör en liten grupp länder som hittills avvaktat
med att införa generell småbarnsvaccination mot hepatit B. I Sverige är idag
sexuell kontakt (huvudsakligen heterosexuell) orsak till ungefär hälften av alla
akuta HBV-infektioner hos vuxna.
Hepatit C
Totalt anmäldes i Sverige under 2007 2 134 fall av hepatit C, varav drygt 75 %
var smittade inom landet. Många nyanmälda är bärare som har varit smittade
sedan länge. Det totala antalet kroniska bärare av HCV i världen har beräknats
till ca 170 miljoner och frekvensen ligger mellan 0,2 - 15 % i olika delar av
världen. Den lägre frekvensen finns i Norden och Västeuropa, den högsta i
Egypten. Lokalt i Sydeuropa ses höga nivåer på grund av tidigare utbrett bruk
av injektioner med osäkert steriliserade sprutor/nålar.
Man brukar räkna med att 2-3 % av svenska HCV-fall smittats sexuellt medan
majoriteten av de smittade i samhället är intravenösa missbrukare. Före detta
missbrukare utgör en betydande andel av de som senare blir aktuella för
antiviral behandling.
Män som har sex med män (MSM) drabbas i samma omfattning som
heterosexuella och således klart mindre av HCV än av HBV och HIV. Undantag
kan vara mindre grupper där sex utföres direkt traumatiskt till exempel under
inflytande av droger.
Smitta från mor till det nyfödda barnet är lågfrekvent och förekommer i högst
ett par procent i svensk population. Maternella antikroppar överförs
transplacentärt och kvarstår drygt ett år, varför man bör undvika anti-HCV testa
barn till HCV- positiva mödrar före18 månaders ålder.
För personer som transfunderats från 1965 fram till 1991-2 fanns ett par
procents risk per vårdtillfälle att smittas av HCV. Nosokomial smitta med HCV
har setts inom dialysvård, onkologi och har också förekommit med andra slag av
osäkra injektioner.
Slutligen är smittvägen oklar för en stor grupp (10-20 %). Från amerikanskt håll
hävdas att många av dessa fall kan vara sexuell smitta men svenska erfarenheter
83
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
talar för att det kan finnas ett icke medgivet övergående narkotikamissbruk som
den HCV-smittade ej gärna vill tillstå.
HIV-infektion
HIV-1 har en global spridning och UNAIDS uppskattade att det i slutet av 2007
fanns cirka 33 miljoner HIV-infekterade människor i världen. Prevalensen av
HIV-1 är speciellt hög i södra Afrika. I bl.a. Botswana och Zimbabwe beräknas
> 20 % av den vuxna befolkningen bära på HIV. HIV prevalensen är låg i
Sverige och de skandinaviska grannländerna (< 0,1 %), men flera Östeuropeiska
länder, bl.a. Ryssland och Estland, har en HIV prevalens på mer än 1 %. Totalt
har till och med 2007 8 014 personer rapporterats som HIV-smittade i Sverige.
Av dessa är 5 617 (70 %) män. Under 2007 rapporterades 71 fall av aids i
landet. HIV-2 förekommer framför allt i Västafrika, där Guinea-Bissau hade en
prevalens på > 5 % redan i slutet på 1980-talet. HIV-2 har i måttlig omfattning
spritts till länder med koloniala band till Västafrika. I Sverige finns det endast
cirka 25 HIV-2 infekterade personer.
HTLV-1/2
HTLV-1 har en global spridning med vissa högendemiska foci. Dessa återfinns i
delar av centrala och västra Afrika, några områden i mellanöstern, södra Japan,
Melanesien samt vissa delar av Latinamerika och Karibien. I dessa områden ses
prevalenssiffror generellt i befolkningen på över en procent HTLV-1 – positiva
och i vissa delar över 10 %. Totalt beräknas 10-20 miljoner människor vara
infekterade i världen.
HTLV-2 förekommer framför allt bland gamla befolkningsgrupper i centrala
Afrika, Nord- och Sydamerika samt hos intravenösa missbrukare i Nordamerika
och Europa inklusive Sverige. Nyligen har även HTLV-3 och –4 beskrivits i
några relativt isolerade folkgrupper i Afrika.
Spridningsvägarna för HTLV-1 och -2 är i princip desamma som för HIV: via
blod och blodprodukter inklusive kontaminerade instrument, från mor till barn
och sexuellt. Vid överföring av HTLV från mor till barn är amning den
viktigaste faktorn. HTLV smittar inte via alldagliga icke-penetrativa kontakter.
Under 2007 anmäldes 10 fall av HTLV-infektion (2 män och 8 kvinnor).
Upptäckten skedde i 4 fall genom screening, 3 fall vid sjukdomsutredning och
ett fall vid kontaktspårning.
84
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
Klamydia inklusive lymfogranuloma venereum
Nationell klamydiadiagnostik och allmänt utbredd diagnostik har i Sverige
förekommit sedan mitten av 1980-talet. Alla C. trachomatis-infektioner är
anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen sedan 1988 och innebär bland annat
att undersökning och behandling är kostnadsfri samt att smittspårning är
obligatorisk.
Ungefär
samtidigt
etablerades
lättillgängliga
ungdomsmottagningar över hela landet och omfattande provtagning infördes på
asymtomatiska personer, främst kvinnor.
600000
50000
500000
40000
35000
400000
30000
300000
25000
20000
200000
15000
Antal påviade fall
Antal undersökta personer
45000
10000
100000
5000
0
0
1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007
Undersökta personer
Påvisade fall
Figur 10: Chlamydia trachomatis i Sverige 1991 - 2007: Antal undersökta
personer och påvisade fall. Antalet rapporterade fall för 2005 och 2006
påverkas av förekomsten av den muterade varianten som ej kunnat påvisas med
gängse metodik i 13 landsting under dessa två år.
Trots ökande provtagning under 1980-talets slut minskade antalet klamydiafall
och den minskande förekomsten in på 1990-talet tolkades som att de massiva
85
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
insatserna gett önskat resultat. Sedan 1997 har dock antalet påvisade
klamydiafall ökat oavbrutet. (Fig.10) Denna ökning tillskrivs huvudsakligen ett
ökat riskbeteende, speciellt hos unga människor (1) och kan till viss del
förklaras av minskad respekt för HIV-infektioner. En alternativ
förklaringsmodell till ned/uppgång av klamydiainfektioner har framförts (2).
Ökningen av klamydiainfektioner i Sverige är likartad med flera andra
europeiska länder, som satsat mindre resurser mot klamydiainfektioner (3).
Därför har den ”svenska modellen” ifrågasatts och nya strategier är nödvändiga.
Av de cirka 500 000 årliga klamydiatesterna kommer cirka en fjärdedel från
män, dvs det är svårt att nå denna grupp. Männen utgör dock drygt 40 % av alla
påvisade fall, vilket beror på den obligatoriska smittspårningen som är orsak till
provtagning i cirka 45 % av alla påvisade klamydiafall hos män.
Provtagning av kvinnor är omfattande och beräknas i många län nå en
täckningsgrad av >30 % av alla kvinnor/år i åldersgruppen 15-29 år (rapport till
Socialstyrelsen, Löfdahl, Blaxhult, Herrmann 2007). I Sverige och utomlands
diskuteras ”screening” för klamydia. Något organiserat screeningprogram där
människor kallas till provtagning i likhet med cancerscreening har dock aldrig
funnits. Provtagningens omfattning har därför varit otillräcklig för att
åstadkomma en minskning av antalet fall. Mer riktad provtagning till
riskgrupper har även diskuterats.
En avgörande anledning till att klamydiainfektioner anses vara samhällsfarlig är
risken för komplikationssjukdomar som salpingit, ektopisk graviditet och
infertilitet. Antalet registrerade komplikationssjukdomar har dock inte ökat de
senaste åren som man förväntat.
År 2006 upptäcktes en ny genetisk variant av C. trachomatis som undgått
detektion med vanligen förekommande detektionssystem (4). Detta orsakade en
falsk nedgång i antalet påvisade klamydiafall under 2005 och 2006 då flera
tusen falskt negativa tester utfördes (5).
Bland män som har sex med män (MSM) upptäcktes ett utbrott av LGV i
Holland 2004. Denna variant av C. trachomatis ger invasiva infektioner som
obehandlad kan ge allvarliga komplikationer. I Sverige påträffades fyra fall
under 2004-2005 och en retrospektiv studie visade att de endast utgjorde enstaka
importfall (6). Under 2006 påvisades ett LGV-fall, men 2007 upptäcktes 16 fall,
flera utan internationella kontakter. LGV kan därför befaras vara endemisk i
Sverige, men är hitttills begränsad till en mindre grupp av MSM med högt
riskbeteende.
86
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
REFERENSER
1.
Herlitz C. HIV och AIDS i Sverige. Kunskaper, attityder och beteenden hos
allmänheten 1987-2007. Stockholm: Socialstyrelsen; 2008.
2.
Brunham RC, Pourbohloul B, Mak S, White R, Rekart ML. The unexpected impact
of a Chlamydia trachomatis infection control program on susceptibility to
reinfection. J Infect Dis. 2005 Nov 15;192(10):1836-44.
3.
Low N, Cassell JA, Spencer B, Bender N, Martin Hilber A, van Bergen J,
Andersen B, Dubois-Arber F, Herrmann B, Stepenson J. Screening for
Chlamydia. Review in Europe, project SCREen: final report. Stockholm:
European Centre for Disease Prevention and Control 2008.
4.
Ripa T, Nilsson PA. A Chlamydia trachomatis strain with a 377-bp deletion in the
cryptic plasmid causing false-negative nucleic acid amplification tests. Sex Transm
Dis. 2007 May;34(5):255-6.
5.
Herrmann B, Törner A, Low N, Klint M, Nilsson A, Velicko I, Söderblom
T, Blaxhult A. Emergence and spread of Chlamydia trachomatis variant,
Sweden Emerg Infect Dis 2008 14: 1462-1465.
6.
Klint M, Lofdahl M, Ek C, Airell A, Berglund T, Herrmann B. Lymphogranuloma
venereum prevalence in Sweden among men who have sex with men and
characterization of Chlamydia trachomatis ompA genotypes. J Clin Microbiol. 2006
Nov;44(11):4066-71.
Syfilis
I Sverige rapporterades 1920 den högsta syfilisincidensen någonsin, 150 och 75
fall per 100 000 män och kvinnor respektive. Incidensen minskade sedan snabbt
troligtvis på grund av en tillgänglighet av effektiv diagnostik, introduktion av
systemisk behandling med Salvarsan och effektiv kontaktspårning och den
följande introduktionen av penicillin (mitten av 1940-talet). Incidensökningar
identifierades dock under andra delen av 1920-talet och tidigt 1930-tal
(framförallt bland män som har sex med män, MSM), senare delen av andra
världskriget, och mitten av 1960-talet (framförallt bland MSM) som sedan
toppade 1982 (13 fall per 100 000 invånare). Efter 1982 sjönk incidensen snabbt
vilket sammanfaller väl med HIV infektion/AIDS epidemins upptäckt. Den har
sedan dess varit fortsatt låg (1).
Under de sista två decennierna av 1900-talet minskade incidensen men har
ökat igen sedan 2000. Ökningen de senaste åren speglar framförallt en ökad
inhemsk smittspridning, speciellt bland MSM men även mer sällsynt
heterosexuell inhemsk smittspridning förekommer. År 2007 rapporterades en
87
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
syfilisincidens på 2,6 per 100 000 invånare (240 fall), vilket är en klar ökning i
jämförelse med 2006 (incidens, 1,9). Av dessa var 47 % MSM. Medelåldern för
kvinnor, heterosexuella män och MSM var 33 år, 39 år och 39 år respektive.
Flest fall rapporterades liksom tidigare år i storstadslänen, dvs. Stockholm,
Skåne och Västra Götaland men Blekinge hade både högst incidens (8,6 fall per
100 000 invånare) och incidensökning (incidens 2006, 4,0)
(Smittskyddsinstitutet, SMI; http://www.smi.se).
REFERENSER
1.
Danielsson, D. 1990. Gonorrhoea and syphilis in Sweden-past and present. Scand. J.
Infect. Dis. Suppl. 69:69-76.
Speciell epidemiologi för STI som ej omfattas av smittskyddslagen
Chancroid
Chancroid var en vanlig orsak till genitala sår i Afrika, Sydostasien, Karibien
och Latinamerika. I dessa länder underlättar chancroid också spridning av HIV.
Den senaste tiden har en minskning av chancroid och bakterieorsakade genitala
sår observerats i u-länder. I Dar es Salaam, Tanzania rapporterades 2007 att
endast cirka 5 % av genitala ulcers orsakades av Haemophilus ducreyi. En
ökning av genitala sår orsakade av Herpes simplex virus har rapporterats från
vissa länder i Afrika. Inga fall av chancroid anmäldes under 2003. I Sverige
noteras enstaka importfall, och inhemskt smittspridning av H. ducreyi har inte
förekommit på flera decennier. Smittan är inte längre anmälningspliktig, vilket
gör epidemiologiska data osäkra.
Donovanos
Donovanos förekommer endemiskt i relativt snävt avgränsade områden
(”hotspots”) i Papua Nya Guinea, KwaZulu-Natal, östra Transvaal i Sydafrika,
delar av Indien och Brasilien och i aboriginala områden i Australien. Den hittills
största epidemien inträffade i Papua Nya Guinea under perioden 1922-52 där två
tredjedelar av befolkningen var infekterad. På senare år har prevalensen sjunkit
drastiskt i det området efter omfattande åtgärder för att begränsa vidare
smittspridning. I södra Indien rapporterades under 1990-talet att 14 % av
genitala ulcerationer orsakas av donovanos. I Durban uppstod en epidemi under
88
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
sent 1980-tal med flera tusen smittade individer. I Australien har myndigheterna
fått kontroll över situationen och prevalensen av donovanos har drastiskt sjunkit
under det första årtiondet av 2000-talet.
Genital herpes simplex-infektion
Genital herpes simplexvirus (HSV)-infektion rapporteras varken från
laboratorier eller från klinik. Diagnosen torde i de flesta fall vara enbart klinisk
och den epidemiologiska kunskapen härrör enbart från vetenskapliga studier.
Spridning av HSV-1 sker främst intrafamiljärt och är starkt beroende av
hygienisk miljö. Seroepidemiologiska data från Sverige visar att spridningen av
HSV-1 är snabb upp till 2 års ålder (då var tredje barn uppvisar antikroppar) för
att sedan öka relativt långsam under barnaåren. Under tonåren och ungdomen
sker åter en ökning, troligen till följd av såväl oral-oral som oral-genital
spridning, och i vuxen ålder har cirka 65 % genomgått infektion med HSV-1.
Infektion med HSV-2 föreligger sällan före sexuell debut (1, 2). I Sverige visar
undersökningar av HSV-2-prevalens hos gravida en ökning från 1960-talet till
början av 1980-talet. Senare har ingen vidare ökning registrerats och numera
uppvisar cirka 20-30 % av kvinnor i fertil ålder antikroppar mot HSV-2. (3)
Cirka en fjärdedel av vuxen befolkning har inte genomgått infektion varken med
herpes simplex typ 1 eller 2. Bland kvinnor med ett stort antal sexualpartner,
t.ex. prostituerade från olika delar av världen, har prevalenser av herpes typ 2
rapporterats på upp till 90 %.
Provtagning för genital herpes sker ej systematiskt utan är starkt influerad av
den enskilde läkarens intresse och tillgång till diagnostiska möjligheter. Allmän
rapportering av genital herpes, såväl primär infektion som recidivinfektion, ger
därför ingen rättvisande bild av det epidemiologiska läget. Det är emellertid
otillfredsställande att frekvensen genital herpes är dåligt känd. En longitudinell
uppföljning av seroprevalensen mot HSV-1 och HSV-2 inom några väl
definierade befolkningsgrupper i olika åldersintervall vore av stort värde.
Kunskap om spridningen av genital herpes speciellt hos unga individer utgör
därtill ett indirekt mått på förändringar i sexualbeteende. Som exempel på en
sådan förändring är att HSV-1 idag är helt dominerande som agens vid
förstagångsinsjuknande i genital herpes (4).
REFERENSER:
1.
Tunbäck E, Bergström T, Claesson BA, Carlsson R-M, Löwhagen G-B. Early
acquisition of herpes simplex virus type 1 antibodies in children-A longitudinal
serological study. J Clin Virol. 2007; 40:26-30.
89
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
2.
Tunbäck P, Bergström T, Andersson AS, Nordin P, Krantz I, Löwhagen GB.
Prevalence of herpes simplex virus antibodies in childhood and adolescence – a
cross-sectional study. Scand J Infect Dis 2003, 35: 498-502.
3.
Forsgren M, Skoog E, Jeansson S, Olofsson S, Giesecke J. Prevalence of antibodies
to herpes simplex virus in pregnant women in Stockholm in 1969, 1983 and 1989:
implications for STD epidemiology. Int J STD AIDS. 1994 Mar-Apr;5(2):113-6.
4.
Löwhagen, G-B, Tunbäck P, Andersson C, Bergström T, Johannisson G. First
episode of genital herpes in a Swedish STD population: a study of epidemiology and
transmission by the use of herpes simplex virus (HSV) typing and specific serology.
Sex Transm Dis 2000; 76:179-182.
Genital papillomvirus-infektion (GPVI)
Epidemiologisk information fokuserar på kompikationer i form av bland annat
cervixcancer och beskrivs under Genital papillomvirus-infektion, avsnittet om
klinik.
Molluscum contagiosum (mollusker)
är över hela världen en vanlig virusinfektion, som främst drabbar barn, men som
också är en inte helt ovanlig sexuellt överförbar sjukdom hos vuxna.
Seroepidemiologiska studier från Australien visar att ca 20 % av befolkningen
har påvisbara antikroppar mot MOVC som tecken på en genomgången infektion
(1). Immunsupprimerade individer i alla åldrar kan utveckla en besvärlig
infektion.
REFERENSER
1.
Konya J, Thompson CH Molluscum contagiosum virus: antibody responses in
patients with clinical lesions and its sero-epidemiology in a representative
Australian population. J Infect Dis 1999; 179:701-704
Trikomoniasis
Incidensen av trikomonas har minskat dramatiskt i Skandinavien beroende på
användningen av metronidazol och konsekvent partnerbehandling. Globalt är
trikomonasinfektion den vanligaste nonvirala sexuellt överförda infektionen
med uppskattningsvis 180 miljoner fall per år. Med drygt 7 miljoner fall per år
90
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
är det den vanligaste parasitinfektionen i Nordamerika (1).
REFERENSER
1.
Weinstock, HS, Berman, S and Cates, W Jr. Sexually transmitted diseases among
American youth:incidence and prevalence estimates. Perspect Sex Reprod Health
2004; 36:6-10.
Övrig epidemiologi
Icke-veneriska treponematoser
Endemisk syfilis (bejel, dichuchwa) förekommer vid dags dato framförallt i
ökenområden och tempererade områden i Nord- och Central-Afrika men en del
foci i Mellersta Östern finns kvar. Yaws (frambesia, pian, buba) förekommer
primärt i varma, fuktiga, tropiska områden i sub-Sahara Afrika, Sydamerika,
Karibiska övärlden, Sydost Asien samt på vissa Stilla havsöar. Pinta (carate,
mal de pinto, cute) förekommer framförallt hos ursprungsbefolkning i avlägsna,
lantliga tropiska områden i Central- och Sydamerika (1, 2).
Yaws och endemisk syfilis sprids oftast mellan barn (2-15 år) medan pinta
vanligtvis har en sjukdomsdebut senare (15-30 års ålder) (1). Numera beräknas
cirka 34 miljoner (nyfödda och barn men även till mindre grad tonåringar och
vuxna) riskera att bli infekterade globalt. Alla dessa lever i utvecklingsländer,
mestadels i avlägsna områden med låg hygienstandard och avsaknad av effektiv
hälsovård (2). Prevalensen av de icke-veneriska treponematoserna är dock
osäker på grund av brist på pålitlig rapportering och övervakning men WHO
estimerade 1998 att det var 2,6 miljoner fall (infektiösa, latenta och gamla)
globalt och 460 000 nya fall, av vilka 400 000 var i Afrika, per år (3).
Sjukdomarna var tidigare vanliga, exempelvis i början av 1950-talet estimerades
att 200 miljoner individer exponerades enbart för yaws under sina livstider (4).
WHO inledde dock 1948 ett program för utrotning av de icke-veneriska
treponematoserna i sina endemiska områden. Förekomsten av alla dessa
infektioner minskade betydligt under 1900-talets senare del, men åtminstone
yaws tycks nu åter öka i de endemiska områdena (5, 6).
REFERENSER
1.
Pope, V., S. J. Norris, and R. E. Johnson. 2007. Treponema and other human hostassociated Spirochetes, p. 987-1003. In Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry
91
I 6 Allmän och klinisk deI - Epidemiologi
ML, and Pfaller MA (eds.). Manual of clinical microbiology, 9th ed., vol. 1. ASM
Press, Washington, D.C., USA.
2.
Meheus, A., and F. J. Ndowa. 2008. Endemic treponematoses, p. 685-688. In:
Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS,
and Watts DH (eds.). Sexually Transmitted Diseases. 4th edition. McGraw-Hill
Professional, New York, USA.
3.
World Health Organization. 1998. The health report 1998 – life in the 21st century;
a vision for all. World Health Organization, Geneva, Switzerland.
4.
Perine, P. L., D. R. Hopkins, P. L. A. Niemel, R. K. St. John, G. Causse, and G. M.
Antal. 1984. Handbook of endemic trepanematoses: yaws, endemic syphilis, and
pinta. World Health Organization, Geneva, Switzerland.
5.
Meheus, A., and G. M. Antal. 1992. The endemic trepanematoses: not yet
eradicated. World Health Stat. Q;45:228-237.
6.
Antal, G. M., S. A. Lukehart, and A. Z. Meheus. 2002. The endemic
treponematoses. Microbes Infect. 4:83-94.
92
I 6 Allmän och klinisk deI – Blodgivarscreening
Blodgivarscreening
I det obligatoriska screeningprogram som gäller vid transfusioner av blod och
blodprodukter och organdonation ingår flera av våra vanliga STI. Vid varje
donationstillfälle ska givare i Sverige testas för HIV, hepatit B (HBsAg) och
hepatit C. Dessutom ska varje ny givare och person som inte donerat de senaste
fem åren testas för HTLV-1 och –2, syfilis och anti-HBc (hepatit B). Detta
regleras via Socialstyrelsens föreskrifter om blodverksamhet (SOSFS 2007:20),
transfusion av blodkomponenter (SOSFS 2007:21) och biobanker (SOSFS
2007:22 och 2002:11). Lagen om blodsäkerhet började gälla 1 juli 2006 och
bygger i sin tur på EU-direktiv om blodsäkerhet. Socialstyrelsen utfärdar
tillstånd för blodverksamhet och bedriver också tillsyn med föreskrifterna som
grund. Screeningtester och analyssystem ska uppfylla kraven i
Läkemedelsverkets föreskrifter om medicintekniska produkter för in vitro
diagnostik (LVFS 2001:7). Kraven på hela hanteringen av blod,
blodkomponenter, prover och provsvar framgår i Socialstyrelsens föreskrifter. I
praktiken föreskrivs en reglering av hanteringen i nivå med ackrediterad
verksamhet.
I Sverige tillämpas s k serologisk diagnostik för denna screening i klinisk
verksamhet, dvs testerna baseras på detektion av antikroppar och/eller antigen.
Ett undantag är dock plasma som tappas för industriellt bruk, där industrin
själva genomför s k NAT-testning (Nucleic Acid Technology,
nukleinsyratestning, t ex PCR) som tillägg till den sedvanliga serologiska
screeningen. I många länder har NAT-testning införts, i första hand för HIV och
hepatit C, men i en del fall även för hepatit B.
För HIV har de senaste åren kombinationstester för samtidig detektion av
antikroppar och antigen (s k fjärde generationens tester eller ”kombotester”)
successivt vunnit mark och tillämpas nu för screening (sållningstestning) av en
majoritet av de testande laboratorierna. Flera publicerade studier visar också att
de är signifikant känsligare än rena antikroppstester utan att kompromissa med
specificiteten, dvs den s k fönsterfasen mellan infektion och möjlig detektion
förkortas med flera dagar. Även för hepatit C finns nu serologiska
kombinationstester. För hepatit B tillämpas separat detektion av antigen
(HBsAg) och antikroppar (i första hand anti-HBc).
Om ett sållningstest utfaller reaktivt ska det upprepas två gånger med samma
testmetod. Om reaktiviteten upprepas i någon av dessa analyser ska provet
analyseras med bekräftande tester (SOSFS 2007:20). I dessa fall får blod eller
blodkomponenter från den aktuella tappningen inte användas för transfusion.
93
I 6 Allmän och klinisk deI – Blodgivarscreening
Hanteringen av s k ”indeterminanta resultat”, dvs prover som efter
konfirmerande testning inte befunnits vara infekterade med det agens man testat
för (falskt reaktiva) är inte specifikt reglerat i SOSFS. I praktiken används dock
inte dessa tappningar för donation. Detta gäller tills testresultaten har
normaliserats.
Godkännande av en person för blodgivning är omgärdat av en rad
säkerhetsbestämmelser som förutom den aktuella laboratoriediagnostiken,
intervjuer och information också innefattar en minimering av vistelse i
riskmiljöer och risksituationer. Vad gäller STI så innebär detta att personer som
har eller har haft infektion med hepatit C, HIV, HTLV eller hepatit B inte får bli
blodgivare. Undantaget är dock utläkt hepatit B där man är HBsAg-negativ och
har påvisad immunitet. Man får heller inte donera blod om man haft sexuellt
umgänge med personer med dessa infektioner eller med personer som injicerat
droger samt i de fall där det sexuella umgänget ägt rum mot ersättning. Vistelse
i områden med hög förekomst av dessa infektioner medför att man får lämna
blod tidigast sex månader efter hemkomst. Person som haft syfilis får lämna
blod ett år efter styrkt tillfrisknande. För närvarande (våren 2009) pågår en
översyn av detta regelverk. Bland annat kan män som har sex med män (MSM) ,
som hittills varit undantagna, att under vissa kriterier komma att ges möjlighet
att lämna blod.
Slutligen krävs i samband med utredningar för assisterad befruktning,
sållningstestning för HIV, HTLV, hepatit B, hepatit C och syfilis. Både ägg- och
spermadonatorer testas och vid positivt resultat får donation inte ske. Testningen
ska ha varit invändningsfri vid två tillfällen med sex månaders mellanrum; för
män fryses sperman och används efter sex månader om infektionsscreening är
negativ. För kvinnor görs testningen sex månader innan donation eller
behandling och vid behandlingstillfället; hon får då inte ha utsatt sig för dessa
smittämnen i perioden mellan testningstillfällena (SOSFS 2006:10).
REFERENSER
1. Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets författningssamlingar (se text).
2.
Tynell E, Norda R, Ekermo B, Sanner M, Andersson S, Björkman A. False-reactive
microbiologic screening test results in Swedish blood donors-how big is the
problem? A survey among blood centers and deferred donors.
Transfusion 2007;47:80-9.
3.
Watson R. EU tightens rules on blood safety. BMJ 2005;331:800.
4.
Robinson EA. The European Union Blood Safety Directive and its implications for
blood services. Review. Vox Sang 2007;93:122-30.
94
I 6 Allmän och klinisk deI – Blodgivarscreening
5.
Tynell E, Andersson S, Lithander E, Arneborn M, Blomberg J, Hansson HB, Krook
A, Nomberg M, Ramstedt K, Shanwell A, Bjorkman A. Screening for human T cell
leukaemia/lymphoma virus among blood donors in Sweden: cost effectiveness
analysis. BMJ. 1998;316:1417-22.
6.
Weber B. Screening of HIV infection: role of molecular and immunological assays.
Expert Rev Mol Diagn. 2006;6:399-411. Review.
95
96
SPECIELL DEL
97
I 6 Speciell del – Provtagning
98
I 6 Speciell del – Provtagning
P. Provtagning
(indikation, provtagning, bedömning och svarsrutiner)
Allmänt
Diagnostik av STI omfattar flera steg. I många fall söker patienten
för specifika symtom, i andra fall kan det vara fråga om
smittspårning hos asymtomatisk individ eller att man utsatt sig för
risk att få en STI på grund av oskyddade sexuella kontakter med ny
partner. Den inledande kliniska undersökningen kompletteras i de
flesta fall med provtagning och undersökning av provet på
mottagningen. Diagnosen bakteriell vaginos ställs enligt vissa
kriterier (oftast Amsels) och trikomonas, numera mycket ovanlig i
Sverige syns ofta tydligt i wet smear från vaginalsekret. Trikomonas
är en STI och därför bör en sådan diagnos föranleda provtagning för
andra STI som klamydia och eventuellt även Mycoplasma genitalium
och gonorré. Vid klamydia och gonorré finns det en signifikant ökad
förekomst av bakteriell vaginos . Candidiasis är ingen sann STI, men
kan ge en mikroskopisk cervicit och uretritbild och om det inte finns
någon anamnestisk misstanke om STI behövs som regel inte
ytterligare provtagning för laboratoriediagnostik. Uretrit eller
cervicit ska annars betraktas som en preliminär diagnos och
föranleda kompletterande provtagning för riktad laboratoriediagnostik av i första hand någon eller några av STI-agensen
klamydia, M. genitalium eller om anamnestisk misstanke gonorré.
Ett antal STI med olika etiologier karakteriseras av genitala sår eller
andra lokala förändringar. Exempel på sådana infektioner är syfilis
och
herpes
simplex-infektioner.
Differentialdiagnostiska
överväganden föranleder ofta riktad provtagning vid dessa tillstånd.
99
I 6 Speciell del – Provtagning
Märkning av remisser och prover
Enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:9 15 september 2005
avskaffades möjligheten att märka remisser och prov med kod
istället för med säkra identitetsuppgifter om patienten. I stället
hänvisas till gällande regler i SOSFS 1989:1 (M) om åtgärder för att
förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården (1). Trots att den
föreskriften undantar prover till klinisk kemisk och bakteriologisk
verksamhet, förutsätts att provhanteringen även inom dessa
verksamheter sker på ett sådant sätt att förväxlingsrisker elimineras.
Mot den bakgrunden rekommenderar Socialstyrelsen att alla prover
och remisser för klinisk kemisk eller bakteriologisk analys skall
märkas med säkra identitetsuppgifter (personnummer och namn) för
att förhindra förväxlingsrisker (1). Rikskod skall undvikas även för
enligt smittskyddslagen anmälningspliktiga STI-sjukdomar. Lokala
föreskrifter finns ofta utarbetade som reglerar detta.
Observera att den följande anmälan till smittskyddsläkare och SMI
av upptäckt STI sker med rikskod, undantag är hepatiter och HTLVinfektion (se under avsnitt Epidemiologi).
REFERENS:
1.
Socialstyrelsen. Märkning av remisser och prover vid allmänfarliga
sjukdomar som är sexuellt överförbara. Anders Alexandersson.
Meddelandeblad, Juni 2008.
Transport
Beträffande transportlådor lämnar arbetsgruppen inga generella
rekommendationer. I övrigt hänvisas till Packa provet rätt (se
www.smittskyddsinstitutet.se).
100
I 6 Speciell del – Provtagning
P.1. Bakteriell vaginos och vulvovaginit
Indikation
Prov tas vid klinisk misstanke om bakteriell vaginos (BV) eller
vulvovaginit (kolpit), men bör göras vid varje gynekologisk
undersökning där STI misstänks.
Provet undersöks i normalfallet direkt på plats av behandlande läkare
utan att skickas till mikrobiologiskt laboratorium.
Provtagning
För att diagnostisera bakteriell vaginos undersöks och bedöms
våtpreparat (wet smear) från vagina vanligen enligt Amsels kriterier
från 1983 (1). Dessa inkluderar makroskopisk och mikroskopisk
bedömning av sekret, pH-bestämning och eventuell amintestning.
Kommersiella kit finns tillgängliga för BV-diagnostik, men deras
plats i diagnostiken är oklar. Det skall observeras att diagnosen BV
enligt Amsels kriterier inte utesluter samtidig förekomst av cervicit
eller uretrit.
Diagnosen candidiasis ställs också genom mikroskopi av våtpreparat
från vaginalsekret och bekräftas genom förekomst av
svampstrukturer. Trichomonas diagnosticeras presumtivt på samma
sätt. För provtagning för diagnostik av Trichomonas och Candida, se
P.20. och P.21.
Provtagningsförfarande
Provtagning och bedömning sker i undersökningsrummet.
Våtpreparat. I praktiken bedöms vaginalsekret först med hänsyn till
mängd, färg och lukt. pH i sekretet bestäms med pH-sticka. Prov på
vaginalsekret tas därefter från vaginas sidovägg med en steril
plastinös med 10 µL ögla. Två droppar sekret överförs till objektglas, den ena späds med fysiologisk koksaltlösning och den andra
eventuellt med 10-20 % kaliumhydroxid (KOH). Alkalisering med
KOH medför ibland frisättning av illaluktande aminer vilket
accentuerar odören vid BV.
Mikroskopi. Preparatet undersöks i ljusmikroskop i låg förstoring
med objektiv ×10-×40 (dvs. 100-400 gångers förstoring). I koksaltpreparatet bedömer man förekomst av ökad mängd inflammatoriska
101
I 6 Speciell del – Provtagning
celler (polymorfnukleära vita blodkroppar) (fler än epitelcellerna),
ev. Trichomonas (rörlig päronformad flagellat), clue celler, normalflora med laktobaciller eller blandflora med kocker. I KOH-droppen
slås cellväggar sönder och man kan lättare hitta eventuella pseudohyfer vid akut candidavaginit (ser ut som "trädgrenar").
Kriterier för diagnosen BV. Om minst tre av följande av Amsels
kriterier är uppfyllda anses bakteriell vaginos föreligga:
1.
2.
3.
4.
Tunn, vit homogen flytning
Clue celler synliga vid mikroskopering av wet smear (ökad
mängd bakterier såsom kockobaciller och G. vaginalis
adhererade till vaginalepitelcellernas yta, med störst
koncentration i cellernas periferi). Förekomst av clue celler och
avsaknad av inflammatoriska celler är det enskilt viktigaste
kriteriet för diagnosen BV.
pH i flytning >4,5
Odör påminnande om ”rutten fisk” eller “räkskal”, accentuerad
vid “amintestning”.
Vid en bakteriell vaginos kan dock ökning av vita blodkroppar
förekomma och andra STI bör då beaktas. Vid kopparspiralanvändning är bakteriell vaginos vanlig och då förekommer ofta ökat
antal vita blodkroppar.
Alternativ till bedömning enligt Amsels kriterier är att gramfärga
vaginalprovet och bedöma detta mikroskopiskt enligt Nugent´s
kriterier från 1991 (2) enligt proportionen GardnerellaMobiluncus/laktobaciller och ge vaginalprovet ett score 0-10. Därvid
är score <4 normalflora, 4-6 intermediärt och >6 är liktydigt med
BV. I de fall där undersökning enligt Amsels uppfyller kriterierna för
diagnosen BV, men där clue cells inte identifierats, kan
bedömningen kompletteras med klassificering enligt Nugent om
diagnosen är viktig att säkerställa.
102
I 6 Speciell del – Provtagning
P.2. Cervicit och uretrit hos kvinnor
Indikation
Prov tas vid misstanke om cervicit eller uretrit oavsett vilket
etiologiskt agens som kan vara aktuellt. Provet undersöks direkt på
plats med färgning och mikroskopering av behandlande läkare utan
att skickas till mikrobiologiskt laboratorium. Vid anamnestisk
misstanke på STI (t.ex. oskyddad sexuell kontakt med ny partner) tas
kompletterande prov för riktad mikrobiologisk laboratoriediagnostik.
Denna direktdiagnostik på mottagningen är viktig för ställningstagande till antibiotikabehandling och i så fall även provtagning för
relevanta STI samt eventuell behandling av aktuell partner.
Provtagning
Provtagningsförfarande
Patienten skall inte ha kastat vatten de två närmast föregående
timmarna. Med hjälp av spekulum inställs portio som avtorkas om
det föreligger mycket sekret.
Prov tas från cervixkanalen med rayontopsförsedd provtagningspinne som förs upp i cervixkanalen och roteras och tas ut utan att
komma i kontakt med vaginalslemhinnan. Provet stryks tunt ut på
objektglas inför mikroskopering. Uretraprov tas med 1 µL platinös
eller med rännsond som förs upp i uretra 1-2 cm och sätts till samma
objektglas bredvid det första stryket.
Färgning. Färgning med 4 % metylenblålösning i vatten under 5-10
sekunder, därefter sköljning med kranvatten. Alternativt görs
gramfärgning, vilken dock sällan används på STI-mottagningarna i
Sverige.
Mikroskopi. Tyvärr saknas tillräckligt med vetenskapligt underlag
för att säkert fastställa vilka kriterier för cervicit som är bäst. Antalet
vita blodkroppar kan variera beroende på preventivmetod. Utan
hormonell antikonception finns en normal variation av antalet vita
blodkroppar i cervix och slidsekret under menstruationscykeln (3).
Enligt amerikanska studier är lättblödande portio eller varig flytning
och samtidig förekomst av >10 polymorfkärniga neutrofiler/synfält i
minst 5 synfält vid 1000 ggrs förstoring korrelerat med cervicit (4,
5). Av hävd används kriteriet >30 polymorfkärniga neutrofiler som
ett cervicitkriterium, men detta har bristande vetenskapligt underlag.
103
I 6 Speciell del – Provtagning
I Sverige har man använt kriteriet fler polymorfnukleära neutrofiler
än epitelceller i wet smear som ett cervicitkriterium grundat på
undersökningar av unga kvinnor vårdade på grund av PID (pelvic
inflammatory disease) (6).
Förekomst av >5 polymorfkärniga neutrofiler/synfält i minst 5
synfält vid 1000 ggrs förstoring indikerar uretrit. Det finns dock en
gråzon och även för uretrit saknas tillräckligt vetenskapligt underlag
för säkert fastställande av kriteriet.
Kompletterande provtagning
Vid symtom som pollakisuri (frekventa urineringar) och trängningar
till urinering bör bakteriell cystit uteslutas med urinodling.
I förekommande fall tas prov för diagnostik av Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis och Mycoplasma genitalium.
Eventuellt tas prov också för odlingsdiagnostik av Ureaplasma
species/Mycoplasma hominis.
P.3. Uretrit hos män
Indikation
Prov tas för preliminär diagnostik vid misstanke om uretrit och görs
rutinmässigt på alla män som söker vid en STI-mottagning, eftersom
det vid klamydia, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae
och sannolikt även andra icke upptäckta agens ofta inte finns
symtom, men nästan alltid en mikroskopisk uretrit (>90 %) (7).
Undersökningen av provet avser att bekräfta diagnosen uretrit
oavsett vilket etiologiskt agens som misstänks. Provet undersöks i
normalfallet med färgning och mikroskopering direkt på plats av
behandlande läkare utan att skickas till mikrobiologiskt
laboratorium. Vid misstanke antingen grundad på mikroskopiska
fynd av uretrit eller anamnes talande för STI-risk (t.ex. oskyddat sex
med ny partner) tas kompletterande prov för riktad mikrobiologisk
laboratoriediagnostik.
Ses
en
mikroskopisk
uretrit
antibiotikabehandlas som regel patienten redan vid besöket och
aktuell partner uppmanas att testa sig samt i de flesta fall därefter få
antibiotikabehandling.
104
I 6 Speciell del – Provtagning
Provtagning
Provtagningsförfarande
Patienten bör inte ha kastat vatten de två närmast föregående
timmarna. En steril 1 µL platinös eller en rännsond förs upp i uretra
cirka två cm för provtagning av flytning och slemhinna. Om uretra är
mycket torr kan öglan fuktas med steril NaCl. Materialet överförs till
objektglas och färgas inför mikroskopi.
Färgning görs med 4 % metylenblålösning i vatten under 5-10
sekunder, därefter sköljning med kranvatten. Alternativt utförs
gramfärgning, vilken dock sällan används på STI-mottagningarna i
Sverige.
Mikroskopi. Förekomst av >5 polymorfkärniga neutrofiler/synfält i
minst 5 synfält vid hög förstoring (1000 ggr) indikerar uretrit (8).
Intracellulära gonokocker iakttages också säkrast i 1000 ggrs
förstoring. Diagnosen uretrit anses bekräftad om patienten har
positiv mikroskopi. Det finns dock en gråzon med 5-10 vita per
synfält där samtidig förekomst av undersökaren definierad flytning
(droppe i urinrörsmynningen när denna kläms åt eller ökat utbyte vid
provtagning) (8, 9). Kriterierna för uretrit ställdes 1978 och senare
erfarenhet och studier har visat att dessa kriterier hittar för många
som sannolikt inte har någon uretrit. Fler studier behövs dock. Enbart
positiv mikroskopi är i sig ett tillräckligt kriterium för att gå vidare
med ytterligare mikrobiologisk provtagning enligt nedan.
Granulocytesterastest (testremsa) på första portionsurin kan
komplettera uretritdiagnostiken. Neutrofila granulocyter bildar
esteraser som kan detekteras i urin med en testremsa. Flera sådana
finns på marknaden. Testet detekterar pyuri (vita blodkroppar i
urinen, som inte behöver vara intakta) och används i första hand för
UVI-diagnostik med sensitivitet 70-99 %. Specificiteten avseende
påvisande av pyuri är hög, 91-100 %. Däremot är specificiteten
avseende bakteriuri bara 4-62 % eftersom urintestning kan bli positiv
också vid uretrit, kolpit, atrofiska slemhinnor och feber
(Läkemedelsverket 2007). Positiv granulocytesterastest stärker
mikroskopisk uretritdiagnos.
105
I 6 Speciell del – Provtagning
Kompletterande provtagning
I förekommande fall tas därefter odlingsprov från uretra för
diagnostik av Neisseria gonorrhoeae eller urinprov för diagnostik av
Chlamydia trachomatis och Mycoplasma genitalium. Eventuell
provtagning
för
odlingsdiagnostik
av
Ureaplasma
species/Mycoplasma hominis.
REFERENSER:
1.
Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis.
Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J
Med 1983;74:14-22.
2.
Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial
vaginosis is improved by a standardized method of gram stain
interpretation. J Clin Microbiol. 1991;29:297-301.
3.
Larsson PG, Platz-Christensen JJ. The vaginal pH and
leucocyte/epithelial ratio vary during normal menstrual cycles. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;38:39-41.
4.
Brunham RC, Paavonen J, Stevens CE, et al. Mucopurulent cervicitisthe ignored counterpart in women of urethritis in men. N Engl J Med
1984;311:1-6.
5.
Lindner L, Geerling S, Nettum J, Miller S and Altman K. Clinical
characteristics of women with chlamydial cervicitis. J Reprod Med
1988;33:684-90.
6.
Weström L. Mårdh PA. Acute pelvic inflammatory disease (PID).
Holmes K, Sparling F, Mårdh PA et al. editors. Sexually Transmitted
Diseases. 2nd ed. McGraw-Hill;1990.p. 593-613.
7.
Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Symptomatic urethritis is more
prevalent in men infected with Mycoplasma genitalium than with
Chlamydia trachomatis. Sex Transm Inf 2004;80:289-93.
8.
Swartz SL, Kraus SJ, Herrmann KL, et al. Diagnosis and etiology of
nongonococcal urethritis. J Infect Dis 1978;138:445-54.
9.
Horner PJ, Thomas B, Gilroy CB, Egger M, Taylor-Robinson D. Do all
men attending departments of genitourinary medicine need to be
screened for non-gc urethritis? Int J STD AIDS 2002;13:667-73.
106
I 6 Speciell del – Provtagning
P.4. Gonorré (Neisseria gonorrhoeae,
gonokocker)
P.4.1. Prov för odlingsdiagnostik av gonokocker
Indikation
Misstanke om gonorré eller screening av gonorré. Provtagningen är
beroende av anamnes och klinik samt patientens kön, ålder och
sexuella praktik. Vid misstanke om urogenital gonorré är det som
regel tillräckligt att ta prov från uretra hos män, medan hos kvinnor
bör prov tas från både cervix och uretra för optimal sensitivitet.
Kompletterande prover från rektum och farynx kan tas från män som
har sex med män (MSM), från kvinnor vid misstanke om eller
verifierad genital gonorré eller då det för övrigt finns
epidemiologiska/kliniska/anamnestiska skäl. Beskrivningen nedan
omfattar även provtagning på prepubertala flickor och speciell
provtagning från ovanligare extragenitala lokaler inkluderande
konjunktiva, prostata, bartholinska körtlar, led och blod.
Provtagning
Provtagningsmateriel
1. Okolad
provtagningspinne
(exempelvis
rayonarmerad
aluminiumpinne Copan (CP116C) för uretra och konjunktiva;
och rayonarmerad plastpinne (Copan CP114C) för cervix,
rektum, vagina och farynx). Alternativt kan motsvarande kolade
provtagningspinnar användas, dock inte för konjunktiva.
2. Amies kolade transportmedium (Copan, Brescia, Italien).
Alternativt: Amies okolade transportmedium (Copan, Brescia,
Italien) om kolade provtagningspinnar används.
3. Steril tork
4. Vaginalspekulum
5. Proktoskop
6. Steril slev för rektumprov
7. Sterilt plaströr
8. Aerob och anaerob blododlingsflaska
Provtagningsförfarande
Vid samtidig provtagning för N. gonorrhoeae och Chlamydia
trachomatis diagnostik skall klamydiaprovet tas först om kolad pinne
användes. Vid användning av okolad pinne tas N. gonorrhoeae
107
I 6 Speciell del – Provtagning
provet först. Vid provtagningen bör man vänta några sekunder innan
provtagningspinnen dras ut (så att sekret hinner sugas upp) och
omedelbart överförs till transportmediet.
Män
Uretra: Patienten bör ej ha kastat vatten de senaste 1-2 timmarna.
Provtagningspinnen (vid behov fuktad från ytan av transportmedium) förs in 1-2 cm i uretra och roteras försiktigt.
Kvinnor
Cervix: Vaginalspekulum användes och portio avtorkas med steril
tork. Provtagningspinnen förs in cirka 2 cm i cervixkanalen och
roteras. Undvik kontakt med vaginalslemhinnan. Glidmedel/analgetika innehållande konserverings- eller bakteriehämmande
medel bör undvikas.
Uretra: Patienten bör ej ha kastat vatten de senaste 1-2 timmarna.
Uretramynningen avtorkas med steril tork. Provtagningspinnen (vid
behov fuktad från ytan av transportmedium) förs in 1-2 cm i uretra
och roteras försiktigt.
Prepubertala flickor
Vagina: Vaginalsekret
provtagningspinnen.
från
bakre
fornix
uppsamlas
med
Övriga provtagningslokaler
Rektum: Provtagningspinnen förs in 3-4 cm i analkanalen och
roteras mot rektalslemhinnan. Prover med tydlig kontamination av
feces kasseras.
Alternativt kan prov tas genom att försiktigt skrapa slemhinnan
med en steril slev. Material överförs därefter till provtagningspinnen
som omedelbart förs ned i transportmediet.
Farynx: Provtagningspinnen roteras mot tonsillerna och bakre
svalgväggen. Se till att pressa provtagningspinnen mot tonsillerna
och deras kryptor.
Bartholinska körtlar:
provtagningspinne.
Sekret
108
från
körtel
uppsamlas
med
I 6 Speciell del – Provtagning
Prostata: Patienten skall kasta vatten omedelbart före provtagningen
för att reducera mikrobiell kontamination från uretra. Kontamination
med gonokocker från uretra kan aldrig säkert uteslutas vid positiv
prostataodling. Prostata masseras systematiskt från periferin i
riktning mot centrum, varefter prostatasekret från uretramynningen
uppsamlas med provtagningspinnen.
Konjunktiva: Sekret från konjunktivalsäcken uppsamlas med
okolad provtagningspinne. Man bör undvika att föra ned pinnen i
konjunktivalsäcken.
Ledvätska: Leden punkteras och minst två mL av punktatet
nedföres i sterilt plaströr. Idealt kan sekret/pus också överföras till
provtagningspinnen, vilket är speciellt viktigt vid ringa utbyte. Vid
rikligt utbyte bör dessutom två mL sprutas ner i vardera aerob och
anaerob blododlingsflaska. Prioritera aerob flaska.
Blod: Prov tas i perifer ven. Fördela minst 20 mL blod i aerob och
anaerob blododlingsflaska.
Provförvaring och transport
Provet förvaras kylt i avvaktan på transport och skall vara
laboratoriet tillhanda helst samma dag som provet togs och senast
inom 24 timmar. Kort transporttid är kritisk.
Laboratoriediagnostik
Odling i aerob, CO2-anrikad atmosfär på selektiva och icke-selektiva
agarmedier är referensmetodik. Undantag är prover från rektum och
farynx som odlas enbart på selektiva medier. I förekommande fall
sänds isolerad gonokockstam till referenslaboratoriet för
resistensbestämning och epidemiologisk typning.
Bedömning och svarsrutiner
Fynd av N. gonorrhoeae i kliniskt prov skall betraktas som gonorré
och skall rapporteras till kliniken och anmälas enligt
smittskyddslagen.
109
I 6 Speciell del – Provtagning
P.4.2. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
gonokocker
Indikation
Många av de nukleinsyrabaserade diagnostiska metoderna för N.
gonorrhoeae har suboptimal specificitet och saknar effektiva,
godkända protokoll för extragenitala prover. Inte heller kan
undersökning av antibiotikaresistens utföras. I ett svenskt perspektiv,
med relativt låg gonorréprevalens och optimerad odlingsdiagnostik,
rekommenderas ej rutindiagnostik baserad enbart på DNA/RNAbaserade metoder.
För screening av vissa riskgrupper och populationer med hög
prevalens av N. gonorrhoeae eller i geografiska områden med
problem avseende provtransport och/eller odling kan dock
DNA/RNA-baserade metoder vara användbara (1-6).
P.4.3. Prov för serologisk diagnostik av gonokocker
Indikation
Indikation för rutinmässig provtagning föreligger ej.
REFERENSER
1.
Cook, R. L., S. L. Hutchison, L. Ostergaard, R. S. Braithwaite, and R.
B. Ness. Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia
trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Ann. Intern Med. 2005;
142:914-925.
2.
Fredlund, H., L. Falk, M. Jurstrand, and M. Unemo. Molecular genetic
methods for diagnosis and characterisation of Chlamydia trachomatis
and Neisseria gonorrhoeae: impact on epidemiological surveillance and
interventions. APMIS. 2004; 112:771-784.
3.
Palmer, H. M., H. Mallinson, R. L. Wood, and A. J. Herring.
Evaluation of the specificities of five DNA amplification methods for
the detection of Neisseria gonorrhoeae. J. Clin. Microbiol. 2003;
41:835-837.
4.
Savicheva, A., E. Sokolovsky, N. Frigo, T. Priputnevich, T. Brilene, J.
Deák, R. Ballard, C. Ison, A. Hallén, M. Domeika, and M. Unemo.
Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in EastEuropean countries. Part 1: Gonorrhoea, sampling, and microscopy for
diagnosis. Acta. Medica Lituanica. 2007; 14:65-74.
110
I 6 Speciell del – Provtagning
5.
Savicheva, A., E. Sokolovsky, N. Frigo, T. Priputnevich, T. Brilene, J.
Deák, R. Ballard, C. Ison, A. Hallén, M. Domeika, and M. Unemo.
Guidelines for laboratory diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in EastEuropean countries. Part 2. Culture, non-culture methods,
determination of antibiotic resistance, and quality assurance. Acta.
Medica Lituanica. 2007; 14:123-134.
6.
Whiley, D. M., J. W. Tapsall, and T. P. Sloots. Nucleic acid
amplification testing for Neisseria gonorrhoeae: an ongoing challenge.
J. Mol. Diagn. 2006; 8:3-15.
7.
Bignell, C. J.; European branch of the International Union against
Sexually Transmitted Infection and the European Office of the World
Health Organization. European guideline for the management of
gonorrhoea. Int. J. STD. AIDS. 2001; 12(suppl 3):27-29.
8.
Janda W. M., and C. A. Gaydos. 2007. Neisseria, p. 601-620. In
Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, and Pfaller MA
(eds.). Manual of clinical microbiology, 9th ed., vol. 1. ASM Press,
Washington, D.C., USA.
9.
Sexually Transmitted Diseases. 2007. 4th edition, Holmes KK, Sparling
PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH
(eds.). McGraw-Hill Professional, New York, USA.
10. Van Dyck, E., A. Z. Meheus, and P. Piot. Gonorrhoea. In: Laboratory
diagnosis of sexually transmitted diseases. World Health Organization
(WHO), Geneva; 1999:1-21.
P.5. Klamydia (Chlamydia trachomatis)
P.5.1. Prov för odlingsdiagnostik av C. trachomatis
Indikation
Numera är indikationerna för odling av klamydia få och i
rutindiagnostik aldrig tvingande. Vid utredning av sexuella
övergrepp har odling ett något högre värde än nukleinsyraamplifiering genom att viabla klamydiaorganismer påvisas. Vid
frågeställning om terapisvikt/antibiotikaresistens kan odling göras.
För att påvisa klamydiabakterier bör man vänta en vecka efter
smittotillfället, vid sexuella övergrepp dock två veckor.
111
I 6 Speciell del – Provtagning
Provtagning
Provtagningsmateriel
Provtagningspinne
Referenspinne kan inte anges men lämplig sådan är Copan (Brescia,
Italien) med aluminiumskaft och rayon- (art. nr 170KS01) eller
dacron-topp (art. nr 175KS01). Andra pinnar måste testas då vissa
visat sig vara toxiska för C. trachomatis och ej användbara för
ändamålet.
Provtagningsmedium
2-SP buffert med fetalt kalvserum och antibiotika 1,5-2,0 mL på
sterila plaströr (bilaga 2). Förvaring före provtagning: 1 mån vid
4 °C, 4 mån vid –20 °C.
Provtagningsförfarande
Män
Uretra: Prov tas 1-2 cm upp i uretra där pinnen roteras. Vid ”torr
uretrit” kan pinnen fuktas med steril NaCl, men inte med
provtagningsmedium som innehåller serum och antibiotika. Purulent
sekret från urinrörsmynningen undviks. Det kan underlätta
provtagningen om patienten ligger på rygg.
Kvinnor
Uretra: Prov tas cirka 2 cm upp i uretra. Uretra masseras samtidigt
från vagina för att tömma uretrala och parauretrala körtlar.
Cervix: Cervixmynningen rengörs ordentligt med steril tork före
provtagningen. Mukopurulent sekret i cervixkanalen avlägsnas med
steril bomullspinne. Prov skall tas från cylinder/övergångsepitelet i
cervixkanalen där pinnen roteras samt från eventuella synliga
förändringar på cervix.
OBSERVERA! Provet skall innehålla epitelceller och inte enbart
utgöras av pus!
Prov från kvinna bör tas både från uretra och cervix vilket kan öka
utbytet med 5-20 % om proven odlas var för sig (Danielsson,
Kihlström, Persson och Ripa, pers. medd.)
Rektum: Provtagning med pinne sker med fördel via proktoskop.
112
I 6 Speciell del – Provtagning
Nasofarynx: Prov tas från nasofarynx med pinne. Prov kan också tas
med ”baby-feeding” kateter införd via näsan, det senare kan ge större
utbyte [5].
Ögon: Pinnen stryks kraftigt över insidan av undre ögonlocket efter
rengöring – pus måste torkas bort. Vid konjunktivit hos spädbarn bör
prov även tas från nasofarynx. Se även Rapport från
Referensgruppen för diagnostik av ögoninfektioner (SMI-tryck nr
102-1994).
Provtagningspinnen (eller eventuellt nasofarynxsekret) överförs till
röret med provtagningsmedium och kvarlämnas där.
Provförvaring och transport
Prov transporteras i kyla och bör anlända till laboratoriet inom 24
tim. I väntan på transport förvaras proven i kyla.
På laboratoriet förvaras proven vid 4 °C om provsättning kan ske ett
dygn, annars fryses de vid –70 °C. Optimalt förfarande är förvaring
vid 4 °C efter provtagning och provsättning snarast. Frys/tining
innebär en viss förlust av viabla klamydiaorganismer.
Laboratoriediagnostik
Odling i cellkultur med avläsning i fluorescensmikroskop är
referensmetodik och har åtminstone tidigare ansetts ha 100 %
specificitet. Odling har i bästa fall motsvarande sensitivitet som
metoder för nukleinsyraamplifiering, men har ofta lägre känslighet
och kan vara mindre reproducerbart över tid.
Bedömning och svarsrutiner
Analysen innebär växt av Chlamydia (fluorescenspositiv) eller icke
växt (fluorescensnegativ). Bedömningen är subjektiv och kräver viss
erfarenhet för att inte förväxla Chlamydia specifik fluorescens med
artefakter. Ibland är resultatet ej bedömbart på grund av provets
cytopatogena effekt på värdcellerna. Nukleinsyraamplifiering är då
alternativ metod.
113
I 6 Speciell del – Provtagning
P.5.2. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
C. trachomatis inklusive lymfogranuloma venereum
Indikation
Tester baserade på nukleinsyraamplifiering är numera standard för
detektion av C. trachomatis. Prestanda beskrivs i avsnittet om
bakteriologisk diagnostik på laboratoriet. Amplifieringstester har
generellt en högre känslighet än odling och möjliggör icke-invasiv
provtagning hos både kvinnor och män. Urinprov kan användas för
klamydiadiagnostik hos män och kvinnor (1). Flera studier visar
dock att analys av enbart urin från kvinnor har lägre känslighet än
vaginalprover som är den bästa icke-invasiva provtypen för kvinnor.
Den enskilt känsligaste metoden är dock cervixprov (2-4). För att
ytterligare öka känsligheten kan ett cervixprov kombineras med
urinprov.
Flera kommersiella metoder för nukleinsyraamplifiering är inte
FDA-godkända i USA för provtagningslokaler utanför genitalia
(rektum, svalg, nasofarynx, konjunktiva), men används i praktiken
med goda resultat.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Urin: Fabriksren provtagningsbägare
Cervix, uretra, svalg, rektum, konjunktiva: Provtagningspinne och
transportrör enligt testtillverkarens anvisningar eller alternativt
system som är validerat (tomma transportrör alternativt innehållande
lämpligt transportmedium).
Flockade pinnar, där rayontoppen applicerats med speciell teknik så
att fibrerna strålar ut perpendikuklärt mot ytan har nyligen
introducerats på marknaden. Dessa ger sannolikt ökat utbyte för PCR
och virusodling. Dokumentationen är dock ännu inte tillräcklig.
Nasofarynx: Trakeal-sugset. Prov tas med ”baby-feeding” kateter
införd via näsan (rekommenderas), alternativt med en 20 mL steril
spruta, sugkateter och sterilt rör (5).
Provtagningsförfarande
Kvinnor
Vagina: Avlägsna överflödigt sekret med hjälp av rengöringspinne.
För in provtagningspinnen cirka 4 cm i vagina. Rotera pinnen utmed
114
I 6 Speciell del – Provtagning
vaginalväggen i 15-30 sekunder.
Urin: Första portion urin (3-12 mL beroende på minimal
förbrukningsvolym i respektive testmetod) samlas i en ren bägare
och överförs till det sterila transportröret, eller till rör med
cervixprov enligt nedan.
Cervix (vagina) i urin (högre känslighet än bara urin): Avlägsna
överflödigt sekret från cervix (vagina) med hjälp av rengöringspinne.
Rotera provtagningspinnen i cervixkanalen 15 sekunder.
För ner provtagningspinnen i det tomma sterila plaströret. Överför 312 mL av urinprovet (volym avgörs av minimal förbrukningsvolym i
respektive testmetod) till plaströret.
Cervix: Prov från cervix enligt ovan, men utan urin (i sterilt
transportrör, tomt eller innehållande lämpligt transportmedium).
Uretra: Provtagningspinnen införs 1-2 cm in i uretra och roteras 3-5
sekunder. För ner provtagningspinnen i transportröret och se till att
det sluter tätt.
Män
Urin: Första portion urin, cirka 10 mL samlas i en ren bägare och
överförs till det sterila transportröret.
Övriga provlokaler för klamydiadiagnostik
Svalg, rektum, genitala sår (LGV): Prov tas på sedvanligt sätt. Se
också P4.1. Provtagningspinnar skall placeras i transportrör,
Konjunktiva: Salvor eller liknande bör ej ha applicerats i ögat innan
provtagning.
Avlägsna försiktigt pus och sekret i ögat. Provtagningspinnen
strykes därefter kraftigt över insidan av det nedre ögonlocket,
därefter strykes på samma sätt med samma pinne även det övre
ögonlockets insida. Placera provtagningspinnen i transportröret.
Nasofarynx: Aspirat.
1. Till det ena munstycket kopplas sugkateter och till det andra
en vakuumsug.
115
I 6 Speciell del – Provtagning
2.
3.
4.
5.
6.
Ställ in sugen på 1-2 bar (kp/cm2).
För in sugkatetern genom ena näsborren bakåt utefter
gomtaket till nasofarynx där sekret aspireras.
Upprepa i andra näsborren.
Sug upp 2-3 mL steril fysiologisk koksalt. Om vätskan blir
grumlig är det ett tecken på gott utbyte.
Byt till steril skruvkork på slemsamlaren.
Prov från nasofarynx kan också tas med aspiration med en 20 mL
spruta kopplad till slemsamlare.
Pinnprov är ett alternativ, men analys av ett sådant prov har inte
samma känslighet som ett aspirat.
Provförvaring och transport
Prover förvaras kylt eller i rumstemperatur utifrån tillverkarens
anvisningar. Stora variationer förekommer och lagringstiden har
förbättrats under senare år.
Torra pinnprover innebär generellt en robust lagring av DNA och
kan användas om kommersiella metoders provtagningsmaterial ej är
tillgängligt. Kan skickas i rumstemperatur (6).
Särskilt gäller att nasofarynxaspirat kan förvaras kylt (+4 °C) i högst
två dygn.
Laboratoriediagnostik
Nukleinsyraamplifiering på mikrobiologiskt laboratorium.
Bedömning och svarsrutiner
Förekomst av C. trachomatis DNA/RNA indikerar klamydiainfektion och svaras ut med kommentar att klamydia är
anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
Efter antibiotikabehandling kan DNA kvarstå viss tid och om
uppföljningsprov är aktuellt ska det inte tas tidigare än 3 veckor efter
avslutad behandling (7, 8).
I kliniska prover (speciellt urin och feces) kan inhibitorer förekomma
som hindrar nukleinsyraamplifieringen. I kommersiella testsystem
ingår inhibitionskontroll (internkontroll) för varje prov. Om prov
visar inhibition kan det spädas 5-10 gånger och analyseras på nytt.
116
I 6 Speciell del – Provtagning
Sådant förfarande kan ta bort inhibitionen, men i någon mån även
minska metodens känslighet. För uriner kan nedfrysning över natt
påtagligt minska inhibitionen i vissa detektionssystem (9).
Positiva fynd konfirmeras genom förnyad analys av primärprovet.
Nödvändigheten av konfirmationstest har dock ifrågasatts på grund
av att svagt positiva prover kan bli falskt negativa vid omtestning
(10).
P.5.3. Prov för serologisk diagnostik av C. trachomatis
Indikation
Indikation
för
rutinmässig
Se även avsnitt D5.
provtagning
föreligger
ej.
REFERENSER
1.
Cook RL, Hutchison SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB.
Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and
Neisseria gonorrhoeae. Annals of internal medicine. 2005 Jun
7;142(11):914-25.
2.
Michel CC-E, Sonnex C, Carne CA, White JA, Magbanua JPV, Nadala
ECB, et al. Chlamydia trachomatis load at matched anatomic sites:
Implications for screening strategies. J Clin Microbiol.
2007;45(5):1395-402.
3.
Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D,
et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for
Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a
multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex
Transm Dis. 2005 Dec;32(12):725-8.
4.
Wiesenfeld HC, Heine RP, Rideout A, Macio I, DiBiasi F, Sweet RL.
The vaginal introitus: a novel site for Chlamydia trachomatis testing in
women. Am J Obstet Gynecol. 1996 May;174(5):1542-6.
5.
Harrison HR, English MG, Lee CK, Alexander ER. Chlamydia
trachomatis infant pneumonitis: comparison with matched controls and
other infant pneumonitis. N Engl J Med. 1978 Mar 30;298(13):702-8.
6.
Herrmann B, Nystrom T, Wessel H. Detection of Neisseria
gonorrhoeae from air-dried genital samples by single-tube nested PCR.
J Clin Microbiol. 1996 Oct;34(10):2548-51.
7.
CenterforDiseaseControlandPrevention. Screening tests to detect
117
I 6 Speciell del – Provtagning
Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoaeae infections - 2002.
Atlanta: Center for Disease Control and Prevention; 2002 October 18.
8.
InternationalUnionagainstSexuallyTransmittedInfectionsStaryA.
European STD Guidelines. Internat J STD AIDS. 2001;12(Suppl 3):303.
9.
Mahony J, Chong S, Jang D, Luinstra K, Faught M, Dalby D, et al.
Urine specimens from pregnant and nonpregnant women inhibitory to
amplification of Chlamydia trachomatis nucleic acid by PCR, ligase
chain reaction, and transcription-mediated amplification: identification
of urinary substances associated with inhibition and removal of
inhibitory activity. J Clin Microbiol. 1998 Nov;36(11):3122-6.
10. Schachter J, Chow JM, Howard H, Bolan G, Moncada J. Detection of
Chlamydia trachomatis by nucleic acid amplification testing: our
evaluation suggests that CDC-recommended approaches for
confirmatory testing are ill-advised. J Clin Microbiol. 2006
Jul;44(7):2512-7.
P.6. Mycoplasma genitalium
P.6.1. Prov för odlingsdiagnostik av M. genitalium
Indikation
Rutinmässig odlingsdiagnostik av M. genitalium är inte aktuell.
Odling kan dock utföras på forskningsmässig basis och provtagning
sker då enligt särskilt studieprotokoll.
P.6.2. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
M. genitalium
Indikation
Indikation för laboratoriediagnostik av M. genitalium är i första hand
tecken på uretrit/cervicit och kvarstående symtom efter
klamydiabehandling. Partner till patient med M. genitalium bör
också provtas. Organismen bör också vara i åtanke vid utredning av
salpingit, epididymit, prostatit och möjligen vid infertilitet. Frikostig
provtagning är också lämplig vid artrit, konjunktivit, upprepade
odlingsnegativa
”UVI”,
persisterande
genital
flytning,
blödningsrubbning, låg buksmärta eller andra långdragna
118
I 6 Speciell del – Provtagning
underlivsbesvär liksom terapiresistenta “svampbesvär”.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Provtagningspinnar: som för klamydia, Se P. 5. 2.
Sannolikt kommer flockad pinne att rekommenderas framöver.
Provtagningsförfarande
Se P.5. 2. avseende:
- Urin
- Cervix/vagina
- Cervixprov i urin
- Konjuktivalprov
Provförvaring och transport
Behöver ej kyltransporteras.
Urinprov får ej frysas före analys.
Laboratoriediagnostik
Nukleinsyraamplifiering på mikrobiologiskt laboratorium. Det finns
dock ej ännu någon tillräckligt standardiserad metod som kan anses
vara referensmetod.
Bedömning och svarsrutiner
Positiv test för M. genitalium indikerar infektion och rapporteras till
kliniken. Bakterien är inte anmälningspliktig.
REFERENSER
1.
Jensen JS, Björnelius E, Dohn B, Lidbrink P. Comparison of first void
urine and urogenital swab specimens for detection of Mycoplasma
genitalium and Chlamydia trachomatis by PCR in patients attending a
Sexually transmitted disease clinic. Sex Transm Dis 2004;31:499-507
119
I 6 Speciell del – Provtagning
P.7. Ureaplasma species/Mycoplasma hominis
P.7.1. Prov för odlingsdiagnostik av Ureaplasma
species/M. hominis
Indikation
Indikation för mikrobiologisk diagnostik av dessa organismer kan
vara enstaka fall av ospecifika STI som inte svarat på gängse
behandling. Observera att okomplicerad bakteriell vaginos bör
uteslutas innan provtagning för M. hominis. Hos män kan
Ureaplasma infektion möjligen kompliceras av epididymit och
prostatit.
Båda bakterierna kan orsaka urinvägsinfektion, Ureaplasma
dessutom njursten. Bakterierna kan också ge septiska tillstånd i
samband med förlossning och komplikationer i form av sårinfektion,
abscesser, osteiter och artriter, särskilt hos immunsupprimerade,
speciellt vid hypogammaglobulinemi. Smitta kan överföras till det
nyfödda barnet i samband med förlossning och ge sepsis, pneumoni
och meningit. Man bör ha bakterierna i åtanke vid dessa tillstånd,
särskilt i de fall diagnostik av mer frekventa organismer utfallit
negativt.
Bakterierna är lättodlade och alla slags provtyper är lämpade.
Särskilda substrat krävs dock. I vårt land tillhandahåller för
närvarande endast ett fåtal laboratorier odlings/PCR-diagnostik av
dessa organismer.
Rådgivning avseende diagnostik, mer komplicerade fall samt
antibiotikaresistensundersökning
kan
även
erhållas
från
Mykoplasma-laboratoriet på Statens Serum Institut, Köpenhamn,
Danmark.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Dacron-försedda provtagningspinnar
2-SP-medium utan antibiotika
Sterilt polypropylenrör för transport
Provtagningsförfarande
Det kan vara fördelaktigt men är inte nödvändigt att ta separata
prover för organismerna eftersom de på laboratoriet hanteras separat.
120
I 6 Speciell del – Provtagning
Kvinnor
Cervix- och uretra-prover (rekommenderas); se P.5.1.
Män
Uretra (rekommenderas); se P.5.1.
Övriga provlokaler
Barn
Vid misstanke om pneumoni kan prov tas från larynx eller trakea.
Nasofarynx; se P.5.1.
Prover från andra lokaler
Prover som sperma, prostatasekret, urinstenar, svalg, likvor,
benfragment,
blod,
ledvätska
och
dylikt;
hör
med
specialistlaboratorium för provtagningsanvisningar. Observera att
blod skall samlas i Na-citratrör och inte skall fördelas i gängse
blododlingsflaskor eftersom bakterierna inte kan växa i dessa
medier.
Provförvaring och transport
Prov för odling skall utan dröjsmål tillställas laboratoriet för
omedelbar utodling. Transporteras i rumstemperatur.
Laboratoriediagnostik
Odling på agarbaserade selektiva specialmedia är referensmetod för
påvisande av organismerna.
Bedömning och svarsrutiner
Svar kan som regel erhållas inom 2-5 dygn. Observera att isolering
av dessa organismer i genitala prov inte är liktydigt med infektion
orsakad av dessa, eftersom de frekvent förekommer hos friska,
sexuellt aktiva personer. Isolering från andra provlokaler,
exempelvis blod, sår eller urinsten är däremot med stor sannolikhet
kopplad till infektion.
121
I 6 Speciell del – Provtagning
P7.2. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
Ureaplasma species/M. hominis
Indikation
Indikationerna för PCR-diagnostik av bakterierna är i princip
desamma som för odlingsdiagnostik, men analysen är validerad i
huvudsak för urin, cervix/uretra, njurstenar, nedre luftvägar och
likvor. Prov från spädbarn med symtom korrelerade till
förlossningen kan också vara aktuella. Diagnostiken utförs på några
av de större laboratorierna i landet. Referenslaboratorium är inte
utsett.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Sterilt polypropylenrör för transport
Fabriksren bägare för urin
Provtagningsförfarande
Kvinnor
Cervix- och uretra-prov (rekommenderas); se P.5.2.
Män
Uretra: se P.5.2.
Urin: Uppsamla första portion av minst 2 mL urin och överför till
sterilt rör som skickas till laboratoriet.
Njurstenar: Skickas i sterilt rör.
Prover från spädbarn: Sekret från nedre luftvägar eller minst 200
uL likvor kan analyseras.
Provförvaring och transport
Prov förvaras i kyl inför transport till laboratoriet.
Laboratoriediagnostik
PCR utförs på insänt material.
Bedömning och svarsrutiner
Se under odling P.7.1.
122
I 6 Speciell del – Provtagning
P.8. Syfilis (Treponema pallidum)
Serologisk diagnostik utgör grunden för diagnostik av venerisk
syfilis. Bakterierna går inte att odla på konstgjorda medier, men med
PCR-teknik kan bakterierna påvisas i bland annat genitala sår.
Nukleinsyrabaserad
metodik
ersätter
tidigare
använd
direktmikroskopi.
P.8.1. Prov för odlingsdiagnostik av syfilis
Bakterierna kan inte odlas på konstgjorda mikrobiologiska medier.
P.8.2. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
syfilis
Indikation
T. pallidum-DNA kan detekteras från genitala sår, från
cerebrospinalvätska, fostervatten, sera från foster och nyfödda men
PCR är validerad bara vid genitala sår. Metoden kan användas för
diagnostik av syfilis under sjukdomens 1-2 första veckor, innan
antikroppssvar erhållits. Metoden ersätter traditionell direktmikroskopi som inte beskrivs i denna upplaga. PCR för diagnostik
av T. pallidum utförs endast på ett fåtal svenska laboratorier.
Provtagning
Beskrivs i bilaga 5.
P.8.3. Prov för serologisk diagnostik av syfilis
Indikation
Serologisk diagnostik är fortfarande grunden för laboratoriediagnostik av syfilis och erbjuder fullständig diagnostik av olika
sjukdomsstadier, inklusive neurosyfilis. Serologisk analys är
referensmetodik vid syfilisdiagnostik. Dagens specifika syfilistester
utförs framförallt på analysinstrument och har god prestanda, men
fortfarande har de klassiska ospecifika testerna en plats i
diagnostiken, eftersom de är billiga och enkla att utföra. De är
fortfarande centrala vid diagnostik av neurosyfilis. Indikationerna för
serologisk provtagning omfattar screening av blodgivare och gravida
och klinisk misstanke om syfilis. Vid misstänkt neurosyfilis skall
123
I 6 Speciell del – Provtagning
också likvorprov tas tillsammans med blodprov för serologisk
analys.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Vacuumrör: Gelrör, rör utan tillsats eller två kapillärrör/sterilt
plaströr. Rör innehållande citrat eller EDTA är också acceptabla.
Sterilt plaströr för likvor.
Provtagningsförfarande
Venöst helblod tas i vacuumrör med eller utan gel eller i två
kapillärrör. Alternativt kan serum i sterilt plaströr användas (minst
500 µL). Även plasma kan användas.
Minst 1 mL likvor nedföres i sterilt plaströr.
Provförvaring och transport
Prov bör skickas snarast möjligt till laboratoriet, men akuttransport
är ej nödvändig. Rumstemperatur under kortare tid är acceptabelt.
Laboratoriediagnostik
Serologisk analys utförs med olika testbatterier beroende på
frågeställning. För screening börjar man ofta med testning mot
ospecifika antigen (exempelvis VDRL). Alternativt utförs testning
mot specifika antigen även primärt exempelvis med TTPA eller på
någon kommersiell analysutrustning.
Bedömning och svarsrutiner
Laboratoriet svarar ut resultatet av både ospecifika och specifika
testningar och bifogar också tolkning av respektive fynd. Om den
ospecifika testningen (VDRL, RPR eller WR) utfallit negativt,
brukar man inte gå vidare med specifika tester (TTPA, IgM-ELISA
eller annan kommersiell test). På likvor utförs alltid både ospecifika
och specifika tester. Syfilis är anmälningspliktig enligt
smittskyddslagen.
124
I 6 Speciell del – Provtagning
P.9. Treponematoser, icke veneriska
(endemisk syfilis, yaws, pinta)
Laboratoriediagnostiken baseras på samma serologiska tester som
beskrivs för syfilis, varför provtagningen är densamma. Liksom för
syfilis kan mörkfältsmikroskopisk undersökning av sårsekret utföras
(beskrivs ej i denna upplaga). Rutindiagnostik kan inte skilja aktuella
agens från varandra, vilket medför att den slutliga diagnosen är en
sammanvägning av klinik och laboratorietester.
P.10. Chancroid (Haemophilus ducreyi)
Odling är referensmetod för påvisande av Haemophilus ducreyi och
erbjuder tillsammans med direktmikroskopi av infektiöst material
diagnos med hög känslighet och specificitet. Molekylärbiologiska
och serologiska metoder finns inte kommersiellt tillgängliga.
Molekylärbiologisk diagnostik erbjuds dock på vissa laboratorier i
landet samtidigt med analys av Treponema pallidum (exemplevis på
Sahlgrenska sjukhuset).
P.10.1. Prov för odlingsdiagnostik av Haemophilus
ducreyi
Indikation
För mikrobiologisk diagnostik av chancroid är odling för påvisande
av etiologiskt agens referensmetod. Bakterien är mycket känslig och
omgående transport av provet bör ske till laboratoriet om inte
”bedsideodling” kan utföras. Odling av material från sår har högre
känslighet än odling av prov från aspirerat pus från inguinala
adeniter. Mikroskopi av gramfärgat direktpreparat kan ge presumtiv
diagnos. Samtidig provtagning för syfilis och Herpes simplex virus
kan vara aktuellt.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Kolad provtagningspinne (rayon-spunnen cellulosa, Copan, Brescia,
Italien).
Tioglykollat-buljong för transport
125
I 6 Speciell del – Provtagning
Sterilt plaströr
10 mL spruta för aspirat
Objektglas för grampreparat
Provtagningsförfarande
Pinnprov tas från sårbotten som först försiktigt gjorts rent med
koksalt. Undvik blödning. Pinnen nedförs i tioglykollatröret.
Aspirerat pus tas från bubo. Det är viktigt att insticksstället genom
huden placeras över frisk vävnad skiljt från inflammerad vävnad.
Aspirat nedföres i sterilt provrör alternativt transporteras i försluten
provtagningsspruta.
Prov för direktmikroskopi stryks på objektglas.
Provförvaring och transport
Idealt inokuleras provmaterialet bedside på angivet substrat
(bilaga 6). Pinnprov i tioglykollatbuljong sänds annars omedelbart,
helst inom några få timmar kylt till laboratoriet. Aspirat sänds
omgående.
Laboratoriediagnostik
Odling för påvisande av H. ducreyi utförs på specialmedia.
Direktmikroskopi av insänt utstryk som gramfärgas. Se diagnostiskt
avsnitt D.10.
Bedömning och svarsrutiner
Påvisande av H. ducreyi är liktydigt med infektion och svaras ut.
Infektionen är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
P.10.2. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
Haemophilus ducreyi
Kontakta laboratoriet för anvisningar
126
I 6 Speciell del – Provtagning
P.11. Donovanos (Klebsiella granulomatis)
P.11.1 Prov
donovanos.
för
mikrobiologisk
diagnostik
av
Indikation
Vid klinisk misstanke om donovanos skall diagnosen verifieras
genom direktmikroskopi av färgade smears eller biopsier från såren.
Metoden utgör referensmetod för säkerställande av diagnosen.
Mikroskopi har hög känslighet, men falskt negativa resultat kan
förekomma, oftast beroende på att proven tagits på fel sätt,
exempelvis efter det att smear tagits för annan diagnostik. Såret kan
då ha hunnit torka ut, varvid adekvat material inte kan erhållas.
Molekylärbiologiska metoder för påvisande av bakterien liksom
serologi för att verifiera diagnosen används inte i rutindiagnostiken
av donovanos. Dessa metoder beskrivs inte i detalj i denna upplaga
(se också D.11.).
Provtagning
Provtagningsmateriel
Okolad fiberarmerad provtagningspinne (rayon/spunnen cellulosa,
Copan, Brescia, Italien).
Objektglas för utstryk
Provexcisionstång
Tomt sterilt plaströr för transport av px.
Provtagningsförfarande
Prov för mikroskopi tas försiktigt som smear med fiberarmerad
pinne som rullas över såret. Undvik blödning! Smearprov överförs
till objektglas genom att rulla pinnen över glasytan. Lufttorka.
Prov bör helst tas från flera lesioner om möjligt.
Biopsi kan också tas och nedföras i tomt plaströr för transport.
Provförvaring och transport
Prov skickas till laboratoriet för analys i särskilda lådor avsedda för
transport av objektglas.
Laboratoriediagnostik
Mikroskopi av metanolfixerat Giemsafärgat material med påvisande
av ”Donovankroppar”. Se också D.11.
127
I 6 Speciell del – Provtagning
Bedömning och svarsrutiner
Påvisande av Donovankroppar i direktpreparat är diagnostiskt för
sjukdomen och rapporteras. Vid negativt resultat kan upprepad
provtagning vara aktuell, liksom kompletterande undersökning för i
första hand syfilis, Herpes simplex virus och chancroid.
Donovanos är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
P.12. Pelvic inflammatory disease (PID)
Hänvisas till Referensmetodik I. 11. 1:a upplagan 2003
P.13. Genital herpes simplex-infektion
Numera rekommenderas generellt för rutindiagnostik av genital
herpes analys med nukleinsyrabaserade metoder som har högre
känslighet än odling och hög specificitet. Serologisk diagnostik är
aktuell vid täta recidiv där annan metodik utfallit negativt för
bekräftande av diagnosen och vid utredning av primärinfektion. Vid
akuta frågeställningar kan också antigenpåvisning i blåssekret vara
aktuell.
P.13.1. Prov för odlingsdiagnostik av genital herpes
Indikation
Vissa större viruslaboratorier erbjuder fortfarande virusodling från
blåssekret för diagnostik av genital herpes. För optimal känslighet
krävs adekvat provtagning och transport. Metoden kräver ett
laboratorium med möjlighet att arbeta med cellkulturer och vana att
hantera höginfektiöst material. Sådan diagnostik utförs på de
virologiska laboratorierna samt vissa mikrobiologiska laboratorier i
landet.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Vid förvaring i rumstemperatur förlorar HSV snabbt sin infektiositet,
ofta inom ett dygn. Viruset tål ej heller intorkning. Transportmedier
128
I 6 Speciell del – Provtagning
kan motverka detta och tillhandahålls därför för transport av
patientprov till laboratoriet.
Provtagningsförfarande
Största mängden virus finns i färska blåsor/sår. Ta därför prov från
blåsor eller sår i tidigt stadium. Bäst resultat får man inom tre dagar
efter sjukdomsdebut men det kan löna sig att ta prov fram till
tidpunkten för krustabeläggning.
Vid provtagningen används provtagningspinne av beprövad kvalitet,
exempelvis med bomull/rayonarmering eller flockad pinne.
Blåsor: Välj färskast möjliga blåsa/or. Ta bort ev. blåstak eller
krusta med steril armerad pinne/kanyl eller sprutspets. För
provtagningspinnen med lätt tryck över blås-/sårbotten, varvid så
mycket sekret som möjligt sugs upp och cellmaterial från blåsbotten
medföljer.
Sår: Torka försiktigt bort sekret med steril koksaltlösning.
Provtagningspinnen gnuggas med ett visst tryck mot sårbotten så att
cellmaterial medföljer.
Cervix: Cervixmynningen rengörs ordentligt med steril tork före
provtagningen för att minska svamp-/bakteriekontamination. Prov
skall tas från cylinder-/övergångsepitelet i cervixkanalen där
provtagningspinnen roteras samt från eventuella lesioner på cervix så
att sekret och cellmaterial medföljer.
Indikationer för provtagning från cervix föreligger vid cervicit på
misstänkt herpesbasis samt för att spåra cervixutsöndring vid vissa
frågeställningar hos gravida kvinnor.
Uretra: Rotera provtagningspinne i uretramynningen. Prov tas vid
klinisk misstanke om herpesinfektion i denna lokalisation.
Efter provtagning förs provtagningspinnen ned i transportröret (om
virocultpinne används, förs den ned i plaströret varefter nederdelen
av röret pressa ihop så att bomullen fuktas med transportvätskan).
Prov förvaras i väntan på transport vid 4 °C - fryses ej
129
I 6 Speciell del – Provtagning
Provförvaring och transport
Prov bör ej frysas, bäst sker förvaring i kylskåp tills transport sker.
Såväl egentillverkade som kommersiella transportmedier tillåter
förvaring och transport i rumstemperatur under flera dagar utan
större förlust av infektiositet.
Laboratoriediagnostik
Odling på cellkultur. Cytopatogen effekt bedöms i mikroskop.
Verifiering med immunofluorescens eller PCR.
Bedömning och svarsrutiner
Positiv odling besvaras Herpesvirus påvisat med angivande av typ.
Ej anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
P.13.2. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
genital herpes
Indikation
Diagnostik av genital herpes utföres numera rutinmässigt med PCR
för påvisande av HSV 1/HSV 2 i material från genitala sår. Metoden
har högre känslighet än traditionell odling eller antigenpåvisning och
utgör referensmetodik.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Kommersiellt provtagningsset för virus. Cytobrush och rör med
PCR-buffert eller fysiologisk koksaltlösning.
Provtagningsförfarande
Blåsor: Välj färskast möjliga blåsa/or. Ta bort ev. blåstak eller
krusta med steril armerad pinne/kanyl eller sprutspets. För den
provatgningspinnen med lätt tryck över blås-/sårbotten, varvid så
mycket sekret som möjligt sugs upp och cellmaterial från blåsbotten
medföljer.
Sår: Torka försiktigt bort sekret med steril koksaltlösning.
Provtagningspinnen gnuggas med ett visst tryck mot sårbotten så att
cellmaterial medföljer.
130
I 6 Speciell del – Provtagning
Cervix: Cervixmynningen rengörs ordentligt med steril tork före
provtagningen för att minska svamp-/bakteriekontamination. Prov
skall tas från cylinder/övergångsepitelet i cervixkanalen där
provtagningspinnen roteras samt från eventuella lesioner på cervix så
att sekret och cellmaterial medföljer.
Indikationer för provtagning från cervix föreligger vid cervicit på
misstänkt herpesbasis samt för att spåra cervixutsöndring vid vissa
frågeställningar hos gravida kvinnor.
Uretra: Rotera provtagningspinne i uretramynningen. Prov tas vid
klinisk misstanke om herpesinfektion i denna lokalisation.
Provförvaring och transport
Proverna kan förvaras i rumstemperatur, kyl eller frys. Transport kan
ske i rumstemperatur.
Laboratoriediagnostik
Påvisande av virus med PCR. Vid positivt utfall samtidig typning av
virus.
Bedömning och svarsrutiner
Vid positivt utfall svaras Herpesvirus (typ) påvisat.
Ej anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
P.13.3. Prov för serologisk diagnostik av genital
herpes
Indikation
Serologisk diagnostik av genital herpes simplex kan vara aktuell vid
frågeställning
primär
eller
recidiverade
HSV-infektion.
Kongenital/neonatal HSV-infektion. Viral meningit/encefalit.
Antikroppspåvisning (IgG, IgM).
Provtagning
Provtagningsmateriel och provtagningsförfarande
Helblod utan tillsats (rör för 7 mL)
131
I 6 Speciell del – Provtagning
Provförvaring och transport
Proverna kan förvaras i rumstemperatur eller kyl. Transporten kan
ske i rumstemperatur.
Laboratoriediagnostik
Antikroppsanalys med ELISA-teknik. Western blot-teknik utgör
referensteknik för typspecifik antikroppsanalys. Typspecifika
antikroppsanalyser avseende HSV finns tillgängliga på de flesta
virologiska laboratorier.
Bedömning och svarsrutiner
Svaren anges antigen som positivt eller negativt med angivande av
typ, men kan också anges som högsta positiva spädningstiter.
Ej anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
P.13.4. Prov för antigendetektion vid diagnostik av
genital herpes
Indikation
Aktuellt vid akuta frågeställningar. Kontakta alltid aktuellt
laboratorium inför provtagning.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Objektglas
Lancett, kanyl eller fiberarmerad provtagningspinne.
Provtagningsförfarande
Blåsmaterial och kornealskrap: Skrapa material från blåsbotten
med baksidan av ett lancettblad, en kanyl eller fiberarmerad
provtagningspinne. Använd objektglas, helst etsad ring eller
maskering, markera annars med spritpenna en 50-öringstor ring runt
provet. Rulla provtagningspinnen mot objektglaset inom markerat
område i en droppe fysiologisk koksaltlösning. Ta minst 2, gärna
flera objektglas. Låt preparaten lufttorka.
Provförvaring och transport
Glasen märks med patientidentitet och provtagningsdatum, och
132
I 6 Speciell del – Provtagning
placeras i objektglastransportrör. Glasen får inte läggas ihop mot
varandra.
Proverna kan förvaras i rumstemperatur eller kyl. Transporten kan
ske i rumstemperatur.
Laboratoriediagnostik
Avläsning i fluorescensmikroskop
Bedömning och svarsrutiner
Vid positiv bedömning (en enda typisk fluorescerande cell räcker)
svaras ut: Herpesvirus påvisat.
Ej anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
P.14. Genital papillomvirus-infektion
HPV-diagnostik finns idag vid flertalet virologiska laboratorier samt
även vid flera patologisk/cytologiska laboratorier.
Provtagning
Provtagningsförfarande
Rekommenderat provtagningsmaterial är s.k. borstprover där celler
från slemhinnan tas med en borste. Tekniken är densamma som för
gynekologisk cellprovtagning.
Annat material som t.ex. färskfrusna biopsier eller formalinfixerad
vävnad kan också användas.
Provförvaring och transport
Samma transportmedium som används för s.k. vätskebaserad
cytologi är rekommenderat, men transport i vanlig steril fysiologisk
koksaltlösning kan användas om provet når laboratoriet inom något
dygn.
Laboratoriediagnostik.
Påvisningsteknink är antingen hybridisering med specifika prober
133
I 6 Speciell del – Provtagning
eller PCR, vanligen följt av typning med hybridisering. S.k. realtidsPCR har fördelen att den även uppmäter virusmängd, där hög
virusmängd visats ge större risk för cancer i prospektiva studier. Den
kliniska betydelsen av att uppmäta virusmängd är dock ännu ej helt
klarlagd. HPV-serologi och neutralisationstester utförs i Sverige
endast vid WHOs referenslaboratorium för HPV-diagnostik vid
UMAS i Malmö och vanligen endast inom klinsk forskning.
P.15. Molluscum contagiosum
Viruset utgör problem i huvudsak för differentialdiagnostiska
överväganden mot andra STI, främst HPV. Sekundärinfekterade
genitala mollusker kan imitera andra tillstånd som exempelvis
genital herpes simplex.
Virus kan inte odlas in vitro, elektronmikroskopi är mikrobiologisk
referensmetodik. Vid behov av laboratoriediagnostik rekommenderas
analys av blåsskrap, blåsinnehåll med elektronmikroskopi. MOCV
har en karaktäristisk rektangulär morfologi.
PCR-metoder finns publicerade men använts inte rutinmässigt i
Sverige.
Provtagning för elektronmikroskopi
Blåsinnehåll hålls fuktigt med 2-3 droppar koksaltlösning (ca 100
mikroliter) i sterilt rör. Kan skickas med vanlig postgång.
P.16. Hepatit B
Diagnostiken av hepatit B baseras i första hand på påvisande av
virusantigen och motsvarande antikroppar i blod. Påvisat mönster av
hepatitmarkörerna tillåter ofta att man kan dra slutsatser beträffande
skede av infektionen och ofta också att göra bedömning av
smittsamhet. En mera exakt mätning av virusförekomst och virusnivåer sker via påvisande av HBV-DNA med nukleinsyraamplifieringsmetoder (NAT) varvid man kan bedöma smittsamhet i
utvalda fall och dessutom monitorera behandlingseffekt.
134
I 6 Speciell del – Provtagning
P.16.1. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
hepatit B
Indikation
Provet kan användas för skärpt smittsamhetsbedömning hos vissa
personer, exempelvis kroniska HBsAg-bärare. Det kan också
användas som led i utredning vid vissa andra frågeställningar, t.ex.
oklarhet om specificitet av serologiska markörer, HBsAg positiva
personer med profilen HBeAg-/anti-HBe-. Hos vissa individer kan
HBeAg inte påvisas trots höggradig viremi. En mutation i HBVs
precoreregion kan då föreligga vilken är påvisbar med PCR.
Kvantitativ
PCR
används
också
för
att
monitorera
behandlingseffekter och för att upptäcka eventuella återfall efter eller
under terapi. I speciella fall fastställs med PCR teknik och
sekvensering viral genotyp eller resistensmutationer. Tekniken
används också vid analys av smittkedjor.
Provtagning
Provtagningsmateriel och provtagning
Helblod eller EDTA plasma minst 7 mL, gärna gelrör (exempel
PPT-rör, Becton and Dickinson) lämpar sig för PCR-underökning av
HBV-DNA. Heparinrör skall ej användas då heparin inhiberar PCR
reaktionen.
Provförvaring och transport
Provet kan förvaras i rumstemperatur vid snabb transport till
laboratoriet. Kan för övrigt kylförvaras upp till 72 timmar från
provtagningstillfället. Observera att provet bör centrifugeras inom ett
dygn från provtagningstillfället för avskiljande av serum. Vid
långtidsförvaring bör serum frysas i -20 oC.
Laboratoriediagnostik
Molekylärbiologiska metoder
Bedömning och svarsrutiner
Svaret utformat för att besvara särskild frågeställning.
Hepatit B är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
135
I 6 Speciell del – Provtagning
P.16.2. Prov för serologisk diagnostik av hepatit B
Indikation
Den kliniska bilden av akuta virala hepatiter är likartad och säker
diagnos kan endast erhållas genom virologisk diagnostik.
Provtagning för HBV-diagnostik med serologiska analysmetoder är
indicerad vid av akut hepatit eller uppföljande kontroll vid känd
hepatit B och som screening av vissa patientgrupper. Testning av
blodgivare och organdonatorer avseende HBsAg är obligatorisk
enligt lag.
Prov kan också tas för kontroll av anslag vid vaccination mot
hepatit B.
Provtagning
Provtagningsmateriel och provtagningsförfarande
Helblod utan tillsats (7 mL) eller serum. Mindre provvolym och
plasma kan också användas.
Provförvaring och transport
Prov bör skickas snabbast möjligt till laboratoriet, men akuttransport
är inte nödvändig. Rumstemperatur under kortare tid är acceptabelt,
eljest kyl. Serum kan frysas vid långtidsförvaring.
Laboratoriediagnostik
Serologi för hepatit B utförs i normalfallet med EIA, ofta med
kemoluminescensteknologi. Härvid kan HBsAg, HBeAg/ anti-HBe
anti-HBs, anti-HBc IgM och anti-HBc-IgG analyseras.
Bedömning och svarsrutiner
Prov besvaras inom 1-5 dagar. På särskild begäran brukar också
akutanalys av HBsAg kunna utföras. Svaret anger resultat av aktuell
antigen/antikroppsprofil åtföljd av tolkning avseende stadium av
hepatit B-infektion. I förekommande fall bifogas rekommendationer
för kompletterande analyser, eventuell bifogas också kommentar om
smittsamhet.
Hepatit B är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
Vid immunitetskontroll efter vaccination svaras anti-HBs kvantitativt
136
I 6 Speciell del – Provtagning
med angivande av internationella enheter (IU/mL)
referensintervall. Mätvärden på >10 IU/mL betyder immunitet.
och
P.17. Hepatit C
Den basala diagnostiken av Hepatit C baseras på antikroppsdetektion
vilket hos immunkompetenta individer i de flesta fall är tillfyllest.
Reaktivitet i anti-HCV screeningtest undersökes därefter vidare
antingen
med
konfirmation
av
antikroppar
med
immunoblotundersökning där antikroppar mot 4 eller flera virala
proteiner analyseras samtidigt men i separata reaktioner.
Antikroppsreaktion mot två eller fler virala rekombinanta proteiner
bekräftar att patienten verkligen har exponerats för HCV. Vid
reaktivitet mot endast ett viralt protein kallas reaktionen
indeterminant (gränsvärde). Personer som uppvisar positiv eller
indeterminant immunoblot för HCV skall testas vidare avseende
HCV RNA med PCR vilket tillför informationen huruvida HCV
infektionen pågår eller ej. I regel sker detta på ett nytt optimalt taget
plasmaprov.
Det andra sättet att vidareanalysera prover som är positiva i antiHCV screeningtest är att direkt ta prover till RNA-påvisning med
PCR för att snabbt få information om HCV infektionen pågår eller
ej. Vissa tekniska problem som begränsad preanalytisk hållbarhet
tillkommer men fördelen är att merparten smittsamma individer
identifieras direkt.
Antigentester har varit under utvärdering sedan många år men har
inte nått samma känslighet som HIV antigentester – sannolikt
kommer framöver någon typ av känsliga kombinerade HCV
antigen/antikroppstester på marknaden.
P.17.1. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
Hepatit C
Indikation
PCR rekommenderas för alla anti-HCV positiva individer i första
hand för att påvisa pågående smitta. En annan viktig anledning är att
minska oron hos personer med indeterminant antikroppsreaktion.
137
I 6 Speciell del – Provtagning
HCV RNA-testning är normalt inte ett förstahandsval vid hepatit C
misstanke men bör starkt övervägas hos immunsupprimerade som
transplantationspatienter, cancerpatienter, dialyspatienter och
patienter med agammaglobulinemi.
PCR är den enda metoden som kan användas i tidigt skede av smitta
eftersom HCV-RNA uppträder i plasma/serum redan en vecka efter
smittotillfället, under den ca två månader långa viremiska
fönsterfasen före detekterbart antikroppssvar.
Realtids PCR med Taqmanteknik ger utöver uppgift om HCV RNA
förekommer eller ej, även virusmängden. Dylika kvantitiva PCR tester används numera rutinmässigt i stället för kvalitativa PCRtester. Kvantifiering av HCV RNA görs för att monitorera effekten
av antiviral terapi.
Vid genotypning används antingen PCR följt av revers hybridisering
(Line probe assay) eller sekvensering. Typning kan även göras med
varianter av realtids PCR. Genotypning är av avgörande betydelse
för att prognosticera behandlingsutfall.
Sekvensering av olika HCV- gener används vid analys av misstänkta
smittkedjor.
Provtagning
Provtagningsmateriel och provtagningsförfarande
Helblod , minst 7 mL, skickat i rör utan EDTA-tillsats lämpar sig för
PCR-underökning av HCV. Vissa laboratorier använder i stället
serum eftersom skillnaden mellan virus i plasma och serum är ringa.
Provförvaring och transport
Provet kan förvaras i rumstemperatur vid snabb transport till
laboratoriet. Kan för övrigt kylförvaras upp till 72 timmar från
provtagningstillfället. Observera att provet bör centrifugeras inom ett
dygn från provtagningstillfället för avskiljande av serum. Vid
långtidsförvaring bör serum frysas i -20 oC.
Laboratoriediagnostik
Molekylärbiologiska metoder efter frågeställning.
Bedömning och svarsrutiner
Svaret anger påvisat/ej påvisat HCV RNA med eventuellt angivande
av nivåer av nukleinsyra.
138
I 6 Speciell del – Provtagning
Hepatit C är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
P.17.2. Prov för serologisk diagnostik av Hepatit C
Indikation
Antikroppar mot hepatit C-virus påvisas vanligen 2 månader efter
smittillfället och kan med dagens antikroppstester i regel detekteras
vid tidpunkten för kliniskt insjuknandet om sådant föreligger. Hos
immunsupprimerade kan svaret utebli helt, vilket också gäller
dialyspatienter,
cancerpatienter,
transplanterade
och
agammaglobulinemiker. Provtagning är indicerad vid utredning av
akut hepatit och som screening av vissa patientgrupper. Provtagning
är obligatorisk för blodgivare och organdonatorer. Vid hepatit C
kompletteras
serologisk
hepatitdiagnostik
oftast
med
nukleinsyrabaserade metoder.
Några laboratorier erbjuder akut analys av hepatit C.
Provtagning
Provtagningsmateriel och provtagningsförfarande
Helblod utan tillsats (7 mL) eller serum. Mindre provvolym och
plasma kan också användas.
Provförvaring och transport
Provet kan förvaras i rumstemperatur vid snabb transport till
laboratoriet. Kan för övrigt kylförvaras upp till 72 timmar från
provtagningstillfället. Observera att provet bör centrifugeras inom ett
dygn från provtagningstillfället för avskiljande av serum. Vid
långtidsförvaring bör serum frysas i -20 oC.
Laboratoriediagnostik
Serologisk diagnostik av hepatit C.
Bedömning och svarsrutiner
Förekomst av antikroppar i blod mot hepatit C i screeningtest kan
tala för infektion. Test för konfirmering av HCV-antikroppar eller
PCR avseende HCV RNA görs på alla nyupptäckta fall där inte
immunoblot eller viremi klarlagts i tidigare prov. I svaret ges en
tolkning av fyndet och i förekommande fall ges också
rekommendationer för vidare/kompletterande analys.
Nyupptäckta fall (positiva fynd i immunoblot eller för HCV RNA)
139
I 6 Speciell del – Provtagning
åtföljs av kommentaren att hepatit C är anmälningspliktig enligt
smittskyddslagen.
P.18. HIV
P.18.1 Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
infektion med HIV-1/HIV-2
Indikation
Indikationen är fr.a. utredning av misstänkt primär HIV infektion
och uppföljning av barn som fötts av HIV-infekterade kvinnor.
Andra nukleinsyrabaserade analyser (kvantifiering av HIV RNA i
plasma, genotypisk HIV resistenstest och molekylära typningar)
används vid uppföljning och utredning av redan diagnostiserade
HIV-infektioner.
Provtagning
Provtagningsmateriel
För HIV RNA-PCR används i första hand plasma som separeras från
EDTA-helblod (7 mL). För HIV DNA-PCR används i stället vita
blodkroppar som renats fram ur EDTA-blod.
Provtagningsförfarande
Samma rör kan användas för både RNA- och DNA-påvisning.
Mindre provvolym kan också användas om nödvändigt, t.ex. hos små
barn.
Provförvaring och transport
Prov bör skickas snabbast möjligt till laboratoriet, men akuttransport
är inte nödvändig. Transport i rumstemperatur ska efterstävas.
Laboratoriediagnostik
HIV diagnostiseras vanligtvis med serologiska metoder (se ovan).
Nukleinsyrabaserade tester används som komplement i speciella fall
(se D 18 speciell del).
140
I 6 Speciell del – Provtagning
Bedömning och svarsrutiner
HIV RNA test utförs vanligtvis med en kommersiell kvantitativ
testmetod. I svaret anges mängd HIV RNA per mL plasma. HIV
DNA test utförs vanligtvis med en kvalitativ ”in-house test” och i
svaret anges om HIV DNA påvisats eller ej. Förekomst av HIV
nukleinsyra måste verifieras med annan (vanligtvis serologisk)
testmetod och verifiering i ett nytt prov innan en person betraktas
som HIV-infekterad.
HIV är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
P.18.2. Prov för serologisk diagnostik av infektion
med HIV-1/HIV-2
Indikation
Utredning vid misstänkt HIV-infektion/exposition. Screening av
olika grupper som exempelvis blodgivare och gravida kvinnor.
Basanalysen utförs med i första hand med 4:e generationens EIA
sållningstest. Upprepat reaktivt prov i sållningstest verifieras med
konfirmerande testmetod. HIV p24 antigentest kan användas vid
misstänkt primär HIV infektion.
Provtagning
Provtagningsmateriel och provtagningsförfarande
Serum d.v.s. helblod utan tillsats (7 mL). Mindre provvolym och
plasma kan också användas.
Provförvaring och transport
Prov bör skickas snabbast möjligt till laboratoriet, men akuttransport
är inte nödvändig. Rumstemperatur under kortare tid är acceptabelt.
Laboratoriediagnostik
Prov analyseras primärt med HIV sållningstest. Positivt fynd
verifieras med konfirmerande testning och upprepad provtagning.
Bedömning och svarsrutiner
Förekomst av antikroppar mot HIV och/eller HIV p24 antigen svaras
ut när konfirmerande test utförts. I förekommande fall begärs nytt ett
prov för verifiering. HIV är anmälningspliktig enligt
smittskyddslagen.
141
I 6 Speciell del – Provtagning
P.19. HTLV–1 och 2
P.19.1. Prov för nukleinsyrabaserad diagnostik av
infektion med HTLV-1/HTLV-2
Indikation
Nukleinsyrabaserad diagnostik används framför allt i de fall då
serologiska metoder inte lett till konklusiva resultat. Vid uppföljning
av barn till HTLV-infekterade kvinnor kan man få en tidigare
diagnos med hjälp av DNA-PCR än av antikroppsdiagnostik pga av
de maternella antikroppar som barnet bär med sig till ca 18 månaders
ålder.
I speciella fall kan sekvensering av virus arvsmassa vara intressant
för att få en mer detaljerad information om aktuella virusstammar.
Viruskoncentrationsanalyser används inte rutinmässigt för klinisk
uppföljning av HTLV-infektion.
Provtagning
Provtagningsmeteriel och provtagningsförfarande
För HTLV DNA - PCR används vita blodkroppar som renats fram ur
EDTA-helblod (7 mL). Mindre provvolym kan också användas om
nödvändigt, t.ex. hos små barn.
Provförvaring och transport
Prov bör skickas snabbast möjligt till laboratoriet, men akuttransport
är inte nödvändig. Transport i rumstemperatur ska efterstävas.
Laboratoriediagnostik
HTLV diagnostiseras vanligtvis med serologiska metoder (se ovan).
Nukleinsyrabaserade tester används som komplement i speciella fall
(se D 19 speciell del).
Bedömning och svarsrutiner
HTLV DNA PCR- test utförs med en kvalitativ ”in-house test” och i
svaret anges om HTLV DNA påvisats eller ej. Förekomst av HTLV
nukleinsyra måste verifieras med annan (vanligtvis serologisk)
testmetod och verifiering i ett nytt prov innan en person betraktas
som HTLV-infekterad.
HTLV är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
142
I 6 Speciell del – Provtagning
P.19.2. Prov för serologisk diagnostik av infektion
med HTLV-1 och 2
Indikation
Utredning eller kontroll vid misstänkt HTLV-infektion/exposition.
Misstanke om HTLV-infektion är aktuell särskilt vid Tcellsleukemi/lymfom, oklara spastiska förlamningstillstånd och i en
del autoimmunitetsutredningar. Screening av (nya) blodgivare och
par som genomgår utredning för assisterad befruktning. Bärarskap är
sannolikt livslångt och förekomst av antikroppar indikerar
smittsamhet.
Provtagning
Provtagningsmateriel och provtagningsförfarande
Serum d.v.s. helblod utan tillsats ( 7 mL). Mindre provvolym och
plasma kan också användas.
Provförvaring och transport
Prov bör skickas snabbast möjligt till laboratoriet, men akuttransport
är inte nödvändig. Rumstemperatur under kortare tid är acceptabelt.
Laboratoriediagnostik
För detaljer, se D 19, speciell del. Prov analyseras primärt med
sållningstest för HTLV-1/2. Positivt fynd verifieras med
konfirmerande testning och upprepad provtagning.
Bedömning och svarsrutiner
Förekomst av antikroppar mot HTLV svaras ut när konfirmerande
test utförts. I förekommande fall begärs nytt ett prov för verifiering.
HTLV är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
P.20. Trichomonas vaginalis
Trikomonasinfektion diagnostiseras hos kvinnor enklast genom
påvisning av parasiten i våtpreparat av vaginalsekret (se P.1. och
bilaga 7). Trikomonader kan dock bara detekteras i 40-80 % av
143
I 6 Speciell del – Provtagning
fallen med den metoden. Även Papanicolau (Pap)– tester kan ibland
avslöja förekomst av trikomonader i cervix, men känslighet (6070 % jämfört med våtpreparat) och specificitet är låg med denna
metod. Detta beror på att parasiten ofta inte förekommer i sin
karakteristiska form i färgade preparat, utan kan påminna om
polymorfnukleära leukocyter. Eftersom det även hos män är svårt att
diagnosticera trikomonas med direktpreparat, är odling referensmetodik. PCR-diagnostik finns beskriven med används inte i
Sverige. Serologiska tester finns kommersiellt tillgängliga, men
deras roll i diagnostiken är inte klarlagd. Antikroppssvar kvarstår
länge, varför det är svårt att skilja på aktuell eller genomgången
infektion. Snabbtester för påvisande av flagellantigen finns
utvecklade, men deras plats i diagnostiken är ännu oklar.
P.20.1 Prov för odlingsdiagnostik av Trichomonas
vaginalis
Indikation
Odling är referensmetod även om diagnostiken i första hand sker
med direktpreparat (se P.1.). Om parasiten inte påvisats i våtpreparat
föreligger odlingsindikation om symtom och objektiva fynd överensstämmer med trikomonasinfektion. Indikation för odling gäller även
vid misstanke om terapisvikt.
Provtagning
Provtagningsmateriel
Prov tas med Copanpinne som direktinokuleras i rumstempererad
odlingsbuljong alternativt transporteras i transportmediet (Copan,
Brescia, Italien). Kommersiella transportsystem för trikomonas finns
utvecklade som InPouchTV (BioMed Diagnostics, Kalifornien) men
används inte i vårt land.
Provtagningsförfarande
Kvinnor:
Prov tas från bakre vaginalfornix
Män:
Uretraprov minst 2 tim efter senaste urinering.
Första portionsurin (10 mL), gärna efter massage av
prostata.
144
I 6 Speciell del – Provtagning
Provförvaring och transport
Prov i transportmedium sänds snarast och inom ett dygn till
laboratoriet inför utodling.
På laboratoriet förvaras proven i kylskåp före provsättning.
Laboratoriediagnostik
Odling på selektiv buljong upp till en vecka. Regelbunden
mikroskopisk granskning.
Bedömning och svarsrutiner
Fynd av typiska flagellater i direktpreparat eller i odlingsbuljong
anges i svaret.
REFERENSER
1.
Radonjic I V et al. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection: The
sensitivities and specificities of microscopy, culture and PCR assay.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126:116-120.
145
146
I 6 Speciell del – Laboratoriemetoder
D. Laboratoriemetoder
147
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Ankomstkontroll på laboratoriet
Kontrollera;
Att provkärlens/objektglasens märkning överensstämmer med
remiss.
Att beställare finns angiven.
Att rekommenderat provmaterial tagits till undersökningen.
Att rekommenderad transporttid ej överskridits.
Avvikelser från ovanstående bör föranleda diskussion med
beställaren. Om behandlande läkare anser att nytt prov inte kan tas
och att analysen skall utföras och rapporters trots felaktigheter på det
inkommande
provet,
ska
felkällorna
kommenteras
i
laboratorierapporten.
148
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.1. Bakteriell vaginos och vulvovaginit (kolpit)
Diagnostiken utförs bedside enligt metodik som beskrivs i provtagningsdelen
under P.1. Indikation för laboratoriediagnostik av bakteriell vaginos för övrigt
saknas.
Beträffande laboratoriediagnostik av Trichomonas vaginalis, se D.20.
Laboratoriediagnostik av Candida beskrivs under D.21.
D.2. Cervicit och uretrit hos kvinnor
Diagnostik utförs bedside enligt metodik som beskrivs i provtagningsdelen
under P.2. Prov tas i förekommande fall för mikrobiologisk
laboratoriediagnostik av relevanta STI-agens.
D.3. Uretrit hos män
Diagnostik utförs bedside enligt metodik som beskrivs i provtagningsdelen
under P.3. Prov tas i förekommande fall för mikrobiologisk
laboratoriediagnostik av relevanta STI-agens.
D.4. Neisseria gonorrhoeae
Allmänt
Gonorré (såväl symtomatisk som asymtomatisk) måste för definitiv
laboratoriediagnos konfirmeras genom isolering av N. gonorrhoeae
(gonokocker, GC) genom odling (referensmetod), detektion av specifikt antigen
eller specifik nukleinsyra i kliniska prov alternativt mikroskopisk identifiering
av karakteristiska gramnegativa intracellulära diplokocker i polymorfnukleära
leukocyter (PMNL) i utstryk av kliniska prover. Observera dock att
mikroskopisk identifiering bara kan ge definitiv laboratoriediagnos för
uretrautstryk från symtomatiska män på grund av, för andra provtyper,
suboptimal sensitivitet och även i många fall suboptimal specificitet. Sålunda
har metoden >90 % sensitivitet för uretrautstryk från symtomatiska män men
endast 50-75 % sensitivitet hos asymtomatiska män och 30-50 % sensitivitet
(80-95 % specificitet) för cervikala utstryk från kvinnor. Korrekt provtyp,
provtagning, färgning och undersökning, inklusive tolkning av erfaren
149
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
mikroskopist är kritiskt.
Odling är referensmetod på grund av dess höga specificitet och sensitivitet,
möjlighet att analysera alla provtyper samt utföra resistensbestämning och
annan karakterisering. Optimerade provtagnings-, transport- och odlingsbetingelser är nödvändiga. I ett svenskt perspektiv, med relativt låg gonorréprevalens, är rutindiagnostik baserad enbart på direktmikroskopi eller
DNA/RNA-baserade metoder ej tillfyllest. För screening av vissa riskgrupper,
användning i högprevalenta populationer eller i utvecklingsländer med problem
avseende provtransport och/eller odling kan dock DNA/RNA-baserade metoder
vara användbara.
Referensmetodik
Odling
Odling är referensmetod för isolering av N. gonorrhoeae från alla typer av
kliniska prov.
Referenssubstrat
Primärisolering av gonokocker från kliniska prov görs på två identiska substrat
där det ena gjorts selektivt genom antibiotikatillsats (se bilaga 1). Prover från
uretra, cervix och extragenitala mer sterila lokaler som konjunktiva, led, blod
etc. inokuleras på både selektivt och icke-selektivt odlingsmedium. Prover från
rektum och farynx inokuleras enbart på selektivt substrat.
Isolering
Inokulerade plattor inkuberas snarast i CO2-termostat (5±1 % CO2-anrikad
fuktig atmosfär, 36±1 °C) i 2 dygn, med granskning efter 1 dygn.
Identifiering och minimikriterier
Inkubering 1 dygn: Karakteristiska gonokockkolonier, vilka kan variera i färg,
storlek och morfologi, analyseras för produktion av oxidas. Material från snabbt
oxidas-positiva kolonier gramfärgas och renodlas idealt på selektivt och ickeselektivt substrat. Inkubering av renodlingsplattor och primärplattan ytterligare
24 timmar.
Inkubering 2 dygn: Eventuella nyidentifierade gonokockkolonier analyseras
som ovan. Utför analyser av renodlade gonokocker för definitiv specieskonfirmering (biokemisk karakterisering och antigendetektion enligt nedan) och
bestämning av antibiotikakänslighet. Negativa odlingar kan svaras ut.
150
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Presumtiv diagnos
Typiska gonokockkolonier är snabbt oxidas-positiva, växer på selektivt
odlingsmedium, och består av karakteristiska gramnegativa diplokocker.
Definitiv diagnos
Presumtiv diagnos (se ovan) samt utförd specieskonfirmering är nödvändig för
att kunna förse med en definitiv laboratoriediagnos. Optimalt används
åtminstone två metoder baserade på skilda principer för en hög sensitivitet och
specificitet (1, 2). Problemstammar bör sändas till referenslaboratoriet för
utförlig specieskonfirmering och vidare karakterisering.
Biokemisk karakterisering
Referenspanel för biokemisk specieskonfirmering anges i Tabell 3 och omfattar
glukos (nedbrytning genererar syraproduktion), maltos, fruktos eller sackaros,
och laktos (t.ex. ONPG-test). Denna diagnostik kompletteras med kommersiell
metod för påvisande av gonokockantigen (Phadebact Monoclonal GC Test
(Bactus AB)), vilken också ger isolatets serogrupp (WI [PorB1a] eller WII/III
[PorB1b]).
Kolhydratnedbrytning kan analyseras med tillväxt-beroende (på odlingsplatta; 1
dygn) eller tillväxt-oberoende metod (i buljong; 4 h). Inokulation med rena,
färska kolonier från renodlingsplatta (utan andra organismer eller inhiberande
kontaminanter) och användning av höggradigt renat kolhydrat är kritiskt.
Referensmedium och rekommenderade kvalitetskontroller enligt bilaga 1.
151
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Tabell 3. Kolhydratnedbrytning av Neisseria och andra
oxidas-positiva species
Biokemisk aktivitet
Glukos
Maltos
Laktos
Fruktos
(Levulos)
Sackaros
(Sukros)a
ONPGb
N. gonorrhoeae
+
-
-
-
-
-
N. meningitidis
+
+
-
-
-
-
N. lactamica
+
+
+
-
-
+
N. cinerea
-
-
-
-
-
-
N. polysaccharea
+
+
-
-
+/-
-
N. sicca
+
+
-
+
+
-
+
+
-
+
+
-
+
+
-
+/-
+/-
-
-
-
-
-
-
-
N. elongata
-
-
-
-
-
-
M. catarrhalis
-
-
-
-
-
-
K. denitrificansd
+
-
-
-
-
-
Species
N. mucosa
c
N. subflava
N. flavescens
d
a
Kan ersätta fruktos;
b
ONPG, o-nitrophenyl-β-galaktosidas;
c
Inkluderar biovaren subflava, flava och perflava som skiljer i deras aktivitet mot fruktos
och sackaros;
d
Kockobacillär i mikroskopi.
Observera att det förekommer N. gonorrhoeae- och N. meningitidis-stammar med ej
detekterbar nedbrytning av glukos. N. meningitidis stammar med ej detekterbar
nedbrytning av maltos och N. cinerea stammar med detekterad glukosnedbrytning
(framförallt i snabbtester) kan även förekomma. Kingella denitrificans, som är
kockobacillär, kan förväxlas med gonokocker. Testning för påvisande av
gonokockantigen bör därför också utföras.
152
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Antigendetektion
Phadebact Monoclonal GC Test påvisar antigen baserat på coagglutination med
specifika monoklonala antikroppar riktade mot PorB hos gonokocker. Metoden
har mycket hög sensitivitet och specificitet, men enstaka falskt negativa
gonokockisolat samt falskt positiva isolat av N. meningitidis, N. lactamica, N.
cinerea, och K. denitrificans har rapporterats internationellt, framförallt med
tidigare versioner av metoden. Strikt följsamhet till tillverkarens anvisningar är
kritiskt.
Kommersiella och alternativa specieskonfirmerande tester
Flera kommersiella tester finns tillgängliga för analys av kolhydratnedbrytning
och annan biokemisk aktivitet för specieskonfirmering inom genus Neisseria.
Exempel på sådana är API-NH, RapID NH liksom identifiering med hjälp av
kromogena substrat och andra tester som identifierar aktivitet hos specifika
enzymer med diskar/tabletter (Neisseria PET). Metoderna har varierande
sensitivitet och specificitet varför specieskonfirmering baserad enbart på dessa
inte rekommenderas (1, 2). Flera av metoderna förutsätter att alla
gonokockstammar uttrycker enzymet prolyliminopeptidas (PIP). Senaste åren
har en global spriding av minst en PIP-negativ gonokockstam identifierats (2),
med resulterande svårighet att specieskonfirmera med dessa tester (1, 2).
Kommersiella immunologiska tester baserade på fluorescens-märkta antikroppar
liksom DNA/RNA-baserade metoder för specieskonfirmering finns tillgängliga.
Dessa har varierande sensitivitet och specificitet. Information om tillgängliga
produkters prestanda och kvalitet kan lämnas av referenslaboratoriet.
Alternativa diagnostiska metoder
Nukleinsyrabaserade metoder
Många kommersiella DNA/RNA-baserade metoder för diagnostik av N.
gonorrhoeae har utvecklats under de senaste decennierna. Dessa är baserade på
probe-hybridisering med specifika N. gonorrhoeae sekvenser, t.ex. Pace 2 (GenProbe) och Digene Hybrid Capture 2 (HC2) CT/NG (Digene Corporation), eller
amplifiering av specifika nukleinsyrasekvenser, t.ex. Cobas Amplicor eller
Cobas TaqMan48 (Roche Diagnostics), BD ProbeTec ET (Becton Dickinson),
Aptima Combo 2 (Gen-Probe), Abbott m2000 (Abbott Laboratories) etc.
Framförallt de amplifierande metoderna har hög sensitivitet och i flera fall
relativt hög specificitet samt ger fördelar som möjlighet till icke-invasiv
provtagning (t.ex. urin), snabbare diagnos, automatisering, ej behov av viabla
bakterier, och samtidig detektion av både N. gonorrhoeae och Chlamydia
trachomatis. Bland nackdelarna märks speciellt att de flesta av metoderna har
153
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
suboptimal specificitet (sekvenslikheter med framförallt apatogena Neisseria
arter i normalfloran och hög grad av inter-species genetisk överföring), effektiva
och godkända protokoll för extragenitala prover saknas och undersökning av
antibiotikaresistens kan inte utföras (3-9). Aptima Combo 2 (Gen-Probe) och
Abbott m2000 (Abbott Laboratories) utmärker sig dock genom att dessa system
har en avsevärt högre specifitet. Genetiska analyser för att identifiera alla
viktiga antibiotikaresistens mekanismer existerar ej. Flera in-house diagnostiska
metoder har också utvecklats och två metoder baserade på detektion av porA
pseudogenen hos N. gonorrhoeae har också hittills visat 100 % specificitet (68). Vid användning av amplifierande tester som ej har 100 % specificitet i ett
lågprevalent land som Sverige bör man konfirmera alla positiva prover med
annan test, dvs. idealt odling eller åtminstone genetisk test med annan målgen.
Exempelvis, vid en prevalens av 2 % (fortfarande hög) och med en sensitivitet
på 99 % och en specificitet på 99 % blir det positiva prediktiva värdet (PPV)
endast 66,9 % (6, 9). Sålunda, i Sverige med mycket lägre gonorréprevalens,
blir PPV ännu lägre.
Serologi (antikroppsbestämning)
Komplementbindnings
reaktion
(KBR)
med
helcellsantigen
av
värmebehandlade N. gonorrhoeae samt hemagglutination eller ELISA med
piliantigen är utvecklade in-house metoder för att påvisa antikroppar mot
gonokocker. Effektiva, kommersiella metoder saknas dock.
Påvisande av antikroppar mot gonokocker i serum är av tveksamt diagnostiskt
värde vid okomplicerad gonorré på grund av suboptimal sensitivitet och
specificitet samt oförmåga att skilja aktiv från tidigare genomgången infektion.
Vid kvarstående misstanke om djup komplikation eller disseminerad
gonokockinfektion (DGI), som ej kunnat konfirmeras genom odling, kan den
dock vara av värde framförallt om man kan påvisa signifikant titerförändring
(~2 titersteg) vid analys av parade sera.
Antigendetektion med immunofluorescens eller enzymimmunologisk metodik
(EIA/ELISA)
För diagnostiskt bruk har dessa metoder ej tillräckligt hög prestanda.
Resistensbestämning
Resistensbestämning av gonokocker erbjuder särskilda problem i val av medier,
standardisering, kvalitetskontroll och tolkning av resultat. Endast laboratorier
med särskilt intresse för N. gonorrhoeae bör utföra grundlig
resistensbestämning. Agarspädningsmetod för MIC-bestämning är fortfarande
internationell referensmetod. Metoden är dock mindre väl lämpad som
rutinmetod. Etest (Biodisk AB) kan användas som alternativ för rutinmässig
154
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
resistensbestämning och har visats ha jämförbara prestanda med
referensmetoden.
På referenslaboratoriet utförs rutinmässigt resistensbestämning (Etest) mot
ampicillin, cefixim, ceftriaxon, azitromycin, ciprofloxacin samt spektinomycin.
Vid behov analyseras även andra antibiotika. β-laktamas produktion identifieras
med nitrocefin disk. Ökande resistens mot de flesta tillgängliga antibiotika är ett
globalt problem och resistensen visar på geografiska samt temporala variationer,
varför det är nödvändigt att samtliga isolat i Sverige resistensbestäms. Den
aktuella resistenssituationen för N. gonorrhoeae i Sverige, beskrivning av
substratrecept och metodik för resistensbestämning liksom MIC-brytpunkter för
SIR-klassifikation
beskrivs
av
referenslaboratoriet
och
svenska
Referensgruppen
för
antibiotikafrågor
metodgruppen
(RAF-M;
http://www.srga.org).
Epidemiologisk typning
N. gonorrhoeae har traditionellt karakteriserats med fenotypiska metoder som
auxotypning (baserad på skilda näringsbehov), antibiogram, samt
serogruppering och serovarbestämning (skilda antigena epitoper hos PorB). De
serologiska metoderna för epidemiologisk typning är snabba, praktiskt enkla
och kostnadseffektiva. Metoderna har dock svagheter som subjektivitet,
suboptimal diskriminerande förmåga och tveksam reproducerbarhet. Därför har
genetiska metoder utvecklats som kan identifiera skillnader i olika enzymer eller
plasmider, enstaka eller multipla genetiska lokus (genom exempelvis
sekvensering av framförallt specifika högvariabla gener), eller potentiellt
indexera hela genomet hos gonokockstammar (med exempelvis pulsfält
gelelektrofores, PFGE). Serovarbestämning som primär epidemiologisk markör
med efterföljande sekvensering av väl valda högvariabla gener, exempelvis med
metoden N. gonorrhoeae multiantigen sequence typing (NG-MAST), ger
utmärkt information avseende korttidsepidemiologi. NG-MAST sekvenserar
variabla delar av generna för två skilda yttermembranproteiner, PorB och TbpB,
och metoden har en hög diskriminerande förmåga, objektivitet,
reproducerbarhet, typningsbarhet samt generar data som kan användas för
jämförelser mellan laboratorier (2, 4). På referenslaboratoriet används
rutinmässigt serologisk karakterisering och vid specifika epidemiologiska
frågeställningar eller i forskningssyften, många olika genetiska
typningsmetoder. De specifika epidemiologiska frågeställningarna vägleder
valet av typningsmetod(er).
Kvalitetskontroll
Se Bilaga 1
155
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Svarsrutiner
Isolat som det enskilda laboratoriet identifierat som N. gonorrhoeae svaras växt
av Neisseria gonorrhoeae, med tillägg att isolatet har skickats till
referenslaboratoriet för definitiv diagnos och/eller vidare karakterisering och
resistensbestämning.
Slutligt svar ges i förekommande fall efter verifiering, vidare karakterisering
(serovarbestäming) och resistensbestämning på referenslaboratoriet. I svaret bör
anges att gonorré är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen.
Laboratorierapportering
Gonorré är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Anmälan av varje fall
görs till lokal smittskyddsläkare samt till SMI via SmiNet
(http://www.sminet.se). Av behandlande läkare görs också en klinisk anmälan
av varje enskilt fall till smittskyddsläkare och SMI.
Referenslaboratorium
Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria, Kliniskt mikrobiologiska
kliniken, Universitetssjukhuset Örebro, 701 85 Örebro. Kontaktpersoner:
Docent Magnus Unemo och docent Hans Fredlund.
REFERENSER
1.
Alexander, S., and C. Ison. Evaluation of commercial kits for the identification of
Neisseria gonorrhoeae. J. Med. Microbiol. 2005; 54:827-831.
2.
Unemo, M., H. M. Palmer, T. Blackmore, G. Herrera, H. Fredlund, A. Limnios, N.
Nguyen, and J. Tapsall. Global transmission of prolyliminopeptidase (PIP)-negative
Neisseria gonorrhoeae strains – implications for changes in diagnostic strategies?
Sex. Transm. Infect. 2007; 83:47-51.
3.
Cook, R. L., S. L. Hutchison, L. Ostergaard, R. S. Braithwaite, and R. B. Ness.
Systematic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria
gonorrhoeae. Ann. Intern Med. 2005; 142:914-925.
4.
Fredlund, H., L. Falk, M. Jurstrand, and M. Unemo. Molecular genetic methods for
diagnosis and characterisation of Chlamydia trachomatis and Neisseria
gonorrhoeae: impact on epidemiological surveillance and interventions. APMIS.
2004; 112:771-784.
5.
Palmer, H. M., H. Mallinson, R. L. Wood, and A. J. Herring. Evaluation of the
specificities of five DNA amplification methods for the detection of Neisseria
gonorrhoeae. J. Clin. Microbiol. 2003; 41:835-837.
6.
Whiley, D. M., J. W. Tapsall, and T. P. Sloots. Nucleic acid amplification testing
156
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
for Neisseria gonorrhoeae: an ongoing challenge. J. Mol. Diagn. 2006; 8:3-15.
7.
Hjelmevoll, S. O., M. E. Olsen, J. U. Sollid, H. Haaheim, M. Unemo, and V.
Skogen. A fast real-time polymerase chain reaction method for sensitive and
specific detection of the Neisseria gonorrhoeae porA pseudogene. J. Mol. Diagn.
2006; 8:574-581.
8.
Hjelmevoll, S. O., M. E. Olsen, J. U. Ericson Sollid, H. Haaheim, K. K. Melby, H.
Moi, M. Unemo, and V. Skogen. 2008. Clinical validation of a real-time polymerase
chain reaction detection of Neisseria gonorrhoeae porA pseudogene versus culture
technique. Sex. Transm. Dis. 2008; 35:517-520.
9.
Savicheva, A., E. Sokolovsky, N. Frigo, T. Priputnevich, T. Brilene, J. Deák, R.
Ballard, C. Ison, A. Hallén, M. Domeika, and M. Unemo. Guidelines for laboratory
diagnosis of Neisseria gonorrhoeae in East-European countries. Part 2. Culture,
non-culture methods, determination of antibiotic resistance, and quality assurance.
Acta. Medica Lituanica. 2007; 14:123-134.
10. Bignell, C. J.; European branch of the International Union against Sexually
Transmitted Infection and the European Office of the World Health Organization.
European guideline for the management of gonorrhoea. Int. J. STD. AIDS. 2001; 12
(suppl 3):P27-29.
11. Janda W. M., and C. A. Gaydos. 2007. Neisseria, p. 601-620. In Murray PR, Baron
EJ, Jorgensen JH, Landry ML, and Pfaller MA (eds.). Manual of clinical
microbiology, 9th ed., vol. 1. ASM Press, Washington, D.C., USA.
12. Sexually Transmitted Diseases. 2007. 4th edition, Holmes KK, Sparling PF, Stamm
WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH (eds.). McGraw-Hill
Professional, New York, USA.
13. Van Dyck, E., A. Z. Meheus, and P. Piot. Gonorrhoea. In: Laboratory diagnosis of
sexually transmitted diseases. World Health Organization (WHO), Geneva; 1999:121.
D.5. Chlamydia trachomatis
Allmänt
Traditionell referensmetod för C. trachomatis diagnostik är odling, som dock
endast utförs vid enstaka laboratorier i landet som komplement till den numera
dominerande nukleinsyrabaserade diagnostiken. Kompletterande diagnostiska
metoder är antigenpåvisning med immunofluroescensmikroskopi och
antikroppspåvisning med olika tekniker. DNA-sekvensering har visst utrymme
vid speciella frågeställningar.
Snabbtester har lanserats i Sverige, även för egendiagnostik, men har hittills
prestandamässigt varit undermåliga och har utgått från marknaden. Det är oklart
157
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
vilken roll sådana tester kan ha som komplement till väletablerad
rutindiagnostik. Snabbtester tas för närvarande ej närmare upp i detta avsnitt.
Tabell 4: Översikt för laboratoriediagnostik av klamydia
Metod
Detektionsgräns
Känslighet %
Specificitet %
Nukleinsyraamplifiering
(PCR, SDA, TMA)
1-10 celler per prov
>90
>98
Odling
5-100
80-95
100
Antigenpåvisning med direkt 10-200
immunofluorescens
60-90
80-99
Snabbtester *
(antigenpåvisning)
25-70
Varierande
*Ännu ej tillräckligt känsliga för rutindiagnostik
Nukleinsyrabaserad diagnostik i Sverige utförs med kommersiella metoder och
detaljerade anvisningar för provtagning, transport, detektion och
resultattolkning tillhandahålls av respektive tillverkare. Vid användning av
egentillverkade metoder för rutinmässig nukleinsyradiagnostik måste
omfattande validering göras mot referensmetod. För kvalitetssäkring av både
kommersiella och egenutvecklade metoder hänvisas till manualen Molecular
diagnostic methods for infectious diseases; Approved guideline – Second
Edition 2006, Clinical and Laboratory Standards Institute (http://www.clsi.org).
Referensmetodik
Odling
Beskrivning av odlingsförfarandet ges i bilaga 2.
Alternativa diagnostiska metoder
Nukleinsyrabaserade metoder
Flera kommersiella detektionssystem finns och olika amplifieringstekniker för
nukleinsyra används.
Alla detektionssystemen fungerar tillfredställande jämfört med odling. Vissa
skillnader i analytisk och klinisk känslighet finns dock mellan de olika
158
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
metoderna (1-3). Metodval avgörs även av det egna laboratoriets infrastruktur
och behov. Inget specifikt system kan förordas.
Tabell 5. Översikt av några kommersiella nukleinsyrabaserade diagnostiska
metoder för C. trachomatis
Metod
Nukleinsyra
Målgen(er)
Tillverkare
DNA
plasmid/ompA
plasmid/ompA
plasmid/plasmid
Roche Diagnostics
Artus; TIB MolBiol
Abbott Laboratories
SDA
DNA
(Strand displacement
amplification)
plasmid
Becton Dickinson
TMA
(Transcriptionmediated
amplification)
23S RNA
16S RNA
(konfirm. test)
GenProbe
PCR
(Polymerase
chain reaction)
RNA
Positiva fynd konfirmeras genom förnyad analys av primärprovet. För uriner
omfattar det även nukleinsyraextraktionssteget. Nödvändigheten av
konfirmationstest har ifrågasatts på grund av att svagt positiva prover kan bli
falskt negativa vid omtestning (2).
Ett bristfälligt undersökt problem är kontamination vid provtagningen, vilket
kan ge falskt positiva resultat (4). Utbildning av provtagande personal är därför
viktig.
Antikroppspåvisning
Konventionell metod för antikroppspåvisning är mikroimmunofluorescens
(MIF)-test mot C. trachomatis elementarkroppar (5). Kommersiella ELISAtester som är mer standardiserade är också tillgängliga (6). Antikroppsdetektion
har dock begränsat utrymme för klamydiadiagnostik hos enskilda patienter, men
är användbara vid spädbarnspneumoni, infertilitetsutredningar och
epidemiologiska prevalensstudier.
Vid spädbarnspneumoni kan C. trachomatis-IgM påvisas. Prov från nasofarynx
för samtidig nukleinsyradetektion rekommenderas.
Andra indikationer för antikroppspåvisning är reaktiv artrit och perihepatit.
159
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Tubarinfertilitet orsakas till stor del av persisterande klamydiainfektioner som
inte ger immunsvar. Det positiva prediktiva värdet för en C. trachomatis-IgG
test är därför lågt (30-65 %) medan det negativa prediktiva värdet är 75-90 %
och kan användas för att avfärda klamydia som trolig orsak till infertilitet.
Kombination med högkänslighets test för CRP höjer det positiva prediktiva
värdet till 86 % enligt en översikt (7). Antikroppar för klamydiaspecifikt hspprotein används också vid komplikationsutredningar (8).
C. trachomatis-IgG kan även användas för att påvisa genomgången infektion i
epidemiologiska undersökningar.
Antikroppsundersökning för C. trachomatis är otillräcklig för att påvisa aktuell
infektion och kan inte ligga till grund för smittskyddsanmälan.
Antigentester
ELISA metoder användes tidigare i stor skala som alternativ till odling. Dess
låga känslighet gör att de inte har något utrymme när nukleinsyrabaserade
metoder är tillgängliga.
Direkt fluorescerande antikroppstest (DFA).
Direkt påvisning av chlamydiaorganismer i utstryk på objektglas med
fluorescerande monoklonala antikroppar är en snabbmetod för fåtalsdiagnostik.
Metoden kan i bästa fall prestandamässigt vara i nivå med odling, men kräver
bedömningserfarenhet och har numera en mycket begränsad användning.
Snabbtester har lanserats på marknaden, men har hitintills visat alltför bristfälliga prestanda för att ha en plats i Sverige. Bättre metoder är på väg och
användning och kvalitetssäkring behöver utredas bättre.
Resistensbestämning
Den kliniska och mikrobiologiska utläkningen av C. trachomatis-infektioner vid
antibiotikabehandling är väldokumenterad. Trots enstaka rapporter om nedsatt
känslighet/resistens (9), finns ingen anledning att resistensbestämma C.
trachomatis-isolat, utom vid väl dokumenterad terapisvikt. Referensmetodik för
resistensbestämning saknas för närvarande.
Epidemiologisk typning
Sekvensbaserad genotypning används inte rutinmässigt, men kan göras för att
undersöka om personer i ett sexuellt nätverk har samma genetiska
klamydiavariant. För övrigt utförs genotypning huvudsakligen för
forskningsändamål. Mest omfattande erfarenhet finns av typning baserad på
160
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
ompA genen (10, 11), men multilokusbaserad sekvenstypning ger högre
upplösning och utföres vid mikrobiologiska laboratoriet i Uppsala (12).
Kvalitetskontroll
I kommersiella metoder ingår positiv och negativ kontroll. Positiv kontroll kan
vara starkt positiv och blir då robust, men kan samtidigt maskera förändringar i
metodens prestanda.
Egentillverkade kontroller bör användas regelbundet för att se att metoden inte
driver i känslighet.
För ackreditering av diagnostisk metodik följs riktlinjer från SWEDAC. I detta
ingår analys av svenska provpaneler som distribueras av EQUALIS.
Internationella
provpaneler
tillhandahålls
av
UK-NEQAS
(http://www.ukneqas.org.uk) och QCMD (http://www.qcmd.org) som via
EQUALIS distribueras till svenska laboratorier.
Svarsrutiner
Prover med påvisad nukleinsyra eller isolat av C. trachomatis betraktas som
konfirmerat fall av klamydiainfektion och besvaras. I svaret bör anges att
klamydia är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
Laboratorierapportering
Klamydia är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Anmälan av varje fall
görs till lokal smittskyddsläkare samt till SMI via SmiNet
(http://www.sminet.se). Av behandlande läkare görs också en klinisk anmälan
av varje enskilt fall till smittskyddsläkare och SMI.
Lymphogranuloma venereum
Odling
Isolering av Chlamydia trachomatis LGV från prov från ano-genitalområdet.
Beskrivning av odlingsförfarandet som för övriga serotyper, se bilaga 2.
Nukleinsyrapåvisning och antikroppspåvisning
Se avsnittet under klamydia.
REFERENSER
1.
http://www.qcmd.org/Index2.htm.
2.
Schachter J, Chow JM, Howard H, Bolan G, Moncada J. Detection of Chlamydia
161
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
trachomatis by nucleic acid amplification testing: our evaluation suggests that
CDC-recommended approaches for confirmatory testing are ill-advised. J Clin
Microbiol. 2006 Jul;44(7):2512-7.
3.
Schachter J, Hook EW, Martin DH, Willis D, Fine P, Fuller D, et al. Confirming
positive results of nucleic acid amplification tests (NAATs) for Chlamydia
trachomatis: all NAATs are not created equal. J Clin Microbiol. 2005
Mar;43(3):1372-3.
4.
Meader E, Waters J, Sillis M. Chlamydia trachomatis RNA in the
environment: is there potential for false-positive nucleic acid amplification
test results? Sex Transm Infect. 2008 Apr;84(2):107-10.
5.
Wang SP, Grayston JT, Alexander ER, Holmes KK. Simplified
microimmunofluorescence test with trachoma-lymphogranuloma venereum
(Chlamydia trachomatis) antigens for use as a screening test for antibody. J Clin
Microbiol. 1975;1(3):250-5.
6.
Morre SA, Munk C, Persson K, Kruger-Kjaer S, van Dijk R, Meijer CJ, et al.
Comparison of three commercially available peptide-based immunoglobulin G
(IgG) and IgA assays to microimmunofluorescence assay for detection of
Chlamydia trachomatis antibodies. J Clin Microbiol. 2002 Feb;40(2):584-7.
7.
Hartog JE, Morre SA, Land JA. Chlamydia trachomatis associated tubal factor
subfertility: immunogenetic aspects and serological screening. Human Reproductin
Update. 2006;12:719-30.
8.
Persson K. The role of serology, antibiotic susceptibility testing and serovar
determination in genital chlamydial infections. Best practice & research. 2002
Dec;16(6):801-14.
9.
Wang SA, Papp JR, Stamm WE, Peeling RW, Martin DH, Holmes KK. Evaluation
of antimicrobial resistance and treatment failures for Chlamydia trachomatis: a
meeting report. J Infect Dis. 2005;191(6):917-23.
10. Jurstrand M, Falk L, Fredlund H, Lindberg M, Olcen P, Andersson S, et al.
Characterization of Chlamydia trachomatis omp1 genotypes among sexually
transmitted disease patients in Sweden. J Clin Microbiol. 2001 Nov;39(11):3915-9.
11. Lysen M, Osterlund A, Rubin CJ, Persson T, Persson I, Herrmann B.
Characterization of ompA genotypes by sequence analysis of DNA from all
detected cases of Chlamydia trachomatis infections during 1 year of contact tracing
in a Swedish County. J Clin Microbiol. 2004 Apr;42(4):1641-7.
12. Klint M, Fuxelius HH, Goldkuhl RR, Skarin H, Rutemark C, Andersson SG, et al.
High-Resolution Genotyping of Chlamydia trachomatis Strains by Multilocus
Sequence Analysis. J Clin Microbiol. 2007 Feb 28.
13. Socialstyrelsen. Märkning av remisser och prover vid allmänfarliga sjukdomar som
är sexuellt överförbara. Meddelandeblad, Juni 2008.
162
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.6. Mycoplasma genitalium
Allmänt
Endast nukleinsyrabaserade metoder finns tillgängliga för rutindiagnostiken av
M. genitalium. Idag finns inte tillgång till kommersiella kit, varför några väl
utprovade molekylärbiologiska metoder redovisas. Odling används enbart för
forskningsändamål. Serologiska metoder finns ännu inte allmänt tillgängliga.
Referensmetodik
Metodik som är tillräckligt standardiserad för att förtjäna beteckningen
referensmetodik finns ännu ej definierad.
Alternativa diagnostiska metoder
Odling
Odling kan utföras med initial odling på veroceller och därefter på fast
odlingsmedium men är inte aktuell för rutindiagnostik. Generationstiden är
extremt lång vilket innebär att en odling kan ta flera månader.
Nukleinsyrapåvisning
Den första PCR-metoden för detektion av Mycoplasma genitalium beskrevs
1991. Denna detekterar sekvenser i adhesionsgenen MgPa. Det finns områden i
MgPa som är variabla men MgPa1 och MgPa3 som används som primers i
denna PCR har visat sig ligga i konserverade sekvenser. Hög känslighet och
specificitet har även en 16S-baserad PCR med primers MG16-45F och MG16447R. Flera realtids-PCR för detektion av Mycoplasma genitalium har
publicerats. Den metod som flera laboratorier i Sverige använder är en Taqman
PCR med primers och probe för MgPa-genen. Metoden är något känsligare än
de traditionella metoderna ovan .
Vid Seruminstitutet i Köpenhamn, liksom i Falun fram till 2007 används den
16S-baserade PCR-metoden för en första analys av alla kliniska prover. Positiva
prover verifieras sedan med med MgPa1 och MgPa3
Som för alla PCR-metoder är DNA-extraktionen en väsentlig del av analysen
för att få optimal känslighet. Därför måste urinen koncentreras före extraktion.
För extraktion i robot, exempelvis Magna Pure, centrifugeras 2 mL urin.
Supernatanten sugs av men ca 300 μliter av urinen lämnas kvar i röret. Pelleten
slammas upp i kvarvarande urin och provet hanteras sedan enligt anvisning.
Urinprover har visat sig känsliga för frysning och PCR-påvisning kan bli falskt
negativ efter frysning. För en närmare beskrivning av PCR-metodiken, se
Bilaga 3.
163
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Serologi
Kommersiell serologi finns idag inte tillgänglig. Serologi för Mycoplasma
genitalium är svår på grund av korsreaktion med Mycoplasma pneumoniae.
Serologi med Triton X-114 extraherat lipidassocierat membranprotein (LAMP)
har dock visats inte korsreagera med Mycoplasma pneumoniae. En in-house
ELISA med detta antigen har utvecklats i Örebro.
Resistensbestämning
Resistensbestämning för framförallt azitromycin har utförts i enstaka
forskningsprojekt på Statens Serum Institut i Köpenhamn.
Epidemiologisk typning
DNA-sekvenseringsbaserat typningssystem har utvecklats för
forksningsändamål.
Kvalitetskontroll
Inga kommersiella externa ”quality assurance” (EQA) program finns
tillgängliga. Laboratorierna bör därför tills sådana program blir tillgängliga
upprätta scheman för flerlabsjämförelser.
Laboratorierapportering
M. genitalium är inte anmälningspliktig.
REFERENSER
1.
Jensen JS, Uldum SA, SØndergård-Andersen J et al. Polymerase chain reaction for
detection of Mycoplasma genitalium in clinical samples. J Clin Microbiol
1991;29:46-50
2.
Jensen JS, Borre MB, Dohn B. Detection of Mycoplasma genitalium by PCR
Amplification of the 16S rRNA Gene. J Clin Microbiol 2003;41:261-266
3.
Jensen JS, Björnelius E, Dohn B et al. Use of Taqman 5´ nuclease real-time PCR for
quantitative detection of Mycoplasma genitalium DNA in males with and without
urethritis who were attendees at a sexually transmitted disease clinic. J Clin
Microbiol 2004;42:683-692
4.
Jurstrand M, Jensen JS, Magnusson A et al. A serological study of the role of
Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease and ectopic pregnancy. Sex
Transm Inf 2007;83:319-323
164
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.7. Ureaplasma species/Mycoplasma hominis
Allmänt
Både Ureaplasma och M. hominis är förhållandevis lätta att påvisa med odling
på fasta eller i flytande substrat. De kräver dock specialsubstrat för optimal växt,
och ingen av dem växer signifikant på traditionella mikrobiologiska substrat,
inkluderande blododlingsflaskor. M. hominis kan ibland isoleras på hematinagar
eller blodagar. Organismerna kan isoleras i alla typer av odlingsprov, förutsatt
att transporten till laboratoriet sker korrekt. För PCR-diagnostik (ej
kommersiellt tillgänglig) används huvudsakligen genen för 16S rRNA. Förutom
16S rRNA-genen används vid diagnostiken av Ureaplasma även genen för
ureas.
Referensmetodik
Metodik som är tillräckligt standardiserad för att förtjäna beteckningen
referensmetodik finns ännu ej definierad men en viss expertis kan erhållas från
Statens Serum Institut i Köpenhamn, Danmark.
Alternativa diagnostiska metoder
Odling
Odling är standardmetod för isolering av Ureaplasma species/M. hominis från
alla typer av kliniska prov.
Odlingssubstrat: Till anrikning av bakterierna används initialt två flytande
medier, ett för M. hominis och ett för Ureaplasma. Dessa har gjorts relativt
selektiva för målbakterierna genom tillsats av bensylpenicillin. Växt indikeras
genom färgomslag av indikatorn fenolrött och indikerar pH-förändring orsakad
av metabolisering av arginin till ammoniak (M. hominis) och urea till ammoniak
(Ureaplasma). Samma medier används med agartillsats som fasta substrat efter
anrikning i buljongerna (bilaga 4).
Isolering: Pinnproven från uretra (män) eller uretra/cervix inokuleras i vardera
anrikningsbuljong som inkuberas i 36±0,5ºC. Buljongerna inspekteras därefter
dagligen efter färgomslag som indikerar växt av någon av organismerna. Positiv
buljong sås därefter rikligt på fast agarmedium (eventuellt sugs överflödig
vätska bort efter ett dygn). Plattan inkuberas i 5-10 % CO2-miljö i 36±0,5ºC och
inspekteras dagligen i upp till en vecka för kolonier med typisk morfologi.
Mikroaerofil inkubation är optimal men ej nödvändig.
Identifiering och minimikriterier
Kolonier av M. hominis växer ut på 2-6 dagar och är 200-300 µm i diameter
165
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
med ett typiskt och i det närmaste specifikt ”stekt ägg-utseende” (växer nere i
agarn centralt och på ytan i periferin). Växt kan också förekomma med diffusa
kolonier nedgröpta i agarn. Ureaplasma växer ut på 1-4 dagar med mycket små
distinkta kolonier. Ureasproduktion kan påvisas genom att droppa 1-2 droppar
CaCl2-urea-lösning över plattan. Målbakterierna färgas bruna inom 5 minuter.
Kolonimorfologi och metabolisering av arginin är inte tillräckligt för
speciesidentifikation av M. hominis i prov från luftvägar där M. orale och M.
salivarium ofta koloniserar och inte kan särskiljas med dessa metoder.
Nukleinsyrapåvisning
Metoder validerade mot odling används på några laboratorier i landet och kan
utföras på olika typer av provmaterial. Vid önskemål om molekylärbiologisk
påvisning av organismerna kontaktas lokalt mikrobiologiskt laboratorium.
Serologi
Ingen kommersiell metod finns tillgänglig.
Resistensbestämning
Resistensbestämning mot doxycyklin, josamycin, ofloxacin, erytromycin,
tetracyklin, ciprofloxacin, azitromycin, klaritromycin och pristinamycin kan
utföras och finns tillgänglig i diagnostiska kit. Denna metod är dock ganska
grov.
Utförligare resistensbestäming mot nämnda och även andra antibiotika är
tillgänglig på Statens Serum Institut i Köpenhamn där en buljongspädningsmetod används.
Epidemiologisk typning
Har ingen relevans i klinisk verksamhet. DNA typningssystem har utvecklats
för forksningsändamål.
Kvalitetskontroll
Inga kommersiella externa ”quality assurance” (EQA) program finns
tillgängliga.
Svarsrutiner
Växt av M. hominis eller Ureaplasma species rapporteras semikvantitativt till
kliniken (enstaka, sparsam, riklig växt).
Laboratorierapportering
M. hominis eller Ureaplasma species är inte anmälningspliktiga.
166
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.8. Treponema pallidum
Allmänt
Serologiska
metoder
utgör
fortfarande
referensmetodik
vid
laboratoriediagnostik av syfilis. Eftersom serologiska tester förblir negativa
under sjukdomens första 1-2 veckor efter det att primärlesionen uppkommit, kan
diagnostiken i primärstadiet grundas på förekomsten av T. pallidum i primärsår
och körtlar.
Tabell 6. Översikt för laboratoriediagnostik av syfilis
Användningsområden
Screening av
blodgivare och
gravida
Referensmetod
Blodprov:
VDRL alternativt RPR
eller
Analysinstrument t.ex. Architect™
Om resultatet blir positivt görs
fullständig syfilisdiagnostik som
nedan.
Blodprov:
Alternativ 1:
VDRL och eventuellt WR.
Om resultatet blir positivt görs TPPA
och eventuellt IgM-ELISA.
Misstänkt syfilis
Misstänkt
neurosyfilis
Alternativ 2:
Analysinstrument t.ex. Architect™.
Om resultatet blir positivt görs TPPA
och eventuellt IgM-ELISA samt
titrering av VDRL om det inte redan
gjorts.
Blodprov:
som ovan vid misstänkt syfilis.
Cerebrospinalvätska:
VDRL eller RPR och eventuellt WR.
167
Tilläggsmetod
(alternativmetod)
Pinnprov från sår:
Direktmikroskopi
och/eller PCR
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Traditionellt har man utfört direktmikroskopi på material från lesionen.
Metoden är föga standardiserad och kräver erfarenhet både vid provtagning och
avläsning och utförs i praktiken sällan eller aldrig. I sjukdomsstadierna 1 och 2
kan också metod för nukleinsyrapåvisning (PCR) användas för påvisande av T.
pallidum i prov från sår. Den diagnostiken finns dock bara vid
speciallaboratorier i Sverige idag.
Referensmetodik
Serologi
En kombination av olika serologiska tester utgör referensmetodik. Ett antal
sådana finns tillgängliga för diagnostiken och kan indelas i
Ospecifika tester (där icke-treponema antigen användes):
WR (Wasserman reaktion),
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) test,
RPR (Rapid plasma reagin) test.
Specifika tester (där antigen från T. pallidum användes):
TPPA/TPHA (T. pallidum passive particle agglutination/T. pallidum
hemagglutination test),
ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay).
På senare år erbjuder även en del analysinstrument syfilistester av specifik natur
t.ex. Architect™ (Abbott) och Liaison™ (DiaSorin). Med dessa tester påvisas
specifika antikroppar mot T. pallidum. Under senare tid har också ett antal
”snabbtester” marknadsförts (ej referensmetodik). De flesta av dessa baseras på
immunkromatografi och påvisar specifika antikroppar. Dess plats i diagnostiken
är inte definierad, men sensitivitet och specificitet för dessa rapporteras av
WHO ligga mellan 92,5-98,4 %. Snabbtester som påvisar både icke-treponema
och treponema antikroppar är under utveckling och kommer att finnas
kommersiellt tillgängliga inom enstaka år.
Den mest specifika testen, förutom PCR, är fortfarande TPPA.
Vanligen görs de ospecifika testerna först. Om den/dessa är negativ svaras detta
och man nöjer sig vanligen med det. Om ospecifika testerna blir positiva utföres
full serologisk analys med specifik(a) test(er). Testerna beskrivs mer i detalj i
bilaga 5.
168
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Alternativa diagnostiska metoder
Odling
Man har inte lyckats odla organismerna på konstgjorda mikrobiologiska medier.
I vävnadskulturer kan organismerna föröka sig, men metoderna är inte
användbara för rutindiagnostik av syfilis.
Direktmikroskopi
Detta kan göras genom påvisande av bakterierna i pinnprov från primärlesionen
med våtpreparat i mörkfälts- eller faskontrastmikroskop. Bakterierna är föga
färgbara med gängse mikrobiologiska metoder som gramfärgning eller med
metylenblått. De kan däremot visualiseras med silverfärgning eller med
immunoflourescensmetodik. Metoden används numera sällan i Sverige.
Utförandet beskrivs inte i denna bok, men ytterligare information kan erhållas
från speciallaboratorier.
Nukleinsyrapåvisning
Molekylärbiologisk diagnostik baseras på att med PCR påvisa T. pallidum specifik gen, vanligen bmp (basic membrane protein), genen för 47-kDa
lipoproteinet eller polA genen som kodar för DNA polymerase I. Med PCR
detekteras själva patogenen och diagnostiken underlättas av att den inte störs av
tidigare genomgången eller obehandlad syfilisinfektion som kan vara fallet vid
serologisk diagnostik. PCR är också särskilt användbar vid tidiga kliniska
tecken på syfilisinfektion innan serologiskt svar kan påvisas.
T. pallidum-DNA har kunnat detekteras från genitala sår men också från till
exempel cerebrospinalvätska samt fostervatten och sera från foster och nyfödda.
PCR är dock endast validerad vid genitala sår.
Metodbeskrivning för påvisning med PCR, som tillämpas vid Bakteriologiska
laboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg: se bilaga 5.
Resistensbestämning
Kan ej utföras på rutinlaboratorium.
Epidemiologisk typning
Utföres ej på något svenskt laboratorium men metoder finns utvecklade.
Kvalitetskontroll
Referensserum kan erhållas från Statens Serum Institut, Köpenhamn eller
NIBSC i England.
Externt kontrollprogram för kvalitetssäkring av syfilisdiagnostik kan erhållas
169
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
från EQUALIS, Uppsala eller UKNEQAS, England.
Svarsrutiner
I svaren skall resultatet av de olika testerna anges. Vid positivt utfall skall en
kommentar rörande tolkning lämnas.
Laboratorierapportering
Syfilis är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Endast nya fall skall
anmälas.
Speciallaboratorier
Göteborg: Bakteriologiska laboratoriet, Guldhedsgatan 10, 413 46 Göteborg.
Kontaktperson: Bertil Kaijser. För PCR-baserad diagnostik: Christina WelinderOlsson, Box 7193, 402 34 Göteborg.
Stockholm/Solna: Mikrobiologiska laboratoriet, KS/HS (serologi)
REFERENSER
1.
J. Portony, J. H. Brewer, A. Harris: Rapid plasma regain card test for syphilis and
other treponematoses. Public health Rep., 1962; 77:645-652
2.
M. Deguchi, H. Hosotsubo, A. Asari, N. Yamashita, T. Ohmine, N. Amino:
Measurerment of anti-Treponema pallidum antibodies by the indirect agglutination
reaction and clinical applications. JARMAN 1963; 5:55-61
3.
M. Notgard et al.: Sensitivity and specificity of monoclonal antibodies against
antigenic determinants of Treponema pallidum Nichols in the diagnosis of syphilis.
J Clin Microbiol 1984; 20:711
4.
G. Koek, S. M. Bruisten, M. Dierdorp, A. P. van Dam and K. Templeton. Specific
and sensitive diagnosis of syphilis using a real-time PCR for Treponema
pallidumClin Microbiol Infect 2006; 12:1233-1236
5.
S. M. Bruisten, I. Cairo, H. Fennema, A. Pijl, M. Buimer, P. G. H. Peerbooms, E.
Van Dyck, A. Meijer, J. M. Ossewaarde, and G. J. J. van Doornum Diagnosing
Genital Ulcer Disease in a Clinic for Sexually Transmitted Diseases in Amsterdam,
The Netherlands J. Clin. Microbiol. 2001; 39: 601-605.
6.
KA Orle, CA Gates, DH Martin, BA Body, and JB Weiss Simultaneous PCR
detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus
types 1 and 2 from genital ulcers J. Clin. Microbiol. 1996; 34: 49-54.
7.
Wassermann, A., Neisser, A. and Bruck, C. Eine serodiagnostische Reaktion bei
Syphilis. Dtsch. med. Wschr. 1906; 32:745.
170
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.9. Treponematoser, icke veneriska
Allmänt
Laboratoriediagnostiken utgörs primärt av serologisk testning som för venerisk
syfilis. Komplettering med mörkfältsmikroskopering av material från sår kan
göras. Eftersom rutindiagnostiken inte kan skilja aktuella agens, är den slutliga
diagnosen en sammanvägning av klinik och laboratorietester. De ospecifika
syfilistesterna tenderar dock att endast bli svagt positiva.
D.10. Chancroid - Haemophilus ducreyi
Allmänt
Odling är referensmetod för påvisande av H. ducreyi. Bakterien är känslig och
det är viktigt med snabb transport till laboratoriet inför odling. Den kan växa på
vanliga odlingsmedier som GC-agar, men optimal växt kräver specialsubstrat.
PCR-metoder finns utvecklade, men är inte kommersiellt tillgängliga. Serologi
har låg känslighet och används inte för rutindiagnostik. I gramfärgat
direktutstryk kan ofta typiskt anordnade gramnegativa kockoida stavar
identifieras.
Referensmetodik
Odling
Odling är referensmetod.
Referenssubstrat: GLV-3-agar med vankomycin 3 mg/L (bilaga 6). Tillsatt
fetalt kalvserum kan ge ökat utbyte.
Primärisolering: Pinnprov inokuleras på GLV-3-agar och icke selektiv GCagar. Inkubering i 33-35 ºC med 5 % CO2 och hög fuktighet. Viktigt att
temperaturen inte överstiger 35 ºC. Inkuberas i tre dygn.
Identifiering och minimikriterier
Presumtiv diagnos: Misstänkta kolonier är gul-grå, välvda och granulerade,
ibland med α-hemolys. Kolonin kan förskjutas intakt över agarytan och varierar
i storlek, vilket ofta ger falskt intryck av blandflora.
Definitiv diagnos: Gramnegativa korta stavar i typisk anordning,
oxidaspositiva, katalasnegativa, nitratreducerande. X-faktorkrav kan bäst
demonstreras med porfyrintest enligt Kilian (2) och PCR.
171
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Alternativa diagnostiska metoder
Nukleinsyrabaserade metoder finns utvecklade av bland annat Roche
(multiplex PCR för H. ducreyi, T. pallidum och HSV). Metoden är sannolikt
känsligare än odling, men finns ännu ej kommeriellt tillgänglig.
Serologi. Humoralt immunsvar har påvisats hos patienter med chancroid och
serologiska tester baserade på renade eller rekombinanta antigen (yttre
membranproteiner och LOS) finns. Problem föreligger dock med korsreaktivitet
mot andra Haemophilus-arter. Testerna har begränsat värde vid
primärdiagnostiken men kan användas för epidemiologiska studier.
Känsligheten varierar 55-100 % (1).
Resistensbestämning
Referensmetod och referensmedium för resistensbestämning saknas för
närvarande. Antibiotikaresistens har studerats mest med agarspädningsmetod,
men diskdiffusionsmetoder har också använts. I referenslaboratorier har
diskdiffusionsmetod och Etest utförts på anrikad gc-resistensplatta med relativt
bra resultat.
Epidemiologisk typning
Ingen rutinmässig typning utförs.
Kvalitetskontroll
Referensstammar:
CCUG
7470
(CIP
76118;
ATCC
35000)
(toxinproducerande) och CCUG 4438 (CIP 542; ATCC 33940) (ej
toxinproducerande).
Laboratorierapportering
H. ducreyi är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
Speciallaboratorium
Bakteriologiska laboratoriet, Guldhedsgatan 10A, 413 46 Göteborg.
REFERENSER
1.
Elkins, C., Kyunjgcheol, Y., Olsen, B., Thomas,C., Morse, S. 2000. Development of
a serological test for H. ducreyi for seroprevalence studies. J. Clin. Microbiol
38:1520-6.
172
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
2.
Kilian, M. 1974. A rapid method for the differentiation of Haemophilus strains. The
porphyrin test. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sect B 82:835-842.
D.11. Donovanos - Klebsiella granulomatis
Allmänt
Tabell 7. Översikt för laboratoriediagnostik av donovanos
Primär diagnostik
Referensmetod
Mikroskopi av smear eller biopsi
Alternativ metod(er)
PCR
Populationsscreening
Serologi
Forskning
Odling
Referensmetodik
Mikroskopi
Verifiering av den kliniska diagnosen sker i första hand genom mikroskopi av
metanolfixerat långsamt (över natt) Giemsafärgat material på objektglas.
Alternativt kan materialet färgas enligt Wright eller Leishman. Snittade Giemsaeller silverfärgade biopsier används med fördel för att verifiera diagnosen i
nekrotiska eller skleroserande sår. Identifiering av ”Donovankroppar” i
preparatet, det vill säga stora mononukleära celler (25-90 μm i diameter) fyllda
med svarta bipolärt färgade kapslade eller okapslade kockobaciller (0,5-1,5 μm
stora), ofta i stora vakuoler, är diagnostiskt för donovanos. Donovankroppar kan
också iakttas i material från rutinmässigt tagen cervixcytologi (ej
referensmetod).
Alternativa diagnostiska metoder
Odling
Används bara i forskningssyfte.
Nukleinsyrabaserad metod
En kolorimetrisk PCR-test med ett EIA-slutsteg beskrevs 2000 av de australiska
forskarna Jenny Carter och David Kemp. Den baseras på påvisandet av
Klebsiella-specifika sekvenser på phoE-genen (reglerar porinproteiner). Två
unika basskillnader föreligger som skiljer K. granulomatis från övriga
Klebsiellae. Metoden är ännu inte tillräckligt standardiserad för att utgöra
173
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
referensmetodik.
Serologi
En indirekt immunofluorescens-metod finns utvecklad för påvisande av
antikroppar mot K. granulomatis. Man använder tunt snittat biopsimaterial som
antigenkälla. Känsligheten är dock låg, särskilt i tidigt skede av infektionen.
Metoden används huvudsakligen för populationsstudier i endemiska områden.
Resistensbestämning
Utförs ej.
Epidemiologisk typning
Inte aktuell
Kvalitetskontroll
Referensstam: Saknas
Svarsrutiner
Mikroskopi: Donovankroppar påvisade/inte påvisade i smear/biopsimaterial.
Förekomst är liktydigt med infektion.
Laboratorierapportering
Donovanos är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
REFERENSER
1. Carter, JS., Kemp, DJ. A colorimetric detection system for
Calymmatobacterium granulomatis. Sex Transm Infect. 2000; 76:134-136.
D.12. Pelvic inflammatory disease (PID)
Laboratoriediagnostik utförs vid denna frågeställning enligt remittentens
önskemål. Aktuella agens är klamydia och gonokocker, eventuellt M.
genitalium, M. hominis och Ureaplasma. Andra organismer, exempelvis
anaeroba bakterier, E. coli och till och med luftvägspatogener förekommer
också. Diagnostiken av dessa beskrivs närmare i Referensmetodik I 11, 1:a
upplagan 2003. Beträffande diagnostiken av STI-agens, se under respektive
organism.
174
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.13. Herpes simplex
Referensmetodik
HSV-DNA –påvisning med realtids-PCR
DNA-analys med PCR-teknik är en väl utvärderad metod såväl för mukokutan
HSV som för HSV-infektioner i centrala nervsystemet, och analysen bestämmer
HSV-typ direkt under körningen (1). Realtids-PCR bör numera betraktas som
standard- och referensmetod för HSV-diagnostik avseende genital herpes på
grund av sin robusta metodik, sin oöverträffade sensitivitet och höggradiga
specificitet. Metoden ställer lägre krav på snabb och kyld transport jämfört med
virusisolering, eftersom virus här ej behöver vara viabelt för analys. PCRdetektion av HSV utförs vid samtliga av landets virologiska laboratorier.
Provtagningsmaterial och utförande
HSV-DNA i blåssekret kan detekteras direkt med PCR utan föregående DNAextraktion, medan t.ex. vävnadsprover lämpligen extraheras före detektion.
Kvantitativ PCR för HSV är en PCR-metod med hög sensitivitet där små
mängder HSV-DNA kan detekteras utan korsreaktion med andra virus i
herpesgruppen eller humant DNA (1).
Ett TaqMan-instrument används för att logaritmiskt replikera (amplifiera) korta
segment av genen för HSV-1 och HSV-2 glykoprotein B. Denna gen är väl
konserverad, men innehåller även kortare typ-specifika sekvenser. Vid denna
realtids-PCR med hjälp av s.k. TaqMan-teknik används primrar där
reverseprimern är gemensam medan forwardprimers är typspecifika. Vidare
används två korta probe-sekvenser som är typspecifika och inmärkta med olika
fluorescensfärger. Om HSV-1 eller HSV-2 DNA 2 amplifieras kan respektive
probe hybridisera (binda) och emittera (sända ut) fluorescens vars intensitet
avspeglar PCR-reaktionens förlopp och vars färg avgör provets HSV-typ.
Cykeltalet vid positiv reaktion (det s.k. CT-värdet) är omvänt proportionellt mot
DNA-mängden i provet och kan därför användas för att beräkna HSV-DNAmängden i provet. I STI-diagnostisk praxis är sådan kvantifiering dock ej
nödvändig i nuläget. Påvisande av HSV-DNA oavsett mängd leder till att provet
besvaras positivt för aktuell HSV-typ.
Som positivt kontrollmaterial används antingen HSV-infekterat cellmaterial,
eller plasmider där genen för glykoprotein B är inklonad. Positiva kontroller i
spädning skall köras vid varje analystillfälle för att säkerställa korrekt DNAamplifiering.
175
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Prestanda
Specificiteten hos analysen är 100 %. Korsreaktion mellan HSV-1 och HSV-2
har inte noterats ens vid mycket höga viruskoncentrationer. Inte heller har
korsreaktion med andra herpesvirus observerats. Sensitiviteten är högre än
virusisolering: cirka 15-20 % av prover som är negativa vid virusisolering är
positiva med realtids-PCR. Prestanda för varje körning kontrolleras och
dokumenteras genom att Ct-värde för positivkontroller samt andel positiva prover
i procent anges på kontrollista.
I bilaga 8 ges ytterligare ett exempel på PCR-metod för diagnostik av HSV.
Metoden används på avdelningen för virologi vid Smittskyddsinstitutet.
Alternativa diagnostiska metoder
Virusisolering (odling)
Virusisolering, som tidigare var standardmetod, har fortfarande ett berättigande
när man senare behöver ha tillgång till en virusstam, t.ex. vid resistensprövning
eller vid patogenicitetsstudier. Det är vidare av vikt av epidemiologiska skäl att
ha en virusbank för att följa evolutionära förändringar hos HSV.
Isoleringsteknik
Det insända provmaterialet slammas upp och inokuleras i vävnadskulturer med
dokumenterat hög känslighet för ett spektrum av herpes-stammar tillhörande typ
l och 2. Ett flertal känsliga cellinjer finns (2); vanligast i Sverige är GMK-AHl
celler. Avläsningen av kulturerna sker dagligen med avseende på cytopatogen
effekt. Fyndet skall säkerställas med hjälp av identifiering av herpes simplexantigen i celler (immunofluorescens) eller överskiktsvätska (vanligen ELISA)
innan definitivt svar lämnas. Identifieringen kombineras lämpligen med typning
med hjälp av specifika antikroppar eller PCR. En ständig övervakning av
använda cellers känslighet är en god kvalitetskontrollerande åtgärd.
Svarstid: 50-70 % av virusstammarna kan identifieras inom 1-2 dygn. Negativt
svar ges som regel efter en vecka.
Karakterisering av herpesstammar
Typning är ofta av intresse t.ex. för att bedöma risk för kommande
recidivfrekvens efter en primärinfektion: herpes typ l genitalt recidiverar mer
sällan än typ 2. Vid vissa frågeställningar är typningen av största värde för
bedömningen tex vid neonatal herpes; typ l har avsevärt bättre prognos än typ 2.
Typning av herpesstammar har vidare epidemiologiskt intresse.
176
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Typning utförs på laboratorier som arbetar med isolering av herpesvirus i
vävnadskulturer.
Epidemiologiska samband, d.v.s. definierad smittoöverföring, kan inte
fastställas genom genotypning eller sekvensering av HSV-amplifikat eller isolat.
Ett hinder är förekomst av betydande sekvensvariabilitet inom varje patient.
Resistensbestämning är aktuell främst vid behandling av immunsupprimerade
patienter. Utförs i vävnadskultur eller med molekylärvirologisk teknik genom
sekvensbestämning av identifierade regioner i genomet med PCR-teknik. Utförs
rutinmässigt på Smittskyddsinstitutet samt klin. virologiska laboratoriet vid
Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.
Antigenpåvisning med immunofluorescens
Immunofluorescensmetoden är vid sidan av PCR den snabbaste för påvisning av
HSV-infektioner. Denna metodik används alltmer sällan i rutindiagnostik till
förmån för PCR-metodik.
Resultatet är mycket avhängigt av provtagningen. Mindre tillfredsställande
provtagning leder till obedömbara preparat. Metodens känslighet ligger kring
80 % eller ännu lägre vid smärre genitala förändringar. En ganska stor
provvolym utgör förutsättning för att tillräcklig erfarenhet att bedöma
preparaten skall uppnås på laboratoriet. Stor risk för felbedömning föreligger
vid bristande vana. En fördel med denna teknik är att man genom
direktinspektionen får en uppfattning om det insända provets representativitet.
En fortlöpande kontroll genom direktkontakt med klinisk virolog och möjlighet
till kompletterande utredning med herpes virus-odling (isolering) i
vävnadskultur är förutsättning för god kvalitet på undersökningen. Vid viktiga
ställningstaganden bör alltid prov för virusisolering insändas samtidigt!
Immunofluorescensteknik lämpar sig bäst för herpesdiagnostik från blåsa/sår
under tidsperioden före krustabeläggning däremot ej från exempelvis cervix.
Förutsättning för god träffsäkerhet är en noggrann provtagning som ger
representativt material av basalceller från botten av färskast möjliga blåsa/sår
utan tillblandning av slem (2). Provtagningen kräver därför viss vana och
eftertanke.
177
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Färgning på laboratoriet. På laboratoriet färgas insända objektglas med
intorkat provmaterial. Ett flertal monoklonaler och polyklonala sera av god
kvalitet finns på marknaden. Direktkonjugerade reagens är att föredra eftersom
bakgrundsfärgning utgör mindre problem och metoden blir mindre
tidskrävande. En enda typisk fluorescerande cell räcker för positiv bedömning.
Minst 50 negativa karakteristiska basalceller bör krävas för att ge ut ett negativt
svar.
Tidsåtgång för färgning (1/2-l tim), bedömningstid varierar beroende på
preparatets kvalitet.
Svar kan som regel ges inom 1 - 2 timmar efter det provet anlänt till
laboratoriet.
Serologisk undersökning
Diagnosen primär infektion kan ställas med serologisk undersökning (analys
av HSV specifik aktivitet av olika antikroppsklasser mot typ 1 - 2 gemensamma
antigen eller typspecifika antigen). Antikroppssvar av klass IgG och IgM kan
påvisas efter 7 - 10 dagar; IgM klingar av inom loppet av någon till några
månader. IgG-aktivitet mot HSV kvarstår däremot sannolikt livslångt.
Antikroppsstegring kan påvisas mellan akut (snarast möjligt efter insjuknandet)
och konvalescensfas (2-3 veckor efter insjuknandet). Vid recidivinfektion
däremot har patienten som regel en hög stationär HSV-IgG-aktivitet och
antikroppsstegring kan ej påvisas. HSV-diagnosen vid en recidivinfektion måste
därför baseras på viruspåvisning. Serologisk undersökning av prov taget
samtidigt med blåsdebut är alltså ett utmärkt komplement till HSV-PCR och
isolering om man vill fastställa om HSV-infektionen är av primär eller
recidiverande natur.
Analys av HSV-typspecifik IgG-aktivitet kan särskilja mellan infektion med
HSV-1 eller HSV-2, och kan även ange samtidig HSV-1/HSV-2-infektion.
Särskilt värdefull är serologi när man i lugnt skede saknar viruslesioner men
behöver information om infekterande virustyp. Metoden användes exempelvis
för att fastställa tidigare genomgången HSV-2-infektion hos individen, eller för
att diagnostisera en primär HSV-2-infektion hos en patient som tidigare
infekterats med HSV-1. Den typspecifika serologin är vidare användbar för
prevalensstudier av såväl HSV-2 som HSV-1 (3). För patienten är serologisk
diagnos av genital herpes viktig då det föreligger större recidivrisk vid genital
HSV-2-infektion jämfört med vid infektion med HSV-1, samt större risk för
överföring till fostret vid förlossning (neonatal herpes, se ref. 4).
178
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
För båda virustyperna gäller att glykoprotein G (gG) som enda höljeprotein (av
totalt elva stycken) från respektive virus inducerar typspecifika antikroppssvar
och därför kan användas som antigen för serologiska analyser (5). Antigenen
framställs vanligen med rekombinantteknik men kan också renas fram med
lektinrening (gäller gG-2). Epitoperna hos gG-1 och gG-2 är kartlagda och har
visats vara väl konserverade (6).
Antikroppsanalyserna, som finns kommersiellt tillgängliga, eller som in-house
test, utförs som regel med ELISA-teknik. Typspecifika test kräver mycket
noggrann standardisering mot kända paneler. Svaren anges antigen som positivt
eller negativt, men kan också anges som högsta positiva spädningstiter. Western
blot-teknik utgör referensteknik för typspecifik antikroppsanalys. Typspecifika
antikroppsanalyser avseende HSV finns tillgängliga på de flesta virologiska
laboratorier.
Laboratorierapportering
Ej anmälningspliktig infektion.
Hänvisningslaboratorium enligt gällande virologisk R-lista
Smittskyddsinstitutet; 105 21 Stockholm (Maria Brytting) Virologiska
laboratoriet, Guldhedsgatan 10, 413 46 Göteborg (Tomas Bergström).
REFERENSER
1.
Namvar L, Olofsson S, Bergström T, Lind M. Detection and typing of herpes
simplex virus (HSV) in mucocutaneous samples by TaqMan PCR targeting a gB
segment homologous for types 1 and 2. J Clin Microbiol 2005; 43:1-7.
2.
Herpes Simplex Viruses. In Diagnostic Procedures for Viral, Rikettsiai and
Chlamydial Infections. Eds. N J Schmidt and R W Emmonds. 6th edition, 265317,
1989.
3.
Sexually transmitted infections. Eds. Dan Danielsson and Erik Lycke: Nahmias A J,
Lee F K and Beckman-Nahmias S. Sero-epidemiological and sociological pattems
of herpes simplex virus infection in the world. Scand J Infect Dis. Suppl 69:19-36,
1990.
4.
Forsgren M. Genital herpes simplex virus infection and incidence of neonataldisease
in Sweden.Scand J Infect Dis. Suppl 69: 37-41, 1990.
5.
Bergström T, Trybala E. Antigenic differences between HSV-1 and HSV-2
glycoproteins and their importance for type-specific serology. Intervirology
1996;39:176-184.
179
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
6.
Tunbäck P, Bergström T, Löwhagen G-B, Hoebeke J, Liljeqvist J-Å. Type-specific
reactivity of anti-glycoprotein G antibodies from herpes simplex virus infected
patients is maintained by single or dual type-specific residues. J Gen Virol 2005;
86:247-251.
D.14. Humana papillomvirus
Allmänt
Klinisk diagnostik av HPV är baserad på påvisning av virus med
molekylärbiologisk metodik.
Referensmetod
PCR med efterföljande typning genom hybridisering av PCR-amplimer till
typspecifika prober får anses vara referensmetod idag.
PCR-metodologi: Nukleotidsekvenser som är gemensamma för samtliga kända
humana papillomvirus har identifierats i Ll-regionen. Oligonukleotider från
dessa regioner kan användas som konsensus- eller generella primers för
påvisande av alla genitala HPV -typer med hjälp av PCR. Denna strategi har fått
stor spridning. De mest använda systemen är Manos primerpar MYll och MY09
inom L1-regionen som genererar ett 448bp stort fragment (1) samt de generella
primers som utvecklats i Amsterdam - GP5/GP6 (2). Oligonukleotidsekvenserna
är här bättre konserverade och amplimeren är endast 140bp.
Flera kommersiella system är baserade på liknande princip.
Alternativa diagnostiska metoder
Hybridisering till HPV-typspecifika prober utan föregående amplifiering är ett
vanligt och av FDA godkänt test, med väl dokumenetrad klinisk användbarhet
men något sämre sensitivitet än PCR.
Påvisning av HPV mRNA är ett sätt att mäta transkriptionell aktivitet, vilket
troligen innebär ökad progressionsrisk.
Realtids PCR för att mäta virusmängd har också visats innebära ökad
progressionsrisk.
"Hybrid capture ": Den kommersiella "Hybrid capture"-metodiken är en direkt
hybridisering till typ-specifika prober. Den har hög specificitet, ett enkelt
förfaringssätt samt förmågan att utföra reaktionen med orena kliniska prov.
Denna metod har varit i kliniskt bruk i många år över hela världen. (3)
180
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Typning
Amplimererna kan fungera som "template" vid hybridisering med typspecifika
prober. Proberna kan antingen var fixerade på membran (reverse line blot eller
”linear array”), på fluroescenta kulor där hybridisering på visas med Luminexteknik (4),eller på s.k. mikrochip. High-through-put teknik baserad på massspektrometri är också beskriven (5).
Laboratorierapportering
Ej anmälningspliktig infektion.
Referenslaboratorium
WHO global reference labrotory for HPV diagnosis, UMAS, Malmö (Joakim
Dillner)
REFERENSER
1.
Manos MM, Ting Y, Wright DK, Lewis Al, Broker JR, Wolinsky SM. Use of
polymerase chain reaction amplification for the detection of genital human
papillomavirus. Cancer Cells 1989; 7:209-214.
2.
Snijders PJF, van den Brule AJF, Schrijnemakers HJF, Snow G, Meijer OLM,
Walboomers JMM. The use of general primers in the polymerase chain reaction
permits the detection of a broad spectrum of human papillomavirus genotypes. J
Gen Virol 1990; 71:173-181.
3.
Wahlström, C., Iftner, T., Dillner, J. and Dillner L. for the Swedescreen study
group. Population-based study of screening test performance indices of three
Human Papillomavirus DNA tests. Journal of Medical Virology. 79. 1169-1175.
2007 .
4.
Schmitt M, Bravo IG, Snijders PJ, Gissmann L, Pawlita M, Waterboer T.Beadbased multiplex genotyping of human papillomaviruses. J Clin Microbiol. 2006
Feb;44(2):504-12.
5.
Söderlund-Strand, A., Dillner, J., Carlson, J. High-through put genotyping of
oncogenic human papilloma viruses with MALDI-TOF mass spectrometry. Clinical
Chemistry. 54. 86-92. 2008.
181
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.15. Molluscum contagiosumvirus
Referensmetod
MOCV har en karaktäristisk ultrastrukturell morfologi som kan ses vid negativ
kontrastering och elektronmikroskopi. Typisk morfologi för MOCV är
rektangulära partiklar med starkt rundade hörn, i form mellan orto- och
parapoxvirus.
Alternativa metoder
PCR-metoder finns publicerade men använts inte rutinmässigt i Sverige.
Epidemiologisk typning
Typning av MOCV utförs ej då ingen skillnad i klinisk betydelse visats mellan
de olika genotyperna.
Laboratorierapportering
Ej anmälningspliktig infektion.
D.16. Hepatit B
Allmänt
Man kan i perifert blod påvisa flera HBV-specifika antigen och antikroppar.
Hepatit B-DNA kan också påvisas i serum/plasma. Det typiska förloppet och
sambanden mellan olika antigen och antikroppar vid akut hepatit B framgår i
tabell 1 i allmän och klinisk del. Några veckor efter smittotillfället ses
långsamt stigande HBV DNA-nivåer i blod vilket kan påvisas med PCR.
Diagnostiska metoder
Serologi
Ett antal EIA-tester finns kommersiellt tillgängliga. HBsAg uppträder i serum
upp till ca 6 veckor före det kliniska insjuknandet och försvinner vanligen 6
veckor efter detta. Antikroppar mot core (den innersta delen av viruspartikeln,
anti-HBc) uppträder under inkubationsfasens andra del och kan ofta ha nått
maximala titrar redan vid det kliniska insjuknandet. Påvisande av anti-HBc av
IgM-typ är av stor betydelse för diagnostiken akut hepatit B och bör göras i alla
fall av tidigare inte känd HBsAg positivitet. När infektionen läkt kan anti-HBs,
dvs antikroppar mot virushöljet påvisas i de flesta fall, men först flera veckor
efter det att HBsAg försvunnit. Oftast är då anti-HBc IgM fortfarande påvisbart.
HBeAg kan påvisas kort efter HBsAg och är i regel uttryck för höga
virusnivåer. HBeAg anses ha betydelse för immuntolerans och höga virusnivåer.
182
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
HBeAg ersätts så småningom i blodet av motsvarande antikropp anti-HBe vilket
brukar innebära att virusnivåerna sjunker. De markörer som rutinmässigt bör
följas vid akut hepatit B är HBsAg och HBeAg.
HBeAg kan användas som prognostisk markör. Om detta antigen snabbt
försvinner är prognosen god. Om emellertid HBeAg kvarstår längre än 8
veckor, blir utläkningen långsam och risken för utveckling av kronisk hepatit
stor. Personer positiva för HBsAg upptäcks oftast i andra sammanhang än vid
akut hepatit, t ex vid blodgivarscreening, hälsoundersökning av t.ex invandrare
eller gravida. Vid ett dylikt positivt fynd blir den primära frågeställningen om
patienten har en akut hepatit under utveckling eller om personen är kronisk
bärare. Oftast kan detta lösas med anti-HBc-IgM test men någon gång kan
upprepad provtagning behöva göras. Två typer av kroniska bärare kan
diagnostiseras med bestämning av HBeAg/anti-HBe. Frekvens och typ av
bärarskap skiljer sig i olika delar av världen, vilket har praktisk betydelse för
bedömning av smittsamhet. Patient med HBeAg har HBV DNA i blodet och är
mycket smittsam i blod och sekret.
Samma patient har ofta biokemiska tecken på kronisk hepatit med
transferasstegringar och leverbiopsi visar kronisk hepatit. Biopsin avslöjar dels
graden och naturen av inflammation men därutöver fibrosstadium, dvs om
cirrhos håller på att utvecklas. Fortsatt provtagning för kontroll motiveras av att
man ibland efter flera år ser antingen en partiell utläkning med övergång till
anti-HBe med fortsatt bärarskap av HBsAg, medan fullständig, sen utläkning
med samtidig förlust av HBeAg och HBsAg är ovanligt.
Anti-HBe ansågs länge som ett klart tecken på låggradig smittsamhet hos
HBsAg bärare men detta synsätt har nu modifierats när varianter av HBV med
mutation i den delen av genomet (pre-core- eller core promotor) som styr
produktion av HBeAg har upptäckts hos vissa individer. Dessa mutationer leder
till att HBeAg - produktionen upphör, och att anti-HBe bildas, trots att det
föreligger höggradig virusreplikation. En misstanke på att mutation föreligger
kan man få om patienten har anti-HBe men förhöjt ALAT (alaninaminitransferas, ett cytoplasmatiskt leverenzym).
Nukleinsyrabaserade metoder
HBV DNA kvantifiering är numera en rutinmetod för bedömning av
smittsamhet och utförs på regionala viruslaboratorier. Sekvensering av PCRprodukter används för att avslöja pre-core /core-promotormutationer.
Andra applikationer för DNA tekniken är analys av resistens mot en rad
antivirala medel exempelvis Lamuvidin (YMDDmutationer) samt vid
sekvensering av HBV´s hölje och coregener för molekylär epidemiologi att
användas vid smittspårning i situationer där smittkedjorna är osäkra.
183
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Genotypning
Det finns två olika typningssystem för hepatit B. Det urspungliga systemet som
hänförde virus till subtyperna ad/ay med suffixen w och r baserades på
antikroppsbaserad metodik. Senare kunde de olika typerna direkt påvisas genom
vissa aminosyror i S genen som kodar för HBsAg. Dessa fastställs enklast med
DNA sekvensering och translation till motsvarande aminosyror.
Det andra systemet är baserat på sekvensering varvid humana HBV stammar
indelas i 8 genotyper A-H, vilka inbördes är uppdelade i subgenotyper. Det
finns en viss men ingalunda fullständig överensstämmelse mellan
genotyp/subgenotyp å ena sidan och klassiska subtyper å andra. Genotypning
vinner nu viss klinisk användning som prognostisk markör vid antiviral
behandling och för smittspårning.
Svarsrutiner
Resultat av serologisk analays rapporteras tillsammans med resultat av
verifierande test och tolkning av resultatet. Svar på nukleinsyrabaserad test
anges som förekomst/ej förekomst av HBV–nukleinsyra eventuellt med
angivande av nivåer och i övrigt anpassad till andra utförda analyser (t ex
påvisande av resistensgener).
Laboratorierapportering
Hepatit B-infektion är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
Hänvisningslaboratorium enligt gällande virologisk R-lista
Smittskyddsinstitutet; 105 21 Stockholm (Heléne Norder). Virologiska
laboratoriet, Guldhedsgatan 10, 413 46 Göteborg (Magnus Lind).
REFERENSER
1.
Norder H, Couroucé AM, Coursaget P, Echevarria JM, Lee SD, Mushahwar IK,
Robertson BH, Locarnini S, Magnius LO. Genetic diversity of hepatitis B virus
strains derived worldwide: genotypes, subgenotypes, and HBsAg subtypes.
Intervirology. 47:289-309, 2004.
2.
Hollinger FB. Hepatitis B virus genetic diversity and its impact on diagnostic
assays. J Viral Hepat. Suppl 1:11-5. 2007
184
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.17. Hepatit C
Diagnostiska metoder
Serologi
Diagnostiken av HCV baseras på påvisande av antikroppar i serum mot
rekombinanta virusproteiner med kommersiella tester. De rekombinanta
proteinerna avspeglar 3-4 olika områden på virus (core, proteas/helikas,
membranförankrande protein och RNA-polymeras). Vid upprepad reaktion i
screeningtest blir nästa steg oftast att konfirmera antikropparna i ett oberoende
teknikformat – oftast immunoblot/RIBA. Vid oberoende antikroppsreaktivitet
mot 2 eller fler HCV proteiner anses därmed antikroppsnärvaron vara bekräftad
– cirka 80 % av sådana patienter är viremiska. Förhöjt ALAT (alaninaminitransferas, ett cytoplasmatiskt leverenzym) kan peka på viremi, men
viremi kan förekomma även vid normalt ALAT.
Nukleinsyrabaserade metoder
HCV viremi påvisas via förekomst av HCV-RNA i blodet med någon PCR test.
Sådana tester är numera kvantitativa med realtids-PCR-teknik. Vissa
laboratorier väljer att från det positiva screeningresultatet göra immunoblot,
andra väljer PCR direkt på det prov som passerat analysroboten. Det finns för och nackdelar med båda förfaringssätten och det är viktigt att man beaktar både
överföringsrisker i instrumentet och snabb tillgänglighet av svaret.
Under den ca 2 månader långa inkubationstiden fram till det att antikropparna
dyker upp är det bara PCR som kan ge svar om smitta. När antikropparna börjar
stiga är de första ofta riktade endast mot ett protein som proteas/helikas eller
core varför immunoblot kan bli indeterminant på det första akutfas-positiva
provet. Man löser detta med att dels utföra av RNA-test och samtidigt beställa
ny antikroppsbestämning om en månad.
Genotypning
Hepatit C genotypning har blivit en viktig metod för att förutsäga hur antiviral
behandling skall bedrivas för den enskilda patienten. Genotypning utförs som en
modifikation av vanlig PCR med hybridisering eller sekvensering. I smittkedjor
behåller virus genotyp och subtyp. Analys av olika virusgener kan sedan
användas för att kartlägga en smittkedja. Om smittan ligger nära i tiden används
ofta den snabbt muterande hypervariabla regionen (HVR) av höljeproteinet E2,
medan man vid analys av smitta som ligger längre tillbaka i tiden ofta använder
den långsamt muterande virala polymerasgenen kallad NS5B.
Svarsrutiner
Resultat av serologisk analays rapporteras tillsammans med resultat av
185
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
verifierande test och tolkning av resultatet. Svar på nukleinsyrabaserad test
anges som förekomst/ej förekomst av HCV RNA med angivande av nivåer.
Laboratorierapportering
Hepatit C-infektion är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
Hänvisningslaboratorium enligt gällande virologisk R-lista
Smittskyddsinstitutet; 105 21 Stockholm (Heléne Norder). Karolinska
Universitetssjukhuset (Johan Lennerstrand), 141 86 Huddinge. Karolinska
instutet, Institutionen för laboratoriemedicin (Matti Sällberg), 171 77
Stockholm.
REFERENSER
1.
Liang SL. An overview of current practice in hepatitis C testing. MLO Med Lab
Obs. 40:14-16, 18-19; 2008
D.18. HIV
Diagnostiska metoder
Serologi
Den vanligaste och mest kostnadseffektiva principen för diagnostik av HIV-1eller HIV-2-infektion är påvisande av antikroppar i serum eller plasma med
sållningstestning baserad på EIA-teknik (1-4). Ett negativt testutfall har ett
mycket högt prediktivt värde. Numera rekommenderas s.k. 4:e generations EIAtester som även påvisar HIV p24 antigen (s.k. kombotester) eftersom dessa
tester förkortar den diagnostiska fönsterperioden utan att förlora sensitivitet eller
specificitet för antikroppsdetektion (4). För att öka den diagnostiska säkerheten
innehåller moderna HIV EIA-tester dessutom peptider för ovanliga HIVvarianter (HIV-1 grupp O och HIV-2). Ett positivt resultat i HIVsållningstestning ska bekräftas med konfirmerande testning (Western blot eller
annan immunoblot), som endast bör utföras på laboratorier med särskild
erfarenhet av denna typ av diagnostik.
Det finns ett mycket stort antal kommersiella HIV-tester. Val av testmetod för
laboratorier som utför sållningstestning och konfirmering bör ske efter samråd
med ett regionalt viruslaboratorium eller SMI, vilka har tillgång till aktuella
resultat av utvärderingar av olika kommersiella HIV-test. På grund av den
186
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
snabba utvecklingen av dessa tester är det inte meningsfullt att anvisa
referensmetodik.
Snabbtester
Många snabbtester för HIV-1/HIV-2 finns också kommersiellt tillgängliga.
Deras kvalitet varierar, men vissa har förhållandevis hög specificitet och
sensitivitet. Emellertid saknas ännu snabbtester som samtidigt detekterar HIV
antikroppar och HIV p24 antigen, varför snabbtester bör användas med stor
restriktivitet och endast inom sjukvården. Resultaten bör omgående verifieras
med konventionella sållningstester.
Nukleinsyrabaserad diagnostik och HIV p24 antigentest
Viruspåvisning kan ske med nukleinsyrabaserade tester (HIV DNA PCR, HIV
RNA PCR) och med HIV p24 antigentest. HIV isolering betraktas inte längre
som referensmetodik, men kan användas i specialfall. Viruspåvisning är
indicerad vid misstanke om primär HIV infektion och vid uppföljning av barn
som fötts av HIV-infekterade kvinnor (www.rav.nu). Med dessa tester kan ofta
HIV- infektion påvisas inom två veckor efter infektion. För HIV RNA och HIV
p24 antigen påvisning används kommersiella tester, för HIV DNA PCR används
”in-house” tester. Viruspåvisning bör endast utföras på laboratorier med särskild
erfarenhet av denna typ av diagnostik. På grund av den snabba utvecklingen av
dessa tester är det inte meningsfullt att anvisa referensmetodik.
Nukleinsyrebaserade analyser används även vid uppföljning och utredning vid
redan diagnostiserad HIV-infektion. Kvantifiering av HIV RNA i plasma
används för att följa sjukdomsaktivitet och behandlingseffekt. Genotypisk HIV
resistenstest används inför behandling och vid behandlingssvikt. Molekylära
typningar används för att i epidemiologiskt syfte bestämma genetisk subtyp och
kartlägga smittvägar.
Laboratoriekriterier för diagnos av HIV-infektion
Diagnosen kräver positivt resultat med två olika metoder och måste bekräftas
med uppföljande testning på ett nytt prov.
187
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
För HIV-diagnos gäller:
A. Vuxna och barn >18 månaders ålder:
Positiv HIV-antikroppstest, inklusive konfirmerande test, som
bekräftats genom uppföljande prov
eller
Minst två av följande fynd, som bekräftats genom uppföljande prov:
Påvisande av HIV-RNA
Påvisande av HIV-DNA
Påvisande av HIV p24 antigen, inkl. neutralisationstest
HIV isolering
B. Barn under 18 månaders ålder:
Minst två av följande fynd, som bekräftats genom uppföljande prov:
Påvisande av HIV-RNA
Påvisande av HIV-DNA
Påvisande av HIV p24 antigen, inkl. neutralisationstest
HIV isolering
Laboratorierapportering
Det laboratorium som primärt handhaft provet skall, efter utförd konfirmering,
via SmiNet rapportera positivt testresultat för varje icke tidigare rapporterad
individ till Epidemiologiska enheten, Smittskyddsinstitutet samt till
Smittskyddsläkaren i respektive län.
Hänvisningslaboratorium enligt gällande virologisk R-lista
Smittskyddsinstitutet, Avdelningen för Virologi (Sören Andersson och Jan
Albert), 171 82 Solna. Karolinska Universitetssjukhuset (Anders Sönnerborg),
141 86 Huddinge.
REFERENSER
1.
Andersson S, Åsjö B, Jenum PA, Manner I, Njolstad G, Ragnhildstveit E, Skaug K,
Söderquist B, von Sydow M. Relevance of a combined HIV antigen/antibody assay
to detect early HIV infections in a low prevalence population: case reports. Clin Lab
2004;50:409-13.
2.
Weber B. Screening of HIV infection: role of molecular and immunological assays.
Expert Rev Mol Diagn. 2006;6:399-411.
3.
Ly TD, Ebel A, Faucher V, Fihman V, Laperche S. Could the new HIV combined
p24 antigen and antibody assays replace p24 antigen specific assays? J Virol
Methods 2007;143:86-94.
188
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.19. HTLV
Allmänt
Den vanligaste och mest kostnadseffektiva principen för diagnostik av HTLV-1eller HTLV-2-infektion är påvisande av antikroppar i serum eller plasma med
sållningstestning baserad på enzymimmunologisk metodik (EIA, 1-2). Ett
negativt testutfall har ett mycket högt prediktivt värde. Ett positivt resultat i
HIV-sållningstestning ska bekräftas med konfirmerande testning (Western blot
eller annan immunoblot).
Diagnostiska metoder
Serologi
Antalet kommersiellt tillgängliga tester för antikroppsdiagnostik av HTLV är
begränsat. Val av testmetod för laboratorier som utför sållningstestning bör ske
efter samråd med ett regionalt viruslaboratorium eller SMI, vilka har tillgång till
aktuella resultat av utvärderingar av olika kommersiella HTLV-test.
Konfirmering av HTLV-infektion bör för närvarande bara ske på regionalt
viruslaboratorium eller SMI pga det begränsade antalet prover.
Snabbtester för HTLV finns inte tillgängliga.
Nukleinsyrabaserad diagnostik
Nukleinsyrabaserad diagnostik av HTLV har för närvarande begränsat värde i
den diagnostiska rutinen. I speciella fall där serologiska metoder inte ger
konklusivt resultat kan t ex PCR vara av värde. Detta gäller också vid diagnostik
av barn till HTLV-infekterade mödrar där maternella antikroppar kan kvarstå i
ca 18 månader. Några kommersiella tester (PCR etc) finns inte utan man är
hänvisad till s k ”in house”-metodik.
Laboratoriekriterier för diagnos av HTLV-infektion
Diagnosen kräver positivt resultat med två olika metoder och måste bekräftas
med uppföljande testning på ett nytt prov.
189
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
För HTLV-diagnos gäller:
A. Vuxna och barn över 18 månaders ålder
I första hand ställs diagnosen genom påvisande av HTLV-specifika
antikroppar.
Ett positivt resultat i en HTLV-antikroppstest (EIA) bekräftas med en
annan konfirmerande HTLV-antikroppstest (Western blot, Inno-LIA
etc).
Även typning av HTLV-1 resp HTLV-2 utförs i första hand med
antikroppsanalyser. På SMI används kommersiella serologiska tester
och de av tillverkaren rekommenderade kriterierna följs.
I speciella fall utförs även påvisande av HTLV-nukleinsyra (DNAPCR). Slutlig
diagnos ska då även stödjas av antikroppsanalyser.
B. Barn under 18 månaders ålder
Påvisande av HTLV-nukleinsyra (DNA-PCR).
Vid 18 månaders ålder ska ett HTLV-antikroppstest göras för att
slutgiltigt bekräfta eller utesluta diagnosen.
Laboratorierapportering
Det laboratorium som primärt handhaft provet skall, efter utförd konfirmering,
via SmiNet rapportera positivt testresultat för varje icke tidigare rapporterad
individ till Epidemiologiska enheten, Smittskyddsinstitutet samt till
Smittskyddsläkaren i resp län.
Hänvisningslaboratorium enligt gällande virologisk R-lista
Smittskyddsinstitutet, Avdelningen för Virologi (Sören Andersson och Jan
Albert), 171 82 Solna.
REFERENSER
1.
Thorstensson R, Albert J, Andersson S. Strategies for diagnosis of HTLV-1 and –II.
Tranfusion 2002;42:780-91.
2.
Andersson S, Thorstensson R, Godoy Ramirez K, Krook A, von Sydow M, Dias F,
Biberfeld G. Comparative evaluation of 14 immunoassays for detection of
antibodies to the human T-cell lymphotropic virus types I and II (HTLV-I/II) using
panels of sera from Sweden and West Africa. Transfusion 1999;39:845-51.
190
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
D.20. Trichomonas vaginalis
Allmänt
Kliniska tecken är ofta diagnostiskt otillförlitliga. Detsamma gäller
direktmikroskopi av våtpreparat som har endast måttlig känslighet. Odling av
sekret från vagina eller uretra hos män är referensmetod för påvisande av
organismen. I odling av manligt uretrasekret kan parasiten diagnostiseras i ca
80 % av fallen. Resterande fall kan detekteras med odling av urinsediment,
speciellt efter prostatamassage.
Referensmetod
Odling
Referenssubstrat: Flera olika odlingsmedier finns angivna i litteraturen.
Diamonds medium modifierat enligt Fouts och Kraus med netilmicin istället för
streptomycin rekommenderas som referensmedium. Eftersom trikomonader
växer bäst under anaeroba förhållanden rekommenderas tillsats av agar för att
reducera O2-diffusion (recept, bilaga 7).
Isolering: Odlingsmediet rumstempereras före inokulering. Rören inkuberas vid
37 0C upp till 7 dagar. På dag 2, 3, 6 och 7 tas en droppe av bottensedimentet till
mikroskopi med samma teknik som för våtpreparat (bilaga 7).
Med Diamonds medium kan < 10 T. vaginalis-organismer/prov detekteras.
Observera att odlingen måste läsas av angivna dagar eftersom T. vaginalis kan
dö snabbt och endast rörliga organismer kan påvisas vid mikroskopi.
Alternativa diagnostiska metoder
Nukleinsyrabaserade metoder
PCR detektion har visat hög specificitet och sensitivitet men utförs inte
rutinmässigt i Sverige (1).
Serologi
Antikroppsdetektering har hittills endast utförts som forskning. Standardiserade
metoder saknas liksom utvärdering av den kliniska betydelsen av
undersökningen.
Antigendetektion
Metoderna,
däribland
immunkromatografi,
används
sällan.
En
immunkromatografisk test (OSOM TV Rapid Test, Genzyme Diagnostics) har
visats ha en sensitivitet på 83 % och specificitet på 98,8 % jämfört med odling
av vaginalsekret (2).
191
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
Resistensbestämning
Rutinmässig resistensbestämning utförs inte i Sverige.
Epidemiologisk typning
Görs inte i Sverige
Kvalitetskontroll
Kontrollstammar saknas
Svarsrutiner
Odlingsresultatet besvaras med Trichomonas vaginalis påvisats/ej påvisats.
Laboratorierapportering
Trikomonasinfektion är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
REFERENSER
1.
Radonjic I V et al. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection: The sensitivities
and specificities of microscopy, culture and PCR assay. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2006; 126:116-120.
2.
Huppert, JS., Byron E., Batteiger P et al Use of an Immunochromatographic Assay
for Rapid Detection of Trichomonas vaginalis in Vaginal Specimens. J Clin
Microbiol. 2005;43: 684–687.
3.
Mayta H et al. 18S Ribosomal DNA-Based PCR for Diagnosis of Trichomonas
vaginalis. J Clin Microbiol. 2000; 38: 2683-26
D.21. Candida
Allmänt
Vid mer kroniska besvär är ofta förändringar i vagina så små att det kan vara
svårt att finna hyfer vid direktmikroskopi på utstryk. Om det föreligger en klar
inflammation i vulva kan man i stället odla från vaginalsekret eller ta px som
antingen skickas till ett kliniskt mikrobiologiskt laboratorium eller för
cytodiagnostik (väsentligt att på remissen fråga efter jästsvamp eftersom
särskilda
färgningstekniker
används)
ref
läkemedelsverket
(Läkemedelsverket;Vulvovaginit, 2000:(11)5.
Majoriteten av Candida-kolpiter orsakas av stammar känsliga för de vanligen
använda azolpreparaten. C. glabrata och C. krusei, har dock naturligt nedsatt
känslighet för flukonazol, som används i ökande omfattning. Vid terapiresistent
Candida-kolpit är det därför befogat med svampodling inkl. artbestämning, och
i vissa fall resistensbestämning för de azoler som kommer i fråga för generell
192
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
behandling (I. Infektionsdiagnostik, I 10. Svampinfektioner, 2:a reviderade
upplagan anpassad för elektronisk tillgänglighet).
För primär odling kan med fördel Chromagar användas. Chromagar ger
möjlighet att dels lättare kunna påvisa blandinfektion med olika candidaarter
samt att direkt kunna påvisa C. albicans. I övrigt när det gäller
odlingsdiagnostik hänvisas till: (Infektionsdiagnostik, I 10. Svampinfektioner,
2:a reviderade upplagan anpassad för elektronisk tillgänglighet) samt till
NRMM:s hemsida se länk på http://www.srga.org.
193
I 6 – Speciell del –Laboratoriemetoder
194
I 6 Bilagor
BILAGOR
195
I 6 Bilagor
196
I 6 Bilagor
BILAGA 1
Substrat för odlingsdiagnostik av
Neisseria gonorrhoeae
197
I 6 Bilagor
198
I 6 Bilagor
1. Transportmedium för odlingsdiagnostik av N. gonorrhoeae
1.
2.
Okolad provtagningspinne (exempelvis rayonarmerad aluminiumpinne
(CP116C) för uretra och konjunktiva; och rayonarmerad plastpinne
(CP114C) för cervix, rektum, vagina och farynx). Alternativt kan
motsvarande kolade provtagningspinnar användas.
Amies kolade transportmedium (Copan, Brescia, Italien). Alternativt:
Amies okolade transportmedium (Copan, Brescia, Italien) om kolade
provtagningspinnen (se ovan) användes.
2. Fasta odlingssubstrat för isolering av N. gonorrhoeae
2.A. Icke-selektivt odlingsmedium för N. gonorrhoeae
Användningsområde
Näringsrikt medium för isolering av näringskrävande bakterier, speciellt
patogena Neisseria (gonokocker och meningokocker) och Haemophilus species,
från kliniska prov. Antibiotikaresistensundersökning av gonokocker om
hästserum ej inkluderas i mediumet.
Princip
GC-agar baserat medium som ytterligare näringsberikas med hemoglobin (från
nötblod), hästserum och Isovitalex Enrichment. GC-agarbas utnyttjar som
många andra blod-agarbaser kaseinhydrolysat och köttextrakt (peptoner) som
kväve-, vitamin-, aminosyra- och kolhydratkälla. Kornstärkelse neutraliserar
toxiska fettsyror och toxiska metaboliter. Reducerad agarmängd och
fosfatbuffring bidrar till bättre och snabbare växt av framförallt gonokocker.
Natriumklorid bibehåller osmotiska balansen. Hemoglobin tillför mediet bland
annat X-faktor (hemin) som krävs för tillväxt av vissa mer krävande GCstammar. Hästserumtillsats neutraliserar ev. variation av GC-agarbasen.
IsoVitaleX tillför V-faktor (nicotinamide adenine dinucleotide, NAD), en
förutsättning för växt av H. influenzae, men som tillsammans med extra
vitaminer, aminosyror, coenzym, glukos, järnjoner, mm. också ökar tillväxten
av patogena Neisseria.
199
I 6 Bilagor
Icke-selektivt odlingsmedium för N. gonorrhoeae (deklaration per liter)
Difco GC Medium Base (Becton, Dickinson and Company (BD))*
Reverse osmosis (RO)-vatten
BBL Hemoglobin Powder; Bovine, Freeze-dried (BD)
Hästserum (inaktiverat; Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA))
BBL IsoVitaleX Enrichment (BD)**
*
Proteose Peptone No. 3
Corn Starch
Dipotassium phosphate
Monopotassium phosphate
Sodium chloride
Agar
**
Vitamin B12
L-Glutamine
Adenine
Guanine hydrochloride
p-aminobenzoic acid
Nicotinamide adenine dinucleotide (NAD)
Thiamine pyrophosphate
Ferric nitrate
Thiamine hydrochloride
L-Cysteine hydrochloride
L-Cysteine
Dextrose (Glucose)
36,0 g
900 mL
10,0 g
100 mL
10 mL
15,0 g
1,0 g
4,0 g
1,0 g
5,0 g
10,0 g
0,1 mg
100 mg
10 mg
0,3 mg
0,13 mg
2,5 mg
1,0 mg
0,2 mg
0,03 mg
259 mg
11 mg
1000 mg
pH 7,2±0,2 vid 25 °C
Dispensering: 20 mL per 9 cm petriskål.
Hållbarhet: 2 veckor, 4 veckor i plastad vagn och 8 veckor i sluten
plastpåse vid +2-8 ºC.
Rekommenderad kontrollstam
Tillväxtskontroll: N. gonorrhoeae CCUG 10130 (långsamt växande).
2.B. Selektivt odlingsmedium för N. gonorrhoeae (Modifierat ThayerMartin medium, MTM)
Användningsområde
Näringsberikat medium för selektiv isolering av patogena Neisseria
(gonokocker och meningokocker) från kliniska prov.
200
I 6 Bilagor
Princip
Selektiva odlingsmediumet för patogena Neisseria (modifierat Thayer-Martin
medium (MTM)) motsvarar icke-selektiva mediumet (se ovan) med tillsats av
VCNT Inhibitor. Denna innehåller vankomycin (hämmar grampositiva
bakterier), kolistin (hämmar andra gramnegativa bakterier inkluderande
apatogena Neisseria tillhörande normalfloran), nystatin (hämmar svamp) samt
trimetoprim (hämmar gramnegativa bakterier inkl. Proteus).
Selektivt odlingsmedium för N. gonorrhoeae (deklaration per liter)
Difco GC Medium Base (BD)*
Reverse osmosis (RO)-vatten
BBL Hemoglobin Powder; Bovine, Freeze-dried (BD)
Hästserum (inaktiverat; SVA)
BBL IsoVitaleX Enrichment (BD)*
BBL V-C-N-T Inhibitor (BD)**
*
Se icke-selektivt odlingsmedium ovan för deklaration
**
Vankomycin
Kolistin
Nystatin
Trimetoprimlaktat
36,0 g
900 mL
10,0 g
100 mL
10 mL
10,0 mL
3,0 mg
7,5 mg
12 500 enheter
5,0 mg
pH 7,2±0,2 vid 25 °C
Dispensering: 20 mL per 9 cm petriskål.
Hållbarhet: 4 veckor i sluten plastpåse vid +2-8 ºC.
Kommentar: N. lactamica (kolistinresistent), och vissa stammar av N. subflava,
N. cinerea, M. catarrhalis, K. denitrificans samt vankomycinresistenta
Staphylococcus epidermidis, kan även växa. Enstaka gonokockstammar kan
hämmas av inkluderade koncentrationer av vankomycin eller trimetoprim. Detta
problem är försumbart i flesta geografiska områden, inklusive Sverige, och
framförallt om både selektivt och icke-selektivt odlingssubstrat användes för
flera av provtyperna.
Rekommenderade kontrollstammar
Tillväxtskontroll: N. gonorrhoeae CCUG 10130 (långsamt växande) alternativt
N. gonorrhoeae CCUG 33979.
Inhibitionskontroll: S. aureus ATCC 29213 (eventuellt även E. coli, N. sicca
och C. albicans).
201
I 6 Bilagor
3. Fast substrat för tillväxtberoende biokemisk (kolhydratnedbrytning) specieskonfirmering av patogena Neisseria
Användningsområde
Medium för specieskonfirmering inom Neisseria genus. N. gonorrhoeae bryter
ej ner maltos eller fruktos utan endast glukos, vilket resulterar i bildandet av
sura nedbrytningsprodukter, sänkt pH, och således färgomslag i plattan
innehållande glukos. Fenolrött ingår i mediumet som pH-indikator. Likvärdig
tillväxt-oberoende snabbmetod för specieskonfirmering finns.
Basagar (deklaration per liter)
Starch (Merck)
Sodium alginate (BDH)
K2HPO4 (Merck)
NaCl (Riedel de Haen)
Agar No 2 (Lab M)
Bacto Peptone (BD)
Lösning av: Fenolrött (BDH) 0,5 % och NaOH 1 M (Bie &
Berntsen A-S) 2 %
Lösning av: Hemin crystalline (bovine) (USB) 0,05 % och
NaOH 1 M (Bie & Berntsen A-S) 1 %
L-Histidine hydrochloride (SIGMA)-lösning 0,02 %
Triethanolamine (Merck)-lösning 10 %
RO-vatten
1,0 g
1,6 g
4,0 g
5,0 g
14,0 g
15,0 g
10,0 mL
4,0 mL
10,0 mL
0,8 mL
1000 mL
pH 7,8±0,1 vid 25 °C (pH=8,1 innan sterilisering)
GC kolhydratnedbrytningsplattor (deklaration per liter)
Basagar enligt ovan
Jästextrakt*
Lösning av: L-Glutamine (Merck) 2,5 % och β-NAD (SIGMA)
0,1 %
L-Cysteine hydrochloride H2O (BDH)-lösning 1,58 %
Humanserum (inaktiverat)
Kolhydratlösning (Dextrose, Fruktose eller Maltose; J.T. Baker)
20 %
*
Bacto Yeast Extract (BD)
Thiamine hydrochloride (SIGMA)
202
1000 mL
100,0 mL
2,0 mL
3,5 mL
100,0 mL
60,0 mL
10 g
2,0 mg
I 6 Bilagor
Choline chloride (SIGMA)
Sodium D-pantothenate (SIGMA)
Myo-Inositol (Merck)
Thiamine pyrophosphate chloride (ICN)
L-cystine (SIGMA)
HCl 1 M (Bie & Berntsen A-S)
1,4 mg
2,0 mg
0,36 mg
0,46 mg
36 mg
3,0 mL
Enligt ovan framställes en omgång av plattor innehållande glukos,
maltos respektive fruktos.
pH=7,8±0,1 vid 25 ºC
Dispensering: 20 mL per 9 cm petriskål.
Hållbarhet: 3 månader i sluten plastpåse vid +2-8 ºC.
Rekommenderade kontrollstammar
Funktionskontroll vid ny batch samt vid varje analystillfälle: N. gonorrhoeae
CCUG 33979, N. lactamica CCUG 5853 (alternativt N. meningitidis CCUG
3269), N. sicca CCUG 34456 och M. catarrhalis CCUG 34455.
4. Immunologiska eller antigena metoder för specieskonfirmering av N. gonorrhoeae
Användningsområde
Den kommersiella metoden Phadebact Monoclonal GC Test (Bactus AB) för
påvisning av antigen baseras på coagglutination med specifika monoklonala
antikroppar riktade mot PorB hos gonokocker. Metoden har mycket hög
sensitivitet och specificitet om strikt följsamhet till tillverkarens anvisningar
praktiseras.
Rekommenderade kontrollstammar
Funktionskontroll vid ny batch och därefter en gång per månad: N. gonorrhoeae
CCUG 33978 (serogrupp WI [PorB1a]) och N. gonorrhoeae CCUG 33979
(serogrupp WII/III [PorB1b])
5.
Preserveringsmedium för N. gonorrhoeae
Användningsområde
Spädnings- och preserveringsmedium vid frysförvaring av bakterier, inklusive
Neisseria species.
203
I 6 Bilagor
Preserveringsmedium för N. gonorrhoeae (deklaration per liter):
BBL Trypticase Soy Broth (BD)
Bacto Yeast Extract (BD)
Agar No 2 (Lab M)
RO-vatten
Hästserum (inaktiverat; SVA)
30,0 g
3,0 g
0,5 g
700 mL
300 mL
pH=7,5±0,1
Dispensering: 1 mL i sterila frysrör med skruvkork.
Hållbarhet: 4 veckor vid +2-8 ºC.
Rekommenderad kontrollstam
Funktionskontroll vid ny batch: N. gonorrhoeae CCUG 33979. Adekvat
överlevnad (maximal minskning av ”colony forming units” (CFU) med en 10
potens) efter preservering vid -70 ºC över natt.
För längre tids förvaring bör bakteriestammarna frysas i rekommenderat
frysmedium eller likvärdigt vid -70-80 ºC, i flytande kväve eller frystorkas.
204
I 6 Bilagor
BILAGA 2
Cellodling Chlamydia trachomatis
205
I 6 Bilagor
206
I 6 Bilagor
2 Primärisolering och identifiering av Chlamydia
trachomatis med cellodling
Modifierad från Ripa & Mårdh (1).
2.1. Substratrecept
2.1.1. Provtagningsmedium
2-SP buffert med fetalt kalvserum och antibiotika
68,46 g sucrose
löst i aq. dest (liten mängd)
2,088 g K2HPO4
löst i aq. dest (60 mL)
1,088 g KH2PO4
löst i aq. dest (40 mL)
Blandas och späds med aq. dest till slutvolym 1000 mL.
pH 7,0
Autoklav 15 min. 120 °C
Ad. 10 % fetalt kalvserum (inaktiverat, 56 °C, 30 min)
varje batch testas för inhibitorisk effekt på C. trachomatis
10,0 mg/L gentamicin
2,5 mg/L amfotericin B
100 mg/L vankomycin
2.1.2. Cellodlingsmedium
RPMI 1640
Ad. 10 % fetalt kalvserum (inaktiverat)
1 % glutamin
10 mg/L gentamicin
2,5 mg/L amfotericin B
2.1.3. Provsättningsmedium
Recept 2.1.2 + följande tillsatser
0,5 % (wt/vol) glukos
0,5-2,0 mg/L cykloheximid
Koncentrationen testas för varje uppspädd lösning.
2.2. Cellslag
Mykoplasmafria McCoy-celler med dokumenterad förmåga att vara värdcell för
förökning av C. trachomatis används. Regelbunden kontroll för mykoplasmakontamination med PCR eller mykoplasmaodling rekommenderas.
207
I 6 Bilagor
2.3. Metod för primärisolering
För cellpropagering och spädning av prov används RPMI 1640 med tillsatser
enligt recept 2.1.2. ovan.
Efter provsättning kompletteras detta medium med glukos och cykloheximid
enligt recept 2.1.3. Observera att ny uttitrering av lämplig
cykloheximidkoncentration (0,5-2,0 mg/L) bör göras vid varje ny beredning av
cykloheximid. Likaså bör cykloheximidkoncentrationen uttitreras vid cellbyte.
Denna
uttitrering
görs
med
kontroller
enligt
nedan
och
cykloheximidkoncentrationer 0,5-2,0 mg/L i 0,5 mg steg.
Cellodlingsförfarande enligt gängse normer. Cellerna kan propageras på 250 mL
plastflaskor eller större plast- eller glasflaskor efter behov. Celler för
provsättning passeras efter 2-4 dagar i täthet 1,5-2×105 celler/mL (den
erforderliga celltätheten beror på hur snabbt cellerna växer ut till ett
konfluerande lager – för exakt inokulation räknas cellerna i Bürkerkammare).
Till varje brunn i 24-håls cellodlingsplattor sätts 1 mL cellodlingsmedium med
celler. Cellsuspensionen ska efter 1 dygns inkubering ge ett konfluerande
cellager.
Provsättning
Upptining av prov som varit frysta bör ske snabbt (37 °C vattenbad).
Transportröret med isittande provtagningspinne skakas i Vortex, eventuellt med
cirka 10 glaspärlor i röret. Grumliga prov (i allmänhet cervix) spädes med
cellodlingsmedium 1:1, och ceentrifugeras 2-300×g, 5 min. Från varje prov sätts
till 2 brunnar: 0,5 mL ospätt prov + 0,5 ml cellodlingsmedium eller 1 mL spätt
prov. Resten av provet fryses åter vid -20-70 °C.
Vid varje analystillfälle sätts även positiv och negativ kontroll. Plattorna
centrifugeras vid 3000×g, 37 °C i 1 timme. Plattorna inkuberas sedan vid 37 °C
i 2 timmar, CO2-termostat. Därefter byts till provsättningsmedium (2.1.3.) och
plattorna inkuberas vid 37 °C i 2 dygn i CO2-termostat.
Färgning
Medium avsugs från varje brunn. Cellerna fixeras i 1 mL 95 % etanol i 10 min.
Etanolen hälls av. Cellerna färgas med fluoresceinmärkta monoklonala
antikroppar mot C. trachomatis enligt fabrikantens instruktion. Avläsning sker i
UV-mikroskop med filterkombination för fluoresceinisotiocyanat. För
översiktsavläsning används ×10 objektiv och för verifiering av misstänkt
inklusion ×40. En typiskt fluorescerande inklusion per brunn är tillräckligt för
att ange provet som positivt. Den tidigare använda jodfärgningen ger lägre
diagnostisk känslighet genom att färre typiska inklusioner ses i cellmattan (2)
208
I 6 Bilagor
Kontroller
Den positiva kontrollen titreras i provtagningsmedium så att ett visst antal
inklusioner, exempelvis 5 per ×10 synfält, ses vid upprepade provsättningar.
Om större avvikelser uppträder mellan olika analystillfällen, inklusive om inga
inklusioner ses, byts positiv kontroll och/eller McCoy celler och orsak till
avvikelsen klarläggs. Byte av McCoy celler, oavsett utfall av ovanstående
kontroller, rekommenderas efter 6-8 veckor.
”Blind passage”
Prov som är negativa vid ovanstående färgning: Plattorna inkuberas ytterligare 1
dygn, dvs sammanlagt 3 dygn. Medium hälls av och 0,5 mL
provtagningsmedium sätts till den inokulerade icke färgade brunnen för varje
negativt prov. Cellerna skrapas loss med en pasteurpipett och förs över till en ny
brunn med McCoy-celler. 0,5 mL cellodlingsmedium tillsätts. Därefter
inkuberas och färgas cellerna som ovan. Genom denna ”blinda passage” kan
sensitiviteten av odlingen ökas.
Referenser
1.
Ripa, KT och Mårdh, P-A. Cultivation of Chlamydia trachomatis in cycloheximidreated McCoy cells. J Clin MIcrobiol 1977, 6:323-331.
2.
Stamm, WE et al. Detection of Chlamydia trachomatis inclusions in McCoy cell
cultures with fluroescein-conjugated monoclonal antibodies. J Clin Microbiol 1983,
17:666-668.
209
I 6 Bilagor
210
I 6 Bilagor
BILAGA 3
Nukleinsyrabaserad metod för påvisning av
Mycoplasma genitalium
211
I 6 Bilagor
212
I 6 Bilagor
Nukleinsyrapåvisning av Mycoplasma genitalium (ej
referensmetod)
Analysprincip
Metoden beskriver analysförfarandet vid nukleinsyrapåvisning med realtidsPCR utförd i LightCycler 1.5 (samma prestanda uppnås i LightCycler 480)
(Roche Molecular Biochemicals) och detektion med TaqMan MGB (minor
grove binder) probe. Mål-DNA är sekvens på 78 bp inom konserverad del av
adhesionsgenen MgPa.
Reagenser
Probe TaqMan MgPa-380 probe (FAM-ACT TTG CAA TCA GAA GGTMGB) (Applied Biosystems)
Primer MgPa-355Forward (5´-GAG AAA TAC CTT GAT GGT CAG CAA-3´)
Primer MgPa-432Reverse (5´-GTT AAT ATC ATA TAA AGC TCT ACC GTT
GTT ATC-3´)
LightCycler Fast Start DNA Master Hybridization Probes eller LightCycler
TaqMan Master eller (Roche)
UNG (Uracil-DNA Glycosylase) (Roche)
LightCycler Capillaries 20 μL (Roche)
Vid extraktion i MagnaPure:
DNA Isolation Kit (Roche)
Vid manuell extraktion:
Chelex 100 (Bio-Rad Lab. AB), spädd till 5 % (w/v) i destillerat vatten
Analysprocedur
Intern kontroll
Positiv 1. Extraktionskontroll: Poolade positiva urinprover spädda 1/10 med
negativa urinprover. Prepareras och analyserassom patientprover. Notera aktuell
”crossingpoint” vid LC-PCR-körning.
Positiv 2. Renat DNA isolerat från Mycoplasma genitalium ATCC 33530D,
213
I 6 Bilagor
konc 1 ng/μL, spädd till 10-5. Alternativt kan kontroll erhållas från SSI eller
genom Kliniskt Forskningscenter US Örebro. Det är en DNA-preparation från
M. genitalium spädd 10-5 innehållande 106 genom/mL. Denna späs till att
motsvara cirka 5 genom/5 μL.
Negativ: PCR-rent vatten
Inhibitionskontroll: 4 μL av provtemplat och 1 μL av positiv kontroll sätts till
separat kapillär med mastermix.
Provberedning
Prov utgörs av 5-10 mL förstaportions urin, för kvinnor kompletterad med prov
från cervix/vagina. Pinnprov från cervix/vagina sätts i samma rör som
urinprovet. Förvara prov i kyl men frys ej. Kan förvaras i kyl i minst 7 dygn.
Urinprov och cervix/vagina i urin: Skaka prov på vortex och överför därefter
2 mL urin till ett kryorör.
Centrifugera 20 000 g i 10 minuter.
Vid extraktion i extraktionsrobot: Sug av supernatanten av men lämna ca 300
μL av urinen kvar i röret. Slamma upp pelleten i kvarvarande urin och hantera
sedan enligt anvisning.
Vid manuell preparering: Sug av hela supernatanten och slamma pelleten i
Chelex 100-lösning enligt nedan
Cervix/vagina/uretra prov i 2 SP:
Vid extraktion med robot: extrahera provet efter att det skakats på vortex utan
centrifugering enligt anvisning.
Vid manuell preparering: Skaka provet på vortex och överför därefter 100 μL
till 1,0 mL 0,85 % NaCl i kryorör och centrifugera som urinprov. Sug av
supernatanten och resuspendera pelleten i 300 μL Chelex 100-lösning och skaka
på vortex 60 sekunder. Inkubera i värmeblock 95-99 0C i 10 minuter.
Centrifugera 5 min i 11 000 rpm.
Master mix:
Per prov μL (LightCycler Fast Start DNA Master Hybridization Probes):
H2O
7,15
MgCl2 25mM
3,2
UNG
0,25
1
Primer MgPa-355F 20 μM
1
Primer MgPa-432R 20 μM
0,4
Probe MgPa-380 10 μM
Master från kit
2
Tot
15
214
I 6 Bilagor
Provsättning:
Sätt kapillärer i kylblock och pipettera 15 μL mastermix och 5 μL extraherat
prov enligt protokoll
Realtids-PCR:
UNG
Preinkubering
Amplifiering,
50 cykler
Nedkylning
Temperatur °C
40
95
95
60
72 (detektion)
40
Tid
10 min
10 min
5s
15 s
5s
30 s
Jämförelser
Denna realtids-PCR har jämförts genom provutbyte om 55 kliniska prover
mellan laboratorierna i Västerås och Falun med jämförbart resultat (22 positiva i
Västerås mot 21 positiva i Falun). Metoden används på flera laboratorier i
landet och är ursprungligen utvecklad på Örebrolaboratoriet och jämförd mot
konventionell PCR på Statens Seruminstitut (SSI) i Köpenhamn.
REFERENSER
1. Jensen JS, Björnelius E, Dohn B et al. Use of Taqman 5´ nuclease real-time
PCR for quantitative detection of Mycoplasma genitalium DNA in males
with and without urethritis who were attendees at a sexually transmitted
disease clinic. J Clin Microbiol 2004;42:683-692
2. Edberg A, Jurstrand M, Johansson E, et al. A comparative study of three
different PCR assays for detection of Mycoplasma genitalium in urogenital
specimens from men and women. J Med Microbiol 2008 Mar; 57(Pt 3):304-9.
215
I 6 Bilagor
216
I 6 Bilagor
BILAGA 4
Substrat för isolering och identifiering av
Mycoplasma hominis och Ureaplasma species
217
I 6 Bilagor
218
I 6 Bilagor
Recept odlingsmedier
Medium för Mycoplasma hominis
Flytande:
Heart Infusion Broth
Hästserum, ej inaktiverat
Jästextrakt
L-arginin (30 %)
Talliumacetat (2 %)
Bensylpenicillin (20 000 IE/mL)
90,0 mL
20,0 mL
10,0 mL
1,0 mL
0,6 mL
0,25 mL
pH 7,8
Indikator fenolrött 0,002 %
Fast medium fås genom att tillsätta 1,7 g agar till ovanstående flytande
medium utan indikator.
Medium för Ureaplasma
Trypticase Soy Broth
Hästserum, ej inaktiverat
Jästextrakt
Urea (40 %)
Bensylpenicillin (20 000 IE/mL)
100 mL
22,0 mL
10,0 mL
1,6 mL
0,25 mL
pH 6,0
Indikator fenolrött 0,002 %
Fast medium fås genom att tillsätta 1,7 g agar till ovanstående flytande
medium utan indikator.
Färglösning för påvisande av Ureaplasma -kolonier
CaCl2
11,1 mL
Urea
6,0 mL
Vatten
1000 mL
Steriliseras genom filtrering och förvaras fryst.
219
I 6 Bilagor
220
I 6 Bilagor
BILAGA 5
Metoder för diagnostik av Treponema pallidum
221
I 6 Bilagor
222
I 6 Bilagor
5.1. Metodbeskrivning för PCR-detektion av Treponema
pallidum (ej referensmetod)
5.1.1. Provtagningsmaterial och provtagning
Pinnprov från sårkant (pinnskaftet ska ej vara av trä) för transport i koksalt, PBS
eller transportmedel avsett för odling. Lämplig pinne är Copan 155C (pinne av
plast med rayontip).
Prov från andra provtagningslokaler transporteras som för odling. Lämpligt
transportmedium är Copan 114C.USE (kolat medium, provtagningspinne som
ovan).
Prov förvaras i kyl fram till omhändertagandet.
5.1.2. Provhantering på laboratoriet
Sår: Överför provtagningspinne till centrifugrör med 200 μL PBS/koksalt
alternativt 1 mL av provet om detta transporterats i PBS/koksalt. Centrifugera
12 000 × g 10 min. Häll av supernatanten.
Nukleinsyra extraheras från provet med valfri metod. På bakteriologiska
laboratoriet i Göteborg används Roche Amplicor, sputum sample preparation kit
enligt leverantörens instruktioner.
Likvor: 1 mL likvor centrifugeras 12 000 × g 10 min i 1,5 ml centrifugrör.
Fortsätt enligt ovan provmaterial från sår.
Nukleinsyraamplifiering med PCR
Primrar för detektion av bmp-genen kodande för 47-kDa membran immunogen
(basic membrane protein)
KO3A Forward 5’ GAAGTTTGTCCCAGTTGCGGTT3’
KO4 Reverse 5’ CAGAGCCATCAGCCCTTTTCA3’
Amplifiering med ovanstående primerpar ger ett DNA-fragment av storleken
239 bp.
223
I 6 Bilagor
Mix / PCR-rör
Reagens
Konc. Brukslösning
GeneAmp
10×PCR buffert II
dNTP×4
10 mM
Volym
10 μL
2 μL×4 = 8 μL
MgCl2
25 mM
12 μL
Primer×2
10 mM
2,5 μL×2 = 5 μL
Taq
Sterilt H2O
5 U/μL
0,4 μL
14,6 μL
Tillsätt 50 μL templat-DNA (prov respektive kontroller) till respektive
PCR-rör.
PCR-program:
20 sek 95 °C
20 sek 62 °C
20 sek 72 °C
40 cycler
Positiva kontroller
Positivt patientprov vars positivitet verifierats genom sekvensering och BLAST
sökning i GenBank. DNA för denna användning kan beställas från CCUG.
5.2. Serologisk diagnostik av syfilis (referensmetoder)
Allmänt
Infektioner med T. pallidum ger upphov till ett flertal antikroppar och dessa
indelas i två grupper:
1). Ospecifika antikroppar riktade mot lipoidalt antigen i T. pallidums cellvägg
och sådant lipoidalt antigen som uppstår genom vävnadsskada vid interaktion
mellan värd och mikroorganism men även vid andra sjukdomstillstånd.
2). Specifika antitreponemala antikroppar riktade mot T. pallidum och som
bestäms genom att man använder hela bakterier eller preparation av dessa som
antigen. Sådana antikroppar är av två typer, nämligen gruppspecifika
antikroppar även mot icke patogena spiroketer och antikroppar specifika för T.
224
I 6 Bilagor
pallidum.
Humorala antikroppar mot T. pallidum saknar sannolikt helt skyddseffekt mot
förnyad infektion. Förekomst av specifika IgM-antikroppar talar för aktiv
infektion. Dessa antikroppar kan dock vara svåra att påvisa vid sena infektioner
med höga IgG-nivåer.
A. Ospecifika test
a) Flockningsreaktioner/reagintester
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) test
Rapid plasma reagin (RPR) test
b) Komplementbindningsreaktion
Wasserman reaktion (WR)
B. Specifika antitreponemala test
a) Treponema passiv particle-agglutination (TPPA)
b) IgM-ELISA
c)
Analysinstrument, exempelvis Abbotts Architect
5.2.1. VDRL/RPR
Analysprincip/Teststrategi:
Vid
reaktionen
mellan
ospecifika
serumantikroppar (reaginer) och kardiolipin – lecitin – kolesterolantigen
(VDRL-antigen) bildas aggregat. Denna aggregatbildning kan avläsas direkt i
mikroskop (VDRL-test), eller okulärt vilket underlättas av tillsatta
mikropartiklar av kol i antigenberedningen (RPR-test). Testerna är lätta att
standardisera och har i stort sett samma prestanda. Vid VDRL-testen sätts
antigenet till inaktiverat serum (observera att likvor inte skall vara inaktiverat),
varefter eventuell aggregation av partiklar avläses i mikroskop. För RPR-testet
används icke inaktiverat serum. Testerna kan med fördel utföras kvantitativt
genom att antigenet sätts till olika spädningar av serum eller likvor. I svaret
anges högsta spädning som ger positiv reaktion. Det bör noteras att om man
endast använder VDRL-antigen i en låg serumspädning finns risk för
prozonfenomen, det vill säga falskt negativt resultat vid mycket höga
antikroppsnivåer.
225
I 6 Bilagor
VDRL/RPR används dels vid primär screening av blodgivare och gravida och
dessutom vid utredning av misstänkt syfilis inklusive neurosyfilis. Många
svenska laboratorier har övergått till att primärt använda specifika tester (se
Abbotts Architect Syphilis TP-test, denna bilaga 5.2.5.). Ospecifika tester kan
ibland bli snabbare positiva vid tidig syfilis och har därför ännu en plats som
komplement vid primärdiagnostiken. TPPA har dock till skillnad från den
tidigare rekommenderade TPI lika hög sensitivitet som VDRL vid primär lues.
Vid misstanke om neurosyfilis skall VDRL/RPR användas för primär
undersökning av likvor.
Titrering av serum för kvantitativ analys med ospecifik test är användbart för att
följa behandlingsresultatet. Efter avslutad behandling för primär eller sekundär
syfilis utförs testning efter tre, sex och tolv månader. Vid kvarstående titer
genomförs ytterligare test efter 24 månader. Observera att de ospecifika
reaginerna i normalfallet inte längre kan påvisas efter cirka 1-2 år efter
genomförd behandling. Livslångt kvarstående titrar kan dock förekomma,
framförallt vid sent insatt behandling. Efter behandling av neurolues bör
undersökning av likvor göras efter sex månader. Reagintesterna kan då ha blivit
negativa.
Referenssera/Kontrollsera: Primär kalibrator är densamma för alla serologiska
syfilistester (1:st international WHO standard human syphilis). Testerna
kalibreras 2 gånger årligen med detta serum. Positiv kontroll tillverkas på det
enskilda laboratoriet och används vid varje testomgång.
Analysproceduren: Nedan beskrivs kortfattat den vanligt förekommande
kommersiella RPR-testen ”Murex VDRL-antigen med kolpartiklar”. Produkten
är CE-märkt enligt IVD-direktivet.
Testen utförs på objektglas eller ljus analysbricka med ringar, cirka 18 mm i
diameter.
Blanda 16 µL VDRL antigensuspension med 50 µL prov på glaset eller
analysbrickan.
Skaka glaset eller analysbrickan 8 minuter på en skakapparat med horisontell
plattform som roterar 100 varv/min med en rotationsdiameter på 18-22 mm.
Avläs resultatet visuellt i god belysning. Ett positivt resultat indikeras genom
att klart synliga svarta aggregat av partiklar utvecklas.
Titrering av prover görs i serien 1, 1/2 -1/128. Det är lämpligt att utföra titrering
upp till 1/16 redan primärt för att undvika eventuellt prozonfenomen. Titer
rapporteras till klinik.
226
I 6 Bilagor
Tolkning och prestanda: Ett positivt resultat indikerar förekomst av reagin,
men är inte liktydigt med diagnosen syfilis. I litteraturen anges sensitiviteten för
dessa tester till 74-100 % för primär syfilis, närmare 100 % vid sekundär eller
latent syfilis, men bara 37-94 % vid sen syfilis. Specificiteten är cirka 93-99 %.
Vid neurosyfilis är känsligheten maximalt cirka 70 %, men positiv test på likvor
anses liktydlig med neurosyfilis. Det skall observeras att påvisbara reaginer
uppstår först efter cirka 4-6 veckor efter infektionstillfället. VDRL är ospecifikt
positivt i cirka 1 % av blodgivarsera. Observera att VDRL-titrering ger lägre
titrar och sämre reproducerbarhet än WR och TPPA.
Både falskt negativa och biologiskt falskt positiva (BFP) resultat ur ett
diagnostiskt perspektiv kan erhållas med flockningstester. Upprepade positiva
testresultat tillsammans med negativa specifika antitreponemala tester orsakas
ofta av herpes genitalis. Som orsak till övergående BFP har också angivits
graviditet, narkotikamissbruk, mykoplasmapneumoni, tuberkulos och malaria.
Vid bestående (längre än 6 månader) BFP kan orsakerna vara autoimmun
sjukdom som SLE, reumatoid artrit, autoimmun struma, poyarteritis nodosa,
levercirros, malignitet, narkotikamissbruk och lepra. I över hälften av bestående
BFP finner man emellertid ingen orsak. Detta är vanligare hos äldre och kan
vara familjärt betingat. Vid BFP är det ofta inkongruens mellan VDRL/RPR och
WR-testerna.
Svarsrutiner: VDRL/RPR-resultatet
angivande av eventuell titer.
anges
som
positivt/negativt
med
REFERENSER
1.
Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med. 1992; 326: 10601065
5.2.2. Wassermanreaktion (WR)
Analysprincip/Teststrategi: I ett första steg binds i provet förekommande
reaginer
till
kardiolipinantigen
(VDRL-antigen)
varvid
ett
antigen/antikroppskomplex bildas. Samtidigt tillsätts ett hemolytiskt system
bestående av sensibiliserade fårblodkroppar, amboceptor (antikroppar mot
fårblodkroppar) och marsvinskomplement. Eftersom komplementet binds till
antigen/antikroppskomplexet hemolyseras inte blodkropparna av amboceptorn,
utan dessa sjunker till botten. Om provet saknar reaginer är komplementet fritt
och bidrar till lys av blodkropparna. I svaret anges den högsta serumspädning
som ger 50 % hemolys eller mindre.
227
I 6 Bilagor
Analysen rekommenderas som kompletterande ospecifikt test vid utredning av
misstänkt syfilis, i första hand vid sannolika biologiskt falskt positiva (BFP)
VDRL/RPR-resultat. På grund av sin något högre kvantitering och
reproducerbarhet kan WR vara att föredra framför flockningstesterna vid
uppföljning av behandlingsresultat. Testerna är för övrigt prestandamässigt i
stort sett likvärdiga, men WR är något mer arbetsintensiv.
Referenssera/Kontrollsera: Primär kalibrator är densamma för alla serologiska
syfilistester (1:st international WHO standard human syphilis). Testerna
kalibreras 2 gånger årligen med detta serum. Positiv och negativ kontroll
tillverkas på det enskilda laboratoriet och används vid varje testomgång. Positiv
tillverkas från positiva patientprover och spädes till lämplig titernivå med
primär kalibrator som jämförelse. Titreringen skall utföras vid tre separata
tillfällen.
Analysproceduren:
1.
2.
3.
4.
I ett första steg utförs amboceptortitrering i provrör (görs vid batchbyte).
Därvid tillsätts komplement i överskott och amboceptor i den minsta mängd
som ger fullständig hemolys. Man söker den spädning som innehåller 6
enheter/0,025 mL buffert.
I ett andra steg utförs på motsvarande sätt komplementtitrering, varvid man
använder titrerad amboceptor. Man söker den komplementspädning som
innehåller 1,5 enheter/0,025 mL, varvid 1 enhet är den minsta mängd
komplement som ger fullständig hemolys.
Testet utförs enligt medföljande anvisningar. I princip blandas patientserum
i olika spädningssteg med antigensuspension, 2 % fårblod, och uttitrerad
amboceptor och komplement i mikrotiterplattor. Brunnar utan
antigensuspension bereds också för varje prov för att möjliggöra
bedömning av eventuell antikomplementär aktivitet hos proven. Plattorna
inkuberas i 37ºC i en timme, varefter de sätts i kylskåp för att tillåta att
kvarvarande blodkroppar kan sjunka till botten.
Resultatet avläses varvid bedömning görs av hemolys som protokollförs
som - eller + (positivt resultat) och ++ eller +++ (negativt resultat).
Tolkning och prestanda: Ett prov med <50 % hemolys i godkänd omgång
betraktas som positivt och uttitreras om så inte skett från början. Om provet är
starkt antikomplementärt (både prov och serumkontroll ger <50 % hemolys)
titreras detta vidare med och utan antigen för att bedöma graden av
antikomplementär aktivitet i provet. Allmänna prestanda är i princip desamma
som för VDRL/RPR.
Kvalitetssäkring: Två egentillverkade kontroller (positiv och negativ)
228
I 6 Bilagor
medtages vid varje analystillfälle. Dessa skall vara kalibrerade mot primär
kalibrator och får avvika högst ett spädningssteg för godkänd analysomgång.
Svarsrutiner: WR svaras ut som positiv med angivande av titer (den högsta
spädning som ger <50 % hemolys) eller negativ (>50 % hemolys).
REFERENSER
1.
Wassermann, A., Neisser, A. and Bruck, C. Eine serodiagnostische Reaktion bei
Syphilis. Dtsch. med. Wschr. 1906; 32:745.
5.2.3 TPPA
Analysprincip/Teststrategi: För analysen används speciella bärarpartiklar av
gelatin som har sensibiliserats med renade patogena T. pallidum (Nichols stam).
Principen för testen är att dessa partiklar agglutinerar i närvaro av specifika
antitreponemala antikroppar i humant serum eller human plasma.
I föregående upplaga av denna bok angavs för verifiering T. pallidum
hemagglutinationstest (TPHA) som referensmetod. TPPA är snabbare och
enklare att utföra samt avläsa men har för övrigt samma prestanda och ersätter
därför TPHA som referensmetod. FTA-abs rekommenderas inte längre, och TPI
är inte längre tillgänglig.
Referenssera/Kontrollsera: Primär kalibrator är densamma för alla serologiska
syfilistester (1:st international WHO standard human syphilis). Testerna
kalibreras 2 gånger årligen med detta serum. Positiv kontroll tillverkas på det
enskilda laboratoriet och används vid varje testomgång.
Analysproceduren: Nedan beskrivs kortfattat en kommersiell TPPA, Serodia –
TP.PA (Fujirebio inc). Produkten är CE-märkt enligt DVD-direktivet.
1.
2.
3.
4.
I förpackningen ingår frystorkade sensibiliserade och icke-sensibiliserade
gelatinpartiklar som rekonstitueras med särskild medföljande lösning och
100 uL av respektive lösningar sätts till första brunnarna i mikrotiterplattor.
Till följande brunnar sätts 25 uL av lösningarna.
Icke inaktiverat serum eller plasma och positiv kontroll liksom laboratoriets
egentillverkade positiva kontroll sätts till första brunnen och titreras
därefter i de följande brunnarna enligt medföljande anvisningar. Mixa.
Inkubera utan agitation i rumstemperatur mellan 2 timmar och ett dygn.
Avläs därefter.
Plattorna avläses okulärt. Ett negativt resultat karakteriseras av att
partiklarna sedimenterat ner till botten av brunnen och där centralt format
229
I 6 Bilagor
en distinkt pellet. Ett positivt resultat karakteriseras av att agglutinerade
partiklar sedimenterat till ett jämnt skikt i botten på brunnen. Svagt positiva
reaktioner förekommer som mellanformer (kompakt ring av partiklar eller
stor ring med oskarpa kanter).
Tolkning och prestanda: För godkänd analysomgång skall reaktionerna med
osensibiliserade gelatinpartiklar uniformt utfalla negativt och positiv kitkontroll
skall ha en titer på 1/320. Egen positiv kontroll skall uppfylla uppsatta kriterier.
Omtestning bör ske om även osensibiliserade partiklar orsakat agglutination.
Därvid absorberas först provet mot rekonstituerade osensibiliserade partiklar
enligt medföljande anvisningar.
Analysen har hög sensitivitet, dvs. motsvarande 70-90 % vid primär syfilis, i
senare stadier av sjukdomen är sensitiviteten nära 100 %. Specificiteten är också
hög och överstiger 95 %. De specifika antikropparna utvecklas något senare i
sjukdomsförloppet än de ospecifika reaginerna (se ovan) och börjar uppträda
mellan
5-12
veckor
efter
infektionstillfället.
Däremot
kvarstår
antikroppsnivåerna livslångt, varför specifika tester inte kan användas för
bedömning av behandlingseffekt.
Svarsrutiner: Resultatet av godkänd testning rapporteras som TPPA negativ
eller positiv med angivande av titer.
5.2.4. Specifik syfilisserologi utförd med ELISA-teknik
Analysprincip/Teststrategi: Flera specifika EIA-tester baserade på T.
pallidum-sonikat eller rekombinanta antigen har utvecklats för syfilisdiagnostik.
Kommersiella sådana har i olika publikationer visats ha samma sensitivitet och
specificitet som övriga specifika syfilistester. Captia Syphilis-M test påvisar
IgM-antikroppar och rekommenderas bland annat för att påvisa kongenital
syfilis. Western blot baserade EIA-tester är också under utveckling. Western
blot tester som detekterar IgM antikroppar mot T. pallidum har i vissa studier till
och med uppvisat högre sensitivitet och specificitet än ELISA vid diagnostik av
kongenital syfilis.
IgM-ELISA rekommenderas i dag som verifierande specifik test tillsammans
med TPPA när ospecifika tester utfallit positivt. Specifika IgM-antikroppar
uppträder visserligen något senare än de ospecifika reaginerna, men blir ofta
positiv innan andra specifika tester blir det. Därmed kan testen användas för att
påvisa primär syfilis, tidigt i förloppet. Vissa studier talar för att IgMantikroppar även uppträder vid reinfektion. IgM-ELISA är också användbar för
230
I 6 Bilagor
att påvisa anti-TP-antikroppar vid misstänkt kongenital syfilis. Sådana
antikroppar kan inte överföras från mor till barn, varför förekomst av sådana i
blodprov från barnet indikerar kongenital syfilis.
Referenssera/Kontrollsera: Primär kalibrator är densamma som för övriga
diagnostiska syfilis-tester (se ovan).
Analysproceduren: Utförs enligt tillverkarens anvisningar.
Tolkning och prestanda: Reaktiviteten för IgM-testerna motsvarar i huvudsak
TTPA, utom vid reinfektioner då känsligheten är lägre. Risk för falskt positiva
resultat föreligger om serum innehåller reumafaktor.
Svarsrutiner: Resultaten av tekniskt godkänd testning rapporteras som fynd av
specifika IgM-antikroppar påvisade/ej påvisade.
REFERENSER
1. Lefevre, J.C., Bertrand, M.A., och Bauriand, R. Evaluation of the Captia
Enzyme immunoassays for detection of immunoglobulins G and M to T.
pallidum in syphilis. J. Clin. Microbiol. 1990; 28(8):1704-1707.
5.2.5. Specifik syfilisserologi utförd på kommersiella
analysinstrument
Analysprincip/Teststrategi: Specifika antikroppar mot T. pallidum kan påvisas
med olika tekniker och ett flertal kommersiella applikationer finns att tillgå.
Förutom TPPA och olika ELISA-baserade metoder för påvisande av i huvudsak
IgM är användandet av olika fabrikat av automatiserade analysutrustningar
spridd vid landets mikrobiologiska laboratorier. Exempel på sådan utrustning är
Architect® (Abbott) och Liaison® (DiaSorin), avsedda för screening av stora
provmängder, exempelvis från blodgivare, plasmagivare eller gravida. Testerna
påvisar specifika anti-T. pallidum-antikroppar med varianter av
kemilumiscensmetoder och har i jämförande studier befunnits likvärdiga med
sensitivitet och specificitet på >99 % jämfört med EIA-tester och TPPA (1).
Dessa och likvärdiga metoder kan därför anses utgöra standard för screening av
blodgivare, plasmagivare, gravida och vara ett alternativ till VDRL/RPR vid
utredning av misstänkt syfilis.
Referenssera/Kontrollsera: Primär kalibrator är densamma som för övriga
diagnostiska syfilis-tester (se ovan).
231
I 6 Bilagor
Analysproceduren: Här beskrivs som exempel kortfattat provhanteringen i
Architect. Analysen (Chemiluminescent Microparticle Immunoassay, förkortas
CMIA) utförs automatiskt i två steg. Den använder rekombinanta specifika
antigen med den ungefärliga storleken 15, 17 och 47 kDalton klädda till
mikropartiklar. Fabrikanten tillhandahåller med varje kit en kalibrator som skall
användas i tre replikat vid kalibrering av metoden. Kalibreringen kontrolleras
mot medföljande kitkontroller.
1.
2.
3.
4.
Patientserum sätts till antigenklädda mikropartiklar suspenderade i buffert
varvid eventuella anti-TP-antikroppar i provet binder till partiklarna.
Akridinmärkt anti-humant IgG – och IgM-konjugat tillsätts och därefter två
olika triggerlösningar.
Den följande kemilumiscerande reaktionen mäts i relativa ljusenheter
(RLU). Det råder en direkt relation mellan mängden antikroppar i provet
och uppmätta RLU.
Fabrikantens kit-kontroller och laboratoriets egentillverkade positiva
kontroller används vid varje analystillfälle. Cut-off-värde bestäms som
0,2×erhållet värde för kalibratorn.
Prover med S/CO-värden <1,0 betraktas som icke-reaktiva (negativa).
Prover med S/CO-värden på >1,0 betraktas som reaktiva (positiva).
Tolkning och prestanda: Analysens precision anges till <15 % av den
medföljande positiva kontrollen. Initialt reaktiva prov centrifugeras för
omtestning ×2. Om omtestningen blir negativ båda gånger betraktas provet som
icke-reaktivt (negativt).
Svarsrutiner: Icke-reaktiva prover svaras ut som negativa. Svaret kan vid
klinisk frågeställning kompletteras med önskan om nytt senare taget prov för
påvisande av möjlig serokonversion (se under TPPA om tidpunkt för
uppträdandet av specifika antikroppar).
Reaktiva prover svaras ut som positiva och kompletteras med TPPA och IgMELISA och eventuellt med VDRL/RPR/WR-titer.
REFERENSER
1.
Yoshioka N, Deguchi M et al. Evaluation of a chemiluminescent microparticle
immunoassay for determination of Treponema pallidum antibodies. Clin Lab.
2007;53(9-12):597-603.
232
I 6 Bilagor
BILAGA 6
Substrat för diagnostik av Haemophilus ducreyi
233
I 6 Bilagor
234
I 6 Bilagor
GLV-3-plattor för odling av Haemophilus ducreyi enligt
Bakteriologiska laboratoriet, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Brain Heart Infusion
Agar
Dest vatten Super Q
37,0 g
15,0 g
1000 mL
Löses med hjälp av värme. Autoklaveras 120 °C, 20 min.
Blandningen får svalna till ca 50 °C före tillsats av:
Hästblod skak, veckofärskt
150 mL
Agar-blod-blandningen chokladiseras i 80 °C vattenbad 10-15 min.
Värmebehandlingen får ej drivas så långt att mikroskopisk utflockning sker.
Blandningen får svalna till ca 50 °C före tillsats av:
Hästserum, ej inaktiverat
150 mL
Jästautolysat 15,0 g/L
50 mL
IsoVitaleX 1864
16,0 mL
Vancomycinlösning 5,0 mg/mL (i frys)
0,8 mL (slutkonc 3 mg/L)
En ampull vankomycin HCL à 500 mg
Löses i 100 mL sterilt dest vatten
Fryses i småportioner (ger 5,0 mg/mL)
Blanda väl. Plattorna, något tjockare än vanligt, gjuts i vanliga petriskålar.
Plattorna packas i plastpåsar.
235
I 6 Bilagor
236
I 6 Bilagor
BILAGA 7
Trichomonas vaginalis
237
I 6 Bilagor
238
I 6 Bilagor
Teknik för direktmikroskopi av Trichomonas
En droppe vaginalsekret tas från bakre vaginalfornix till ett objektglas och
blandas med lika delar kroppstempererad fysiologisk NaCl. Uretrasekret
behandlas likartat. Urin (10 mL) centrifugeras 10 min vid 500×g. Bottensatsen
används för mikroskopi och odling. Preparatet täcks med täckglas och granskas
omedelbart med × 40 objektiv i ljusmikroskop eller med faskontrast.
Figur 11. Trofozoiter av
Trichomonas vaginalis
(Giemsa-färgning, Wikimedia
Commons, public domain)
T. vaginalis är något större än en leukocyt och rör sig med hjälp av sina
flageller och ett undulerande membran på ett karakteristiskt ryckigt vis. Orörliga
T. vaginalis kan ej detekteras i våtpreparat.
Samma mikroskoperingsteknik används vid avläsning av odlingar.
239
I 6 Bilagor
Recept: Diamonds medium enl. Fouts & Kraus
Streptomycin utbytt mot netimicin
Trypticase
2,0 g
Jästextratkt
1,0 g
Maltos
0,5 g
L-cystein hydroklorid
0,1 g
Askorbinsyra
0,02 g
Löses i 90,0 mL aq dest. Justera pH till 6,0. Autoklavera 10 min. Kyl till 48 °C
och tillsätt:
Inaktiverat sterilt hästserum
10,0 mL
PcG
0,6 mg
Netimicin
2,0 mg
Amfotericin B
0,2 mg
Agar
0,1 g
Dispenseras på sterila skruvkorksrör à 9 mL/10 mL rör. Förvaras i kylskåp.
Hållbarhet ej tillräckligt utvärderad, men buljongen kan frysas med sex
månaders hållbarhet (Lillemor Karlsson, Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna, personligt meddelande)
Kvalitetskontroll: Referensmaterial saknas.
REFERENSER
1.
Cudmore S L et al. Treatment of infections caused by metronidazole-resistant
Trichomonas vaginalis. Clin Microbiol Rev. 2004;17: 783-793.
2.
Fouts A C, Kraus S J. Trichomonas vaginalis: reevaluation of its clinical
presentation and laboratory diagnosis. J Infect Dis 1980;141:137–143.
3.
Hobbs M M et al. Methods for detection of Trichomonas vaginalis in the male
partners of infected women: implications for control of Trichomoniasis. J Clin
Microbiol 2006;44:3994-3999.
4.
Seña A C et al. Trichomonas vaginalis infection in male sexual partners:
implications for diagnosis, treatment, and. prevention. Clin Infect Dis 2007;44:13–
22.
5.
Mayta H et al. 18S Ribosomal DNA-based PCR for diagnosis of Trichomonas
vaginalis. J Clin Microbiol. 2000. 38: 2683-2687.
6.
Radonjic I V et al. 2006. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection: The
sensitivities and specificities of microscopy, culture and PCR assay. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 126:116-120.
240
I 6 Bilagor
BILAGA 8
Nukleinsyrabaserad metod för påvisning av
Herpes simplexvirus
241
I 6 Bilagor
242
I 6 Bilagor
Kvantitativ PCR för HSV-1 och HSV-2 vid
Smittskyddsinstitutet
Indikation
Misstanke om infektion med Herpes simplex virus typ 1 eller 2
(HSV-1, HSV-2). Med kvantitativ polymerase chain reaction (PCR)analys är det möjligt att detektera och kvantifiera antalet virusgenom
i provmaterial vilket kan utnyttjas för att följa utvecklingen av
genomantal vid behandling.
Analysprincip/teststrategi Med PCR-teknik amplifieras specifika
nukleinsyrafragment (DNA-fragment) i närvaro av en fluorescerande
probe. Mängden ursprungligt templat i okända prov kvantifieras
genom att signalen från proben jämförs med en standardkurva
generad från prov med en känd mängd templat. PCR-analysen kan
dock inhiberas av olika faktorer exempelvis hämoglobin och
proteinkomplex som kan finnas i de kliniska provmaterialen. På
grund av detta måste alla prov extraheras innan PCR-analys. Innan
extraktion tillsättes sälherpes (PhHV-1) till varje patientprov
(spikning), som extraktionskontroll och inhibitionskontroll för prov i
PCR-analysen.
Provmaterial
Misstänkt diagnos / Symtom
CNS-infektion
Virus
HSV-1
HSV-2
HSV-1
HSV-2
Blåsor
Provmaterial
Cerebrospinalvätska
Blåsinnehåll
• Blåsinnehåll: Förvaras i rumstemperatur, kyl eller frys.
• Cerebrospinalvätska (CSF): volym > 200 µL. Förvara i
rumstemperatur, kyl eller frys.
Provtagningsmaterial
• Blåsinnehåll: Virocultrör eller sterilt rör med 250 µL NaCl.
• Cerebrospinalvätska (CSF): Sterilt rör utan tillsats.
243
I 6 Bilagor
Provtransport
• Blåsinnehåll: Kan transporteras i rumstemperatur.
• Cerebrospinalvätska (CSF): Kan transporteras i rumstemperatur.
Reagenser
®
• Mag Attract DNA Mini M48 kit, Qiagen art nr: 953336
(extraktion av vätskor i BioRobot M48)
®
• QIAamp DNA Blood Minikit, Qiagen art nr: 51106 (manuell
extraktion av vätskor)
• Positiv extraktionskontroll för säl (PhHV-1)
®
• TaqMan Universal PCR MasterMix, ABI art nr: 4318157
• MgCl2, 25 mM
• Probe för de olika PCR-systemen
• Primrar för de olika PCR-systemen
• Standard (extraherade Namalvaceller som innehåller integrerat
EBV DNA)
• Positiv kontroll (acceptor) för de olika PCR-systemen
• Negativ kontroll (NTC) för de olika PCR-systemen
Probe för de olika PCR-systemen
HSV-1: 5'FAM-CAGCACACGACTTGGCGTTCTGTGT3'TAMRA
HSV-2: 5'FAM-CAGACAAACGAACGCCGCCG-3'TAMRA
Säl:
5'FAMTTTTTATGTGTCCGCCACCATCTGGATC3'TAMRA
Primrar för de olika PCR-systemen
Primrarna i HSV-1-systemet är riktade mot US5-genen.
HSV-1 forward:
5'-GGCCTGGCTATCCGGAGA-3'
HSV-1 reverse:
5'-GCGCAGAGACATCGCGA-3'
Primrarna i HSV-2 systemet är riktade mot US4-genen.
HSV-2 forward:
5'-AGATATCCTCTTTATCATCAGCACCA-3'
HSV-2 reverse:
5'-TTGTGCTGCCAAGGCGA-3'
244
I 6 Bilagor
Primrarna i säl Hv-systemet är riktade mot gB-genen.
Säl forward:
5'-GGGCGAATCACAGATTGAATC-3'
Säl reverse:
5'-GCGGTTCCAAACGTACCAA-3'
Analysprocedur
Kort sammanfattning:
• Extraktion av DNA med valt extraktionskit. Innan extraktion
tillsättes en inhibitions-kontroll till varje prov (sälherpesvirioner).
Om prov spädes ut/koncentreras skall hänsyn tas till det vid
beräkningen av genomkoncentrationen. Vid varje extraktion ingår
även en extraktionskontroll som extraheras parallellet med övriga
prov.
• Rena mixar bereds i templatfritt rum.
• I provtillsättningsrummet blandas extraherat prov med PCRmixarna. Prover och kontroller fördelas i en 96-hålsplatta. Alla
prover analyseras i duplikat för respektive PCR system. Alla
prover analyseras även för sälherpes PCR systemet i en brunn
(fungerar som inhibitions- och extraktionskontroll). Standard är 4
brunnar med cirka 5 EBV genom/brunn, 2 brunnar av vardera 50,
500, 5000 samt 50000 EBV genom/brunn. NTC (reagenskontroll
utan templat, negativ) för respektive PCR system, i triplikat.
Acceptor (positiv kontroll, cirka 20-50 genom/brunn) för aktuella
PCR system, i triplikat. Slutvolymen på 25 µL i varje brunn består
av 5 µL extraherat prov/kontroll och 20 µL PCR-mix.
• Alla brunnarna försluts. PCR-analysen sker och analyseras direkt i
PCR maskinen.
Bedömning
• För att ett prov skall bedömas som negativt skall båda brunnarna
med aktuellt prov vara negativa. Samt att inhibitionskontrollen
skall vara positiv, bör vara minst 20% positiv jämfört med
extraktionskontrollens värde (sälherpes).
• För att ett prov skall bedömas som positivt skall båda brunnarna
med aktuellt prov vara positiva. Samt att inhibitionskontrollen
skall vara positiv, bör vara minst 20% positiv jämfört med
extraktionskontrollens värde (sälherpes).
245
I 6 Bilagor
• Om endast en brunn av ett prov i duplikat blir positiv ska behörig
utsvarare bedöma om provet ska svaras eller analyseras om. Om
det finns tillräcklig mängd provmaterial kvar av ursprunget utföres
en ny extraktion med efterföljande PCR-analys. Vid otillräcklig
provvolym repeteras enbart PCR-analysen utan ny extraktion.
1. Om prov blir negativt i duplikat vid upprepad undersökning
bedöms provet som negativt och besvaras så, om
inhibitionskontrollen är OK.
2. Om prov blir positivt i duplikat vid upprepad undersökning
bedöms provet som positivt och det erhållna genomantalet
från denna analys besvaras, om inhibitionskontrollen är OK.
3. Om endast en brunn av ett prov i duplikat blir positiv vid
upprepad undersökning och inhibitionskontrollen är OK,
beräknas genomantalet i denna enstaka brunn. Därefter
beräknas medelvärdet på genomantalen från de två
analystillfällena. Medelvärdet besvaras.
• Om negativa extraktionskontroller som extraherats parallellt med
patientprov blir positiva måste patientprov som är positiva
extraheras om. Negativa patientprov kan besvaras.
• Om NTC för ett virus blir positiv måste positiva patientprov för
detta virus analyseras om. Negativa patientprov kan besvaras.
• Om patientprovets inhibitionskontroll blir negativ måste prov om
möjligt extraheras om för att sedan analyseras på nytt.
• Om acceptorn för ett virus blir negativ eller lägre än förväntat skall
alla prov för detta virus analyseras om, ny extraktion är ej
nödvändig.
• Om acceptorn för ett virus blir högre än förväntat skall alla
positiva prov för detta virus analyseras om, ny extraktion är ej
nödvändig. Negativa patientprov kan besvaras.
Prestanda
Nedre detektionsgräns för alla virus i detta dokument: 200
genom/mL.
Signifikant skillnad är > 3 gånger skillnad i koncentration jämfört
med likadant provmaterial taget tidigare.
246
I 6 Bilagor
Mätintervall
Linjärt mätintervall: 1*103 genom/mL till 10*106 genom/mL.
REFERENSER
HSV-1:
Schloss et al. An international external quality assessment of
nucleic acid amplification of herpes simplex virus. Journal of
Clinical Virology 28, 2003; 175-185.
HSV-2:
Malin Enbom et al. Detection of EBV, but not Human
Herpesvirus 8, DNA in Cervical Secretions From Swedish
Women by Real-Time PCR. Sexually Transmitted Diseases
2001 May; 28(5):300-6.
Säl:
G. J. J. Van Doornum et al. Diagnosing Herpesvirus Infections
by Real-Time Amplification and Rapid Cilture. Journal of
Clinical Microbiology Feb. 2003, p. 576-580.
247
I 6. Sexuellt överförbara infektioner (STI)
2:a upplagan 2009
Tidigare har i Infektionsdiagnostik-serien utgivits:
I 1.
Tarminfektioner, SBL-tryck 123-1990
2:a uppl 2002, SMI-tryck 141-2002
I 2.
Nedre luftvägsinfektioner, SBL-tryck 127-1991
2:a uppl 2005,
I 3.
Mykobakteriologisk diagnostik, SBL-tryck 134-1993
I 4.
Bakteriemi-diagnostik, SBL-tryck 135-1993
I 5.
Urinvägsinfektioner/bakteriuri, SBL-tryck 136-1993
2:a uppl 2000, SMI-tryck 129-2000
I 6.
Sexuellt överförbara infektioner, SMI-tryck 101-1994
I 7.
Ögoninfektioner, SMI-tryck 102-1994
I 8.
Övre luftvägsinfektioner (ÖLI), SMI-tryck 103-1994
I 9.
Infektioner i centrala nervsystemet (CNS), SMI-tryck 114-1997
I 10.
Svampinfektioner, SMI-tryck 121-1998
I 11
Bakteriologisk diagnostik av infektioner i hud, mjukdelar, skelett
och inre organ, SMI-tryck 147-2003
Tidigare har i Metodik-serien utgivits:
M 1:2. Validering och rutinkontroll av steriliseringsprocesser inom svensk
sjukvård, SMI-tryck nr 120-1998
M 2.
Infektionsserologi (arbetsupplaga)
M 3.
Primär diagnostik av Salmonella, Shigella och Yersinia,
SMI-tryck nr 127-1999
Denna skrift trycks och distribueras på särskild beställning via
Mikrobiologiskt laboratorium
Centrallasarettet
721 89 Västerås
E-mail: [email protected]
Tel: 021-17 34 92
Fax:021-17 59 26
ISSN 1400-3473
248