Namn
Personnummer
Adress
Postadress
20xx-xx-xx
Kallelse till provtagning enligt smittskyddslagen (2004:168)
En person med konstaterad hepatit C infektion har uppgivit att du kan ha utsatts för
smittorisk. Utifrån smittskyddslagen, av omsorg om din hälsa och för att du, om du är smittad,
inte skall smitta någon annan är du skyldig att kontakta sjukvården och låta provta dig.
Hepatit C är en virusinfektion som orsakar en inflammation i levern. Detta ger i många fall
inga sjukdomssymtom trots att man kan vara bärare av virus i många år. Hepatit C-virus
överförs genom smittsamt blod. Överföring av smitta kan ske via orena injektionsverktyg eller i
sällsynta fall från mor till foster, sexuellt eller genom att blod kommer i kontakt med sår på hud
eller slemhinnor. Innan du har fått provsvar får du inte utsätta någon annan för smittorisk. Om
du har frågor kan du ställa dem i samband med tidsbeställningen eller besöket.
Kontakta sjukvården snarast eller senast inom tio dagar för tidsbeställning. Undersökning,
provtagning och eventuell behandling är kostnadsfri. Kontakta vår …….mottagning för att
beställa tid tel……………… Du kan också kontakta andra vårdenheter för provtagning, t ex
din vårdcentral. Vid besöket tar du med dig din ID-handling, om du har någon, och detta brev
med tillhörande talong. Visa dem för den vårdpersonal som undersöker dig. Vårdpersonalen
kommer därefter att underrätta oss om att undersökningen har skett. Om du redan undersökts,
var vänlig ring oss snarast och meddela detta.
Personalen har fullständig tystnadsplikt angående de uppgifter som framkommer vid ditt
besök.
Med vänliga hälsningar
……………
_____________________________________________________________
Till provtagande enhet
Skriv på remissen/vid beställning till laboratorium ”Smittspårning avseende hepatit C” under rubriken kliniska uppgifter. Provet betalas då
enligt SmL (Smittskyddslagen). Specificera andra analyser om det är aktuellt efter personens medgivande.
Ange ansvarig läkares (vid provtagande enhet) namn på remissen.
Namn: ................................................................................................................................................................................................................
Personnummer: ..................................................................................................................................................................................................
Provtagningsdatum: ..........................................Mottagning: ..............................................................................................................................
Provtagarens underskrift: ...................................................................................................................................................................................
Namnförtydligande: ...........................................................................................................................................................................................
Plats för enhetens stämpel
Återsänd denna talong till: Enhetens adress
