Om våldsutövare i nära relationer

Om våldsutövare i nära relationer
Vem är förövaren?
Behandlingsmetoder
Evidens
Dan Rosenqvist, leg psykolog
Kjell Nordén, skötare/leg. psykoterapeut
Få kontakt med män som
utövar våld i nära relationer
( samverka med socialtjänsten,
landstinget, polisen och
frivilligorganisationer )
Mansrådgivningen
JKPG kommun
Minska våldet mot kvinnor
och barn genom att erbjuda
män behandling
Öka kunskapen om män som
utövar våld nära relationer
( ATV - Alternativ till Vold,
Oslo )
Oktober 2010-oktober 2012
som projekt
Nu permanent verksamhet
Mullsjö
Habo
Polisen
• ATV Oslo var 1987 först i
Europa att starta en
behandlingsmottagning för
våldsutövare i nära
relationer
• Idag är ATV ett nordiskt
nätverk av 18 mottagningar
bestående av psykologer,
psykoterapeuter och
terapeuter
Våldspyramiden
- Samverkan och organisation gällande våld i nära relationer
Aktörer
Samverkan med
övriga behandlingsaktörer:
Vuxenpsykiatrin
Barnpsykiatrin
Beroendemottagning
Öppenvård missbruk
Familjebehandling
Familjerådgivning
Vårdcentraler
Traumacenter
Neuropsyk. team
Behandling
Utövare
Utsatt
Socialtjänst
Landsting
Frivården
Barn
Akut- och rättsligt arbete med våld i nära
relationer
Risk- och säkerhetsarbete (bedömning, skyddat
boende, personskydd, skydda
personuppgifter, barnutredning etc.)
Hjälp vid myndighetskontakter
Utövare
Ekonomiskt bistånd
Stödsamtal (råd o service)
Upptäcka/fråga om våld
Dokumentera skador
Motivera till behandling
Utsatt
Barn
Gripa, häkta, utreda, åtala, döma
Etc.
Förebyggande arbete
universellt – selektivt
Socialtjänst
Landsting
Polis
Rättsväsende
Kriminalvård
Migrationsverket
Ideella organisationer
Socialtjänst
Landsting
Polis
Ideella organisationer
Skola
3 ggr högre risk att
drabbas av mag- och
tarmproblem,
bäckensmärtor,
kroniska
smärttillstånd
Större läkemedelskonsumtion
Andra kroniska tillstånd
försämras (astma, diabetes,
epilepsi)
Minst fördubblad risk att
drabbas av depression
och eller
ångestproblematik
Sexfaldig ökning
risk för
drogmissbruk
VINR-viruset
Har
vi inom
sjukvården råd
att inte intressera
oss för detta
virus?
Sjukvården bär den största direkta kostnaden
samhället. Den årliga sjukvårdskostnaden är 19%
högre om man är drabbad.
9 ggr mer
besök
inom
psykatrin
Ökad risk för
tillväxthämning hos
foster, för tidig
födsel, tidig neonatal
död
Livmoderhalscancer mer än
dubbelt så vanligt
Det smittar och verkar
vara ett latent virus
Ref: Att fråga om våldsatthet som en del av
anamnesen, NCK 2013
Varför är sjukvården så viktig?
1. Våld i nära relationer är ett folkhälsoproblem.1
2. Våld i nära relationer är en av de vanligaste skadeorsakerna
3.
4.
5.
6.
bland kvinnor.2
Hälso- och sjukvården är ofta den första instans som våldsutsatta
personer söker sig till. 3 Därför måste medvetenheten om våld
som orsak till ohälsa finnas där de utsatta söker vård.
Våldet är ofta en bakomliggande orsak till andra ospecifika
symptom.4
Barn som lever med våld far illa och löper ökad risk för framtida
ohälsa. 5’
Inom sjukvården finns den terapeutiska kompetens som kan
krävas vid behandling av komplexa psykologiska problem
(våldsutövning, PTSD).
Referenser
[1] Socialstyrelsen. Nationella folkhälsorapporten 2009. s.347
[2] Campbell (2002) Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002; 359, 9314;1331-36.
[3] Nationellt Centrum för Kvinnofrid (NCK). Våldsutsatta kvinnors hälsa och livssituation. (2006)
[4] Krantz, Gunilla, Östergren, P.O.The association between violence victimisation and common symptoms in Swedish women.
Journal of epidemiology and community health. –
[5] Socialstyrelsen. Nationella folkhälsorapporten 2009. s. 255
Sexuellt våld
Psykiskt våld
Fysiskt våld
”Våld är varje handling riktad mot annan
person, som genom att den skrämmer, smärtar,
skadar och kränker, får denna person att göra
något mot sin vilja eller avstå från att göra det
den vill”
Materiellt våld
Ekonomiskt våld
Försummelse
Latent våld
”Det som tar tre sekunder att utföra,
kan ta tre år på sig att upphöra…”
”Våldets klang varar länge och blir under tiden bakgrundstonen i relationen …”
Våld har avsikter och får positiva konsekvenser
på kort sikt
Känsla: Jag ger dig en örfil eftersom jag inte kan kontrollera mig
Avsikt i stunden: Jag ger dig en örfil för att du ska sluta tjata
Känsla: Jag hotar att slå dig eftersom det bara blev svart
Avsikt i stunden: Jag hotar att slå dig för att du ska sluta klaga på mig
Känsla: Jag trycker upp dig mot väggen eftersom det rann över utan att jag kunde
stoppa det
Avsikt i stunden: Jag trycker upp dig mot väggen för att du fick mig att känna mig
liten och svag
ATV:s syn på våld
1. DEN SOM UTÖVAR VÅLD VILL
NÅGOT MED SITT VÅLD (JUST DÅ)
2. VÅLD ÄR UTÖVARENS ANSVAR
3. DET GÅR ATT FÖRÄNDRA SITT
VÅLDSAMMA BETEENDE
Feministisk teori
”Män använder våld primärt för att få makt och kontroll över en kvinna
han ser sig berättigad att ta makten över”
Kulturteori
”Män som använder våld är socialiserade i kulturer som rättfärdigar
Anknytnings- och traumateori
hegemonisk maskulinitet och manlig kontroll över
”Männens oförmåga att hantera vanmakt beror på
kvinnans sexualitet och fria vilja”
en inre sårbarhet skapad av tidiga anknytningstrauman”
Biologisk teori
”Män använder våld av genetiska,
hormonella, evolutionära skäl”
Systemteori
”De män som
använder våld
lever i en relation
där ett dysfunktionellt
samspel skapar
våldsbenägenhet”
Vanmaktsteori
”Männens våld är en
flykt från vanmakt/underläge
och resulterar i makt/överläge”
Sociologisk normteori
”Män använder våld för att de som pojkar
blivit socialiserade till att vara våldsamma,
samt inte erkänna och kommunicera sårbarhet”
Inlärningspsykologi
”Män använder våld för att
deras våld fungerar och att de lärt sig
att vara våldsamma ”
Psykiatrisk/kemisk teori
”Män använder våld för att de är psykiskt sjuka
eller påverkade av alkohol/droger”
Det är inte alla med taskig uppväxt
som använder våld.
Det är inte alla från
”våldsberättigande” kulturer som
använder våld
Alla upplever vanmakt i sin
relation, men det är inte alla
som använder våld
Det är inte alla män som använder
våld, och våld förekommer lika
frekvent i samkönade relationer
Det är långt ifrån alla som lever i en
jobbig relation som använder våld
En person som använder våld när
han är berusad har också varit
berusad utan att använda våld.
Det är inte alla med personlighetsstörning eller tung psykiatrisk
diagnos som använder våld mot sin partner
Man använder våld för att man…
VÄLJER
att använda våld
Våldets aktörer
Utövat våld
Män
Utsatt för våld
Kvinnor
Bevittnat våld
Barn
Prata med din granne en kort stund.
Vad gör dina erfarenheter av våld med din förmåga att
upptäcka/samtala om våld?
Utövare - vem?
Psykiatriska symtom hos våldsutövare
Sju av tio män uppfyllde kriterier
för minst en psykiatrisk diagnos.
Tvångssyndrom
14%
Agorafobi
Dystymi 9%
Alkoholmissbruk
Social fobi
16%
Alkoholberoende
20%
n = 184
14%
Depression
Antisocial
personlighetstör.
20%
32%
11%
GAD 5%
PTSD
19%
Askeland mfl, 2012
Relationstrauma hos våldsutövare (utsatt av förälder, släkting eller icke-släkting)
Psykiskt våld
76%
Fysiskt våld
79%
Känslomässig
försummelse
55%
49%
av förälder
eller syskon
n = 192
Sexuella övergrepp
48%
av förälder
eller syskon
62%
av förälder
eller syskon
Sexuella trakasserier
9%
18,3%
5%
Askeland mfl, 2012
Våld utövas i 90% av
fallen av en man.
Kvinnor och män utövar
ungefär lika mycket våld.
?
Resultatet beror var vi gör vår undersökning?
Våld utövas i 90% av
fallen av en man.
Undersökning gjord på:
Kvinnojourer
Kvinnofridsrådgivningen
Kriminalvården
Brottsregister
Kvinnor och män utövar
ungefär lika mycket våld.
Undersökning gjord på:
Ett visst urval ur
”vanliga” befolkningen
Enkätstudie bland
studenter på ett större
universitet
Michael P. Johnson, Ph.D.
Sociology, Women's Studies,
African and African American Studies
Penn State
Maktvåld
(the intimate terrorist)
76% allvarligt våld
75% upptrappat våld
Svårare att behandla
Större maktobalans
mellan man och kvinna
29% ömsesidigt våld
57% upprepat våld
4% av
paren
60% av kvinnorna rädda för sina liv
Våldets funktion: Att utöva
makt och kontroll
Situations
betingat
våld
28% allvarligt våld
28% upptrappat våld
69% ömsesidigt våld
8% upprepat våld
9% av kvinnorna rädda för sina liv
Johnson, 2006
Mixed sample, married
Pittsburgh, 1970s
Våldets funktion: Att undvika
vanmakt, vinna konflikten,
hämnas, få uppmärksamhet
12,5% av
paren
Våld kommer ur svaghet och underläge/vanmakt
”Ingen lyssnar”
”Ingen förstår mig”
”Jag vet inte vad jag
ska ta mig till”
”Jag kan inte göra ett skit åt
detta”
”Jag har ingen kontroll”
”Vad ska hända nu?”
”Det finns ingen väg ut”
”Jag hittar inga ord”
”Jag blir attackerad”
”Jag är inmålad i ett hörn”
” Jag blir bortgjord”
”Jag känner mig liten och svag”
”Jag är i underläge”
”Hur ska jag visa vad jag
känner?!”
Sårad, ledsen, orolig
osäker, ensam,
förvirrad
Våld ger makt och kontroll, tar bort vanmakt, vänder på
offerpositionen och ger en känsla av bemästrande
”Ingen lyssnar”
”Ingen förstår mig”
”Jag vet inte vad jag
ska ta mig till”
”Hittar inga ord”
”Blir attackerad”
”Blir bortgjord”
Vanmakt
Kontrollförlust
Litenhet
Svaghet
Offer
Makt
Kontroll
Jag bestämmer
Jag har tagit
greppet
”Den starke”
- Vi har undersökt samspelet mellan attityder
till jämställdhet och maskulinitet och attityder
till våld, säger Per Nilsson. Våra resultat visar
att risken för att ha utövat en våldsam eller
kränkande handling ökar med 3,2 gånger
för killar som instämmer både i påståenden
om stereotypa könsroller och i stereotypa
påståenden om maskulinitet och femininitet
jämfört med killar som inte instämmer i något
av dessa påståenden.
Ungdomsstyrelsen, 2013
En manlig utväg:
VÅLD
Mot min partner, mig
själv eller andra
NCK.se
NCK.se
Webbstöd för kommuner
Att arbeta med våldsutövare
”Att erbjuda insatser till dem som utövar våld är en viktig
del i arbetet för att förebygga och motverka våld. Det här
är ett område som dock är eftersatt. Eftersom de som
utsätter andra för våld i nära relationer utövar kriminella
handlingar sker en stor del av arbetet inom
Kriminalvården”.
NCK.se
• Förövare
”Kontroll och maktbehov är den yttersta drivkraften bakom
utövandet av våld i nära relationer. Genom fysiskt, psykiskt, sexuellt
och materiellt våld kontrolleras offrets beteende och
handlingsfrihet”.
NCK.se
• Våldet utövas av män från alla samhällsskikt
”Polisanmälningarna visar en bild av förövaren som socialt
marginaliserad. Det fysiska våldet framstår som ett undantag och en
konfliktlösningsmetod för underprivilegierade grupper”.
29 mottagningar från Gällivare till Trelleborg som arbetar
med våldsutövare men vissa även med våldsutsatta och barn
www.rikskriscentrum.se
Prata med din granne en stund.
• Vilka rutiner finns på ditt arbete
att fråga om våldsutövande?
• Vart hänvisar vi personer som har problem med
aggressioner/har utövat våld?
ATV-modellen (Isdal & Råkil)
Sammanhang
Fokus på våld
Konsekvenser
Ansvar
Samtal om våld i ett sammanhang
Maktvåld
Ömsesidigt våld
Samtal om våld
Situationsbetingat våld
Samtal om våld i ett sammanhang
Samtal om våld
Feministiskt
perspektiv
Vanmaktsperspektiv
Systemiskt
perspektiv
Våld är en skamproblematik
Alla inblandade vet att det är fel!!
Utövaren vet att den gjort fel – klivit över en gräns
Utsatta skäms för att den stannar i en dålig relationen
Barnen som bevittnat vet att det som sker i familjen är fel
Alla inblandande har skäl att inte prata om det som sker
och tystnaden gör att det kan fortgå.
Vi professionella måste våga prata om våld och sätta ord på det.
Vi behöver visa att vi ”tål att höra om våld”.
Negativ identitet
• Jag är ju inte en som misshandlar……
• Jag slår ju inte kvinnor………
• Jag är inte en sådan……..
Remittenter 2011 - 2014
40
35
30
25
20
2011
2012
15
10
5
0
2013
2014
När kommer männen till oss?
1. Tappar kontroll över partnern (t.ex. hon flyttar)
2. Tappar sin sociala fasad (grannar, polis, vänner, släkt, skola
reagerar)
3. Tappar kontroll över egna handlingar. Blir rädd för sig själv. Vad
är jag egentligen kapabel till att göra?
Bemötande
Bekräftande:
Utmanade:
Empati
Respekt
Icke-dömande
Allvarliggöra våld
Hålla fokus på våld
Ansvariggöra
Goda förutsättningar för
gynnsam behandling
Han dömer inte
mig. Han står ut
med min berättelse.
Han är tydlig. Han
vill hjälpa mig om
jag vill ha hjälp.
Partnerkontakt
• Kvinnans berättelse – hjälp för oss i behandlingen
samt risk- och säkerhetsbedömning
• Kvinnans behov av stöd Kvinnofridsrådgivningen
Att göra våldet-i-detalj-samtal
Efter våldet
Direkt efter våldet
Våld
Våld
Våld
Våld
Före våldet
Före våldet
Hur hade detta sett ut på
film? Min uppgift är att
skapa en film med sådan
detalj och känsla, att det
känns som att den pågår
nu.
Den filmen vill jag
inte se igen!
Ansvar för våldet
- Ett val
- En avsikt
- Konsekvenser för utsatt,
observatör och omgivning
Hur ska vi få våldsutövaren att ta ansvar?
Hur klarar du avstå
ifrån stryptaget när
ni är kvar på festen?
Vart tog
”obehaget” vägen
efter våldet?
Just då, hur vill du
att det ska påverka
henne? Vad vill du
få henne att känna?
Hur klarar du av
att sluta?
Hur kommer det sig
att våldet används
först när ni kommit
hem?
Vad är det som gör
att du inte slår
hårdare och håller
längre?
Vad är det som gör
att du väljer att säga
just ”tjockis” och
inte något annat?
Vad vill du
komma ifrån just
då?
Hur kommer det sig att
du väljer att slå på
överarmen och inte i
ansiktet ?
Vad vill du få slut
på genom våldet?
Hur klarar du av att
avstå från våld på
jobbet, i trafiken etc?
Orsaksförklaring
A
Hon skrattade åt mig
Vem får ansvaret för våldet?
B
Jag tryckte upp
henne mot väggen
Avsiktsförklaring
Jag vill få stopp på tjatet!
Jag vill å henne att fatta att hon är på
”djupt vatten”!
Jag vill få min vilja igenom!
Vem får ansvaret för våldet?
Vad gör våldet för mig omedelbart när jag använder det?
Våld är positivt!
Det har inte
hänt…
Det var inte så
farligt…
Det var hennes
fel…
Efter våldet
Minimering
Det var bara en
isolerad händelse…
Det ska aldrig hända
igen…Jag gör vad du
vill…
Förnekelse
Externalisering
Fragmentering
Söker förlåtelse
Löften om frid
Jag vet inte vad som
hände… Du måste
förlåta mig!
Överanpassning/överkompensera
Tar initiativ till ”försoningssex”
Skuld, skam, självförakt
7. Efter våldet
6. Våld!
Trigger B
Inre aggressivitet
5. Planering
4. Hämndfokuserad
3. Kränkningsfokuserad
2. Självkritik
8. Lugn period
1. Känsla av svaghet och underläge/vanmakt
Trigger A
Känsla av vanmakt
Psykologisk ryggsäck
Upplevt våld, svek, orättvisor, kontrollförlust, övergivenhet, svåra förluster,
kränkningar, hot, blivit avvisad.
Psykologisk
ryggsäck
Dåliga kärleksrelationer
Mobbad
Upplevt våld
Orättvisor
Övergiven
Svek
Ensamhet
Kränkt av förälder
Visa moduler i IVIN
ATV-Jönköping, Familjefridsteamet i Hässleholm, ATV-Täby och ATV-Kalmar
Gör vi nytta?
Riskerar vi att göra skada?
Vetenskap och beprövad erfarenhet?
Evidens?
Våldsbehandling
Behandling av män som utövar våld i nära relationer– en utvärdering (Socialstyrelsen, 2010):
Psykiskt våld före
behandling
Fysiskt våld före
behandling
59%
51%
Psykiskt våld efter
behandling
Fysiskt våld efter
behandling
23%
39%
• Ur rapport Behandling av män som utövar våld i nära relationer– en utvärdering
(Socialstyrelsen, 2010):
”Sammanfattningsvis är resultaten i denna utvärdering lovande. Det behövs studier över längre tid och
studier som bättre kan avgöra vilka som är de verksamma faktorerna. Resultaten tyder ändå på att
behandling kan minska mäns våld mot kvinnor i nära relationer. Verksamheterna behöver samtidigt
utveckla sin dokumentation och uppföljning för att få bättre underlag för ett fortsatt förbättringsarbete.”
• Trolig underskattning av effekt då de 40 personer som hoppat av efter förmätning
räknas på som ”ingen förändring”. Männen underskattar även troligtvis sitt våld vid
förmätning.
En kort MIintervention minskar
våldsfrekvens.
Graden av reflektiv
lyssnade avgörande
för detta utfall.
(Woodin, 2011)
Två MI-samtal ledde
till större
ansvarskänsla/mindre
externalisering.
(Kistenmacher, 2008)
Forskning:
MI och våldsutövare
MI-gruppen: Större
tillit till behandling,
gör mer
hemuppgifter, bättre
relation till terapeut,
mer hjälpsökande
(Murphy & Musseer,
2009)
Palmstierna,
Haugan, Jarwson,
Rasmussen och
Nøttestad (2012)
studerade effekten
av en manualbaserad
KBT i grupp för
personer som
frivilligt sökte vård.
Resultat indikerade
en signifikant
minskning av
våldsamt beteende.
Forskning:
KBT/DBT och våldsutövare
Fruzzetti & Levensky,
2000 anpassade DBT
till våldsutövargruppen.
Små okontrollerade
studier visar positiva
resultat (Rathus etal.,
2006).
Minskat fysiskt och
psykiskt våld hos
personer med
situationsbetingat
våld i
internetbehandling
(Jeppssson et al ,
2014)
ATV Island, 2014
Procent av partners som var som var utsatta för våld 3 månader före behandling
och under de senaste 3 månaderna (parnterskattning, N = 59)
Psykiskt våld
90%
Andlegt ofbeldi
50%
Fysiskt våld
83%
Líkamlegt ofbeldi
15%
Sexuellt våld
30%
Kynferðislegt ofbeldi
11%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Internetbehandling för personer som använder våld i
nära relationer - IVIN
• En första utvärdering av försök med internetbehandling, IVIN, för personer som
använder våld i nära relationer har visat lovande resultat. Behandlingen är riktad till både
män och kvinnor som har svårigheter att hantera ilska, aggression och utagerande
beteenden i nära relationer. Metoden bygger på kognitiv beteendeterapi.
• Utvecklingsarbetet har bedrivits av Linköpings universitet på uppdrag av Socialstyrelsen
och i samarbete med ATV Jönköping. I det fortsatta arbetet kommer flera kommuner
att delta.
• www.socialstyrelsen.se sök: vinr, våldsutövare
Askeland, in press
Det synes å være bra...dette vi driver med…
SUV
• Ett datoriserat verktyg för: systematisk
uppföljning i
verksamheter som arbetar med våld (SUV).
• Projekt på Socialstyrelsen 2012-2014.
Utvecklingen av SUV
• SUV har utvecklats i samverkan med sju verksamheter
• Verksamheterna har registrerat faktiska ärenden och bedömt
innehåll och funktion i SUV
• Sakkunniga på SoS och SKL har gett synpunkter på innehåll
• Jurist på Socialstyrelsen har utrett juridiska förutsättningar
• IT-säkerhetsföretag har bedömt säkerhet i programmet
2015-10-20
68
Innehållsrubriker i SUV (uppgifter under varje)
Bakgrunduppgifter
Före insats
Insatser
Under insats
Efter insats
Brukaruppföljning
Avslutning
Återaktualisering
2015-10-20
69
Kritik mot SUV:en
• Det har tagit lång tid och finns ännu inte möjligt att använda för
alla mottagningar som vill.
• Det allvarligaste är att vi, 8 oktober 2015, saknar ett nationellt
bedömnings-instrument för att mäta våld hos utövare.
Våga fråga - om våld
•
•
•
•
Händer det att du blir för arg på din partner?
Har det hänt att du sagt eller betett dig på ett sätt du ångrat efteråt?
Har du märkt att din partner blivit rädd för dig?
Har du känt dig svartsjuk/kontrollerande så att det blivit jobbigt för dig
och/eller din partner?
• Har din ilska någon gång övergått till fysiskt våld?
• Kjell Nordén, Behandlare
Skötare/leg. psykoterapeut
• Dan Rosenqvist, Leg. psykolog
[email protected]
www.samtalomvald.se