Implementering av forskningsresultat –
vad är det och vad vet vi om det?
Haugesund 26 september 2012
Lars Wallin
Professor Högskolan Dalarna, Docent KI
[email protected]
Varför?
Centrala koncept
Implementeringsmetoder
Använda teori
Betydelsen av kontext
Summering
2012-10-11
Lars Wallin
2
Kunskapens väg
från forskning till användning
Klinisk tillämpning
Utveckla policies och
riktlinjer
Granska och sammanställa
evidensen
Evidens framtagen
genom forskning
2012-10-11
Lars Wallin
3
30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet
med aktuell vetenskaplig kunskap
20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig
Grol & Grimshaw, Lancet 2003
2012-10-11
Lars Wallin
4
The Lancet, 2005
4 million neonatal deaths/year
4 million stillbirths/year
0.5 million maternal deaths/year
Infections 36%
Preterm birth 27%
Asphyxia 23%
2012-10-11
16 interventions with proven efficacy
Universal implementation could avert
Lars Wallin
41-72 % of all neonatal
deaths
worldwide.
5
Några centrala koncept
2012-10-11
Lars Wallin
6
Kunskapsstyrning
inom hälso- och sjukvården innebär att val
och beslut i alla delar av systemet baseras
på rekommendationer som utarbetats utifrån
bästa tillgängliga medicinsk kunskap.
Translating knowledge into practice
the exchange, synthesis and ethically sound application of
knowledge – within a complex system of interactions
among researchers and users
2012-10-11
Lars Wallin
7
Vad är det vi vill veta om implementering?
Vilka är forskningsfrågorna?
2012-10-11
Lars Wallin
8
2012-10-11
Lars Wallin
9
Kunskap
Implementeringsmetod(er)
Riktlinjer
Innovationer
Personal
Individer/grupper
Miljöfaktorer
Kultur/Klimat
Process
Förändrade rutiner
Förändrat beteende
Resultat
Patientutfall
Ledarskap
Organisation
Tid
Resurser
2012-10-11
Implementeringsforskning
the scientific study of methods to
promote the systematic uptake of
research findings and other evidenceLars Wallin
10
based practices into routine practice
Metoder för att stödja
implementering
•
•
•
•
•
•
•
•
Spridning
Utbildning
Socialt inflytande
Samarbetsstrategier
Incitament
Påminnelser och återkoppling
Underlättande åtgärder
Kombinerade metoder
•
Nilsen 2010
2012-10-11
Lars Wallin
11
Effekter av implementeringsinterventioner
baserat på sytematiska reviews Cochrane EPOC (Grimshaw 2012)
Skriftliga (undervisnings)material
12 RCTs, 11 nonRCTs, median förbättring +4,3% (range -8,0 to +9,6)
Undervisningsmöten
81 RCTs, +6% (interquartile range +1.8% to 15.3%)
Undervisningsmöten med experter
69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8% (interquartile range +3.0% to +6.5%)
Lokala opinionsledare
18 RCTs, +12.0% (interquartile range +6.0% to +14.5%)
Audit och återkoppling
118 RCTs, +5.0% (interquartile range +3% to +11%)
Datoriserade påminnelsesystem
28 RCTs, +4.2% (interquartile range +0.8% to +18.8%)
Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder
26 studier. Odds ratio 1.54 (95% CI, 1.16 -2.01)
Ekonomiska incitament (primärvård)
7 studier.
2012-10-11 Otillräckligt underlag för slutsatser
Lars Wallin
12
Inte en systematisk review
25 studier
Huvudsakligen sammansatta strategier
19 inkluderade utbildningsaktiviteter
75-80% av studierna visade ingen eller osäker
effekt av de utvärderade strategierna
2012-10-11
Lars Wallin
13
Implikationer
Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga
förbättringar
Finns ingen ”golden standard” för implementering
Välj billiga och enkla sätt att stödja implementering
istället för dyra och svåra
Basera spridnings- och implementeringsstrategi på
kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön
Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext
interagerar med riktlinjer och implementeringsmetod
Öka användningen av teori
2012-10-11
Lars Wallin
14
Teorianvändning?
2012-10-11
Lars Wallin
15
Teori för att arbeta med förändring
Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande)
Teorier inom lärande (problembaserat lärande)
Motivationsteorier (planerat beteende)
Kommunikationsteorier (meddelandet)
Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare)
Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap)
Professionell utveckling (prof kunskapsbas)
Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande
organisation, organisationskultur)
Ekonomiska teorier
Grol 2007
2012-10-11
Lars Wallin
16
Diffusion of Innovation
Elements
Stages
Awareness
Persuasion
Decision
Implementation
Adoption
2012-10-11
The Innovation
Communication Channels
Time
Social System
Influencing factors
Attributes of the
innovation
Individual
Organizational
Lars Wallin
17
Vad krävs av en innovation för att tillämpas?
• relativ fördel
• kompatibel
• inte för komplex
• testbar
• observerbar
Diffusion of innovations
Rogers 2003
2012-10-11
Lars Wallin
18
innovators
early adopters
early majority
late majority
laggards
2012-10-11
Lars Wallin
19
Promoting Action on Research Implementation
in Health Services (PARIHS)
Culture
Leadership
Evaluation
Evidence
Research
Clinical experience
Patient experience
Local data
2012-10-11
Successful
implementation is a
function of
evidence, context
and facilitation
Context
Facilitation
Purpose
Role
Skills
Evidence-based
practice
Lars Wallin
Kitson et al, 1998
20
Rycroft-Malone et al, 2002
Rycroft-Malone et al, 2004
Kontext
”Context is much more influential
than all the guidelines and all the
evidence you can mobilize”
Kontext = omständigheter,
sammanhang, omgivning, eller
övergripande situation (Wikipedia)
2012-10-11
Lars Wallin
21
The Alberta Context Tool (ACT)
Åtta ”organisations” områden som har koppling
till kunskapsanvändning
1. Ledarskap
2. Kultur
3. Utvärdering och återkoppling
4. Formell interaktion
5. Informell interaktion
6. Relationer
7. Strukturella och elektroniska resurser
8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme)
2012-10-11
Lars Wallin
22
Värderingar och attityder
Intention
Känslor
2012-10-11
Lars Wallin
23
Vad är det för speciellt med
implementeringsforskning?
Inte design
Inte metod
Inte etik, snarare mindre problem med etik
Fokus på implementeringen – inte på
vårdinterventionen
Konsekvenser för design och utfallsmått
2012-10-11
Lars Wallin
24
Ett försök till sammanfattning
• Kunskapen ökar men inga kompletta svar
• Finns ingen alltid fungerande implementeringstrategi
• Vi behöver förstå processer, inte bara vilka resultat som
åstadkoms
• Implementering är en social process
• Implementering påverkas av många faktorer:
• Evidens
• Människor
• Kontext
• Behövs aktiva, engagerande, kontextspecifika strategier
• Mer forskning om påverkande faktorer och ”aktiva
ingredienser”
2012-10-11
Lars Wallin
25
Råd för implementering
Skaffa en stabil kunskapsbas
Involvera ledningen
Arbeta í grupp
Se över den egna organisationen
Skaffa dig en plan
Ha en klar idé om varför din
implementeringsstrategi skulle kunna fungera
Genomför planen
Glöm inte att följa upp och utvärdera
2012-10-11
Lars Wallin
26
Implementering - en kontaktsport
2012-10-11
Lars Wallin
27
