Om barn- och ungdomspsykiatrisk utredning och behandling

Ett litet BUP-kompendium
©Per-Anders Rydelius 2014
1
Barn och ungdomar med psykisk ohälsa
För att kunna beskriva hur barn och ungdomar med psykisk ohälsa bör erbjudas hjälp
och stöd är det nödvändigt att först ge beskriva begreppet "psykisk ohälsa" i de aktuella
åldersgrupperna, därefter ge den bakgrund ur vilken den nuvarande vårdorganisationen
vuxit fram och slutligen beskriva och diskutera de resurser som samhället erbjudit
respektive erbjuder för att ge hjälp och stöd.
Några definitioner
Begreppet "psykisk ohälsa" är inom barn- och ungdomsgruppen ett heterogent begrepp.
Flera olika "undergrupper" kan urskiljas, som har det gemensamt att det rör sig om
grupper av barn och ungdomar med en större psykisk/mental sårbarhet än vad
genomsnittsungdomen har. På grund av denna sårbarhet utvecklar några sociala
anpassningssvårigheter, andra uppvisar avvikelser i den psykologiska utvecklingen,
ytterligare andra har pedagogiska svårigheter och slutligen kan regelrätta psykiatriska
symptom förekomma. För vart och ett av dessa olika tillstånd gäller att de förklarande
och bakomliggande faktorerna kan sägas vara specifika men sinsemellan olikartade. Av
den anledningen föreligger olika behov av utredning och behandling respektive stöd
och hjälpåtgärder från samhällets sida.
Gemensamt är också att de aktuella barnen och ungdomarna hämmas av sina
personliga svårigheter, sina symptom och beteenderubbningar och kan därigenom
vanligen inte utnyttja sina resurser optimalt och/eller blir missförstådda. Inte sällan blir
de också genom sitt beteende till problem för andra (som föräldrar, barnomsorgspersonal,
lärare etc.)
Förenklat kan följande undergrupper urskiljas:
- barn med mentala handikapp och eller specifika pedagogiska svårigheter (som ex vis
dyslexi); "skolpsykiatri"
- barn som utvecklar neurotiska tillstånd
- barn som utvecklar social missanpassning, kriminalitet och missbruk
- barn som utvecklar psykisk sjukdom
- s k originella barn ("the gifted child, the talented child" etc.).
Förenklat kan också sägas att ärftliga, konstitutionella och miljörelaterade faktorer
sinsemellan har olika betydelse för förståelsen av dessa tillstånd. Detta innebär också att
utredningen och behandlingen måste planeras på olika sätt för de olika grupperna.
Om stödet till barn i allmänhet
För att stödja barn har samhället tillskapat ett stort utbud av preventiva program och
andra åtgärder vars syfte är att ge dem möjlighet till en optimal utveckling. Hit hör: en
god mödra- och förlossningsvård; en förebyggande barnhälsovård; en särskild barnsjukvård;
en särskild barn- och ungdomspsykiatrisk sjukvård; tillgång till förskola och
barnomsorg; en lagstadgad rätt att gå i skolan; tillgång till elevhälsovård etc.
Som extra skyddsnät finns också en socialtjänstlag som kan ge bistånd i svåra
belägenheter och en omsorgslag, LSS, som kan ge extra hjälp om det föreligger
handikapp. Det finns emellertid mycket som talar för att samhället under 1900-talet
tappat kunskaper som samlats under ett helt sekel och nu är vi tillbaka vid en situation
som förelåg vid seklets början. Av den anledningen är det nödvändigt att ge följande
bakgrund.
2
1900-talet - Barnets Århundrade
Nittonhundratalet började med Ellen Keys kraftfulla appell att göra det nya seklet till
"Barnets århundrade". Hennes två böcker "Nittonhundratalet - Barnets århundrade I och
II" kom att översättas till många språk och fick stort inflytande på den samhälleliga och
vetenskapliga diskussionen över hela världen. I Sverige växte det fram visioner och
idéer om åtgärdsprogram för att utveckla och förbättra samhället med barnens bästa för
ögonen. Diskussionen om "vanart", den tidens ungdomsbrottslighet stod i förgrunden.
Isak Jundell, professor i barnaålderns sjukdomar, skrev vid Barnens Dagsfirandet
1915 pamfletten "Brustna sinnen", där han gick till storms mot dåtidens brist på
kunskap om barnens psykiska utveckling och hälsa. Han menade att brottsligt beteende
och vanart hos barn bl a var följden av de vuxnas oförstånd och deras auktoritära, hårda
och kravfyllda uppfostran. Han framförde tanken att läkare, lärare och domare behövde
särskild utbildning för att bättre förstå barns och ungdomars psykosociala situation och
att "vanartiga" barn inte längre skulle dömas till fängelse.
Ur Ellen Keys och Isak Jundells visioner växte det fram en intellektuell debatt, som i
sin tur gav upphov till fyra viktiga samhälleliga grundprinciper för en god omsorg
om barnen. De innefattade pedagogiska, sociala, psykiatriska/psykologiska och
medicinska insatser. Genom dessa grundprinciper skulle också barns risk att utveckla
kriminalitet kunna påverkas och kanske tom förebyggas.
De fyra grundprinciperna och uppbyggnadsperioden 1920-1950
Den första grundprincipen avsåg skolans inre arbete. I skolans arbete skulle
pedagogiska principer kombineras med kunskaper om psykisk hälsovård. Eftersom en
obligatorisk folkskolan funnits under mer än 70 år så hade erfarenheter om barnens
inlärningssituation och beteende i skolan erhållits. Det förändringsarbete som kom
influerades av de läkepedagogiska idéerna från Centraleuropa. Syftet var att hjälpa barn
som hade svårigheter med inlärning och skolanpassning genom speciella pedagogiska
tekniker och undervisningen skulle anpassas till barnens förutsättningar. Idag
förknippar de allra flesta läkepedagogik med antroposofi, och vet inte att de
ursprungliga läkepedagogiska tankegångarna hade ett stort inflytande på hela det
svenska skolsystemet fram till 1960-talet. Den differentierade skolan växte fram och
olika typer av speciell kunskap utvecklades för att känna igen och hjälpa barn med
inlärningssvårigheter, eller barn med s k specifika skolhandikapp som t ex dyslexi "ordblindhet". Dessutom utvecklades en psykisk elevhälsovård då man förstod att
skolan som "arbetsmiljö" kunde framkalla psykiska symptom hos barn om miljön och
kraven inte anpassades till barnens förutsättningar. Särskilda program utvecklades
också för barn med sociala problem. Under tiden fram till 1960-talet fick också skolans
lärare, psykologer, kuratorer och läkare genom utbildning en samsyn på relationen
mellan skolans arbete och elevernas hälsa. Barnens psykiska hälsa påverkades positivt
och var faktiskt god i den tidens skola. Beteendeproblemen var färre än idag. Tyvärr
förändrades detta när kunskaperna i "mentalhygien och pedagogik" försvann i början på
1970-talet.
Den andra grundprincipen innebar en välutbyggd barnhälsovård. Successivt växte
barnavårdscentralerna fram, där specialutbildade läkare och sjuksköterskor kunde hjälpa
föräldrar och barn under småbarns- och förskoleåren fram till skolstarten. Genom en
god fysisk hälsa och utveckling skulle förbättrade möjligheter föreligga till en god
anpassning och hälsa i vuxenlivet. Barnavårdscentralerna skulle också kunna arbeta
med psykosocial profylax. Vid skolstarten tog elevhälsovården vid. Som framgår nedan
3
har det under 1990-talet höjts röster för att förändra verksamheten.
Den tredje grundprincipen gällde en särskild social barn- och ungdomsvård. Genom
1924 års barnavårdslag "tvingades" varje kommun att införa en barnavårdsnämnd som
skulle deltaga i den kommunala planeringen. Barnavårdsnämnden skulle arbeta med
"barnens bästa för ögonen" och bestå av politiskt valda personer med specialutbildade
socialsekreterare till sin hjälp. Särskilda program skulle utvecklas för att motverka
"vanart" och därför skulle också barnavårdsnämnderna ingripa om barn genom sitt
beteende visade tecken på asocialitet eller om barn for illa i sina hem. Om stöd och
hjälpåtgärder ej räckte skulle barnen garanteras en ny uppväxtmiljö. Tyvärr försvann
praktiskt taget all kunskap om detta efter 1981.
Den fjärde grundprincipen avsåg satsningen på den psykiska barn- och
ungdomsvården. Genom riksdagsbeslut 1944 och 1957 bestämdes att det skulle byggas
ut en rikstäckande barn- och ungdomspsykiatrisk vård med barnpsykiatriska
mottagningar, slutenvårdsplatser på sjukhus och behandlingshem. Genom denna
organisation skulle ytterligare kunskaper och behandlingsmetoder kunna framkomma
för att motverka kriminalitet. Verksamheten fanns utbyggd först under början av 1970talet.
Förändringsdiskussionen och nedrustningen 1960-2000
Det kom att ta lång tid, mer än 50 år, innan samhället nästan hade förverkligat sina fyra
grundprinciper och arbetet enligt dessa kunde börja. Samtidigt förändrades
samhällsdiskussionen och de fyra grundprinciperna började ses som omoderna och
förlegade. Tyvärr genomfördes också förändringar utan att varken en föregående
utvärdering eller en kvalitetsrevision hade skett. Kanske skall detta ses som uttryck för
en "allmän klåfingrighet" eller för att nya generationer har en tendens att snabbt vilja
förändra sådant som upplevs som "gammalt och förlegat". Förändringarna ledde tyvärr
också till att onödiga och olyckliga polariseringar kom att uppstå mellan
beteendevetenskaperna och de medicinska vetenskaperna.
Den första förändringsdiskussionen gällde skolans arbete. Den läkepedagogiska
tanken att anpassa skolan till barnen skulle ändras under inflytande från resultaten av
modernare pedagogisk och psykologisk forskning. Vid långtidsuppföljningar av barns
mognad och utveckling hade framkommit att mognaden fortsatte långt fram under
uppväxtåren och att en utjämning av mognadsskillnaderna skedde först i övre tonåren.
Eftersom barn "mognade ikapp" ansågs behovet av särskild pedagogik för skolomogenhet,
dyslexi och inlärningsproblem som omodernt och felaktigt. Detta synsätt förstärktes av
"stämplingsteorin", som sade att barn med svårigheter kunde "stämplas" om de blev utpekade.
Hela deras framtid skulle därigenom spolieras. En ny skola där alla barn fick möta samma
krav infördes, och allt skulle bli bra. Tanken var att de sent mognande barnen och de
personlighetshandikappade barnen skulle vinna på att de tidigt utvecklade barnen "drog dem
med sig".
Medan den äldre skolformen var bra för barn med svårigheter av olika slag, så var
den nya skolan utmärkt för välanpassade barn med goda förutsättningar. Åsikter om att
den "nya" skolan faktiskt kunde innebära en riskmiljö för barn med inlärnings svårigheter
framfördes i debatten, men vann inga sympatier. Företrädarna för denna åsikt hävdade att
dessa barn skulle få sin psykiska hälsa försämrad i den nya skolan och riskera social
utslagning och kriminalitet som följd. Ännu värre var emellertid att kunskaperna om
sambandet mellan mentalhygien (psykisk hälsovård) och pedagogik snabbt försvann helt och
4
hållet inom den skolform, som växte fram från 1960-talet. Skolpsykologerna, skolkuratorerna
och skolpsykiatrikerna tappade dessutom kunskaperna om sambandet mellan
inlärningsproblem och psykiska symptom. Fokus lades istället på de individualpsykologiska
faktorerna. En polarisering började uppstå inom skolan mellan kunskaper från olika områden
och man började göra skillnad på "medicinska kunskaper", "pedagogiska kunskaper",
"psykologiska kunskaper" och "sociologiska kunskaper". Istället för att samarbeta över
fackgränserna uppstod motsättningar om tolkningsföreträde för att förstå svårigheter hos barn.
Det blev "antingen/eller".
Den skola, som planerades på 1990-talet, och som skullel bli Europas bästa, har byggt
vidare på åsikten att barn med sen mognad, särskilda pedagogiska behov,
inlärningssvårigheter, sociala anpassningsproblem etc. kommer att få det bra om de
börjar tidigare i skolan, om kraven ökar ännu mer, om klasserna blir större, om lärarna
blir färre och om elevhälsovården tas bort helt och hållet! Sådana tankegångar är
orimliga och måste bemötas. Vi bäddar just nu för en ännu större utslagning från skolan
än vad som varit fallet sedan 1960-talet.
Förändringsdiskussionen om barnavårdscentralernas arbete kom senare. Grundprincipen
om en aktiv barnhälsovård fick fungera fram till slutet av 1980-talet innan
förändringsdiskussionen startade. Det ansågs inte längre viktigt med specialutbildade
sjuksköterskor och specialutbildade läkare för att förstå barns hälsa och utveckling.
Kunskaper om barn kunde ersättas av mer allmänna kunskaper. Husläkare, allmänläkare
och andra ansågs också kunna sköta barnhälsovården. Någon mer djupgående analys av
förtjänsterna med BVC-verksamheten föregick inte diskussionen. Enligt min
uppfattning finns det anledning att känna stolthet över BVC-centralernas hittillsvarande
arbetssätt. Det är viktigt att ta vara på de möjligheter som finns att vidareutveckla denna
verksamhet och särskilt ta tillvara initiativen att förbättra barnavårdscentralernas
preventiva arbete med psykisk ohälsa, som utvecklats under 1990-talet.
Den tredje grundprincipen om en välfungerande social barn- och ungdomsvård
utsattes från 1960-talet och framåt för en våldsam kritik och debatt. Barnavårdslagen
ansågs helt föråldrad och synpunkter framfördes att den förhindrade ett framgångsrikt
behandlingsarbete. Det blev därför viktigt att ändra lagstiftningen. Ett nytt synsätt på
socialt behandlingsarbete utvecklades i och med den nya socialtjänstlagen 1981, då de
gamla barnavårdsnämnderna togs bort. Ingen tänkte på att flera decenniers samlade kunskaper
om möjligheterna att förebygga kriminalitetsutveckling hos barn också försvann när
barnavårdsnämnderna togs bort. Både politikerna i barnavårdsnämnderna och de särskilda
barnavårdssekreterarna hade nämligen särskilda kunskaper om barns sociala situation. I
debatten glömdes också huvudsyftet med barnavårdslagen, vilket var att inrätta kommunen
efter barnens behov. I debatten blandades rationella och känslomässiga åsikter och många
stirrade sig blinda på det "förkastliga" förhållandet att barnavårdsnämnden skulle
ingripa om barn eller ungdomar visade asocialitetsutveckling eller om barn for illa i
hemmen. Det är inte konstigt att det från 1981 bara gick några få år innan samtliga
kunskaper var borta. Sedan kom snabbt den s k värstingdebatten och nu på 1990-talet
vålds-diskussionen.
Även när det gällde den fjärde grundprincipen om psykisk barn- och hälsovård
skedde från 1950-talet och framåt en stor förändring. Från början byggdes den psykiska
barn- och ungdomsvården upp med ett tvärvetenskapligt perspektiv, där läkaren,
psykologen, socialarbetaren och läraren skulle samarbeta i det barnpsykiatriska teamet.
5
Tanken var att ett tvärvetenskapligt synsätt skulle råda och genom att kunskaper från
flera olika håll kombinerades skulle barnets bästa tillgodoses. Genom den framväxande
psykodynamiska diskussionen ändrades dessa tankegångar. Ett psykodynamiskt synsätt
prioriterades, där yrkesrollerna och specialkunnandet i de barnpsykiatriska teamen
successivt kom i andra hand. På många håll stannade också forskningen upp.
Internationellt beskrevs i början av 1970-talet det dilemma som uppstod med orden:
"The art has flourished but the science has stood still". I detta avseende finns det dock
anledning att känna viss stolthet för den tidigare och pågående svenska forskningen
kring asocialitetsutveckling hos barn. Även om denna inte alltid lyfts fram i debatten
finns för den oinsatte mycket att hämta. Särskilt intressant är den pågående
longitudinella prospektiva forskningen som sker inom många svenska vetenskapliga
discipliner.
Tråkigt att nämna är dock att 1956 års stora satsning på en tvärvetenskaplig analys
av ungdomsbrottsligheten genomfördes och glömdes bort utan att resultaten blev
föremål för diskussion och fortsatt analys. Det finns faktiskt en omfattande källa med
material för en saklig diskussion om orsakerna till ungdomsbrottslighet i sex volymer
från Statens Offentliga Utredningar 1969-1974. En utmaning formuleras i den senast
publicerade volymen där det skrivs "en sammanfattande analys, som griper över alla
undersökningsavsnitten, är även angelägen om den information som undersökningen
ger skall kunna tillgodogöras i full utsträckning".
Några synpunkter på utvecklingen från 1950-2012
Sett i "backspegeln" skulle man faktiskt kunna säga att den generation som föddes på
1940-talet, "fyrtiotalisterna", och de som föddes i början av 1950-talet, blev de enda
generationerna som fick växa upp under en epok, då större delen av idéinnehållet från
de fyra grundprinciperna kunnat genomföras. Eftersom fyrtiotalisterna ofta anses vara
en framgångsrik grupp är det anmärkningsvärt att det i samhällsdiskussionen aldrig
beaktats att de fick förmånen att växa upp under en tidsperiod när såväl skolans arbete,
barnhälsovården, den sociala barn- och ungdomsvården och den framväxande psykiska
barn- och ungdomsvården verkligen samarbetade "med barnens bästa för ögonen".
Mot bakgrund av att vi under de senaste 30 åren glömt/tappat bort värdefulla
kunskaper om barn och ungdomar, är det kanske inte underligt att vi nu vid slutet av
1990-talet diskuterar asocialitet, våld och kriminalitet i dessa grupper på liknande sätt
som skedde innan "Barnets århundrade" startade för snart 100 år sedan. Innan
kunskaper kom behandlades barn med stor okunnighet. De som idag tappat kunskaperna
kan därför tycka att det inte längre verkar viktigt, att beakta psykiska och sociala
faktorer i skolan eller inom domstolarnas arbete. Det blir lättare att ropa på en "pluggskola"
och på "hårda tag" och på att sätta barn i fängelse. Det vore emellertid djupt
olyckligt, om "Barnets århundrade" och Ellen Keys appell till 1900-talets generationer
glöms bort eller klingar ohörd. Att tappa kunskaper och gå 100 år tillbaka i tiden är
inget bra betyg för ett modernt samhälle. Detta betyder inte att "allt var bättre förr".
Däremot skall man inte förkasta sådant som är bra för barn utan att man verkligen har
belägg för detta. Viktigt idag är därför att nyansera debatten och att inom skolan
återinföra kunskaperna i specialpedagogik samt hur man skall samarbeta mellan skolans
pedagogiska värld och elevhälsovården. Viktigt är också att återupprätta de kunskaper
som var bra inom socialtjänstens sociala barn- och ungdomsvård. Om dessutom den
onödiga polariseringen som finns idag mellan medicinska, sociala, psykologiska och
pedagogiska kunskapsområden, kunde motarbetas, får vi snabbt bättre verktyg och nya
6
möjligheter att förhindra våld bland barn.
Viktig baskunskap att utnyttja för framtida planering
För att diskussionen nu skall bygga vidare på redan existerande kunskap lämnas
följande synpunkter på:
- det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet och dess definition
- historiken
- vårdorganisationen
- barns och ungdomars psykiska hälsa
- de viktigaste arbetsuppgifterna;
att utreda och diagnosticera
att behandla
att deltaga i behandlingsplanering
att utveckla samarbetsformer.
7
Det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet
En enkel definition på ämnet barn- och ungdomspsykiatri är kunskapsområdet så som
det beskrivs i det internationellt accepterade klassifikationssystemet DSM-III-R. Här
ges möjligheter att utifrån olika beteendevariabler och symptom beskriva de olika
barnpsykiatriska tillstånden med definierade kriterier.
Ämnet är likartat till sin natur över hela världen men har haft olika ursprung i olika
länder. I Sverige har ämnet en snart 100-årig existens och har ur vetenskaplig synpunkt
nått en internationellt hög klass.
Ämnets historik i Sverige
Behovet av ett särskilt kunskapsområde om barnens och ungdomarnas psykiatriska
symptom, beteenderubbningar och sociala problem började växa fram i Sverige vid
sekelskiftet 1800-1900-talet, och där Stockholm har haft en framträdande roll. Behovet
kom från flera håll och ungefär samtidigt.
Inom barnsjukvården observerades tidigt under 1800-talets senare hälft att barn också
kunde ha nervösa och "själsliga" sjukdomar. Sverige var det första land i världen som
inrättade särskilda professurer om barnaålderns sjukdomar. Fredrik Theodor Berg var
pionjär och världens förste pediatrikprofessor, 1845 vid Karolinska Institutet och
Allmänna Barnhuset. Han blev 1858 Statistiska Centralbyråns grundare, och därigenom
också pionjär när det gällde hälsostatistik. Redan på 1800-talet fanns kunskaper om
samband mellan sociala faktorer och barns hälsa och utveckling. Det är därför inte
konstigt att, de pediatrikprofessorer som fanns vid seklets början var intresserade också
av "barnpsykiatri".
Isak Jundell var verksam i Stockholm som professor i pediatrik vid
Karolinska Institutet och överläkare på Norrtulls barnsjukhus. Han pläderade redan
under första världskriget för att det skulle inrättas "medicinskt-pedagogiska"
avdelningar för att man skulle kunna utreda, hjälpa och behandla barn med
beteenderubbningar och andra nervösa problem. Hans skrift "Brustna Sinnen", där han
pläderade för ett nytt ämne och som presenterades i Barnens Dagblad 1915, kan sägas
vara den svenska barnpsykiatrins idéprogram och startskott.
Samhället var emellertid inte redo att "inrätta barnpsykiatrin" vid det tillfället. Isak
Jundell, som var handlingskraftig, samlade istället fondmedel och öppnade på egen
hand en Barnpsykiatrisk Rådgivningsbyrå på Norrtulls Barnsjukhus under 1920-talet.
Denna rådgivningsbyrå och en liten avdelning som öppnades under 1930-talet på
Norrtulls Barnsjukhus lever kvar än idag. Verksamheten flyttade i början av 1950-talet
till Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus och 1970 till S:t Görans barnsjukhus.
En kvinnlig lärare och läkare verksam i Stockholm, Alice Hellström, var också
engagerad i behandlingsfrågan och öppnade på eget initiativ Mellansjö skolhem redan
1928. Hon drev behandlingshemmet mellan 1928-1956.
I den obligatoriska folkskolan observerade man under de första 70 åren 1842-1910 att
många barn hade inlärningssvårigheter och andra skolproblem. För att hjälpa och stödja
dessa barn införde Stockholms skolförvaltning redan vid tiden för första världskriget en
liten "barnpsykiatrisk rådgivningsbyrå". Pionjärer var två kvinnliga läkare, Julia von
Schneider och Alfhild Tamm, som redan på 1920-talet intresserade sig för bl a
8
ordblindhet och hur detta skulle utredas och behandlas. Alfhild Tamm införde
talpedagogutbildning och kan sägas vara den svenska logopdins grundare. Hon var också en
av de allra första i Sverige som var psykoanalytiskt utbildad.
Ur intresset för "skolproblemen" växte det successivt fram en "psykisk" elevhälsovård, som
komplement till den kroppsliga skolhälsovården. Än idag har Stockholms kommun särskilda
tjänster för skolpsykiatri, medan de flesta andra kommuner har skolsköterskor,
skolpsykologer, skolkuratorer och skolläkare. Intresset från det pedagogiska hållet för barnens
psykiska och sociala hälsa kan också exemplifieras med läraren Hanna Bratts initiativ att
starta Ericastiftelsen. Ericastiftelsen heter egentligen "Ericastiftelsens läkepedagogiska
institut", vilket syftar på inflytandet från den "heilpädagogik" som växte fram i Centraleuropa
från början av 1900-talet. Läkapedagogik kan sägas utgöra ett synsätt på barns behov under
utvecklingen och är en behandlingsform för handikapp, där kraven rättas efter barnens
förmåga. Idag lever läkepedagogik kvar i Sverige i den antroposofiska formen som
erbjudes vid de s k Järnahemmen.
Inom vuxenpsykiatrin och på de gamla mentalsjukhusen, "asylerna", tog man vid
seklets början hand om de allra mest psykiskt avvikande barnen och ungdomar.
Psykiatriprofessorerna menade redan då, att det behövdes särskilda kunskaper för att
förstå psykiatriska problem hos barn. Särskilt intresserade var de av sådana faktorer
som kunde förutspå kommande svår psykisk sjukdom, som schizofreni och manodepressiv
sjukdom. Efter första världskriget spreds en våg över hela världen om
åtgärder för en förbättrad "psykisk hälsa" i befolkningarna. Flera av de svenska
psykiatrikerna var med om att arbeta fram det som så småningom blev Svenska
Föreningen för Psykisk Hälsovård.
Intresset för barn- och ungdomspsykiatriska frågor gjorde också att några av de
första barn- och ungdomspsykiatriska avdelningarna kom att påbörja sin verksamhet på
de psykiatriska klinikerna vid Lunds och Uppsalas Universitet under 1940-talet. Det
vetenskapliga arbetet vid dessa enheter präglades av 1940- och 1950-talets
"neuropsykiatriska" teorier. De två klinikerna finns kvar än idag som BUP i Uppsala
och BUP i Lund.
Inom socialvården kom Barnavårdslagen 1924. Detta innebar att kommunerna fick
skyldighet att bygga upp en social barn- och ungdomsvård. I Stockholm uppkom också
intresset att komplettera den sociala barn- och ungdomsvården med en psykisk barnoch
ungdomsvård - PBU. Detta innebar att barnavårdsnämnden i Stockholm inrättade
särskilda rådgivningsbyråer, PBU-centralerna, redan i början av 1930-talet. PBU
kvarstod inom barnavårdsnämnden fram till 1971 när Stockholms Stad och Stockholms
läns landsting slog ihop verksamheten och storlandstinget bildades.
Till skillnad från alla andra landsting har således Stockholms läns landsting
organiserat slutenvård, öppenvård och behandlingshem i olika nämnder.
Stockholmssituationen visar mycket illustrativt hur intresset för och behovet av en
barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet uppstått från fyra olika håll. Företrädarna för
dessa verksamheter hade ett gemensamt intresse att hjälpa barn med olika typer av
psykiska och sociala beteenderubbningar och anpassningsproblem och att hjälpa barn
med inlärningsproblem. De fyra ursprungen är: skolan, barnsjukvården,
vuxenpsykiatrin, socialtjänsten.
9
Den barn- och ungdomspsykiatriska vårdorganisationen
Den barn- och ungdomspsykiatriska vårdorganisationen har särskilt tillskapats, som en
hälso- och sjukvårdsorganisation, enligt Riksdagsbeslut (föregånget av offentliga
utredningar 1944:30 och 1957: SOU 40) med uppgiften att hjälpa och stödja utsatta
barn och ungdomar. I varje landstingsområde byggdes det från 1950-talet ut en
sammanhållen klinisk verksamhet med öppen- och slutenvård samt med tillgång till
behandlingshem av tre typer. Dessa skulle kunna hjälpa och stödja barn och ungdomar
med nervösa problem, asociala problem respektive psykotiska tillstånd. Särskilda
mentalsjukhus för barn (med regionansvar) skulle också inrättas och finnas på fem
platser i Sverige.
Den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten kan sägas ha såväl "egna"
specifika ansvarsområden att arbeta med som uppgiften att samverka med andra barnoch
ungdomsverksamheter. Andra viktiga uppgifter för barn- och ungdomspykiatrin är
också att svara för undervisning och utbildning, att utveckla det egna kunskapsområdet
och att utveckla samarbetsformer med andra samhällsorgan eller frivilligorganisationer
som hjälper föräldrar och familjer.
En konsekvens för ett ämne av att ha ett ursprung från fyra olika håll är att
gränsdragningen mellan medicin (pediatrik och psykiatri) /psykologi/pedagogik/
sociologi/socialt behandlingsarbete kan uppfattas som diffus av den som inte känner till
bakgrunden.
Under 1930-talet och 1940-talet diskuterades också om de barn- och ungdomspsykiatriska
frågorna var "socialvård" eller "sjukvård". Efter riksdagsbeslut 1944 blev
"barn- och ungdomspsykiatri" en medicinsk specialitet och ett obligatoriskt ämne i
läkares grundutbildning. Kursen i barn- och ungdomspsykiatri är integrerad i
pediatrikundervisningen.
Professurer i ämnet barn- och ungdomspsykiatri inrättades 1958 i Stockholm, 1963 i
Uppsala och 1965 i Umeå. Från 1980-talet och framåt tillkom professurer i Lund, Göteborg
och Linköping. Snart har 100 akademiska avhandlingar försvarats sedan 1958.
I Sverige är barn- och ungdomspsykiatrin en "egen" specialitet där utbildningskraven
för framtiden specificeras enligt målbeskrivningen i propositionen om läkares
specialistutbildning LSU/85 (SOU1987:53,54). (Internationellt är barn- och
ungdomspsykiatrin i vissa länder egen specialitet medan ämnet i andra länder är en
grenspecialitet, vanligen till allmänpsykiatrin.) I EU är barn- och ungdomspsykiatri en
av de 15 specialiteter som finns representerade i samtliga medlemsländer.
När det gäller behandling och omvårdnad av asociala barn och ungdomar byggdes
det i Sverige upp en särskild ungdomsvårdsskoleorganisation. Denna, som var statlig,
var också en rikstäckande organisation med central intagning. I samband med
införandet av socialtjänstlagen 1981 överfördes ansvaret för denna vårdform till
landstingen. Vården skulle också tillgodose den tvångsvård och inlåsning som de gamla
ungdoms-vårdsskolorna erbjöd. Enligt den nya lagstiftningen skulle detta ske enligt §12
i LVU, och begreppet "§12-hem" uppstod. Stockholms läns landsting övertog efter 1981
ansvaret för de tre §12-hemmen Bärby, Hammargården och Lövsta. För att tillgodose
§12-hemmen med barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens knöts konsultläkarfunktionen
till respektive Danderyds, S:t Görans och Huddinges barnpsykiatriska
10
kliniker. Från 1994 har de aktuella §12-hemmen på nytt överförts till en statlig
organsiation, SiS.
Kunskaperna inom barn- och ungdomspsykiatrin
Kunskaperna inom barn- och ungdomspsykiatrin har vuxit fram genom integrering av
kunskaper från flera olika ämnesområden.
De viktigaste byggstenarna är, som framgått, hämtade från de pediatriska,
pedagogiska, psykologiska, psykiatriska och sociala kunskapsområdena.
Redan från början under 1930-talet, med inspiration hämtade från läkepedagogik och
från de amerikanska Child Guidance Clinics (motsvarigheterna till våra
rådgivningsbyråer), uppstod tanken om det barnpsykiatriska "teamet". Kring varje barn
i öppen vård skulle kuratorn, psykologen och läkaren garantera att det gjordes en
heltäckande utredning och bedömning så att medicinska, psykologiska, pedagogiska
och sociala frågeställningar sammanvägdes inför behandlingsplaneringen. I
slutenvården tillkom sedan sjuksköterskor och mentalvårdare och på många ställen även
andra befattningshavare med kunskaper om barn.
Viktigt att förstå är att kunskaperna inom barnpsykiatrin har erhållits på flera sätt.
Man kan se några olika vetenskapsteoretiska "perioder", med teorier om
förklaringsmodeller för barns psykiska problem. Först kom en läkepedagogisk period
följd av en "ärftlighetsperiod" under 1930-talet, en "neuropsykiatrisk" period under
1940- och 1950-talet och slutligen den psykodynamiska epoken fram till idag. Ur
vetenskaplig synpunkt har två olikartade metoder använts för att beskriva barns
utveckling och hälsa. Den ena är en metod hämtad från pediatriken och den beskrivande
psykologien. Denna metod innebär att olika grupper barn, med eller utan problem, har
följts från tidig ålder och framåt i tiden (prospektivt) för att se vilka som får problem,
vad som händer med dem som redan har problem osv. Den andra metoden, en
retrospektiv metod, hämtad från psykiatri och psykoanalys, innebär att man studerat
vuxna som utvecklat svårigheter och spårat deras tidigare symptom genom att fråga
"bakåt i tiden". - Metoderna har i vissa fall givit jämförbar kunskap i andra fall
motsägelsefull kunskap!
Om det psykiska hälsoläget
Det saknas epidemiologiska undersökningar om barns och ungdomars psykosociala
hälsa i landstinget. Däremot finns kliniska undersökningar om olika typer av
patientgrupper, från PBU, från kliniken, om barnpsykiatriska akutfall,
långtidseffekterna av barnpsykiatrisk behandling etc.
Om barn- och ungdomspsykiatrins arbetsuppgifter
Som framgått ovan är ämnet tvärvetenskapligt till sin karaktär. I det barn- och
ungdomspsykiatriska
teamet arbetar företrädare för de socialkurativa, psykologiska/
pedagogiska och medicinska kunskapsområdena. Den kompetens som finns
representerad i teamet innebär också att barn- och ungdomspsykiatrin kan ha många och
olikartade arbetsuppgifter.
Uppgiften att utreda och diagnosticera
Genom det tvärvetenskapliga barnpsykiatriska teamet finns förutsättningarna för att
genomföra en allsidig utredning. Som framgått ovan leder denna till en diagnos (som
11
betyder "att genom kunskap rätt förstå"), vilken i sin tur är multifaktoriell och avser
pediatriska/psykiatriska, psykologiska, pedagogiska och sociala aspekter. Vanligen
kräver en framgångsrik behandling att samtliga dessa aspekter blivit beaktade i
behandlingsplaneringen.
Som beskrevs initialt kan psykisk ohälsa bland barn och ungdomar indelas i fyra
huvudgrupper (handikapp, neurotiska tillstånd, social missanpassning och psykisk
sjukdom). En särskild grupp utgöres också av s k originella barn. Barn- och
ungdomspsykiatrin
har kunskaper för att utreda alla dessa tillstånd, men förfogar inte över
behandlingsmetoder för alla grupperna. Förenklat kan sägas att:
- för barn med mentala handikapp eller barn med specifika skolhandikapp är det
viktigaste inslaget i omhändertagandet att respektera det aktuella barnets
funktionsförmåga och att ge stöd och hjälp utan att utsätta barnet för överkrav
- för barn som utvecklar neurotiska tillstånd finns tillgång till behandlingsmöjligheter
genom psykoterapi
- för barn som utvecklar social missanpassning saknar barn- och ungdomspsykiatrins
effektiva behandlingsformer
- för barn som utvecklar psykisk sjukdom finns i viss mån behandlingsmetoder men
med olika god effekt
- för originella barn gäller det att särskilt beakta barnets särart.
Uppgiften att behandla
Barn- och ungdomspsykiatrin kan sägas ha ett särskilt eget ansvar att omhändertaga och
behandla de barn och ungdomar som kräver psykiatrisk behandling och att utveckla
sådana behandlingsformer. Hit räknas sådana psykiatriska sjukdomstillstånd som
schizofreni, manodepressiv sjukdom, psykogena psykoser etc och som uppstår under
barna- och ungdomsåren.
På jämförbart sätt kan barn- och ungdomspsykiatrin också sägas ha ett särskilt ansvar
för de barn och ungdomar som behöver och kan tillgodogöra sig psykoterapeutisk
behandling. När det gäller pedagogiska problem och social missanpassning förfogar inte
barn- och ungdomspsykiatrin över några behandlingsformer som kan hjälpa dessa barn.
I dessa fall har barn- och ungdomspsykiatrin istället ansvar för att deltaga i utredning
och behandlingsplanering.
Uppgiften att utreda och deltaga i behandlingsplanering
En viktig uppgift är att medverka vid utredning och behandlingsplanering för barn med
olika typer av handikapp och problem. Genom ämnets tvärvetenskapliga karaktär kan
det aktuella barnets svårigheter belysas multifaktoriellt och en behandling planeras där
barnets olika behov kan bli tillgodosedda. När det gäller de psykiskt störda barn och
ungdomar, där allvarlig social missanpassning föreligger, är denna utredningsuppgift
utomordentligt viktig och angelägen. Lika viktigt och angeläget att framhålla är att det f
n inte finns någon psykiatrisk eller psykoterapeutisk behandlingsform som är effektiv
för denna grupp. För dessa barn är det nödvändigt att behandlingsformer som vilar på
miljöterapeutisk grund och/eller pedagogisk grund utvecklas.
Som en sidoeffekt av "utredningsuppgiften" sker på ett naturligt sätt också
utvecklandet av samarbetsformer mellan barnpsykiatrin, barnomsorgen, socialtjänsten,
skolan, barnsjukvården och den övriga sjukvården.
Uppgiften att utveckla samarbetsformer
12
Utvecklandet av samarbetsformer kring vissa patientgrupper kan vidare som "spin off"effekt innebära att preventiva program kan komma att utvecklas för utsatta barn och
ungdomar. Framför allt gäller detta "barn som far illa", barn som på grund av sitt
beteende inte kan anpassa sig i grupp och barn till psykiskt sjuka, missbrukande och
asociala föräldrar.
Särskilt stort behov av samarbetsformer föreligger i följande avseenden:
- Med allmänpsykiatrin för de patientgrupper som insjuknat med psykiska sjukdomar
under tonåren och som behöver kontinuitet i vården även efter att de nått
myndighetsåldern.
- Med allmänpsykiatrin kring gruppen barn till psykiskt sjuka vuxna.
- Med allmänpsykiatrin, missbrukarvården och socialtjänsten kring gruppen barn till
missbrukande föräldrar.
- Med barnomsorgen och socialtjänsten kring barn som pga sitt beteende inte kan
anpassa sig i grupp i barnomsorgen. Särskilt gäller detta tidigt utagerande barn.
- Med skolan och socialtjänsten kring barn som pga sitt beteende inte fungerar i
skolan.
- Med omsorgsverksamheten och skolan kring mentalt retarderade barn och barn med
specifika inlärningsproblem.
- Med socialtjänsten kring "barn som far illa".
- Med habiliteringen och barnsjukvården kring kroniskt sjuka barn och barn med handikapp.
13
Om barn- och ungdomspsykiatrisk utredning och behandling
Utredning och diagnostik
Utgående från den tvärvetenskapliga ”holistiska” grundmodellen för att förstå
utvecklingsproblem och beteendestörningar hos barn utvecklades också den barn- och
ungdomspsykiatriska utredningen. Den skall ses som resultatet av samarbetet inom det barnoch ungdomspsykiatriska teamet, där läkare, lärare, psykologer, socionomer, arbetsterapeuter,
sjukgymnaster, logopeder, omvårdnadspersonal etc. bidrager med var sitt yrkeskunnande om
barn. Utredningen omfattar ”nio steg”. De ingående enskilda utredningsresultaten vägs sedan
samman till den barn- och ungdomspsykiatriska diagnosen, som i sin tur ligger till grund för
behandlingsplaneringen. En praktisk översättning till svenska av det grekiska ordet
”Diagnosis” blir ”Att genom kunskap rätt förstå” vilket innebär att diagnosticeringsprocessen
är en särskilt ansvarsfylld del av läkararbetet. För diagnosen bör det multiaxiala DSMsystemet användas där översättning sedan sker till ICD-systemet.
Den barn- och ungdomspsykiatriska utredningens nio steg
De nio stegen
•
Noggrann anamnes, följer i princip den pediatriska anamnesmallen, kompletterad med
tillämpliga delar från den vuxenpsykiatriska anamnesmallen vad gäller föräldrarna.
•
Validering av anamnesen med objektiv information (ex-vis förlossningsjournal, BVC-journal,
andra hälsojournaler och om möjligt, med föräldrarnas/syskonens godkännande, även deras
journaler från psykiatri/missbruksvård om sådana vårdtillfällen föreligger).
•
Somatisk undersökning inkl neurologiskt status, kompletterad med de särskilda undersökningar
som kan krävas. Hit hör röntgen, MR-undersökningar, EEG, genetisk screening och andra
laboratorieprover samt bedömningar av arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped och andra
medicinska specialister.
•
Psykologutredning som avser två olika delar. Psykometriska test (tex. begåvning, perception, läsoch skrivtest) samt personlighetstest, familjerelaterade test och andra grupptest.
•
Pedagogisk bedömning som avser skolans/lärarens observationer om faktisk kompetens,
inlärningssituationen, förekomsten av specifika inlärningssvårigheter och förmågan att fungera i
grupp under skoldagen.
•
Social utredning: Familjesituationen, familjens ekonomi, föräldrafunktionen
(omvårdnadsförmåga) förekomst av missbruk, kriminalitet, psykisk sjukdom hos föräldrar och
syskon. Kamratgrupp etc.
•
Observation av barnet/ungdomen i olika miljöer.
•
Psykiatrisk bedömning av både barnet och föräldrarna
•
Barnpsykiatrisk diagnos med en sammanvägning av de olika svårigheterna och de positiva
faktorerna som framkommit under utredningen.
Under 1960- och 1970-talet övergavs den multidisciplinära utredningsgången på många håll i
Sverige. Orsaken var de paradigmskiften som skedde och som ledde till att en psykodynamisk
och/eller familjeteoretisk modell kom att prägla utredning, diagnostisering och behandling.
Eftersom behandlingen vid alla barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd skall minimera
barnets svårigheter och samtidigt stödja de positiva faktorer som påvisats är det väsentligt att
följa den multidisciplinära utredningsgången.
14
Behandlingsmetoder
Som framgått ovan bygger den barn- och ungdomspsykiatriska behandlingen på den
genomförda utredningen och kan därför också sägas vara multifaktoriell. Nedan beskrivs de
olika moment som kan ingå. Det innebär att behandling kan ges till barnet självt, till
föräldrarna och/eller riktas till levnadsmiljön som sådan.
Fn. arbetar SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering med rapporter som
beskriver evidensbaserad behandling för olika psykiatriska tillstånd (bl.a depressioner, ångest,
OCD, psykoser, missbruk). I takt med att sådana rapporter färdigställs kan de beställas via
SBU (Box 5650, 114 86 Stockholm; www.sbu.se; email: [email protected]) och användas för
modern behandlingsplanering.
Följande delar kan ingå i behandlingen.
Medicinska behandlingsmetoder
Allmänna metoder vid behandling av en samtidig annan åkomma, som ex. vis
Thyroideasubstitution vid hypothyreoidism, insulin vid diabetes, fenyalaninfri kost vid
PKU, antiepileptisk medicinering vid kramptillstånd.
Psykofarmaka, ex.vis antidepressiva medel /Litiumsalter vid bipolära tillstånd, neuroleptika
etc vid psykoser, centralstimulantia vid vissa hyperaktivitetstillstånd osv.
Speciella psykiatriska metoder, ex. vis ECT (kan förekomma vid vissa särskilda indikationer).
Psykoterapi av barnet
Olika psykoterapeutiska behandlingsformer finns, som sinsemellan har olika indikationer.
Pedagogisk behandling
Specialpedagogik vid begåvningshandikapp, särskilda åtgärder vid dyslexi resp. läs- och
skrivsvårigheter, åtgärder i klassrummet, särskilda undervisningsformer mm.
Föräldrabehandling
Här ingår beroende på indikation ex. vis familjeterapeutiska metoder eller särskilda åtgärder
vid psykisk sjukdom resp. vid alkohol- eller drogmissbruk.
Åtgärder riktade mot levnadsmiljön
Hit hör tex. fosterhems- eller institutionsplacering (tex.behandlingshem, skolhem, §12-hem).
15
Att mäta hälsa och funktion hos barn och ungdomar
Det finns några olika mätmetoder som kan användas för att mäta hälsa och funktion hos
växande barn och ungdomar.
Hit hör:
Utvecklingsskalor som Griffiths och Baileys skalor. Det mäter barnets allmänna utveckling
och funktion i relation till den uppmätta genomsnittliga utvecklingen/funktionen hos barn i
allmänhet inom samma åldersgrupp. Resultaten anges i utvecklingskvoter (utvecklingsåldern i
relation till den kronologiska levnadsåldern).
Intelligensskalor tex WISC-skalorna. De mäter barnets kognitiva funktioner och skolförmåga
i relation till den uppmätta förmågan=intelligensen hos barn i allmänhet inom samma
åldersgrupp. Resultaten anges i intelligenskvoter (teståldern i relation till den kronologiska
åldern).
När det gäller utvecklings- och intelligensskalorna kan man använda de sk råpoängen istället
för kvotvärdena och på så sätt få ett mått på barnets ”funktionsålder” som inte behöver
överenstämma med den aktuella levnadsåldern.
Det finns ett antal olika testmetoder för att mäta de kognitiva funktionerna. Hit hör tex.
koncentrations- och impulsivitetstest, läs- och skrivtest, matematiktest mm. De moderna
testen är datoriserade. Det finns ett antla metoder som kan användas för att studera hjärnans
arbete när personen i fråga genomför test som kräver intellektuellt arbete. De bygger antingen
på att studera blodgenomflödet i hjärnan eller att avläsa den elektriska aktiviteten under det
aktuella testet, att beskriva vilka typer av sk receptorer som engageras eller att genom
magnetresonansmetoder studera hjärnans arbetet när testen genomföres.
Projektiva test används för att bedöma personlighet och känslomässiga funktion. Hit hör tex.
sandlådeobservationer, DAP (Draw a person), CAT (Children apperception test), TAT (Teen
age apperception test) och Rorschach. Vid testen leker barnen i sandlåda med tillgång till ett
standardiserat lekmaterial, ritar en människa eller berättar sin egen uppfattning om vad som
händer på bilder som barnet får se. Bilderna kan antingen vara riktiga bilder som vid CAT
och TAT eller vara non-figurativa ”bläck-plumpar” som vid Rorschach test. Testresultaten
tolkas i realtion tillv ad barn i allmänhet brukar berätta/återge när de ser de aktuella bilderna.
Enkäter och skattningsskalor av olika slag finns för att mäta personlighet, beteende, social
funktion, hälsa mm. Hit hör sociogram, nätverkskartor och klassrumsklimatenkäter men också
CBCL (child behaviour check list) etc.
Intervjumetoder. Det finns såväl fria som strukturerade intervjuer. De fria intervjuerna får ofta
tolkas med hermeneutisk metodik medan de strukturerade kan vara standardiserade och tllåta
jämförelser mot referensmaterial.
16
Att må bra
Vad menas med att må bra?
Följande filosofiska definition har kommit att användas för begreppet god psykisk hälsa:
Att själv känna att ”man mår bra”, ”feel well”
Att man fungerar inom sitt arbetsområde, ”work well, play well”
Att man har förmåga till goda relationer, ”love well”
Med denna definition som utgångspunkt kan man säga att det ännu inte finns något
heltäckande sätt att mäta hälsan, men man är på god väg.
Definitionen innebär att en person som har en kroppslig sjukdom kan ha kroppslig ohälsa men
god psykisk hälsa och att personer som har psykiska funktionshinder av olika slag ändå kan
ha god psykisk hälsa trots funktionsinskränkningarna. Den innebär också att personer som
lider av psykiatriska tillstånd som går i skov kan ha tecken på psykisk ohälsa under ett
pågående skov men däremellan må bra. De moderna systemen för att klassificera
sjukdomstillstånd har därför särskilda skalor för att beskriva och mäta den aktuella personliga
funktionen, ex-vis GAF-skalan i DSM-systemet.
Definitionen innebär också att hälsan skall mätas genom subjektiv information från
vederbörande själv = ”självskattning” och objektiv information från omgivningen. Den
objektiva informationen bör komma både från ”professionen” dvs det barn- och
ungdomspsykiatriska teamet som från dem som känner barnet/ungdomen i den dagliga
funktionen, tex. föräldrarna och lärarna. När det gäller barn och ungdomar så används därför
skattningsformulär för både föräldrar resp. lärare att fylla i.
Det finns en ”uppsjö” av enkätformulär, beteende-check-listor och andra instrument som kan
användas. Det gäller att välja rätt. Under de senaste åren har det utvecklats ett mätsystem som
kallas DAWBA, (the Development and Well-Being Assessment) och som fyller kraven på att
ha såväl ett intervjuformulär för professionen som självskattningsformulär och föräldra/lärarformulär. Genom att använda DAWBA kan man få en allsidig och väl täckande
beskrivning av ett enskilt barns psykiska hälsa och funktion. DAWBA finns tillgängligt på
Internet, (www.dawba.com), får användas kostnadsfritt och finns i svensk version.
Om validitet och reliabilitet
När det gäller mätmetoder är det viktigt att lära sig förstå begreppen validitet och reliabilitet.
Ett tests validitet har att göra med frågan om testet verkligen mäter det som testet är tänkt att
mäta.
Ett tests reliabilitet har att göra med mätningens/mätvärdets tillförlitlighet, dvs. att testvärdena
från olika mättilfällen går att lita på och kan jämföras.
17
Om begrepp
Inom beteendevetenskaperna och medicin används ett antal begrepp. Det är viktigt att man lär
sig begreppens defintioner så att de används på rätt sätt. Eftersom många test bygger på
teorier blir det också viktigt att lära sig lite om begreppsvaliditet = ett begrepps
överenstämmelse (utgående från den aktuella teorien) med den förmåga/egenskap som det
aktuella testet avser att mäta. Här kommer några exempel med anknytning till ADHD/HKD.
Perception
Perception = varseblivning är den grundläggande mentala/kognitiva funktionen genom vilken
levande varelser håller sig informerade om sin omgivning och sin egen relation till denna.
Översatt från Latin betyder perception ”upptagande”, ”uppfattande”,”insikt” och kommer från
verbet ”percipio” som betyder ”uppfatta”, ”inse”.
Uppmärksamhet
Uppmärksamhet är den mentala/kognitiva förmågan som gör att varseblivningen/perceptionen
kan riktas/fokuseras mot ett och samma objekt/element/andligt
fält/aktivitet/informationskälla. Aktiv förståelseinriktad uppmärksamhet kan riktas enbart mot
en informationskälla i taget, men informationsbearbetningen kan utvecklas och automatiseras.
När detta skett kan flera informationskällor ”uppmärksammas” samtidigt.
Med uppmärksamhetsomfång menas antalet olika element som kan uppfattas utan att
personen medvetet räknar elementen. När det gäller visuell uppmärksamhet anses
uppmärksamhetsomfånget vara c:a 6 element. Uppmärksamhetsomfånget kan också sägas
vara den mängd information (utan meningsfullt samband) som samtidigt kan hållas aktuella i
kortidsminnet/arbetsminnet.
Koncentration
Med koncentration menas den mentala/kognitiva förmågan att hålla kvar uppmärksamheten
(och därigenom varseblivningen) på ett och samma bestämda objekt/element/andligt
fält/aktivitet/informationskälla.
Till begreppet koncentration hör (inom psykologin) därför begreppet ”vaksamhet” = vigilans.
Vigilans uttrycker personens förmåga att upprätthålla sin uppmärksamhet över tid. Denna
förmåga har i sin tur bl.a. att göra med om vederbörande är lätt uttröttbar eller inte. När det
gäller uppgifter som kräver stor noggrannhet och vaksam detaljgranskning kan dålig
koncentrationsförmåga=låg vigilans pga hög uttröttbarhet leda till att många fel begås, varför
vederbörande uppfattas som ”lätt avledbar”.
Denna typ av avledbarhet måste särskiljas från den avledbarhet som kan ses vid impulsivitet.
Impulsivitet
Att vara impulsiv är att ha ett beteende som karaktäriseras av att vederbörande följer sina
impulser (plötsligt uppkommande lustar att handla på ett visst sätt) dvs. handlar under
påverkan av plötsliga ingivelser och utan eftertanke. Att handla ”spontant/oberäkneligt”,
innebär också att vederbörande kan uppfattas vara lätt avledbar.
18
Om ADHD-syndromet
I snart 100 år har förklaringsgrunderna sökts till det som idag kallas
uppmärksamhetsstörningar ( AD/HD i det amerikanska DSM-systemet) eller. HKD
(hyperkinetiskt syndrom) i WHO:s internationella klassifikationssystem (ICD-10) resp.
uppförandeströningarna (sk. conduct disorders och trotssyndrom). En gemensam beteckning i
början av 1900-talet var ”störningar av moral- och känsloliv”.
Uppmärksamhetsstörningarna har sedan 1950-talet kallats:
Det hjärnlesionella syndromet
Minimal Brain Damage
Minimal Brain Dysfuntcion, MBD
Samtidigt som MBD-begreppet övergavs 1980 föreslogs i Sverige att MBD skulle ersättas
med DAMP-begreppet.
ADD, Attention Deficit Disorder resp. ADHD, Attention Deficit
Hyperactivcity Disorder
F.o.m 1980 har tillståndet kallats ADD (Attention Deficit Disorder) i det amerikanska DSMsystemet (DSM-III). ADD fanns med eller utan ”hyperactive behaviour”.
När DSM-systemet reviderades 1987 (DSM-III-r) blev beteckningen ADHD (Attention
Deficit Hyperactivcity Disorder) som med vissa modifikationer finns kvar i DSM-IV (1994)
och DSM-IV-TR (2000).
HKD, Hyperkinetic Disorders
När WHO:s internationella klassifikationssystem reviderades 1992 valdes beteckningen HKD.
Kriterierna är strängare än de som används i DSM-systemet varför färre barn får diagnosen
HKD jmf med om ADHD-begreppet används.
Vid revideringen fördes en diskussion om begreppet ”hyperkinetic disorders” eller ” attention
deficit disorders” skulle användas. I ICD-manualen står det : ”Under senare år har den
diagnostiska termen ”attention deficit disorders” föreslagits för dessa syndrom. Det begreppet
användes inte här därför att det innefattar kunskaper om psykologiska processer som vi ännu
inte har och antyder att barn med ångest, dagdrömmeri och apatiska tillstånd skulle omfattas
av diagnosen trots att dessa barns problem sannolikt är av annan natur”.
Slutsats
Om man skall mäta uppmärksamhetsproblem eller genom mätningar beskriva ADHD har man
en del att tänka på!!
19
Vad gör jag på akuten när det kommer ett barnpsykiatriskt
akutfall??
Barnpsykiatriska jourfall aktualiseras på större sjukhus antingen via barnakutmottagningen
eller via den vuxenpsykiatriska akutmottagningen och på mindre sjukhus via den
gemensamma ”akuten”. Beroende på hur den lokala organisationen ser ut får Du antingen lösa
jourfallet på egen hand med hjälp av bakjour eller genom samarbete med barnpsykiatrisk jour,
vuxenpsykjour, kuratorsjour etc.
När barn och ungdomar kommer akut med psykiatriska symptom skall man utgå ifrån att man
bara ”ser toppen på ett isberg”. Det innebär att:
•
•
•
•
Ett barnpsykiatriskt akutfall tar tid att handlägga.
Man skall vara realistisk och veta att det inte är möjligt att lösa ”allt på en enda gång”.
Man skall göra det som är nödvändigt för stunden, medan andra åtgärder kan vänta.
Oftast krävs samarbete med den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten på
orten, socialtjänsten och skolan. Detta går ofta inte att ordna på en gång om
akutbesöket sker på kvälls- eller nattetid.
Barn- och ungdomspsykiatriska akutfall kan komma ensamma, med kamrater, föräldrar eller
myndighetspersoner. De kommer under dygnets alla timmar och alla som kommer
tillsammans med patienten behöver ”prata” och ge sin version om vad som hänt. Om
minderåriga kommer ensamma till akuten bör som regel alltid vårdnadshavare/föräldrar
kontaktas via telefon. Ibland (beroende på omständigheterna) kan det finnas skäl att inte
kontakta vårdnadshavare/föräldrar. Detta är bakjoursbeslut och i sådana fall måste de sociala
myndigheterna kontaktas som i sin tur tar ställning till hur föräldrar kontaktas/informeras.
Om ett jourfall kommer på kvällar och nätter och Du är ensam jour måste Du planera hur Du
skall lägga upp anamnes upptagning och undersökning på ett klokt sätt för att få
planeringsunderlag för akuthandläggningen.
Om vederbörande inkommer intoxikerad eller med skador som kräver sjukhusvård kan man
säga att det akuta barn- och ungdomspsykiatriska omhändertagandet av patienten själv sker
först när det akuta medicinska omhändertagandet klarats av. Åtgärder för att ta hand om
föräldrar och anhöriga i dessa fall och enligt barn- och ungdomspsykiatriska kunskaper får
inte glömmas bort!
Arbetsordning:
1. Anamnes: Ta upp anamnesen genom att prata enskilt med dem som kommit till
akutmottagningen i följande turordning:
• Patienten själv. Tänk på att tonåringar ofta har stark integritetskänsla och behöver
bemötas på ett sakligt, vuxet och respektfullt sätt.
• Vårdnadshavarna/Föräldrarna. Om de är gifta/sammanboende och har gemensam
vårdnad kan man prata med dem tillsammans. Om det visar sig finnas spänningar dem
emellan bör man prata enskilt med dem. Om de inte är sammanboende och även om
de har delad vårdnad skall man prata med dem enskilt, en och en.
• Myndighetspersoner och andra som är med.
20
•
Om förutsättningar finns: Om det på mottagningen finns akutkurator eller om det
finns erfarna sjuksköterskor är det en fördel att ta hjälp av dem och dela upp anamnes
tagandet på flera personer så att samtalen kan ske parallellt. Man vinner tid och
stressen i väntrummet blir mindre. Som doktor med det yttersta ansvaret bör Du dock
alltid ha ett eget samtal med alla nyckelpersoner.
2. Psykiskt status:
• Patienten: Det psykiska status om gäller barn och ungdomar följer samma mall som
för vuxna men kompletteras med mognadsbedömning. Ha den genomsnittliga mentala
mognaden för den kronologiska åldern som utgångspunkt. Ta ställning till om
vederbörande är ”yngre eller äldre än vad den kronologiska levnadsåldern” talar för.
Vid akutbedömningar är det viktigt att ta ställning till risken för impulshandlingar,
självmordshandlingar, vederbörandes egen uppfattning om orsakerna till situationen
och inställningen till hjälp och stöd.
• Vårdnadshavarna/föräldrarna: Det är angeläget att bedöma hur vårdnadshavarna
själva mår såväl psykiatriskt (ex.vis psykisk sjukdom, missbruk, trötthet, stress mm)
som kroppsligt (ex.vis vårdkrävande egen sjukdom) och bedöma det psykosociala
(ex.vis ekonomi, arbetssituation, bostadsförhållanden). Särskilt viktigt är att bedöma
den aktuella patientens känslomässiga förankring till vårdnadshavarna, deras
inställning till det som hänt, deras omvårdnadskapacitet och hur de ställer sig till
framtida hjälp och stöd.
3. Kroppsundersökning:
Kroppsundersökning får ej glömmas bort! Den följer sedvanlig barn- och
ungdomsschema. Behöver ibland kompletteras med lab- och rtg.
4. Preliminär bedömning:
Utgående från anamnes, psykiskt status och undersökning skall den preliminära
bedömningen utmynna i ett av två ställningstaganden:
•
•
Kan patienten gå hem och fortsatt utredning/behandling ske i öppen vård?
Är omständigheterna sådana att inläggning bör ske för att utredning och
behandling skall kunna sättas igång?
Tumregler:
Föreligger eller misstänks självmordsförsök, intoxikation, psykos, barnmisshandel,
vanvård/försummelse skall patienten läggas in och kontakt etableras med BUP/Soc.
Om föräldrarna är tröttkörda, utarbetade och inte ”orkar med” skall patienten läggas in så att
man får tid på sig att i samarbete med BUP och socialtjänsten hitta lösningar och alternativ.
Om inläggningsindikation inte föreligger, men fortsatt barnpsykiatrisk kontakt krävs kan
patienten gå hem med återbesöks tid inom 1-3 dygn. Återbesöket skall planeras i
samråd/tillsammans med barnpsykiatriska enheten.
Kom ihåg när anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen kan föreligga.
21
Principer för psykofarmakabehandling bland barn och ungdomar
Medikamentell behandling av barn och ungdomar var mycket vanlig inom svensk
barnpsykiatri fram till 1960-talets slut. Under den perioden erhölls kunskaper om
farmakabehandling i dessa grupper som gav vissa tumregler och som är aktuella än idag.
Ett exempel var hur barn med mental retardation och utvecklingsstörning borde behandlas. På
de stora institutionerna som fanns vid den tiden reagerade många barn med motorisk oro,
aggressivitet och/eller övrigt störande beteende. Beteendet medicinerades ofta med
neuroleptika i stigande doser som i sin tur antingen gav biverkningar som måste medicineras
eller som gjorde barnen avskärmade och kontaktstörda. Ofta var beteendet med motorisk oro,
aggressivitet och störande beteende uttryck för felaktiga krav på barnen och ökad
känslomässig stress hos dem. Medicineringen ”stängde av deras signaler på önskan om
förändring” och det visade sig att om bemötandet förändrades kunde medicineringen sättas ut
varvid barnen vanligen ”blommade upp”. De fick både bättre kontaktförmåga och bättre
möjligheter till socialt samspel. Kunskapen är viktig att ha i bakhuvudet också idag!
Vid följande tillstånd visade det sig att psykofarmakologisk behandling var en viktig del i en
multifaktoriell behandling som komplement till övrig behandling för att hjälpa patienterna:
1. allvarlig kontaktstörning som vid psykoser för att möjliggöra kommunikation
2. depressioner med agitation och livsleda med risk för suicidalhandlingar och alltid i
kombination med tillsyn och övervakning
3. svåra ångesttillstånd som försvårar kommunikation eller som skapar s.k.
triggermekanismer i vissa situationer (som t.ex. kan ses hos anorexiapatienter som
börjar äta)
4. svåra tvångstillstånd som handikappar funktionen
5. svåra abstinenssymptom vid avvänjning under pågående missbruk
6. långvarig och svår sömnrubbning (som obehandlad kan ge psykotiskt tillstånd)
Övriga tumregler var att ge så låg dos som möjligt för bibehållen klinisk effekt och att
behandla så kort tid som möjligt. När det gällde schizofrenier i tonåren borde dock
minimitiden vara minst ett år, vid psykogena psykoser minst 6 månader.
Barn före skolåldern skulle behandlas med psykofarmaka endast om det fanns särskild
indikation och efter särskild noggrann bedömning.
Ytterligare en tumregel var att undvika beroendeframkallande medicinering till barn och
ungdomar förutom beroende på risken att de kunde utveckla tillvänjning utan ävenför att
undvika att föräldrar ”konsumerade” barns mediciner.
Med tanke på de bristfälliga kunskaper som än idag finns om psykofarmakogenetik hos
växande barn och psykofarmakas möjliga interaktion med hjärnans utveckling är de
erfarenheter och kunskaper som erhölls faktiskt aktuella än idag och kan användas som
tumregler. - Frågan om psykofarmakamedicinering av barn och ungdomar, särskilt
användningen av neuroleptika, är föremål för internationell diskussion. Som kan läsas i ett
cirkulationsmail från den amerikanska barn- och ungdomspsykiatriska organisationen som
skickades runt 21 november 2008, och som fortfarande är aktuellt vill man i viss mån försvara
användningen.
22
Date: Fri, 21 Nov 2008 15:43:21 +0000 (GMT)
From: "Robert Hendren, D.O." <[email protected]>
Subject: Response to New York Times Article: Use of Antipsychotics in Children
is Criticized
To: [email protected]
11/21/2008
Dear Colleagues:
On Tuesday, the New York Times printed the article, “Use of Antipsychotics in
Children is Criticized.” It reports that, “Powerful antipsychotic medicines are
being used far too cavalierly in children.” I have submitted the following letterto-the-editor advocating the responsible use of medications and the need for
more research into psychotropic medications. We continue to work with the
media to convey that children’s mental illnesses are real, common, and
treatable.
I welcome your thoughts and comments: [email protected].
Re-Use of Antipsychotics in Children in Criticized, November 18, 2008 by Gardiner Harris,
New York Times
I am concerned that the recent article, “Use of Antipsychotics in Children is Criticized,” by
Gardiner Harris, may discourage families from using antipsychotic medications when
appropriate. Mental illnesses are real and treatable. Antipsychotics, one group of
medications, play a role in the treatment of children and adolescents with certain serious
mental disorders like psychosis. Families and physicians must discuss the potential risks and
benefits to determine the best treatment plan for each child.
Medication approved for treating attention disorders, along with behavioral therapy, often is
the first line of treatment for children and adolescents with ADHD. However, for some
children, this treatment is not effective due to inattention caused by other disorders. Only
after a comprehensive diagnostic evaluation should specially trained physicians consider
other treatment options.
For some children, antipsychotic medications are effective and even life-saving. However,
they pose side effects, as many medications do, and must be prescribed and monitored
judiciously. I encourage physicians to continue to educate themselves when treating complex
pediatric mental illnesses by consulting AACAP Practice Parameters at www.aacap.org.
More research on all psychotropic medications will give us a better understanding of the
appropriate and safe use of these medications with children and adolescents. We owe it to
families to develop a range of interventions, including medications to better treat these
vulnerable patients.
Robert Hendren, D.O.
President
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
23
Om att förebygga självmord bland barn och unga –
För att förebygga självmord bland barn, ungdomar och yngre vuxna finns tre alternativa
arbetssätt som tillsammans borde kunna ge resultat och minska självmordsfrekvensen:
- upplysning och information så att föräldrar, personal och lärare i barnomsorg och
skola, allmänheten och den enskilde lär sig känna igen möjliga varningssignaler som
förebådar självmordsförsök/självmord
- förbättrat omhändertagande när självmordsförsök inträffar inklusive förbättrad
identifikation av de psykiatriska tillstånd som är förknippade med förhöjd
självmordsrisk
- fördjupad forskning kring de bakgrunds- och beteendefaktorer som kan användas för
att identifiera den barn- och ungdomsgrupp som har allra högst självmordsfrekvens.
Sedan andra världskrigets slut har dödsfall pga sjukdom blivit ovanliga under uppväxtåren
och bland unga vuxna i Sverige. De vanligaste dödsorsakerna har istället kommit att bli
konsekvenser av olycksfall och självmord.
Sedan 1970-talet har nästan 80% av alla dödsfall bland pojkar och närmare 60% av alla
dödsfall bland flickor i åldern 20-24 år utgjorts av olycksfall och självmord (SPS 1972-1988).
Självmord tenderar att bli den största dödsorsaken efter motorfordonsolyckor. En barn- och
ungdomspsykiatrisk hypotes, som vidareutvecklas närmare nedan, har varit att olycksfall kan
vara jämförbara med självmord och till och med vara uttryck för ”dolda självmord”.
Olycksfall och självmord som reaktioner på en omöjlig livssituation
Man brukar tala om självmord om personen har uttryckt en önskan att dö och dött genom en
åtgärd som han eller hon själv vidtagit. En olycksfallsdöd å andra sidan föreligger om
personen har blivit överkörd, drunknat, ramlat från hög höjd, av misstag tagit fel medicin,
blivit innebränd etc, där orsaken till dödsfallet antas ligga utanför personens egen kontroll och
orsakats av slumpen eller yttre omständigheter. När det gäller barn och ungdomar kan
emellertid ytterligare möjligheter föreligga.
Barn som växer upp under otrygga förhållanden kan reagera på olika sätt. Som grupp tycks
flickor reagera med ångest, nedstämdhet och psykosomatiska symtom. På det sättet reagerar
också somliga pojkar. Om barn med sådana reaktionssätt växer upp under påfrestande yttre
levnadsförhållanden kan successivt dödsönskningar och dödstankar utvecklas. När barnen
efter ca 10-12-årsåldern, när de erhållit den vuxnes dödsbegrepp, och konfronteras med yttre
känslomässig stress, är det inte otänkbart att deras dödstankar och dödsönskningar leder till
självmordsförsök, som kan sluta med ett fullbordat självmord.
Andra barn, i synnerhet vissa pojkar, reagerar på otrygg miljö på ett annat sätt. De reagerar
redan som små med tilltagande irritabilitet, motorisk oro, aggressivt utagerande beteende och
visar ofta bristande impulskontroll. Barn i den situationen försätter sig ofta i farliga
situationer, där vad som helst kan hända. När de blir äldre har de också en förhöjd risk att
utveckla missbruk av olika slag och att umgås med kriminella. Ofta framkommer det inte
självmordstankar vid samtal med dessa pojkar, men genom sin impulsivitet och sitt
riskbeteende avslöjar de kanske en risk att i affekt försätta sig i en situation med dödlig
utgång, där det är omöjligt att avgöra om det rört sig om ett självmord eller ett olycksfall.
Genom kliniskt arbete bland utsatta barn och ungdomar har därför frågan uppstått om
dödstankar och dödsönskningar hos barn och ungdomar, som reagerar med ångest och
24
depression, är helt jämförbara med liknande tankar hos dem som reagerar med motorisk oro,
aggressivt beteende och impulsivitet, och om båda uttrycksformerna är reaktioner på en
omöjlig livssituation.
Uppföljningsstudier under lång tid
Ulf Otto, 1971, visade i sin avhandling dels att självmordsförsök är vanliga bland ungdomar,
dels att de är statistiskt relaterade till påfrestande livsmiljö och störda relationer till framför
allt föräldrar. Under en uppföljningstid på 10-15 år var det emellertid bara 4% av de som gjort
självmordsförsök som begick självmord. Om detta är riktigt är självmordsförsök bland barn
och ungdom en dåligmetod att förutsäga självmord i framtiden.
För att hitta förklaringar till beteenderubbning och psykiska störningar hos barn har man följt
såväl vanliga barn som riskgruppsbarn under lång tid.
I undersökningen ”Hur går det för 50-talets Stockholmspojkar?” (Andersson M, Jonsson G
och Kälvesten A-L 1976) skedde en 18-årig uppföljning av levnadsutvecklingen för Gustav
Jonssons ”222” vanliga skolpojkar och 100 Skå-pojkar. Av de 222 pojkarna i normalgruppen
hade ”8 avlidit 1972, 6 i sjukdom och 2 i olycksfall. En pojke avled som 15-åring, de övriga i
åldrarna 19-31 år. Skå-pojkarna som grupp skilde sig markant från normalgruppen. Nio av de
100 hade avlidit 1973. Alla dog genom olycksfall eller suicid, 4 av dem redan före 17 år”.
Vid en uppföljning av dödsorsaker för de patienter som vårdats vid en barn- och
ungdomspsykiatrisk klinik i Stockholm, framkom att 2% avlidit under en uppföljningstid som
varierade mellan 1-10 år (Rydelius P-A 1984). Med tanke på att kliniken tagit emot de allra
mest komplicerade barn- och ungdomspsykiatriska ärendena i landstinget var
anmärkningsvärt få döda genom självmord. 1,2% av samtliga patienter hade begått självmord.
Analysen av fallen indikerade en möjlig ”länk” mellan psykosociala bakgrundsfaktorer och
dödsfall på grund av yttre skador och förgiftningar. Hypotesen prövades därefter i en särskild
undersökning bland barn intagna på landets ungdomsvårdsskolor under 1967.
När de som under år 1967 intogs på Statens ungdomsvårdsskolor hade uppföljts i 19 år och
korskörts mot dödsorsaksregister visade det sig att omkring 13% hade dött, lika stor
proportion bland pojkar som bland flickor (Rydelius P-A 1988). Dödligheten var 10 gånger så
stor för de yngsta och 4 gånger så stor för de äldsta jämfört med ett åldersmatchat
normalmaterial från försäkringsbolagen och dess dödsorsaksstatistik. 90% av pojkarna och
80% av flickorna från ungdomsvårdsskolorna hade dött en våldsam död (olycksfall,
självmord, oklara dödsfall, mord, dråp eller alkoholrelaterad död). Drygt 60% av dödsfallen
inom båda könen, var självmord, oklara dödsfall, mord, dråp eller alkoholrelaterad död.
Liknande information har erhållits genom uppföljningen av 1400 barn- oc h
ungdomspsykiatriska patienter som följts som färdigbehandlade från 1975-1990 och fram till
2007 ( Ulf Engqvist: Suicides, Psychotic Disorders and Criminality Among Former Child and
Adolescent Psychiatric Patients Followed into Adulthood, avhandling 2009).
Slutsatser
Slutsatserna blir att det inte verkar vara barnen som aktualiserats på grund av
självmordsförsök eller för barn- och ungdomspsykiatrisk vård, som är den stora riskgruppen
för framtida självmord, utan socialt handikappade barn som är föremål för socialtjänstens
arbete. Prevention och intervention för att förhindra självmord skulle iså fall framför allt
innebära förbättrat socialt barnavårdsarbete och större respekt för barns tidiga signaler om en
störd hemmiljö.
25
Att så kan vara fallet förstärks också av resultaten från en 30-årsuppföljning av de barn som
under 50-talet avskrevs som färdigbehandlade vid Stockholms PBU (de Château P 1990), dvs
den öppna barn- och ungdomspsykiatriska vården. 4,5% av 2 364 patienter som följts upp i
vuxen ålder var döda. Mer än 80% av alla dödsfall hade orsakats av självmord, olycksfall eller
alkohol/drogmissbruk. Bland de patienter som slutligen dog genom självmord och missbruk
framkom att frekvensen mentala störningar, missbruk och kriminalitet var anmärkningsvärt
hög bland deras föräldrar vid den första PBU-kontakten i småbarnsåren.
Om man respekterar de tidiga signalerna kanske man kan arbeta preventivt. Impulsivt
beteende som långt senare kan vara av betydelse i en suicidal situation, kan ha uppkommit
redan vid 3-5 års ålder. Det kan vara en signal på att det är så jobbigt hemma att barnen inte
orkar med det. På grund av sitt beteende möts barnet med avståndstagande hemma, bland
kamraterna och i förskolan och skolan. Man vill ha det lugnt och flyttar bort bråkmakarna. Då
hänvisas den eleven till elever i liknande situation och så adderas ett grupptryck, genom att
barn som alla har samma jobbiga hemsituation kommer tillsammans. Ofta märker de tidigt att
alkohol och droger har en lugnande och berusande effekt. Genom tidig berusningsbenägenhet
uppstår successivt en utslagning med missbruk, kriminalitet och kanske till sist självmord. Så
jag tror man skall ha respekt för signaler om dåliga hemförhållanden och respekt för tanken
att man kan göra något gott åt det hela.
26
Vilka patienter kommer till BUP och hur går det för dem?
Inom svensk barn- och ungdomspsykiatri finns det en unik kunskapskälla om barn- och
ungdomspsykiatrins patienter som baseras på genomförda systematiska, longitudinella och
prospektiva uppföljningar. Med start från 1928 har patientgrupper från olika tidsperioder
beskrivits och sedan följts under en kommande tidsperiod om 20-40 år. Som framgår av
översiktstabell 1 finns därför kunskaper om den svenska barn- och ungdomspsykiatrins
patienter över tidsperioden 1928- 2007. Utöver detta, och med prospektiv longitudinell
forskningsmetodik, har olika risk- och kontrollgrupper samt barn från allmänna populationen
beskrivits från flera vetenskapsområden under 1900-talets andra hälft (tabell 2 och 3). Det
innebär att det finns ett antal möjligheter att diskutera skillnader och likheter mellan
patientgrupper, andra riskgrupper samt barn i allmänhet. För en del av dessa projekt fortgår
uppfljninganra för att få kunskaper i ett livstidperspektiv.
Tabell 1. Svenska prospektiva långtidsuppföljningar av pojkar och flickor som fått barn- och
ungdomspsykiatrisk hjälp via öppenvård, slutenvård och sk mellanvård på behandlingshem.
252 pojkar och
flickor vårdade på
Mellansjö
behandlingshem
1928-1940
2164 pojkar och
flickor från
Stockholms PBU
1953-1955
1420 pojkar och
flickor från sluteno.
öppenvård i
Jämtland 19751990
Uppföljda tom
1968
Uppföljda tom
1975
Uppföljda tom
2007
Tabell 2. Olika riskgrupper som beskrivits med longitudinell/prospektiv metodik under 1900talets andra hälft.
Riskgrupp
Vetenskapsomr
Reg. Krim.
Reg. alk
Uppföljn.period
Barnbyn Skå
Kriminella barn
BUP
67%
58%
1954-1973
Unga
lagöverträdare
Unga missbrukare
BUP, Soc,
PsyK, Krim
BUP
39%
46%
1960-1972
42%
58%
1964-1985
1964-1977
Adoptivbarnmed
BUP
her. för sociala
problem/alkoholism
14%
21%
1930-1972
Barn till
alkoholister
42%
35%
1958-1978
BUP
27
Tabell 3. Olika kontrollgrupper och barn från allmänna befolkningen som beskrivits med
longitudinell/prospektiv metodik under 1900-talets andra hälft
Undersökn.gr
Vetenskapsomr Reg. krim
Reg. Alk.
Uppföljn.period
Lundbyprojektet
Psykiatri
8%
10%
1947-1987
1947-1972
222 Sth-pojkar
BUP
15%
19%
1954-1973
Kontroller till
alkoholistbarn
BUP
25%
20%
1958-1978
Metropolitprojektet Sociologi,
Kriminologi
Solna Studien
BUP
Pediatrik
IDA-projektet
Psykologi
31%
1963-1979
35%
1955-1988
38%
17%
1965-1985
1965-1980
Som framgår av översiktstabellerna har problemutfall i vuxen ålder ofta registrerats genom
alkoholrelaterade problem och olika former av kriminalitet. Orsaken till detta är att de
vanligaste problemen senare i livet både för riskbarn och för barn i allmänhet mer har visat sig
att göra med svårigheter i social anpassning och i mindre grad med förekomsten av psykisk
sjukdom.
Varför söker man barn- och ungdomspsykiatrisk vård och hur går det?
Under hela 1900-talet och under 2000-talet har de vanligaste orsakerna till att barn och
ungdomar aktualiseras inom barn- och ungdomspsykiatrin varit beteendeproblem,
uppförandestörningar och svårigheter med skolanpassningen. Det finns en könsskillnad.
Bland pojkar är den vanligaste barnpsykiatriske patienten en ”10-årig bråkig pojke” medan
bland flickor utgörs motsvarande typfall av en ”14-årig deprimerad flicka”.
Beskrivningar av barn- och ungdomspsykiatriska jourfall i Stockholmsregionen från 1970och 1990-talet visar att de sex vanligaste jourfallsorsakerna hos pojkarna är: Aggressivt
utagerande beteende, nedstämdhet/suicidtankar, problem inom familjen, akut krisreaktion,
ångest och självmordsförsök medan de sex vanligaste orsakerna hos flickor är:
Nedstämdhet/suicidtankar, självmordsförsök, problem inom familjen, akut krisreaktion och
ångest.
Det är också känt att under förpubertets- och pubertetsåren, åldern 10-14 år, är
beteendeproblem och psykiska symptom vanliga bland barn i allmänhet. När 222 vanliga
Stockholmspojkar beskrevs under 1950-talet framkom tex. att var 10:e pojke i åldern 8-16 år
hade fobier och tvångshandlingar. Författarna skrev att resultatet av hela
symptombeskrivningen visade att ”var 4.e skolpojke dras med något slag av svårigheter –
nervösa symptom eller anpassnings-svårigheter - som är så pass besvärliga att experthjälp
eller särbehandling skulle behövas”. Det var dock inte symptombelastningen och
beteendestörningarna som avgjorde prognosen för dem. En senare 18-årsuppföljning visade
nämligen att prognosen för de allra flesta var mycket bättre än man kunde tro och att det inte
var symptombelastningen utan inlärningsförmågan och hemmiljön som hade betydelse för hur
28
det gick i framtiden.
Relevansen av hemmiljön och hälsan inom familjen framkom också vid en aktuell noggrann
kartläggning av ett års barn- och ungdomspsykiatriska patienter vid en storstadsklinik. Det
visade sig att praktiskt taget alla barn under 7-års ålder kom från familjesituationer där
antingen mamman, pappan eller båda samtidigt var aktuella för behandling och åtgärder inom
allmänpsykiatri, missbruksvård och socialtjänst. Även syskonen var oftast aktuella för
åtgärder från barn- och ungdomspsykiatrin, skolan eller socialtjänsten. I åldergruppen 7-13 år
gällde motsvarande förhållanden för närmare 90% av barnen medan det bland tonåringar var
mindre än 50% som kom från sådana hemförhållanden. Resultaten antyder att ju yngre barnet
är ju vanligare är det att barnens symptom och problem är uttryck för familjesvårigheter
medan ju äldre barnet är ju vanligare är det att det istället rör sig om ”egna” problem.
Beskrivningar av barn- och ungdomspsykiatriska patienter och ”vanliga” barn talar för att
både utvecklingsrelaterade och könsspecifika reaktionsmönster finns. Att könsspecifika
faktorer kan ha betydelse för sättet att visa symptom i vuxen ålder framgår av det faktum att
pojkar oftare än flickor under 1900-talet har tenderat att som vuxna utveckla missbruk och
kriminalitet medan flickor genom symptom som ångest, oro, trötthet och kroppssymptom av
olika slag kommit att bli högkonsumenter av kroppslig och psykiatrisk sjukvård.
Vid uppföljningen av 1950-talets PBU-patienter framkom att endast 0,4 % (9 enskilda pojkar
och flickor) under en 20-årsperiod kom att vårdas inom barn- och ungdomspsykiatri eller
allmänpsykiatri pga manodepressiva sjukdomar. Ytterligare 1,2% (21 enskilda pojkar och
flickor) vårdades för schizofreni medan 23% av pojkarna kom att bli kända för
missbruksrelaterade problem och kriminalitet. Bland flickorna var detta sällsynt (3%) men
vanligare än både manodepressiv sjukdom och schizofreni. Flickor aktualiserades ofta som
vuxna inom allmänpsykiatrin pga nervösa problem av olika slag.
Liknande resultat framkommer vid uppföljningen av barn- och ungdomspsykiatriska patienter
från 1976-1990 tom 2007. Från en aktuell sammanställning citeras: “More than every
third CAP patient, (36.3 %), more women than men (1.6:1), has later been admitted to GenP.
Connections between diagnoses in childhood and adulthood are weak. There are a smaller
group of CAP patients with severe mental illness that will be in need of further GenP care,
often with a long time of care. The majority of the CAP patients however have had
unspecified mental symptoms that not have been signs of proper mental illness. The findings
indicate that these symptoms have occurred together with social life problems, incorrect level
of demands and behavior disorders, where the causal connections must be further examined.”.
Bland dem som i jämförbar ålder var aktuella inom den allmänpsykiatrisk vården utgjorde de
tidigare barnpsykiatriska patienterna bara en mindre andel (8%).
Allvarligt är emellertid att det under 1900-talets senare decennier fram till idag tycks vara så
att risken för att utveckla kriminalitet ökat bland tidigare barn- och ungdomspsykiatriska
patienter och att det blivit en könsutjämning. Av dem som följts från 1976-2003 har 50% av
pojkarna och 20% av flickorna blivit registrerade för kriminella handlingar. Utvecklingen ter
sig olustig.
Man kan konstatera följande!
Vid en sammanfattning av kunskapsläget om svenska barn- och ungdomspsykiatriska
patienter kan man göra följande konstateranden: Barn som aktualiseras inom barn- och
ungdomspsykiatri före 13 års ålder visar vanligen beteendesymptom och
29
anpassningssvårigheter i grupp och skola. Barnens symptom och beteendeproblem finns
vanligen parallellt med psykosociala hälsoproblem bland övriga
familjemedlemmar.
Ungdomar som söker barn- och ungdomspsykiatrisk vård har oftare än småbarn och skolbarn
utvecklat ”egna problem” där förekomsten av parallella hälsoproblem bland övriga
familjemedlemmar inte är så uttalade.
Självmordsförsök är en vanlig orsak till kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin.
Högriskgruppen, som under tonåren och fram till 25 års ålder, dör till följd av självmord,
återfinns dock inte inom gruppen som aktualiseras pga självmordsförsök utan inom gruppen
som visar tecken på allvarlig psykiatrisk sjukdom eller utvecklat asocialitet.
Minst var tredje barnpsykiatrisk patient, flickor oftare än pojkar, kommer senare att söka hjälp
inom vuxenpsykiatrin. Korrelationen mellan orsak till tidigare barnpsykiatrisk kontakt och
senare vuxenpsykiatrisk kontakt är svag och det är endast en liten grupp som har behov av
direkt kontinuitet där barn- och ungdomspsykiatrisk vård övergår i vuxenpsykiatrisk vård. Av
en jämnårig kohort som är aktuell inom vuxenpsykiatrisk vård utgörs endast en liten del (8%)
av tidigare barn- och ungdomspsykiatriska patienter.
Endast ett fåtal patienter inom barn- och ungdomspsykiatri aktualiseras pga symptom
förebådande psykiatrisk sjukdom.
Den största risken som barn- och ungdomspsykiatrins patienter möter i vuxen ålder är att
utveckla missbruk och kriminalitet.
Vad gör vi?
De aktuella fynden antyder att barn- och ungdomspsykiatrin ställs inför stora krav på hur
organisation och arbete läggs upp. För att hjälpa barn- och ungdomspsykiatrins patienter tycks
behov av omfattande samverkan med andra vårdgivare vara nödvändig.
En särskild utmaning utgöres av samhällsförändringen och den s k sekulära trenden. Som
framgår av de sk. ”Välfärdsbokslutet” så har svenska barn idag i allmänhet en god social
standard men är utsatta för stress och oro. I Välfärdsbokslutet som presenterades 2001 och
som beskrev var 1000:e vuxen svensk och ett urval av 1400 av deras barn födda mellan 19821990 sades att svenska barn i allmänhet vid millennieskiftet hade egna rum med egen TV och
var tredje hade egen mobiltelefon. Men, var tredje levde tillsammans med skilda föräldrar,
13% i åldersgruppen 16-18 år drack regelbundet alkohol,18% rökte, var 4-5:e åt inte
regelbunden frukost, var 4:e kände sig spänd och nervös, var 10:e oroade sig så mycket att
vederbörande kände sig i dålig form eller nedstämd. I dessa avseenden var barn till I dessa
avseenden var barn till ensamstående föräldrar drabbade dubbelt så ofta som de övriga
barnen.
På erfarenhetsmässig bas, efter beskrivning av barnpsykiatriska patientgrupper och för att
hjälpa de mest vårdkrävande barn- och ungdomspsykiatriska patienterna, ges i Figur 1. ett
förslag på hur behovet av samverkan borde ske:
30
Figur 1. Schematisk beskrivning av hur behovet av samverkan ter sig för de mest behövande
barn- och ungdomspsykiatriska patienterna.
31