Om barn- och ungdomspsykiatrisk utredning och

Litet BUP-kompendium, ©P-A Rydelius 2012
Om barn- och ungdomspsykiatrisk utredning och behandling
Utredning och diagnostik
Utgående från den tvärvetenskapliga ”holistiska” grundmodellen för att förstå
utvecklingsproblem och beteendestörningar hos barn utvecklades också den barn- och
ungdomspsykiatriska utredningen. Den skall ses som resultatet av samarbetet inom det barnoch ungdomspsykiatriska teamet, där läkare, lärare, psykologer, socionomer, arbetsterapeuter,
sjukgymnaster, logopeder, omvårdnadspersonal etc. bidrager med var sitt yrkeskunnande om
barn. Utredningen omfattar ”nio steg”. De ingående enskilda utredningsresultaten vägs sedan
samman till den barn- och ungdomspsykiatriska diagnosen, som i sin tur ligger till grund för
behandlingsplaneringen. En praktisk översättning till svenska av det grekiska ordet
”Diagnosis” blir ”Att genom kunskap rätt förstå” vilket innebär att diagnosticeringsprocessen
är en särskilt ansvarsfylld del av läkararbetet. För diagnosen bör det multiaxiala DSMsystemet användas där översättning sedan sker till ICD-systemet.
Den barn- och ungdomspsykiatriska utredningens nio steg
De nio stegen
•
Noggrann anamnes, följer i princip den pediatriska anamnesmallen, kompletterad med
tillämpliga delar från den vuxenpsykiatriska anamnesmallen vad gäller föräldrarna.
•
Validering av anamnesen med objektiv information (ex-vis förlossningsjournal, BVC-journal,
andra hälsojournaler och om möjligt, med föräldrarnas/syskonens godkännande, även deras
journaler från psykiatri/missbruksvård om sådana vårdtillfällen föreligger).
•
Somatisk undersökning inkl neurologiskt status, kompletterad med de särskilda undersökningar
som kan krävas. Hit hör röntgen, MR-undersökningar, EEG, genetisk screening och andra
laboratorieprover samt bedömningar av arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped och andra
medicinska specialister.
•
Psykologutredning som avser två olika delar. Psykometriska test (tex. begåvning, perception, läsoch skrivtest) samt personlighetstest, familjerelaterade test och andra grupptest.
•
Pedagogisk bedömning som avser skolans/lärarens observationer om faktisk kompetens,
inlärningssituationen, förekomsten av specifika inlärningssvårigheter och förmågan att fungera i
grupp under skoldagen.
•
Social utredning: Familjesituationen, familjens ekonomi, föräldrafunktionen
(omvårdnadsförmåga) förekomst av missbruk, kriminalitet, psykisk sjukdom hos föräldrar och
syskon. Kamratgrupp etc.
•
Observation av barnet/ungdomen i olika miljöer.
•
Psykiatrisk bedömning av både barnet och föräldrarna
•
Barnpsykiatrisk diagnos med en sammanvägning av de olika svårigheterna och de positiva
faktorerna som framkommit under utredningen.
Under 1960- och 1970-talet övergavs den multidisciplinära utredningsgången på många håll i
Sverige. Orsaken var de paradigmskiften som skedde och som ledde till att en psykodynamisk
och/eller familjeteoretisk modell kom att prägla utredning, diagnostisering och behandling.
Eftersom behandlingen vid alla barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd skall minimera
barnets svårigheter och samtidigt stödja de positiva faktorer som påvisats är det väsentligt att
följa den multidisciplinära utredningsgången.
1
Behandlingsmetoder
Som framgått ovan bygger den barn- och ungdomspsykiatriska behandlingen på den
genomförda utredningen och kan därför också sägas vara multifaktoriell. Nedan beskrivs de
olika moment som kan ingå. Det innebär att behandling kan ges till barnet självt, till
föräldrarna och/eller riktas till levnadsmiljön som sådan.
Fn. arbetar SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering med rapporter som
beskriver evidensbaserad behandling för olika psykiatriska tillstånd (bl.a depressioner, ångest,
OCD, psykoser, missbruk). I takt med att sådana rapporter färdigställs kan de beställas via
SBU (Box 5650, 114 86 Stockholm; www.sbu.se; email: [email protected]) och användas för
modern behandlingsplanering.
Följande delar kan ingå i behandlingen.
Medicinska behandlingsmetoder
Allmänna metoder vid behandling av en samtidig annan åkomma, som ex. vis
Thyroideasubstitution vid hypothyreoidism, insulin vid diabetes, fenyalaninfri kost vid
PKU, antiepileptisk medicinering vid kramptillstånd.
Psykofarmaka, ex.vis antidepressiva medel /Litiumsalter vid bipolära tillstånd, neuroleptika
etc vid psykoser, centralstimulantia vid vissa hyperaktivitetstillstånd osv.
Speciella psykiatriska metoder, ex. vis ECT (kan förekomma vid vissa särskilda indikationer).
Psykoterapi av barnet
Olika psykoterapeutiska behandlingsformer finns, som sinsemellan har olika indikationer.
Pedagogisk behandling
Specialpedagogik vid begåvningshandikapp, särskilda åtgärder vid dyslexi resp. läs- och
skrivsvårigheter, åtgärder i klassrummet, särskilda undervisningsformer mm.
Föräldrabehandling
Här ingår beroende på indikation ex. vis familjeterapeutiska metoder eller särskilda åtgärder
vid psykisk sjukdom resp. vid alkohol- eller drogmissbruk.
Åtgärder riktade mot levnadsmiljön
Hit hör tex. fosterhems- eller institutionsplacering (tex.behandlingshem, skolhem, §12-hem).
Att mäta hälsa och funktion hos barn och ungdomar
Det finns några olika mätmetoder som kan användas för att mäta hälsa och funktion hos
växande barn och ungdomar.
Hit hör:
Utvecklingsskalor som Griffiths och Baileys skalor. Det mäter barnets allmänna utveckling
och funktion i relation till den uppmätta genomsnittliga utvecklingen/funktionen hos barn i
2
allmänhet inom samma åldersgrupp. Resultaten anges i utvecklingskvoter (utvecklingsåldern i
relation till den kronologiska levnadsåldern).
Intelligensskalor tex WISC-skalorna. De mäter barnets kognitiva funktioner och skolförmåga
i relation till den uppmätta förmågan=intelligensen hos barn i allmänhet inom samma
åldersgrupp. Resultaten anges i intelligenskvoter (teståldern i relation till den kronologiska
åldern).
När det gäller utvecklings- och intelligensskalorna kan man använda de sk råpoängen istället
för kvotvärdena och på så sätt få ett mått på barnets ”funktionsålder” som inte behöver
överenstämma med den aktuella levnadsåldern.
Det finns ett antal olika testmetoder för att mäta de kognitiva funktionerna. Hit hör tex.
koncentrations- och impulsivitetstest, läs- och skrivtest, matematiktest mm. De moderna
testen är datoriserade. Det finns ett antla metoder som kan användas för att studera hjärnans
arbete när personen i fråga genomför test som kräver intellektuellt arbete. De bygger antingen
på att studera blodgenomflödet i hjärnan eller att avläsa den elektriska aktiviteten under det
aktuella testet, att beskriva vilka typer av sk receptorer som engageras eller att genom
magnetresonansmetoder studera hjärnans arbetet när testen genomföres.
Projektiva test används för att bedöma personlighet och känslomässiga funktion. Hit hör tex.
sandlådeobservationer, DAP (Draw a person), CAT (Children apperception test), TAT (Teen
age apperception test) och Rorschach. Vid testen leker barnen i sandlåda med tillgång till ett
standardiserat lekmaterial, ritar en människa eller berättar sin egen uppfattning om vad som
händer på bilder som barnet får se. Bilderna kan antingen vara riktiga bilder som vid CAT
och TAT eller vara non-figurativa ”bläck-plumpar” som vid Rorschach test. Testresultaten
tolkas i realtion tillv ad barn i allmänhet brukar berätta/återge när de ser de aktuella bilderna.
Enkäter och skattningsskalor av olika slag finns för att mäta personlighet, beteende, social
funktion, hälsa mm. Hit hör sociogram, nätverkskartor och klassrumsklimatenkäter men också
CBCL (child behaviour check list) etc.
Intervjumetoder. Det finns såväl fria som strukturerade intervjuer. De fria intervjuerna får ofta
tolkas med hermeneutisk metodik medan de strukturerade kan vara standardiserade och tllåta
jämförelser mot referensmaterial.
Att må bra
Vad menas med att må bra?
Följande filosofiska definition har kommit att användas för begreppet god psykisk hälsa:
Att själv känna att ”man mår bra”, ”feel well”
Att man fungerar inom sitt arbetsområde, ”work well, play well”
Att man har förmåga till goda relationer, ”love well”
Med denna definition som utgångspunkt kan man säga att det ännu inte finns något
heltäckande sätt att mäta hälsan, men man är på god väg.
3
Definitionen innebär att en person som har en kroppslig sjukdom kan ha kroppslig ohälsa men
god psykisk hälsa och att personer som har psykiska funktionshinder av olika slag ändå kan
ha god psykisk hälsa trots funktionsinskränkningarna. Den innebär också att personer som
lider av psykiatriska tillstånd som går i skov kan ha tecken på psykisk ohälsa under ett
pågående skov men däremellan må bra. De moderna systemen för att klassificera
sjukdomstillstånd har därför särskilda skalor för att beskriva och mäta den aktuella personliga
funktionen, ex-vis GAF-skalan i DSM-systemet.
Definitionen innebär också att hälsan skall mätas genom subjektiv information från
vederbörande själv = ”självskattning” och objektiv information från omgivningen. Den
objektiva informationen bör komma både från ”professionen” dvs det barn- och
ungdomspsykiatriska teamet som från dem som känner barnet/ungdomen i den dagliga
funktionen, tex. föräldrarna och lärarna. När det gäller barn och ungdomar så används därför
skattningsformulär för både föräldrar resp. lärare att fylla i.
Det finns en ”uppsjö” av enkätformulär, beteende-check-listor och andra instrument som kan
användas. Det gäller att välja rätt. Under de senaste åren har det utvecklats ett mätsystem som
kallas DAWBA, (the Development and Well-Being Assessment) och som fyller kraven på att
ha såväl ett intervjuformulär för professionen som självskattningsformulär och föräldra/lärarformulär. Genom att använda DAWBA kan man få en allsidig och väl täckande
beskrivning av ett enskilt barns psykiska hälsa och funktion. DAWBA finns tillgängligt på
Internet, (www.dawba.com), får användas kostnadsfritt och finns i svensk version.
Om validitet och reliabilitet
När det gäller mätmetoder är det viktigt att lära sig förstå begreppen validitet och reliabilitet.
Ett tests validitet har att göra med frågan om testet verkligen mäter det som testet är tänkt att
mäta.
Ett tests reliabilitet har att göra med mätningens/mätvärdets tillförlitlighet, dvs. att testvärdena
från olika mättilfällen går att lita på och kan jämföras.
Om begrepp
Inom beteendevetenskaperna och medicin används ett antal begrepp. Det är viktigt att man lär
sig begreppens defintioner så att de används på rätt sätt. Eftersom många test bygger på
teorier blir det också viktigt att lära sig lite om begreppsvaliditet = ett begrepps
överenstämmelse (utgående från den aktuella teorien) med den förmåga/egenskap som det
aktuella testet avser att mäta.
Här kommer några exempel med anknytning till ADHD/HKD.
4
Perception
Perception = varseblivning är den grundläggande mentala/kognitiva funktionen genom vilken
levande varelser håller sig informerade om sin omgivning och sin egen relation till denna.
Översatt från Latin betyder perception ”upptagande”, ”uppfattande”,”insikt” och kommer från
verbet ”percipio” som betyder ”uppfatta”, ”inse”.
Uppmärksamhet
Uppmärksamhet är den mentala/kognitiva förmågan som gör att varseblivningen/perceptionen
kan riktas/fokuseras mot ett och samma objekt/element/andligt
fält/aktivitet/informationskälla. Aktiv förståelseinriktad uppmärksamhet kan riktas enbart mot
en informationskälla i taget, men informationsbearbetningen kan utvecklas och automatiseras.
När detta skett kan flera informationskällor ”uppmärksammas” samtidigt.
Med uppmärksamhetsomfång menas antalet olika element som kan uppfattas utan att
personen medvetet räknar elementen. När det gäller visuell uppmärksamhet anses
uppmärksamhetsomfånget vara c:a 6 element. Uppmärksamhetsomfånget kan också sägas
vara den mängd information (utan meningsfullt samband) som samtidigt kan hållas aktuella i
kortidsminnet/arbetsminnet.
Koncentration
Med koncentration menas den mentala/kognitiva förmågan att hålla kvar uppmärksamheten
(och därigenom varseblivningen) på ett och samma bestämda objekt/element/andligt
fält/aktivitet/informationskälla.
Till begreppet koncentration hör (inom psykologin) därför begreppet ”vaksamhet” = vigilans.
Vigilans uttrycker personens förmåga att upprätthålla sin uppmärksamhet över tid. Denna
förmåga har i sin tur bl.a. att göra med om vederbörande är lätt uttröttbar eller inte. När det
gäller uppgifter som kräver stor noggrannhet och vaksam detaljgranskning kan dålig
koncentrationsförmåga=låg vigilans pga hög uttröttbarhet leda till att många fel begås, varför
vederbörande uppfattas som ”lätt avledbar”.
Denna typ av avledbarhet måste särskiljas från den avledbarhet som kan ses vid impulsivitet.
Impulsivitet
Att vara impulsiv är att ha ett beteende som karaktäriseras av att vederbörande följer sina
impulser (plötsligt uppkommande lustar att handla på ett visst sätt) dvs. handlar under
påverkan av plötsliga ingivelser och utan eftertanke. Att handla ”spontant/oberäkneligt”,
innebär också att vederbörande kan uppfattas vara lätt avledbar.
5
Om ADHD-syndromet
I snart 100 år har förklaringsgrunderna sökts till det som idag kallas
uppmärksamhetsstörningar ( AD/HD i det amerikanska DSM-systemet) eller. HKD
(hyperkinetiskt syndrom) i WHO:s internationella klassifikationssystem (ICD-10) resp.
uppförandeströningarna (sk. conduct disorders och trotssyndrom). En gemensam beteckning i
början av 1900-talet var ”störningar av moral- och känsloliv”.
Uppmärksamhetsstörningarna har sedan 1950-talet kallats:
Det hjärnlesionella syndromet
Minimal Brain Damage
Minimal Brain Dysfuntcion, MBD
Samtidigt som MBD-begreppet övergavs 1980 föreslogs i Sverige att MBD skulle ersättas
med DAMP-begreppet.
ADD, Attention Deficit Disorder resp. ADHD, Attention Deficit
Hyperactivcity Disorder
F.o.m 1980 har tillståndet kallats ADD (Attention Deficit Disorder) i det amerikanska DSMsystemet (DSM-III). ADD fanns med eller utan ”hyperactive behaviour”.
När DSM-systemet reviderades 1987 (DSM-III-r) blev beteckningen ADHD (Attention
Deficit Hyperactivcity Disorder) som med vissa modifikationer finns kvar i DSM-IV (1994)
och DSM-IV-TR (2000).
HKD, Hyperkinetic Disorders
När WHO:s internationella klassifikationssystem reviderades 1992 valdes beteckningen HKD.
Kriterierna är strängare än de som används i DSM-systemet varför färre barn får diagnosen
HKD jmf med om ADHD-begreppet används.
Vid revideringen fördes en diskussion om begreppet ”hyperkinetic disorders” eller ” attention
deficit disorders” skulle användas. I ICD-manualen står det : ”Under senare år har den
diagnostiska termen ”attention deficit disorders” föreslagits för dessa syndrom. Det begreppet
användes inte här därför att det innefattar kunskaper om psykologiska processer som vi ännu
inte har och antyder att barn med ångest, dagdrömmeri och apatiska tillstånd skulle omfattas
av diagnosen trots att dessa barns problem sannolikt är av annan natur”.
Slutsats
Om man skall mäta uppmärksamhetsproblem eller genom mätningar beskriva ADHD har man
en del att tänka på!!
6
Vad gör jag på akuten när det kommer ett barnpsykiatriskt
akutfall??
Barnpsykiatriska jourfall aktualiseras på större sjukhus antingen via barnakutmottagningen
eller via den vuxenpsykiatriska akutmottagningen och på mindre sjukhus via den
gemensamma ”akuten”. Beroende på hur den lokala organisationen ser ut får Du antingen lösa
jourfallet på egen hand med hjälp av bakjour eller genom samarbete med barnpsykiatrisk jour,
vuxenpsykjour, kuratorsjour etc.
När barn och ungdomar kommer akut med psykiatriska symptom skall man utgå ifrån att man
bara ”ser toppen på ett isberg”. Det innebär att:
•
•
•
•
Ett barnpsykiatriskt akutfall tar tid att handlägga.
Man skall vara realistisk och veta att det inte är möjligt att lösa ”allt på en enda gång”.
Man skall göra det som är nödvändigt för stunden, medan andra åtgärder kan vänta.
Oftast krävs samarbete med den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten på
orten, socialtjänsten och skolan. Detta går ofta inte att ordna på en gång om
akutbesöket sker på kvälls- eller nattetid.
Barn- och ungdomspsykiatriska akutfall kan komma ensamma, med kamrater, föräldrar eller
myndighetspersoner. De kommer under dygnets alla timmar och alla som kommer
tillsammans med patienten behöver ”prata” och ge sin version om vad som hänt. Om
minderåriga kommer ensamma till akuten bör som regel alltid vårdnadshavare/föräldrar
kontaktas via telefon. Ibland (beroende på omständigheterna) kan det finnas skäl att inte
kontakta vårdnadshavare/föräldrar. Detta är bakjoursbeslut och i sådana fall måste de sociala
myndigheterna kontaktas som i sin tur tar ställning till hur föräldrar kontaktas/informeras.
Om ett jourfall kommer på kvällar och nätter och Du är ensam jour måste Du planera hur Du
skall lägga upp anamnes upptagning och undersökning på ett klokt sätt för att få
planeringsunderlag för akuthandläggningen.
Om vederbörande inkommer intoxikerad eller med skador som kräver sjukhusvård kan man
säga att det akuta barn- och ungdomspsykiatriska omhändertagandet av patienten själv sker
först när det akuta medicinska omhändertagandet klarats av. Åtgärder för att ta hand om
föräldrar och anhöriga i dessa fall och enligt barn- och ungdomspsykiatriska kunskaper får
inte glömmas bort!
Arbetsordning:
1. Anamnes: Ta upp anamnesen genom att prata enskilt med dem som kommit till
akutmottagningen i följande turordning:
• Patienten själv. Tänk på att tonåringar ofta har stark integritetskänsla och behöver
bemötas på ett sakligt, vuxet och respektfullt sätt.
• Vårdnadshavarna/Föräldrarna. Om de är gifta/sammanboende och har gemensam
vårdnad kan man prata med dem tillsammans. Om det visar sig finnas spänningar dem
emellan bör man prata enskilt med dem. Om de inte är sammanboende och även om
de har delad vårdnad skall man prata med dem enskilt, en och en.
• Myndighetspersoner och andra som är med.
7
•
Om förutsättningar finns: Om det på mottagningen finns akutkurator eller om det
finns erfarna sjuksköterskor är det en fördel att ta hjälp av dem och dela upp anamnes
tagandet på flera personer så att samtalen kan ske parallellt. Man vinner tid och
stressen i väntrummet blir mindre. Som doktor med det yttersta ansvaret bör Du dock
alltid ha ett eget samtal med alla nyckelpersoner.
2. Psykiskt status:
• Patienten: Det psykiska status om gäller barn och ungdomar följer samma mall som
för vuxna men kompletteras med mognadsbedömning. Ha den genomsnittliga mentala
mognaden för den kronologiska åldern som utgångspunkt. Ta ställning till om
vederbörande är ”yngre eller äldre än vad den kronologiska levnadsåldern” talar för.
Vid akutbedömningar är det viktigt att ta ställning till risken för impulshandlingar,
självmordshandlingar, vederbörandes egen uppfattning om orsakerna till situationen
och inställningen till hjälp och stöd.
• Vårdnadshavarna/föräldrarna: Det är angeläget att bedöma hur vårdnadshavarna
själva mår såväl psykiatriskt (ex.vis psykisk sjukdom, missbruk, trötthet, stress mm)
som kroppsligt (ex.vis vårdkrävande egen sjukdom) och bedöma det psykosociala
(ex.vis ekonomi, arbetssituation, bostadsförhållanden). Särskilt viktigt är att bedöma
den aktuella patientens känslomässiga förankring till vårdnadshavarna, deras
inställning till det som hänt, deras omvårdnadskapacitet och hur de ställer sig till
framtida hjälp och stöd.
3. Kroppsundersökning:
Kroppsundersökning får ej glömmas bort! Den följer sedvanlig barn- och
ungdomsschema. Behöver ibland kompletteras med lab- och rtg.
4. Preliminär bedömning:
Utgående från anamnes, psykiskt status och undersökning skall den preliminära
bedömningen utmynna i ett av två ställningstaganden:
•
•
Kan patienten gå hem och fortsatt utredning/behandling ske i öppen vård?
Är omständigheterna sådana att inläggning bör ske för att utredning och
behandling skall kunna sättas igång?
Tumregler:
Föreligger eller misstänks självmordsförsök, intoxikation, psykos, barnmisshandel,
vanvård/försummelse skall patienten läggas in och kontakt etableras med BUP/Soc.
Om föräldrarna är tröttkörda, utarbetade och inte ”orkar med” skall patienten läggas in så att
man får tid på sig att i samarbete med BUP och socialtjänsten hitta lösningar och alternativ.
Om inläggningsindikation inte föreligger, men fortsatt barnpsykiatrisk kontakt krävs kan
patienten gå hem med återbesöks tid inom 1-3 dygn. Återbesöket skall planeras i
samråd/tillsammans med barnpsykiatriska enheten.
Kom ihåg när anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen kan föreligga.
8
Principer för psykofarmakabehandling bland barn och ungdomar
Medikamentell behandling av barn och ungdomar var mycket vanlig inom svensk
barnpsykiatri fram till 1960-talets slut. Under den perioden erhölls kunskaper om
farmakabehandling i dessa grupper som gav vissa tumregler och som är aktuella än idag.
Ett exempel var hur barn med mental retardation och utvecklingsstörning borde behandlas. På
de stora institutionerna som fanns vid den tiden reagerade många barn med motorisk oro,
aggressivitet och/eller övrigt störande beteende. Beteendet medicinerades ofta med
neuroleptika i stigande doser som i sin tur antingen gav biverkningar som måste medicineras
eller som gjorde barnen avskärmade och kontaktstörda. Ofta var beteendet med motorisk oro,
aggressivitet och störande beteende uttryck för felaktiga krav på barnen och ökad
känslomässig stress hos dem. Medicineringen ”stängde av deras signaler på önskan om
förändring” och det visade sig att om bemötandet förändrades kunde medicineringen sättas ut
varvid barnen vanligen ”blommade upp”. De fick både bättre kontaktförmåga och bättre
möjligheter till socialt samspel. Kunskapen är viktig att ha i bakhuvudet också idag!
Vid följande tillstånd visade det sig att psykofarmakologisk behandling var en viktig del i en
multifaktoriell behandling som komplement till övrig behandling för att hjälpa patienterna:
1. allvarlig kontaktstörning som vid psykoser för att möjliggöra kommunikation
2. depressioner med agitation och livsleda med risk för suicidalhandlingar och alltid i
kombination med tillsyn och övervakning
3. svåra ångesttillstånd som försvårar kommunikation eller som skapar s.k.
triggermekanismer i vissa situationer (som t.ex. kan ses hos anorexiapatienter som
börjar äta)
4. svåra tvångstillstånd som handikappar funktionen
5. svåra abstinenssymptom vid avvänjning under pågående missbruk
6. långvarig och svår sömnrubbning (som obehandlad kan ge psykotiskt tillstånd)
Övriga tumregler var att ge så låg dos som möjligt för bibehållen klinisk effekt och att
behandla så kort tid som möjligt. När det gällde schizofrenier i tonåren borde dock
minimitiden vara minst ett år, vid psykogena psykoser minst 6 månader.
Barn före skolåldern skulle behandlas med psykofarmaka endast om det fanns särskild
indikation och efter särskild noggrann bedömning.
Ytterligare en tumregel var att undvika beroendeframkallande medicinering till barn och
ungdomar förutom beroende på risken att de kunde utveckla tillvänjning utan ävenför att
undvika att föräldrar ”konsumerade” barns mediciner.
Med tanke på de bristfälliga kunskaper som än idag finns om psykofarmakogenetik hos
växande barn och psykofarmakas möjliga interaktion med hjärnans utveckling är de
erfarenheter och kunskaper som erhölls faktiskt aktuella än idag och kan användas som
tumregler.
9
Om att förebygga självmord bland barn och unga –
©P-A Rydelius 2012
För att förebygga självmord bland barn, ungdomar och yngre vuxna finns tre alternativa
arbetssätt som tillsammans borde kunna ge resultat och minska självmordsfrekvensen:
-
upplysning och information så att föräldrar, personal och lärare i barnomsorg och
skola, allmänheten och den enskilde lär sig känna igen möjliga varningssignaler som
förebådar självmordsförsök/självmord
förbättrat omhändertagande när självmordsförsök inträffar inklusive förbättrad
identifikation av de psykiatriska tillstånd som är förknippade med förhöjd
självmordsrisk
fördjupad forskning kring de bakgrunds- och beteendefaktorer som kan användas för
att identifiera den barn- och ungdomsgrupp som har allra högst självmordsfrekvens.
Sedan andra världskrigets slut har dödsfall pga sjukdom blivit ovanliga under uppväxtåren
och bland unga vuxna i Sverige. De vanligaste dödsorsakerna har istället kommit att bli
konsekvenser av olycksfall och självmord.
Sedan 1970-talet har nästan 80% av alla dödsfall bland pojkar och närmare 60% av alla
dödsfall bland flickor i åldern 20-24 år utgjorts av olycksfall och självmord (SPS 1972-1988).
Självmord tenderar att bli den största dödsorsaken efter motorfordonsolyckor. En barn- och
ungdomspsykiatrisk hypotes, som vidareutvecklas närmare nedan, har varit att olycksfall kan
vara jämförbara med självmord och till och med vara uttryck för ”dolda självmord”.
Olycksfall och självmord som reaktioner på en omöjlig livssituation
Man brukar tala om självmord om personen har uttryckt en önskan att dö och dött genom en
åtgärd som han eller hon själv vidtagit. En olycksfallsdöd å andra sidan föreligger om
personen har blivit överkörd, drunknat, ramlat från hög höjd, av misstag tagit fel medicin,
blivit innebränd etc, där orsaken till dödsfallet antas ligga utanför personens egen kontroll och
orsakats av slumpen eller yttre omständigheter. När det gäller barn och ungdomar kan
emellertid ytterligare möjligheter föreligga.
Barn som växer upp under otrygga förhållanden kan reagera på olika sätt. Som grupp tycks
flickor reagera med ångest, nedstämdhet och psykosomatiska symtom. På det sättet reagerar
också somliga pojkar. Om barn med sådana reaktionssätt växer upp under påfrestande yttre
levnadsförhållanden kan successivt dödsönskningar och dödstankar utvecklas. När barnen
efter ca 10-12-årsåldern, när de erhållit den vuxnes dödsbegrepp, och konfronteras med yttre
känslomässig stress, är det inte otänkbart att deras dödstankar och dödsönskningar leder till
självmordsförsök, som kan sluta med ett fullbordat självmord.
Andra barn, i synnerhet vissa pojkar, reagerar på otrygg miljö på ett annat sätt. De reagerar
redan som små med tilltagande irritabilitet, motorisk oro, aggressivt utagerande beteende och
visar ofta bristande impulskontroll. Barn i den situationen försätter sig ofta i farliga
situationer, där vad som helst kan hända. När de blir äldre har de också en förhöjd risk att
utveckla missbruk av olika slag och att umgås med kriminella. Ofta framkommer det inte
självmordstankar vid samtal med dessa pojkar, men genom sin impulsivitet och sitt
riskbeteende avslöjar de kanske en risk att i affekt försätta sig i en situation med dödlig
utgång, där det är omöjligt att avgöra om det rört sig om ett självmord eller ett olycksfall.
Genom kliniskt arbete bland utsatta barn och ungdomar har därför frågan uppstått om
dödstankar och dödsönskningar hos barn och ungdomar, som reagerar med ångest och
depression, är helt jämförbara med liknande tankar hos dem som reagerar med motorisk oro,
aggressivt beteende och impulsivitet, och om båda uttrycksformerna är reaktioner på en
omöjlig livssituation.
Uppföljningsstudier under lång tid
Ulf Otto, 1971, visade i sin avhandling dels att självmordsförsök är vanliga bland ungdomar,
dels att de är statistiskt relaterade till påfrestande livsmiljö och störda relationer till framför
allt föräldrar. Under en uppföljningstid på 10-15 år var det emellertid bara 4% av de som gjort
självmordsförsök som begick självmord. Om detta är riktigt är självmordsförsök bland barn
och ungdom en dåligmetod att förutsäga självmord i framtiden.
För att hitta förklaringar till beteenderubbning och psykiska störningar hos barn har man följt
såväl vanliga barn som riskgruppsbarn under lång tid.
I undersökningen ”Hur går det för 50-talets Stockholmspojkar?” (Andersson M, Jonsson G
och Kälvesten A-L 1976) skedde en 18-årig uppföljning av levnadsutvecklingen för Gustav
Jonssons ”222” vanliga skolpojkar och 100 Skå-pojkar. Av de 222 pojkarna i normalgruppen
hade ”8 avlidit 1972, 6 i sjukdom och 2 i olycksfall. En pojke avled som 15-åring, de övriga i
åldrarna 19-31 år. Skå-pojkarna som grupp skilde sig markant från normalgruppen. Nio av de
100 hade avlidit 1973. Alla dog genom olycksfall eller suicid, 4 av dem redan före 17 år”.
Vid en uppföljning av dödsorsaker för de patienter som vårdats vid en barn- och
ungdomspsykiatrisk klinik i Stockholm, framkom att 2% avlidit under en uppföljningstid som
varierade mellan 1-10 år (Rydelius P-A 1984). Med tanke på att kliniken tagit emot de allra
mest komplicerade barn- och ungdomspsykiatriska ärendena i landstinget var
anmärkningsvärt få döda genom självmord. 1,2% av samtliga patienter hade begått självmord.
Analysen av fallen indikerade en möjlig ”länk” mellan psykosociala bakgrundsfaktorer och
dödsfall på grund av yttre skador och förgiftningar. Hypotesen prövades därefter i en särskild
undersökning bland barn intagna på landets ungdomsvårdsskolor under 1967.
När de som under år 1967 intogs på Statens ungdomsvårdsskolor hade uppföljts i 19 år och
korskörts mot dödsorsaksregister visade det sig att omkring 13% hade dött, lika stor
proportion bland pojkar som bland flickor (Rydelius P-A 1988). Dödligheten var 10 gånger så
stor för de yngsta och 4 gånger så stor för de äldsta jämfört med ett åldersmatchat
normalmaterial från försäkringsbolagen och dess dödsorsaksstatistik.
90% av pojkarna och 80% av flickorna från ungdomsvårdsskolorna hade dött en våldsam död
(olycksfall, självmord, oklara dödsfall, mord, dråp eller alkoholrelaterad död). Drygt 60% av
dödsfallen inom båda könen, var självmord, oklara dödsfall, mord, dråp eller alkoholrelaterad
död.
Liknande information har erhållits genom uppföljningen av 1400 barn- oc h
ungdomspsykiatriska patienter som följts som färdigbehandlade från 1975-1990 och fram till
2003 – se bifogad artikel.
Slutsatser
Slutsatserna blir att det inte verkar vara barnen som aktualiserats på grund av
självmordsförsök eller för barn- och ungdomspsykiatrisk vård, som är den stora riskgruppen
för framtida självmord, utan socialt handikappade barn som är föremål för socialtjänstens
arbete. Prevention och intervention för att förhindra självmord skulle iså fall framför allt
innebära förbättrat socialt barnavårdsarbete och större respekt för barns tidiga signaler om en
störd hemmiljö.
Att så kan vara fallet förstärks också av resultaten från en 30-årsuppföljning av de barn som
under 50-talet avskrevs som färdigbehandlade vid Stockholms PBU (de Château P 1990), dvs
den öppna barn- och ungdomspsykiatriska vården. 4,5% av 2 364 patienter som följts upp i
vuxen ålder var döda. Mer än 80% av alla dödsfall hade orsakats av självmord, olycksfall eller
alkohol/drogmissbruk. Bland de patienter som slutligen dog genom självmord och missbruk
framkom att frekvensen mentala störningar, missbruk och kriminalitet var anmärkningsvärt
hög bland deras föräldrar vid den första PBU-kontakten i småbarnsåren.
Om man respekterar de tidiga signalerna kanske man kan arbeta preventivt. Impulsivt
beteende som långt senare kan vara av betydelse i en suicidal situation, kan ha uppkommit
redan vid 3-5 års ålder. Det kan vara en signal på att det är så jobbigt hemma att barnen inte
orkar med det. På grund av sitt beteende möts barnet med avståndstagande hemma, bland
kamraterna och i förskolan och skolan. Man vill ha det lugnt och flyttar bort bråkmakarna. Då
hänvisas den eleven till elever i liknande situation och så adderas ett grupptryck, genom att
barn som alla har samma jobbiga hemsituation kommer tillsammans. Ofta märker de tidigt att
alkohol och droger har en lugnande och berusande effekt. Genom tidig berusningsbenägenhet
uppstår successivt en utslagning med missbruk, kriminalitet och kanske till sist självmord. Så
jag tror man skall ha respekt för signaler om dåliga hemförhållanden och respekt för tanken
att man kan göra något gott åt det hela.
Referenser
Andersson M, Jonsson G, Kälvesten A-L. Hur går det gör 50-talets Stockholms pojkar? En
uppföljning av 222 vanliga skolpojkar och 100 Skå-pojkar. 1976: Stockholm,
Monografier utgivna av Stockholms kommunalförvaltning nr 38
de Château P. Mortality and aggressiveness in a 30 year follow up study in Child Guidance
Clinics in Stockholm. Acta Psychiatr Scand 1990;81:472-476
Otto U. Barns och ungdomars självmordshandlingar. En barn- och ungdomspsykiatrisk studie.
Akademisk avhandling. Karolinska Institutet, 1971
Rydelius P-A. Death among child and adolescent psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand
1984;70:11-126
Rydelius P-A. The development of antisocial behaviour and sudden violent death. Acta
Psychiatr Scand 1988;77:389-403
SOS, Sveriges officiella statistic. Dödsorsaker 1969-1986 (15 band). 1972-1988: Stockholm,
Statistiska Centralbyrån
Om att vara känslomässigt koartad, utarbetad, utsliten, utbränd, ha gått i väggen resp.
att ha drabbats av shell-chock, stridsutmattning och PTSD.
©P-A Rydelius 2012
Med tanke på den aktuella uppmärksamheten kring utmattningstillstånd och apatiska barn och
då den första svenska avhandlingen i barn- och ungdomspsykiatri, Children of alcoholic
fathers från 1960, syftade till att beskriva hur långvarig känslomässig påfrestning påverkade
barns hälsa och välbefinnande ges här en liten tillbakablick om begreppen utbrändhet och
utmattningstillstånd.
Tidigare erfarenheterna ger både intressant kunskap om utlösande faktorer och om hur
behandling borde ske resp. vad man inte bör göra.
Inom den svenska 1940- och 1950-talspsykiatrin och inom den framväxande socialmedicinen
noterades att människor som levde under svåra umbäranden med dålig ekonomi,
arbetslöshet/utsatt arbetssituation och med bristfälliga känslomässiga relationer riskerade att
personlighetsförändras. De blev håglösa, ”känslomässigt avsnörda” och fungerade allt sämre i
relationen till sin omgivning, de förlorade såväl glädje, arbetslust och blev hänvisade till
fattigvården. Tillståndet kallades ”känslomässig/emotionell koartation” och begreppet
myntades ursprungligen av den schweiziske psykiatrikern Rorschach som beteckning för
miljöbetingad ”intellektuell trånghet och torftighet” till skillnad från liknande
personlighetsförändringar som kunde ses vid åldrandet.
I Sverige kom begreppet att användas av socialmedicinaren Gunnar Inghe och psykiatrikern
Per Henrik Törngren. Inghe kallade tillståndet för ”psykisk atrofi” medan Törngren använde
beteckningen ”koartation” när han 1954 beskrev tillståndet i medicinska föreningens tidskrift.
Törngrens artikel ”Koartation” belyser en psykiatrisk frågeställning som blivit högaktuell vid
2000-talets början och hans artikel kan sägas vara läsvärd även idag trots att den är mer än 50
år gammal. Törngren knöt an till äldre arbeten från 1914 där den amerikanske intermedicinare
Richard Clarke Cabot beskrev de fyra intresse- och aktivitetsfälten (work, worship, play and
love) som utmärkte välbefinnande eller svårigheter. Clarke Cabot blev successivt en av
förgrundsgestalterna inom stressforskning.
Socialläkaren John Takman samlade sina kunskaper och erfarenheter från arbete som
socialläkare i Stockholm med särskilt inriktning på barn och ungdomar i sin lärobok
”Ungdomspsykiatri”, där han 1962 beskrev två kliniskt symptomfattiga syndrom, koartation
och tidig karaktärsstörning. Han diskuterade likheterna och skillnaderna mellan den
personlighetsförändring som uppstod på grund av långvarig psykosocial påfrestning,
”koartationen”, och den som sågs vid de primära karaktärsstörningarna, den tidens beteckning
på det som idag kallas personlighetsstörningarna. Även om båda patient typerna kunde vara
bråkiga och besvärliga och inte kunde försörja sig själva skiljde de sig åt på en viktigt punkt.
De tidigt karaktärsstöda kunde vara ”mycket spontana och charmerande men utan att det
innebar något som helst emotionellt engagemang”.
I gränsområdet mellan den svenska psykiatrin, socialmedicinen och barn- och
ungdomspsykiatrin fanns redan under 1900-talets första decennier intresse för kopplingen
mellan långvariga påfrestande känslomässiga levnadsförhållanden och den personligt sociala
funktionen.
Inom barn- och ungdomspsykiatrin var emellertid intresset under 1940- och 1950-talet
huvudsakligen inriktad på genetiska och neuropsykiatriska förklaringsfaktorer för att förstå
psykiatriska symptom och avvikande beteenden hos barn och ungdomar. Den förste
professorn i barnpsykiatri Sven Ahnsjö arbetade i likhet med laboratorn och sedermera
professorn i psykiatri Carl Henry Ahlström med genetiska förklaringsmodeller till förståelsen
av psykiatriska symptom. Båda två erhöll emellertid resultat som pekade på betydelsen av de
sociala faktorerna och de kom att inom var sitt ämne att vidareutveckla forskningsintresset i
den riktningen. Sven Ahnsjö pekade, pga sitt skolpsykiatriska intresse, också på skolans
organisation och arbetssätt, barnens arbetsmiljö, för att förstå insufficienstillstånd hos barn.
Ingvar Nylander, Ahnsjös förste doktorand, hade studerat effekterna av
hjärnhinneinflammationer och skallskador som förklaringsorsaker till barnpsykiatriska
symptom och beteendeavvikelser. Hans fynd tydde emellertid på att barn som efter
hjärnhinneinflammationer och skallskador utvecklade barnpsykiatriska symptom hade haft
sådana symptom redan innan infektionen/skadan och nästan undantagslöst kom från hem med
känslomässig stress. På grund av detta och genom undersökningar av barn- och
ungdomspsykiatriska konsultfall från barnmedicinska och barnkirurgiska kliniker intresserade
sig Ingvar Nylander alltmer för relationen mellan känslomässig långvarig stress i familjen och
barns reaktionsmönster på detta.
Konsultfallsundersökningarna visade att många barn kom till sjukvården med långvariga
kroppsliga symptom, som huvudvärk, buksmärtor, bröstsmärtor, trötthet, och hysteriska
bortfallssymptom där man inte fann några bakomliggande förklarande kroppsliga
sjukdomsorsaker men istället påfrestande livssituationer som skilsmässoproblem, missbruk
och psykisk sjukdom hos föräldrar och andra påfrestningar. Ett sådant fall som beskrevs är
följande: 14-årig flicka som remitterades för barnpsykiatrisk utredning efter att ha vårdats
sängliggande på en barnmedicinsk klinik under fyra månader pga allmän trötthet. Flickan som
tedde sig deprimerad hade bli vit sjuk efter en urinvägsinfektion. En omfattande medicinsk
utredning hade inte kunnat påvisa någon kroppslig sjukdom varför flickan remitterades för
fortsatt barnpsykiatrisk utredning och behandling. Efter att även på den barnpsykiatriska
kliniken ha varit sängliggande under närmare elva månader kunde flickan successivt
mobiliseras och skrivas hem. I samband med hemkomsten blev hon snabbt förbättrad. Det
visade sig emellertid att förbättringen hade direkt tidssamband med att mamman genomdrivit
skilsmässa från de svårt alkoholiserade maken. När han inte längre bodde i hemmet kunde
flickan både skrivas hem och sedan spontant förbättras utan egentlig behandling.
Mot bakgrund av dessa iakttagelser avsåg Ingvar Nylander att i sin kommande avhandling
beskriva hur långvarig familjär känslomässig stress påverkade barn. Efter långa diskussioner
om lämpliga undersökningsgrupper bestämde sig Ingvar Nylander för att undersöka barn till
alkoholiserade män. Motiveringen var: ”The author finally chose the environment of the
chronic alcoholic. Only the chronic alcoholic’s children could be said, with a high degree of
certainty, to have lived under emotional stress so long, that this stress could really be thought
to have prejudiced the children’s mental health”. Tidsepoken gjorde det också möjligt för
Nylander att beskriva barn till alkoholiserade fäder, eftersom de svenska
alkoholrestriktionerna gjorde alkoholmissbruk hos kvinnor i allmänhet förhållandevis sällsynt
vilket också gällde för hustrur till manliga alkoholister.
Som kontrollgrupp använde sig Ingvar Nylander av metoden med s.k. sociala tvillingar, dvs
att till varje undersökningsbarn matcha ett kontrollfall som i alla yttre avseenden så långt
möjligt liknade undersökningsbarnet utom när det gällde förekomsten av en alkoholiserad far.
Nylanders resultat gav stöd till den uppställda hypotesen. Barn från missbrukshem hade oftare
än kontrollfallen skolsvårigheter, psykosomatiska symptom, hysteriska konversionssymptom
och beteendestörningar. De skolsvårigheter barnen uppvisade var mer uttryck för depressiva
symptom och ”arbetsoförmåga” än uttryck för svag begåvning eller specifika
inlärningssvårigheter pga läs- och skriv eller räknesvårigheter.
Även mammorna, hustrur till manliga alkoholister respektive icke alkoholiserade och
kontrollfäder, undersöktes. Var tredje mamma i de alkoholiserade familjerna jämfört med var
tionde mamma i kontrollfamiljer uppvisade psykiatriska symptom. Den vanligaste kliniska
bilden var ett depressionsliknande tillstånd som Nylander benämnde ”worn-out-mothers”,
medan den näst vanligaste var vanliga depressioner. De ”utslitna” mammorna var alla
nedstämda, uppgivna och hade en tung arbetsuppgift med att klara försörjningen, hemmet,
barnen och den alkoholiserade fadern som nästan aldrig kunde hjälpa till med familjens
försörjning.
Det kan också noteras att 75% av pojkarna i åldern 7-9 år från alkoholiserade hem hade ett
överaktivitetssyndrom med motorisk oro och uppmärksamhetsproblem, vilket var ovanligt
bland kontrollpojkarna. Ett annat intressant resultat var att såväl denna grupp pojkar som
övriga barn med symptom pga hemmiljön förbättrades i de fall när den alkoholiserade pappan
erhöll behandling!
Nylanders avhandling, som visade på relationer mellan barns hemmiljö/livssituation, deras
psykiatriska symptom, beteenden och skolanpassning, knyter an till dagens diskussion om de
s k apatiska barnen.
I de svenska 1950-talsundersökningarna av barn- och ungdomspsykiatriska konsultfall
vårdade på barnmedicinsk, barnkirurgisk klinik sågs av och till hysteriska tillstånd med
långvariga sjukhusvistelser och sängläge. Det ovanstående fallet med en flicka som var
sängbunden i mer än ett år, men en dag klev upp och gick hem – då den alkoholiserade
pappan flyttade ut ur hemmet – visar på sambandet mellan känslomässig påfrestning,
långvarig sjukvård och sängläge! I den första mer omfattande svenska läroboken i barn- och
ungdomspsykiatri som kom 1958 skrev Anna-Lisa Annell om betydelsen av upprepade
psykiska traumata för att förstå hur psykopatologiska symptom kunde utvecklas hos barn och
att ”en ständig känsla av spänning, ängslan och otrygghet” kunde uppstå i sådana situationer.
Med tanke på de beskrivningar som finns om de apatiska barnens upplevelser i hemländerna
där de upplevt och bevittnat hur anhöriga våldtas, mördas och misshandlas, antyder att i
somliga av dessa fall kan finnas en relation mellan upplevelserna, stressen och apatin –
kanske kan man kalla detta för ”känslomässig koartation i modern tappning”.
Av intresse är också de militärpsykiatriska iakttagelserna att kroppsligt och psykiskt kraftfulla
män kan utveckla psykiatriska insufficienstillstånd om krigsupplevelserna, stressen, blir för
påträngande. Dessa psykiatriska reaktioner har över tid uppfattats som ”ordervägran”, ”shell
chock”, stridutmattning och PTSS/PTSD. Även inom svensk militärpsykiatri finns det
beskrivningar av sådana reaktioner i modern tid. Den svenska bataljonsläkaren som
tjänstgjorde i Kongo under 1960-talets början beskrev symptom på psykisk stress som
svenska militärer visade i samband med stridsupplevelser (då bataljonen utsattes för strid med
dödsfall). I den svenska gruppen, som ändå var en positivt selekterad grupp utifrån
personlighetsfaktorer, kroppsligt god fysik och stabil psykosocial bakgrund, beskrevs ett antal
kroppsliga symptom i samband med stressupplevelserna. Hit hörde motorisk oro,
sömnstörningar, hjärtklappning, ångest, svettningar, andningssvårigheter, försämrad
arbetsförmåga mm.
Några sammanfattande synpunkter: När vi nu i början av 2000-talet beskriver
utmattningstillstånd hos ungdomar och vuxna kan det vara på sin plats att vi påminner oss
tidigare intresse för och kunskaper om liknande tillstånd. Dessa pekar entydigt på att såväl
svår långvarig stress till följd av svåra levnadsomständigheter som akuta stress med svåra
känslomässiga påfrestningar kan ge en psykiatrisk bild med kroppsliga symptom, hysteriska
konversionstillstånd, sjukdomskänsla och arbetsoförmåga. Både inom civil och militär
psykiatri har begreppet ”utmattningssyndrom” kommit att användas som modern term.
De äldre kunskaperna ger också tydlig hänvisning till hur behandling skall läggas upp. John
Takman beskrev den komplexa och långvariga behandlingen som krävdes för att häva
koartationen. Han citerade här Gunnar Inghe och Per Henrik Törngren: Hur sådana tillstånd
skall behandlas och förebyggas träder genast i förgrunden. Tillstånden torde i viss mån vara
reversibla. – Med vanliga psykiatriska behandlingsmetoder enbart torde man inte komma
långt”. De betonade att det behövdes genomgripande sociala och miljörelaterade åtgärder och
stöd för att de drabbade skulle kunna ”återgå till ett normalt mänskligt liv”.
Från militärpsykiatrin finns också intressanta iakttagelser och kunskaper om hur
utmattningstillstånd skall behandlas. Efter första världskriget lärde man sig att undvika
långvarig inaktivitet, sjukhusvistelser och hospitalisering. Istället lärde man sig att behandla
enligt följande tre enkla principer:
- snabb identifiering
- snabbt insatta åtgärder, separeras från de utlösande händelserna/miljön, få hjälp att sova, få
socialt stöd
- snabb återgång till meningsfull aktivitet, helst till liknande arbete/miljö där utmattningen
utlöstes.
Det kan vara på sin plats att påminna om dessa äldre psykiatriska och militärpsykiatriska
insikter och kunskaper nu när utmattningstillstånden tycks öka så att adekvata åtgärder sätts in
enligt principerna: tidig diagnos, snabb behandling, undvik, hospitalisering, undvik långa
sjukskrivningar, undvik att medikalisera!
Referenser
Godani G, Bodegård G, Rydelius P-A: Bördan de kom med. Rapport från forskningprojektet:
Barn i asylporcessen som utvecklade uppgivenhetssymptom i Sverige. Karolinska Institutet,
Rädda Barnen, 2008
Daud Atia: Post-Traumatic Stress Disorder and Resilience in Children of Traumatised
Parents: a Transgenerational perspective. Avhandling, Karolinska Institutet.
Stockholm 2008
Annell A-L: Elementär barnpsykiatri. Svenska Bokförlaget, Norstedts, 1958
Hedenberg S: Några erfarenheter från tjänst som läkare vid Svenska FN-bataljonen i Kongo.
Läkartidningen, 1962
Müller R, Nylander I, Larsson L-E, Widén L, Frankenhaeuser M: Sequelæ of Primary Aseptic
Meningo-Encephalitis. Acta Psychiat et neurol scand., suppl 126, 1958
Nylander I: Physical Symptoms and Psychogenic Etiology. An Investigation of Consultation
Material. Acta Paed suppl 95, 1953
Rorschach H: Psychodiagnostik. Huberg, Bern, 1921
Takman J: Ungdomspsykiatri. Liberg, Stockholm 1962
Törngren PH: Koartation. Med Fören Tidskr, 1954
Vilka patienter kommer till BUP och hur går det för dem?
©P-A Rydelius 2012
Inom svensk barn- och ungdomspsykiatri finns det en unik kunskapskälla om barn- och
ungdomspsykiatrins patienter som baseras på genomförda systematiska, longitudinella och
prospektiva uppföljningar.
Med start från 1928 har patientgrupper från olika tidsperioder beskrivits och sedan följts
under en kommande tidsperiod om 20-40 år. Som framgår av översiktstabell 1 finns därför
kunskaper om den svenska barn- och ungdomspsykiatrins patienter över tidsperioden 19282005 (Engqvist, 2009).
Tabell 1. Svenska prospektiva långtidsuppföljningar av pojkar och flickor som fått barn- och
ungdomspsykiatrisk hjälp via öppenvård, slutenvård och sk mellanvård på behandlingshem.
252 pojkar och
flickor vårdade på
Mellansjö
behandlingshem
1928-1940
2164 pojkar och
flickor från
Stockholms PBU
1953-1955
1420 pojkar och
flickor från sluteno. öppenvård i
Jämtland 19751990
Uppföljda tom
1968
Uppföljda tom
1975
Uppföljda tom
2003 och 2005
Utöver dessa undersökningar finns det beskrivningar av barn- och ungdomspsykiatriska
patienter med sk. tvärsnittsmetodik från olika håll i landet med start 1950 då Överläkaren
Svante Nycander vid Ericastiftelsen lade fram sin avhandling ”Personlighetsutveckling på
avvägar” och beskrev 308 pojkar och flickor som utretts och behandlats vid Ericastiftelsens
Läkepedagogiska Institut i Stockholm. Med retrospektiv longitudinell metodik beskrev Ulf
Otto i sin avhandling från 1972 om ”Barns och ungdomars självmordshandlingar” hur det
under en 15-åresperiod gått för 1.727 pojkar och flickor som i slutet på 1950-talet vårdats för
självmordsförsök. Undersökningen, vars resultat återfunnits i senare svenska undersökningar,
talar för att barns och ungdomars självmordsförsök är ”rop på hjälp” som kräver behandling,
stöd och hjälp. Självmordsförsök i sig är dock en ”dålig” prediktor för senare fullbordade
självmord. Höggriskgruppen, som genomför självmord före 25 års ålder, tycks istället
återfinnas bland dem som utvecklar psykiatrisk sjukdom eller asocialitet och missbruk.
Utöver detta, med prospektiv longitudinell forskningsmetodik, har olika risk- och
kontrollgrupper samt barn från allmänna populationen beskrivits från flera
vetenskapsområden under 1900-talets andra hälft (tabell 2 och 3). Det innebär att det finns ett
antal möjligheter att diskutera skillnader och likheter mellan patientgrupper, andra riskgrupper
samt barn i allmänhet.
Tabell 2. Olika riskgrupper som beskrivits med longitudinell/prospektiv metodik under 1900talets andra hälft.
riskgrupp
Barnbyn Skå
Kriminella barn
Vetenskaps- Registrerad Registrerad Uppföljningsområde
kriminalitet alkoholperiod
problematik
BUP 67%
58%
1954-1973
Unga lagöverträd- BUP, Soc, 39% 46%
are
PsyK, Krim.
Unga missbrukare BUP
42%
Adoptivbarnmed BUP 14%
her. för sociala
problem/alkoholism
Barn till
BUP 42%
alkoholister
1960-1972
58%
1964-1985
1964-1977
21%
1930-1972
35%
1958-1978
Tabell 3. Olika kontrollgrupper och barn från allmänna befolkningen som beskrivits med
longitudinell/prospektiv metodik under 1900-talets andra hälft
Undersöknings- Vetenskaps- Registrerad Registrerad Uppföljningsgrupp
område
kriminalitet alkoholperiod
problematik
LundbyPsykiatri 8%
projektet
222 Sth-pojkar BUP
15%
Kontroller till
alkoholistbarn
Metropolitprojektet
Solna Studien
BUP 25%
Sociologi,
Kriminologi
Pediatrik
BUP
IDA-projektet Psykologi
10%
19%
1947-1987
1947-1972
1954-1973
20%
1958-1978
31%
1963-1979
35%
1955-1988
38%
1965-1985
1965-1980
17%
Som framgår av översiktstabellerna har problemutfall i vuxen ålder ofta registrerats genom
alkoholrelaterade problem och olika former av kriminalitet. Orsaken till detta är att de
vanligaste problemen senare i livet både för riskbarn och för barn i allmänhet mer har visat sig
att göra med svårigheter i social anpassning och i mindre grad med förekomsten av psykisk
sjukdom.
Varför söker man barn- och ungdomspsykiatrisk vård och hur går det?
Under hela 1900-talet och under 2000-talet har de vanligaste orsakerna till att barn och
ungdomar aktualiseras inom barn- och ungdomspsykiatrin varit beteendeproblem,
uppförandestörningar och svårigheter med skolanpassningen. Det finns en könsskillnad.
Bland pojkar är den vanligaste barnpsykiatriske patienten en ”10-årig bråkig pojke” medan
bland flickor utgörs motsvarande typfall av en ”14-årig deprimerad flicka”.
Beskrivningar av barn- och ungdomspsykiatriska jourfall i Stockholmsregionen från 1970och 1990-talet visar att de sex vanligaste jourfallsorsakerna hos pojkarna är: Aggressivt
utagerande beteende, nedstämdhet/suicidtankar, problem inom familjen, akut krisreaktion,
ångest och självmordsförsök medan de sex vanligaste orsakerna hos flickor är:
Nedstämdhet/suicidtankar, självmordsförsök, problem inom familjen, akut krisreaktion och
ångest.
Det är också känt att under förpubertets- och pubertetsåren, åldern 10-14 år, är
beteendeproblem och psykiska symptom vanliga bland barn i allmänhet. När 222 vanliga
Stockholmspojkar beskrevs under 1950-talet framkom tex. att var 10:e pojke i åldern 8-16 år
hade fobier och tvångshandlingar. Författarna skrev att resultatet av hela
symptombeskrivningen visade att ”var 4.e skolpojke dras med något slag av svårigheter –
nervösa symptom eller anpassnings-svårigheter - som är så pass besvärliga att experthjälp
eller särbehandling skulle behövas”. Det var dock inte symptombelastningen och
beteendestörningarna som avgjorde prognosen för dem. En senare 18-årsuppföljning visade
nämligen att prognosen för de allra flesta var mycket bättre än man kunde tro och att det inte
var symptombelastningen utan inlärningsförmågan och hemmiljön som hade betydelse för hur
det gick i framtiden.
Relevansen av hemmiljön och hälsan inom familjen framkom också vid en aktuell noggrann
kartläggning av ett års barn- och ungdomspsykiatriska patienter vid en storstadsklinik. Det
visade sig att praktiskt taget alla barn under 7-års ålder kom från familjesituationer där
antingen mamman, pappan eller båda samtidigt var aktuella för behandling och åtgärder inom
allmänpsykiatri, missbruksvård och socialtjänst. Även syskonen var oftast aktuella för
åtgärder från barn- och ungdomspsykiatrin, skolan eller socialtjänsten. I åldergruppen 7-13 år
gällde motsvarande förhållanden för närmare 90% av barnen medan det bland tonåringar var
mindre än 50% som kom från sådana hemförhållanden. Resultaten antyder att ju yngre barnet
är ju vanligare är det att barnens symptom och problem är uttryck för familjesvårigheter
medan ju äldre barnet är ju vanligare är det att det istället rör sig om ”egna” problem.
Beskrivningar av barn- och ungdomspsykiatriska patienter och ”vanliga” barn talar för att
både utvecklingsrelaterade och könsspecifika reaktionsmönster finns. Att könsspecifika
faktorer kan ha betydelse för sättet att visa symptom i vuxen ålder framgår av det faktum att
pojkar oftare än flickor under 1900-talet har tenderat att som vuxna utveckla missbruk och
kriminalitet medan flickor genom symptom som ångest, oro, trötthet och kroppssymptom av
olika slag kommit att bli högkonsumenter av kroppslig och psykiatrisk sjukvård.
Vid uppföljningen av 1950-talets PBU-patienter framkom att endast 0,4 % (9 enskilda pojkar
och flickor) under en 20-årsperiod kom att vårdas inom barn- och ungdomspsykiatri eller
allmänpsykiatri pga manodepressiva sjukdomar. Ytterligare 1,2% (21 enskilda pojkar och
flickor) vårdades för schizofreni medan 23% av pojkarna kom att bli kända för
missbruksrelaterade problem och kriminalitet. Bland flickorna var detta sällsynt (3%) men
vanligare än både manodepressiv sjukdom och schizofreni. Flickor aktualiserades ofta som
vuxna inom allmänpsykiatrin pga nervösa problem av olika slag.
Liknande resultat framkommer vid uppföljningen av barn- och ungdomspsykiatriska patienter
från 1976-1990 tom 2003/2005. Från en aktuell sammanställning citeras: “More than every
third CAP patient, (36.3 %), more women than men (1.6:1), has later been admitted to GenP.
Connections between diagnoses in childhood and adulthood are weak. There are a smaller
group of CAP patients with severe mental illness that will be in need of further GenP care,
often with a long time of care. The majority of the CAP patients however have had
unspecified mental symptoms that not have been signs of proper mental illness. The findings
indicate that these symptoms have occurred together with social life problems, incorrect level
of demands and behavior disorders, where the causal connections must be further examined.”.
Bland dem som i jämförbar ålder var aktuella inom den allmänpsykiatrisk vården utgjorde de
tidigare barnpsykiatriska patienterna bara en mindre andel (8%).
Allvarligt är emellertid att det under 1900-talets senare decennier fram till idag tycks vara så
att risken för att utveckla kriminalitet ökat bland tidigare barn- och ungdomspsykiatriska
patienter och att det blivit en könsutjämning. Av dem som följts från 1976-2003 har 50% av
pojkarna och 20% av flickorna blivit registrerade för kriminella handlingar. Utvecklingen ter
sig olustig.
Man kan konstatera följande!
Vid en sammanfattning av kunskapsläget om svenska barn- och ungdomspsykiatriska
patienter kan man göra följande konstateranden:
Barn som aktualiseras inom barn- och ungdomspsykiatri före 13 års ålder visar vanligen
beteendesymptom och anpassningssvårigheter i grupp och skola. Barnens symptom och
beteendeproblem finns vanligen parallellt med psykosociala hälsoproblem bland övriga
familjemedlemmar.
Ungdomar som söker barn- och ungdomspsykiatrisk vård har oftare än småbarn och skolbarn
utvecklat ”egna problem” där förekomsten av parallella hälsoproblem bland övriga
familjemedlemmar inte är så uttalade.
Självmordsförsök är en vanlig orsak till kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin.
Högriskgruppen, som under tonåren och fram till 25 års ålder, dör till följd av självmord,
återfinns dock inte inom gruppen som aktualiseras pga självmordsförsök utan inom gruppen
som visar tecken på allvarlig psykiatrisk sjukdom eller utvecklat asocialitet.
Minst var tredje barnpsykiatrisk patient, flickor oftare än pojkar, kommer senare att söka hjälp
inom vuxenpsykiatrin. Korrelationen mellan orsak till tidigare barnpsykiatrisk kontakt och
senare vuxenpsykiatrisk kontakt är svag och det är endast en liten grupp som har behov av
direkt kontinuitet där barn- och ungdomspsykiatrisk vård övergår i vuxenpsykiatrisk vård. Av
en jämnårig kohort som är aktuell inom vuxenpsykiatrisk vård utgörs endast en liten del (8%)
av tidigare barn- och ungdomspsykiatriska patienter.
Endast ett fåtal patienter inom barn- och ungdomspsykiatri aktualiseras pga symptom
förebådande psykiatrisk sjukdom.
Den största risken som barn- och ungdomspsykiatrins patienter möter i vuxen ålder är att
utveckla missbruk och kriminalitet.
Vad gör vi?
De aktuella fynden antyder att barn- och ungdomspsykiatrin ställs inför stora krav på hur
organisation och arbete läggs upp. För att hjälpa barn- och ungdomspsykiatrins patienter tycks
behov av omfattande samverkan med andra vårdgivare vara nödvändig. På erfarenhetsmässig
bas, efter beskrivning av barnpsykiatriska patientgrupper och för att hjälpa de mest
vårdkrävande barn- och ungdomspsykiatriska patienterna, ges i Figur 1. ett förslag på hur
behovet av samverkan borde ske:
Figur 1. Schematisk beskrivning av hur behovet av samverkan ter sig för de mest behövande
barn- och ungdomspsykiatriska patienterna.
Vuxenpsykiatri
Missbruksvård
Kriminalvård
Socialtjänsten
Föräldrarnas
behov
Barnpsykiatri
Barnmedicin
Habilitering
Familjens eget
nätverk och egna
kultur
Barnets behov
Syskonens
behov
Förskolan
Skolan
Det professionella nätverket
= alla aktörerna enligt ovan
En särskild utmaning utgöres av samhällsförändringen och den s k sekulära trenden. Som
framgår av de sk. ”Välfärdsbokslutet” så har svenska barn idag i allmänhet en god social
standard men är utsatta för stress och oro. I Välfärdsbokslutet som presenterades 2001 och
som beskrev var 1000:e vuxen svensk och ett urval av 1400 av deras barn födda mellan 19821990 sades att svenska barn i allmänhet vid millennieskiftet hade egna rum med egen TV och
var tredje hade egen mobiltelefon. Men, var tredje levde tillsammans med skilda föräldrar,
13% i åldersgruppen 16-18 år drack regelbundet alkohol,18% rökte, var 4-5:e åt inte
regelbunden frukost, var 4:e kände sig spänd och nervös, var 10:e oroade sig så mycket att
vederbörande kände sig i dålig form eller nedstämd. I dessa avseenden var barn till
ensamstående föräldrar drabbade dubbelt så ofta som de övriga barnen.
Med detta som bakgrund och att det under 1900-talets slut ha skett en könsutjämning vad
gäller risken för barn- och ungdomspsykiatriska patienter att utveckla kriminalitet och att
alkoholkonsumtionen hos pojkar och flickor ökat kan det i framtiden bli så att risken också
ökar för svenska barn och ungdomar att redan i ungdomsåren utveckla allvarliga egna
alkoholrelaterade problem. Den beskrivning av den svenska situationen som framgår i Figur 2
antyder att så kan vara fallet. Om detta verkligen sker kommer barn- och ungdomspsykiatrin,
skolan och socialtjänsten att ställas på svåra prov samtidigt som det antyder att barn- och
ungdomspsykiatrisk prevention kanske mer har att göra med allmänpolitiska
ställningstaganden än med barn- och ungdomspsykiatriska åtgärder i sig.
Figur 2. Den svenska alkoholkonsumtionen i liter per individ >15 års ålder omräknad i 100%
ren alkohol beskriven i 5-årsintervall. Hälsoeffekter beskrivna i populationen
Den svenska alkoholkonsumtionen i liter per individ >15 års ålder omräknad i 100%
ren alkohol beskriven i 5-årsintervall. Hälsoeffekter beskrivna i populationen
6
•
5
Liters
4
3
2
1
0
1860
1880
1900
1920
1940
1960
1980
2000
Period of time
Befolkningseffekter
Alkoholism bland män,
kvinnor, barn och
ungdomar. Skadeeffekter
på foster och småbarn
Alkoholism ”bara”
bland vissa
grupper av män
Alkoholism bland män,
kvinnor, barn och
ungdomar. Skadeeffekter
på foster och småbarn
återupptäckta
Referenser:
Engvist Ulf: Suicides, Psychotic Disorders and Criminality Among Former Child and
Adolescent Psychiatric Patients Followed into Adulthood. Avhandling. Karolinska Institutet.
Stockholm 2002.
Rydelius P-A. Children at risk for delinquency. In: "Brain, culture a & Development –
Tradition and innovation in Child & Adolescent Mental health”. Eds. Young JG, Ferrari P,
Malhotra S, Tyano S, Caffo E. Macmillian India Ltd. pp.148 – 159, 2003
Rydelius P-A. Systems of care in Europe. In: “Facilitating Pathways, Care, Treatment and
prevention in Child and Adolescent Mental health”. Eds. Remschmidt H, Belfer M, Goodyer
I. Springer Medizin Verlag, Berlin, Heidelberg, New York. pp. 27 – 34, 2004