REDOVISNING
REGIONALT
PLANERINGSUNDERLAG
2016-05-30
1 (5)
Verksamhet
Regionalt chefssamråd inom Endokrinologi
Huvudansvarig och sammankallande
Lars-Göran Sjöström
Deltagare i chefssamrådet (1 representant för varje landsting/region undertecknar)
Namn och landsting
Datum
Namnteckning
Lars-Göran Sjöström Västerbotten
Håkan Fureman Jämtland/Härjedalen
Britt-Marie Nicolaisen Västernorrland
Marianne Gjörup Norrbotten
Övriga medverkande
Namn och landsting
Sammanfattning med viktigaste slutsatser och förslag
Specialister i endokrinologi finns representerade vid NUS, Östersunds, Sunderbyns, Sundsvall,
Örnsköldsviks samt Skellefteå sjukhus. När det gäller medicinsk endokrinologisk utredning och
behandling är detta centraliserat till NUS avseende medfödda metabola sjukdomar, vissa
endokrinologiska belastningar, neuroendokrina buktumörer, könsdysfori samt viss utredning av
hormonproducerande hypofystumörer. Hypofyskateterisering och binjurekateterisering sker också
enbart vid NUS. Avseende kirurgisk behandling sker hypofys och binjurekirurgin vid NUS.
Videokonferenstekniken har utvecklats inom området. Varje vecka hålls en endokrin-kirurgisk
konferens där endokrinkirurg från Östersund deltar. Varje månad hålls en Norrländsk endokrinrond
där samtliga sjukhus i regionen kan delta. En gång per månad hålls även den multidiciplinära
”Carcinoidronden” där enuroendokrina buktumörer diskuteras på videolänk med Östersund och
Uppsal. Gemensamma vårdprogram för regionen vad gäller hyperkalcemi och binjureincidentalom har
utarbetats. Andra regionala vårdprogram är under produktion. Under de senaste åren har ett
gemensamt regionmöte för endokrinkirurger och endokrinologer anordnats. Detta utökas nu så att
även diabetesköterskor och endokrinsköterskor från regionen får möjlighet att deltaga. Detta har
varit ett mycket uppskattat forum för diskussioner och utbyte av erfarenheter kring specialiten.
Återväxten av specialister är kritisk vid samtliga sjukhus. Detta märks i synnerhet av under
semestertider då det helt kan saknas endokrinologisk specialistkompetens på en del länssjukhus.
Undervisningsmässigt hålls case genomgångar både på NUS och respektive länssjukhus med lokala
specialister/lektorer. Detta har varit mycket uppskattat. Föreläsningar inom ämnet hålls dels vid NUS
och i Sunderbyn och sänds via videolänk till samtliga studenter. Ett flertal kliniskt verksamma läkare
vid NUS, Sunderbynssjukhus mycket forskningsaktiva
Arbets- och ansvarsfördelning mellan region- och länssjukvård, centralisering och decentralisering
En centralisering av viss utredning och behandling av endokrina tillstånd är nödvändig för att skapa
ett tillräckligt patientunderlag för att upprätthålla den medicinska kompetensen. En decentralisering
vad gäller initial hormonell utredning är utförd sedan många år och nuvarande videoronder möjliggör
att denna verksamhet kan upprätthållas. I dagsläget finns inga planer på ytterligare förändring.
Hypofyskirurgi
Indikationer: Stort hypofysadenom med hotande synpåverkan eller hormonell överproduktion
utgången från hypofysen.
Rekommenderad vårdgivare: Neurokirurgiska kliniken, Neurocentrum, NUS
Beskrivning av vårdkedja: Preoperativ endokrinologisk utredning utförs i de flesta fall på respektive
sjukhus medicinklinik. Fallet presenteras av endokrinolog från NUS på den multidiciplinära
REGIONALT
PLANERINGSUNDERLAG
2 (5)
hypofysronden. Rondbeslut dokumenteras och hemmaklinik informeras om beslutet. Patient som
planeras att genomgå operation kallas till NKK. Under vårdtiden på NKK konsulteras endokrinolog
som bedömer patienten innan hemgång. Samtliga hypofysopererade patienter kallas på en 3-mån.
postoperativ kontroll vid NUS innan beslut tas om var patienten framgent ska följas.
Binjurekirurgi
Indikationer: premaligna och maligna binjuretumörer, hormonproducerande binjuretumörer
(feokromocytom, Mb Conn, Cuhingssyndrom med orsak i binjuren) terapiresistent Morbus Cushing.
Rekommenderad vårdgivare: Kirurgkliniken, NUS
Beskrivning av vårdkedja och kommentar: Preoperativ utredning sker vid hemsjukhuset och i vissa
fall sker kompletterande utredning vid endokrinkliniken NUS. Efter att den hormonella utredningen
färdigställts, presenteras fallet på kirurgendokrinronden varefter beslut tas om ev. operation. Efter
operation konsulteras endokrinolog varefter patienten i flertalet fall följs via hemortssjukhuset.
Thyroidea/parathyroideakirurgi
Indikationer: Stor struma, hyperthyreos, misstänkt malignitet, hyperparathyroidism.
Rekommenderad vårdgivare: Kirurgklinik vid respektive länssjukhus eller NUS.
Beskrivning av vårdkedja: Utredning på respektive medicinklinik, eventuella problemfall tas upp och
diskuteras på kirurg-endokrinrond eller Norrländsk endokrinrond. Vid operationsbeslut opereras
respektive patient på hemortssjukhuset.
Medfödda metabola sjukdomar
Indikationer: Patienter med medfödda metabola sjukdomar t ex fenylketonuri (PKU) och andra
metabola enzymbristsjukdomar. Porfyri.
Rekommenderad vårdgivare: NUS alternativt vid enstaka fall vid hemortsjukhus i samarbete med
läkare vid NUS.
Beskrivning av vårdkedja: Patienterna identifieras i flertalet fall under barndomen och följs initialt vid
barnklinik. Vid 18 års ålder överremitteras patienterna till endokrinsektionen NUS. Då dietist med
specialkompetens inom området är mycket viktigt, sker idag ett samarbete med mellan
medicincentrum och dietist vid barnkliniken, NUS.
Kommentar: Detta är en växande grupp av patienter på vuxenendokrinologiska kliniker. Under de
senaste åren har diagnostiken och behandlingen av dessa sällsynta sjukdomar medfört att många
lever ett långt liv. Innan de nya behandlingsframstegen, dog dessa patienter under barndom eller
tidiga ungdomsår. De enskilda sjukdomarna är mycket ovanliga, men med förbättrad diagnostik
upptäcks fler varianter och totalantalet patienter växer ständigt. Sjukdomarna är mycket ovanliga
vilket gör att stora tidsmässiga resurser måsta läggas på litteratur genomgång, diskussion med
kollegor inom och utanför rikets gränser.
Diabetes
Indikationer: Typ 1 diabetes samt komplicerade fall av typ 2 diabetes.
Rekommenderad vårdgivare: Respektive hemortssjukhus.
Beskrivning av vårdkedja: Patienterna remitteras antingen från barnklinik, primärvården eller
kommer in som nyupptäckta fall via akutmottagningen. Kontroller sker löpande vid respektive
medicinklinik vid hemortssjukhuset.
Kommentar: Framför allt gruppen svårskötta och multisjuka typ 2 diabetiker har ökat de senaste åren
och förväntas ökas ytterligare. Den medicinska utvecklingen har varit snabb de sista åren och idag
finns ett flertal olika läkemedel att tillgå för behandling av typ 2 diabetes. Den ökade floran av
läkemedel kräver ökad kunskap hos läkaren och diabetessköterskan. Av remissinflödet att döma är
det många gånger svårt för primärvårdsläkaren att ha denna kunskap. Det märks också att det
föreligger en brist på tillgång till diabetessköterskor på primärvårdsnivå. För att undvika en
förskjutning av patienter med typ 2 diabetes som borde skötas på primärvårdsnivå men av
resursbrist remitteras till specialistklinik är det av vikt att detta tas med i planeringen på respektive
hälsocentral.
Det är inte bara på läkemedelsfronten som utvecklingen gått snabbt under de senaste åren. En
mängd nya medicintekniska hjälpmedel som t ex insulinpumpar med kontinuerlig glukosmätning, har
REGIONALT
PLANERINGSUNDERLAG
3 (5)
blivit tillgängliga för patienter med svårreglerad TYP 1 diabetes. Under det senaste året kommit till
en ny variant av blodsockermätning. Ett företag har lanserat en produkt med som kontinuerligt
avläser sockernivåerna och som man enkelt kan avläsa med en liten scanner. Detta hjälpmedel har
varit revolutionerande för många patienter som tidigare av olika anledningar, inte mätt sitt
blodsocker. För andra med exempelvis handeksem, smutsiga arbeten eller utomhusarbete, har
produkten inneburit en betydande förbättring av livskvaliteten. För vissa patienter har tekniken gett
en närmast mirakulös förbättring av blodsockerläget. Efterfrågan på produkten är mycket stor och har
lett till en ökad kostnad för diabeteshjälpmedel. Kostnaden för dylika hjälpmedel förväntas fortsätta
att öka under de kommande åren. En förbättrad glukoskontroll i diabetespopulationen kommer dock
att på sikt minska sjukvårdkostnaderna för diabeteskomplikationer. Under de senaste åren har NUS
arbetat med att förbättra vården av diabetesrelaterade fotkomplikationer. En välfungerande
multidiciplinär fotmottagning har byggts upp och syftet är att på sikt verka som kompetens centrum
inom regionen
Intraperitoneala insulinpumpar
Indikationer: Patienter med typ 1 diabetes, svårreglerat blodsocker där vanliga insulinpumpar är
prövat med ej är ett tänkvärt alternativ.
Rekommederad vårdgivare: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.
Beskrivning av vårdkedjan: Patienter som är eventuella kandidater remitteras till KS, Huddinge.
Kommentar: IP pumpar kan idag endast ges inom ramen av forskningsstudie.
Ö-cellstransplantation
Indikationer: Svårreglerat blodsocker hos typ 1 diabetiker.
Rekommenderad vårdgivare: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Beskrivning av vårdkedjan: Eventuella transplantationskandidater remitteras till KS, Huddinge.
Kommentar: Ö-cellstransplantationer sker idag endast inom ramen av forskningsstudie.
Multipelt endokrin neoplasi (MEN)
Indikationer: Patienter med multipelt endokrint syndrom.
Rekommenderad vårdgivare: NUS.
Beskrivning av vårdkedjan: Patienter med misstänkt MEN-syndrom utreds vid länsdelssjukhus
alternativt NUS. Fallet diskuteras oftast på en Norrländsk endokrinrond varefter beslut tas om vart
patienten ska kontrolleras. Oftast sker en samvård mellan endokrinsektionen NUS och Onkologisk
Endokrinologi UAS, framförallt när det gäller patientgruppens neuroendokrina pancreastumörer
Sinus petrosus kateterisering och binjurevenskateterisering
Indikationer: Misstänkt överproduktion av ACTH från hypofysen (Mb Cushing) och misstänkt
överproduktion av aldosteron från binjuren (primär hyper aldosteronism).
Rekommenderad vårdgivare: Röntgenologisk klinik, NUS
Beskrivning av vårdkedja: Patient med misstänkt Mb Cushing eller primär hyperaldosteronism
aldosteronism utreds vid hemortssjukhus och gör kompletterande utredningar vid NUS. Efter
fastslagen diagnos remitteras patienten till röntgenkliniken för kateterisering för att avgöra
lokalisation av hormonproduktionen inför en botande kirurgi. Sedan något år tillbaka så har vi ökat
kvaliteten på binjurevenskateteriseringarna genom att införa perioperativa kortisolmätningar vilket
påtagligt ökar sannolikheten för ett framgångsrikt ingrepp.
Under det senaste året har vi ej haft tillgång till lokal interventionist som kunnat genomföra sinusPetrosus kateterseringar, utan vi har varit beroende av stafettläkare för dessa ingrepp. Detta är
naturligvis inte optimalt och problematiken har diskuterats med företrädare för Bild och
Funktionsmedicin.
Radiojodbehandling vid hyperthyreos
Indikationer: Hyperthyreos (överproduktion av thyroideahormon)
Rekommenderad vårdgivare: Onkologklinik eller medicinklinik vid respektive länssjukhus och NUS.
Beskrivning av vårdkedja: Patienterna utreds vid medicinklinik av endokrinolog. Vid fastslagen
REGIONALT
PLANERINGSUNDERLAG
4 (5)
diagnos och då radiojodbehandling valts remitteras patienten till onkologklinik. Vid Sunderby
sjukhus, Sundsvalls Sjukhus samt Östersunds sjukhus ges radiojodbehandling av endokrinolog. Vid
ögonkomplikationer till Graves sjukdom behandlas patienten i samråd med oftalmolog.
Handläggningen av dessa patienter bör centreras till ett sjukhus per landsting.
Strålbehandling av hypofystumör
Indikationer: Patient med synhotande, växande eller hormonproducerande hypofystumör där det inte
är möjligt att radikalt avlägsna tumören.
Rekommenderad vårdgivare: Onkologiska kliniken, NUS.
Beskrivning av vårdkedja: Patienten som ej följs på NUS remitteras till endokrinsektionen NUS. Alla
ärenden diskuteras på multidiciplinär hypofysrond varefter man tar beslut om strålbehandling.
Remiss till onkologiska kliniken utfärdas av endokrinolog vid NUS alternativt endokrinolog vid
hemortssjukhuset.
Neuroendokrina buktumörer
Indikationer: Patienter med neuroendokrina tumörer utgångna från gastrointestinakanalen samt i
vissa fall även lunga och thymus.
Rekommenderad vårdgivare: Onkologisk klinik och kirurgisk klinik, NUS. Onkologisk endokrinologi
Akademiska sjukhuset Uppsala
Beskrivning av vårdkedja: Patient med misstänkt neuroendokrin tumör remitteras till onkologisk
klinik eller kirurgisk klinik vid NUS. Fallet diskuteras på månatlig multidiciplinär carcinoidrond där
endokrinolog närvarar. Beslut tas angående vidare utredning, behandling samt uppföljning. I vissa
fall remitteras patienten till Kliniken för Endokrinologisk Onkolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
Könsdysfori
Indikationer: dysfori relaterat till aktuellt kön
Rekommenderad vårdgivare: Endokrinologisk klinik, NUS.
Beskrivning av vårdkedja: Patient med könsdysfori remitteras till KIM (Könsidentitets mottagning) vid
psykiatriska kliniken NUS. Efter lång utredning tas beslut om behandling med könskonträr
hormonbehandling. På endokrinsektionen NUS utreds alla patienter med avseende på hormonella
rubbningar samt komplicerande sjukdomar/tillstånd som gör att behandlingen måste modifieras.
Hormonbehandlingen initieras på NUS och NUS ansvarar för behandlingen till dess att ett stabilt
tillstånd inträtt. Därefter remitteras patienten för livslång uppföljning till endokrinolog på
hemortssjukhuset.
Kommentar: Detta är en relativt nystartad verksamhet som fortfarande är under uppbyggnad.
Verksamheten innefattar många specialiteter; psykologer, kuratorer, psykiatriker, logopeder,
hudvårdsspecialister, plastikkirurger, gynekologer, protesmakare m.fl. Det är viktigt att det finns en
kontaktyta mellan alla dessa specialiteter samt en kontaktperson på varje enhet. Antalet personer
med könsdysfori har ökat exponentiellt under de senaste åren. Orsaken till detta är okänt men en
förändrad attityd i samhället, förändrad lagtolkning och en vidgning av diagnosgruppen har sannolikt
stor betydelse. Uppföljningen och medicineringen är livslång.
Effektiva vårdprocesser
Vid årliga regionmöten diskuteras och uppdateras 1-2 vårdprocesser /tillfälle och befintliga PM
revideras. VI har även månatligen en telemedicinsk ”Norrländsk endokrinrond” där i många fall
diskuteras och på så sätt säkerställs att erforderlig utredning är gjord innan patienten remitteras till
NUS. Vid den multidiciplinära ”Carcinoidronden” deltar representanter för onkologisk endokrinologi på
videolänk. Detta gör att en del kontroller som annars skulle behöva utföras i Uppsala kan göras
hemmavid. Dessutom förkortas beslutsvägarna betydligt och vården blir på detta sätt effektivare
både för patient och vårdpersonal.
REGIONALT
PLANERINGSUNDERLAG
5 (5)
Jämlik/jämställd vård i regionen
Inom ämnesområdet finns två nationella kvalitetsregister, nationell diabetesregistret, NDR och
svenska hypofyregistret. Samtliga sjukhus deltar i NDR. Hypofystumörer handläggs vid flera sjukhus i
regionen. Samtliga sjukhus rapporterar direkt till hypofysregistret.
Den regionala ”Norrländska Endokrinronden” bidrar även denna till ökad samsyn och minskade
skillnader i handläggning av de patientgrupper som specialiteten ansvara för.
Användning av kvalitetsregistren för att utveckla jämlik vård och systematiska förbättringar
Data från båda registerna gås inom vid det årliga regionmötet.
När det gäller hypofysregistret är antalet patienter för få för att kunna dra några slutsatser om
skillnaden i vård.
Läkemedelssamordning
När det gäller sällan använda läkemedel t ex somatostatinanalog och tillväxthormon sker insättning
efter noggrann utredning och oftast efter gemensam diskussion vid lokal endokrinrond vid NUS eller
Norrländsk endokrinrond. När det gäller mer vanliga läkemedel inom endokrinologi och diabetes finns
dock utrymme för förbättringar och ökad samsynthet.
Kompetensförsörjning
Det råder en specialistbrist på endokrinologer och diabetologer såväl på nationell och regional nivå.
I Västernorrland finns idag 3 specialister samt tre St-läkare i endokrinologi.
Vid NUS har det under flera år varit en för låg bemanning av specialister i endokrinologi. Under det
gångna året har dock NUS tillsatt en ST-läkartjänst med inriktning mot internmedicin och
endokrinologi. Under 2016 kommer en kollega att bli färdig dubbelspecialist i intermedicin och
endokrinologi. Hösten 2016 anställs ytterligare en specialist i internmedicin som kommer att bli
specialist i endokrinologi under 2017-2018. För att säkra specialistförsörjningen behövs det
anställas ytterligare 2-3 ST-läkare inom den närmast 5-års perioden.
Vid Sunderbyns Sjukhus är kompetensförsörjningen god.
Vid Östersund finns 2 specialister och en ST-läkare. Med tanke på arbetsbelastningen behövs fler
ST-läkare rekryteras.
Forskning
Forskningsmässigt har endokrinsektionen vid NUS en synnerligen hög aktivitet. Flertalet av läkarna är
disputerade och bedriver forskningssamarbete på både nationell och internationell nivå. Projekten
som bedrivs är bland annat inriktade på hormonella och neuroendokrinologiska rubbningar samt
insulinresistens vid övervikt och ur detta påverkas av dieten, endokrinologiska störningar vid
traumatiska hjärnskador, långtidsuppföljning efter Mb Cushing och kompartment syndrom vid
diabetes. Ute i regionen bedrivs forskning framför allt vid Sunderbyns sjukhus. Det finns goda
möjligheter för forskningsintresserade att delta i olika projekt.
Övriga frågor
Under den senaste tiden upplevs att läkemedelsindustrin och den medicintekniska industrin ändrat sitt fokus från läkare till
sjuksköterskor och annan vårdpersonal. Diabetessköterskorna får sin huvudsakliga vidareutbildning genom läkemedelssponsrade
kurser/utbildningsdagar. Opartiskheten i dessa utbildningar kan ifrågasättas. Därför planeras ett regionsamarbete för att få till
återkommande och god vidareutbildning för samtliga personalkategorier inom den endokrina sfären med hjälp av
Norrlandstingens Region Förbund
Bes
Red
