Huvud/hals

Huvud/hals-cancer
Naso-(=epi)farynx
Orofarynx (mellansvalg)
Munbotten
Tungbas
Hypofarynx
Larynx;
supraglottisk
glottisk
subglottisk
Anatomi och lokalisation av undergrupperna av HH tumörer
Eva Brun
Onk klin Lund 2014
HH 1409 EvaBrun
Samlingsnamnet Huvud Hals tumörer avser en grupp sinsemellan olika tumörsjukdomar av
epitelialt ursprung (tumörer utgångna från slemhinna eller körtelvävnad) i öron-näsahalsområdet; i munhåla, svalg, struphuvud, bihålor, näsa och spottkörtlar. Cancer utgången från
slemhinnor, skivepitelcancer, dominerar (c:a 1100 fall /år) och härnäst följer cancer av
körtelurspung, adenocarcinom, i spottkörtelvävnad (c:a 100 fall år). Hudcancer i ansikte och
skalp av skivepiteltyp ses nästan enbart hos äldre och är relaterat till exponeringen för UV ljus
och precancerösa förändringar. Melanom förekommer, med mer spridd åldersfördelning, såväl i
huden som i slemhinnorna i näsa, mun och svalg, men är sällsynta. Det förekommer primära
lymfom och sarkom i området, liksom fjärrmetastaser från primärtumörer i andra organ system.
Dessa tumörer, liksom hudcancer och melanom kommer inte att diskuteras i detta
översiktskapitel. Sköldkörtelcancer behandlas heller inte i detta avsnitt.
Fig 1 Olika tumörlokalisationer fördelat mellan män och kvinnor, Sverige. Data från SweHNCRSwedish Head and Neck Cancer Registry 2014. OBS- sammanslagna siffror från en 5-års period.
En ökning av antalet orofaryngeala tumörer, framförallt tonsillcancer, samt av cancer i den
rörliga delen av tungan ses sedan knappt 10 år tillbaka, och detta i yngre patientgrupper ( eller
kring 40 år) . HH cancer är dubbelt så vanligt hos män än hos kvinnor i Sverige.
HH 1409 EvaBrun
Fig 2 Ålder vid insjuknande i olika huvud-hals cancer diagnoser .Data ur SweHNCR 2014. OBSsammanslagna siffror från en 5-års period
Fig 3 Relativ överlevnad efter huvud-hals cancer diagnos-överlevnaden korrigerad för förväntad
överlevnad, totalt och beroende av lokalisation. Data ur SweHNCR 2014.
Etiologi
Rökning och överkonsumtion av alkohol är kända etiologiska faktorer med synergistisk riskeffekt
för tumörer i framförallt munhåla och i svalg. Rökstopp minskar överrisken, med efter 10 år
nära bakgrundsrisken. Stora geografiska skillnader i världen incidens ses. I södra Europa ses en
hög incidens av svalgcancer, med koppling till hög vinkonsumtion. I den industrialiserade
västvärlden tillhör inte HHcancer de vanligaste cancersjukdomarna, men i utvecklingsländer är
det däremot mycket vanligt. Munhålecancer är en av de vanligaste cancerformerna i Indien,
orsakat av tobakstuggande. Svenskt vått snus har inte visat sig vara någon riskfaktor för
HH 1409 EvaBrun
munhålecancer. Ett samband mellan HPV virus och orofaryngeal cancer ses, framförallt vid
tonsillcancer, som ökat i incidens under de senaste 10 åren. Orsakssambanden är inte klarlagda
och virus påträffas också hos friska människor. Leukoplakier och erytroplakier (vita resp. röda
fläckar i slemhinnan) kan, dock sällsynt (i några procent av fallen), utgöra förstadier till oral
cancer. Bihålecancer, adeno-carcinom i ethmoidalsinus, är överrepresenterat bland snickare och
sågverks-arbetare som exponerats för trädamm. Vidare finns ett samband mellan Epstein-Barr
virus och nasofarynxcancer.
Symptom
Heshet är den vanligaste till orsaken att patienter med glottisk larynxcancer söker sjukvård. En
heshet som kvarstår i mer än tre veckor, utan annan anledning, ffa hos en rökare, bör bedömas
av öronläkare. Sväljsmärtor och klumpkänsla i halsen är svårtolkade symtom hos en öppenvårdspatient och det kan dröja innan en tumördiagnos kan fastställas. Sår som inte läker skall
utredas liksom om tandprotesen inte längre passar. Ensidig långdragen näs-täppa och ensidigt
långdraget lock för örat kan vara symtom på näshålecancer, bihålecancer respektive
epifarynxcancer. Nytillkommen hård knuta på halsen, representerande en lymfkörtelmetastas
av en primärtumör i området, är inte ovanligt som första symtom. Det föreligger ofta såväl
patients´ delay som doctors´ delay vid diagnosticerandet av HH tumörer.
Utredning
En klinisk bedömning inleder utredningen, med inspektion och palpation, inkluderande en
bedömning av patientens allmäntillstånd - klarar patienten en långdragen behandling? Är
patienten operabel? Är tumören resektabel?
Totalskopi, med palpation, i narkos för bedömning av tumörutbredning och resektabilitet, med
vävnadsprovtagning; biopsier för histologisk diagnos och ev. för analys av tumöregenskaper
som påvisande av virusförekomst, proliferationsgrad etc.
Röntgenundersökningar: CT och ev. MR för att bedömma tumörutbredning, inväxt i ben, brosk,
kärl. Ultraljud av halsens lymfkörtelstationer, med finnålspunktion, är en känslig metod för
diagnostik av lymfkörtelmetastasering. PET undersökning med FDG (fluorodeoxyglukos) ger en
metabol bild och tillför information vid lokal avancerade tumörer, i utredningen och men
framförallt vid misstanke om återfall och då inför ev. behandling för att utesluta generaliserad
sjukdom.
Histologi
Skivepitelcancer av varierande differentieringsgrad utgör mer än 90% av tumörerna. Den
histopatologiska bilden är heterogen; inslag av nekros är vanligt, cytogenetik avslöjar multipla
abberationer. Mycket lågt differentierade tumörer kan vara svåra att klassa, immunhistokemiska undersökningar med antikroppar mot ex.vis cytokeratin är då av hjälp för att avgöra om
HH 1409 EvaBrun
det är en epitelial tumör (i motsats till ex,vis ett lymfom, eller ett sarkom). Tumörerna har ofta
ett betydande hypoxiskt inslag vilket är kopplat till sämre strålbehandlingskänslighet. Primära
adenocarcinom förekommer i stora som små spottkörtlar och i näsa/bihålor. Primära melanom i
slemhinnorna förekommer liksom metastaser från andra primärtumörer.
Metastasering
ÖNH cancer är en utpräglat lokal tumörsjukdom med spridning till regionala lymfkörtlar ovan
nyckelbenen, med viss förutsägbarhet (lymfsystemets dränagevägar från
primärtumörlokalisationen), även om korsad (kontralateral) metastasering kan förekomma,
främst vid tumörer belägna nära medellinjen. Lymfkörtellokalisation nivågrupperas enligt nivå
(Level) l-Vl.
Risken för lymfkörtelengagemeng vid diagnostillfället beror av primärtumörens lokalisation, och
utbredning. Det är betydligt vanligare att en hypofarynxcancer är metastaserad redan vid
diagnos än vid en glottisk larynxcancer, liksom vid en stor tonsillcancer än en liten (1-2 cm).
Fjärrspridning, till i första hand lunga och skelett är ovanligt. Risken för detta beror på
primärtumörlokalisationen (vanligare vid epifarynxcancer, avancerade larynx- och
hypofarynxtumörer än vid orala och orofaryngeala tumörer), och ses som regel först sent i
sjukdomsförloppet.
HH 1409 EvaBrun
Fig 4 Lymfkörtelstationer och körtelnivåer i HH- området
Stadiendelning
TNM, enligt UICC (Union Internationale Contre le Cancer) där kriterierna för M(fjärrmetastaser)
är lika vid de olika diagnoserna, medan för N (regionala körtelmetastaser) skiljer sig epifarynx
från övriga lokaler. T-stadium (primärtumören) beskriver tumörutbredning snarare än storlek,
dvs. hur många strukturer i omgivningen som är engagerade, och skiljer sig mellan tumörlokalerna i området. TNM kombineras enligt nedan i sjukdomstadier I-IV.
T is
Carcinoma in situ
1
Tumör begränsad till stämband (ett eller
båda) med normal stämbandsrörlighet
2
Tumörspridning till supra-och subglottis,
och/ elller nedsatt stämbandsrörlighet
3
Tumör begränsad till larynx, med fixerat
stämband
4
Tumör som invaderar thyreoideabrosket
och/eller kringliggande mjukdelar
N 0
1
Ingen påvisbar lymfkörtelmetastasering
2
3
M 0
1
Ipsilateral lymfkörtelmetastas < 3 cm
Ipsilateral lymfkörtelmetastas >3 cm, eller
multipla ipsilaterala, eller bilaterala, eller
kontralaterala körtelmetastaser , < 6 cm
Exempel;
TNM för glottisk larynxcancer
Sjukdomstadium, baserat på TNM;
(exkl. spottkörtelcancer)
T1
N0
I
N1
III
N2
IV
Ipsi-eller bilaterala metastaser, > 6cm i
storlek
T2
II
III
IV
Ingen påvisbar fjärrmetastasering
T3
III
IV
Fjärrmetastasering
T4
IV
N3
Behandling
Behandlingen av patienten med ÖNHtumör är en utpräglad multidisciplinär uppgift. Alla
patienter i Södra Sjukvårdsregionen diskuteras på den multidisciplinära ronden som hålls varje
vecka med protokollförda behandlingsbeslut. På denna rond deltar förutom öronläkare
onkologer, sjukhustandläkare, käkkirurger, plastikkirurg, patolog och röntgenolog med
demonstration och diskussion av diagnostiskt material. Utöver detta är dietistens,
onkologsköterskans, tandhygienistens, kuratorns, och logopedens insatser under behandlingen
av vikt. Ett regionalt vårdprogram med behandlingsriktlinjer finns, på RCC syds (Regionala
Cancer Centret) hemsida(www.rcc.syd.se). Ett nationellt vårdprogram är under skrivning och
skall vara klart under senare delen av 2014.
HH 1409 EvaBrun
Fig 5. En översiktlig bild över behandlingen efter tumörstadium och sjukdomsstadium.
KIRURGI
T1
recidiv
RADIOTERAPI
T1
T2–T3
T2–T3
T4
N+
Neo/- Adjuvant
T4
palliation
rebestålning?
konkomittant
M1
palliation
CYTOSTATIKA
Kirurgi och strålbehandling utgör hörnstenarna i behandlingen, antingen varför sig eller i
kombination. Kirurgin kan innebära stora operationer, med plastikkirurgiska ingrepp vid
lambåoperationer och kärl/nervgrafting. Laserkirurgi används för små ingrepp.
Skivepitelcancer är känsligare än adenocarcinom för radioterapi och uppvisar ett dosberoendehögre chans till bot med högre doser. Doser mellan 64-70 Gy är kurativa, medan preoperativa
doser, i tumörkrympande syfte, ligger vid 50 Gy och postoperativa doser kring 60 Gy. I palliativt,
symtomlindrande syfte ges strålbehandling i doser anpassade till patienten och problemet,
vanligen mellan 30 – 50 Gy. Cytostatikas roll i behandlingen av HHcancer är inte stort idag, för
närvarande (2014) pågår en nationell studie med tillägg av medicinsk behandling (cytostatika
eller EGFr-hämning (cetuximab) till strålbehandling. Vid avancerad nasofarynxcancer ges
kemoterapi såväl neoadjuvant som konkomittant (samtidigt med radioterapi). Kemoterapi kan
ges i palliativa situationer och kan ha god effekt, med tumörregress och symtomlindring.
Vanligen ges Cisplatin, 5- Fluorouracil, och ev. taxaner.
Små, begränsade, tumörer (T1) botas i samma utsträckning av kirurgi som radioterapi och man
väljer det för patienten och situationen bästa alternativet.
Större, mer utbredda tumörer, (T2 - T3) behandlas ofta med en kombination av kirurgi och
HH 1409 EvaBrun
radioterapi, om tumören är resektabel utan för stora sequele. Exempel på tumörer som
behandlas primärt med radioterapi, eventuellt (dock alltmer sällan) efterföljt av
halslymfkörtelutrymning vid N+ är nasofaryncancer, tonsillcancer, hypofarynx- och
larynxcancer, medan orala tumörer och näs/bihåletumörer oftast behandlas kombinerat
primärt-operation + strålbehandling ibland i omvänd ordning.
Stora, extensivt växande tumörer (T4) har oftast brosk- eller benengagemang, där patientens
operabilitet och tumörens resektabilitet avgör om kirurgi är genomförbart, eller om fulldos (6870 Gy) radioterapi blir primär behandling.
Radioterapi ges vanligen med 2 Gy per fraktion (per gång), sk. konventionell fraktionering en
gång dagligen, 5 dagar i veckan i 6-7 veckor, för att uppnå kurativt syftande dos mot tumörmanifestationer (c:a 68 Gy), medan en lägre dos ges mot kringliggande vävnad (marginaler) och
lymfkörtlar där mikroskopisk spridning kan föreligga (c:a 46 Gy). En avvägning mellan tumördödande effekt och biverkningar i normalvävnaden måste göras vilket begränsar behandlingen
till dos och volym. Pågående rökning minskar chansen till framgångsrik radioterapi. Sena
biverkningar (se tabell 2) efter kurativt syftande behandling kan vara betydande och påverkar
patientens livskvalitet. Genom att behandla under en kortare totaltid (4-5 veckor) d.v.s. genom
att accelerera behandlingen hoppas man öka chansen till bot och/eller minska sena
biverkningar. Det finns många olika scheman i internationellt bruk för att uppnå acceleration;
ex.vis genom att behandla 6 dagar i veckan eller genom att ge 2 behandlingsfraktioner om
dagen, s.k. hyperfraktionering då man ger behandlingen med lägre (<2 Gy) fraktionsdoser; ex.vis
1.6 Gy två gånger dagligen, med 6 tim mellanrum. Den kortare behandlingstiden (acceleration)
syftar till att undvika att tumören återhämtar sig under strålbehandlingen medan
hyperfraktionering med lägre fraktionsdoser (< 2Gy) tros ge mindre grad av sena biverkningar.
Brachyterapi, interstitiell strålbehandling, med efterladdningsteknik, ges vid HHcancer i
Göteborg, Stockholm och Örebro, främst som tilläggsbehandling efter extern radioterapi.
Bieffekterna av strålbehandling är som regel uttalade, såväl ensamt som i kombination med
kirurgi och i synnerhet när strålbehandling kombineras med cytostatika. Det är viktigt att notera
att vi i stort sett kan bemästra de akuta biverkningarna med understödjande behandling medan
de sent inträdande biverkningarna ofta blir kroniska med en progress över åren. Se tabell 1.
Prognos
Prognosen (se fig 3) varierar beroende på primärtumörlokalisationen och tumörutbredningen.
En patient med en liten glottisk larynxcancer (T1) har över 95 % chans till bot, en patient med en
hypofarynxcancer har kurativ chans under 30%. Botade patienter har en c:a 3% årlig kumulativ
risk att insjukna i en ny tumör, s.k second primary; i HH området, eller i lungan. Det finns en
överdödlighet i andra orsaker, vis kardiovaskulära sjukdomar och luftvägsjukdomar, (KOL,
pneumoni). Både nya tumörer och överdödligheten är kopplat till fortsatt riskbeteende (rökning
+ alkohol).
HH 1409 EvaBrun
Tabell1. Biverkningar, väsentligen dosberoende, under och efter behandling av HH cancer.
Akuta
biverkningar
(under beh – någon
Sena biverkningar
åtgärder
åtgärder
beh. )
månad efter)
analgetika, candida- atrofi
behandling, nutrition
! (sond ?)
?
slemhinnor
mucosit; rodnad,
smärta, ulceration,
viktnedgång
hud
rodnad, (ulceration)
lokalbehandling
torr, atrofisk
?
seg saliv
vätska
muntorrhet,smakförlust
karies, tandlossning
saliversättning,
tandläkarbeh.
stelhet, strikturer
dilatation ?
( osteoradionekros )
operation,
hyperbar O2
thyreoidea
hypothyreos
Levaxin
hörsel
nedsatt hörsel
hörapparat ?
spottkörtlar
bindväv,
muskulatur
Radioterapi
(halvår – flera år efter
skelett
illamående
antiemetika
njurar
funktionsnedsättning
avbryt beh.?
(kronisk)
perif.
känselbortfall
avbryt beh ?
kvardröjande ?!
?
hörsel
nedsatt hörsel
avbryt beh?
kvardröjande ?!
?
hår
håravfall (reversibel)
peruk
G-I /CNS
Kemoterapi nerver
(ffa Platinol )
Uppföljning
På en gemensam HH/onkolog mottagning i Lund följs patienterna kliniskt i totalt fem år, växelvis
med hemortens öronklinik. 85- 90 % av återfallen sker inom 2 år. Chansen till bot vid återfall är
låg. Recidivbehandlingen, vid lokaliserat återfall, består i första hand av kirurgi. Förnyad
HH 1409 EvaBrun
strålbehandling- rebestrålning till fulldos, eller i det närmaste fulldos, kan vara aktuell. Vid
spridd sjukdom ges, i syfte att palliera symptom, kemoterapi och riktad radioterapi.
HH 1409 EvaBrun