2017-07-14
1
Sammanfattning ................................................................................................................... 2
Inledning ............................................................................................................................... 3
Bakgrund............................................................................................................................... 3
Uppdraget ............................................................................................................................. 4
Metod ..................................................................................................................................... 4
Resultat .................................................................................................................................. 5
Kartläggning ....................................................................................................................... 5
Ungdomsmottagningar ................................................................................................... 5
Stadsmissionens ungdomsmottagning ............................................................................ 5
Skolornas ungdomsmottagning (SKUM) ........................................................................ 6
Särskilda ungdomsmottagningar.................................................................................... 6
MVC ............................................................................................................................... 8
Husläkarmottagningar ................................................................................................... 8
Sesammottagningar ........................................................................................................ 8
Sesam enheterna vid Södersjukhuset inklusive Venhälsan ............................................ 9
Sesam enheterna vid Karolinska Universitetssjukhuset ................................................. 9
Sesam Karolinska Solna ............................................................................................... 10
Sesam Karolinska Huddinge ........................................................................................ 10
Sesam Danderyds sjukhus ............................................................................................ 10
Privata gynekologer ..................................................................................................... 10
Sesam City .................................................................................................................... 11
RFSU ............................................................................................................................ 11
RFSU STOCKHOLM – SKOLPROJEKTET ................................................................ 11
RFSUs uppfattning om orsak till de ökande klamydiatalen ......................................... 11
RFSL ............................................................................................................................. 12
LAFA (Landstinget förebygger AIDS).......................................................................... 12
Statsbidrag ................................................................................................................... 12
Frivilligorganisationer ................................................................................................. 13
Statistik ................................................................................................................................ 13
Slutsatser ............................................................................................................................. 14
Åtgärder för minskning av smittspridning ...................................................................... 15
Exempel som visar på minskad spridning av klamydia ................................................... 15
Översynens förslag på åtgärder ........................................................................................ 15
Förslag på framtida aktiviteter ......................................................................................... 16
Referenslista ........................................................................................................................ 16
2017-07-14
2
Sammanfattning
Sedan slutet på 1980 talet har stora insatser gjort i Stockholms län för att bekämpa
spridningen av hiv/aids och övriga sexuellt överförda infektioner (STI). I Stockolm har trots
det klamydiainfektionerna ökat de senaste åren. Ungdomsmottagningarna i Stockholms län
har rapporterat in 65 procent fler fall av klamydia under 2006 än 2007. Klamydia finns i
huvudsak i alla grupper mellan 15 – 25 år. Den geografiska spridningen är relativt jämn men
klamydia är vanligast i de yngre åldersgrupperna.
HSN förvaltningen fick ett uppdrag att genomföra en kartläggning och översyn av de
verksamheter som idag har uppdraget att diagnosticera, behandla och smittspåra. Det var även
viktigt att se vilka enheter som arbetar förebyggande. En arbetsgrupp från berörda avdelningar
inom förvaltningen och en representant för smittskyddsenheten har arbetat tillsammans med
uppdraget. Vidare har en dokumentgranskning samt inhämtning av statistikuppgifter och
intervjuer av berörda personer genomförts. Kartläggningen visade att de 38
ungdomsmottagningar som finns i länet har anmält 43 procent av de smittade personerna i
länet. Personal på ungdomsmottagningarna rapporterade om ett mycket högt tryck och om
svårigheter att hinna med det förebyggande arbete. Farhågor fanns att den nya
ersättningsmodellen för ungdomsmottagningarna som införds 2008-05-01 skulle leda till att
mottagningarna får än mindre tid för förebyggande arbete. En ändrad ersättningsmodell har
gjort att mottagningarna i vissa fall har fått problem att arbeta med informationen i skolorna.
Ungdomsmottagningarnas bild av orsakerna till de ökade klamydiatalen är minskad
kondomanvändning, lättare att få kontakt via nätet och mobiltelefoner, fler kontakter
samtidigt och många av kontakterna är även anonyma.
Övriga mottagningar som tar hand om STI-provtagning är MVC, Husläkarmottagningar
Sesammottagningar på sjukhusen, privata gynekologer, Sesam City och RFSU.
Sesammottagningarna på sjukhusen har fungerat som specialistmottagningar som tar de mer
komplicerade fallen och står för utbildning om STI/venerologi, ett slags expertorgan och
back-up för alla andra som sysslar med STI.
Klamydia finns i huvudsak i alla grupper mellan 15 – 25 år. Den geografiska spridningen är
relativt jämn. Klamydia är vanligast i de yngre åldersgrupperna. Samtliga mottagningar
lämnar en samstämmig bild av vilka åtgärder som krävs för minskad smittspridning: Massiv
och saklig information om vikten av att använda kondom samtidigt som information om
klamydians negativa konsekvenser framförs. Vidare måste det förebyggande arbetet som
främst sker i skolorna utvecklas så att alla barn och ungdomar kan garanteras en god sex- och
samlevnadsundervisning. Husläkarmottagningar och MVC kan göra mer av provtagning,
information och smittspårning än idag. Det finns exempel på åtgärder för minskad
smittspridning som har effekt. I Västerbotten smittspårar man ett år tillbaka i tiden och är
noga med att patienten kommer tillbaka på uppföljning en månad efter avslutat behandling
och ytterligare ett återbesök sex månader senare. I Stockholm finns för närvarande endast
resurser för smittspårning sex månader tillbaka.
Översynen har funnit att resurserna till ungdomsmottagningarna inte är tillräckliga. Den
ökade tid som måste läggas på provtagning och smittspårning innebär att det viktiga arbetet
med skolklasser inte alltid kan prioriteras. Man ser också att upphandling av några
verksamheter i innerstaden är en möjlig väg för att nå ett effektivare omhändertagande.
Översynen har också konkluderat att beroendevården bör kunna testa fler liksom
husläkarmottagningar och MVC där STI-arbete bör kunnas göras tydligare i regelböckerna.
2017-07-14
3
Inledning
Sedan slutet på 1980 har stora insatser gjorts i Stockholms län för att bekämpa spridningen av
hiv/aids och övriga sexuellt överförda infektioner (STI). Det har skett via primärpreventiva
insatser, då man förebygger att människor blir smittade, via sekundärpreventiva insatser som
testning, tidig upptäckt och kontaktspårning samt genom tertiärprevention, d v s behandling
och psykosocialt stöd till redan infekterade. I Stockholm har klamydiainfektionerna och
aborterna ökat de senaste åren. När det gäller klamydia syns en ökning av återkommande
smitta hos personer som redan är behandlade. Vidare har kondomanvändningen minskat något
i länet. Antalet nyfunna hiv-smittade har ökat något under 2007 medan antalet nya fall av
gonorré och syfilis ligger på ungefär samma nivå som förra året.
Bakgrund
De bästa användarna är ungdomar i åldrarna 16-19 år (Ungdomsbarometern 2001) 67 procent
av de sexuellt aktiva 16-17-åriga pojkarna och 42 procent av flickorna anger i en
enkätundersökning att de eller deras partner använt kondom den senaste månaden. År 2007
instämde 80 procent av deltagarna i samma undersökning att kondom är ett säkert skydd mot
smitta. Deltagarna i åldersgruppen 16-17 år ansåg i större utsträckning att kondomer är ett
fullgott skydd än de äldre deltagarna. Även Herlitz påvisar i sin studie samma tendenser när
det gäller kondomanvändningen. (Claes Herlitz, Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper,
attityder och beteenden 1987-2007)
Sedan 1987 har dessutom tilltron till kondom som skydd mot smitta ökat. Trots detta har
antalet män och kvinnor som varit sexuellt aktiva den senaste månaden och använt kondom
någon gång under denna period legat oförändrad på ungefär 25 procent för män och 20
procent för kvinnor (Claes Herlitz, Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och
beteenden 1987-2007).
Förändrade attityder och ett ökat sexuellt risktagande kan vara bakomliggande orsaker till den
ökade förekomsten av framförallt klamydia bland tonåring och unga vuxna. Margareta
Forsberg skriver i ”Ungdomar och sexualitet – En forskningsöversikt” (2005) att det sedan
1980-talet skett en tydlig ökning i andelen ungdomar som har erfarenhet av sex redan vid
första kvällen. Risktagandet ser dock olika ut i olika grupper i varje ungdomsgeneration.
Ungdomar som påvisar ett sexuellt riskbeteende har ofta en risktagande livsstil i allmänhet.
Forskning visar att man sedan 2003 kan se en ökning från 21 procent till 37 procent av 16-17
åriga sexuellt aktiva flickor som har haft samlag första kvällen. Motsvarande siffror för män
är 23 till 35 procent. Undersökningen visar också att ungefär en fjärdedel av de sexuellt aktiva
16-25 åringarna har haft samlag första kvällen utan att använda kondom någon gång under de
senaste 12 månaderna. Studien visar också att flickor har fler kontakter idag och att fler
flickor rapporterar om bisexualitet än förut och är dessutom mer nöjda med sin sexualitet
vilket måste ses som positiva effekter av de förändrade levnadsvanorna. (Claes Herlitz,
Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och beteenden 1987-2007).
2017-07-14
4
Alkoholkonsumtion i samband med sex innebär ofta ett ökat risktagande. I CAN:s,
(Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning), undersökning om skolelevers
drogvanor uppgav 17 procent av gymnasieflickorna att deras alkoholkonsumtion någon gång
lett till oönskat sex. För pojkarna var det motsvarande 15 procent (Margareta Forsberg,
Ungdomar och Sexualitet - en forskningsöversikt, 2005).
Monica Christiansons intervjustudie med unga kvinnor och män visar att många inte ser på
sex som något riskabelt utan mer som ett ”görande” i det vardagliga livet. Hon påvisar också
en annan försvårande faktor att många som smittas av hiv och andra STI inte får några
symtom. (Monica Christianson, ”What’s behind sexual risk taking”, 2006).
Forskning påvisar också att den ökande användningen av Internet som kommunikationskanal
har gjort det lättare för framför allt unga människor att söka upp sexualpartners. För kvinnor
kan den känsla av anonymitet som Internet inger ge dem en möjlighet att söka sexuella
kontakter utan att utsättas för fysisk risk eller riskera att bli ansedda som mindre anständiga.
Den ökning av antalet sexualpartners och tillfälliga sexuella kontakter som påvisats under
2000-talet bland unga människor kan möjligen kopplas samman med de nya.
kommunikationsteknologierna. (Claes (Claes Herlitz, Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper,
attityder och beteenden 1987-2007).
Studier visar också att skolan har den viktigaste rollen när det gäller att nå yngre ungdomar
med information om STI och att en tydligt utformad undervisning bidrar till minskat
risktagande hos ungdomar. Även en bred ansats och uthållighet samt samverkan mellan skola,
fritidsgård, ungdomsmottagningar etc. är centrala förutsättningar för lyckade insatser.
Budskap om avhållsamhet till sex fungerar inte men däremot är det viktigt att utforma insatser
i samspel med ungdomarna. Det saknas dock i Sverige idag en bred kunskap om vad som
faktiskt fungerar samt tydliga modeller och mål för arbetet (Margareta Forsberg, Ungdomars
sexuella hälsa, 2007)
Uppdraget
Uppdraget är att göra en kartläggning och översyn av de verksamheter som idag har
uppdraget att arbeta förebyggande, diagnostisera, behandla och smittspåra. Eftersom klamydia
ökar behöver översynen se om omhändertagandet av STI är optimalt i Stockholm.
De mottagningar som idag arbetar med STI måste få ett tydligare uppdrag för ett effektivare
omhändertagande. Ett strategiskt långsiktigt beslut för hur STI-vården inom Stockholms läns
landsting skall bedrivas krävs för att minska spridningen.
De statliga medlen för STI och HIV prevention måste numera sökas och fördelas enligt
särskilda anvisningar från Socialstyrelsen. Projekt som under en längre tid har fått del av de
statliga medlen måste utvärderas och övervägas om de skall övergå till ordinarie verksamhet.
Metod
En arbetsgrupp från berörda avdelningar inom HSN-förvaltningen och representant för
Smittskyddsenheten arbetar tillsammans med uppdraget. Vidare genomförs en
dokumentgranskning samt inhämtning av statistikuppgifter och intervjuer av berörda
personer.
2017-07-14
5
Resultat
Kartläggning
Uppdraget att arbeta förebyggande, diagnostisera, behandla och smittspåra ligger idag på flera
mottagningar:
Ungdomsmottagningar
Ungdomsmottagningarna vänder sig till alla under 23 år. De ska sköta förebyggande,
behandlande och smittspårningsarbete när det gäller STI. Idag finns 38 mottagningar i länet.
De flesta ungdomsmottagningarna har idag ett delat huvudmannaskap med kommunerna där
landstinget står för barnmorskorna och kommunerna för kuratorsverksamheten. Många
ungdomsmottagningar har också allmänläkare och venereologer som arbetar några timmar i
veckan på mottagningen.
Ny länsgemensam uppdragsbeskrivning och ersättningsmodell (beslutat av HSN 29/5 2007)
införs för alla ungdomsmottagningar i Stockholms län 2008-05-01 och kommer att gälla till
och med 2008-12-31. HSN förvaltningen tar även fram en länsgemensam uppföljningsplan.
Det kommer att bli krav på datoriserad inrapportering (RAPP) av besök som kommer att ge
ett bättre statistikunderlag och jämförbarhet mellan mottagningarna.
Hittills har de flesta ungdomsmottagningar haft ett fast anslag i ersättning. Ett fåtal, t.ex.
Stockholms Skolors ungdomsmottagning och Norrtullsgatans ungdomsmottagning, har haft
hel eller delvis prestationsrelaterad ersättning. Den nya ersättningsmodellen bygger på en fast
del om drygt 70 procent (ca 145 kronor per mantalsskriven ungdom i upptagningsområdet)
och något mindre än 30 procent är prestationsersatt med 100 kronor för
barnmorskebesök/läkarbesök. Mellan tre och fem procent av den totala ersättningen blir en
målrelaterad ersättning som mottagningarna kan komma att få betala tillbaka helt eller delvis
om de inte lever upp till vissa mål.
HSN uttryckte i sitt beslut 2007-05-29 att det ska finnas möjlighet till tilläggsuppdrag om det
finns behov av detta. Idag finns redan ”extra” uppdrag på Skolornas ungdomsmottagning
(SKUM) och Skärholmens ungdomsmottagningar. Skärholmens tilläggsuppdrag om bättre
tillgänglighet för och bättre kompetens kring fysiskt funktionshindrade. Tillägget på
Stockholms skolors ungdomsmottagning innebär att psykolog, dietist och gynekolog arbetar i
team kring mensrubbningar samt under/övervikt. Dessa uppdrag förnyas för åtminstone år
2008. Några mer pengar till extra uppdrag finns i dagsläget inte.
Stadsmissionens ungdomsmottagning
Stadsmissionens ungdomsmottagning har ett avtal som gäller t o m 2008-12-31.
Stadsmissionen står för 10-15 % av mottagningens finansiering och Stockholms läns
landsting och staden delar på resterande ersättning.
Mottagningen tar emot ungdomar från hela länet och har inget speciellt upptagningsområde.
Då det inte finns ett speciellt upptagningsområde att beräkna den fasta ersättningen på har
antal besök som gjorts året innan jämförts med övriga mottagningar och genom
”baklängesräkning” kommit fram till ersättningen. Det är bara Stockholms skolors
ungdomsmottagning och Stadsmissionen i hela länet som inte har ett upptagningsområde.
2017-07-14
6
År 2007 fick Stadsmissionen 890 000 kr, som finansierades med olika bidrag (statliga HIV
medel 600 000 kronor och folkhälsomedel 250 000 kronor, som utgått många år till
mottagningen). Enligt nya regler måste ungdomsmottagningarna ansöka om dessa medel
vilket inte har skett för 2008. HSN beslutade dock den 20 november 2007 att godkänna att
Stadsmissionens ungdomsmottagning får en övergångssumma om 200 000 kronor i bidrag för
år 2008, innan ersättningen helt upphör till år 2009. Beställaren har haft möte med
Socialtjänstförvaltningen och gemensamt kommit fram till att Stadsmissionens
ungdomsmottagning skall vara kvar, vilken ses som en del av det totala UM utbudet i länet.
Stadsmissionen tar emot ungdomar upp till 25 år och har möjligheter att via sin organisation
kunna fånga upp ungdomar som hamnat i hemlöshet. I övrigt fungerar den som en vanlig
ungdomsmottagning.
Stadsmissionen hade totalt 2 967 besök år 2007. Av dessa besök utgjordes 2 578 av tjejer och
389 av killar. Av 676 klamydiatester togs 596 på tjejer och 80 på killar. Av dessa 676 var 58
tester positiva. Även HIV tester, gonorré och syfilisprover har tagits men inga positiva. 78
procent av besöken är från ungdomar bosatta inom Stockholms stad, 13 procent från södra
Stockholm och 9 procent från norra Stockholm.
Skolornas ungdomsmottagning (SKUM)
Mottagningen har inget upptagningsområde. Större delen av ungdomarna är gymnasieelever
från Västerort och Stockholm stad.
Mottagningen har en psykolog, gynekolog och dietist som arbetar i ett team med
mensrubbningsproblematik och övervikt/undervikt. HSNf tittar på om detta kan vara ett
tilläggsuppdrag utöver det basåtagande av UM verksamhet som ska bedrivas enligt
uppdragsbeskrivningen. Med bakgrund av det uttryckta behovet från ungdomsmottagningarna
av psykolog känns det svårt att lägga ned en fungerande verksamhet. Ett tilläggsavtal kommer
därför högst sannolikt att tecknas under avtalsperioden 2008-05-01 tom 2009-12-31 kring
detta. Tilläggsavtalet kommer att särskiljas på ett tydligare sätt än tidigare från basåtagandet,
för att alla mottagningar ska kunna vara så jämförbara som möjligt statistiskt.
Tilläggsuppdraget kommer att utvärderas, liksom hela det nya ersättningssystemet.
Stockholms skolors ungdomsmottagning hade 6 455 besök 2007, varav 4437 var
barnmorskebesök, 701 läkarbesök, 608 psykolog, 199 kuratorsbesök och 510 dietistbesök.
Besöken har ökat med 1046 stycken totalt sett sedan år 2005. Januari månad 2008 har en 14
procentig ökning av besök jämfört med januari 2007. Det är landstingsbesöken med
barnmorska, läkare och psykolog som ökat. Kuratorsbesöken har faktiskt minskat sedan år
2005. Dietistbesöken är konstanta. (Statistik från Stockholm skolors UM).
Särskilda ungdomsmottagningar
En del mottagningar har uttryckt sin ”speciella roll” bland ungdomsmottagningarna och att
systemet inte passar för deras mottagnings förutsättningar. Det gäller bland annat Nacka UM
som menar att de har så många gymnasieskolor med riksintag i sin kommun att de missgynnas
av den stora delen fast ersättning, som baserar sig på mantalsskrivna i området.
Norrtullsgatans UM (med upptagningsområde Norrmalm, Östermalm och Kungsholmen)
säger att på grund av mottagningens placering i centrala Stockholm (Odenplan), i
kombination med att den är välfungerande, drar så många ungdomar från andra delar av länet
att de borde få mer betalt. 100 kronan i besöksersättning för ungdomarna som kommer från
2017-07-14
7
andra stadsdelar/kommuner väger inte upp tillräckligt anser de. Förvaltningen har informerat
att det inom Sthlms stad finns ett större utbud av UM som borde kompensera ”läget”.
Framförallt ligger ju Skolornas ungdomsmottagning i samma stadsdel, Norrmalm/Odenplan,
men även Stadsmissionen i Gamla stan tar emot ungdomar från hela länet. Förvaltningen har
också informerat samtliga mottagningar i länet om att systemet kan komma att ändras när vi
fått följa rapporteringen av besök och varifrån patienterna kommer via RAPP.
De flesta ungdomsmottagningarna har, under de träffar vi haft med dem under hösten, uttryckt
behovet av psykolog. De säger att många ungdomar inte blir mottagna inom psykiatrin då de
mer eller mindre måste ha en diagnos för att bli mottagna, men att de skulle behöva
mer/djupare hjälp än kurator.
Förutom SKUM har en del andra mottagningar också psykolog ett antal timmar/vecka, men i
de flesta fall är det inget som förvaltningen betalar extra för:
Sigtuna 40 tim + 20 tim kurator
Solna 40 tim + 2 st kuratorer på 20 tim var (den ena har terapeutisk utbildning, min anm.)
Täby 20 tim + 40 tim kurator
Vallentuna 10 tim + 30 tim kurator (uppgift från Lafa).
Statistik från ungdomsmottagningarna
Ungdomsmottagningarna har tillsammans anmält 4 777 positiva klamydiafall. Det är den
vanligaste mottagningen för ungdomar att provta sig på. Ungdomsmottagningarna svarar för
43 procent av de positiva proverna. (se tabell 1).
Tabell 1
Avsändare klamydiafall 2007 n=10948
Stockholms län
VC
11%
MVC/Gyn
10%
Övriga
3%
UM
43%
STI-mott
33%
UM-mottagningarnas uppfattning om orsaker till ökningen av Klamydia
Minskad kondomanvändning, lättare att få kontakt via nätet och mobiltelefoner, fler kontakter
samtidigt många kontakter är även anonyma. Orsaken till den minskade
kondomanvändningen kan vara rädsla eller osäkerhet att kräva kondom av partnern. Om man
kräver kondom kan det uppfattas som att man bär på någon sjukdom. Vidare har en del
ungdomar dålig kroppsuppfattning medan många inte är speciellt oroliga för att bli smittade.
2017-07-14
8
Hur kan arbetet med STI bli bättre?
Dålig kroppsuppfattning är vanligt och man är inte speciellt orolig för att bli smittad.
Informationen måste anpassas så att ungdomarna tar till sig den.
MVC
MVC mottagningar ska ta hand om kvinnor >23 år. De har haft uppdraget sedan 1975, men i
praktiken har många MVC mottagningar inte prioriterat arbetet med STI. I regelboken för
MVC ingår rådgivning om samtliga preventivmedelsmetoder kombinerat med information
och/eller provtagning gällande STI. I uppdraget ingår också att ha rutiner för smittspårning
och samtalsmöjlighet inför och efter abort inklusive preventivmedelsrådgivning. STI
omnämns dock inte i uppföljningsbilagan till MVC.
MVC mottagningarna har tillsammans anmält 508 fall av klamydia. De flesta mottagningarna
har ett tiotal fall vardera med undantag av Mama Mia Östermalm där man funnit 234 fall av
klamydia. Mödravårdcentralerna står tillsammans med gynekologmottagningarna för 10
procent av klamydiafallen (se tabell 1).
Husläkarmottagningar
Männen kan bland annat vända sig till husläkarmottagningarna för provtagning. I den
regelbok för husläkarverksamhet gällande från 2008-01-01 finns följande skrivning:
Vårdgivaren skall utan angränsningar vad gäller såväl fysiska som psykiska sjukdomar, ålder
eller patientgrupper svara för befolkningens behov av medicinsk behandling, omvårdnad,
förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska
resurser, annan särskild kompetens eller som täcks av annan huvudmans ansvar.
Statistiken från Smittskyddsenheten visar att husläkarmottagningarna har anmält 1 161 fall av
klamydia. De flesta mottagningar har några enstaka fall medan andra som till exempel
Nynäshamn har hittat 63 positiva fall av klamydia. Förvaltningen har gjort en undersökning
om smittspårning på 8 husläkarmottagningar jämt fördelat över länet. Den visade att alla
mottagningar tog STI prover, även HIV på alla som sökte för detta, dock är det vanligaste
provet klamydia. Man tar även klamydiaprover på unga kvinnor som söker för
urinvägsinfektion. När det gäller smittspårning ser det lite olika ut. De som har
smittskyddsansvarig läkare och sjuksköterska på mottagningen smittspårar mer än de andra
mottagningarna. När man inte själv smittspårar utförs detta på Sesammottagningarna på
sjukhusen eller i vissa fall på RFSU. Homo/bisexuella män hänvisas oftast till Hud-och Ven
mottagningen på Sös. Det är även vanligt att unga hänvisas till ungdomsmottagningarna.
Uppdelat på ålder och män och kvinnor är det jämt fördelat, men uppfattningen är att de som
söker är mellan 20 och 30 år.
Sesammottagningar
Sesammottagningarna är belägna på Södersjukhuset, Karolinska universitetssjukhuset i
Huddinge respektive Solna och Danderyds Sjukhus. Idag vänder sig många män till dessa
mottagningar. Något uppdrag på vad verksamheten skall göra finns inte varför det måste
förtydligas. Tanken är att de skall kunna ta hand om komplicerade STI som till exempel
gonorré, syfilis, HIV. De skall också överta personer som återkommer med STI-infektioner
och vara kunskapsbas för ungdomsmottagningarna, husläkarmottagningar och MVC.
2017-07-14
9
Sesammottagningarna har tagit fram en gemensam pärm för handläggning av könssjukdomar
som finns på nätet.
I Stockholm är sedan början av 1990 talet den venerologiska vården förlagd till de så kallade
Sesammottagningarna. Dessa innebär ett samarbete mellan Dermatologi & venerologi och
Gynekologi, en modell som rönt stor internationell uppmärksamhet. Mottagningarna för STI
har historiskt betraktats som primärvård, patienter kan söka utan remiss via tidsbeställda
mottagningar och via drop-in-mottagningar. Ett skäl med fristående mottagningar har varit att
patienter med STI-problematik av sekretesskäl inte velat gå till sin husläkare där patienten och
kanske dennes familj går av andra anledningar.
En stor uppgift för Sesam-enheterna är också utbildning för blivande specialister i
Dermatologi & Venerologi samt i Gynekologi. Dessutom har många blivande allmänläkare en
placering på Sesam-mottagningarna. Blivande barnmorskor och en del sjuksköterskor utbildas
också vid mottagningarna. Dessutom har samtliga läkarstudenter ett utbildningspass vid
mottagningen.
Sesam enheterna vid Södersjukhuset inklusive Venhälsan
Venhälsan vänder sig i huvudsak till homosexuella män, men alla är välkomna. De är
lokaliserade till Södersjukhuset. Från Venhälsan har 226 fall av klamydia anmälts.
På Södersjukhuset finns idag en samverkan mellan hudkliniken, kvinnokliniken, Venhälsan,
ungdomsenheten, urologen och flera andra mottagningar som arbetar med denna problematik
den så kallade Sösammottagningen. På den Venerologiska mottagningen/Könsmottagningen
har 8 360 besök gjorts. Av dessa är 5 772 läkarbesök och 1 600 sjuksköterskebesök. Det är
främst preventivmedelsrådgivning och klamydiatester som genomförts. På mottagningen
genomförs även kandidatundervisning. På Sesammottagningen finns studentmottagning,
gynmottagning, mottagning för lesbiska, sexrådgivning och specialvenerologi. På
mottagningen har 374 killar och 70 tjejer mellan 20 – 30 år tagits emot. Därutöver har en
läkare från mottagningen besökt ungdomsmottagningarna.
Hudkliniken på Sös har anmält 527 positiva fall av klamydia under 2007. Vidare har
ungdomsenheten på SöS hittat 17 fall. Sammanlagt har Sesammottagningarna och sjukhusens
kliniker (statistiken från Sesam City ej medräknat) anmält 2 191 positiva patienter.
Sesam enheterna vid Karolinska Universitetssjukhuset
Patienten kan söka själv till mottagningen via beställd tid eller drop-in- mottagning. Enheten
fungerar även som remissinstans för mer komplicerad venerologisk problematik. Remisser
kommer från vårdcentraler, ungdomsmottagningar, mödravårdcentraler och privatläkare. En
uppgift för Sesammottagningen på Karolinska har också varit att handlägga/utreda patienter
som initialt sökt Sesam City för andra anledningar än klamydia eller vid besöket där
diagnostiserats med annan åkomma det vill säga diagnoser som legat utanför Sesam Citys
uppdrag. Exempel är komplicerade uretriter/cerviciter, herpes, kondylom och hudproblematik
i underlivet. Av sjukdomarna handläggs en del av klamydiafallen i primärvården medan
gonorré och syfilis alltid remiteras in till sjukhusen. Många patienter med virussjukdomarna
kondylom och herpes betraktas också som specialistfall och remitteras/hänvisas från
vårdcentralerna.
2017-07-14
10
Sesam Karolinska Solna
Av patienterna som söker primärt är majoriteten över 23 år men alla patienter tas emot oavsett
ålder. Majoriteten av de sökande är män. Sannolikt beroende på att kvinnor har fler ställen att
vända sig till. Mottagningen har både bokade tider och drop in. Under 2007 registrerades
4 076 patienter. Av dessa var 3 615 män och 561 kvinnor. Inkomna remisser var endast 352
stycken, sannolikt beroende på att andra vårdgivare ber patienten att själv söka till Sesam
mottagningen. Av dessa besök var 2 810 nybesök och 967 återbesök. Antal klamydiaprover
var ca 2 500, gonorréprover ca 1 500, syfilisprover ca 1 500 och antal HIV-prover ca 2 000.
Planering för 2008 vid Karolinska Solna
Under rådande situation med ökning av STI-fall finns ett stort behov av lättillgängliga
mottagningar. För att avlasta Sesam City och på sikt bidra till att ta hand om de 20-30
patienter som avvisas varje dag, planeras ytterligare en öppen mottagning i veckan vid
Karolinska Solna.
Sesam Karolinska Huddinge
Samma öppettider med både bokade tider och drop-in-mottagning som i Solna.
Antal besök var 6 463 varav 3 305 män och 3 158 kvinnor, antal remisser 682. Av dessa
besök var 2 865 nybesök och 1 433 återbesök. Antal klamydiaprover som tagits var ca 2 500,
antal gonorréprover ca 1 000, antal syfilisprover ca 1 000 och antal HIV-prover 1 500.
Sesam Danderyds sjukhus
Organisatoriskt är verksamhetschefen på hudkliniken chef för Sesammottagningen med
personal och budgetansvar. Sesam Danderyd utgörs av ett litet team. En väsentlig del i den
kliniska verksamheten är det preventiva arbetet kring den enskilda patienten. Mottagningen
bedriver utåtriktad verksamhet med studentinformation på bl a Universitetet, KTH,
Lärarhögskolan, Socialhögskolan m m vid flera tillfällen under året.
Under 2007 hade mottagningen 77 fall av klamydia. Ökningen av klamydia som syns
nationellt och inom SLL avspeglas inte i klinikens statistik. Någon uppenbar förklaring till
detta förhållande kan inte ges. Är det en selekterad population med lägre prevalens av STI
som söker sig till Sesam Danderyd?
Privata gynekologer
Privata gynekologer utför sällan testning av klamydia. Eftersom kostnaderna för provtagning
hos privata gynekologer är högre än om MVC eller ungdomsmottagningarna utför
smittspårning och preventivmedelsrådgivning är det viktigt att hänvisning sker till rätt instans.
STI ersättning ingår utan tak i ersättningen. Det vanligaste är dock att patienterna skickas över
till Sesammottagningarna på sjukhusen.
Gynmottagningarna i länet har tillsammans anmält 589 positiva klamydiafall. De flesta
mottagningar har ett fåtal fall vardera.
2017-07-14
11
Sesam City
Sesam City är en drop-in mottagning med längre öppettider beläget mitt i city. De tar hand om
alla oavsett ålder även om de skall hänvisa alla under 23 år till ungdomsmottagningarna. De
manliga besökarna utgör 60 procent. Från mottagningen har 1 424 fall av klamydia anmälts
under 2007, 9 fall av HIV uppräcktes. Mottagningen tar emot ca 70 patienter per dag, och
måste hänvisa patienter till andra mottagningar. År 2007 hade Sesam City 17 292 besök.
Trycket på mottagningen gör att man inte har möjlighet att ta tillbaka patienterna efter
avslutad behandling. Ett tillskott av medel har givits för att förbättra telefontillgängligheten
och därmed kunna genomföra fler bokade besök. Därmed skulle drop-in mottagningen kunna
avlastas. Under 2008 planerar man att erbjuda alla patienter som testat positivt för klamydia
ett återbesök efter sex månaders som ett sätt att kvalitetssäkra arbetet.
RFSU
RFSU arbetar med ett brett sexualupplysningsarbete genom utbildningar, kampanjer,
påverkansarbete och framställning av informationsmaterial. Genom att öka människors
kunskap om sex önskar man stimulera till ökat ansvarstagande för sexuell hälsa.
RFSU-kliniken som ägs av organisationen RFSU är belägen på Medborgarplatsen på
Södermalm och har avtal med landstinget. RFSU-kliniken har inte något områdesansvar och
inga åldersgränser. Klinken erbjuder provtagning och behandling av STI, sexualrådgivning
och psykoterapi samt utbildning och handledning till personer som arbetar med sexualitet.
RFSU kliniken får 2008 700 000 kr i bidrag från landstinget. Enligt nya direktiv ska dock
vårdgivare som innehar avtal ej kunna ta emot bidrag. RFSU-klinkens finansiering ska således
ses över.
De flesta som söker sig till RFSU-kliniken är i åldern 20 – 30 år. Endast ca 10 procent av de
sökande är under 20 år. De sökande kommer från hela länet och 48 procent är män. De flesta
kommer för att testa sig mot klamydia eller HIV. Mottagningen har ca 10 000 besök per år,
vilket man haft de senaste åren. På kliniken har 4 779 klamydiatest utförts och 469 av dessa
har varit positiva. Även gonorré och syfilisprover tas frikostigt, inget prov har dock varit
positivt år 2007. Hepatit och HIV tester tas frikostigt. Ett positivt HIV prov har tagits.
RFSU STOCKHOLM – SKOLPROJEKTET
RFSU: s lokalförening i Stockholm bedriver sedan 1996 ett skolprojekt som erbjuder
kompletterande sex- och samlevnadsundervisning till alla grund- och gymnasieskolor i
Stockholms län. Skolor som har beställt tjänsten får besök av två unga informatörer från
RFSU som genomför ett undervisningspass där man tillsammans med ungdomarna diskuterar
sexualitet, jämställdhet, ömsesidighet och respekt. Fokus ligger på att förmedla en positiv
sexualsyn, på att förebygga STI och oönskade graviditeter samt att uppmuntra ungdomar att
diskutera värderingar och attityder runt sex. RFSU Stockholm får bidrag från
Socialförvaltningen i Stockholms Stad (ca 1,5 milj.kr för 2008) samt 400 000 kr från
landstinget (2008). RFSU samarbetar också med Lafa som finansierar vissa kampanjer och
projekt.
RFSUs uppfattning om orsak till de ökande klamydiatalen
På RFSU-mottagningen är personalens uppfattning att det bland annat är förändrade attityder
som är orsaken till ökningen av klamydia, Ungdomarna har även fler partners och
2017-07-14
12
användandet av kondom har minskat. Uppfattningen är också att klamydia inte är farligt. Det
finns heller ingen oro för den ökande sexuellt överförbara smittan bland ungdomarna.
RFSUs uppfattning om hur det förebyggande arbetet med STI kan bli bättre?
Analysera vilka grupper som klamydia sprids i, ägna tid åt dem som ständigt återkommer, gå
ut med information i skolorna. Många ungdomar vet inte hur kroppen ser ut eller fungerar.
Någon annan än den ordinarie läraren bör vara den som informerar eleverna i skolorna.
Dessutom är uppfattningen att det bör ske en omfattande medial information.
RFSL
RFSL verkar för homosexuella, bisexuella och transpersoners rättigheter. Organisationen
arbetar med förebyggande STI-arbete för hbt-personer genom informationsarbete och sociala
och stödjande verksamheter. Exempel på dessa är kuratorsmottagning, skolinformation,
producering av informationsmaterial och sommarkampanjer tillsammans med RFSL Ungdom
och RFSU Stockholm där man delar ut kondomer och informationsmaterial till ungdomar och
unga vuxna. RFSL arbetar också mer specifikt med riskbeteende inom MSM-gruppen och då
inkluderat invandrade MSM som står utanför hbt-kulturen. RFSL tar del av statsbidraget för
hiv/STI prevention.
LAFA (Landstinget förebygger AIDS)
Lafa – enheten för sexualitet och hälsa – har till uppgift att utifrån ett hälsofrämjande
perspektiv förebygga hiv och andra STI samt oönskade graviditeter. Informationsinsatser är
en stor del av Lafas verksamhet, nytt material och annonser tas fram regelbundet. Tre
interaktiva webbplatser drivs och utvecklas av Lafa. Under 2007 genomfördes en Stop Hivkampanj, reklamfilmer m m. I arbetet med kunskapsinsamling, samordning och stöd till
vården samarbetar Lafa med Sesammottagningarna och har utbildningsledare anställda på de
fyra mottagningarna. Syftet med det samarbetet är att förstärka det förebyggande arbetet med
STI och aborter inom hälso- och sjukvården i Stockholms län. Tillsammans med
arbetsgruppen på Sesam ansvarar Lafas utbildningsledare för att läkare och annan berörd
sjukvårdspersonal inom primärvården kontinuerligt utbildas i frågor om STI, kontaktspårning,
preventivmetoder och förhållningssätt.
Järva mansmottagning
Förutom ovanstående arbete ansvarar Lafa för verksamheten på Järva mansmottagning. På
mottagningen har läkare, sjuksköterska och kurator tillsammans haft 1 630 kliniska kontakter
under 2007. Mottagningen vänder sig speciellt till män med annan etnisk bakgrund. De har
utbildat ca 500 män och kvinnor på SFI-skolor i Järvaområdet. De har även föreläst för
skolor, föreningar och deltagit i seminarier och mött ca 600 personer. De lanserade under
2007 en ny hemsida på sex språk rörande hälsofrämjande informationsarbete. Under 2007 har
de utvecklat en ny metod att arbeta med kondomprevention. Denna metod har även lanserats
till andra enheter som arbetar med STI-prevention
Statsbidrag
Statsbidrag för hiv/STI-prevention delas ut till olika verksamheter och frivillig organisationer
som arbetar med hiv/STI i Stockholms län. För 2008 får Stockholms läns landsting
2017-07-14
13
30 795 000 kr i statsbidrag från Socialstyrelsen. Exempel på verksamheter som får statsbidrag
är Noaks Ark, RFSL, Tjej- och Kill mottagningen på Maria Ungdom och Lafa.
Frivilligorganisationer
Ett flertal frivilligorganisationer arbetar med förebyggande STI-arbete i Stockholms län.
Många organisationer riktar dock främst in sig på frågor som rör HIV/aids. Föreningar som
Afris (Afrikanska rådet i Sverige), Afrosvenskarnas Riksförbund och Somaliska Hälsoteamet
arbetar med att informera om hiv/STI och ge stöd åt drabbade med afrikanskt ursprung medan
andra organisationer som t.ex. Convictus arbetar med hiv/STI bland missbrukare. Alla dessa
verksamheter får del av statsbidraget.
Statistik
Klamydia
I Stockholms län är klamydia den vanligaste STI smittan och står för 94 procent av all STI.
(se tabell 3). Totalt har ca 150 000 klamydiaprover tagits i Stockholms län under 2007.
Ungdomsmottagningarna har anmält 65 procent fler fall under 2007 än under 2006. De flesta
som söker är kvinnor i åldrarna 15 – 24 år. (se tabell 2)
Tabell 2
Klamydia per åldersgrupp & kön
Stockholms län 2007
antal
2500
2000
kvinnor
män
1500
1000
500
0
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
>=50
ålder
HIV
Under år 2007 rapporterades 243 nya fall av HIV i Stockholms län varav 191 var
nydiagnostiserade. Varje år hittas mellan 150-200 nya fall.
Syfilis
88 fall av syfilis konstaterades under 2007. Det är något fler än året innan. Smittan
förekommer nästan enbart hos gruppen msm. Några fall av heterosexuell smitta förekommer
också men då är det vanligare med smitta utomlands.
Gonorré
298 fall av gonorré konstaterades under 2007. Smittan är till största del inhemsk och
förekommer mest i gruppen msm men heterosexuell smitta förekommer också.
Kondylom
Kondylom är vanligt förekommande bland unga människor. Eftersom sjukdomen inte faller
under smittskyddslagen finns ingen tillförlitlig statistik.
2017-07-14
14
Herpes
Man uppskattar att cirka 2 miljoner bärare av genital herpes men endast 420 000 vet om det.
Tabell 3
STI alla (n=11532)
Stockholms län 2007
Syfilis
1%
HIV
2%
Gonorré
3%
Klamydia
94%
Slutsatser
Översynen visar att orsakerna till ökningen av klamydia förmodligen beror på flera faktorer.
Kondomanvändningen bland ungdomarna har minskat i kombination med fler sexuella
kontakter och att man har sex redan första träffen. Däremot har åldern för sexuell debut inte
sjunkit utan ligger kvar på mellan 16-18 år. När man debuterar har man snabbt fler sexuella
kontakter. Internet och mobiltelefoner har bidragit till att man lätt får kontakter. Minskad oro i
samhället för HIV-smitta i takt med utvecklingen av effektiva bromsmediciner och därmed
ökad oförsiktighet vid tillfälliga sexkontakter kan vara ytterligare en orsak. I Stockholm är
babyboomens barn som föddes i början på 1990 talet inne i sin sexuella debutålder. Vid en
utblick över västvärlden ser spridningen av klamydia ungefär likadan ut som i Sverige.
Slutligen har resurserna till denna verksamhet inte ökat i samma takt som behovet.
Klamydia finns i huvudsak i alla grupper mellan 15 – 25 år. Den geografiska spridningen är
relativt jämn. Klamydia sprider sig främst i de yngre åldrarna. Orsakerna till ökningen är
oklara, men kan vara förändrat sexuellt beteende, minskad kunskap om sexuellt överförbara
sjukdomar, reducerad användning av kondom och försämrad smittspårning. Smittspårning har
visat sig ge goda möjligheter att nå målgruppen. I Smittskyddsenhetens enkätundersökning
från 2005 bland patienter som genomgått smittspårningssamtal påvisades att:
Så gott som alla som genomgick smittspårningssamtal var nöjda
90 procent hade uppgivit samtliga partners
Bra information om klamydia
Vårdcentral lika bra som specialistkliniker
2017-07-14
15
Åtgärder för minskning av smittspridning
De mottagningar som arbetar med denna verksamhet har vid intervjuer lämnat en
samstämmig bild av åtgärder för minskad smittspridning:
Massiva informationskampanjer om vikten av användning av kondom
Saklig information om klamydians negativa konsekvenser
Skolorna måste tillsammans med landstingets verksamheter som arbetar förebyggande
ta ett större ansvar för information till eleverna. Informationen bör ske både i
mellanstadiet och när eleverna blir äldre. Det är viktigt att nå ut innan sexdebutåldern
då ungdomarna fortfarande är mottagliga för information. Alla skolor bör ha en grupp
som aktivt arbetar med detta. Idag är det svårt att nå ut till alla skolor uppger några
ungdomsmottagningar. Dessutom är det viktigt att lärarutbildningen innehåller
utbildning i sex och samlevnad. De skolor som arbetar bäst med information om sex
och samlevnad är de som har lärare som är intresserade av att arbeta med frågan.
Information bör gå ut till föräldrar med barn i mellanstadiet.
Information till ungdomar direkt på nätet för att nå målgruppen direkt.
Husläkarmottagningar och MVC bör ha utrymme för att ta fler prover och även att
smittspåra i en ökad omfattning. För att det skall fungera bra krävs en ökad
utbildningsinsats till dessa enheter. Detta behöver förtydligas i regelböckerna när de
skall revideras.
Koncentrera informationen till de områden och grupper där den största spridningen
finns och till de som har ett riskbeteende
Exempel som visar på minskad spridning av klamydia
I Västerbotten har klamydiaspridningen minskat. Orsakerna kan vara att man smittspårar ett år
tillbaka i tiden och att man är noga med återbesök en månad efter avslutat behandling och
ytterligare ett återbesök sex månader efter avslutad behandling. I Stockholm finns för
närvarande resurser endast för smittspårning sex månader tillbaka. På vissa ställen bokas inte
återbesök in efter avslutad behandling.
Översynens förslag på åtgärder
Det krävs en utökning av ungdomsmottagningarnas resurser då risken annars är att det viktiga
förebyggande arbetet får stå tillbaka för smittspårning och provtagning. Ersättningsmodellen
behöver ses över och bli mer lik övriga ersättningsmodeller i primärvården.
Ungdomsmottagningar har under många år fått olika bidrag, som folkhälsobidrag och
statsbidrag för hiv-prevention. På grund av nya riktlinjer från Socialstyrelsen uppfyller inte
ungdomsmottagningarnas kraven för att få ersättning, varför budgeten för
ungdomsmottagningar sammantaget blir mindre från 2008 jämfört med tidigare, om inte
beställaren kan kompensera detta i sina vanliga vårdavtal (inga mer extra pengar finns i
HSN:s förvaltnings budget för 2008).
Översynen föreslår en upphandling av Sesam City. Medarbetarna på mottagningen vill själva
avknoppas. Idag tillhör mottagningen kvinnokliniken på Karolinska. Eftersom 60 procent av
besökarna är män kan det vara en bra idé med en annan organisatoriskt tillhörighet. Män vill
gärna ha snabb kontakt varför det måste finnas tillgång till sådana mottagningar i Stockholms
län. Samtidigt bör upphandling av RFSU kliniken på södermalm vägas in i en eventuell
upphandling.
2017-07-14
16
HSN tog ett beslut 2007-05-29 om att undanta ungdomsmottagningarna från vårdval.
Eftersom delat huvudmannaskap komplicerar vårdval. Idag arbetar flera olika vårdgivare med
STI. Om vårdval skulle aktualiseras innebär det att den vårdkedja för prevention, diagnostik,
behandling samt smittspårning som idag är uppbyggd skulle slås sönder.
Översynen visar att ett tydligt uppdrag för Sesammottagningarna på sjukhusen måste tas fram
eftersom verksamheterna idag ser olika ut och har olika ersättning. Översynen visar att Sesam
mottagningarna har utgjort en viktig faktor i omhändertagandet av de personer som har behövt
provtagning, upplysning och smittspårning när det gäller STI-problematik. Förmodligen
fungerar dessa mottagningar som backup när Sesam City och andra mottagningar har fullt.
Det är dessutom vanligare att män söker sig till dessa mottagningar. Översynen har funnit att
dessa mottagningar är väl fungerande informations- och utbildningsenheter för ST-utbildning
till blivande allmänläkare.
Flera verksamhetsföreträdare har framfört att det saknas sexologisk kompetens i sjukvården
vilket ofta efterfrågas av patienter. Efterfrågan är stor i hela länet.
Beroendevården bör kunna testa för STI och HIV, även här behöver uppdragen ses över.
Förslag på framtida aktiviteter
Ta fram uppdragsbeskrivningar för upphandling av Sesam City och RFSU-kliniken
Utveckla ersättningsmodellen för ungdomsmottagningarna
Uppdragsbeskrivning och ersättningsmodell för sesammottagningarna på
akutsjukhusen, bör ingå i den utredning om flerårsavtal som pågår.
Uppdragsbeskrivningarna för beroendevården bör förtydligas
Regelböckerna för husläkarmottagningar och MVC bör förtydligas gällande STI och
följas upp.
Idag pågår ett arbete att ta fram en handlingsplan för STI. Det är av största vikt att
handlingsplanen leder till ett systematiskt och aktivt omhändertagande av STIproblematiken.
Referenslista
Ungdomsbarometern 2001
Herlitz, C. (1989-2000). Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och beteenden.
Forsberg, M. (2005). Ungdomar och sexualitet – En forskningsöversikt.
Forsberg, M (2007) Ungdomars sexuella hälsa.
Christianson, M. (2006) “What´s behind sexual risk taking”.
(Claes Herlitz, Allmänheten och hiv/aids. Kunskaper, attityder och beteenden 1987-2007).
