VETENSKAP & KLINIK
Patricia De Palma
Oral hälsa
bland hemlösa
AUTOREFERAT Den 2 mars 2007
försvarade tandläkare Patricia De Palma,
institutionen för odontologi, Karolinska
institutet, Stockholm, avhandlingen
»Oral health among a group of homeless
individuals from dental professionals and
patients perspective«. Fakultetsopponent
var Dorthe Holst, professor i samhällsodontologi, odontologiska fakulteten,
Universitetet i Oslo . Huvudhandledare
var professor Björn Klinge, Karolinska
institutet, Stockholm.
Godkänt för publicering 16 mars 2007
Patricia De Palma
universitetsadjunkt,
leg tandläkare, institutionen för odontologi,
Karolinska institutet,
Stockholm
E-post: Patricia.
[email protected]
62
tlt0707s62_65.indd Avs1:1
Hemlösheten är fattigdomens ansikte. Det syns
påtagligt att människor är fattiga när de visar sig
som hemlösa på gator och torg, när de tigger och
sover i tunnelbanan eller när de ler. Det finns
många olika vägar in i fattigdom men väl där är
faran för permanent social exkludering mycket
stor. Hemlöshet beskrivs dock inte som arbetslöshet, bostadsbrist, segregering eller bristande
jämlikhet. Det politiska budskapet är i stället att
problemet är litet och framför allt avgränsat. De
hemlösa beskrivs som en grupp för sig i ett annars väl fungerande samhälle.
Hemlösheten är som fenomen komplex med
många samverkande och sammanvävda orsaker
och konsekvenser både på övergripande samhällsnivå och det individuella planet. Även om
hemlöshet inte är ett nytt fenomen har samhällsdebatten både i världen och i Sverige under det
senaste decenniet allt mer kommit att uppmärksamma hemlöshet och uteliggarskap.
Varje stad och varje större ort i Sverige har ett
större eller mindre antal hemlösa personer som
helt saknar egna möjligheter att skaffa sig ett
ordnat boende.
Totalt har Sverige omkring 17 800 hemlösa av
vilka 20 procent har tillfälligt »boende« i form
av härbärge, kvinnojour, hotell, camping, vandrarhem eller akutboende medan fem procent
är uteliggare. I Stockholm finns det cirka 3 900
hemlösa. Några hundra är uteliggare och en
fjärdedel är kvinnor. 62 procent har missbruksproblem och 40 procent är psykiskt sjuka. Det
är anmärkningsvärt att andelen psykiskt störda
hemlösa har ökat från 17 procent (1993) till 45
procent (1999).
Tandhälsan i Sverige har förbättrats under senare årtionden, dock inte i alla samhällsgrupper.
Målet för tandvården är enligt tandvårdslagen en
god hälsa och en tandvård på lika villkor för hela
befolkningen. Den lagen följs inte alltid då tandvård för de hemlösa ska lösas.
För den enskilde individen är en bra tandhälsa
viktig ur många aspekter. För de flesta är det en
förutsättning för välbefinnande. Munnen är ett
integritetskänsligt område för människan och
dess olika funktioner är av stor betydelse för individens självuppfattning och identitet. Munnen
är också en förutsättning för andning, födointag
samt kommunikation och är därför en central del
av kroppen.
Innan vi startade projektet »Tandvård för hemlösa« hösten 2000 har det i Sverige saknats en
samlad aktuell kunskap om hemlösa personers
orala ohälsa och deras vårdbehov. I projektet har
de hemlösas situation i Stockholm studerats ur
odontologisk aspekt. En bidragande orsak till
att våra kunskaper om tandvårdsbehovet hos de
hemlösa hittills varit obefintliga är att de inte
ingår i vanliga epidemiologiska undersökningar.
Detta beror i sin tur på att de hemlösa inte går
att nå med traditionella rutiner (e-mail, post eller telefon).
Många olika faktorer påverkar den orala hälsan. Professionell tandvård kan behövas för att
kunna uppnå och bibehålla ett bra oralt status.
För att få tandvård måste individen finansiera
vården. Olika grupper i samhället, till exempel
pensionärer, ungdomar, får olika stöd från samhället. De hemlösa är i stor utsträckning undantagna från särskilda stödformer.
Försäkringssystemen är inte anpassade till de
mest utsatta i samhället. Socialtjänsten fungerar
inte adekvat i detta sammanhang och verkar inte
vara till för att hjälpa de mest behövande. Det
tycks vara viktigare att hålla kostnader nere och
att hålla budgeten.
För att nå framgång måste vård och behandling
av hemlösa ske på de hemlösas egna villkor. När
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 7 2007
07-05-09 10.31.41
VETENSKAP & KLINIK
Hemlöshet och oral hälsa
➤
Figur 1. Man 47 år som
inte besökt tandläkare
på över 10 år.
➤
Figur 2. Man 38 år som
inte besökt tandläkare
på 8 år.
Alla har varit hemlösa
mellan 5–8 år.
de hemlösa själva får prioritera det de helst vill
ha hjälp med kommer tänderna på andra plats,
näst efter bostad, för de flesta.
Svårigheten att finna täckning för tandvårdsutgifter är ett betydande hinder för de mest utsatta
människorna i Sverige. I stället för att förneka eller förtiga skälen till utslagningsprocessen borde
diskussionen handla om rätten för de hemlösa
till ett anständigt liv med arbete, bostad och hälsa
inklusive tandhälsa.
Tänderna kan inte döljas. Trasiga tänder är ett
socialt stigma som signalerar missbruk och fattigdom. Detta projekt visar tydligt att hinder för
tandvård finns hos de hemlösa själva, men också
inom vården och i samhället.
SYFTE
Det övergripande syftet var att belysa de hemlösas tandhälsa ur professionellt och individuellt
perspektiv för att kunna planera ändamålsenlig
tandvård med hänsyn till gruppens behov och
förutsättningar.
De olika delarbetenas syfte var:
■ Att undersöka och beskriva oralstatus hos vuxna hemlösa individer i Stockholm.
■ Att tolka och förstå de hemlösas egna förväntningar på och upplevelser av tandvård och oral
hälsa.
■ Att belysa de hemlösas upplevelser av tandvård
i mötet mellan den hemlöse, tandvårdspersonalen och samhället.
■ Att undersöka attityder och förväntningar relaterade till oral hälsa bland hemlösa.
MATERIAL OCH METOD
177 hemlösa rekryterades med hjälp av olika mobila team, frivilligorganisationer och andra som
arbetar med hemlösa. 30 individer uteslöts av
olika skäl, bland annat på grund av att de var för
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 7 2007
tlt0707s62_65.indd Avs1:2
Figur 3 a, b. Kvinna 48 år som inte besökt
tandläkare på många år.
påverkade för att kunna genomgå en klinisk undersökning eller bli intervjuade.
147 personer undersöktes kliniskt och blev intervjuade, 8 individer djupintervjuades.
I delarbete I och IV undersöktes och intervjuades 147 hemlösa. I undersökningen ingick antal
tänder, fickdjup (PPD), gingival blödning (GBI),
plack (PI) och tandsten, tandmobilitet, furkationsinvolvering, karies och fyllningar (DMFT),
protetiska konstruktioner samt slemhinneförändringar. I enkätstudien ställdes frågor om oral
hälsa, munhygienvanor, drogmissbruk, rökvanor,
senaste tandläkarbesök, sociala aspekter.
Resultaten analyserades med hjälp av variansanalys. Data uttrycktes som median och interkvartilavstånd (IR, interquartile ranges) samt
i procent (statistisk signifikans vid p ≤0,05).
I delarbete II och III kontaktades 33 individer
och 8 djupintervjuer genomfördes med hjälp av
en speciell intervjuguide. Intervjuområdena var;
erfarenheter av tidigare tandvård, förhållandet
till nuvarande tandvård, förväntningar inför behandling, sociala aspekter och missbruk.
RESULTAT
Resultaten är slående och kan kortfattat sammanfattas: De hemlösa har ett mycket stort behandlingsbehov och förknippar oral hälsa med
mänsklig värdighet. Drömmen om att kunna
återgå till vanligt liv finns hos många men dålig
tandhälsa och dålig tillgång till tandvård kan vara
ett hinder.
I delarbete I undersöktes 147 individer mellan
22–77 år kliniskt: medianvärdet för ålder var 48
år för hela gruppen (48 för männen och 45 för
kvinnorna).
Medianvärdet för antal tänder var 18,0. Antalet
tänder minskade signifikant med stigande ålder.
De flesta tandlösa (8) fanns i den äldsta gruppen.
63
07-05-09 10.31.43
VETENSKAP & KLINIK
»Är tandläkaren
patientens
advokat i
tandvården
eller företrädare för samhällets regler
och bestämmelser?«
Blödning, plack och tandsten var 72–100 procent
i hela gruppen. Det fanns inga signifikanta ålders- eller könsskillnader avseende antal tänder
med fickor djupare än 4 millimeter, förekomsten
av tandsten och mobilitet, molarer med furkations- och involveringsgrad 1 till 3.
Männen hade lägre gingivalt blödningsindex
(p=0,02) och lägre plackindex (p=0,03); antal
fickor >4 millimeter var 16,0 (median).
Medianvärdet på DMFT var högt: 27,0 (23,0–
29,0) för hela gruppen, för män 26,0 (23,0–29,0)
och för kvinnor 28,0 (26,0–30,0).
57 personer hade någon form av fast protetik;
10 hade hel- eller partialprotes, 6 av de 8 helt
tandlösa hade ingen protesersättning. 135 (91,8
%) av de 147 hade någon form av slemhinneförändringar.
I delarbete II intervjuades 8 individer, 6 män
och 2 kvinnor. Genomsnittsålder var 54 år (47–
63), antal år av missbruk var 32 år (20–40) och
antal år av hemlöshet var 14 (4–24).
Analysen visar att de hemlösas berättelser oftast handlar om drogen och deras jakt på den.
Tandhälsan kopplades till mänsklig värdighet.
Följande teman identifierades: försummad oral
hälsa, sociala funktioner, social kompetens, självbild och självförtroende, oral funktion, kroppen
som en helhet, utseende och bemötande.
I delarbete III identifierades fyra teman: kampen för att behålla sin integritet, frihet utan ansvar
(kopplade till den hemlösa som person), att bli mött
där han/hon befinner sig och framtida tandvård
(kopplade till den hemlösa som patient).
I delarbete IV användes samma material som i
delarbete I. Majoriteten, 93,8 procent, ansåg att
tänderna var mycket viktiga och var missnöjda
med hur tänderna såg ut eller fungerade, 92,5
procent hade svårigheter att tugga, 70 procent
var tandvårdsrädda och 67 procent ägde inte en
tandborste. 93,8 procent avstod från att besöka
tandläkare av ekonomiska skäl (medianvärdet
för senaste tandläkarbesök var 5,0 år) medan 3
procent besökte tandvården regelbundet.
Antal år av missbruk ökade signifikant med åldern p=0,01 och överskred dessutom antalet år av
hemlöshet: 20 respektive 5,0 (median). Tre procent av de intervjuade hade högskoleutbildning,
17 procent hade avslutat gymnasieutbildning och
74 procent hade avslutat högstadiet. Majoriten,
91 procent, kunde inte nås per post eller telefon.
DELARBETEN
I
De Palma P, Frithiof L,
Persson L, Klinge B, Halldin
J, Beijer U. Oral health of
homeless adults in Stockholm, Sweden. Acta Odontol
Scand 2005; 63: 50–5.
64
tlt0707s62_65.indd Avs1:3
Patricia De Palma
II
De Palma P, Nordenram G.
The perceptions of homeless
people in Stockholm, Sweden concerning their oral
health and perceived consequences of dental treatment: a qualitative study
Spec Care Dentist 2005;
25: 289–95.
KONKLUSIONER
■ Majoriteten av patienterna hade ett stort behandlingsbehov. De hemlösa hade färre tänder
jämfört med övriga befolkningen, de är oftast
beroende av det sociala välfärdssystemet. När de
erbjuds tandvård brukar de billigaste behandlingsalternativen anvisas det vill säga extraktioner, partiell eller hel protes i stället för parodontala, endodontiska behandlingar, fyllningar,
kronor eller broar.
■ Livet som hemlös är osäkert. Oral hälsa och oral
rehabilitering fyller en viktig funktion. Tandvården kan vara länken till en social anpassning. De
hemlösa i denna studie förknippade oral hälsa
med värdighet. Genom att återställa munnens
hälsa och därmed mänsklig värdighet kan tandvården medverka till en framgångsrik rehabilitering. I aktiva missbruksperioder är dock tandvård lågt prioriterad.
■ Hemlösa är svåra att hitta och följa upp. Intervjugruppen kan ses som överlevare i den svåra
situation där många av olika skäl dör för tidigt.
Detta är individer som står längst ner på vårdtrappan och ses som olönsamma, opålitliga och
besvärliga. Den framtida tandvården är svår att
planera och måste anpassas till den hemlöses
totala situation. I vårdplaneringen är det därför
viktigt att beakta att patienten är en person med
erfarenhet av att vara hemlös. Detta faktum bör
påverka både bemötande och behandlingsval.
■ Tänderna ansågs vara viktiga både för att
förbättra tuggförmågan och för utseendet. De
hemlösa rapporterade dock att det var svårt att
upprätthålla en godtagbar munhygien: Ekonomi
var ett hinder för att både söka och få tandvård.
Tandvårdsrädslan var utbredd, allmänhälsan var
allvarligt påverkad, dödligheten var högre än hos
normalpopulationen och hemlösheten föregicks
av missbruk.
■ Epidemiologiska studier omfattar vanligen inte
hemlösa människor eftersom de är svåra att nå.
■ Drömmen om att kunna återgå till ett normalt
liv fanns hos många.
■ Hinder för tandvård finns både hos de hemlösa själva samt inom vården och från samhällets
sida.
■ De olika regelverken är inte samstämmiga och
de olika myndigheterna samarbetar inte när
tandvårdsproblemen för en hemlös patient ska
lösas.
III De Palma P, Nordenram G,
Ekman S-L. The encounter in
dental care as interpreted
by homeless individuals.
Submitted.
IV
De Palma P, Frithiof L,
Persson L, Näsström K,
Falahat B, Klinge B. Attitudes and expectations related to self reported substance abuse and some
radiological findings.
Submitted.
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 7 2007
07-05-09 10.31.44
VETENSKAP & KLINIK
Hemlöshet och oral hälsa
Oral hälsa
bland hemlösa
Opponenten har ordet
Det är alltid intressant att vara opponent vid ett
universitet i ett annat land. Man blir påmind
varje gång om att många vägar leder till Rom. De
nordiska länderna har olika sätt att genomföra
värderingen av avhandlingar och en doktorand
på. Det viktigaste är emellertid att arbetet håller god kvalitet och att doktoranden, genom sin
forskarutbildning, är kompetent.
Doktorsavhandlingen bestod av delarbeten
samt en sammanfattning. Doktoranden hade genomfört en epidemiologisk klinisk registrering
samt haft längre samtal med deltagarna. Att deltagarna var hemlösa blev i sig själv en utmaning
både för dem och för forskarna. Doktoranden
hade använt både kvantitativa och kvalitativa
analysmetoder på det insamlade materialet. I
den kliniska registreringen hade doktoranden
använt sig av ett undersökningsprotokoll som
tagits fram för det här ändamålet. Som opponent ställde jag mig frågande till den kliniska relevansen att mäta karies på »tandytenivå« samt
att mäta parodontit med fickregistrering och
bifurkationsinvolvering. Är inte registrering av
karies på tandytor en onödig precisionsnivå för
att dokumentera tandhälsan bland hemlösa?
Det fanns ju grund för att på förhand tro att de
hemlösa hade ett stort otäckt behandlingsbehov.
Mitt resonemang gick ut på att en registrering av
djupa fickor och bifurkationer bör ha medfört
smärta och jag funderade över om det var relevant, ja till och med etiskt försvarbart att göra sådana registreringar på människor i den aktuella
livssituationen?
Doktoranden hade även utfört nödvändig tandbehandling. Det väcker en principiell fråga om
vilka data som är nödvändiga för att behandla
och vilka som är nödvändiga att registrera för att
belysa en problemställning forskningsmässigt?
Vi hade även en intressant diskussion om tandvårdslagen är utformad på ett sätt som även kommer till exempel hemlösa till godo? Doktoranden
menade att lagen borde förbättras medan jag som
opponent hävdade att de flesta befolkningsanpassade lagar är utformade för de stora befolkningsgrupperna i samhället. Marginalgruppers behov
måste ofta tillgodoses genom särskilda insatser
inom till exempel landstingen. Avslutningsvis
kan Karolinska institutet i Huddinge glädja sig
åt att ha en doktorand som har en stor personlig
potential för att fortsätta sin forskning. ■
Dorthe Holst
professor i samhällsodontologi, odontologiska fakulteten,
universitetet i Oslo
E-post: dorthe.holst
@odont.uio.no
Sök vetenskapliga artiklar på nätet
www.tandlakartidningen.se
+OMIH»G
6ÊLKOMMENTILL3VERIGES
LEDANDETANDTEKNISKA
FÚRETAG
)NTER'UARD­
!PPROXIMALSKYDDETSOMINTESKADARPAPILLEN
PASSARIALLAAPPROXIMALRUMOCHSITTER
SÛKERTMEDLIGATUR
v%TTSÛKERTVALv
,YHÚRDHET&ÚRTROENDE3AMARBETE
-ALMÚ
'ÚTEBORG
*ÚNKÚPING
3TOCKHOLM
3JÚBO
8E<Dr>3_QR
WWWDPNOVASE
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 7 2007
tlt0707s62_65.indd Avs1:4
vPRIMUMNONNOCEREv
dU\ $ !%&&''VQh $ !%%&
gggXe\dU^S_]
n$ITTFULLSERVICELABORATORIUMI9STADn
4EL
INFO UNIQUEDENTALSE
WWWUNIQUEDENTALSE
65
07-05-09 10.31.46
