SAMMANFATTNING
Att samverka är en utmanande uppgift.
Genomgången visar att det ställs stora krav på de
inblandade. När samverkan fungerar ger den goda
resultat. När den brister blir alla parter lidande.
Att samverka för att förbättra
barn och ungdomars psykiska
hälsa – en kunskapsöversikt
Rapport till Myndigheten för vård- och
omsorgsanalys
Berth Danermark, DelSam AB
2015-09-07
INNEHÅLL
Sammanfattning ...................................................................................................................................................... 2
Bakgrund ................................................................................................................................................................. 3
Uppdraget ............................................................................................................................................................... 4
Disposition .............................................................................................................................................................. 4
Tillvägagångssätt ..................................................................................................................................................... 5
Om samverkan ........................................................................................................................................................ 6
Regelverk, organisation och synsätt ................................................................................................................... 7
Erfarenheter rapporterade i internationell litteratur ............................................................................................. 8
Några tidigare svenska studier av samverkan kring målgruppen ......................................................................... 11
Samverkan inom ramen för SIP ............................................................................................................................. 13
Effekterna av arbetet med SIP .............................................................................................................................. 17
Stöd från andra aktörer......................................................................................................................................... 18
Sammanfattning av främjande och hindrande faktorer för samverkan för målgruppen ..................................... 21
Slutsatser kring hur aktörer på olika nivåer kan verka för en förbättrad samverkan för barn och unga.............. 23
Referenser ............................................................................................................................................................. 25
BILAGA 1 ................................................................................................................................................................ 29
Förteckning över figurer och tabeller
Figur 1. Positiva och negativa erfarenheter av samverkan inom ramen för SIP
Figur 2. Positiva och negativa effekter av samverkan inom ramen för SIP.
Figur 3. Hur ofta någon aktör har kontakt med BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering (%)
Figur 4. Hur ofta någon aktör har kontakt med BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering (%)
Figur 5. Hur stor hjälp upplever man att man fått av BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering
(%)
Tabell 1. Viktiga faktorer för väl fungerande samverkan kring barns och ungas psykiska hälsa
1
SAMMANFATTNING
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har vänt sig till professor Berth Danermark för en
genomgång och sammanställning av relevant litteratur inom området samverkan kring barn
och ungas psykiska hälsa.
I den första delen skall slutsatser dras kring effekter för patienter och brukare av
samverkansöverenskommelser och samordnade individuella planer. Inga granskade studier
ger information om effekter på den psykiska hälsan. Däremot rapporteras i flera studier ett
ökat fokus på barnet, tidigare upptäckt och tidigare intervention samt förbättrad
föräldrarelation. Effekter för verksamheten som kan ha positiv inverkan på utfallet av
samverkan är en tendens till gemensamma insatser i ett helhetsperspektiv, tydligare
arbetsrutiner och effektivare beslutsprocesser samt ökad grad av intern problemlösning.
Den andra delen av uppdraget är att identifiera främjande respektive motverkande faktorer
för samverkan. Behovet av att utveckla en tydlig och stabil samverkansstruktur framträder
mycket tydligt. Bristande resurser för det konkreta samverkansarbetet nämns också som ett
hinder liksom att lagstiftningen (i första hand sekretesslagstiftningen) ibland upplevs utgöra
ett hinder. Till resurser räknas såväl tid som kunskap. Otydlighet i målsättning och innebörd
av vissa centrala begrepp framkommer också. I de fall där man lyckats bygga en tydlig
organisation kring samverkan är uppfattningen att detta påverkar flera väsentliga faktorer,
t.ex. effektiviteten och tydligheten i arbetet. Generellt gäller dock att det oftast är negativa
aspekter av samverkan som lyfts i rapporterna.
Slutligen skall slutsatser dras kring hur aktörer på olika nivåer (stat, SKL, kommuner och
landsting) kan verka för en förbättrad samverkan för barn och unga. På central nivå
framträder behovet av tydlighet i samverkansuppdraget och ansvarsfördelningen som helt
centralt. Till detta bidrar oklarhet i de olika aktörernas uppdrag vilket bör tydliggöras. För att
få en evidensbaserad praktik bör resurser avsättas centralt till en långsiktig vetenskaplig
uppföljning och utvärdering av arbetet med barn och ungas psykiska hälsa inom ramen för
SIP. Behovet av att inkludera samverkanskunskap inom relevanta såväl grundutbildningar
som fort- och vidareutbildningar bör uppmärksammas av Utbildningsdepartementet.
På regional nivå faller ett stort ansvar på kommuner och landsting att tillse att resurser
avsätts för noggrann planering och metodutveckling i syfte att finna en stabil struktur för
samverkan. Det är också viktigt att krav ställs på lokal uppföljning.
På förvaltningsledningsnivå är det av mycket stor betydelse att ledningarna bygger
incitamentsstrukturer, tillser att resurser finns för att samordningsansvariga med tydliga
mandat utses. Det är också en viktig uppgift att ledningarna har god samverkanskompetens.
2
BAKGRUND
Regeringen fattade 2012 beslut om en fyraårig satsning för att förbättra livssituationen och
vården för personer med psykisk ohälsa: PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade
insatser inom området psykisk ohälsa (Regeringen 2012). Satsningen har tre
övergripande mål varav ett är: God vård och omsorg – kunskapsbaserad och ändamålsenlig,
säker, effektiv, jämlik, i rimlig tid och samordnad. Denna rapport fokuserar det som i målet
benämns ”samordnad”. Samordnad vård och omsorg tar sig formen av vård i samverkan och
det är också det begrepp som kommer att vara vägledande för den analys som görs i
rapporten.
Inom ramen för satsningen anges två prioriterade målgrupper:
Barn och unga med psykisk ohälsa
Personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik
Dessutom anges två insatsområden:
Kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete
Bemötande, delaktighet och inflytande
Denna rapport avgränsas till att omfatta den förstnämnda målgruppen och vad gäller
insatsområde kan arbetet ses som ett bidrag till kunskapsstöd, kompetensutveckling och
kvalitetsarbete. I rapporten hävdas att frågan om samverkan är ett specifikt
kunskapsområde och att det behövs ett stöd för utvecklingen av samverkanskompetens
bland de aktörer som förväntas samverka kring målgruppen. Behovet av god
samverkanskompetens lyft fram av Socialstyrelsen i skriften ”Strategi för samverkan – kring
barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa” (2007). Med detta begrepp avses insikter
i vilka de främjande respektive hindrande faktorerna är för att bygga en god
samverkansstruktur. Det ingår även en föreställning om hur man undanröjer de hindrande
och stödjer de främjande faktorerna. Samverkanskompetens växer fram i ett samspel mellan
teori och praktik.
I viss mån kommer även det andra insatsområdet beröras eftersom målgruppen kan ses som
en av flera aktörer som skall ingå i samverkansprocessen. Det har alltså bäring på
målgruppens delaktighet och inflytande.
I Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa. Lägesrapport 2014 konstaterar
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att samtliga landsting och 97 procent av
kommunerna upprättat samverkansavtal. Utvärderingen pekar också på att när det gäller
samverkansavtalen ”är själva upprättandet av avtal som belönas och inte den faktiska
samverkan” (sid 38) och det noteras att det föreligger ”en relativt låg ambitionsnivå … vad
gäller insatsen för att nå ökad samverkan mellan kommuner och landsting” (sid 12).
3
Av utvärderingen framkommer också att det råder stor oklarhet vad gäller ansvaret för
samordningen av stödet och att ingen av aktörerna har en helhetsbild över individens
situation. Detta är en bidragande orsak till att det råder ”förvirring hos alla inblandade” (sid
66).
I rapporten framhålls att det föreligger ett behov av att bygga mer långsiktiga strategier. De
förändringar som är nödvändiga tar tid att planera och implementera. En central del i en
långsiktig strategi är att bygga hållbara samverkansstrukturer. Detta kommer närmare att
diskuteras i denna rapport.
Mot denna bakgrund har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys vänt sig till professor
Berth Danermark för en genomgång och sammanställning av relevant litteratur inom
området.
UPPDRAGET
Uppdraget är att genomföra en genomgång av relevant litteratur som bidrar till ökad
kunskap kring hur samverkan kan utvecklas (processorienterad samverkansforskning) samt
effekterna av samverkan (effektstudier). Fokus bör vara på samverkansöverenskommelser
och samordnade individuella planer för barn och unga.
Målet med arbetet är att utifrån uppdragstagarens redan tidigare litteratursammanställning
på området (Danermark, 2013) och relevant litteratur sammanställa och presentera
slutsatser kring effekter för patienter och brukare av samverkansöverenskommelser och
samordnade individuella planer samt att i relation till detta, utifrån litteraturen,
identifiera främjande respektive motverkande faktorer för samverkan samt att
dra slutsatser kring hur aktörer på olika nivåer (stat, SKL, kommuner och landsting) kan verka
för en förbättrad samverkan för barn och unga.
Litteraturgenomgången avgränsas till:
barn och unga mellan 0-25 år
samverkan mellan/inom kommuner, landsting och skola.
DISPOSITION
Rapporten ät disponerad på följande sätt. Efter en beskrivning av tillvägagångsättet följer en
kortfattad beskrivning av samverkan som fenomen. Det inkluderar ett synsätt på hur
4
samverkan kan beskrivas som en process som påverkas av tre typer av faktorer, sådana som
är kopplade till regelverk, organisation och synsätt.
Sedan ges en sammanfattande bild av kunskapsläget generellt vad gäller hindrande och
främjande förhållanden för samverkan och vad man vet om effekter av samverkan utifrån
genomgången av internationella studier.
Samverkan kring barn i behov av stöd har utvärderats i två stora studier (Danermark et al.
2009; Danermark et al. 2011). I den förstnämnda studien granskades samverkan i ett 90-tal
projekt som arbetade med barn som far illa eller riskerar att fara illa. I den senare studien
utvärderades ett antal s.k. Modellområdens samverkan kring arbetet med att förbättra
barns psykiska hälsa.
Därefter redovisas resultatet av genomgången av rapporter skrivna inom ramen för PSYNKarbetet. Dessa rapporter utgör ett viktigt underlag för slutsatser om samverkan inom ramen
för arbetet med SIP.
Erfarenheterna från den internationella forskningen, tidigare svenska studier av samverkan
kring målgruppen samt studier av samverkan inom ramen för SIP jämförs och slutsatser dras
vilka de centrala hindren och möjligheterna för en väl utvecklad samverkan. I denna del ingår
också vad som framkommit vad gäller effekterna för patienter och brukare.
Avslutningsvis dras slutsatser avseende hur aktörer på olika nivåer kan verka för en fortsatt
utveckling av samverkan.
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Den litteratur som genomgången enligt uppdraget skall omfatta är forskningslitteratur,
myndighetsrapporter, kunskapssammanställningar och rapporter från SKL samt från
kommuner och landsting. Detta ställer stora krav på litteratursökningen. Forskningslitteratur
nås genom etablerade sökrutiner i relevanta databaser. Den övriga litteraturen, s.k. grå
litteratur, är mer krävande att ringa in, såväl tids- som kostnadsmässigt. Uppdraget omfattar
inte en systematisk sådan litteratursökning utan denna rapport bygger på en selektiv
litteraturgenomgång. (Se vidare bilaga 1.)
För att identifiera förhållanden av betydelse för samverkan i den aktuella kontexten har
relevanta rapporter avseende arbetet med SIP analyserats på traditionellt kvalitativt sätt
(Graneheim & Lundman, 2004). Det innebär att i ett första steg har de meningsbärande
enheterna listats. Därefter har nyckelbegrepp identifierats och sammanställts i två
kategorier, positiva respektive negativa erfarenheter (ibland benämnda ”utmaningar” i
rapporterna).
5
Nästa steg i analysen är att kategorisera begreppen i teman. Dessa teman hämtas från
Danermark et al. (2013) och innehåller tre övergripande teman: regelverk, organisation och
synsätt.
De i denna kontext funna främjande och hindrande förhållanden relateras sedan i den
avslutande analysen till de erfarenheter av samverkan som den aktuella forskningen visar.
En granskning görs också om det föreligger för denna kontext specifika förhållanden som
skiljer sig från de generiska förhållanden som påverkar samverkansprocesser oavsett vilket
specifikt område inom vård och omsorg som avses.
I en separat analys fokuseras frågan om effekter av samverkan. Detta är dock en fråga som
svårligen låter sig besvaras på ett entydigt sätt. Att utvärdera effekter av samverkan i en så
komplex process som stöd i arbetet med barn och ungas psykiska hälsa ställer stora krav på
design och genomförande av sådana studier. Den kanske största svårigheten att utläsa
effekter i de rapporter som finns tillgängliga är avsaknaden av data om förhållanden innan
man började tillämpa SIP. Vidare rapporteras en annan central aspekt endast i en
utvärdering (CEPI), programtrohet. För att uttala sig om effekten av att arbeta efter SIP
fordras noggranna uppgifter om hur konsekvent implementeringen av SIP är
(programtrohet).
I den internationella litteraturen finns dock ett antal effektstudier av samverkan kring
målgruppen. Erfarenheterna från arbetet med SIP kommer att relateras till dessa resultat.
OM SAMVERKAN
För många har begreppet samverkan en positiv klang med stora förväntningar kopplade till
ett sådant arbetssätt. För andra kan det vara fyllt med associationer till ökad
arbetsbelastning och ökad administrativ börda. Samverkan ses ofta som ett sätt att lösa
besvärliga samordningsproblem. Det finns tydliga förväntningar på att en effektiv samverkan
skall innebära att man på ett effektivare sätt kan nå ett antal välfärdsmål. Om man
samverkar kring exempelvis barn och ungas psykiska hälsa så är förhoppningarna att arbetet
på sikt kommer att kräva mindre resurser och även att färre barn och unga riskerar psykisk
ohälsa. Ofta ser man bara till de tänkta vinsterna och man är mindre medveten om vad som
krävs för att bygga hållbara samverkansstrukturer. Forskning om och erfarenhet från
samverkan ger dock vid handen dels att det är en stor utmaning att samverka och dels att
det kräver initiala resurser, både i form av pengar, tid och kunskap.
Varför har då samverkan kommit att få en sådan framskjuten plats i diskussionen om hur
välfärdstjänster i samhället skall utvecklas? En av de viktigaste orsakerna är den ökade
fragmenteringen av sådana tjänster. Fragmenteringen har flera olika aspekter. Det blir
alltfler olika typer av aktörer, privata, semiprivata och marknadsliknande offentliga aktörer
6
erbjuder tjänster. Specialiseringen av tjänster till personer i behov av stöd ger också upphov
till ett koordineringsbehov. Sett i detta perspektiv är förväntningarna på att en ökad
samverkan skall lösa de problem som följer av fragmenteringen förståelig. Det finns även
andra starka drivkrafter till ökat fokus på samverkan. Många sociala problem upplevs i dag
vara synnerligen komplexa. Om komplexiteten ökat eller om vår medvetenhet om den ökat
är svårt att säga men tydligt är att det finns en strävan att koordinera insatser på ett bredare
sätt än förr. Även detta kräver samverkan.
När skall man samverka? Man bör noggrant överväga om samverkan verkligen krävs. En
enkel tumregel är att man bara skall samverka i de fall en situation kräver samordnade
insatser från flera aktörer samtidigt. Om exempelvis olika insatser från olika aktörer på ett
effektivt sätt kan ske successivt (först aktör A, sedan aktör B) kanske det räcker med ett väl
utvecklat informationsutbyte mellan de inblandade aktörerna.
Om man kommer fram till att förhållandena kräver ett mer utvecklat samarbete och att
långsiktiga och hållbara samverkansstukturer behöver byggas upp mellan de inblandade
aktörerna bör man närma sig uppgiften på ett respektfullt sätt. Att bygga sådana strukturer
är som nämnts krävande. Det krävs kunskap och långsiktighet. Litteraturen om samverkan
ger en tydlig bild av att det finns en lång rad mekanismer som såväl underlättar som
försvårar samverkan.
REGELVERK, ORGANISATION OCH SYNSÄTT
Samverkansforskningen Sverige är ett fält i utveckling, kanske rent av än så länge bara i
vardande. Det kännetecknas i dagsläget inte av någon central teoretisk kärna. Tendenser till
sådan teoretisk utveckling finns dock. Vidare är den vetenskapliga publiceringen relativt
blygsam, så även i Sverige. En översikt visare (Ahgren & Axelsson, 2011) att forskningen i
Sverige om samverkan spänner över en lång rad olika områden, alltifrån samverkan om barn
med funktionsnedsättning till samverkan om komplexa infrastrukturprojekt. I dagsläget finns
det ett forskarnätverk med ett 30-tal forskare som studerar samverkan samt några mindre
forskargrupper i Sverige.
Ett försök att strukturera några av de i den vetenskapliga litteraturen beskrivna
mekanismerna som påverkar samverkansprocessen har gjorts av Danermark och Kullberg
(1999) och Danermark (2000). I den modell som utvecklats delas dessa mekanismer in i tre
typer, sådana som rör hur samverkan organiseras, sådana som fokuserar de ramar som finns
för samverkan i termer av de regelverk som de olika aktörerna är underkastade samt sådana
som rör de inblandade professionernas kunskap och synsätt. Dessa tre dimensioner av
samverkan analyseras utifrån ett maktperspektiv (Danermark, 2004). Samverkan är till sin
natur relationell. Man samverkar alltid med någon. I alla relationer finns en potentialitet till
maktutövning (Danermark & Germundsson, 2011). Om den aktualiseras eller ej är en
7
empirisk fråga men den är central och bör ingå i vår strävan att förstå hur hållbar samverkan
kan byggas.
Det är utifrån det aktuella kunskapsläget svårt att avgöra vilken av de tre dimensionerna som
är den mest centrala. Alla tre är viktiga men på olika sätt. Man kan närma dem sig genom att
fråga om det finns något i de inblandade aktörernas regelverk, organisation eller kunskap
och synsätt som försvårar samverkan. Regelverk sätter ramar för verksamheten. Det är en av
deras uppgifter. Regelverken ser olika ut för olika aktörer men innebär denna olikhet hinder
för samverkan? Som vi skall se finns det exempel på att så kan vara fallet. Regelverk är ett
vitt begrepp och innefattar olika typer av styrningsmekanismer. Det rör sig om lagar och
förordningar, styrande texter i regleringsbrev, interna regler men även de informella regler
som påverkar hur arbetet i en organisation gestaltar sig.
Varje aktör organiserar också sin verksamhet på det sätt som harmonierar med det uppdrag
som den har. Det sätt de är organiserade på präglar också på vilket sätt de kan organisera sin
del i samverkan. Detta behöver inte innebära några större problem för samverkan men när
bristande flexibilitet i en organisation innebär att den inte kan anpassa sig till de krav som en
effektiv organisation av samverkan ställer utgör den ett hinder.
Slutligen innebär all samverkan att enskilda individer interagerar. De har en förankring såväl i
en profession som i en organisation. Inom ramen för dessa utvecklas ofta olika kunskaper
om och synsätt på det samverkan handlar om. I de fall de inblandade upplever att de
kompletterar varandra är det inga problem men problem uppstår när de konkurrerar eller på
annat sätt hamnar i konflikt med varandra (Germundsson, 2011).
Sammanfattningsvis innebär det ovan antydda perspektivet att hur samverkan utvecklas är
en följd av samspelet mellan de olika typerna av mekanismer.
ERFARENHETER RAPPORTERADE I INTERNATIONELL LITTERATUR
Genomgången av erfarenheter av samverkan kring målgruppen som framkommer i den
internationella forskningen redovisas nedan. En sökning av litteratur som rör utvärdering av
samverkan kring barn i behov av stöd av flera olika aktörer inom välfärdsområdet
resulterade i ett stort antal internationella publikationer (drygt 700 st.). I flera fall var inte
målgruppen tydligt beskriven. De studier som explicit berörde barn och unga med någon
form av psykisk problematik granskades närmare och av dessa valdes 15 ut för närmare
analys. Urvalet är selektivt och betingades av att målgruppen och arbetet med dem skulle ha
en struktur som liknar arbetet med SIP. Någon exakt motsvarighet till SIP har inte
framkommit men gemensamt för de utvalda studierna är att de sökt utveckla samverkan
utifrån en dokumenterad rutin som har drag av SIP. Att inte samtliga studier som berör
målgruppen och arbetar på ett ”SIP-liknande” sätt ingår i en mer detaljerad analys beror på
att analys snabbt når det som kallas mättnad (saturering). Det vill säga inget nytt
framkommer vid inkludering av ytterligare studier. Detta indikerar det som framfördes ovan
8
att samverkan påverkas av ett antal s.k. generiska förhållanden. Det är alltså i stort sett
samma typer av främjande och hindrande förhållanden som framkommer i studie efter
studie.
Genomgång av evidensbaserade utvärderingar av icke-kliniska program för barn visade på
ett stort behov av att utveckla sektorsövergripande interventionsprogram och att det var
särskilt viktigt med en finansieringsmodell som stödde ett sådant interorganisatoriskt
samarbete. Tidigare sätt att finansiera verksamheten var ibland konstruerad så att vissa
aktörer drabbades ekonomiskt medan andra gynnades. En god finansieringsmodell
harmonierar med en god incitamentsstruktur (se nedan). Finansieringsmodeller som innebär
att en organisations resurser tas i anspråk i stor omfattning och en annan organisation bär
frukterna av den kan upplevas som orättvis och att den då inte tjänar som ett incitament att
aktivt verka för samverkan.
Det var också främjande för samverkan om kunskap om ”best practices” spreds där
fördelarna och kostnadsbesparingar tydligt angavs. Om behov uppstod bör det finnas
beredskap för att genomföra lagändringar för att överkomma hinder (Browne et al. 2004).
Walker (2003) framhåller vikten av att de samverkansstrukturer som byggs upp måste finna
rätt balans mellan professionell frihet och styrning av en teamkoordinator. Detta inkluderar
en tydlig ansvarsstruktur där det också framgick vilka specifika personer som hade det
praktiska ansvaret. I synnerhet var detta underlättande när det gällde större organisationer.
Främjande för samverkan var också att beslutsfattare på olika nivåer hade god
förhandlingsvana med öppenhet för kompromisser. I de samverkansteam som studerades
framhölls att en kreativ multidisciplinär omgivning med en öppen attityd till förändring var
främjande.
Ruch och Murray (2011) diskuterar vikten av informationsutbytet. Tidigare forskning visar att
detta ofta hindras av exempelvis otydlighet i roller och ansvar och olika professionell status
(Brown & White, 2006). Ruch och Murray framhåller också att det i samverkan kan uppstå en
tendens att individualisera skulden för att samverkan inte alltid lyckas. En enskild person
eller en grupp, t.ex. socialarbetare, får bära skuld för misslyckanden när problem är
strukturella och inte individuella. De pekar på vikten av att i arbetet med att utveckla
fungerande samverkansstrukturer behöver man fokusera den inter-personella dynamiken
för att undvika olika typer av försvarsmekanismer hos enskilda medarbetare eller grupper av
professionella.
I en genomgång av samverkansitteratur (Mellin et al. 2010) inom fältet barns psykiska hälsa
framträder följande förhållande som särskilt utmanande: gemensamt beslutsfattande
(Anderson-Butcher & Ashton, 2004) ömsesidig respekt (Weist et al., 2001), oberoende och
förmåga till egen reflexion (Weist, Ambrose, & Lewis, 2006; Hilton et al. 2006).
I ett försök att identifiera de problem som behöver adresseras i samverkan om barns
psykiska hälsa pekar Hodges et al. (2013) på sex viktiga hinder som måste diskuteras: brister
9
i kunskap om det samverkan avser samt att medaktörer använder en yrkesjargong som inte
alla förstår; attityder som grundar sig i tidigare erfarenheter, t.ex. tidigare konflikter med
andra professioner, oengagerade medarbetare; organisatorisk otydlighet och olikheter i
regelverk, t.ex. asymmetri i makt och resurser; otillräckliga incitament för såväl individen
som organisationen att engagera sig i samverkan; oklara regler för beslutsfattande samt som
sjätte punkt att man inte har gemensamma mål eller (teoretiska) föreställningar hur man
skall nå målen.
En god incitamentsstruktur är alltså viktig. Med detta menas att aktörerna upplever att det
lönar sig att engagera sig i arbetet med att utveckla samverkan. Detta gäller både på
individnivå och på organisationsnivå. Det måste alltså finnas ett konkret svar på frågan
What´s in for me/us?
Även Lalayants (2013) pekar på sex teman som de viktigaste att uppmärksamma men hon
uttrycker dem i termer av villkor för ”best practice”: tydliga mål; mandat; tillit och god
kommunikation; starkt ledarskap; byggande av en gemensam identitet i teamen; stödjande
struktur och resurser samt kontinuerlig återkoppling och löpande utvärdering.
Brandon et al. (2006) tar delvis upp samma saker som flera andra forskare pekat på ovan. En
tydlig organisatorisk struktur är nödvändig, entusiastiska och engagerade medarbetare samt
en stödjande ledning är också främjande. De problem de identifierar rör frånvaron av
positiva erfarenheter av samverkan. Om den präglas av negativa erfarenheter leder det till
misstro mot andra aktörer, dvs. att den nödvändiga tilliten saknas. Även Brandon et al. pekar
på nödvändigheten att arbeta med de känslor av oro och misstro bland personal som kan
framträda i uppbyggandet av samverkansstrukturer.
Endast en av studierna var longitudinell (Clark & Smith, 2009). Där rapporterades att en såväl
den inomorganisatoriska som den interorganisatoriska samverkan ökade över tid och att
resultaten var tydliga. Även om arbetsuppgifterna ökade liksom tidspressen såg många
fördelar med samverkan, t.ex. att den samlade expertkunskapen ökade, en tydlig helhetsbild
dominerade. Trots de positiva erfarenheterna fanns stora problem. Dessa gällde i första
hand frånvaron av ett effektivt informationsutbyte som berodde på olika tolkningar av
sekretessen.
Bland de få studier som fokuserat effekterna av samverkan för målgruppen rapporteras i
flera fall att det givit positivt resultat. Exempelvis Sheridan et al. (2009) pekar på att tydliga
resultat erhållits i både hemmiljön och i skolan när samverkan utvecklats. En viktig faktor i
samverkan var att arbetet koordinerades av en skolpsykolog inom pediatrik.
Sammanfattningsvis kan det konstateras att flera studier visar när det gäller den strukturella
nivån är behovet av en tydlig samverkansstruktur stort. En sådan bör inkludera den
finansiella aspekten. Vem tjänar på respektive vem får står för stor del av kostnaden är viktig
att klarlägga. Om obalans råder bör detta justeras. En god struktur innefattar också tydliga
10
utvärderingsbara mål samt ett smidigt informationsutbyte. Centralt är också att ansvars- och
ledningsfrågan är löst. På relationsnivån framhålls ofta att kunskap om varandra och det
man samverkar kring är central och att relationen mellan de olika aktörerna präglas av
respekt. Ur ett individperspektiv är behovet av tydliga incitament för att engagera sig i
samverkan viktig samt att man upplever en öppenhet för att utveckla nya arbetsformer i
teamen.
NÅGRA TIDIGARE SVENSKA STUDIER AV SAMVERKAN KRING MÅLGRUPPEN
Under perioden 2007-2009 studerades ett 90-tal samverkansprojekt i en av regeringens
satsning på att utveckla samverkan för att förbättra arbetet kring barn som far illa eller
riskerar att fara illa. Huvudsyftet med satsningen var att utveckla hållbara
samverkansstrukturer och att sprida kunskap om dessa erfarenheter (Danermark et al.
2009). I uppdraget ingick inte primärt att studera eventuella effekter av en utvecklad
samverkan utan fokus var att närmare studera vilka underlättande respektive försvårande
faktorer som påverkar samverkan för målgruppen. Några av slutsatserna från kartläggningen
är att samverkan utvecklats positivt under de åren projekten erhöll externa medel. I
synnerhet utvecklades deltagarnas kunskap om det man samverkan kring samt om varandra.
Inom andra viktiga områden kunde ingen utveckling noteras. För två viktiga
samverkansmekanismer kunde ingen nämnvärd utveckling noteras, tillgång till resurser för
samverkan samt politisk förankring av arbetet. Detta bedömdes som ett hot mot fortsatt
utveckling av samverkan. En uppföljande studie ett år senare bekräftade dock inte den
bilden. Det visade sig att ca 2/3 av projekten rapporterade att samverkan fortsatt att
utvecklas även efter att de externa medlen upphört men att det fortfarande förelåg ett
mycket stort behov av fortsatt utveckling (Danermark et al. 2010, s. 406). I den uppföljande
studien framkom bl.a. att åtta av tio pedagoger upplevde att det förelåg ett mycket stort
behov av att fortsätta utveckla samverkan, i synnerhet med barn- och ungdomspsykiatrin i
arbetet med barns psykiska hälsa. Studien visade också att det fortfarande förelåg stora
hinder för en sådan fortsatt utveckling. De största hindren för att samverka kring barns
psykiska hälsa utgjordes av tids- och kunskapsbrist, föräldrarnas förhållningssätt, andra
aktörers synsätt samt regelverket, i synnerhet frågan om sekretess (Danermark et al. 2010, s.
416).
En annan iakttagelse i Danermark et als studie var att det fanns få, om några, uppsatta
konkreta mätbara mål i termer av förändringar för målgruppen. De mål som sats upp rörde
som regel processen och i inte något fall tydliga mål i termer av förändrad psykisk hälsa hos
barnen. Exempel på processmål var ”tidig upptäckt” och ”tidig insats”. Avsaknaden av tydliga
effektmål hänger troligtvis samman med svårigheterna att på kort sikt dra slutsatser om
förändringen av barnens psykiska hälsa i relation till de samverkansinsatser som gjorts.
I en studie om samverkan kring barns psykiska hälsa (Danermark et al. 2011) som gjordes på
uppdrag av SKL studerades 8 modellområden. Bakgrunden var det arbete som ett antal
11
kommuner gjorde för att utveckla arbetsformer i syfte att förebygga och intervenera vad
gäller barns psykiska hälsa. Arbetet kan sägas utgöra en första fas i det som sedan
utvecklades till det s.k. PSYNK-projektet som fokuseras i denna rapport. Arbetet med s.k.
Modellområden initierades av Sveriges kommuner och landsting (SKL). I studiens
sammanfattning av främjande och hindrande mekanismer slås fast att en av de viktigaste
försvårande omständigheterna att skapa en stabil och långsiktig samverkansstruktur var den
stora personalomsättningen och omorganisationer. Andra central faktorer som påverkar
samverkan var att möjligheten att dela information och återkoppling i flera fall hindrades av
att någon av aktörerna åberopade sekretess. Ledningens förhållningssätt var också viktig
liksom att samtliga centrala parter deltog i arbetet. Att samverkan även är beroende av tillit
och förtroende för ”den andre” framkom också.
I SKL:s slutrapport (SKL, 2012) till regeringen sammanfattas under rubriken ” Närstudie av
samverkan i modellområdena” (sid 24-26) deras syn på huvudresultaten av studien. De
skriver bl.a. att ”forskningen har identifierat ett antal viktiga framgångsfaktorer för
samverkan men hittills, i princip, lämnat frågan om vilka effekter som kan uppnås för
brukarna obesvarad. Projektet har bidragit till kunskapen om hur samverkan utvecklas och
vilka effekter det kan få genom den så kallade Samverkansstudien … Sammantaget visar
studien att samverkan inte kan lyckas utan att varje part tar sitt fulla ansvar för att helheten
ska uppnås. Därför måste den ses som en strategisk investering där aktivt engagemang från
alla hierarkiska nivåer, förmågan att kunna identifiera och utveckla arbetssätt och utfall
säkerställs”.
SKL framhåller också att för förverkligande av samverkansintentionerna krävs för det första
välfungerande ledning och styrning som kan göra en kommun- och landstingsgemensam
beställning. För det andra behövs tydliga incitament som skapar motivation hos alla
nödvändiga aktörer. För det tredje måste det finnas kompetens att mäta resultat och följa
upp den valda modellens effekter för barn på kort och lång sikt.
I Danermark et al:s studie (2011) ingick också att närmare granska effekterna av samverkan.
Studie analyserar vad samverkan betyder för utveckling av multidisciplinära team, tidig
upptäckt av barn med psykiska problem och dels samverkans betydelse för arbetet med
frånvaro i skolan. Det är alltså inte effekter i termer av förändrad psykisk hälsa som
undersöks utan de utfallsmått som ingick studien – framtagna av modellområden själva i
samarbete med SKL – utan utgörs av centrala förhållanden som aktörerna upplevde har ett
nära samband med utvecklingen av den psykiska hälsan hos barn och ungdomar. I analysen
indikeras att samverkan resulterat i en lång rad av positiva effekter men att dessa inte
återspeglas i någon större utsträckning i de valda utfallsmåtten utan i det som benämns
bieffekter. En genomgång av sådana dokumenterade effekter visar att de spänner över ett
brett fält. De drygt tiotal positiva effekter av mer generell karaktär som noterats delades upp
i effekter för barnet och effekter för verksamheten. I det första fallet avses effekter som på
ett tydligt sätt direkt och konkret gynnar det enskilda barnet och i det senare fallet avses
12
effekter som gör verksamheten bättre rustad i arbetet med barns psykiska hälsa men där
effekterna inte direkt kan knytas till en enskild elev. Nedan sammanfattas i punktform de
noterade effekterna.
Effekter för barnet
Ökat fokus på barnet
Tidigare upptäckt och tidigare intervention
Tendens till gemensamma insatser i ett helhetsperspektiv
Ökad grad av intern problemlösning (skolan)
Förbättrad föräldrarelation
Fler ansökningar – färre anmälningar
Effekter för verksamheten
Ökad kunskap om varandra som leder till större tillit
Utvecklat informationsflöde
Tydligare struktur i arbetet
En lärande organisation
Merarbete
Genomgången visar sammanfattningsvis stora likheter med vad som rapporterats i den
internationella litteraturen. Behovet av tydlig struktur framträder även här. Ett hot mot en
stabil struktur var den höga personalomsättningen som råder inom vissa av aktörerna samt
att man vid omorganisationer inte uppmärksammade effekterna för redan uppbyggda
samverkansstrukturer. Tydlig ledning och verkningsfulla incitament för samverkan samt
vikten av att mäta och följa upp såväl själva samverkan som effekterna av den är också
centralt. På individnivå är kunskap, förtroende och tillit betydelsefulla faktorer.
När det gäller effekterna av samverkan noterades ett ökat fokus på barnen och dess
föräldrar och tidigare upptäckt och i viss mån tidig intervention. Utfallet av detta i termer av
förbättrad psykisk hälsa är dock oklart.
SAMVERKAN INOM RAMEN FÖR SIP
I uppdraget ingår att närmare granska samverkan och effekter av samverkan inom ramen för
arbetet med SIP. I en doktorsavhandling (Widmark, 2015) har några olika aspekter av
samverkan inom ramen för SIP studerats. I en av studierna (Widmark et al. 2011) som ingår i
avhandlingen sammanfattas vilka de viktigaste främjande faktorerna är: tydlig
ansvarsfördelning, resurser, ömsesidig kunskap, återkoppling, tillits till varandras kompetens
engagemang, realistiska förväntningar, gemensam planering. Det professionella mötet skall
präglas av jämlikhet, öppenhet, konsensus samt kontinuitet. I en annan studie av Widmark
13
(2015) studeras de föreställningar (sociala representationer) olika professioner har om
varandra och det som samverkan avser. Ett tydligt resultat var att deras föreställningar i flera
fall har en negativ prägel där okunskap om ”den andre”, misstro och svårigheter att
kommunicera framträdde. Detta ledde till en frustration bland deltagarna och författarna
identifierar ett behov av att utveckla arenor för att hantera dessa negativa känslor.
Widmarks et al:s resultat överensstämmer i vissa avseenden med vad som framkom i en
annan doktorsavhandling (Germundsson, 2011). I en fördjupad studie av sociala
representationer av ”den andre”, här hur socialsekreterare respektive lärare ser på varandra
i samverkan kring barns som far illa noterar Germundsson bl.a. att bådas sociala
representationer av ”den andre” är präglade av negativa erfarenheter. Den mest negativa
aspekten var lärarnas upplevelse av att socialsekreterarna och socialtjänsten inte delade
information med hänvisning till sekretesslagstiftningen.
Ett antal rapporter i den s.k gråa litteraturen som specifikt fokuserar SIP och barns psykiska
hälsa har gåtts igenom. Nedanstående redovisning bygger på tio rapporter omfattande ett
30-tal kommuner och några regioner. Sammanlagt täcks ett område med mer än 50
kommuner och en majoritet av Sveriges befolkning. Det framgår dock inte av rapporterna
om deras underlag bygger på information från uppgiftslämnare i samtliga berörda
kommuner. Klart är dock att de arbetssätt med SIP och samverkan som beskrivs i
rapporterna täcker en avsevärd del av befolkningen.
Rapporterna har granskats och analyserats på sätt som beskrevs ovan avseende kvalitativ
innehållsanalys. I varje rapport har indikatorer på främjande och hindrande faktorer noterats
och sedan kategoriserats enligt de kategorier som ingår i Danermark et al:s (2013) sätt att
mäta samverkansprocessen. I figur 1 redovisas utfallet av analysen. Där redovisas hur många
olika hindrande och främjande faktorer som nämns i rapporterna. Exempelvis nämns 14
olika typer av organisatoriska hinder och fyra främjande faktorer avseende hur
beslutsprocessen utvecklats.
14
Positiva
Metodutveckling
Kompetensutveckling
Kunskap om varandra
Samverkanserfarenhet
Ansvarsfördelning…
Grundläggande synsätt
Helhetsbild
Kärnbegrepp definierade
Dokumentation
Organisationsmodell/st…
Incitament för samverkan
Relevanta aktörer med
Långsiktighet
Handlingsplaner
Beslutsmöten
Arbetsrutiner upprättade
Resurser för samverkan
Gemensamma mål
Ekonomiska styrsystem
Överenskommelser
Beslutsprocessen
Lagstiftning
Ansvarsfördelning
14
12
10
8
6
4
2
0
Förankring (projekt och…
Aspekter av processen
Negativa
Figur 1. Positiva och negativa erfarenheter av samverkan inom ramen för SIP
Det är tydligt att arbetet med SIP (och därtill hörande typer av arbetsmodeller) innebär en
tydlighet i så motto att beslutsprocessen blir tydligare och att arbetsrutiner upprättas. Alla
får samma budskap och arbetet med SIP leder till ökad förståelse och god stämning i arbetet
(Region Jönköpings län, 2015). Samlokalisering lyfts i en rapport fram som en främjande
faktor (KI, 2010). Arbetet med SIP har lett till en tydlig struktur i arbetet t.ex. i Jönköping
(Region Jönköpings län, 2015) och Vänersborg (Lindskog Sultan & Lundvall Karlsson, 2014)
men i detta avseende dominerar dock de negativa kommentarerna. Det sätt på vilket
arbetet med målgruppen och samverkan är organiserad är inte optimal. Bakom dessa
negativa erfarenheter ligger bl.a. att hänsyn måste tas till lokala organisationsstrukturer vid
uppbyggande av sådana strukturer (CEPI, 2014). Det tycks också som att det på några
områden saknas tydlighet i hur omfattande och genomgripande samverkan skall vara. Det
ifrågasätts om de inblandade aktörerna har en gemensam syn detta (Melke, 2015). Det lyfts
också på flera håll att olika aktörer har olika synsätt och olika tolkningar av innebörden av
vissa centrala begrepp och att ansvarsfrågan är oklar (Hannu, 2014).
Lagstiftning, i första hand sekretesslagstiftningen upplevs som ett hinder (Region Jönköpings
län, 2015, Hannu, 2014). Socialtjänsten är den aktör som i en av utvärderingarna nämns som
den part där samverkan fungerar sämst med (Hannu, 2014). Socialtjänsten upplevs som
underbemannad, har stor personalomsättning och den upplevs som sluten och otydlig vilket
leder till brister i tillit och förtroende (Hannu, 2014). Resurser för effektiv samverkan saknas i
flera fall (se t.ex. Alvolin & Norberg, 2015) och att relevanta aktörer lyser med sin frånvaro
(Region Jönköpings län, 2015). Mer resurser för att utveckla samverkan behövs (CEPI, 2014)
samt att samtliga viktiga aktörer för en god samverkan deltar i arbetet. I vissa fall leder
15
arbetet inom ramen för SIP till merarbete eftersom SIP-möten inte alltid ersätter andra
möten. Det framgår också att det finns behov av gemensam kompetenshöjning inom arbetet
med SIP och samverkan.
I Västra Götaland har två studier av arbetet med SIP granskats. Det finns anledning att
särskilt nämna dessa eftersom området inkluderar 49 kommuner och 17 procent av Sveriges
befolkning. I Esbjörnson & Hagqvist (2013) har arbetet med SIP studerats. Rapporten
innehåller en genomgång av hur arbetet med SIP lagts upp och i vilken grad brukare är
delaktiga. Rapporten fokuserar inte samverkan och därför framkommer endast indirekt hur
de professionella ser på vilka faktorer som varit främjande respektive hindrande för
samverkan. Dock lyfts några ur ett samverkansperspektiv intressanta iakttagelser fram.
Primärvårdens frånvaro noteras samt att ovanan att samverkan medförde
samverkanssvårigheter (bristande samverkanskunskap). Författarna drar slutsatsen att
respondenterna ansåg att ansvarsfördelningen verkade vara ”ganska tydlig” (sid 42). I
författarnas granskning av planerna framgår dock att i 2/3 av planerna saknas uppgift om
vilken huvudman som har det övergripande ansvaret. Tydlighet i ansvarsfrågan är central i
samverkanssammanhang och har vid flera andra studier av samordning av insatser lyfts som
en av de stora bristerna (Riksrevisionen, 2011).
Den andra studien (Melke, 2015) är en granskning av Västbus vilket är en ”regional
överenskommelse om gemensamma riktlinjer för samverkan kring barn och unga med en
sammansatt social och psykisk/psykiatrisk problematik” (sid 13). I Västbus riktlinjer förordas
SIP. Inom ramen för Västbus arbetar man således med SIP och en analys av ett 50-tal SIP i två
kommuner ingår i studien. Av rapporten framgår det som även lyftes i Esbjörnson & Hagqvist
(2013), behovet av att utveckla samverkanskompetens för att utveckla exempelvis
mötesteknik. Sammanfattningsvis skriver Melke att det inte skett någon samverkan i större
utsträckning och att det varit svårt att se någon direkt nytta av västbussamverkan. Oklarhet
råder t.ex. i frågor som hur genomgripande samverkan skall vara, i vilken grad det råder
samsyn i grundläggande frågor bland aktörerna.
I en studie (Danermark & Germundsson, 2014) av hur samverkan utvecklades efter det att
personalen genomgått utbildning i SIP (avser både barn och vuxna) inom socialtjänsten i fyra
stadsdelar i Stockholm samt psykiatrin inom samma geografiska område konstaterar
utvärderarna att det tycktes sakna en långsiktig strukturell plan för samverkan och någon
som internt driver ett sådant utvecklingsarbete. Samverkan byggde i stor utsträckning
mycket på relationer och inte på strukturer. Oftast fungerade det tillfredsställande på
individ/fallnivå men en tydlig struktur fordrades för att samverkan skulle bli stabil över tid.
Rapporten avslutades med följande fyra punkter som ansvariga borde rikta
uppmärksamheten mot:
16
”1. Att regelverken inte harmonierar är en ledningsfråga. Om en närmare analys visar att
detta är ett hinder för samverkan, vilket denna analys antyder, bör denna fråga hanteras så
att de barriärer som man kan påverka minskas eller helt elimineras.
2. De riktlinjer för samverkan som tagits fram upplevdes som delvis oklara. Ansvarsfrågan
när det gäller de gemensamma åtagandena bör förtydligas, framför allt när det gäller
betalningsansvaret.
3. Att brukarnas delaktighet är lågt är också en fråga som särskilt bör uppmärksammas
eftersom den är central inom den filosofi som SIP-modellen bygger på.
4. I övrigt finns skillnader mellan enheter som kan vara föremål för närmare granskning.
Exempelvis visar figur 16 skillnader mellan stadsdelsförvaltningarna som bör
uppmärksammas. I andra fall råder det stora skillnader mellan psykiatrin och socialtjänsten i
synen på hur engagerade andra parter är. Varför upplever socialtjänsten i högre utsträckning
än psykiatrin att den andre partnern är minder engagerade?” (sid 20-21).
Sammanfattningsvis noteras återigen att behovet av att utveckla en tydlig och stabil
samverkansstruktur. Bristande resurser för det konkreta samverkansarbetet nämns också
som ett hinder liksom att lagstiftningen (i första hand sekretesslagstiftningen) ibland upplevs
utgöra ett hinder. Till resurser räknas såväl tid som kunskap. Otydlighet i målsättning och
innebörd av vissa centrala begrepp framkommer också. I de fall där man lyckats bygga en
tydlig organisation kring samverkan är uppfattningen att detta påverkar flera väsentliga
faktorer, t.ex. effektiviteten och tydligheten i arbetet. Generellt gäller dock att det oftast är
negativa aspekter av samverkan som lyfts i rapporterna.
EFFEKTERNA AV ARBETET MED SIP
Som tidigare nämnts ingick det i uppdraget att också undersöka om det i litteraturen om
implementeringen av SIP finns utvärderingar som visar vilka effekter samverkan kring barnen
ger. Det finns ingen sådan utvärdering genomförd när det gäller barnens psykiska hälsa. Det
finns flera skäl till detta. Det är en synnerligen komplex uppgift att genomföra en sådan
utvärderingsstudie. Det torde vara en alltför stor uppgift för enskilda FoU-enheter och
handläggare att genomföra sådana studier. Ett exempel på svårigheterna att uttala sig om
effekter i termer av barns psykiska hälsa är att uppgifter om förhållanden vid arbetets början
inte tycks ha registrerats. Det saknas alltså en s.k. base line. En annan svårighet är att finna
entydiga och mätbara utfallsmått. Barns psykiska hälsa är ett komplex fenomen och låter sig
inte fångas i enkla indikatorer även om olika typer av mätinstrument utvecklats, t.ex. SDQ.
I stället finns i rapporterna uppgifter om andra typer av utfall. I flera fall rör det hur föräldrar
upplever arbetet med SIP. Huruvida det har blivit bättre vad gäller de avseenden som tas
17
upp i dessa utvärderingar går dock inte att utläsa eftersom det även här saknas data för
tiden före implementeringen av SIP.
I figur 2 listas två typer av effekter som nämns i rapporterna. De två första rör brukarna där
det i några fall hävdas att arbetet med SIP innebär ett ökat fokus på brukarna (se t.ex. Region
Jönköpings län, 2015) medan det i två fall hävdas motsatsen. I exempelvis rapporten från
Vänersborg framhålls att vårdnadshavarna upplevde att det inte togs hänsyn till deras
synpunkter och tankar när beslut om insatser fattades. Den andra aspekten berör
bemötandet av brukaren där man i ett fall menar att det förbättrats men att det i två andra
fall hävdas att det finns brister i arbetssättet som inte leder till ett bra bemötande.
Den andra typen av effektvariabler rör själva processen. Det hävdas att rättssäkerheten,
effektiviteten och kvaliteten är god. I en av rapporterna påpekas att personalen inte
upplever att arbetssättet leder till någon nytta för brukaren. I övriga rapporter nämns inte
denna aspekt.
Angivna effekter
4
3
2
1
0
Fokus på
brukare
Bemötande
Rättssäkert
Positivit
Effektivitet
Kvalitet
Nytta
Negativt
Figur 2. Positiva och negativa effekter av samverkan inom ramen för SIP.
Sammanfattningsvis bekräftar detta den bild som framträder i sammanställningen av andra
studier av utfallet av samverkan. Ett ökat fokus på barnen och föräldrarna samt ett
effektivare arbete är huvudeffekterna.
STÖD FRÅN ANDRA AKTÖRER
På uppdrag av SKL har två forskare vid Karlstad universitet (Person & Hagquist, 2015; Person
& Hagquist, odat.) implementerat ett mätinstrument för att studera hur ett system av
aktörer kring barn och ungas psykiska hälsa fungerar. Instrumentet benämns System Quality
and Performance Measure och mäter olika aspekter av hur väl systemet fungerar. En av
18
dessa aspekter rör samverkan och mäter det stöd man upplever från andra aktörer. I en
pilotstudie besvarade personal verksamma med SIP-arbetet i Östersund, Vänersborg,
Jönköping samt Hudiksvall de frågor instrumentet innehåller. Någon nätverksanalys (vilka
som samverkar med vilka) redovisas inte i rapporten.
Här redovisas resultat relaterade till “Stöd; det stöd man upplever från andra aktörer”.
Svarande är personal på basnivån (1:a linjens verksamheter) och 553 svarande (i huvudsak
pedagoger och socionomer) från Östersund, Vänersborg, Jönköping och Hudiksvall deltog. En
av frågorna lyder ”Hur ofta har du kontakt med personer som arbetar inom (namn på
verksamheten)?
Kontakt med andra
55
60
50
40
30
30
20
22
12
33
37
38 36
34
26
20
12
9
20
15
10
2
0
Mkt ofta/ofta
BUP
Ibland
Socialtjänst
Sällan
Elevhälsa
Aldrig
Habilitering
Figur 3. Hur ofta någon aktör har kontakt med BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering
(%)
Av figuren framkommer att det är vanligast att man söker kontakt med Elevhälsan. Ur
samverkansperspektivet är det dock intressant att notera att ca hälften av de tillfrågade
sällan eller aldrig söker kontakt med någon av de tre andra aktörerna.
I instrumentet mäter man också hur lätt man tycker att det är att komma i kontakt med ”den
andre”. Av figur 4 framgår att 2/3 tycker att det är relativt lätt att komma i kontakt. Alltså
bör inte detta vara förklaringen till att så stor andel (se figur 3) inte tar kontakt.
19
Lätt att komma i kontakt
75
80
70
72
72
63
60
50
37
40
28
25
30
28
20
10
0
BUP
Socialtjänst
Mkt lätt/lätt
Elevhälsa
Habilitering
Svårt/mkt svårt
Figur 4. Hur ofta någon aktör har kontakt med BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och Rehabilitering
(%)
Slutligen redovisas hur stor hjälp man anser att man fått av ”den andre”. Upplevelsen av
hjälp återspeglar hur ofta man söker kontakt. Elevhälsan är den aktör som man upplever sig
ha fått hjälp av och det är också den som man oftast vänder sig till. Det är också viktigt att
notera att vad gäller två av huvudaktörerna när det gäller arbetet med barns och ungas
psykiska hälsa, BUP och Socialtjänsten, anger hälften av de tillfrågade att inte får någon
särskilt stor hjälp eller ingen hjälp alls.
Hjälp av andra
76
80
70
60
59
60
50
50
40
50
41
40
24
30
20
10
0
BUP
Socialtjänst
Stor/ganska stor hjälp
Elevhälsa
Habilitering
Inte stor/ingen hjälp
Figur 5. Hur stor hjälp upplever man att man fått av BUP, Socialtjänst, Elevhälsa och
Rehabilitering (%)
20
Sammanfattningsvis visar studien att det är ovanligt att man på handläggarnivå söker hjälp i
ärenden rörande barns psykiska hälsa, dvs. det är relativt ovanligt med samverkan mellan
handläggarna i de olika organisationerna. Huvudorsaken till detta kan vara att man inte
upplever att man har så stor nytta av det. Hindret är troligen inte att ”den andre” är svår att
nå.
SAMMANFATTNING AV FRÄMJANDE OCH HINDRANDE FAKTORER FÖR
SAMVERKAN FÖR MÅLGRUPPEN
I nedanstående tabell har de faktorer som återfunnits i litteraturen listats. När främjande
faktor nämns så tas inte frånvaron av sådana faktorer upp som hindrande, t.ex. anges goda
resurser för att samverka som en främjande faktor och då anges inte att bristande resurser
är en hindrande faktor. Som regel är frånvaron av främjande förhållanden liktydigt med ett
hinder. De olika faktorerna har grupperats i nio olika kategorier. Dessa kategorier ingår i den
modell för att dokumentera och utvärdera samverkansprocessen som utvecklats av
Danermark et al. (2013). De berör i större eller mindre utsträckning de tre huvudområdena
som nämnts ovan, regelverk, organisation och synsätt.
Erfarenheterna från de olika typerna av källor som gåtts igenom i denna rapport är i stora
delar samstämmig. Det är intressant att notera att de hinder som man stöter på i anglosaxiska länder, t.ex. USA, i stora delar är av samma slag som rapporteras i en
samhällsstruktur som den svenska.
Vid en jämförelse mellan de faktorer som tagits upp i denna rapport och faktorer som
framkommer i studier av samverkan inom andra områden, t.ex. inom arbetslivsinriktad
rehabilitering är det några faktorer som här lyser med sin frånvaro. Förankring är en sådan
faktor. Att detta inte tas upp i de studier som studerats här kan bero på att frågan om SIP är
förankrad genom de överenskommelser mellan huvudmännen som tecknats. Generellt är
det dock så att de förhållanden som nämns som viktiga för samverkan inom ramen för SIP
också är förhållanden som kommer fram vid samverkanstudier oavsett målgrupp. Vilken
relativ betydelse de olika faktorerna har kan dock variera. I detta sammanhang tycks en
tydlig struktur, resurser, informationsutbyte och återkoppling vara av stor vikt. När dessa
förutsättningar för samverkan finns på plats tycks den fungera bra och ge goda resultat.
21
Tabell 1. Viktiga faktorer för väl fungerande samverkan kring barns och ungas psykiska hälsa
Kategori
Främjande faktor
Hindrande faktor
Regelverk
Balans mellan frihet och styrning
Harmonierande regelverk
Tydlig ansvarsstruktur
Tydliga incitament för organisationen
Tydliga incitament för medarbetaren
Tydlighet i mandat och beslutsrutiner
Tydliga riktlinjer
Individualisering av ansvar och skuld
Finansiering
Rättvis finansiering
Obalans i finansieringen (kostnad vs nytta)
Resurser
Resurser (tid och pengar)
Tid till egen reflexion
Målformulering
Gemensamma mål
Kommunikation
Väl fungerande informationsutbyte
Kontinuerlig återkoppling
Organisation
Stabil samverkansstruktur
Gemensamt beslutsfattande
Tydlig ledning
Samtliga parter medverkar
Samlokalisering
Tydliga arbetsrutiner
Målgruppens medverkan (barn och föräldrar)
Tydlighet i roller
Omorganisationer
Hög personalomsättning
Dokumentation
Löpande utvärdering
Relationer och
kunskap
Föräldrars förhållningssätt
Tidigare konflikter
Otillgänlig yrkesjargon
Dålig samverkanskunskap
Ömsesidig respekt
Engagemang
Tillit till varandra
Tydlig helhetsbild
22
Metod-, kompetensutveckling
Kunskap om "Best practice"
God förhandlingsvana
Kompromissvilja
SLUTSATSER KRING HUR AKTÖRER PÅ OLIKA NIVÅER KAN VERKA FÖR EN
FÖRBÄTTRAD SAMVERKAN FÖR BARN OCH UNGA
Erfarenheterna visar att det behövs en tydlighet i samverkansuppdraget. Det har
framkommit att det råder oklarheter avseende samverkansuppdraget. Att man skall
samverka råder det ingen oklarhet om. Praktiskt taget samtliga kommuner har tecknat
samverkansavtal. Det som det råder oklarhet om gäller i vilken omfattning samverkan skall
ske och hur den skall organiseras.
Nära kopplat till frågan om samverkansuppdraget är frågan hur ansvaret för samverkan är
fördelat mellan de inblandade aktörerna. En helt avgörande del är därför att på ett klart sätt
tydliggöra ansvarsfördelningen. Detta är en uppgift för centrala aktörer som stat och SKL. Att
ansvarsfördelningen är otydlig kan hänga samman med att det kan råda oklarhet i de olika
aktörernas uppdrag. Även om man når fram till en gemensam överenskommelse där de
centrala parterna ingår kan otydligheter i arbetet med barns psykiska hälsa föreligga. En
inventering av om och i så fall inom vilka områden föreligger en sådan oklarhet bör initieras.
Sammanställningen visar tydligt att det saknas en långsiktig vetenskaplig uppföljning och
utvärdering av arbetet med barn och ungas psykiska hälsa inom ramen för SIP. Detta är inget
som en enskild FoU-enhet i en kommun eller landsting mäktar med. Det bör vara ett
uppdrag till någon central aktör (t.ex. Myndigheten för Vårdanalys i samarbete med SKL) att
initiera sådan forskning. Litteraturgenomgången visar att vi idag i stort helt saknar kunskap
om effekterna av samverkan i termer av förändrad psykisk hälsa hos målgruppen. Vi har sett
effekter för verksamheten och för relationen mellan myndigheterna och målgruppen, men
inte om detta ger effekt i den centrala frågan, den psykiska hälsan. Det är rimligt att tro att
en väl fungerande samverkan har sådan effekt men det behövs studier som visar faktorernas
relativa betydelse i arbetet. För detta fordras god kompetens vad gäller samverkan och god
kompetens vad gäller barn och ungas psykiska hälsa samt resurser och långsiktighet i
genomförande av studien.
Behovet av att inkludera samverkanskunskap inom relevanta såväl grundutbildningar som
fort- och vidareutbildningar har betonats i flera studier. Idag saknas en sådan
kunskapsuppbyggnad i det svenska utbildningsväsendet. Utbildningsdepartementet i
samverkan med Universitetskanslersämbetet skulle kunna aktualisera frågan att tydliggöra
samverkanskunskap i olika relevanta utbildningar och på olika sätt stödja
kompetensuppbyggnad inom området.
23
På regional nivå faller ett stort ansvar på kommuner och landsting att tillse att resurser
avsätts för noggrann planering och metodutveckling i syfte att finna en stabil struktur för
samverkan. Brister i strukturen var det oftast rapporterade hindret för samverkan. Detta är
en stor utmaning då de båda aktörernas huvudspelare (socialtjänsten och BUP) är
synnerligen ansträngda. Tillfälliga resurstillskott för att bygga långsiktiga strukturer kan dock
på sikt vara lönsamma. Det är också viktigt att krav ställs på lokal uppföljning. Detta gäller
såväl hur samverkan utvecklas som om man når uppsatta mål.
På förvaltningsledningsnivå är det av mycket stor betydelse att ledningarna bygger interna
incitamentsstrukturer som stimulerar medarbetare att engagera sig i samverkansuppdrag.
Man bör också tillse att resurser finns för att samordningsansvariga med tydliga mandat
utses. Det är också en viktig uppgift för ledningarna att själva ha god samverkans
24
REFERENSER
Ahgren, B. & Axelsson, R. (2011) A decade of integration and collaboration. The
development of integrated health care in Sweden 2000-2010. International Journal of
Integrated Care, 11.
Alvolin, J. & Norberg, Å. (2015) Slutrapport. PSYNK – Ledning och styrning. Landstinget
Gävleborg, Hudiksvalls Kommun och Nordanstig, Kommun i samverkan med Sveriges
Kommuner och Landsting, SKL.
Anderson-Butcher, D., & Ashton, D. (2004). Innovative models of collaboration to serve
children, youths, families, and communities. Children & Schools, 25, 39–53.
Brandon, M., Howe, A., Dagley, V,. Salter, C. and Warren, C. (2006). What appears to be
helping or hindering practitioners in implementing the Common Assessment Framework and
lead professional working? Child Abuse Review. Special Issue: Integrated Children's Services.
Volume 15, Issue 6, pages 396–413.
Brown, K. & White, K. (2006) Exploring the Evidence Base for Integrated Children’s Services,
Scottish Executive, Edinburgh.
Browne, G., Gafni, A., Roberts, J., Byrne, C. & Majumdar, B. (2004) Effective/efficient mental
health programs for school-age children: a synthesis of reviews. Social Science & Medicine.
Volume 58, Issue 7, Pages 1367–1384.
CEPI (2014) Projekt om stöd till utveckling av integrerade verksamheter inom psykiatrisk
öppenvård – en utvärdering.
Clark, C.A. & Smith, P. R. (2009) Promoting Collaborative Practice for Children of Parents
with Mental Illness and Their Families. Psychiatric Rehabilitation Journal, Volume 33, No. 2,
95–97.
Danermark, B. (2000) Samverkan. Himmel eller helvete. Gothia förlag
Danermark, B. (2004) Samverkan. En fråga om makt. Örebro: LäroMedia AB
Danermark, B. (2013) SAMVERKAN: skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård. En
kunskapssammanställning. I Samverka för barns bästa - en vägledning om barns behov av
insatser från flera aktörer. Socialstyrelsen. 69-77.
Danermark, B. & Germundsson, P. (2011) Social representation and power. In Education,
Professionalization and Social Representations: On the Transformation of Social Knowledge.
London: Routledge
25
Danermark, B., Germundsson, P., Englund, U. (2013) Toward an Instrument for Measuring
the Performance of Collaboration across Organizational and Professional Boundaries.
Occasional Papers in Disability & Rehabilitation. 2013:1. Malmö University, Sweden.
Danermark, B. & Germundsson, P. (2014) Samverkan mellan psykiatrin i Stockholm och fyra
stadsdelar i Stockholms stad kring Samordnad Individuell Plan. Örebro universitet, Inst. För
medicin och hälsa.
Danermark, B., Germundsson, P., Englund, U. och Lööf, K. (2009) Samverkan kring barn som
far illa eller riskerar att fara illa. En formativ utvärdering av samverkan mellan skola,
socialtjänst, polis samt barn- och ungdomspsykiatri. Örebro universitet, Hälsoakademin.
Danermark, B., Germundsson, P., Englund, U. (2010) Skolans arbete med utsatta barn – ett
samverkansperspektiv. I SOU 2010:05. Se, tolka och agera – allas rätt till en likvärdig
utbildning. Sid 393-465.
Danermark, B., Germundsson, P., Englund, U. (2011) Samverkan för barns psykiska hälsa.
Modellområden – psykisk hälsa, barn och unga. Örebro universitet, Hälsoakademin.
Danermark, B. & Kullberg, C. (1999) Samverkan - välfärdsstatens nya arbetsform.
Lund: Studentlitteratur.
Esbjörnson, S. & Hagqvist, A. (2013) Individuell plan enligt SoL och HSL. Till nytta för brukarna.
Fou Sjuhärad Välfärd.
Germundsson, P. (2011) Lärare, socialsekreterare och barn som far illa. Om sociala
representationer och interprofessionell samverkan. Doktorsavhandling, Institutet för
handikappvetenskap, Örebro universitet.
Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004) Qualitative content analysis in nursing research:
Concepts, procedures, and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today,
24:105-112.
Hannu, L. (2014) Rapport. Utvärdering av Gröna kortet, en rutin och checklista för hur
samverkan skapas kring barn och unga. Övertorneå kommun.
Hilton, A., Sohani, M., Fellow-Smith, E., & McNeil, T. (2006). Working for inclusion: A
CAMHS/education interagency project. Progress in Neurology & Psychiatry, 10, 41–43.
Hodges, S., Ferreira, K., Mowery, D. & Novicki, E. (2013) Who's in Charge Here? Structures
for Collaborative Governance in Children's Mental Health, Administration in Social Work,
37:4, 418-432.
KI (2010) Behovet av lokal samverkan kringindividermed sammansatta sociala och medicinska
besvär. Karolinska Institutets folkhälsoakademi, 2010:24.
26
Lalayants, M. (2013) Multidisciplinary Collaboration in Child Protective Clinical Consultations:
Perceptions of Best Practices, Journal of Public Child Welfare, 7:3, 253-274.
Lindskog Sultan, J. & Lundvall Karlsson, C. (2014) Samverkan för barn och ungas psykiska
hälsa. Slutrapport Psynkprojektet 2012-2014. Vänersborg
Melke, A. (2015) Västbus – hur funkar det? Rapport från en undersökning och ett
förbättringsarbete om barn och unga i behov av sammansatt stöd. FoU i Väst, Rapport
2015:1.
Mellin, E.A., Bronstein, L., Anderson-Butcher, D., Amorose, A.J., Ball, A. & Green, J. (2010)
Measuring interprofessional team collaboration in expanded school mental health: Model
refinement and scale development. Journal of Interprofessional Care, 24(5): 514-523.
Myndigheten för Vårdanalys (2014) Utvärdering av handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa.
Lägesrapport 2014. Rapport 2014:6.
Person, S. & Hagquist, C. (2015) VISIT I Hagfors – utvärdering av verksamheten 2011-2014.
Centrum för forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa. Karlstads universitet.
Person, S. & Hagquist, C. (odat.) SQPM: Resultatsammanställning. Centrum för forskning om
barns och ungdomars psykiska hälsa. Karlstads universitet.
Regeringen (2012)PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området
psykisk ohälsa.
Region Jönköpings län (2015) Samordnad individuell Plan (SIP). Slutrapport.
Riksrevisionen. (2011). Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning – Ett
(o)lösligt problem? (2011:17). Stockholm.
Ruch, G. & Murray, C. (2011) Anxiety, defences and the primary task in integrated children´s
services: Enhancing inter-professional practice. Journal of Social Work Practice Vol. 25, No. 4,
pp. 433–449
Sheridan, S.M., Warnes, E.D., Woods, K.E., Blevins, C.A., Magee, K.L. & Ellis, C. (2009) An
Exploratory Evaluation of Conjoint Behavioral Consultation to Promote Collaboration Among
Family, School, and Pediatric Systems: A Role for Pediatric School Psychologists. Journal of
Educational and Psychological Consultation, 19:106–129.
SKL (2012) Modellområdesprojektet – Psykisk hälsa barn och ungdom. Slutredovisning för
perioden 2009-2011.
Socialstyrelsen (2007) Strategi för samverkan – kring barn och unga som far illa eller riskerar
att fara illa.
27
Walker, S. (2003) Interprofessional work in child and adolescent mental health services,
Emotional and Behavioral Difficulties, 8:3, 189-204, DOI: 10.1080/13632750300507018
Weist, M.D., Proescher, E., Prodente, C., Ambrose, M.G., & Waxman, R.P. (2001). Mental
health, health, and education staff working together in schools. Child and Adolescent
Psychiatric Clinics of North America, 10, 33–43.
Weist, M.D., Ambrose, M.G., & Lewis, C.P. (2006). Expanded school mental health: A
collaborative community school example. Children & Schools, 28, 45–50.
Widmark, C. (2015) Divergent Conceptions. Obstacles to Collaboration in Addressing the
Needs of Children and Adolescents. Doktorsavhandling, KI.
Widmark, C., Sandahl, C., Piuva, K. & Bergman, D. (2011) Barriers to collaboration between
health care, social services and schools. International Journal of Integrated Care, 11.
28
BILAGA 1
Sökning i databaser och antal funna artiklar
1. Sociological Abstract (29 artiklar)
2. Social Services Abstract (73 artiklar)
3. PsycInfo (62 artiklar)
4. ERIC (47 artiklar)
5. Cinahl (474 artiklar)
Sökningen gjordes med följande sökord: interprofessional relations, cooperation, evaluation,
assessment, "community assessment", vulnerable children, children at risk, youth at risk, adolescents
at risk, children with special needs, youth with special needs, adolescents with special needs, child
health och child care.
Sökningen genomfördes av doktorand Ulrika Englund, Örebro universitet.
Sökning ”grå litteratur”
1. Webban (Landstingens forskningsdatabas)
2. Psynk-rapporter
3. Utvärdering modellområden
4. Fortes rapport till regeringen om svensk handikappforskning 2001-2010
5. Övrig litteratur: manuell sökning
29
