Studentmedverkan i
förbättringsarbete – Lära för att
förbättra
Hanna Gravander, Karl Gärsner, Kristina Hjort Dahmén,
Sofia Nilsson, Lucia Ocaranza Palafox, Johan Ottosson, Carl
Skepp och Hanna Wallin
Sjse19
Termin 5
Skriftlig rapport
Hösten 2015
Lunds universitet
Medicinska fakulteten
Nämnden för omvårdnadsutbildning
Box 157, 221 00 LUND
Bakgrund
Cervixcancer
Cervixcancer är cancer i livmoderhalsen (Vårdguiden, 2014), en sjukdom som är dödlig om
den inte upptäcks och behandlas i tid (Socialstyrelsen, 2015). Anledningen till utvecklingen
av denna cancer är att kvinnan blivit infekterad av ett virus kallat humant papillomvirus, HPV
(Vårdguiden, 2014).
Det finns över hundra olika typer av HPV men endast 13 stycken kan ge cellförändringar
(Vårdguiden, 2015). Cirka 40 typer av HPV kan ge vårtor i underlivet eller på händer, så
kallad kondylom (Folkhälsomyndigheten, 2015). Andra typer, främst HPV 16 och 18, varken
syns eller ger symtom men kan däremot leda till cancer (Vårdguiden, 2014). HPV sprids
genom samlag och är den vanligaste sexuellt överförbara sjukdomen i Sverige och världen
(Folkhälsomyndigheten, 2015).
Hos de flesta kvinnor som blir infekterade läker infektionen ut av sig själv. I vissa fall kan
infektionen kvarstå och skada celler som sedan kan utvecklas till cervixcancer (Vårdguiden,
2014). Inkubationstiden för cervixcancer kan vara allt från några år till årtionden
(Folkhälsomyndigheten, 2015). Förstadier till cervixcancer kan bara upptäckas vid en
gynekologisk cellprovtagning (Vårdguiden, 2014).
En obehandlad cervixcancer leder till en förstorad tumör som i första hand sprider sig till övre
delen av slidan. Därefter sprider sig cancern till bäckenväggar och nedre delen av slidan. En
fortsatt obehandlad cancer leder till en fortsatt spridning till urinblåsa, ändtarm eller
närliggande organ (Cancerfonden, u. å.)
Kallelse
Socialstyrelsen (U.Å) rekommenderar hälso- och sjukvården att erbjuda screening för
cervixcancer vart tredje år från det att kvinnan fyllt 23 till 50 år, samt vart sjunde år för
kvinnor mellan åldern 51 till 64. Kvinnor i Region Skåne blir kallade till cellprovtagning
genom att få ett brev hem. Kvinnorna kan därefter själva välja vilken barnmorskemottagning
de vill gå till (Region Skåne, 2012).
Undersökningen
Kvinnan som kommer för att ta cellprov får lägga sig i en gynekologisk undersökningsstol.
Barnmorskan eller läkaren utför undersökningen använder ett spekulum för att vidga slidan
och få livmodertappen synlig. En mjuk borste förs in och snurras två varv mot
livmodertappen och därmed har ett cellprov tagits. Provet skickas till cotyloglaboratoriet för
analys. Själva provtagningen är oftast smärtfri och tar endast några få minuter. Om provsvaret
är normalt får kvinnan ett provsvar hemskickat inom åtta veckor efter provtagning. Vid
cellförändring följs detta upp genom en kallelse till barnmorska (Vårdguiden, 2015).
Statistik
Enligt Regionalt Cancercentrum Väst (2014) framkom att antalet gynekologiska cellprover år
2013 uppgick till 683 933. Det visade sig även att andelen organiserad cellprovtagning inom
Region Skåne uppgick till 51%, vilket är den lägsta andelen i Sverige. I organiserad
cellprovtagning ingår all den provtagning som sker inom ramen för de nationella riktlinjerna
(ibid).
Enligt Socialstyrelsen (2015) upptäcks strax under 500 fall av cervixcancer varje år. Vidare
uppskattar de att man med hjälp av screening undviker 1500 fall årligen. Täckningsgraden av
de kvinnor som genomför screening, vilket definieras som andelen kvinnor som någon gång
lämnar ett prov inom ett visst screeningintervall med 0,5 års marginal, 2013 uppmättes till
80% (ibid).
Varje år får ungefär 30 000 kvinnor i Sverige besked om att de har en cellförändring, strax
under 500 kvinnor har cervixcancer. Av de 30 000 får ungefär en fjärdedel genomgå någon
form av behandling. Gynekologisk cellprovtagning infördes i Sverige i mitten av 1960-talet
och antal kvinnor som får cervixcancer har sedan dess halverats (Vårdguiden, 2014).
Hinder för att närvara vid cellprovtagning
I en kvalitativ studie av Broberg, Strander, Ellis och Adolfsson (2014) undersöktes vilka
hinder och faktorer som spelade in då kvinnor inte dök upp på sina cellprovtagningar. De
(Broberg, Strander, Ellis & Adolfsson, 2014) fann att den vanligaste orsaken till att kvinnor
inte dök upp på sin provtagning var på grund av att de inte hade tagit tag i det, följt av tidigare
dålig erfarenhet samt att de blev kallade till en tid som inte passade.
2
I en studie av Oscarsson, Wilmja och Benzein (2008) undersöktes genom intervjuer vad som
fick kvinnor att undvika provtagningar. En anledning som uttrycktes var att så länge de kände
sig friska och hälsosamma kände de inte av behovet att dyka upp på provtagningar, även om
de egentligen visste att de borde gå dit. Avsaknad av symtom blev en anledning att inte gå dit
då sjukdomen inte uppfattades som ett eventuellt hot mot hälsan. Några kvinnor menade att
eftersom att sjukdomen inte fanns i familjen var risken liten att de själva skulle drabbas. En
dålig kroppsbild och en känsla av skam inför sin egen kropp och nakenhet var en anledning
för några av studiedeltagarna. För några var det en fråga om prioritet och att de inte litade på
vårdsystemet. Alla deltagare kände obehag inför den gynekologiska undersökningen och en
del angav det som anledning till att inte närvara vid undersökningen. Några av de deltagande
kvinnorna kände sådant obehag att de inte kunde tänka sig att exponeras på det sätt som
undersökningen innebär. Några av kvinnorna kände en oro inför vad resultatet skulle visa och
valde att inte gå på grund av att de inte ville få ett dåligt besked (ibid).
Förbättringsarbete
Det är många kvinnor som inte går på sina cellprovtagningar och frågan är då vad man kan
göra för att få fler att dyka upp på sina kontroller och hur man kan förbättra statistiken. Detta
är alltså ett område där det finns utrymme för förbättringar.
För att driva ett förbättringsarbete så finns det olika metoder och verktyg att tillgå. Målet med
förbättringsarbetet blir att patienten ska kunna ta del av den bästa möjliga vården inom en viss
situation. För att kunna åstadkomma ett förbättringsarbete förutsätts att forskningsbaserad
kunskap används, samt en kontinuerlig utvärdering. Grunden för att ett förbättringsarbete ska
kunna genomföras är att man använder sig av valida och reliabla mätningar. Reliabilitet är ett
mått på huruvida ett instrument mäter samma sak varje gång det används. Validitet är ett mått
där säkerställs att det som avses att mätas är det som ska mäts (Polit & Beck, 2010). Genom
att identifiera variationer och jämföra resultaten med vad som är normen och det förväntade
blir problem inom verksamheten tydliga. Därefter gäller det att identifiera orsakerna som
ligger bakom problemen, för att sedan kunna analysera dem och komma fram till lösningar
(Sherwood . & Barnsteiner 2013).
För att kunna omsätta kunskap till praktik och lyckas med implementering krävs både
professionell kunskap och förbättringskunskap samt ett kritiskt förhållningssätt för att kunna
ifrågasätta traditioner. Samtidigt som man behöver en teoretisk kunskap behövs också
3
praktiska verktyg som till exempel PDSA-hjulet. Det kan vara tungt att genomföra
förändringsarbete då det ibland uppfattas som negativt och som ett hot mot invanda runtiner,
vilket leder till att det blir svårt att få arbetslaget med sig (Swenurse, 2013).
Metoder i förbättringsarbetet
För att underlätta förbättringsarbetet finns det olika verktyg och modeller som kan användas.
Flödesschema - Händelsens förlopp skrivs ner på ett förkortat sätt. Pilar och samband ger en
överblick över hur händelserna hör ihop. Metoden ger ett förenklat sätt att se var händelsen
börjar och slutar. Fördelen är att det skapas en överblick över processen och händelsen.
Nackdelen är att det kan vara tidskrävande och försena eventuellt förändringsarbete
(Västerbottens läns landsting, 2005).
Fiskbensdiagram/ Orsak-verkan-diagram - Ett systematiskt sätt att visa hur saker påverkar
varandra. Verkan, dvs det man vill förbättra sätt som huvudet och därifrån ritar man upp ett
“fiskskelett” med orsaker, orsakerna kan i sin tur ha mindre “ben”. Metoden underlättar för
brainstorming men kan bli väldigt komplex då det blir svårt att hitta relationer mellan vissa
områden (Västerbottens läns landsting, 2005).
Paretodiagram - “Störst först”-diagram - Ett diagram som identifierar de största och mest
frekventa faktorerna som påverkar utfallet. Resultatet sammanställs lämpligtvis i ett
stapeldiagram i fallande ordning (Västerbottens läns landsting, 2005).
Sambandsdiagram - Ett diagram med en x- och en y-axel sätts upp för att visa på direkta
samband mellan två faktorer eller händelser. En händelse skrivs in som punkter på x-axeln
och den andra faktorn på y-axeln (Västerbottens läns landsting, 2005).
PDSA-hjulet - När ett förbättringsarbete genomförs blir det relevant att använda PDSA-hjulet
som modell. PDSA-hjulet består av fyra dimensioner, plan, do, study och act. Hjulet är ett
verktyg för att strukturera förbättringsarbetet, många gånger blir det nödvändigt att gå flera
varv i hjulet innan arbetet ger resultat (Region Kronoberg, 2015). En förändring är en
pågående process som i perioder kan präglas av stabilitet. Förändringsprocessen kan alltså
upplevas som avslutad även då processen fortsätter. Ett nytt hinder kan dyka upp och den
4
stabila och välfungerande verksamheten är än en gång i behov av förändring (Carlström,
2013).
Problemområde och syfte
I Region Skåne är det många kvinnor som inte deltar kontinuerligt eller inte alls i
cellprovtagning och screening av cervixcancer. Förbättringsarbetet kommer därför att handla
om hur man kan öka deltagandet och följsamheten gällande cellprovtagning och screening av
cervixcancer, samt vilka strategier och modeller som lämpar sig för att genomföra
förbättringsarbetet.
Resultat
Alla folkbokförda kvinnor i Sverige som fyllt 23 år får en kallelse till gynekologisk
cellprovtagning. Som tidigare nämnts är inte deltagandet hundraprocentigt och i Region
Skåne är deltagandet bland de lägsta i landet.
I ovan nämnda studier framkommer att flera faktorer påverkar kvinnans val att inte genomföra
screeningen. Arbetsgruppen har valt att använda fiskbensmetoden som ett verktyg för att få
5
fram potentiella orsaker till problemet. Fyra olika teman framkom; miljö, metod, människa
och kunskap. Varje tema har delats in i underrubriker. Nedan följer en skriftlig
sammanfattning av vår diskussion strukturerad efter fiskbensmodellen. Tidigare nämnda
studier av Oscarsson, Wilmja och Benzein (2008) och Broberg, Strander, Ellis & Adolfsson
(2014) har legat till grund för resultatet.
Tema Människa
Diskussion har förts kring på vilket sätt mänskliga faktorer kan ligga till grund för utebliven
provtagning. Dåliga erfarenheter från tidigare tillfällen eller att kvinnan hört andras negativa
upplevelser kan på ett negativt sätt påverka kvinnans vilja att testa sig. En dålig självbild visar
sig även ha inverkan. Rädsla för antingen själva metoden, för ett eventuellt provsvar eller för
cancer generellt kan påverka kvinnans beslut att delta negativt. Slutligen kan antagandet göras
att det, på grund av ovan nämnda anledningar, blir lättare att prioritera bort en provtagning
även om man har kunskap kring sjukdomen.
Tema Kunskap
Kunskapsrelaterade faktorer som skulle kunna vara bidragande till att kvinnor väljer att inte
gå på sina kallelser kan vara brist på information. Det som framkom i studierna var till
exempel att vissa kvinnor ansåg att så länge de inte hade några symtom eller någon känsla av
sjukdom så fanns det heller inte någon anledning att gå och testa sig. Detta tyder på att det
finns en bristande kunskap kring cervixcancer och cellförändringar och ett behov av
ytterligare information. Vissa av kvinnorna trodde också att om cervixcancer inte fanns i
familjen så löpte de heller ingen risk att drabbas. Det saknas alltså information kring
sjukdomens symtombild och vilka fördelar som finns med att screena sig. Det kan leda till att
man då inte tar sin kallelse på allvar då man inte förstått vikten av screeningen. En annan
faktor kan vara att det finns en språklig barriär som hindrar informationen att nå ut. I Region
Skåne bor det många invånare med utländsk bakgrund och många som är nyinflyttade i
Sverige, därav kan det behövas det information på fler språk för att vissa kvinnor inte ska
missa informationen och kallelserna.
Tema Miljö
Faktorer relaterade till miljön som skulle kunna ha inverkan på kvinnors val att välja bort
cellprovtagning är till exempel tidigare erfarenheter av dåligt bemötande. Det skulle också
kunna vara så att man bor långt ifrån stället för provtagning och tycker det känns som en
6
krånglig process bara att ta sig dit. En annan miljörelaterad faktor skulle kunna vara kulturen.
Inom en del kulturer kan sex före äktenskapet vara ett tabu, vilket innebär att vissa kvinnor
väljer bort cellprovtagningen då denna i sig skulle vara ett bevis på sexuella erfarenheter. En
icke inbjudande miljö kan också vara en faktor, likaså ren och skär rädsla för sjukhusmiljöer.
Tema Metod
Uteblivna besök kan ha att göra med en känsla av obehag och rädsla i samband med en
gynekologisk undersökning. Även andra kvinnors negativa upplevelser kan påverka
kvinnorna till att inte genomföra en provtagning.
Åtgärder
I en studie av Blomberg, Tishelman, Ternestedt, Törnberg, Leval och Wildmark (2011)
undersöktes vad kvinnor ansåg behövdes för att förbättra upplevelsen och motivationen
gällande att gå på sina cellprovtagningar. I den kvalitativa studien framkom olika faktorer
som deltagarna ansåg saknades eller behövde utvecklas. En punkt som framkom var att
många ansåg att det behövdes läggas mer vikt på sambandet mellan HPV och cervixcancer då
detta ansågs fungera som en motivator till att dyka upp. Vissa kände att till exempel statistik
på insjuknanden i cervixcancer kunde stärka motivationen då det blev mer svart på vitt.
Kallelsen ansågs som en nyckel till ett ökat deltagande där informationen behövde utvecklas
ytterligare för att få kvinnor att dyka upp. Ett förslag var att sända en informationsbroschyr
tillsammans med kallelsen, samt att göra kallelsen mer attraktiv för att fånga
uppmärksamheten. Broschyren skulle kunna innehålla information om provtagningens syfte,
samband mellan HPV-virus och cervixcancer, hälsorisker i att inte delta och information om
hur undersökningen går till.
Ökad flexibilitet togs upp som en viktig punkt i föreslagna åtgärder, som att exempelvis själv
få bestämma tid och plats, samt kunna kombinera cellprovtagningen med andra
undersökningar, det vill säga lika gärna få göra allt man behöver på samma gång.
ökad information i fler olika forum eftersöktes som till exempel i ungdomskliniker, skolor och
sjukhus, samt att frågan behövde lyftas mer i exempelvis media (Blomberg, Tishelman,
Ternestedt, Törnberg, Leval & Wildmark, 2011).
I en finsk studie (Virtanen, Anttila, Luostarinen, Malila & Nieminen, 2015) undersöks hur
man kan få kvinnor som inte dyker upp, eller avbokar sin tid för cellprovtagning, att
7
genomföra cellprovtagningen vid ett senare tillfälle. Studien utfördes under två år och totalt
deltog 31 kommuner. De kvinnor som avbokade eller inte dök upp på sin första kallelse fick
en påminnelse med en ny tid. De som inte dök upp efter sin första påminnelse fick ett kit för
självprovtagning av HPV hemskickat, varefter endast de som testades positivt för viruset blev
kallade för cellprovtagning. Det totala deltagandet ökade från 72,6% till 82,2% (ibid.).
Ytterligare en studie (Haguenoer et.al., 2014) undersöker hur ett självtest för HPV kan öka
deltagandet i cellprovtagning. Resultatet visade att deltagandet i gruppen som fick ett självtest
för HPV var mer än dubbelt så högt som i gruppen som inte fick någon intervention (ibid.).
En förutsättning för att nå en jämlik och likvärdig screening i hela landet är att ha en bra
kommunikationsplan. Det innebär att populationen får information på rätt språk och på ett
ändamålsenligt och kvalitetssäkrat sätt. I praktiken innebär det att kvinnor med till exempel
nedsatt syn får information på ett annorlunda sätt. Kvinnor med nedsatt läsförmåga får
anpassad information på sin kallelse. Dessa åtgärder bör leda till en större complience då man
med denna åtgärd individanpassar kallelsen (Socialstyrelsen, 2015). En annan organisatorisk
åtgärd kan vara att sätta in informationsinsatser om man märker att en viss kategori av
kvinnor i ett visst geografiskt område inte kommer på sina screenings (ibid.).
Screening av HPV kan medföra vissa negativa effekter, främst gäller det eventuella psykiska
reaktioner. Detta skulle delvis kunna motverkas genom att utbilda berörd vårdpersonal så att
man kan begränsa de negativa psykologiska effekterna genom att kunna ge en tydlig och bra
information om vad HPV är och kan innebära (ibid.).
Diskussion
De åtgärdsförslag som författarna presenterat har identifierats i PDSA-hjulets första del, ”act”.
Forskning visar att det finns ett behov av att öka intresset för cellprovtagning. Genom att öka
flexibiliteten kring den gynekologiska undersökningen och öka kunskapen om vikten av
screeningen skulle ett högre deltagande kunna registreras.
För att kunna ta sig vidare till nästa del i PDSA-hjulet krävs en inblick i verksamheten som vi
i nuläget inte har. Hur ser det ut i ett specifikt distrikt och vad behöver vi lägga fokus på just
där för att öka deltagandet? Kanske behöver en mottagning öka möjligheten till drop in
provtagning eller kanske bör en informationskampanj lanseras i ett forum som når den
målgrupp som uteblivit efter kallelse till cellprovtagning. I PDSA-hjulets tredje del
implementeras förändringen i verksamheten och i den sista och fjärde delen utvärderar och
analyserar man resultatet av förändringsarbetet.
8
Referenser:
Blomberg, T., Tishelman, C., Ternstedt, B.M., Törnberg, S., Levál, A. & Widmark, C. (2011).
How can young women be encouraged to attend cervical cancer screening? Suggestions from
face-to-face and internet focus group discussions with 30-year-old women in Stockholm,
Sweden. Acta Oncologica, 50, 112-120
Broberg G., Strander B., Ellis J. & Adolfsson A. (2014). Attending cervical cancer screening,
opportunities and obstacles: A qualitative study on midwives’ experiences telephoning nonattendees in Sweden. Scandinavian Journal of Public Health, 42, 691-697.
Carlström, E. (2013). Förändringsarbete i hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Cancerfonden. (u.å.). Livmoderhalscancer. Hämtad 7 september, 2015 från
https://www.cancerfonden.se/om-cancer/livmoderhalscancer
Folkhälsomyndigheten. (2015). Sjukdomsinformation om HPV-infektion. Hämtad 7
september, 2015 från http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/smittsamma-sjukdomar/hpv-infektion/
Haguenoer, K., Sengshanh, S., Gaudy-Graffin, C., Bouyard, J., Fontenay, R., Marret, H., …
Giaudeau, B. (2014). Vaginal self-sampling is a cost-effective way to increase participation in
cervical cancer screening programme. British Journal of Cancer, 111, 2187-2197
Oscarsson M.G., Wijma B.E. & Benzein E.G., (2008). ‘I do not need to… I do not want to…
I do not give priority to...’ - why women choose not to attend cervical cancer screening. The
authors journal complication, 11, 26-34.
Socialstyrelsen. (U.Å). Livmoderhalscancer, screening med cytologi och HPV-test. Hämtad 7
september, 2015 från
https://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellascreeningprogram/livmoderhalscancerscreeningme
Regionalt Cancercentrum Väst. (2014). Nationellt Kvalitetsregister för
cervixcancerprevention. Hämtad 7 september, 2015 från
http://ki.se/sites/default/files/arsrapport_2014.pdf
Region Kronoberg. (2015). PDSA-hjulet. Hämtad 7 september, 2015 från
http://www5.ltkronoberg.se/Forskning-och-utveckling/Forbattringsverktyg1/PDSA-hjulet/
Region Skåne. (2012). Cellprovtagning. Hämtad 7 september, 2015 från
https://www.skane.se/sv/Webbplatser/Primarvarden_Skane/Barnmorskemottagningar/Cellpro
vtagning/
Sherwood, G. & Barnsteiner, J. (2013). Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad. Lund:
Studentlitteratur.
Socialstyrelsen. (2015). Screening för livmoderhalscancer- rekommendationer och
bedömningsunderlag. Hämtad 7 september, 2015 från
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-6-39
9
Swenurse (2013). Teamarbete & Förbättringskunskap. Hämtad 7 september, 2015 från
http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/kvalitetpublikationer/teamarbete.och.forbattringskunskap.pdf
Virtanen, A., Anttila, A., Loustarinen, T., Malila N. & Nieminen, P. (2015). Improving
cervical cancer screening attendance in Finland. International Journal of Cancer, 136, 677684
Vårdguiden. (2014). Livmoderhalscancer. Hämtad 7 september, 2015 från
https://www.1177.se/Skane/Tema/Cancer/Cancerformer-ochfakta/Cancerformer/Livmoderhalscancer/
Vårdguiden. (2015). Gynekologisk undersökning. Hämtad 7 september, 2015 från
http://www.1177.se/Skane/Fakta-och-rad/Undersokningar/Gynekologisk-undersokning
Vårdguiden. (2015). HPV- humant papillomvirus. Hämtad 7 september, 2015 från
https://www.1177.se/Skane/Fakta-och-rad/Sjukdomar/HPV--vartvirus/
Västerbottens Läns Landsting. (2005). Handbok i förbättringsarbete - Arbetsbok i
förbättringskunskap och förbättringsarbete.
10
Bilaga 1 (1) Matris
