Sammanfattning av
nationellt vårdprogram
för cervixcancerprevention
Epidemiologi
Sjukdomsförlopp
• HPV-infektion
– kan läka ut eller kvarstå
• Dysplasi
– Låg eller höggradig
• Cancer
– Mikroinvasiv lokal eller avancerad
• Överlevnad eller död
3D-renderad illustration av HPV-virus
Foto: iStock
Cervixcancer är vanligt globalt
•
•
Fler än 500 000 insjuknade och 250 000 döda
årligen.
Går att förebygga genom screening för upptäckt och
borttagande av förstadier
– men det skyddar bara dem som deltar.
•
I länder med organiserad screening är incidensen
mycket lägre
– och en stor del av fallen upptäcks i mycket tidiga
stadier.
•
Mer än 85% av cancerfallen i världen uppstår i
låginkomstländer
– utan vare sig screening, tidig diagnostik eller effektiv
behandling. Dödligheten är därför hög.
•
Även i delar av Europa är incidensen och dödligheten
hög
– trots omfattande men oorganiserad cellprovtagning,
där deltagandet är socialt snedfördelat.
Cervixcancer orsakas av HPV
• HPV är en sexuellt överförd infektion (STI)
– som kan förvärvas i alla åldrar.
• Vanligast strax efter sexualdebut
– maximum vid 18 års ålder.
• Flertalet HPV-infektioner läker ut,
– en majoritet av befolkningen har någon gång haft en
HPV-infektion.
• Infektioner som är kontinuerligt påvisbara (persistenta)
– kan ge cellförändringar av alla grader, som är vanligast
från tonåren och upp till trettioårsåldern.
forts…
Cervixcancer orsakas av HPV
• Även cellförändringarna läker oftast ut
– men en mindre andel utvecklas vidare till cervixcancer
• Persistent HPV-infektion är så gott som alltid en
förutsättning för utveckling av cervixcancer.
• En HPV-vaccinerad generation kommer snart upp i
screeningåldrarna.
– förväntas minska antalet dysplasier direkt
– men det kommer att dröja många år innan vi ser effekt
på cancersjukligheten.
Organiserad screening
•
Nationell rekommendation om screening med cytologi sedan 1967.
•
Från 1977 finns organiserat screeningprogram i alla landsting.
•
SoS Riktlinjer från 1998 har hittills legat som grund, avseende:
– Testmetod – cytologi
– Ålder och intervall: Vart tredje år 23-50 år och vart femte år 51-60 års
ålder
•
Riktlinjer för handläggning av kvinnor med förstadier till
cervixcancer har senast utarbetats av SFOG 2010.
•
Socialstyrelsens rekommendation 2015
– Nationellt Vårdprogram klart 2016
– Införande av HPV-analys med cytologi som triage
– Kvalitetsregister för process och effektanalys
– Organisation
forts…
Organiserad screening
• Landstingens kallelsesystem bygger på individens tidigare
provtagning
– erbjuder tid och plats till barnmorska.
• Provtagning utan föregående kallelse räknas också in i
programmet
– sådana prover gör att nästa kallelse skjuts fram i tiden.
– det leder till en hög täckningsgrad med liten överprovtagning.
• Mycket få kvinnor har aldrig deltagit i screening,
– olika skäl att inte delta regelbundet,
– flera olika strategier behövs för att underlätta deltagande i rätt
tid.
Åldersspecifik incidens av cervixcancer per årtionde
i Sverige 1970-2013
(SoS Statistikdatabas)
Incidens per 100 000
1970's
1980's
1990's
2000's
2010's
20
30
40
50
60
70
80 Ålder
• Kraftig sänkning av incidens för alla åldrar över 35 år, inklusive de
riktigt gamla.
• För de yngre: ökande risk för insjuknande som nätt och jämt hållits
tillbaka av screening.
• Vanligen mycket tidiga stadier av cancer som upptäcks tack vare
screeningen.
Förebyggande och tidig upptäckt
•
Incidens och dödlighet
–
•
Incidensen har inte minskat de senaste femton åren
–
•
har minskat kraftigt under 40 år med screening.
medan dödligheten fortfarande sjunker något (p = 0,02)
Under åren 2000-2014 nyinsjuknade i genomsnitt 460 kvinnor
–
och 150 kvinnor avled årligen i cervixcancer.
•
Uppskattningsvis har två tredjedelar eller mer av all potentiell
cervixcancer förebyggts genom screening.
•
Störst skydd mot skivepitelcancer
–
•
Skyddseffekten vid regelbunden cytologisk screening är knappt 90%
–
•
viss effekt ses även på adenocarcinom.
och skyddet mot att dö i cervixca är ännu högre (Vaccarella 2014, Landy
2016).
Otillräckligt deltagande i screening
–
är den viktigaste förklaringen till död i cervixcancer i Sverige.
Kompletterande screening
•
I första hand rekommenderas provtagning
hos barnmorska efter kallelse, men det
passar inte alla
•
Kompletterande screening – Uppmuntras
Kvinnor som uteblivit eller ska få kallelse inom
ett halvår, erbjuds provtagning vid besök av
annan orsak.
•
”Opportunistisk” screening – Avrådes
Undvik tätare provtagning än rekommenderat
intervall.
Foto: iStock
Screening av unga
•
Invasiv cancer är extremt ovanligt innan 23 års ålder,
– ingen anledning att ta screeningprov innan dess.
•
HPV-infektion är mycket vanligt upp till trettioårsåldern.
– HPV-analys är inte användbart som screeningtest i den gruppen.
– All dysplasi hos unga kvinnor behöver inte behandlas.
•
Screening syftar främst till att förebygga cervixcancer,
– från cirka 25 års ålder har man påvisat en incidensminskning i
tre år efter taget cellprov.
•
Hos unga kvinnor medför screening också att tumörer
upptäcks i tidigt, mikroinvasivt stadium
– Det möjliggör fertilitetsbevarande cancerbehandling.
– Vinsten ska balansera mot risken för överbehandling av
dysplasier med risk för framtida förtidsbörd, framför allt efter
större konisation av dysplasi.
forts…
Screening av unga
•
Diagnos av invasiv cancer i mycket tidiga stadier medför
god prognos för definitiv bot:
– Cancerfall som är screeningupptäckta dvs. med ett cellprov
taget utan symptom, har utmärkt prognos oavsett kvinnans
tidigare deltagande.
– Symptomupptäckt cancer har bättre prognos om kvinnan
deltagit i screening jämfört med symptomupptäckt hos
kvinnor som inte deltagit.
Kvinnor över screeningåldrarna
•
Cervixcancerfall hos äldre har en hög dödlighet,
främst för att de upptäcks sent i sjukdomsprocessen.
•
Risken att dö av sjukdomen är mångfaldigt högre
bland äldre kvinnor som inte har deltagit i
gynekologisk cellprovskontroll (GCK) fullt ut.
•
Kvinnor som tidigare haft höggradig dysplasi har en
accelererande risk för insjuknande och död i
cervixcancer efter 60 års ålder.
•
HPV-infektioner och cellförändringar persisterar i
högre grad vid stigande ålder.
forts…
Kvinnor över screeningåldrarna
•
Tiden för den skyddande effekten av ett normalt prov
ökar med stigande ålder.
•
Risken för framtida cervixcancer bland regelbundet
provtagna kvinnor minskar i åldrarna över 50 år.
•
Kvinnor som haft upprepade normala prover, där det
senaste provet är taget mellan 60 och 65 år har
försvinnande liten risk att senare få cervixcancer.
•
Tills nu har det funnits en generation äldre kvinnor som
aldrig blivit inbjudna och dessa har stått för en hög
andel av dödligheten.
Överföring av HPV
•
HPV smittar huvudsakligen sexuellt
–
•
Risken för sexuell smitta är mycket hög
–
•
men cervixcancer i en oscreenad befolkning har ålderstopp ca 35 år
senare.
HPV kan överföras utan samlag,
–
•
en majoritet av befolkningen har någon gång under livet haft en sexuellt
överförd HPV-infektion.
HPV-infektioner är vanligast strax efter sexualdebut,
–
•
Smitta från mor till barn vid förlossning förekommer men har inte
betydelse för infektion i vuxen ålder eller risk för cancer.
alla med livmoderhals som haft sex (ej endast penetrerande) bör testa
sig för HPV vid kallelse.
Varför inte fullgott skydd mot cancer i flera decennier om
negativt HPV-test?
–
Persisterande infektion är kontinuerligt påvisbar minst 5 år innan
uppkomst av cancer, men kan inte säkert påvisas hela tiden från
smittotillfället och framåt.
forts…
Överföring av HPV
• Nyupptäckt HPV-infektion kan vara ett resultat av en
smitta flera decennier sedan
– inte meningsfullt att försöka identifiera smittkällan.
• HPV-förekomst minskar med stigande ålder.
– I 60-års åldern är endast cirka 5% av befolkningen HPV-positiv.
– Ett medeltal för HPV i åldrarna 30-60 i Sverige är 8,4%.
• Minskad förekomst med stigande ålder kan bero på att
– man inte byter partner lika ofta, transformationszonernas
utveckling och immunförsvarets utveckling.
