Studentmedverkan i
förbättringsarbete – Lära för att
förbättra
Hanna Gravander, Karl Gärsner, Kristina Hjort Dahmén,
Sofia Nilsson, Lucia Ocaranza Palafox, Johan Ottosson, Carl
Skepp och Hanna Wallin
Sjse19
Termin 5
Skriftlig rapport
Hösten 2015
Lunds universitet
Medicinska fakulteten
Nämnden för omvårdnadsutbildning
Box 157, 221 00 LUND
Bakgrund
Cervixcancer
Cervixcancer är cancer i livmoderhalsen (Vårdguiden, 2014), en sjukdom som är dödlig om
den inte upptäcks och behandlas i tid (Socialstyrelsen, 2015). Anledningen till utvecklingen
av denna cancer är att kvinnan blivit infekterad av ett virus kallat humant papillomvirus, HPV
(Vårdguiden, 2014).
Det finns över hundra olika typer av HPV men endast 13 stycken kan ge cellförändringar
(Vårdguiden, 2015). Cirka 40 typer av HPV kan ge vårtor i underlivet eller på händer, så
kallad kondylom (Folkhälsomyndigheten, 2015). Andra typer, främst HPV 16 och 18, varken
syns eller ger symtom men kan däremot leda till cancer (Vårdguiden, 2014). HPV sprids
genom samlag och är den vanligaste sexuellt överförbara sjukdomen i Sverige och världen
(Folkhälsomyndigheten, 2015).
Hos de flesta kvinnor som blir infekterade läker infektionen ut av sig själv. I vissa fall kan
infektionen kvarstå och skada celler som sedan kan utvecklas till cervixcancer (Vårdguiden,
2014). Inkubationstiden för cervixcancer kan vara allt från några år till årtionden
(Folkhälsomyndigheten, 2015). Förstadier till cervixcancer kan bara upptäckas vid en
gynekologisk cellprovstagning (Vårdguiden, 2014).
En obehandlad cervixcancer leder till en förstorad tumör som i första hand sprider sig till övre
delen av slidan. Därefter sprider sig cancern till bäckenväggar och nedre delen av slidan. En
fortsatt obehandlad cancer leder till en fortsatt spridning till urinblåsa, ändtarm eller
närliggande organ (Cancerfonden, u. å.)
Kallelse
Socialstyrelsen (U.Å) rekommenderar hälso- och sjukvården att erbjuda screening för
cervixcancer vart tredje år från det att kvinnan fyllt 23 till 50 år, samt vart sjunde år för
kvinnor mellan åldern 51 till 64. Kvinnor i Region Skåne blir kallade till cellprovtagning
genom att få ett brev hem. Kvinnorna kan därefter själva välja vilken barnmorskemottagning
de vill gå till (Region Skåne, 2012).
Undersökningen
Kvinnan som kommer för att ta cellprov får lägga sig i en gynekologisk undersökningsstol.
Barnmorskan eller läkaren utför undersökningen använder ett spekulum för att vidga slidan
och få livmodertappen synlig. En mjuk borste förs in och snurras två varv mot
livmodertappen och därmed har ett cellprov tagits. Provet skickas till cotyloglaboratoriet för
analys. Själva provtagningen är oftast smärtfri och tar endast några få minuter. Om provsvaret
är normalt får kvinnan ett provsvar hemskickat inom åtta veckor efter provtagning. Vid
cellförändring följs detta upp genom en kallelse till barnmorska (Vårdguiden, 2015).
Statistik
Enligt Regionalt Cancercentrum Väst (2014) framkom att antalet gynekologiska cellprover år
2013 uppgick till 683 933. Det visade sig även att andelen organiserad cellprovstagning inom
Region Skåne uppgick till 51%, vilket är den lägsta andelen i Sverige. I organiserad
cellprovtagning ingår all den provtagning som sker inom ramen för de nationella riktlinjerna
(ibid).
Enligt Socialstyrelsen (2015) upptäcks strax under 500 fall av cervixcancer varje år. Vidare
uppskattar de att man med hjälp av screening undviker 1500 fall årligen. Teckningsgraden av
de kvinnor som genomför screening, vilket defineras som andelen kvinnor som någon gång
lämnar ett prov inom ett visst screeningintervall med 0,5 års marginal, 2013 uppmättes till
80% (ibid).
Varje år får ungefär 30 000 kvinnor i Sverige besked om att de har en cellförändring, strax
under 500 kvinnor har cervixcancer. Av de 30 000 får ungefär en fjärdedel genomgå någon
form av behandling. Gynekologisk cellprovtagning infördes i Sverige i mitten av 1960-talet
och antal kvinnor som får cervixcancer har sedan dess halverats (Vårdguiden, 2014).
Hinder för att närvara vid cellprovstagning
I en kvalitativ studie av Broberg, Strander, Ellis och Adolfsson (2014) undersöktes vilka
hinder och faktorer som spelade in då kvinnor inte dök upp på sina cellprovtagningar. De
(Broberg, Strander, Ellis & Adolfsson, 2014) fann att den vanligaste orsaken till att kvinnor
inte dök upp på sin provtagning var på grund av att de inte hade tagit tag i det, följt av tidigare
dålig erfarenhet samt att de blev kallade till en tid som inte passade.
2
I en studie av Oscarsson, Wilmja och Benzein (2008) undersöktes genom intervjuer vad som
fick kvinnor att undvika provtagningar. En anledning som uttrycktes var att så länge de kände
sig friska och hälsosamma kände de inte av behovet att dyka upp på provtagningar, även om
de egentligen visste att de borde gå dit. Avsaknad av symtom blev en anledning att inte gå dit
då sjukdomen inte uppfattades som ett eventuellt hot mot hälsan. Några kvinnor menade att
eftersom att sjukdomen inte fanns i familjen var risken liten att de själva skulle drabbas. En
dålig kroppsbild och en känsla av skam inför sin egen kropp och nakenhet var en anledning
för några av studiedeltagarna. För några var det en fråga om prioritet och att de inte litade på
vårdsystemet. Alla deltagare kände obehag inför den gynekologiska undersökningen och en
del angav det som anledning till att inte närvara vid undersökningen. Några av de deltagande
kvinnorna kände sådant obehag att de inte kunde tänka sig att exponeras på det sätt som
undersökningen innebär. Några av kvinnorna kände en oro inför vad resultatet skulle visa och
valde att inte gå på grund av att de inte ville få ett dåligt besked (ibid).
Förbättringsarbete
Det är många kvinnor som inte går på sina cellprovtagningar och frågan är då vad man kan
göra för att få fler att dyka upp på sina kontroller och hur man kan förbättra statistiken. Detta
är alltså ett område där det finns utrymme för förbättringar.
För att driva ett förbättringsarbete så finns det olika metoder och verktyg att tillgå. Målet med
förbättringsarbetet blir att patienten ska kunna ta del av den bästa möjliga vården inom en viss
situation. För att kunna åstadkomma ett förbättringsarbete förutsätts att forskningsbaserad
kunskap används, samt en kontinuerlig utvärdering. Grunden för att ett förbättringsarbete ska
kunna genomföras är att man använder sig av valida och reliabla mätningar. Genom att
identifiera variationer och jämföra resultaten med vad som är normen och det förväntade blir
problem inom verksamheten tydliga. Därefter gäller det att identifiera orsakerna som ligger
bakom problemen, för att sedan kunna analysera dem och komma fram till lösningar
(Sherwood . & Barnsteiner 2013).
För att kunna omsätta kunskap till praktik och lyckas med implementering krävs både
professionell kunskap och förbättringskunskap samt ett kritiskt förhållningssätt för att kunna
ifrågasätta traditioner. Samtidigt som man behöver en teoretisk kunskap behövs också
praktiska verktyg som till exempel PDSA-hjulet. Det kan vara tungt att genomföra
3
förändringsarbete då det ibland uppfattas som negativt och som ett hot mot invanda runtiner,
vilket leder till att det blir svårt att få arbetslaget med sig (Swenurse, 2013).
Metoder i förbättringsarbetet
För att underlätta förbättringsarbetet finns det olika verktyg och modeller som kan användas.
Flödesschema - Händelsens förlopp skrivs ner på ett förkortat sätt. Pilar och samband ger en
överblick över hur händelserna hör ihop. Metoden ger ett förenklat sätt att se var händelsen
börjar och slutar. Fördelen är att det skapas en överblick över processen och händelsen.
Nackdelen är att det kan vara tidskrävande och försena eventuellt förändringsarbete
(Västerbottens läns landsting, 2005).
Fiskbensdiagram/ Orsak-verkan-diagram - Ett systematiskt sätt att visa hur saker påverkar
varandra. Verkan, dvs det man vill förbättra sätt som huvudet och därifrån ritar man upp ett
“fiskskelett” med orsaker, orsakerna kan i sin tur ha mindre “ben”. Metoden underlättar för
brainstorming men kan bli väldigt komplex då det blir svårt att hitta relationer mellan vissa
områden (Västerbottens läns landsting, 2005).
Paretodiagram - “Störst först”-diagram - Ett diagram som identifierar de största och mest
frekventa faktorerna som påverkar utfallet. Resultatet sammanställs lämpligtvis i ett
stapeldiagram i fallande ordning (Västerbottens läns landsting, 2005).
Sambandsdiagram - Ett diagram med en x- och en y-axel sätts upp för att visa på direkta
samband mellan två faktorer eller händelser. En händelse skrivs in som punkter på x-axeln
och den andra faktorn på y-axeln (Västerbottens läns landsting, 2005).
PDSA-hjulet - När ett förbättringsarbete genomförs blir det relevant att använda PDSA-hjulet
som modell. PDSA-hjulet består av fyra dimensioner, plan, do, study och act. Hjulet är ett
verktyg för att strukturera förbättringsarbetet, många gånger blir det nödvändigt att gå flera
varv i hjulet innan arbetet ger resultat (Region Kronoberg, 2015). En förändring är en
pågående process som i perioder kan präglas av stabilitet. Förändringsprocessen kan alltså
upplevas som avslutad även då processen fortsätter. Ett nytt hinder kan dyka upp och den
stabila och välfungerande verksamheten är än en gång i behov av förändring (Carlström,
2013).
4
Problemområde och syfte
I Region Skåne är det många kvinnor som inte deltar kontinuerligt eller inte alls i
cellprovstagning och screening av cervixcancer. Förbättringsarbetet kommer därför att handla
om hur man kan öka deltagandet och följsamheten gällande cellprovtagning och screening av
cervixcancer, samt vilka strategier och modeller som lämpar sig för att genomföra
förbättringsarbetet.
5
Referenser:
Broberg G., Strander B., Ellis J. & Adolfsson A. (2014). Attending cervical cancer screening,
opportunities and obstacles: A qualitative study on midwives’ experiences telephoning nonattendees in Sweden. Scandinavian Journal of Public Health, 42, 691-697.
Carlström, E. (2013). Förändringsarbete i hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Cancerfonden. (u.å.). Livmoderhalscancer. Hämtad 7 september, 2015 från
https://www.cancerfonden.se/om-cancer/livmoderhalscancer
Folkhälsomyndigheten. (2015). Sjukdomsinformation om HPV-infektion. Hämtad 7
september, 2015 från http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/smittsamma-sjukdomar/hpv-infektion/
Socialstyrelsen. (U.Å). Livmoderhalscancer, screening med cytologi och HPV-test. Hämtad 7
september, 2015 från
https://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellascreeningprogram/livmoderhalscancerscreeningme
Oscarsson M.G., Wijma B.E. & Benzein E.G., (2008). ‘I do not need to… I do not want to…
I do not give priority to...’ - why women choose not to attend cervical cancer screening. The
authors journal complication, 11, 26-34.
Regionalt Cancercentrum Väst. (2014). Nationellt Kvalitetsregister för
cervixcancerprevention. Hämtad 7 september, 2015 från
http://ki.se/sites/default/files/arsrapport_2014.pdf
Region Kronoberg. (2015). PDSA-hjulet. Hämtad 7 september, 2015 från
http://www5.ltkronoberg.se/Forskning-och-utveckling/Forbattringsverktyg1/PDSA-hjulet/
Region Skåne. (2012). Cellprovtagning. Hämtad 7 september, 2015 från
https://www.skane.se/sv/Webbplatser/Primarvarden_Skane/Barnmorskemottagningar/Cellpro
vtagning/
Sherwood, G. & Barnsteiner, J. (2013). Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad. Lund:
Studentlitteratur.
Socialstyrelsen. (2015). Screening för livmoderhalscancer- rekommendationer och
bedömningsunderlag. Hämtad 7 september, 2015 från
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-6-39
Swenurse (2013). Teamarbete & Förbättringskunskap. Hämtad 7 september, 2015 från
http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/kvalitetpublikationer/teamarbete.och.forbattringskunskap.pdf
Vårdguiden. (2014). Livmoderhalscancer. Hämtad 7 september, 2015 från
https://www.1177.se/Skane/Tema/Cancer/Cancerformer-ochfakta/Cancerformer/Livmoderhalscancer/
6
Vårdguiden. (2015). Gynekologisk undersökning. Hämtad 7 september, 2015 från
http://www.1177.se/Skane/Fakta-och-rad/Undersokningar/Gynekologisk-undersokning
Vårdguiden. (2015). HPV- humant papillomvirus. Hämtad 7 september, 2015 från
https://www.1177.se/Skane/Fakta-och-rad/Sjukdomar/HPV--vartvirus/
Västerbottens Läns Landsting. (2005). Handbok i förbättringsarbete - Arbetsbok i
förbättringskunskap och förbättringsarbete.
7
Bilaga 1 (1) Matris
