Stora Forskarpriset Stromat som källa till nya tumörmarkörer vid cancer Årets mottagare av Svensk Kirurgisk Förenings stora forskarpris på 200 000 kr är Malin Sund, Kirurgcentrum, Norrlands universitetssjukhus och Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, Umeå universitet. Aktuell och framtida forskning inom forskargruppen presenteras från björkarnas stad. D et är med stor tacksamhet och ödmjukhet som jag tar emot Stora Forskarspriset, instiftat av Svensk Kirurgisk Förening och sponsrat av Johnson & Johnson. Jag är 38 år och jobbar som forskande ST-läkare på Kirurgcentrum vid Norrlands universitetssjukhus (NUS) med en inriktning mot bröst- och endokrinkirurgi. Flytt över Bottenviken Jag kommer ursprungligen från Finland och tog läkarexamen (år 1998) vid Uleåborgs (som på finska heter Oulu) universitet och disputerade (år 2001) vid samma universitet med en avhandling om ett nyupptäckt extracellulärt matrix (ECM) protein, typ XIII kollagen, under fosterutvecklingen och vid cancer1,2. Som finlandssvensk var jag nyfiken på att jobba i Sverige, och relokaliserade till Umeå efter att min finskspråkige man fått för sig att svenska lär han sig nog bäst i Sverige. Under forskar-AT vid NUS, 2001–2003, upptäckte jag att 176 kirurgi är minst lika roligt som att forska och bestämde mig för att trots allt försöka kombinera dessa två och bli en forskande kliniker. Fortsatte längre västerut Mellan 2003–2005 jobbade jag som post-doctoral fellow på Center for Matrix Biology vid Harvard Medical School i Boston på ett projekt som handlade om tumörers angiogenes och anti-angiogena ECM fragment med andra ord fortsatte jag på kolla­ genspåret3,4. Åren i Boston var mycket givande och vetenskapligt produktiva. De lade grunden till min nuvarande forskningslinje. Egen forskargrupp i Umeå Efter att jag återvände till NUS har jag successivt byggt upp en egen forskargrupp där vi studerar betydelsen av ECM och stroma för tumörprogressionen och som en källa till nya tumörmarkörer. Min grupp består av post-doktor Erik Lundberg, doktoranderna Daniel Öhlund och Hanna Nyström, forskarstudenterna Malin Jansson, Oskar Franklin, Hanna Logenius och Mari Ramazani samt forskningsingenjör Christina Lundin och BMA Anette Berglund (de två sistnämnda arbetar även med andra PIs projekt på kirurgen). En förutsättning för att kunna bygga upp en egen forskningslinje har varit den forskningspositiva attityd som genomsyrar Kirurgen på NUS, och som delas av både universitets- och landstingssidan av verksamheten. En gränsdragning som i min värld helst skulle försvinna helt. Denna attityd har lett till att det är roligt att forska och att Kirurgen numera betraktas som en av de bäst fungerande kliniska forskningsmiljöerna i Umeå. Jag ska nedan ge en inblick i de projekt som min grupp jobbar på, med ett fokus på projekt där vi hittills har mest resultat. Cancer är mer än den maligna cellen Cancerforskningen har traditionellt varit fokuserad på cancercellen. Det SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 4 • 2010 Stora Forskarpriset är dock ett känt faktum att man i obduktionsmaterial från patienter som avlidit av andra orsaker än cancer ofta hittar både förstadier till cancer samt invasiva cancertumörer som aldrig utvecklats vidare5. Detta talar för att det förutom cancer cellen också finns andra faktorer hos patienten som påverkar tumörprogressionen. Fenomenet med sovande tumörer (från engelskans ”tumor dormancy”) har inneburit att fokus för cancerforskningen vidgats till att även omfatta mikromiljön kring cancer cellerna6-8. Alla tumörer består förutom cancerceller även av stroma, och för en stor del av solida tumörer utgör denna substans största delen av själva tumörmassan. Stromat utgörs av blodkärl, bindväv/ECM, immunceller samt fibroblaster9 (Figur 1). Flera av dessa icke-maligna celler är påverkade av mikromiljön i cancern och epigenetiskt förändrade där man bland annat talar om CAF’s (CancerAssociated Fibroblasts) och TAM’s (Tumour-Associated Macrophages)9. Stro­mats betydelse för tumörprogressionen har de senaste åren klarlagts och de ursprungliga teorierna över att stromarektionen var ett sätt för kroppen att ”skärma” av cancern har förkastats7,10. Neoangiogenes Tumörtillväxt och metastasering förutsätter att en tumör kan bilda nya blodkärl via angiogenes som tillgodoser dess behov av syre och tillväxtfaktorer8,11,12. Genom att förhindra att nya blodkärl bildas i ett tidigt skede kan tillväxten av cancer potentiellt förhindras. Problemet med de hittills relativt svaga resultaten på antiangiogen behandling beror sannolikt på att man påbörjar behandlingen så sent i sjukdomsförloppet samt att vissa tumörer förefaller vara resistenta för den anti-angiogena behandlingen som finns tillgänglig13,14. Då en tumör växer och då den bildar nya blodkärl, sker en omvandling av det ECM/stroma som omger cancercellerna. Både stromala celler, som fibroblaster, och cancercellerna producerar flera olika, och ibland cancer specifika, ECM komponenter. Dessutom omformas stromat kontinuerligt av SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 4 • 2010 proteaser som till exempel MMPs och cathepsiner, vilka produceras av både cancerceller samt stromala celler. Denna remodellering leder till att olika stroma-relaterade substanser frigörs och kan återfinnas till exempel i blodcirkulationen15 (Figur 1). Framtida tumörmarkörer? Min forskargrupp studerar betydelsen av dessa stroma-relaterade substanser vid cancersjukdom hos människan. Detta gör vi genom att analysera hur de uttrycks i tumörer hos patienter med olika typer av cancersjukdom, hur uttrycket är relaterat till tumörprogression samt angiogenes. Genom att analysera mängden av dessa ämnen i blodet hos patienter med cancer försöker vi klarlägga om de kan användas som tumörmarkörer vid olika cancersjukdomar15. Stromarelaterade substanser vid pancreascancer Pankreas cancer är en tumör som karakteriseras av en mycket kraftig stromareaktion där de elakartade cellerna ofta utgör en klar minoritet. Vi har studerat uttrycket av två basalmembrans kollagener – typ IV och XVIII kollagen vid pankreas cancer. Bägge dessa proteiner uttrycks i frisk vävnad i både epiteliala och endoteliala basal membran, och mönstret är i stort sett identiskt. Vid cancer sker en nedbrytning av basal membran som definierar den invasiva tillväxten. Uttrycket för typ XVIII kollagen vid pankreascancer karakteriseras av ett nedbrytningsmönster, där man dessutom kan se att en del av proteinet nu återfinns i tumörblodkärlen16. För typ IV kollagen är bilden vid cancer annorlunda med en kraftig uppreglering av uttrycket i närheten av cancerceller17. Man har beskrivit att en stor del av det ECM som finns i tumörer är producerat av stromala celler som till exempel fibroblaster. Det ovanliga uttrycksmönstret för typ IV kollagen vid pankreascancer fick oss att spekulera om en del av uttrycket härstammar från cancercellerna, och genom att använda celllinjer framtagna från pankreascancer tumörer så kunde vi se att dessa celler faktiskt producerar typ IV kollagen17. Även andra grupper har visat detta med flertalet olika pankreascancer cell-linjer18, och det förefaller att typ IV kollagen är ett av de ECM proteiner som cancercellerna producerar allra mest. Varför behöver pankreascancer celler så mycket typ IV kollagen? Är inte definitionen för en invasiv cancer att vilja bli av med basal membran? Dessa frågor arbetar vi på just nu genom att fortsätta studierna på typ IV kollagens effekt på pankreas­ cancerns celler. Både typ IV och XVIII kollagen fragment friges från stromat vid den förvandling av ECM som sker vid tumör tillväxt. Dessa fragment kan mätas i blodet hos patienter och vi har visat att patienter vid diagnos har förhöjda halter av dessa fragment och att nivåerna sjunker vid behandling16,17. Vi har även kunnat visa att den post-operativa nivån av typ IV kollagen är relaterad till överlevnad – så att ju högre halter kvarstår desto sämre prognos17. Detta tror vi beror på en icke-radikal operation sannolikt beroende på tidig metastasering. Dessa resultat tyder på att stromarelaterade substanser kan utgöra en ny källa till tumör markörer. Vi håller för närvarande på att jämföra dessa nya stroma-relaterade markörer med Figur 1. 177 Stora Forskarpriset Figur 2. Healthy control Healthy control Patient who will develop cancer (early detection) Surgery for non-malignant disease Patient with cancer At the time of surgery/treatment Patient with cancer No recurrence during follow-up Patient with cancer Recurrence during follow-up Source of sample The medical biobank etablerade cancer cell specifika markörer, som till exempel Ca 19-9, CEA och TPS, dels för att jämföra dessa med varandra men också för att se om en kombination av en stromal och cancer cell specifik markör skulle utgöra en bättre tumör markör. Biobanken – en forskningsmässig guldgruva I den Medicinska Biobanken vid Umeå universitet finns >100000 populationsbaserade blodprover insam­ lade. Dessa har bland annat samlats in vid hälsokontroller som genomförs vid 40-, 50- och 60-års ålder för befolkningen i Västerbotten sedan 80-talet. I biobanken finns prover från 167 individer som senare utvecklat pankreas cancer och som lämnat blodprover vid olika tidpunkter innan diagnos av sin cancer – vissa patienter har även lämnat upprepade prover innan diagnos. Denna kohort av individer kan användas för att utvärdera markörer för tidig detektion av pankreas cancer i ett fall-kontroll upplägg. En del av individerna hittar vi dessutom även i vår kliniska biobank med blodprov från patienter med övre gastrointestinala (ÖGI) tumörer (Figur 2). Vi håller nu på att avsluta analyserna för ett projekt där vi utvärderar stromala tumörmarkörer vid tidig detektion av cancer. Genom att hitta en markör som möjliggör tidig detektion kan man potentiellt behandla en större andel patienter med ett kurativt syfte vilket måste vara målsättningen även för 178 Various clinical biobanks - Umeå breast biobank (Dept of surgery) - Umeå Upper GI biobank (Dept of surgery) - Colorectal biobank (Dept of pathology/surgery) - Prostate biobanks (Dept of pathology) denna cancerform med en så oerhört dålig prognos. Typ IV kollagen vid levermetastaser Förutom pankreascancer har vi även studerat uttrycket av typ IV kollagen vid levermetastaser efter kolorektalcancer (CR LM). Patienter med CR LM har förhöjda halter av typ IV kollagen i cirkulationen och man ser ett starkt uttryck av typ IV kollagen i metastaserna19. Intressant nog så har patienter med primär kolorektal cancer (Dukes’ A-C) inga förhöjda halter av typ IV kollagen i cirkulationen vilket tyder på att typ IV kollagen uppregleringen är ett fenomen relaterat till levermetastasering19. Vi har även påbörjat ett projekt där vi studerar uttrycket av typ IV kollagen och andra ECM proteiner vid olika typer/mönster av levermetastasering20 av kolorektal cancer för att kunna avgöra om det är viss typ av levermetastaser som är beroende av dessa proteiner, samt genom att studera parade primärtumörer och metastaser jämföra förändringar i stromat under tumör progressionen. Övriga tumörer Förutom studierna på pankreas och kolorektal cancer har vi även startat upp projekt på bröst- och esofagus/cardia cancer. Den övergripande tanken för även dessa projekt är att studera tumörstromat och dess förvandling under tumörprogressionen samt efter behandling av cancer sjukdomen (Figur 3) – med syftet att hitta nya tumörmarkörer som kan vara nyttiga i den kliniska vardagen. Biobanking Denna typ av forskning förutsätter att man aktivt samlar in vävnad och Figur 3. SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 4 • 2010 Stora Forskarpriset blod från patienter på ett systematiskt sätt. Genom att styra upp hur prover samlas in och sparas kan man skapa otroligt viktiga forskningsredskap för framtiden. Vi har på Kirurgen i Umeå påbörjat en systematisk biobanking av vävnad och blod från bröstcancer samt ÖGI cancer patienter, samt via U-CAN projektet även för primär kolorektalcancer. Vår erfarenhet är att de allra flesta patienter vill att prover ska sparas och användas för forskning. Den ideala situationen vore att ingen patient missas utan prover sparas från alla och kan användas i translationella forskningsprojekt för att skapa en bättre vård för framtida patienter. Sammanfattning Cancertumörer består av cancerceller och stroma. Stromat utgörs av de icke-maligna cellerna, blodkärlen samt det bindväv/ECM som omger cancercellerna. Stromat påverkar tumörprogressionen och under den omvandling av ECM som sker under tillväxt frigörs substanser som kan användas som tumör markörer. Detta understryker vikten av att också inkludera substanser relaterade till stromat i den arbetsamma ekvationen av att behandla och bota cancer. Referenser 1. Sund M, Ylonen R, Tuomisto A, Sormunen R, Tahkola J, Kvist AP, Kontusaari S, Autio-Harmainen H, Pihlajaniemi T. Abnormal adherence junctions in the heart and reduced angiogenesis in transgenic mice overexpressing mutant type XIII collagen. EMBO J 2001;20(18): 51535164. 2. Tuomisto A, Sund M, Tahkola J, Latvanlehto A, Savolainen ER, Autio-Harmainen SVENSK KIRURGI • VOLYM 68 • NR 4 • 2010 H, Liakka A, Sormunen R, Vuoristo J, West A, Lahesmaa R, Morse HC, 3rd, Pihlajaniemi T. A mutant collagen XIII alters intestinal expression of immune response genes and predisposes transgenic mice to develop B-cell lymphomas. Cancer Res 2008;68(24): 10324-10332. 3. Sund M, Hamano Y, Sugimoto H, Sudhakar A, Soubasakos M, Yerramalla U, Benjamin LE, Lawler J, Kieran M, Shah A, Kalluri R. Function of endogenous inhibitors of angiogenesis as endotheliumspecific tumor suppressors. Proc Natl Acad Sci U S A 2005;102(8): 2934-2939. 4. Sund M, Zeisberg M, Kalluri R. Endogenous stimulators and inhibitors of angiogenesis in gastrointestinal cancers: basic science to clinical application. Gastroenterology 2005;129(6): 2076-2091. 5. Folkman J, Kalluri R. Cancer without disease. Nature 2004;427(6977): 787. 6. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell 2000;100(1): 57-70. 7. Pietras K, Ostman A. Hallmarks of cancer: interactions with the tumor stroma. Exp Cell Res;316(8): 1324-1331. 8. Fidler IJ. The pathogenesis of cancer meta­ stasis: the ’seed and soil’ hypothesis revisited. Nat Rev Cancer 2003;3(6): 453-458. 9. Kalluri R, Zeisberg M. Fibroblasts in cancer. Nat Rev Cancer 2006;6(5): 392401. 10.Hu M, Yao J, Cai L, Bachman KE, van den Brule F, Velculescu V, Polyak K. Distinct epigenetic changes in the stromal cells of breast cancers. Nat Genet 2005;37(8): 899-905. 11.Carmeliet P, Jain RK. Angiogenesis in cancer and other diseases. Nature 2000;407(6801): 249-257. 12.Folkman J. Angiogenesis in cancer, vascular, rheumatoid and other disease. Nat Med 1995;1(1): 27-31. 13.Cao Y. Angiogenesis: What can it offer for future medicine? Exp Cell Res;316(8): 1304-1308. 14.Eikesdal HP, Kalluri R. Drug resistance associated with antiangiogenesis therapy. Semin Cancer Biol 2009;19(5): 310-317. 15.Sund M, Kalluri R. Tumor stroma derived biomarkers in cancer. Cancer Metastasis Rev 2009;28(1-2): 177-183. 16.Ohlund D, Ardnor B, Oman M, Naredi P, Sund M. Expression pattern and circulating levels of endostatin in patients with pancreas cancer. Int J Cancer 2008;122(12): 2805-2810. 17.Ohlund D, Lundin C, Ardnor B, Oman M, Naredi P, Sund M. Type IV collagen is a tumour stroma-derived biomarker for pancreas cancer. Br J Cancer 2009;101(1): 91-97. 18.Lohr M, Trautmann B, Gottler M, Peters S, Zauner I, Maillet B, Kloppel G. Human ductal adenocarcinomas of the pancreas express extracellular matrix proteins. Br J Cancer 1994;69(1): 144-151. 19.Nyström H, Hafström L, Naredi P, Sund M. Type IV collagen as a tumor marker for response to chemotherapy of colorectal liver metastases. Submitted 2010. 20.Vermeulen PB, Colpaert C, Salgado R, Royers R, Hellemans H, Van Den Heuvel E, Goovaerts G, Dirix LY, Van Marck E. Liver metastases from colorectal adenocarcinomas grow in three patterns with different angiogenesis and desmoplasia. J Pathol 2001;195(3): 336-342. MALIN SUND Umeå [email protected] 179