Infekterade diabetesfotsår.
Mikrobiologisk diagnostik
Göran Hedin
Överläkare
Avd för klinisk mikrobiologi, Falu lasarett
Disposition
Betydelse
Tecken på infektion. Indikation för odling.
Provtagningsmetoder, i praktiken använda, jämfört med internationellt rekommenderade
Antal odlingar på labbet i Falun
Nuvarande hantering och svarspolicy på labbet
Vanliga bakteriefynd och deras betydelse
Antibiotikaresistensproblem
Förslag till förbättringar
Betydelse
Cirka 4–6 procent av Sveriges befolkning i åldern 16–84 år har diabetes
Cirka 15 – 20% av alla diabetiker får under sin livstid ett fotsår.
Prevalensen fotsår hos diabetiker är 5 – 9%.
Såren orsakas av ischemi, neuropati, och ev tryck/trauma.
Sårbehandlingen är mycket kostnadskrävande
Såren koloniseras av bakterier.
Infektioner är vanliga. De kan indelas i milda, moderata och allvarliga
Allvarliga (och ibland moderata) infektioner kräver sjukhusvård. Allvarlig djup
infektion i kombination med ischemi är vanlig orsak till amputation
Amputation i nedre extremiteter sker i 40 – 50% av fallen på individer med
diabetes.
Amputationsincidensen är ca 6,5 per 1000 diabetiker och år.
Diagnos av infektion
Diagnosen är klinisk!!!!! (men inte lätt!)
Odling är indicerad endast när en infektion har diagnosticerats kliniskt
(undantag = screening- eller smittspårningsodlingar för MRSA)
Odling kan inte svara på frågan: ”Infektion?”
(det finns alltid koloniserande bakterier i ett svårläkt sår)
Odling används för att försöka fastställa vilka bakterier som orsakar
infektionen och deras känslighet för olika antibiotika.
Ofta polymikrobiell infektion
Provtagningsmetod
Med rätt provtagningsmetod ökar chansen att påvisa de bakterier som orsakar
infektionen, samtidigt som risken att odla koloniserande bakterier som inte är
patogena minskar.
Före provtagningen skall såret tvättas med steril fysiologisk koksaltlösning och vid
behov debrideras. Detta görs för att i möjligaste mån få bort koloniserande
bakterier, som finns ytligt i sekret/pus eller nekrotisk vävnad. VIKTIGT!
I internationell litteratur rekommenderas att infekterad vävnad skrapas med en
kurett eller skalpell och att skrapet skickas för odling. Alternativt kan en sårbiopsi
skickas för odling. De bakterier som orsakar infektionen antas finnas i vävnaden.
I Sverige tas prov oftast med en swab som roteras mot den infekterade vävnaden i
sårbotten eller sårkanten. Prov kan också tas på pus/sekret som aspireras med
steril kateterslang från djupet nere i en fistelgång eller abscess
Misstänkt osteit
Gör PTB-test (probe to bone)
Misstänkt osteit kan utredas med slätröntgen och MRT
Benbiopsi för odling (mikrobiologlab) och histologi (patologen) kan tas i
samband med kirurgisk debridering/revision som innefattar att delar av
ben tas bort.
Benbiopsi kan också tas för odling inför behandling med antibiotika
(utan kirurgisk intervention) för att rikta behandlingen mot rätt
bakterie. Benbiopsin bör i så fall inte tas via öppet infekterat sår utan
perkutant via ej infekterad hud och vävnad.
Antal odlingar på labbet i Falun
Exempel: En vanlig vecka (vecka 38, 2014)
23 odlingar från sår på diabetesfötter:
13 från vårdcentraler
10 från sjukhus eller specialistmottagningar (infektion, medicin, kirurgi,
ortopedi, geriatrik)
Prover från diabetesfotsår tagna på vårdcentraler vecka 38, 2014
Text på remissen
Antibiotikabehandling
Sår på tå med osteit
Bakterier i svaret från lab
Bacteroides fragilis
Svårläkt sår under vä stortå, bakterier ?
Sårinfektion
Nej
Heracillin
E. coli, ordinär hudflora
S. aureus
Svårläkt sår vä luktar illa
Växt av bakterier?
Ingen
Nej
Enterococcus faecalis, Enterobacter species, Pseudomonas aeruginosa,
aerob blandflora
S. aureus
Misstänkt infekterat sår
S. aureus, Pseudomonas aeruginosa
Vätskande svårläkt sår vänster fot
S. aureus, Klebsiella pneumoniae
Höger fot, dig 3. Sårinfektion?
Infektion tå
Nej
Nej
Fot. DM sedan 2003, komplicerade inf tårna tidigare med
bla. amputation Dig I ped dx
Heracillin
Tå. Som ovan.
Svårläkt sår hö.fotled. Avslutat AB-behandling med
Heracillin 140917 utan effekt. Såret smärtar.
S. aureus, Morganella morganii
Ordinär hudflora
Enterobacter species, koagulasnegativa stafylokocker, Enterococcus species
"
Enterococcus species, koagulasnegativa stafylokocker
Har ätit
Pseudomonas aeruginosa
S. aureus
Nuvarande hantering och svarspolicy på
labbet
Följande informationen på remissen
1) diabetespatient och
2) odlingsprov från sår på foten
leder till att i princip alla typer av bakterier som växer i odlingen
arttypas och resistensbestäms
Lab hanterar och besvarar alltså odlingarna som om det alltid rörde sig
om en djup, allvarlig, polymikrobiell infektion
Sårodlingar från diabetesfotsår innebär därför mycket jobb på labbet
I genomsnitt 4,1 – 5,8 olika bakteriearter
i varje sårodling (siffrorna kommer från olika studier)
Grampositiva bakterier
Betahemolyserande streptokocker grupp A, C och G
Staphylococcus aureus
Streptokocker grupp B
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Alfastreptokocker inkl Streptokocker tillhörande anginosusgruppen
Koagulas-negativa stafylokocker
Gramnegativa bakterier
Gramnegativa stavar tillhörande Enterobacteriaceae, vilket inkluderar
E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Proteus, Providencia, Serratia m fl
Gramnegativa miljöbakterier, vilket inkluderar
Pseudomonas aeruginosa, andra Pseudomonas-arter,
Stenotrophomonas, Burkholderia m fl
Icke-fermentattiva gram-negativa stavar, vilket inkluderar
Acinetobacter, Chryseobacterium m fl
Anaeroba bakterier
Anaeroba gram-positiva kocker, vilket inkluderar
olika typer av peptostreptokocker (känsliga för beta-laktamantibiotika)
Bacteroides fragilis-gruppen (gram-negativa stavar)
(förekommer fr a vid djupa infektioner, ischemi och nekroser, bildar beta-laktamas)
Vilka bakteriefynd har störst betydelse?
Betahemolyserande streptokocker grupp A, C och G
Staphylococcus aureus
Streptokocker grupp B
Vid ytliga sårinfektioner skall antibiotikaterapin riktas mot dessa, övriga bakteriefynd har då mindre
betydelse
”Hugga huvudet av ormen”-principen. Övriga bakteriefynd att betrakta som delar av ormens kropp.
Övriga bakterier
Enterokocker, alfastreptokocker och gramnegativa stavar tillhörande
Enterobacteriaceae
anses ha betydelse vid djupa långdragna infektioner, abscesser, fistlar och gangrän
”Synergistisk infektion” är ett begrepp som innebär att en polymikrobiell bakterieflora kan ha en
sammantagen effekt som ger vävnadsskador och nekroser
Koagulas-negativa stafylokocker, enterokocker och gramnegativa
bakterier
förekommer vid osteit. Staphylococcus aureus dock vanligast.
Pseudomonas aeruginosa
Patogen betydelse i diabetesfotsår diskuteras.
Anses av somliga störa sårläkningen i ytliga sår. Men andra har observerat att patienter förbättras
även om given antibiotikabehandling inte täcker Pseudomonas aeruginosa.
Vid allvarlig infektion rekommenderas att antibiotikabehandlingen täcker Pseudomonas aeruginosa
Andra Pseudomonas-arter, gramnegativa miljöbakterier och ickefermentativa gram-negativa stavar
Oklar betydelse. Svårt att avgöra om dessa ofta antibiotikaresistenta bakterier behöver täckas vid
antibiotikabehandling.
Anaeroba bakterier
Har betydelse vid djupa infektioner med abscessbildning. Ischemi och nekros gynnar växt av
anaeroba bakterier.
Anaeroba grampositiva kocker är oftast känsliga för de penicilliner och cefalosporiner som används
mot stafylokocker och streptokocker
Bacteroides fragilis-gruppen har hög benägenhet att orsaka abscesser, och bildar beta-laktamas
vilket gör behandling med penicilliner och cefalosporiner overksam. Verksamma medel är
metronidazol, klindamycin och imipenem/meropenem.
Antibiotikabehandling
Alltid till patienter med infekterade diabetesfotsår.
Men antibiotika räcker inte.
OBS: Antibiotika når inte fram till ischemisk, devitaliserad nekrotisk
vävnad.
Annan viktig behandling, t ex:
Sårrengöring och omläggningar, dränera abscesser, debrideringar, kirurgisk intervention.
Vid behov kirurgiskt förbättra arteriellt blodflöde
Reglera blodglukos-nivån
Antibiotikaresistens-problem
• Pseudomonas aeruginosa
Endast känslig för ett peroralt medel: Ciprofloxacin. Resistens mot ciprofloxacin uppkommer regelmässigt
om subinhibitoriska koncentrationer av medlet når fram till stora mängder bakterier som kan finnas ytligt
i ett otvättad, odebriderat sår. Sedan återstår endast parenteral behandling. Resistensutveckling sker
också mot imipenem/meropenem genom selektion av resistent subpopulation.
• Andra gram-negativa miljöbakterier
Ofta naturlig resistens mot många cefalosporiner och ibland även mot imipenem/meropenem
• Enterokocker
Alltid resistenta mot cefalosporiner. Enterococcus faecalis är känslig för ampicillin, men Enterococcus
faecium är resistent. Enda perorala återstående medel = linezolid. Parenteralt fungerar vancomycin.
• Stafylokocker
MRSA är ett stort problem i många länder. Ännu inget stort problem i Dalarna/Sverige.
Multiresistenta koagulasnegativa stafylokocker är vanliga fynd i sår efter upprepade antibiotikakurer
• Gramnegativa bakterier tillhörande Enterobacteriacae
Ökad förekomst av ESBL i befolkningen kan leda till problem även vid behandling av infekterade
diabetesfotsår
Förslag till förbättring
För rationell odling på lab och relevanta labsvar:
Ange alltid på remissen om patienten är diabetiker
Ange om såret är ytligt eller djupt.
Lokala infektionstecken förutsätts, men finns det även systemiska infektionstecken?
(Ev indelning av sår i milda, moderata och allvarliga i enlighet med rekommendationer från IDSA,
USA)
