Smärtstillande läkemedel i skidbacken

Läkemedelshantering
och smärtbehandling
prehospitalt
Erik Sandström
Öl An/IVA Östersund
Fysikalisk påverkan på läkemedel
Svårt att få klara riktlinjer från
läkemedelsbolag
 Oroliga för ansvarsfrågan
 Bäst utrett är påverkan av hög temperatur
som påskyndar nedbrytning av läkemedel

Frysning av läkemedel

Läkemedelsverket ger generella svar
 Se
upp för frostsprängning av förpackning
 De flesta substanser som används i
akutsammanhang tål frysning, undantag
peptider och vissa makromolekyler
 Stabiliteten kan påverkas
 Läkemedel som är klara vätskor och som
efter upptining inte uppvisar fällning eller
grumling är med all sannolikhet ok.
Frysning av läkemedel

Läkemedel som består av en emulsion måste
kasseras efter frysning då det inte går att se om
det hänt något.
 T.ex
Propofol och Stesolid som är blandat i en
fettlösning

Infusionsvätskor
 Ringer-Acetat


ok, Hyper-HAES ok
Salvor och liknande kan separera efter frysning
Tabletter och suppar påverkas ej av kyla
IKAR / ICAR / CISA
(International Commission for Alpine Rescue)

www.ikar-cisa.org
 Alpina
fjällräddningens internationella
hemsida
 Information

Recommendations
(under denna rubrik finns mycket matnyttigt)
Administrering av läkemedel

Per os
 Praktiskt
och enkelt
 Osäkert upptag
Vid trauma ”stannar magen”
 Ventrikelretention

Administrering av läkemedel

Via mun/nässlemhinna
 Ofta
underskattad metod
 Många
läkemedel resorberas snabbt till
blodbanan via munslemhinnan eller
nässlemhinnan
 Ingen
första passage effekt i levern
Alternativa metoder att tillföra
fentanyl oralt/nasalt
 Actiq®

Fentanyl för po
tillförsel, obs ej tugga!
 Abstral®

resoriblett, sublingualt 100-800 µg
 Instanyl

®
Nässpray 50-200 µg/dos
 MAD
® - Tillsats till sprutor som ger aerosol
för nasal tillförsel
Nasal tillförsel av läkemedel
Intranasal läkemedelstillförsel

Fördelar:
 Snabbt
upptag, möjligt att titrera optimal dos
 Enkelt, billigt, rent
 Säkert – väl beprövat prehospitalt
 Inga stick behöver göras och upplevs där som
mindre skrämmande av barn och föräldrar
Intranasal läkemedelstillförsel

Nackdelar:
 Svårt
att bedöma hur mycket av tillförd dos
som tas upp
 Risk för både över och underbehandling
 Dålig smak på vissa läkemedel
MAD (Mucosal atomization device)
MAD (Mucosal atomization device)
Nasal tillförsel av läkemedel
Nässlemhinnans yta180 cm2
 Mycket rikt vaskulariserad vävnad
 Ingen första passage effekt
 Direkt upptag via n olfactorius
till hjärnan adderas till upptag
via blodbanan

MAD (Mucosal atomization device)
Optimal volym att nebulisera= 0,2-0,3 ml
 Upprepade små doser i båda näsborrarna
ger bäst upptag
 Större volymer som nebuliseras återgår till
vätska och sväljs ner.
 Dead space i MAD är 0,1 ml

MAD (Mucosal atomization device)


Teoretiskt ungefär samma upptag som iv men
något långsammare anslag.
I praktiken förluster.
 En
del blir vätskedroppar
och sväljs ner.
 Fastnar i sekret
 Åker ut med nysningar
Praktiska tips vid nasal tillförsel av
läkemedel
 Kroppsläge
ej kritiskt vid nasal tillförsel
 Be patienten snyta sig, ev sug rent
 Använd liten (1ml) luer lock spruta. Vanlig luer lossnar
lätt.
 Dead space i munstycket är 0,1 ml, räkna med det
eller spola igenom innan injektion
 Räkna ut dosen och dra upp 0,25-(0,5) ml åt gången,
 Tryck hårt på sprutkolven så att en bra nebulisering
sker
 Upprepa till dess hela dosen givits
Praktiska tips vid nasal tillförsel av
läkemedel
 Växla
mellan båda näsborrarna
 Vid behov av större totaldoser, vänta några
minuter mellan doseringarna och börja om
igen.
 Vi injektion rikta sprutan uppåt utåt, mot övre
delen av samma sidas öra (spruta ej mot
nässeptum- det ger sämre effekt)
Läkemedel vid nasal tillförsel
Fentanyl
 Ketanest
 Midazolam
 Naloxon
 Catapresan

Fentanyl

Fentanyl 50 µg/ml
 Opiat
 Anslagstid
2-5 minuter i.v.
5-10 minuter i.n.
 Duration ca 30 minuter


Dosering: Fentanyl 100µg motsvarar ungefär Morfin 10 mg
dvs 100 ggr mer potent per viktsenhet
Anslaget dock snabbare och risken för andningsdepression
större.
Dosering av Fentanyl

Nasal tillförsel (fungerar bäst på barn)

Vuxen 100 µg (2 ml)



Räkna med att ge ytterligare 1-2 ml
Barn 1,5 µg/kg
Upprepas vb med ½ dos efter ca15 min.
Biverkningar av fentanyl

Biverkningar
 Sedvanliga
opiatbiverkningar
Andingsdepression
 Sedation
 Bradycardi
 BT fall

 Mindre
vanligt med illamående,
muskelstelhet, gallspasm
Esketamin

Esketamin (Ketanest®)
 Ketalar
är ett racemat = en blandning som
innehåller lika delar av ett kemiskt ämnes
höger- och vänstervridande enantiomerer
 Ketanest
=S-ketamin= esketamin är den ena
av dessa molekyler som renframställts
Esketamin
 Esketamin
är en NMDA receptor blockerare
 Eventuellt ger esketamin lägre frekvens
psykiska biverkningar än ketamin
 Esketamin är ca 2 ggr mer potent än ketamin
 Produkten är fri från konserveringsmedel
 Esketamin är ett inregistrerat läkemedel
Esketamin

Förväntade (positiva) effekter av Esketmin
 Dissociativ
anestesi
 Snabbt insättande analgetisk effekt- inom 1-2 minuter
 Sympatikomimetiskt



Höjer BT
Höjer tryck intracraniellt, intraoculärt och intrauterint
Höjer hjärtfrekvens
 Bibehållen
svalgreflex
 Bibehållen spontananding
 Bibehållen muskeltonus
Esketamin

Biverkningar
 Hallucinationer
 Salivation
 Sympatiskusstimulationen
är ogynnsam för
vissa patientgrupper - hjärtsjuka t.ex.
Esketamin

Betrakta esketamin som en blandning av två
preparat
 Ett
anestesi/analgesimedel med
sympatikusdämpande egenskaper
 Ett sympatikusstimulerande läkemedel

Detta leder till att patienter med maximalt sympatikuspåslag
kan tappa BT vid tillförsel av esketamin.
Exempelvis patienter i prechock
Midazolam (Dormicum)
Bensodiazepin
 Indikation:

 EP
anfall
 Akut oro och ångesttillstånd till vuxna
 I kombination med opioider vid samtidigt
sedationsbehov
 I kombination med esketamin för att motverka
psykiska biverkningar
Naloxon



Indikation:
 Överdosering av opiater med andningspåverkan
Kontraindikation:
 Inga
Försiktighet:
 Följs ofta av abstinens hos missbrukare med oro,
kräkningar, illamående och svettningar.
 Var uppmärksam på återkommande
andningspåverkan då opioider ofta har längre verkan
än naloxon. Komplettera vb med sc injektion
Naloxon

Dosering:
 Naloxon
0.4 mg/ml 1 ml fördelat i båda
näsborrarna
 Kan ges i lägre dos om man vill ha kvar viss
smärtlindrande effekt. Kan vara extra viktigt
vid behandling av missbrukare.
Catapresan

Centralt verkande α2 –agonist
 Minskar
stresspåslag
 Analgetisk effekt
 Additiv effekt till andra analgetika
 Biverkningar: Lätt BT fall, sedation

Dosering: 1-2 µg/kg
Administrering av läkemedel

Intravenös
 Det
enda säkra sättet att administrera läkemedel och
få en förutsägbar effekt
 I praktiken svårt att åstadkomma

Intraosseös
 Relativt
enkel och säker metod som kräver
specialutrustning.
Enklast i proximala Tibia eller Humerus
 Fungerar som iv. tillförsel
Administrering av läkemedel

Rectal
 Opraktisk
metod utomhus
 Något osäkert och varierande upptag av
läkemedel
Principer vid behandling av smärta

Generella principer
 Kombinera
analgetika från flera grupper
Paracetamol
 NSAID
 Opiater

Esketamin
 Blockader

Principer vid behandling av smärta

Vid trauma bör analgetika ges i upprepade
små doser intravenöst
 För
att kunna styra behandlingen och
utvärdera effekten
 För att undvika depåproblem
Preparat

Paracetamol
 Ge
adekvat dos (30-40 mg/kg)
Motsvarar 2 g till normalstor vuxen
Förutsätter frånvaro av leversjukdom och regelbundet
intag av paracetamol innan skadan
 Munlöslig
variant finns
 Intravenös tillförsel av paracetamol är möjlig
Preparat

NSAID
 T/Inj
Voltaren® 50-100 mg po eller im.
 Dynastat ® 40 mg iv
 Effektivt mot smärtor vid inflammation
Stukningar, revbensfrakturer mm.
 Smärtor vid njursten och gallsten
 Undvik att ge till cirkulatoriskt påverkade patienter
(risk för njurpåverkan)

Preparat

Opiater
 Morfin
har max effekt 20-30 min efter iv.
Tillförsel
 Dosera i upprepade doser om 2-3 mg iv
 Illamående vanligt, speciellt om det ges
snabbt
Preparat

Opiater
 Fentanyl
Anslagstid: 2-5 minuter, duration 30-40 min
 Dosering: 1 µg/kg (vuxen  1-2 ml) i.v.

 Risk
för andningsdepression liten vid samtidig smärta
 Obs! risk för andningsdepression, när smärtsamt
tillstånd åtgärdas, om patienten fått mycket opiater.
Preparat

Esketamin (Ketanest ®)
 Mycket
potent och väl beprövat smärtstillande medel
 Mycket hög säkerhet



Stimulerar andning och cirkulation
Liten aspirationsrisk (Svalgreflexer bibehålls)
Kan ges iv, im, (po, nasalt)
 Risk finns för obehagliga drömmar/hallucinationer
(kan minskas med bensodiazepiner)
 Vid
högre doser förekommer ökad sekretion i
luftvägar
 Bör undvikas vid svårare skallskador
Femoralisblockad
Femoralisblockad
Farmakologisk smärtbehandling på fältet
(I praktiken)

Morfin intramuskulärt.
 Till
vuxen i övrigt frisk förslagsvis 10 mg i.m.
 Lång tid innan farmakologisk effekt
(30-60 min?)
(placeboeffekt sannolikt stor)
 Svårtstyrt
 Sannolikt nytta först i samband med
sekundärtransporten
 Lite illamående (sannolikt beroende på frånvaro av
effekt)
Farmakologisk smärtbehandling på fältet
(Önskvärd modell)
1.
2.
3.
Paracetamol 1-2 g till vuxen.
Catapresan 1-2 µg/kg iv eller intranasalt
Opiat iv, nasalt, sublingualt, intraosseöst ev im
Morfin i upprepade 2-3 mg doser, fentanyl i upprepade 50 µg
doser
4.
Ketanest iv,im eller po/nasalt
0,1-0,2 mg/kg iv. I upprepade doser. 5 ggr högre dos im.
intranasalt och po.
Kombineras med Midazolam1-2 mg eller Stesolid 2,5-5 mg
5.
Blockader (på mottagning/behandlingsrum)
Femoralisblockad, fascia iliaca blockad, intercostalblockad
(stor volym lokalanestesimedel är en klassisk metod för att
kompensera bristande precision, obs maxdoser!)