Screening, genetik, fosterdiagnostik och etik Kunskapsbakgrund ‒ särskilt utredningsuppdrag 2013 www.lio.se Henning Elvtegen, Ledningsstaben Innehållsförteckning Inledning 3 1. Bakgrund 4 1.1 Uppdrag och redovisningsform........................................................................................4 1.2 Disposition.......................................................................................................................4 1.3 Hur hänger screening, fosterdiagnostik och genetik ihop? 4 2. En ny modell ger hjälp i bedömningen av screeningprogram 5 3. Genetik och ärftliga sjukdomar 6 3.1 Gener, kromosomer och kromosomavvikelser................................................................6 3.2 Nedärvningsmönstren och penetransen är olika för olika ärftliga sjukdomar..................7 3.3 Gener, miljöfaktorer och epigenetik - vad vet vi om genernas betydelse? 8 4. Gentesters olika användningsområden 9 4.1 Genetik kan användas i diagnostiskt, övervakande och behandlande syfte...................9 4.2 Några konkreta exempel på användning av gentester..................................................10 4.2.1 Gentester på redan diagnostiserade patienter........................................................10 4.2.2 Gentester på embryon – PGD (Preimplantatorisk Genetisk Diagnostik)................ 11 4.2.3 Genetiska självtester............................................................................................... 11 4.2.4 Gentester som erbjuds av sjukvården inom ramen för klinisk genetik:...................12 4.2.5 Helgenomsekvensering...........................................................................................13 4.2.6 Genetisk screening.................................................................................................13 5. Fosterdiagnostik 14 5.1 Fosterdiagnostik idag.....................................................................................................14 5.2 Framtidens fosterdiagnostik - mer och tidigare kunskap utan ökad missfallsrisk?........15 6. Etiska frågor förknippade med genetisk screening och fosterdiagnostik 16 6.1 Motiv och värdekonflikter vid fosterdiagnostik...............................................................17 6.2 Hur ska informationen om fosterdiagnostik utformas?..................................................17 6.3 Stigmatisering, diskriminering och indikationsglidning vid fosterdiagnostik...................18 6.4 Informerat samtycke och genetisk vägledning...............................................................18 6.5 Genetisk integritet och information till tredje part...........................................................19 6.6 Biobanker, databaser och lagring av genetisk information............................................19 6.7 Bifynd, överskottsinformation och information till släktingar..........................................20 6.8 Behovet av prioriteringar och riktlinjer ökar...................................................................21 6.9 Kort om etik och Socialstyrelsens nya modell för nationella screeningprogram............21 6.10 Nio svåra frågor...........................................................................................................23 Referenser....................................................................................................... 25 2 Inledning Denna skrift är tänkt att ge bakgrundskunskaper och stimulera tankarna inför Kunskapssammanträdet om screening, genetik, fosterdiagnostik och etik, vilket hålls den 18 september i Norrköping. I skriften förklaras teknologier och begrepp, och en rad olika svåra frågor, ofta av etisk karaktär, lyfts. Några av de viktigaste av dessa frågor återges nedan. Återvänd gärna till frågorna medan du läser texten och fundera över hur just du tycker att de bör besvaras. De begrepp som förekommer i frågorna förklaras löpande i texten. Längst bak i denna skrift finns ett par tomma sidor där du kan föra anteckningar under läsningens gång. Välkommen den 18 september! Behövs rdiagnostik för? rer erbjuda foste tö ak a dr an er ell t och/ ar ska landstinge 1) Vilka sjukdom n? som r h vem sätte de med sjukdomar omar? Hur göra det en gräns oc ? Allvarliga sjukd omar j-svar?) lingsbara sjukd r ett tydligt ja/ne (Endast behand ar där testet ge om kd sju r fö st n ålder? Enda debuterar i vuxe h det en gräns oc g för? Behövs in en re sc k tis as gene ar ska det erbjud 2) Vilka sjukdom vem sätter den? häning när patienten om fortsatt utredn ar ng ni åg rfr fö a nter ns? m huvudman ha än huvudmanne 3) Hur bör vi so förts i annan regi ut m so k sti vudmannen no r/fosterdiag de än de som hu visar till genteste m är mer omfattan so undersökningar för) terdiagnostiska annen inte testar (till exempel fos nd som huvudm stå till för ter es lvt sjä er genetiska själv erbjuder, ell ns sgenens penetra e risk, sjukdom tiv ek sp re s na omar a, formulationen om sjukd ell bot med mer tu en ev r fö t ge 4) Hur ska inform eller forskningslä diagnostik och/ t), konsekvens, vård, vid foster ig (genomslagskraf rd vä lik h oc tycke, informerat sam eras så att ett ing blir möjligt? genetisk screen ik ) fosterdiagnost följd av (genetisk till m so d ån st r ett till grupper som ha niskovärdet? 5) Hur påverkas as synen på män rk ve på r Hu e? blir allt ovanligar och under profil i digital form ka tis ne ge s en skilde patient gång till den en 6) Vem ska ha till gar? vilka förutsättnin ssa fynd ska med Hur mycket av de ? nd fy bi h oc om något äkra fynd m inte vill veta en agera vid os 7) Hur ska vård n för patienter so ne io at rm fo in s ? Hur bevara delas patienten rnalen, nen skrivs in i jou n om informatio me , re na se r n tta av de isk form, riskera tienten kan ha ny tienten i elektron pa r fö lig (Vården och pa ng gä er att bli direkt till sannolikt komm !) som i framtiden e inte efterfrågat saker som denn ta ve få t at en ju patient bifynd i nuläget? r kdom, risken fö t för synen på sju tiska område gen på det gene lin ck ve ut r bä 8) Vad inne nsglidning? ing och indikatio er lis ika ed m ad ök tiska tester framtid där gene en r fö n tio sa ni are? ga vår orga as bli allt vanlig m huvudman rig diagnostik vänt er st 9) Hur bör vi so fo i r le el h/ oc amhet om i screeningform informationsverks i rutinsjukvård, nheten? Allmän mä av frågor från all per? Nya typer up gr es yrk ya (N ngerar?) hur gentester fu 3 1. Bakgrund 1.1 Uppdrag och redovisningsform Denna skrift är en del i redovisningen av ett tvåårigt särskilt utredningsuppdrag om screening. Uppdragets första del, som fokuserade dels på landstingets befintliga screeningprogram, dels på den övergripande frågan om när det kan vara lämpligt att införa, respektive avstå från att införa screeningprogram, resulterade i en rapport till Beredningen för behovsstyrning och HSN i november 2012. Den rapporten benämns fortsättningsvis Screening 20121. Uppdragets andra del har i HSN:s verksamhetsplan 2013 formulerats enligt följande: ”Detta uppdrag förlängs till och med 2013. Fokus under 2013 ska vara på etiska implikationer av den vetenskapliga utvecklingen på det genetiska området. Det kan exempelvis handla om fosterdiagnostik. (…) En brukardialogberedning är knuten till detta uppdrag”.2 Som framgår av uppdragsbeskrivningen rör uppdraget svåra etiska frågor. Det har tolkats vara i linje med uppdraget att lyfta fram de mest relevanta etiska implikationerna och stimulera till diskussion kring dessa. Att besvara eller lämna rekommendationer i etiska frågor, liksom att på djupet utvärdera pågående verksamheter med avseende på de frågor användningen av genteknik väcker, har bedömts ligga utanför uppdraget. Mot denna bakgrund kommer uppdraget att redovisas i fyra steg: 1) Skriftlig kunskapsbakgrund om screening, etik, genetik och fosterdiagnostik (sep) 2) Kunskapssammanträde med inbjudna experter och fördjupade diskussioner (18 sep) 3) Dokumentationsskrift i vilken kunskapssammanträdet sammanfattas (nov) 4) Skriftlig brukardialograpport om den dialog som brukardialogberedning 2 under 2013 har hållit kring genetiska tester och fosterdiagnostik (nov). Föreliggande skrift utgör den kunskapsbakgrund som beskrivs i punkt 1, och bör läsas som underlag inför Kunskapssammanträdet den 18 september 2013. Även om skriften innehåller enstaka citat från brukare ges en komplett bild av de intervjuade brukarnas och medborgarnas åsikter först i brukardialograpporten, vilken presenteras vid årets sista Kunskapssammanträde, den 14 november. För att undvika återupprepningar hänvisas ibland till Screening 2012, vilken innehöll en relativt omfattande diskussion om screening och etik (avsnitt 1.3, s. 13-19) och landstingens respektive statens roll vid screening (kap 2, s. 21-32). Dessa avsnitt kan med fördel läsas parallellt med denna skrift. 1.2 Disposition Skriften inleds med några kortare resonemang kring begreppet screening (kap 1), för att sedan kort beröra frågan om när screeningprogram kan anses vara lämpliga. Detta görs mot bakgrund av att en ny nationell modell som adresserar denna fråga är under införande (kap 2). Efter detta diskuteras grunderna för genetik och nedärvning (kap 3), samt hur genetik används, och kan komma att användas, inom rutinsjukvården respektive i screeningform (kap 4). Avslutningsvis diskuteras det specialfall av screening som utgörs av fosterdiagnostik (kap 5) samt vilka särskilda etiska frågor utvecklingen inom gentekniken väcker med avseende på fosterdiagnostik, genetisk screening samt ökad användning av gentester inom rutinsjukvården (kap 6). 1.3 Hur hänger screening, fosterdiagnostik och genetik ihop? I statens offentliga utredning En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) definieras screening enligt följande: ”Screening innebär undersökning av symptomfria, och till synes friska, individer med avsikt att hitta sjukdomar eller dess förstadier i ett skede där bot är möjlig”.3 Syftet med screening är att upptäcka hälsotillstånd som kan få allvarliga eller omfattande konsekvenser, dels för individen (tidig död, svår skada, funktionsnedsättning), dels för samhället i form av stor resursåtgång.4 Screening kännetecknas av att det är samhället – inte individen själv – som tar initiativ till undersökningen. När en individ själv tar initiativ och till exempel köper ett gynekologiskt cellprov utanför det organiserade screeningprogrammet, talar man dock om opportunistisk screening (”vild screening”). Opportunistisk screening är i 1 2 3 4 S creening – särskilt utredningsuppdrag 2012, Henning Elvtegen, LiÖ. Tillgänglig på LiÖ:s webbsida under A-Ö > Behovsanalyser Hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhetsplan 2013, s. 8 S OU 2009:11, s. 58 I andra definitioner har ibland ordet ”tillstånd” använts istället för ”sjukdom”, och ”individ” uteslutits för att visa att ansträngningen egentligen riktar sig mot grupper snarare än individer. I Socialstyrelsens rapport om en ny screeningmodell från 2013 avser begreppet screening ”en systematisk undersökning av en population för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa.” Socialstyrelsen (2013), Nationella screeningprogram – modell för bedömning, införande och uppföljning, s. 8 4 allmänhet svårare att följa upp och utvärdera, och är mindre kostnadseffektiv. Ett screeningprograms effektivitet ökar ju högre deltagandet är. Huvudmännens intresse av högt deltagande måste dock alltid vägas mot kravet på informerat samtycke från den enskilde. Screeningens koppling till genetik utgörs av att genetiska undersökningsmetoder, vilka syftar till att ge upplysning om individens arvsmassa, kan användas som metod för att finna det eller de anlag som orsakar ett tillstånd innan symptomen visat sig. Sådan screening kallas för genetisk screening. Screening, oavsett metod, väcker frågor om likvärdig vård, samtycke, risk för överdiagnostik och överbehandling, kostnadseffektivitet, falska positiva och negativa besked, stigmatisering av det ”avvikande” och prioritering gentemot verksamheter i vilka människor med säkerhet är sjuka. I den mån genetisk information används väcks dessutom frågor om integritet, informationssäkerhet och sekretess – inte minst då ett genetiskt test inte bara ger information om testpersonen, utan även om dennes närmaste släktingar. Släktingarna kanske inte alls är intresserade av att veta att de löper ökad risk för exempelvis ärftlig bröstcancer. En del av dessa etiska frågor diskuteras i avsnitt 1.3 i Screening 2012, andra i kapitel 6 i denna skrift. Fosterdiagnostik syftar till att identifiera tillstånd på fosterstadiet och genomförs idag med ett flertal olika metoder för en rad olika tillstånd. Fosterdiagnostik väcker särskilda etiska frågor rörande autonomi, människovärde och abort. Utvecklingen på det genetiska området gör det tekniskt möjligt att få allt mer information om fostrens hälsa och egenskaper allt tidigare i graviditeten. En del typer av fosterdiagnostik erbjuds samtliga gravida kvinnor i Sverige och är därmed att anse som en slags screening. 2. En ny modell ger hjälp i bedömningen av screeningprogram Statens och landstingens respektive roller när det gäller införande av screeningprogram har utförligt behandlats i kapitel 2 i Screening 2012. Där nämndes att regeringen hade uppdragit åt Socialstyrelsen att utveckla en modell för bedömning, införande och uppföljning av nationella screeningprogram. Modellen, som Socialstyrelsen utvecklat i dialog med representanter för sjukvårdsregionerna och experter från professionen, föreligger just nu i en preliminär version. En slutgiltig version publiceras i februari 2014. Modellen är central för samtliga diskussioner om screening – inte bara nationella sådana – eftersom den innehåller 15 kriterier som sätter fingret på vad som bör vara uppfyllt innan ett screeningprogram påbörjas. Tanken är att modellen ska användas när förslag på nationella screeningprogram läggs fram, exempelvis av intressegrupper. Modellen ska även kunna hantera genetisk screening och fosterdiagnostik. Förslag på nya screeningprogram ska prövas mot 15 kriterier, varpå Socialstyrelsen uttalar en preliminär rekommendation till huvudmännen i form av ja, nej eller fortsatt forskning behövs. Efter remissrunda fattar Socialstyrelsen ett slutgiltigt beslut om rekommendation. Modellen ska även kunna användas på befintliga program i syfte att komma fram till om dessa antingen ska fortsätta, modifieras eller avskaffas. Bedömningen av föreslagna och befintliga screeningprogram görs inte av Socialstyrelsen ensamt. Den huvudsakliga bedömningen gentemot de 15 kriterierna görs av ett Nationellt Screeningråd, vilket föreslås bli ett nyinrättad rådgivande organ till Socialstyrelsen. Rådet ska enligt nuvarande förslag bestå av 10 ledamöter som utses av Socialstyrelsen, och dess ordförande föreslås komma från myndigheten. Sammansättningen i övrigt föreslås till tre representanter från huvudmännen, två politiker (förslag om att dessa utses av SKL finns), en etiker, en expert på screeningfrågor, en medicinsk expert och en representant för den kommande myndigheten för folkhälsa. Huvudmännen får således inflytande i screeningfrågor via rådet. Trots detta inflytande, och trots det faktum att modellen endast genererar rekommendationer som inte är bindande, bedöms den enskilde huvudmannens manöverutrymme på screeningområdet minska till följd av modellen. Detta inte minst då det framstår som svårt att införa egna program utan ordentliga utredningar av programmets förhållande till de kriterier som omnämns i modellen – utredningar som inte sällan kan vara relativt resurskrävande. Modellens 15 kriterier gäller oavsett om det rör sig om genetisk screening eller inte, och oavsett om det rör sig om fosterdiagnostik eller screening av redan födda. Kriterierna är därför en viktig utgångspunkt för diskussion av dessa områden. Kriterierna är5: 1 Tillståndet ska vara ett viktigt hälsoproblem Med detta avses att tillståndet medför allvarliga konsekvenser för individen. Screening kan också vara aktuellt för tillstånd med mindre allvarliga konsekvenser om de på annat sätt är viktiga för samhället, till exempel för att de är vanliga och därför kräver mycket resurser. 2 Tillståndets naturalförlopp ska vara känt 5 Socialstyrelsen (2013), Nationella screeningprogram – modell för bedömning, införande och uppföljning, s. 11 5 3 Tillståndet ska ha en symptomfri fas som går att upptäcka 4 Det ska finnas en lämplig testmetod Metoden ska ha en vetenskapligt bevisad förmåga att med stor precision hitta eller utesluta det aktuella tillståndet så att risken för falska positiva och negativa besked och risken för överbehandling (behandling av tillstånd som inte skulle gett symptom under patientens livstid) minimeras. 5 Det ska finnas åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk upptäckt Det måste finnas effektiva åtgärder mot det tillstånd som screeningen avser upptäcka, och effekten av åtgärden i tidig fas skall vara bättre än vid symptom för att screening ska vara aktuellt. Även åtgärdens negativa effekter (biverk ningar och komplikationer) ska beaktas. 6 Screeningprogrammet ska minska dödlighet eller sjuklighet i tillståndet Screeningprogrammet ska ha utvärderats i väl genomförda randomiserade populationsbaserade studier. Vissa undantag kan finnas då en del screeningprogram av praktiska och etiska skäl inte kan utvärderas i randomiserade studier. 7 Testmetoden och fortsatt utredning ska accepteras av avsedd population Detta innebär bland annat att tidsåtgång och den fysiska och psykiska effekten av testet och eventuell vidare utred ning är rimlig, vilket vanligen kan bedömas utifrån hur stort deltagandet var vid de studier som låg till grund för programförslaget. 8 Åtgärder vid tillståndet ska vara klarlagda och accepteras av avsedd population Det ska finnas allmänt accepterade riktlinjer för hur tillståndet ska åtgärdas och åtgärden måste accepteras av de allra flesta individer som har tillståndet så att de inte skjuter upp åtgärden tills de får symptom. 9 Hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet Här måste exempelvis risken för överbehandling vägas mot hälsovinsterna. 10) Screeningprogrammets kostnadseffektivitet ska ha värderats och bedömts vara rimlig 11 Screeningprogrammet ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv Se avsnitt 6.9 12) Behovet av information om deltagande i screeningprogrammet ska ha värderats Se avsnitt 6.9 13 Organisatoriska aspekter som är relevanta för att ett nationellt screeningprogram ska bli likvärdigt ska ha klarlagts 14 Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet ska värderats 15 Det ska finnas en plan för utvärdering av screeningprogrammets effekter Modellens kriterier bildar ett ramverk för resonemang kring screening och de etiska frågor som väcks. De etiska frågorna beskrivs närmare i kapitel 6. En fördjupad etisk diskussion kräver dock kunskap om vad som görs i form av fosterdiagnostik och genetisk screening idag samt vad som ligger framför oss. Detta avhandlas i de kommande kapitlen. 3. Genetik och ärftliga sjukdomar 3.1 Gener, mutationer och kromosomavvikelser Genetik är det vetenskapliga studiet av genomets (arvsmassans) uppbyggnad, funktion och förändring. Vår arvsmassa – vårt ”recept” – finns i de allra flesta av våra celler. Arvsmassan utgörs av den spiralformade molekylen DNA som ligger tätt packad i 46 paket – kromosomerna – i cellens kärna. DNA-molekylen är uppbyggd av flera miljarder baspar, vars ordning (sekvens) avgör vilka proteiner den enskilda cellen ska tillverka, och styr på så sätt cellens funktion. Ett avsnitt på DNA-molekylen som kodar för ett visst protein kallas för en gen (arvsanlag). Alla de delar som kodar för proteintillverkning kallas sammantaget för vårt exom. Forskningen har visat att människan har drygt 20 000 gener. Generna utgör dock bara omkring 2 procent av genomet, och mellan generna finns således långa sekvenser DNA som inte kodar för något protein. Dessa sekvenser kallas för skräp-DNA (”junk-DNA”) eftersom deras funktion är otillräckligt förstådd. På senare tid har man dock visat att en del av skräp-DNA:t har viktiga funktioner, inte minst när det rör reglering av hur aktiva generna är. Med detta avses, förenklat, hur ofta genen ”läses av” och ger upphov till proteinproduktion. Hälften av en individs kromosomer, och därmed hälften av generna, kommer från modern, och hälften från fadern. 6 Människan har 23 kromosompar – 22 vanliga kromosompar (autosomer) och ett par könskromosomer, i vilket kvinnan har två X-kromosomer och mannen har en X och en Y-kromosom. På grund av den dubbla kromosomuppsättningen har människan dubbla varianter (dubbla alleler) av alla gener. Det enda undantaget är de anlag som finns på X och Y-kromosomen, av vilka män bara har en uppsättning vardera. Vårt DNA kopieras när cellerna delas. I denna process, samt på grund av yttre omständigheter, kan ibland förändringar i DNA:t inträffa. Sådana förändringar kallas för mutationer. De kan bestå i att en enskild bas byter plats med en annan (punktmutation) eller att ett antal baser helt enkelt försvinner (deletion) eller dubbelkopieras (expansion). Mutationer kan sägas vara ett slags stavfel i ”proteinreceptet” och kan göra att ett protein inte tillverkas på rätt sätt, inte tillverkas alls eller tillverkas i mindre eller större mängd än annars, vilket får konsekvenser för cellens funktion. Det är dock viktigt att poängtera att vi alla bär på mutationer och att långtifrån alla mutationer är skadliga. Mutationer är evolutionens bränsle, och en del mutationer förs vidare i generationer, medan andra försvinner igen.6 Ibland kan det vid celldelningen uppstå så kallade kromosomavvikelser. Dessa förändringar är större och ovanligare än mutationer. Flera av de fosterdiagnostiska tester som idag används syftar till att identifiera kromosomavvikelser. Kromosomavvikelserna kan vara numeriska – vilket innebär att en person har för få eller för många kromosomer - eller strukturella vilket kan innebära att delar av kromosomerna har bytt plats med varandra eller att en större del av en kromosom har försvunnit eller dubbelkopierats. Eftersom kromosomavvikelser innebär att ett stort antal gener finns i ett förändrat antal kopior leder de ofta till ganska komplexa symptom. De flesta kromosomavvikelser går inte i arv utan uppträder slumpmässigt. Numeriska kromosomavvikelser leder ofta till att graviditeten slutar i missfall. Men foster med en extra kromosom (trisomi) i kromosomparen 21 (Downs syndrom), 18 (Edwards syndrom), och 13 (Pataus syndrom) överlever ibland graviditeten. Edwards och Pataus syndrom medför svåra missbilningar och flertalet barn som lider av dessa dör inom 1-2 år. Tillstånden är ovanliga – ungefär 90 procent av graviditeter med trisomi 13 och 18 avbryts under graviditeten och ungefär 1,5 respektive 0,5 barn per 10 000 nyfödda har tillstånden. Downs syndrom, som finns hos knappt 15 av 10 000 nyfödda (1 av 7-800 nyfödda), är den vanligast förekommande kromosomavvikelsen.7 Personer med Downs syndrom har en utvecklingsstörning, vilken oftast är måttlig. Även andra symptom, exempelvis hjärtfel, syn- och hörselnedsättning och infektionskänslighet kan förekomma. Strukturella kromosomavvikelser leder till olika symptom beroende på hur, och vilken, kromosom som är förändrad. Om det endast skett en omflyttning (translokation), och inget kromosommaterial saknas eller är dubbelkopierat, kallas avvikelsen för balanserad. Personen är då frisk, men löper en ökad risk att föra vidare kromosomavvikelsen i obalanserad form till sina barn, vilka då kan drabbas av utvecklingsstörning och missbildningar. Kromosomavvikelser som rör könskromosomerna leder generellt sett inte till lika allvarliga symptom som avvikelser på autosomerna. Flickor som saknar en X-kromosom (X0, kallat Turners syndrom) blir exempelvis kortvuxna och infertila, men viss medicinering finns. Andra könskromosomavvikelser innebär extra X- eller Y-kromosomer (XXY, XYY, XXX) och förknippas bland annat med ökad benägenhet för vissa psykosociala problem.8 3.2 Nedärvningsmönstren och penetransen är olika för olika ärftliga sjukdomar Långtifrån alla sjukdomar är ärftliga, men de som är det kan bero på förändringar i en enstaka gen (monogena sjukdomar) eller i flera gener, inte sällan i kombination med miljöfaktorer (polygena sjukdomar och multifaktoriella sjukdomar). Ju fler gener som är inblandade, ju svårare blir det att överblicka hur nedärvningen går till, och ju svårare blir det att fastställa i hur stor grad sjukdomen orsakas av generna respektive miljön. 6 Kristoffersson, Ulf (2010), Genetik och genteknik – nya utmaningar för hälso- och sjukvården, (Studentlitteratur, Lund) Frank, Lone (2010), Mina vackra gener, (Fri Tanke Förlag), s. 29f 7 Socialstyrelsen (2012) Fosterskador och kromosomavvikelser 2011, s. 28f 8 http://www.karolinska.se/Karolinska-Universitetslaboratoriet/Kliniker/Klinisk-genetik/Kromosomer/ 7 Som tidigare nämnts har vi två kopior av varje gen – två alleler – vilka ligger på olika kromosomer. Om det räcker med en allel för att de egenskaper den styr ska framhävas kallas anlaget för ett dominant anlag. Om allelen däremot måste finnas i samma form på båda kromosomerna (det vill säga från båda föräldrarna) för att komma till uttryck kallas det för ett recessivt anlag. En sjukdoms nedärvningsmönster påverkas av om anlaget som orsakar den är dominant eller recessivt. Tolkningen av ärftligheten kompliceras också av att ett anlags penetrans (genomslagskraft) inte alltid är 100 procent, vilket innebär att en del av dem som bär på det förändrade anlaget inte blir sjuka trots att de har anlaget, eller får markant mildare symptom än andra med anlaget. Att ha anlaget och att bli sjuk är således inte alltid samma sak. Tolkningen av ärftligheten försvåras också av att sjukdomen kanske inte ger symptom förrän i vuxen ålder. Det kan således vara svårt att veta att man har en ärftlig sjukdom innan man skaffar barn, vilket gör att man ovetandes riskerar att föra anlaget vidare. Om ett anlag för en monogen sjukdom är dominant uppkommer det ofta i flera generationer i rad och barnen till en förälder med anlaget löper 50 procents risk att få anlaget. Ett exempel på en sjukdom som ärvs dominant är nervsjukdomen Huntingtons sjukdom, vilken dessutom har hundraprocentig penetrans – alla som får anlaget blir sjuka. Sjukdomen ger dock symptom först senare i livet, varför man riskerar att ovetandes föra anlaget vidare till sina barn. Om anlaget för en monogen sjukdom är recessivt ser det annorlunda ut. Om det endast är den ena föräldern som bär på ett recessivt anlag löper barnet ingen risk att bli sjukt. Barnet kan dock bli anlagsbärare av ett recessivt anlag. Om båda föräldrarna bär på ett recessivt anlag blir statistiskt sett två av fyra barn friska anlagsbärare (precis som sina föräldrar). Ett av fyra barn får inte anlaget alls, medan ett av fyra får två recessiva anlag och blir sjuk (om penetransen är 100 procent – den kan variera även för recessiva anlag). Ett exempel på en sjukdom som nedärvs recessivt är lungsjukdomen cystisk fibros. För nedärvning av anlag som sitter på könskromosomerna gäller särskilda regler eftersom män inte har två kopior av X-kromosomen och därmed inte har en frisk X-kromosom som ”täcka upp” om den ena X-kromosomen skadas. Hos män slår därför inte bara dominanta utan även eventuella recessiva sjukdomsanlag på X-kromosomen igenom och leder till sjukdom. Sådana sjukdomar drabbar därför i princip undantagslöst män. Männen kan dock inte föra sjukdomen vidare. Om de får en dotter får ju dottern en recessiv X-kromosom. Om de får en son lämnar de ju inte vidare X-kromosomen utan endast Y-kromosomen. Sådan här X-bunden recessiv nedärvning sker exempelvis vid blödarsjuka och Duchennes muskeldystrofi. 3.3 Gener, miljöfaktorer och epigenetik – vad vet vi om genernas betydelse? Hur mycket forskarna vet om hur mycket generna respektive miljön bidrar till att framkalla en viss egenskap eller sjukdom skiljer sig kraftigt åt mellan olika tillstånd. Det råder dock inget tvivel om att ärftliga orsaker är vanliga. Men hur vanliga? En av Sveriges ledande experter inom genetik, Ulf Kristoffersson, har uppskattat att 6-700 000 svenskar någon gång under livet kommer att drabbas av ett sjukdomstillstånd som ”huvudsakligen” beror på vederbörandes arv9. Vad som menas med huvudsakligen kan dock diskuteras. I Danmark finns Det etiske råd (en dansk motsvarighet till SMER – Statens medicinsk-etiska råd) som har till uppgift att informera det danska parlamentet, hälso- och sjukvårdsmyndigheter och allmänheten om etiska frågor kopplade till medicinsk utveckling. I en rapport om genetiska undersökningar från 2012 uppskattade Det etiske råd att 0,5 promille av befolkningen har en genvariant som med ”mycket stor säkerhet” leder till sjukdom, exempelvis cystisk fibros eller Huntingtons. Det är således viktigt att vara observant på att uttryck som ”ärftlig”, ”sjukdomsframkallande gen” och ”riskfaktor/riskframkallande gen” används på olika sätt och kan avse olika grader av förhöjd eller förminskad risk10. Mest kunskap finns om monogent ärftliga tillstånd med hög penetrans. Omkring 2010 kände forskarna enligt Kristoffersson till ungefär 20 000 monogent ärftliga tillstånd. Genen och genförändringen var dock bara känd för omkring 3000 av tillstånden. Tillstånden är i de allra flesta fall sällsynta (< 1 på 10 000 drabbas). När det gäller de så kallade folksjukdomarna (till exempel cancersjukdomar, diabetes, hjärt-kärl- och neurologiska sjukdomar) har forskarna funnit att det i 5-10 procent av sjukdomsfallen finns en tydlig genetisk orsak. Detta innebär dock inte att forskarna alltid känner till i vilken eller vilka gener en förändring skett eller hur samspelet med miljöfaktorer ser ut. Hur mycket av detta som bör vara känt innan ett gentest som sägs ha förutsägande egenskaper utvecklas, och sedan antingen (a) används av specialistläkare inom klinisk genetik på patienter som på grund av sin familjehistoria verkar ha en förhöjd risk (b) säljs direkt 9 Kristoffersson (2010), s. 90 Det etiske råd (2012), Genom-undersØgelser – etiske dilemmaer i diagnostik, i forskning og direkte til förbrugeren, s. 23 10 8 till konsument oavsett riskbild, exempelvis på nätet (c) erbjuds som bred screening av den offentliga sjukvården, är en central fråga.11 Det faktum att det finns ett gentest som testar för en defekt i en viss gen innebär inte per automatik att det endast är generna (och inte miljön) eller endast den aktuella genen ensamt (utan påverkan av andra sjukdomsgener eller gener med skyddande effekt) som bestämmer om ett sjukdomstillstånd uppstår. Hur stor del av sjukdomsorsaken ett gentest fångar skiljer sig från tillstånd till tillstånd och det är därför viktigt att poängtera att termen ”gentest” därmed inte alltid innebär samma sak. Forskare som föreläser om genetik upplever ibland att det finns en tendens hos allmänheten att tolka gener som någonting oföränderligt och förutbestämt. Debatter om att en alltför stark tro på genernas betydelse för exempelvis beteende – genetisk determinism – potentiellt sett kan ha negativa konsekvenser i form av att människor tror att de inte har så stora möjligheter att påverka sin egen hälsa, har förekommit. Tvärtom har nämligen forskarna under de senaste två decennierna vunnit alltmer kunskap som pekar på att genomets styrande verkan är mindre statisk än man tidigare trott. Forskarna har funnit att det inte endast är basparens ordning (DNA-sekvensen – stavningen i receptet) som har betydelse, utan även hur generna regleras – förenklat uttryckt när och hur ofta de slås på och av – hur ofta de uttrycks. Detta kallas för genreglering. Genregleringen kan inte förklaras av enbart genetik. Det krävs något mer - epigenetik. Epigenetik (ordet betyder ”ovanpå genetiken”) är det kunskapsområde som beskriver förändringar i genernas uttryck som inte kan förklaras av ändringar i DNA-sekvensen, vilken ju, bortsett från enstaka mutationer, är konstant över en livstid. Det är exempelvis epigenetik som förklarar att våra celler kan specialiseras till vitt skilda uppgifter, trots att de alla innehåller samma DNA-sekvens. Kunskaperna inom epigenetiken ökar successivt och samspelet mellan gener och miljö har visat sig vara mer komplext än man tidigare trott. Man har exempelvis kunnat se att nyfödda enäggstvillingar, som ju har samma DNA-sekvens, har betydligt större likhet i sin genreglering än enäggstvillingar i hög ålder, vilket indikerar att yttre faktorer påverkar genernas uttryck. Man vet idag att miljöfaktorer kan leda till epigenetiska förändringar, vilket gör att vissa gener uttrycks mer eller mindre frekvent än innan, vilket i sin tur kan leda till att personen ändrar sin livsmiljö, vilket kan leda till att den epigenetiska förändringen går tillbaka. Epigenetiska förändringar kan således, till skillnad från förändringar i gensekvensen, gå tillbaka. Forskarna vet att epigenetiska förändringar sannolikt spelar roll vid uppkomsten av vissa sjukdomstillstånd, exempelvis inom cancer- och hjärt-kärlområdet. Förespråkare för användandet av gentester i prediktivt syfte menar därför att traditionella gentester (där själva DNA-sekvensen testas för förekomsten av en eller flera sjukdomsframkallande eller riskhöjande gener – men där dessa geners aktivitet inte testas) i framtiden måste kompletteras av epigenetiska tester som siktar in sig på att känna av hur aktiva de aktuella generna för tillfället är12. Epigenetiken leder till en rad etiska frågor. En av de viktigare rör vilka krav som kan ställas på människors livsstil om denna kan leda till epigenetiska förändringar som sedan går i arv till nästa generation. Studier pekar bland annat på att miljöfaktorer som påverkar gravida kvinnor (till exempel stress) kan påverka fostret och ge bestående effekter på barnet13. 4. Gentesters olika användningsområden 4.1 Genetik kan användas i diagnostiskt, övervakande och behandlande syfte Utvecklingen inom genetiken går snabbt. Forskarna får successivt allt bättre instrument för att läsa av DNA-sekvensen. Med hjälp av NGS-teknologi (Next Generation Sequencing) går det snabbare och snabbare att sekvensera en persons hela DNA (helgenomsekvensering), och det blir allt billigare. Kostnaden har idag pressats ned till omkring 10 000 kronor och 11 Kristoffersson (2010), s. 90 J ohan Björkegren, medicinsk rådgivare åt det svenska företaget DNA-guide, vilket fram till oktober 2012 erbjöd gentester för ett flertal sjukdomar till privatpersoner. Källa: Sveriges Radio P1, Vad vill du veta om dina gener? programmet Kropp och själ 6 mars 2012. 13 http://www.smer.se/teman/epigenetik/ 12 9 väntas sjunka ytterligare14. Alltfler gener kopplas till att antingen i sig själv orsaka, eller höja risken för, olika tillstånd. Forskning om genernas betydelse för egenskaper och beteende – beteendegenetiken - vilken ibland anses kontroversiell, går stadigt framåt. Samtidigt ökar förståelsen för epigenetik och därmed relationen mellan generna och miljöfaktorerna. Genetiken skall ses som ett verktyg, och ett mycket mångsidigt sådant. Det är inte endast som förutsägande och diagnostiskt verktyg, vilket är den huvudsakliga kliniska användningen idag, som genetiken kan komma till användning inom sjukvården i framtiden. Genetiken som övervakande verktyg (testning av genuttrycket med jämna mellanrum för att monitorera sjukdomsaktivitet och anpassa medicineringen efter detta), behandlande verktyg (läkemedel som skräddarsys i flera versioner beroende på patienternas genetiska variation) och tekniskt verktyg (genterapi, det vill säga införande av nya gener i skadade celler, eller stamcellsodling) kommer sannolikt att öka i framtiden. Hur lång tid det tar innan sådana metoder är redo att användas kliniskt i större skala kan dock vara mycket svårt att förutse. Varje decennium har haft sin hype (genterapi under 90-talet, stamceller under 00-talet) som lovat att snabbt revolutionera behandlingen av många sjukdomar utan att de högt ställda förväntningarna infriats. Det är ofta en mycket lång väg att gå från att känna till en förändring i en gen och dess effekt, till en verksam behandling.15 Under de senaste åren har så kallade GWAS-studier (Genome Wide Association Studies - studier av hela genomet för att på statistisk väg kunna länka vissa gener till sjukdomstillstånd) respektive epigenetik tagit stor plats i forskningsdiskussionen. Inte minst har diskussionen om hur man via GWAS kan knyta ihop vissa gener med förekomsten av vanliga folksjukdomar, exempelvis diabetes, tagit fart16. Stora grupper av sjuka ställs mot friska kontrollgrupper och samtligas DNA sekvenseras. Om vissa gener är signifikant vanligare bland de sjuka sägs dessa vara ”associerade” med sjukdomen. Den kritik som riktas mot forskningen rör främst att folksjukdomarna ofta visat sig vara kopplade till ett stort antal gener vilka var och en för sig svarar för en mycket liten del av risken för sjukdomen, varför det prediktiva värdet (förmågan att förutsäga tillståndet), och därmed fyndens användbarhet, har ifrågasatts. Fynden ska också ses i ljuset av de epigenetiska landvinningar som pekar mot att genomet är mindre statiskt än vad forskarna tidigare trotts, vilket komplicerar bilden. Gentester som säljs direkt till konsument bygger ofta på upptäckter gjorde inom ramen för GWAS. Under de senaste åren har även forskningen om människors inställning till att genomgå genetiska tester utvidgats17. 4.2 Några konkreta exempel på användning av gentester För att kunna använda de genetiska landvinningarna kliniskt, i såväl screeningprogram som i rutinsjukvården, föreslås ofta användningen av olika gentester. Men, ”gentest” är knappast ett entydigt intryck. Det kan röra sig om att testa förekomsten av en kromosomavvikelse, en viss punktmutation, en viss gen, flera gener eller rent av avse en helgenomsekvensering. Gentesterna kan avse att diagnostisera, eller bedöma om ökad risk finns för (viktig skillnad!), såväl monogena som polygena sjukdomar och egenskaper. Testerna kan också testa för anlag med mycket varierande penetrans. De gentester som idag görs inom sjukvården i Sverige görs främst när det redan är känt att den som ska testas har en förhöjd risk att drabbas i jämförelse med medelpersonen, vanligtvis eftersom sjukdomen förekommer i dennes familj eller nära släkt. Det förekommer dock att gentester görs i svårdiagnostiserade fall på personer som inte har någon känd förhöjd risk sjukdom. Olika sätt att använda gentester väcker olika frågor. Nedan följer därför en genomgång av några olika användningsområden för gentester. 4.2.1 Gentester på redan diagnostiserade patienter Personer som redan har en diagnos kan ibland få genomgå gentester. Detta kan exempelvis ske för att undersöka vilka läkemedel personen svarar bäst på (farmakogenetiska tester). Man känner redan idag till vissa gener som påverkar nedbrytningen av läkemedel i kroppen och ibland används gentester innan medicinering, även om det ännu är ganska ovanligt. Skräddarsydd medicinering (personalized medicine, individbaserad medicin) spås bli vanligare i framtiden. Skräddarsydda läkemedel väcker vissa etiska frågor: För det första måste det klargöras om ansvaret att göra gentestet innan medicinering ligger på läkemedelsbolaget eller sjukvårdshuvudmannen, och vem som i så fall äger den genetiska information som testet ger upphov till, och hur privatpersonens genetiska integritet (se diskussion om detta begrepp i avsnitt 6.5) upprätthålls. För det andra finns en risk att det uppstår grupper av individer med sällsynta genetiska profiler som står utanför avancerad medicinsk behandling om forskningen inriktas mot personer med de vanligaste genuppsättningarna. Dessa grupper, vanligtvis kallade ”the new orphans”, skulle möjligen kunna sägas bli föremål för en slags 14 SMER (2011), Screening på gott och ont, Konferensrapport utgiven med anledning av Etiska Dagen, 14 april 2011, s. 14 Kristoffersson (2010), s. 67f 16 Kristoffersson (2010), s. 134 17 Personligt meddelande, Ulrika Swartling, docent i Medicinsk Etik, Ordförande i Etiska Rådet, Landstinget i Östergötland 15 10 genetisk diskriminering. Förespråkare skulle dock troligtvis framhäva att det bästa inte får bli det godas fiende. För det tredje krävs sannolikt väl utvecklade former för solidarisk kostnadstäckning mellan huvudmännens enheter då läkemedel skräddarsydda för ovanliga ärftliga sjukdomar kan medför stora kostnader per patient. 4.2.2 Gentester på embryon – PGD (Preimplantatorisk Genetisk Diagnostik) Metoden innebär genetisk diagnostik av sjukdomar redan när det befruktade ägget bara är ett fåtal celler stort, och kräver därför att paret genomgår en provrörsbefruktning (IVF). Förenklat går det till så att flera ägg befruktas, och ett embryo som inte har fått den genetiska defekten (till exempel Huntingtons sjukdom) implanteras sedan i kvinnans livmoder. Användningen av PGD regleras av lag (2006:351) om genetisk integritet m.m. samt av Socialstyrelsens allmänna föreskrifter och råd (SOSFS 2012:20): Fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik, vilka fastslår att PGD endast får erbjudas om mannen eller kvinnan bär på anlag för en allvarlig monogen eller kromosomal ärftlig sjukdom som innebär stor risk att få ett barn med en genetisk skada eller sjukdom. Det finns dock ett undantag som tillåter PGD för att allvarligt sjuka barn ska kunna få ett yngre syskon med rätt blodgrupp, så att den senares stamceller i navelsträngen ska kunna användas i behandlingen av det sjuka syskonet. Generellt förbjuds PGD för egenskaper som inte har med sjukdom att göra, såsom till exempel kön. PGD kan dock i princip användas för vilken form av genetiskt grundat urval som helst, vilket väcker en rad svåra etiska frågor om selektion. I dagsläget utförs PGD endast i Stockholm och Göteborg, och patienter från övriga landet remitteras dit. PGD utförs i ett hundratal fall om året i Sverige18. Proceduren är påfrestande och kostsam. De vanligaste indikationerna fram till 2008 var kromosomavvikelser i form av translokationer samt ett flertal allvarliga muskelsjukdomar19. Bedömningen av huruvida PGD ska erbjudas är svår och önskemål om tydligare riktlinjer för att öka likvärdigheten över landet förekommer. I Sydöstra sjukvårdsregionen finns en särskild multidisciplinär referensgrupp för PGD som samtalar och vägleder de ansökande och bedömer om de uppfyller kriterierna för behandlingen. Gruppen bedömer bland annat sjukdomens svårighetsgrad, arvsrisken, diagnostikens säkerhet och parets allmänna motiv till PGD20. 4.2.3 Genetiska självtester Det finns ett antal företag utanför hälso- och sjukvården som säljer gentester till privatpersoner, inte sällan över internet. De flesta av dessa, och några av de mest kända, såsom 23andMe och deCode Genetics, har sin bas i utlandet. Testerna säljs ofta i form av kit med vars hjälp kunden tar ett salivprov som skickas till företaget. Saliven testas för genvarianter som associeras med ett antal sjukdomar och egenskaper av varierande allvarlighetsgrad. Det rör sig ofta om ganska vanliga sjukdomar, inte sällan folksjukdomar som exempelvis diabetes och tillstånd inom cancer- och hjärt-kärlområdet. Även sjukdomar som vi idag saknar behandling för ingår i vissa av testerna, till exempel Alzheimers sjukdom. Testerna är inte designade för att ge en säker diagnos, men säger sig kunna ge besked om hur mycket ökad eller minskad risk testpersonen har i jämförelse med medelpersonen. Detta ger enligt förespråkarna testpersonen ökad kunskap om den egna hälsan, och därmed ökad makt över densamma, då han eller hon med kunskapen som grund kan ändra sin livsstil för att minska risken för insjuknande. Kritikerna menar istället att självtesterna skapar onödig oro och är missvisande och svårtolkade. De testade genvarianternas penetrans varierar, och en vanlig kritik mot självtesterna är att de grunddata testerna stödjer sig på ännu är för osäkra, och att det är problematiskt att tillämpa resultaten av epidemiologiska studier (som inriktas på stora grupper) för att förutsäga hälsan hos enskilda individer.21 Det upptäcks relativt ofta nya genvarianter som associeras med de sjukdomstillstånd som testen rör. Uppdateringar av testerna, samt det faktum att olika företag använder sig av olika genvarianter i sina tester (beroende på vilka studier de utgår från), gör att samma individ ibland få olika resultat för samma sjukdom beroende på vilket test som använts. En annan kritik riktar in sig på att testerna ofta rör genvarianter som var och en för sig endast marginellt ökar risken för det aktuella tillståndet. Kritikerna menar att testerna inte hjälper kunden att ge en sammanhållen bild av risken för tillståndet – en risk som ofta påverkas av annat än de testade generna, till exempel familjehistoria, kost, motion och miljö. En tredje vanligt förekommande kritik är att det är svårt för kunderna att utan professionell genetisk vägledning tolka innebörden av gentesternas resultat, vilka oftast skickas i brev eller i e-post. 18 19 20 21 http://www.smer.se/teman/preimplantatorisk-genetisk-diagnostik/ B lennow Elisabeth, Hanson Charles, Fridström Margareta; ”Drygt tio år med preimplantatorisk genetisk diagnostik i Sverige”, Läkartidningen (nr 14, 2008, vol. 105) Riktlinjer för PGD i Sydöstra sjukvårdsregionen, Medicinskt PM: dnr: BKC-2009-6 Se exempelvis: Det etiske råd (2012), s. 34f 11 Det har också från flera håll, exempelvis från Det etiske råd22, uttryckts varningar för att användning av självtester kan leda till oro hos kunderna, samt att denna oro kan leda till ökat behov av genetisk vägledning och/eller krav på ökade utredningsinsatser från vårdens sida med överdiagnostik och överbehandling som följd. Hittills har dock inte vården i Sverige upplevt någon anstormning av denna typ av patienter. Den stora entusiasm som företagen väntade vid lanseringen av självtesterna verkar i många avseenden ha kommit på skam och ett flertal företag, däribland isländska deCode Genetics och svenska DNA-guide, säljer inte längre självtester.23 En av de största aktörerna, amerikanska 23andMe, har sedan grundandet 2006 sålt i sammanhanget måttliga 180 000 tester trots prisfall från 1000 till 100 dollar.24 Självtester för monogena, allvarliga sjukdomar med hög penetrans är ovanliga. Det finns dock företag som specialiserar sig på test för att avslöja anlagsbärare av recessiva sjukdomar. Ett exempel är amerikanska Counsyl Genetics. Affärsidén är att erbjuda föräldrar att testa sig för bärarskap innan de skaffar barn för att, om de båda bär på något av de ungefär 100 anlag som undersöks, ska kunna överväga PGD, ägg/spermiedonation eller adoption. Det saknas idag lagstiftning som specifikt reglerar självtester. Bland andra SMER har påtalat behovet av en reglering för självtester som erbjuds direkt till konsumenter utanför sjukvården. Rådet har också efterlyst en internationell harmonisering på detta område, eftersom marknaden, inte minst på grund av internet, är gränsöverskridande.25 4.2.4 Gentester som erbjuds av sjukvården inom ramen för klinisk genetik: ”Det är skillnad på att testa sig för en sjukdom som redan utbrutit och pågår, men som man inte känner symp- tomen av – till exempel bröstcancer vid mammografi, en sjukdom som man visserligen säkert kommer att få, men som ännu inte brutit ut, till exempel Huntingtons, och en risk för att få en sjukdom. Det finns alltså tre scenarios. Och risken på det tredje scenariot kan ju också variera betydligt. Jag skulle aldrig göra ett gentest om det bara gav en viss riskkvot.” – patient med genetiskt orsakad cancer intervjuad av brukardialogberedning 2 När den svenska sjukvården hanterar gentester sker detta vanligtvis inom specialiteten klinisk genetik, som är en regionvårdsspecialitet. Det finns således sex regionala mottagningar inom klinisk genetik. En av dessa är Regionmottagning för klinisk genetik som ligger på US Linköping, och är en del av enheten för Klinisk Patologi och Klinisk Genetik, vilket i sin tur sorterar under Diagnostikcentrum. De gentester som görs vid mottagningar för klinisk genetik kallas för presymptomatiska gentester, och rör i regel sjukdomar som är allvarligare, ovanligare och i högre grad ärftliga än de sjukdomar som de ovan nämnda självtesterna rör. De flesta tester rör ärftliga cancerformer (till exempel ärftliga former av bröstcancer, äggstockscancer, livmoderhalscancer och kolorektalcancer), hjärtsjukdomar (till exempel en rad olika tillstånd som kan leda till tidig död på grund av fel i hjärtmuskulaturen), neurologiska sjukdomar (till exempel Huntingtons sjukdom) eller neuromuskulära sjukdomar (vanligen olika former av dystrofier, det vill säga sjukdomar där musklerna förtvinar). Testerna som görs i sjukvården rör gener som står för en betydligt större del av riskbilden än de gener som testas i självtester, och har därför potential att leda till diagnos, även om inte alla anlag det testas för har fullständig penetrans. Nedsatt penetrans är särskilt vanligt inom cancerområdet, och där leder inte sällan testerna till att personen får en ungefärlig siffra över risken att insjukna under livets gång. Dessa risksiffror är inte sällan omkring 50 procent eller högre. Även om de flesta anlag sjukvården erbjuder test för med stor säkerhet leder till sjukdom, går det inte att säga när sjukdomen bryter ut, och i vissa fall inte heller hur allvarlig den kommer att bli. Vissa av sjukdomarna, såsom ett flertal av cancerformerna, går att behandla eller förebygga genom kontrollprogram, till exempel med täta mammografi- eller koloskopikontroller. Konsekvensen av testerna blir därför oftast, om patienten önskar, någon form av behandling eller kontrollprogram. Andra sjukdomar, såsom Huntingtons sjukdom, kan inte behandlas. Vissa personer med förhöjd risk för sådana sjukdomar vill dock veta om de har sjukdomen trots att behandling saknas. De upplever att vetskapen kan påverka deras beslut om att skaffa barn, eller deras möjlighet att planera och inrätta sina liv för den dag sjukdomen kommer. Till skillnad från självtester riktar sig sjukvårdens gentester till personer som, på basis av sin familjehistoria, kan antas ha förhöjd risk för att få den sjukdom som testet gäller. Därför görs de flesta av gentesterna först efter det att en släktutredning har gjorts. Denna görs i regel av en genetisk vägledare, vilken inte sällan är en vidareutbildad sjuksköterska, biomedicinsk analytiker eller beteendevetare, som också har kompetens att ge information och opartiskt stödja individen när denne, mot bakgrund av släktutredningen, ska bestämma sig för att antingen testa sig eller avstå från detta. Det krävs remiss för att få komma i kontakt med specialistläkare inom klinisk genetik. Det är därför av mycket stor vikt att personalen inom primärvården har goda kunskaper om eventuell ärftlighet och förmår fånga upp riskpatienter 22 Det etiske råd (2012), s.7 Marie; “Flopp för DNA-tester på nätet”, Ny Teknik 28 februari 2013 23 Alpman, 24 R ochman, Bonnie; “The DNA Dilemma: A test that could change your life”, Time Magazine, dec 24, 2012 (2013), SMER Kommentar 2013:2, Analys av arvsmassan med NGS – i sjukvård, forskning och direkt till individen, s. 5 25 SMER 12 och remittera dem till klinisk genetik för vidare utredning. Experter inom klinisk genetik menar att det ibland brister i kunskapen om ärftliga faktorers betydelse för cancer och hjärt-kärlsjukdomar inom den övriga vården, och att detta med stor sannolikhet leder till högre sjuklighet och dödlighet bland personer med förhöjd risk än vad som annars vore fallet. Personer remitteras helt enkelt inte vidare i den utsträckning de borde.26 Ett annat problem rör ansvaret för den ”friske patienten” – det vill säga personer som i gentester på klinisk genetik visat sig ha en förhöjd risk för sjukdom men som ännu inte har några symptom. Det måste finnas tydliga strukturer för ansvarsfördelning, vidarehandläggning och finansiering av en sådan patients deltagande i kontrollprogram. Dessa strukturer har i vårt län förbättringspotential. Ur screeningsynpunkt (använt på samhällets initiativ på stor population utan förhöjd risk) är flera av de tester som används inom klinisk genetik olämpliga. Detta för att de inte sällan rör mycket ovanliga sjukdomar, samt för att de inte alltid, inte minst rörande cancer, förmår utesluta sjukdom/ökad risk för sjukdom. Ett exempel är testerna för bröstcancer, vilka är väl beforskade. Trots att ungefär 5-10 procent av bröstcancerfallen beräknas vara ärftliga, så hittas de två gener man starkast förknippat med ärftligheten, BRCA1 och BRCA2, endast hos omkring 25 procent av de familjer där medlemmarna efter släktutredning uppfyller kriterierna för ett gentest. I de övriga familjerna finns sannolikt också en förhöjd risk jämfört med medelpersonen – det är bara det att forskarna ännu inte hittat vilken/vilka gener, eller kombination av gener och miljö, deras ökade risk beror på.27 Testerna måste således hela tiden ses i relation till familjehistorien, vilket kräver kunskap om denna, vilket i vissa fall kräver hävd sekretess. Tester där omfattande kunskap om familjehistorien krävs för att tolka resultatet lämpar sig mindre väl för allmän screening. 4.2.5 Helgenomsekvensering Många av de gentester som ovan berörts riktar in sig på en eller flera avgränsade delar av genomet, medan resten lämnas oanalyserat. När alla gener som kodar för proteiner analyseras talar man om helgenomsekvensering. Detta är ännu ganska ovanligt inom sjukvården, men det förekommer. Det görs till exempel vid vissa svårdiagnosticerade fall eller för att utreda den genetiska bakgrunden till en del cancerfall. Även vissa företag erbjuder helgenomsekvensering, och det förekommer även inom forskningen. Helgenomsekvensering har på senare tid snabbt fallit i pris – en utveckling som väntas fortsätta. Det har ibland föreslagits att det i framtiden kanske kommer att bli enklare och billigare att i tester sekvensera hela genomet snarare än att leta i enskilda delar av det. Enligt SMER finns i dagsläget stora kunskapsluckor när det gäller att tolka helgenomanalyser eftersom vi bara känner till en del geners påverkan. När hela genomet analyseras ökar risken för att man hittar så kallade ”oklara varianter”, vilket är genetiska förändringar vars betydelse är oklar, och ”bifynd”, vilket är andra genetiska förändringar än de man inledningsvis sökte efter – till exempel en markör för en annan sjukdom - vilket kan ge upphov till svåra etiska frågor.28 I Storbritannien påbörjades i statlig regi i december 2012 ett omdebatterat projekt med målet att helgenomsekvensera 100 000 individer29. 4.2.6 Genetisk screening Genetisk screening kan definieras som ”varje undersökning utförd för systematisk tidig upptäckt av, eller uteslutande av en ärftlig sjukdom, eller i avsikt att bestämma om en person bär på en sådan predisposition som kan ge upphov till en ärftlig sjukdom.”30 Vanligtvis avses systematiskt utförda gentester. Initiativet kommer inte från individen själv utan från samhället, som erbjuder undersökningen i hälsoövervakande syfte. Genetisk screening kan utföras såväl före som efter födseln. I regel avser begreppet undersökningar på friska personer utan känd förhöjd sjukdomsrisk. Enligt lagen om genetisk integritet får genetisk screening endast bedrivas efter tillstånd från Socialstyrelsen. Socialstyrelsen ska enligt lagen i tillståndsgivningen särskilt beakta om undersökningen är inriktad på att hitta allvarlig sjukdom, om sjukdomsrisken som avses kan förebyggas eller behandlas, om undersökningen kan antas visa ”påtagligt förhöjda risker” för den sjukdom som avses, samt om de som utför screeningen kan leverera ett tillfredsställande integritetsskydd. Vidare får undersökningar endast utföras på de som lämnat skriftligt samtycke.31 Några genetiska screeningprogram för vuxna finns idag inte i Sverige. Genetisk screening genomförs dock på nyfödda genom det så kallade PKU-provet, vilket testar för 24 mycket ovanliga men allvarliga medfödda sjukdomar. Gemensamt för sjukdomarna är att de går att behandla så att besvären helt eller delvis lindras, samt att en tidig diagnos är viktig för prognosen (se Screening 2012 s.77f). Uppslutningen till PKU-proven är i det närmaste 100 procent. Sannolikt är det många som inte ser PKU-proven som ett genetiskt test trots att de sjukdomar det testas för är ärftliga. Gravida kvinnor erbjuds idag att genomgå fosterdiagnostik i syfte att identifiera kromosomavvikelser, vilket en del forskare väljer kalla för genetisk screening även om inte alla kvinnor, utan först de med förhöjd risk, antingen på åldersindi 26 Kristoffersson (2010), s. 39 Kristoffersson (2010), s. 68 28 http://www.smer.se/teman/helgenomsekvensering/ 29 Flinter, Frances; “Should we sequence everyone´s genome? No”, British Medical Journal 2013:346:f3132 Burn, John; “Should we sequence everyone´s genome? Yes”, British Medical Journal 2013:346:f3132 27 30 31 Kristoffersson (2010), s. 96 Lag (2006:351) om genetisk integritet m.m., 3 kap, §§ 1-3 13 kation eller efter KUB-test, erbjuds det fostervattensprov som utgör själva diagnostiken (se nedan). 5. Fosterdiagnostik 5.1 Fosterdiagnostik idag Med fosterdiagnostik avses vanligen ett flertal olika metoder att skaffa information om fostrets hälsa under graviditeten. Det kan röra sig om såväl gentester som ultraljud. Fosterdiagnostik kan ibland leda till att foster eller moder kan behandlas för att lindra sjukdom, i andra fall kan den ge värdefull information som underlättar förberedelserna för att kunna behandla barnet så snart det fötts. I vissa fall saknas dock behandling, och föräldrarna kan då ställas i en situation där de tvingas välja mellan abort eller att föda ett barn med sjukdom. I Sverige har en kvinna fri rätt till abort fram till och med graviditetsvecka 18. Efter vecka 18 tillåts abort endast efter Socialstyrelsens godkännande, vilket kan ges om det finns särskilda skäl eller om barnet är svårt skadat. Efter vecka 22 bedöms barnet kunna leva utanför sin mammas kropp och då är det inte längre tillåtet att göra abort. Östergötlands process för fosterdiagnostik beskrivs i Screening 2012 (s. 76f) och återges endast kortfattat nedan: 1) Information om vad fosterdiagnostik innebär. Kvinnan informeras i samband med att hon skrivs in på Barnmorskemottagning/Kvinnohälsan eller vid något av de tidiga besöken. 2) v. 11-14 Erbjudande om ett första ultraljud. Vid detta fastställs antalet foster samt förväntad graviditetslängd. Vid ultraljudet kan vissa missbildningar upptäckas, men det är inte det primära syftet med undersökningen. 3) v. 11-14 Erbjudande om KUB-test. Testet – en sammanvägning av barnets nackuppklarning vid det första ultraljudet, moderns ålder och ett blodprov som testats för ett specifikt protein - utgör en sannolikhetsbedömning för att barnet har en kromosomavvikelse på kromosom 13, 18 eller 21. Det är alltså inte en diagnostik. De kvinnor vars foster enligt KUB-testet löper större sannolikhet än 1/200 att ha en kromosomavvikelse erbjuds fostervattensprov för att säkerställa diagnosen. Fostervattensprovet, som endast kan göras efter v. 15, innebär dock en missfallsrisk om cirka 0,5-1 procent. I Östergötland, liksom i de övriga landstingen i sydöstra sjukvårdsregionen, erbjuds KUB-test till kvinnor i alla åldrar. I landet är det ungefär fem landsting som gör detta. Konsekvensen av att testet erbjuds alla kvinnor är att en större andel av de foster som har en kromosomavvikelse upptäcks genom fosterdiagnostik, samt att antalet fostervattensprov blir färre (eftersom inte alla kvinnor över en viss ålder erbjuds dem, utan endast de med förhöjd sannolikhet enligt KUB-testet – vilket är ett mindre antal). Eftersom antalet fostervattensprov minskar, minskar också antalet missfall på grund av fostervattensprov. I vissa landsting erbjuds KUB-testet inte alls (7 landsting 2011), medan man i andra landsting endast erbjuder det till kvinnor över en viss ålder, vanligen 35 år, eftersom det är hos dessa kvinnor som sannolikheten att föda ett barn med kromosomavvikelse är som störst32. 4) Från v. 15: Fostervattensprov erbjuds för vissa kvinnor. De kvinnor som haft förhöjd risk i KUB-testet erbjuds att genomgå fostervattensprov. Fostervattensprov erbjuds även kvinnor som har svåra ärftliga sjukdomar i familjen. Ibland görs istället ett moderkaksprov. Moderkaksprov kan göras något tidigare i graviditeten, men innebär lika stor risk för missfall som fostervattensprov. Både fostervattensprov och moderkaksprov ger fostervävnad som kan analyseras genetiskt. Hur noggrann analysen är – om endast antalet kromosomer räknas, om endast missbildningar på vissa kromosomer studeras, eller om enskilda mutationer eftersöks, beror på vilket tillstånd fosterdiagnostiken syftar till att finna. Prov från kvinnor med större sannolikhet än 1/200 i KUB-testet undersöks i Östergötland rutinmässigt endast för trisomier på kromosom 13,18, 21 samt för förändringar i antalet könskromosomer. I vissa fall görs noggrannare analyser där specifika genetiska avvikelser eftersöks. Undersökningarna tar olika lång tid beroende på hur noggrant genomet studeras. När resultaten kommer är det, fram till och med vecka 18, upp till föräldrarna att bestämma om de önskar fortsätta graviditeten. 5) v. 18-20 Erbjudande om ett andra ultraljud. Vid undersökningen, som sker efter en checklista, undersöks fostret för en rad större missbildningar, exempelvis i hjärtat, hjärnan, njurar, urinblåsa, ryggmärgsbråck och bukväggsbråck. Könsbestämning ingår inte i undersökningen. Detta innebär att barnmorskan inte aktivt lägger tid på att identifiera könet, men om könet ändå syns kan det hända att barnmorskan delar denna kunskap med föräldrarna om de så önskar. Om inga fynd som pekar på missbildningar görs erbjuder landstinget rutinmässigt inga fler fosterdiagnostiska undersökningar under graviditeten. Om fynd görs, om fostret har förhöjd sannolikhet för kromosomavvikelse, eller har föräldrar eller syskon med ärftliga sjukdomar, erbjuds kvinnan fortsatta ultraljudsundersökningar senare i graviditeten, vilket brukar kallas för utvidgad fosterdiagnostik. 32 Socialstyrelsen (2012), Fosterskador och kromosomavvikelser 2011, s. 32 14 5.2 Framtidens fosterdiagnostik – mer och tidigare kunskap utan ökad missfallsrisk? Utvecklingen inom fosterdiagnostiken går hand i hand med utvecklingen på det genetiska området. Ju fler sjukdomar och egenskaper vi kan knyta till en genetisk orsak och testa för med ett gentest – ju mer kan vi få veta om ett fosters sjukdomar eller risk för framtida sjukdomar. Hittills har det dock funnits en tröskel, nämligen missfallsrisken. För att kunna genomföra ett gentest på ett foster har hittills antingen ett moderkaks- eller ett fostervattensprov krävts. Båda dessa är så kallade invasiva undersökningar som medför en viss missfallsrisk. I studier världen över prövas just nu en annan metod, kallad NIPD (Non-Invasive Prenatal Diagnosis) eller ”foster-DNA”. Metoden kommer inom ett fåtal år att vara tillgänglig för kliniskt bruk i större skala33. Foster-DNA innebär att man tar ett blodprov på den gravida kvinnan och ur detta utvinner fostrets DNA. Ett sådant blodprov kan tas redan från den sjunde graviditetsveckan. Tillgång till fostrets DNA möjliggör kontroll av fostrets kön och blodgrupp, vilket kan ha betydelse för vissa behandlingar under fostertiden. Foster-DNA kommer också, något längre in i framtiden, kunna användas för att identifiera monogent nedärvda sjukdomar och eventuellt också egenskaper. Det kan också bli möjligt att använda foster-DNA för att se om fostret har några kromosomavvikelser. Alla dessa tester skulle kunna ske i ett mycket tidigt skede av graviditeten. Rutinmässig användning av foster-DNA skulle sannolikt medföra att behovet av fostervattensprov och moderkaksprov minskade kraftigt. Detta skulle göra att föräldrar, i princip utan ökad risk för missfall, skulle kunna få veta betydligt mer om sitt fosters hälsa, och risk för framtida ohälsa, betydligt tidigare i graviditeten än idag. Hur mycket mer bestäms av för vilka genvarianter (vilka sjukdomar, egenskaper), fosterDNA:t ska testas. Hur, och av vem, detta ska bestämmas är i dagsläget oklart. SMER har i ett yttrande från 2011 analyserat metoden foster-DNA. SMER menar att metodens fördelar är att provet är enkelt att ta, att det kan tas tidigt (förlänger betänketiden) och att det inte innebär någon ökad risk för missfall. Man nämner även att en eventuell abort kan vara något mindre psykiskt belastande om den görs tidigt i graviditeten. SMER framhåller dock att en nackdel är att enkelheten i metoden gör att det finns färre faktorer som gör att den gravida kvinnan stannar upp och reflekterar över betydelsen av att göra fosterdiagnostik. Mot bakgrund av detta är den information som ges till kvinnan om vad fosterdiagnostik innebär extra viktig. Informationens vikt underströks också av SMER i ett yttrande från 2007, i vilket SMER uttalade att KUB-test är att föredra framför enbart åldersindikation som metod att välja ut kvinnor till fostervattensprov. Uttalandet gjordes nämligen med förbehållet att ”särskilda satsningar på personalutbildning i syfte att förbättra informationen till de gravida kvinnorna” gjordes34. SMER beskrev i yttrandet en struktur för hur kvinnor bör ges information om all fosterdiagnostik, inklusive ultraljud. Modellen, som går ut på att informationen ges i två steg, bör även gälla vid framtida information om foster-DNA. All information bör ges tidigt i graviditeten. I det första steget bör kvinnan få information om att fosterdiagnostik finns, men inte så mycket mer än så. Hon bör sedan själv få avgöra om hon vill ha mer information. Kvinnor som vill ha mer information bör få detta av särskilt utbildad personal vid ett särskilt tillfälle. De ska få all relevant information om fosterdiagnostik och de möjliga alternativ som kan erbjudas som en följd av diagnostiken. SMER poängterar vidare att det är viktigt att informationen inte bara innehåller medicinska aspekter, utan att även psykosociala faktorer tas upp. Hur kan livet som förälder till en funktionshindrad te sig? Vilka begränsningar i livet kommer mitt barn att få? är exempel på viktiga frågor.35 Vidare betonar SMER vikten av att informationen tydligt pekar ut att ingen fosterdiagnostisk undersökning helt kan garantera ett friskt barn. Informationsstrukturen i två steg som beskrivits ovan är ett krav för att SMER ska anse foster-DNA vara etiskt försvarbart, och man öppnar under denna förutsättning upp för att foster-DNA används för att hitta kromosomavvikelser. Samtidigt håller SMER fast vid att ”det finns skäl att avstå från genetiska screeningprogram för fosterdiagnostik när behandling för den eftersökta sjukdomen saknas”. Man skriver också, i sitt yttrande om foster-DNA, att ”kromosomanalyser på foster-DNA som utförs som genetisk screening är inte etiskt försvarbar”36. Detta understryker hur viktig informationen, och initiativet, är för SMERs resonemang om huruvida foster-DNA och annan fosterdiagnostik är etiskt förvarbar eller inte. Om initiativet kommer från samhället, och det således är screening vi talar om, är toleransen för användning av foster-DNA lägre. 33 Kristoffersson (2010), s. 136 SMER (2007), Yttrande om en ny metod för riskbedömning vid fosterdiagnostik (dnr 08/07), s. 25 35 SMER (2007), Yttrande om en ny metod för riskbedömning vid fosterdiagnostik (dnr 08/07), s. 18 36 SMER (2011), Fosterdiagnostik – Etisk analys för diagnostik med foster-DNA (dnr 38/11), s. 11 och 25 34 15 Sammanfattningsvis öppnar SMER upp för viss användning av foster-DNA, men inte som ren screeningmetod för att finna kromosomavvikelser, inte för att fastställa kön om detta inte är medicinskt påkallat, samt under förutsättning att relevant information om fosterdiagnostik ges i två steg. 6. Etiska frågor förknippade med genetisk screening och fosterdiagnostik ”Begränsningarna är sociologiska” Jay Flatley, chef för Illumina, ett ledande företag i genetikbranschen, om vad gentester kan användas till. Uttalanden av ovanstående typ är inte ovanliga. Teknologin kommer knappast att sätta några gränser – och en etisk diskussion om gränserna för användning av gentester är därför nödvändig. Målet med detta kapitel är att stimulera sådan diskussion genom att relevanta etiska frågor lyfts fram i ljuset. Målet är inte att ge svar på de etiska frågorna. Vid etiska överväganden inom sjukvården används fyra etiska grundprinciper:37 1. Autonomiprincipen, vilken innebär att en åtgärd eller ett beslut inte får kränka patientens självständighet. Tillämpningen innebär att patienter ska var väl informerade om varje åtgärd, och om möjligt själva vara med och bestämma valet av åtgärd. På senare tid har även synsättet att sjukvården genom sina åtgärder ska försöka bidra till att öka patienters autonomi vuxit sig starkare (”autonomimålet”)38. 2. Inte skadaprincipen, vilken innebär att de åtgärder som vidtas inte får skada patienten, vare sig fysiskt eller psykiskt, eller sätta autonomin ur spel. Här kan tilläggas att det inte alltid är lätt att definiera vad som utgör skada. 3. Godhetsprincipen, vilket innebär att varje åtgärd ska vara till nytta för patienten, och att åtgärder som inte gagnar patienten inte ska utföras. 4. Rättviseprincipen, vilken innebär att alla ska ha samma möjligheter till vård, bot och behandling – ingen får sättas före någon annan. Förutom dessa fyra grundprinciper, bör etiska diskussioner grunda sig på den lagstiftning och de föreskrifter som är mest relevanta inom området gentester och fosterdiagnostik, vilka är, lag (2002:297) om biobanker inom hälso- och sjukvården, lag (2006:351) om genetisk integritet m.m och Socialstyrelsens allmänna föreskrifter och råd (SOSFS 2012:20): Fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik. Den senare innehåller bland annat detaljerade anvisningar om hur information om fosterdiagnostik ska ges till gravida. I övrigt kan nämnas att SMER kommit med tre yttranden om fosterdiagnostik, dels om fosterdiagnostik i allmänhet (2006), dels om KUB-test (2007), dels om fosterDNA (2011). Sverige har också undertecknat EU:s så kallade bioetikkonvention i vilket det bland annat står att patienter har rätt till all information som ett gentest genererar, att denna information ska vara förståelig, att det ska finnas en rätt att inte veta resultat om sitt genom, att adekvat genetisk vägledning ska erbjudas i samband med gentestning, samt att de signerande staterna ska verka för att allmänheten får objektiv information om gentester och de potentiella effekter som sådana tester kan få. Bioetikkonventionen är dock inte inskriven i svensk lag39. De etiska frågor som väcks vid fosterdiagnostik respektive gentester på vuxna, inom respektive utanför sjukvården, är i många fall likartade. De handlar om integritet, informerat samtycke, information, osäkra fynd, autonomi, värdekonflikter och prioriteringar. När diskussionerna rör screening, skärps kraven för vad som kan anses vara etiskt försvarbart ytterligare. Detta eftersom autonomiprincipen utmanas då initiativet till åtgärden kommer från samhället – inte den enskilde själv. När diskussionerna rör fosterdiagnostik kompliceras den etiska analysen av att värdekonflikter mellan fostret och moderns intressen och rättigheter kan uppstå. Vilka etiska frågor som dyker upp beror också på hur stor del av genomet som analyseras. Ju större del, desto större risk för bifynd och osäkra fynd, och desto svårare blir frågan om i vilken utsträckning patienten ska informeras om dessa. Följaktligen blir frågor om datasäkerhet och genetisk integritet viktigare ju större del av genomet som analyseras. 37 Kristoffersson (2010), s. 58 SMER (2006), Yttrande om etiska frågor kring fosterdiagnostik, (Dnr 28/06) s. 18 39 Convention on human rights and biomedicine, Oviedo 4 apr 1997, art.12 Additional protocol to the Convention on human rights and biomedicine, Strasbourg 27 nov 2008, art.16 38 16 6.1 Motiv och värdekonflikter vid fosterdiagnostik SMER har i sina yttranden pekat på att fosterdiagnostikens etiska aspekter är en fråga som bör diskuteras i samhället i stort, inte bara inom sjukvården. De etiska frågor som omgärdar fosterdiagnostiken blir allt svårare i takt med att sjukdomsorsakande anlag bakom allt fler sjukdomar upptäcks. Dels på grund av att det då blir svårare att ge adekvat information om varje sjukdom innan diagnostiken, dels på grund på grund av att inte alla dessa sjukdomar ger besvär vid födseln – eller ens under hela livstiden. Gentester för sjukdomar som debuterar först i vuxen ålder (och som då ibland kan behandlas/förebyggas, till exempel ärftlig bröstcancer) och för sjukdomar med nedsatt penetrans (personen blir trots anlaget kanske aldrig sjuk) är fullt möjliga att genomföra som fosterdiagnostik – men är det etiskt försvarbart? I jämförelse med sådana sjukdomar torde fosterdiagnostik för allvarliga, obotliga, smärtsamma sjukdomar med kort överlevnad som debuterar direkt vid födseln vara mindre kontroversiell. Motiveringarna till fosterdiagnostik har traditionellt varit de följande: 1) Kvinnans hälsa (autonomin gynnas eftersom hon får bättre beslutsunderlag för att fullfölja/avbryta graviditeten beroende på fostrets hälsotillstånd, livskvaliteten kan gynnas på grund av minskad oro för barnets hälsa). 2) Barnets hälsa (den förväntade livslängden och livskvaliteten kan främjas om en sjukdom eller skada kan förebyggas eller behandlas). 3) Samhällsekonomi (denna motiveringsgrund anförs idag relativt sällan). Eftersom motiveringarna rör två subjekt, kan värdekonflikter uppstå. Ett exempel på sådan konflikt är den mellan barnets förväntade livslängd/livskvalitet och kvinnans förväntade livskvalitet. En kvinna kan exempelvis välja abort på grundval av fosterdiagnostik trots att barnet med största sannolikhet skulle ha levt ett gott och sannolikt friskt liv om inte graviditeten avbrutits. (Det är dock viktigt att påpeka att kvinnan fram till och med vecka 18 kan göra ett val som får denna konsekvens utan föregående fosterdiagnostik, det vill säga helt utan kunskap om fostrets hälsotillstånd). I sammanhanget bör nämnas att SMERs ställningstagande angående tillblivelsen av mänskligt liv innebär att tillblivelsen är en process, där det befruktade ägget är ett liv i vardande med visst skyddsvärde, vilket ökar gradvis. Vid den tidpunkt då fostret kan vara livsdugligt utanför moderns kropp övergår fostrets skyddsvärde i människovärde. Ett annat exempel på värdekonflikt är att livskvalitetsmålet för den gravida kvinnan kan komma i konflikt med autonomimålet. Detta eftersom erbjudandet och/eller genomförande av fosterdiagnostik, som var tänkt att stärka autonomin, kan skapa mer oro hos kvinnan än det minskar, och därmed leda till sänkt livskvalitet. Av detta följer att den information kvinnor får om vad fosterdiagnostik innebär innan de bestämmer sig är ytterst central ur etiskt hänseende. 6.2 Hur ska informationen om fosterdiagnostik utformas? Enligt lagen om genetisk integritet är all fosterdiagnostik frivillig. Samtidigt ska enligt lagen alla gravida kvinnor erbjudas information om fosterdiagnostik. En kvinna som har ”en medicinskt konstaterad förhöjd risk att föda ett skadat barn” ska dessutom erbjudas ytterligare information om genetisk fosterdiagnostik (här avses moderkaksprov, fostervattensprov eller blodprov). Men det är samtidigt inte acceptabelt att tvinga på kvinnan information om fosterdiagnostik som hon inte vill ha. Enligt ovan nämnda allmänna föreskrifter och råd från Socialstyrelsen ska informationen därför ges stegvis (1) erbjudande om information vid inskrivning, (2) allmän information vid ett annat tillfälle och (3) fördjupad information till vissa kvinnor, nämligen de som efter att ha genomgått en första fosterdiagnostisk undersökning av läkaren bedöms behöva ytterligare undersökningar. Den fördjupade informationen ska inte bara vara medicinsk, utan också beröra psykosociala effekter av missbildning, genetisk sjukdom eller kromosomavvikelse, samt hur det är att leva med en funktionsnedsättning. Föreskrifterna betonar också starkt att kvinnan ska informeras om möjligheten att få betänketid innan hon får information samt innan hon bestämmer sig för att eventuellt genomgå nästa undersökning. Föreskrifterna liknar vad SMER förespråkade i sitt yttrande från 2011, vilket diskuterades i avsnitt 5.2. I sammanhanget är vidare värt att nämna att SMER har uttalat att ordet information snarare bör bytas mot ”kommunikativ process” för att betona att kvinnan inte bör lämnas ensam med informationen, utan istället bör få icke-direktiv hjälp av sjukvårdspersonalen att nå ett beslut som personalen, när det väl är fattat, stödjer henne i40. 40 SMER (2006), s. 19 17 För att uppnå den typ av informationsprocess som beskrivits ovan, krävs sannolikt förbättringar i såväl Östergötland som i andra län. Brukardialogberedningens arbete vittnar bland annat om att en del gravida uppfattar fosterdiagnostiken, och i synnerhet ultraljuden, som rutinundersökningar som man ”ska” göra. Flera kvinnor uppger att de vid provtagningen inte riktigt hade förstått vilka konsekvenser eventuella fynd skulle kunna få.41 Det finns dessutom anledning att anta att informationsprocessen kommer att bli alltmer komplex i framtiden eftersom antalet tillstånd fosterdiagnostik kan utföras för ökar. Detta gäller i synnerhet om test på foster-DNA skulle införas som ett erbjudande till alla kvinnor tidigt i graviditeten. Vilka sjukdomar ska det erbjudas fosterdiagnostik för? Ska kvinnan kunna kryssa i vilka av exempelvis 20 möjliga hon vill testa för – eller ska det vara alla eller ingen? Hur ska informationen om sjukdomarnas respektive risk, penetrans, konsekvens, forskningsläget för eventuell bot med mera, formuleras så att ett informerat samtycke blir möjligt? Ska tester som ger riskkvoter som svar snarare än tydliga ja - och nej-svar vara tillåtna? I detta sammanhang bör nämnas att SMER uttalat att genetisk fosterdiagnostik i form av screening som inte leder till behandling inte bör införas. SMER har också uttalat att ”analyser som ger osäker information eller som är otillförlitliga” inte bör användas vid fosterdiagnostik.42 6.3 Stigmatisering, diskriminering och indikationsglidning vid fosterdiagnostik Ökad användning av fosterdiagnostik kan, i kombination med nuvarande abortlagstiftning, leda till att vissa tillstånd blir sällsyntare i samhället. En viktig etisk fråga är hur detta påverkar de individer som har tillståndet, samt de föräldrar som väljer att föda barn med dessa allt sällsyntare tillstånd. Kommer dessa personer uppleva sig som mer utsatta i samhället än de gör idag? Kommer samhället att upprätthålla den hjälp som idag ges till dessa individer? I sitt yttrande om KUB från 2007 poängterar SMER starkt att det är viktigt att samhället upprätthåller sitt stöd till funktionshindrade så att det för kvinnan är ett realistiskt alternativ att föda barn med funktionshinder. Man konstaterar också, i sitt yttrande från 2006, att man inte kunnat belägga att funktionshindrade i samhället fått mindre resurser sedan fosterdiagnostik infördes på 1970-talet.43 Detta rör dock dåtid, och en bevakning av frågan i en framtid där fosterdiagnostik för alltfler tillstånd kan komma att införas, är central. En annan aspekt rör de privata företagens forskning. Riskerar forskning kring läkemedel och hjälpmedel för sjukdomar som blir allt sällsyntare att minska i omfattning? Vissa kommentatorer har varnat för en ökande medikalisering – att tillstånd eller egenskaper ges medicinsk status, eller börjar kallas för sjukdom, när en biomarkör eller gen associeras med den. Detta kan, förutom stigmatisering, leda till att egenskapen ses som oföränderlig (”jag är sån här, det ligger i mina gener”) trots att sambandet mellan gener och miljö ofta inte är helt klarlagt. En väg mot ökande medikalisering är så kallad indikationsglidning, det vill säga trenden att diagnos eller behandling efterfrågas och erbjuds för alltmer triviala åkommor eller sådant som idag inte ses som en åkomma alls. Det är inte ovanligt att koppla de ökade möjligheterna till genetisk analys till en ökad risk för indikationsglidning. Problemen med indikationsglidning antas också öka ju mer globaliserad världen blir. Även om Sverige sätter en tydlig gräns för fosterdiagnostiken kommer sannolikt en del av den diagnostik som inte erbjuds här erbjudas i andra länder. Ju enklare det är att få diagnostiken utförd i annat land, desto större risk för indikationsglidning, varför exempelvis utbredd användning av foster-DNA (blodprover kan lätt skickas utomlands) sannolikt ökar risken för indikationsglidning. Stigmatisering har inte bara bäring på fosterdiagnostik, utan även på gentester på vuxna, i synnerhet om sådana tester genomförs som screening. En del forskare tror att framtida screeninginsatser, på grund av att sambandet mellan enskilda gener och folksjukdomar ofta är komplext, kommer att vara inriktad på att dela in personer i riskgrupper snarare än på att fastslå exakt diagnos på individnivå44. Dessa riskgrupper skulle sedan ges varierande livsstilsråd och varierande förebyggande insatser beroende på sin riskprofil. En sådan indelning skulle kunna ha stigmatiserande effekter, men skulle också kunna leda till effektivare resursanvändning (mer sluta-rök-insatser till de med hög genetisk risk för lungcancer exempelvis). 6.4 Informerat samtycke och genetisk vägledning Gentester kan få större konsekvenser för den testade, och för dennes anhöriga, än många andra medicinska tester. Av denna anledning är den information som föregår testet – en information som ska möjliggöra ett informerat samtycke, mycket central. Personer som sökt hjälp från kliniska genetiker, och där det efter släktträdsanalys kan anses motiverat med ett gentest, erbjuds i Östergötland och i andra län att prata om beslutet att genomgå/inte genomgå gentest med en genetisk vägle41 Brukardialogberedningens rapport redovisas på Kunskapssammanträde den 14 november 2013 SMER (2006), s. 29f och 43 43 SMER (2006), s. 17 och SMER (2007), s. 17 44 Emma Tham, läkare och forskare inom klinisk genetik på Karolinska sjukhuset, Källa: Sveriges Radio P1, Vad vill du veta om dina gener?, programmet Kropp och själ 6 mars 2012. 42 18 dare, vilken inte sällan är samma person som samlar in uppgifter om släkten och ritar släktträdet. Den genetiska vägledningen är en kommunikationsprocess som syftar till att hjälpa patienter och familjer att förstå och fatta ett för dem rätt beslut gällande hur en ärftlig sjukdom, eller en risk för sådan, ska hanteras. Under vägledningen diskuteras bland annat varför man kan vilja testa sig, såsom till exempel: förekomsten av behandling eller förebyggande åtgärd, kunskapsbehov inför beslutet om att skaffa barn, eller en önskan om att få veta mesta möjliga om framtida risk för sjukdom. Vidare diskuteras huruvida det finns en osäkerhet i testerna. Inte minst förs samtal kring hur ett eventuellt testresultat kan antas påverka testpersonen känslomässigt. Patienten ombeds även fundera över hur eventuella barn och övriga familjemedlemmar och släkt kan komma att påverkas av testresultatet. Vill exempelvis syskon veta om att förälderns cancer var ärftlig och att de därmed också sannolikt löper en risk att drabbas? Ett gentest beror sällan bara en själv. Efter samtal bestämmer sig patienten för att testa sig eller att avstå från detta. När resultaten kommer finns möjlighet till genetisk vägledning kring vad resultatet betyder. Dock finns inte alltid psykosocialt stöd med kompetens inom ärftlighet tillgängligt. Istället kan vanligt psykosocialt stöd behöva sökas inom delar av organisationen. I bioetikkonventionen finns krav på genetisk vägledning, och det tidigare nämnda etiska rådet i Danmark, Det etiske råd, anser att det bör vara ett lagstadgat krav att gentester ska åtföljas av adekvat och oberoende information samt av rådgivning både före och efter undersökningen, vare sig undersökningen sker i samband med diagnostik inom vården, forskning eller självtester. SMER har vid upprepade tillfällen påtalat behovet av utförlig information och genetisk vägledning i samband med gentester oavsett inom vilken organisation de genomförs. SMER skriver 2013 att genetisk vägledning idag inte alltid kan ges när behov finns. Man bedömer dock preliminärt att genetiska analyser ”alltid” bör åtföljas av erbjudande om genetisk vägledning. Behoven av vägledning kan antas öka. SMER skriver: ”Inom stora delar av sjukvården är kunskapen för närvarande inte tillräcklig för att kunna ge kvalificerad genetisk vägledning. Sjukvården kan behöva rustas inför det växande behovet av kompetens inom genetik och genetisk vägledning.”45 Frågan om hur det informerade samtycket ska hanteras när det gäller barn har lett till diskussioner. Här står barnens rätt till genetisk integritet mot föräldrarnas rätt till inflytande över sina barns liv. Det etiske råd är delat i denna fråga. I Sverige har SMER dock uttalat att föräldrar inte bör få eftersöka egenskaper hos barn utan att detta är medicinskt motiverat (till exempel på grund av att sjukdomen som gentestet gäller kan bryta ut redan i barndomen)46. Tumregeln i Östergötland är att genetiska tester på barn under 18 år inte görs om det inte finns en stark medicinsk motivering bakom. 6.5 Genetisk integritet och information till tredje part För att betona individens rätt att själv förfoga över den kunskap han eller hon har om sina egna ärftliga faktorer används ibland begreppet genetisk integritet. Begreppet inkluderar att individen har rätt att ha kontroll över hur kunskapen används och vem som får tillgång till den, samt att man som individ också har rätt att avstå från kunskap om sitt genom. Det faktum att genetisk information kan ge insikter om framtida sjukdomsrisk har ibland lett till oro för hur försäkringsbolag och arbetsgivare skulle kunna använda sådan information. I Sverige är det enligt lagen om genetisk integritet inte tillåtet för någon att utan stöd i lag kräva att den andra parten skall genomgå gentester eller lämna genetisk information innan ett avtal ingås. Detta gäller även försäkringsbolag. (Dock finns vissa undantag för försäkringsbolag rörande ingående av avtal där utfallet på försäkringarna är mycket högt.) Den svenska lagen anses av bedömare, i jämförelse medbestämmelser i andra länder, ge ett relativt heltäckande skydd mot tredje part47. Det finns dock anledning att noga följa utvecklingen i en framtid där gentester sannolikt blir allt vanligare, allt billigare och allt mer informativa. Sekretessregler, samt en persons rätt till genetisk integritet, gör att sjukvården i Sverige inte aktivt söker upp släktingar till personer som har gentestat sig med positivt resultat och informerar dem om att de som släktingar därmed löper en viss risk för sjukdom. Istället tas detta etiska dilemma upp under den genetiska vägledningen, och patienten får sedan själv besluta huruvida han eller hon vill kontakta släktingar. Ofta ger sjukvården ett informationsbrev om sjukdomen, gentester och kontaktinformation till patienten, vilket denne kan använda i sina eventuella kontakter med släktingar. 6.6 Biobanker, databaser och lagring av genetisk information Vävnadsprover, tumörprover och blodprov sparade i biobanker kan många gånger vara helt nödvändiga för de släktutredningar som föregår gentester eftersom de personer i tidigare generationer som lidit av sjukdomen inte alltid finns i livet. Samtidigt väcker långvarigt sparande av prover frågor av integritetskaraktär – vem får exempelvis tillgång till proverna och i vilket syfte? Idag regleras detta av avtal mellan de som lämnar prover och biobanken (de biobanker som finns i privat regi) eller av lag (2002:297) om biobanker inom hälso- och sjukvården (vilken dock bara gäller offentligt ägda biobanker). Lagen föreskriver bland annat att proven ska registreras på ett sådant sätt att man när som helst ska kunnase var, och vilken form, ett tidigare prov befinner sig, samt att samtycke för sparande av prov krävs. Detta samtycke ska baseras på information om vad biobanken får använda proverna till, och ett nytt samtycke krävs om nya användningsområden tillkommer. Man har också rätt att villkora vilken verksamhet provet får användas till, samt att när som helst begära att provet förstörs. Lagen har ibland kritiserats för att integritetsskyddet satts så högt att lagen riskerar försämra 45 SMER (2013), s. 4 Ibid, s. 4 47 Kristoffersson (2010), s. 50, 131 46 19 svensk forsknings konkurrenskraft. I takt med att allt fler sjukdomar kan knytas till anlag och i takt med att gentesterna blir allt billigare och kräver allt mindre komplicerad provtagning, kommer sannolikt antalet prover som skickas utanför Sverige för analys att öka. Vilken kontroll över dessa prover har svenska myndigheter? En ökad internationell samordning på det här området kommer sannolikt att bli en viktig framtidsfråga. När ett prov väl har tagits och analyserats, översätts analysen till elektronisk, digital form. Den digitala formen kan vara olika noggrant analyserad – man kanske kan säga att antingen hela eller delar av DNA-sekvensen är ”uppackad”. Den digitala informationen innehåller en hel del överskottsinformation – det vill säga information som vi idag inte känner till betydelsen av, men som kan bli viktig i framtiden. Det är således inte bara det fysiska provet, utan även den digitala informationen, som måste förvaras på ett säkert sätt, vilket innebär en stor utmaning. Vem ska ha tillgång till denna digitala information? Ska den ligga öppen direkt i journalen? Ska den bara kunna öppnas av särskilda läkare? En särskild utmaning utgör resultat från sådana gentester som kan komma att användas för att skräddarsy en läkemedelsbehandling. Rimligtvis måste resultatet av sådana tester inte bara vara tillgängliga för specialisten i genetik – hur ska patienten annars kunna få rätt medicin av exempelvis primärvården? I vilken/vilka databaser ska sådan information lagras? Kärnfrågan är således: Vem ska ha tillgång till den enskilde patientens genetiska profil och under vilka förutsättningar? Det är viktigt att sjukvårdshuvudmännen redan nu börjar fundera över hur denna fråga ska lösas. 6.7 Bifynd, överskottsinformation och information till släktningar Som framgår av lagen om genetisk integritet respektive bioetikkonventionen har vi dels rätt att få veta det ett gentest genererar, dels en rätt att inte behöva konfronteras med genetisk information som vi inte har efterfrågat. Vi har en rätt att inte veta. Viljan att helst avstå från genetisk information kan illustreras av en av de ivrigaste förespråkarna för genetikens möjligheter, James Watsons, agerande. Watson, som är den som upptäckte DNA-molekylen, har offentliggjort hela sin DNA-sekvens på nätet. Trots detta så finns det en genvariant han inte vill veta något om, nämligen varianten ApoE4, vilken mångdubblar risken för Alzheimers. Watson är nämligen rädd för att han, om han visste att han hade ApoE4, ständigt skulle fundera på om glömskan han ibland känner är en begynnande demens. Viss kunskap kan alltså även hos i övrigt entusiastiska individer leda till oro, varför de väljer att avstå.48 Den grundläggande principen inom svensk vård om att patienten ska vara delaktig och få information om vad undersökningar visar, kan bli svårare att upprätthålla vid ökad användning av gentester, och i synnerhet vid ökad användning av helgenomsekvensering, vilken ger upphov till en stor mängd information. Vilka fynd bör pekas ut och förklaras? Bör patienten delges information som är osäker? Bör patienten uppdateras varje gång ett nytt forskningsrön som kopplar en viss genvariant till en sjukdom kommer? Bör en ny analys av det sparade provet då genomföras – och vem har detta ”uppdateringsansvar”? Att patienten inte vill ha viss information bör respekteras. Men hur ska man som patient veta vilken information man inte vill ha när det finns så många sjukdomar med så varierande riskkvoter och utsikter till behandling? Vid en framtida ökad användning av helgenomsekvenseringar, och en ökad användning av gentester för att optimera vilken medicinsk behandling som ska sättas in (farmakogenetik), ökar risken för bifynd och oklara varianter. Det etiske råd har föreslagit en modell där patienter, innan omfattande gentester görs, får fylla i ett formulär där hon/han väljer vilka typer av bifynd han/hon vill få vetskap om. Möjligen är detta en väg framåt. Ett sådant formulär kan enligt rådet delas upp i fyra kategorier: Fynd som indikerar en: (1) hög risk för allvarlig sjukdom som KAN förebyggas/behandlas (2) lätt förhöjd risk/osäker risk för allvarlig sjukdom som KAN förebyggas/behandlas (3) lätt förhöjd risk/osäker risk för allvarlig sjukdom som INTE KAN förebyggas/behandlas (4) hög risk för allvarlig sjukdom som INTE KAN förebyggas/behandlas Ett tydligt regelverk eller struktur för hur bifynd ska hanteras, eller vilken information om bifynd som ska ges innan test, saknas i dagens svenska sjukvård. 48 Frank (2010), s. 24 20 6.8 Behovet av prioriteringar och riktlinjer ökar Metoder för fosterdiagnostik bör som annan hälso- och sjukvård bli föremål för prioriteringsdiskussioner. Prioriteringarna bör vägledas av den så kallade Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5), enligt vilken resurserna ska prioriteras efter människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen i fallande ordning (se Screening 2012 s.16). Det är många gånger svårt att prioritera, och målkonflikter kan uppstå. Det är inte svårt att inse att autonomimålet, vars yttersta konsekvens vid exempelvis fosterdiagnostik skulle bli att varje kvinna själv får göra all den fosterdiagnostik hon önskar i syfte att öka sin autonomi inför sitt beslut om fortsatt graviditet, hamnar i konflikt med behovs- och solidaritetsprincipen, enligt vilken resurser bör satsas på de individer och områden där behoven är som störst. Varje gravid kvinna som genomgår fosterdiagnostik löper en relativt liten risk att bära på ett foster med en skada. De som drabbas, vilka vi vid undersökningstillfället inte känner till vilka de är, har naturligtvis ett stort behov, men gruppen som helhet har sannolikt ett relativt måttligt eller litet behov av vård i jämförelse med patienter med exempelvis hjärtsvikt eller annan typ av allvarligare sjukdom eller funktionshinder. Detta förhållande gäller för övrigt vid de flesta typer av screening. Hur värderas den lilla risken (men med stor konsekvens) gentemot behoven hos de personer som vi redan vet är sjuka? För såväl sjukvårdspersonalens, patienters och privata utförare/säljare av gentesters skull, bör början och slutet på den offentliga sjukvårdens ansvar för gentester och fosterdiagnostik i möjligaste mån klargöras. SMER efterlyste 2006 en kontinuerlig uppföljning av fosterdiagnostik och en bred samhällelig debatt. Man påpekade att ställningstaganden från samhällets sida var nödvändiga, och efterlyste också en genomtänkt hanteringsordning för hur beslut om introduktion av nya metoder inom fosterdiagnostiken ska gå till. I framtiden kommer det att bli nödvändigt att prioritera och fatta beslut kring vilken fosterdiagnostik som ska erbjudas, samt kring hur personer som genomgått fosterdiagnostik för andra åkommor än de för vilka diagnostik erbjuds i Sverige, ska hanteras. Det kommer också att bli nödvändigt att bestämma sig för vilka gentester den offentligt finansierade sjukvården ska tillhandahålla vuxna och barn med förhöjd risk inom ramen för den kliniska genetiken, samt för vilka tillstånd, om några, genetisk screening ska införas. (Här kan nämnas att kostnaderna för genetiska analyser på Regionmottagning för klinisk genetik har ökat ganska kraftigt under de senaste åren.) Likaså krävs beslut om vid vilka av dessa tester genetisk vägledning ska tillhandahållas, samt om genetisk vägledning också ska vara ett inslag vid fosterdiagnostik. En rimlig strategi för hur sjukvården ska hantera de behov av vägledning som uppstår till följd av tester utförda utanför sjukvårdssystemet krävs också, samt en strategi för när sådana tester ska kunna ge upphov till vidare utredning och behandling i det offentligas regi. Som exempel kan nämnas att Det etiske råd har uttalat att denna typ av vägledning bör ses som en uppgift för det offentliga danska sjukvårdssystemet även om behovet så att säga skapats av en annan aktör (patienten och den utomstående leverantören av testet), och även om informationen som framkom i testet är av tvivelaktig relevans. Däremot ska inga nya tester göras och ingen behandling sättas in av den offentliga sjukvården om det inte har medicinsk relevans. Oron till följd av ett test ska således tas om hand, men testresultatet ska inte automatiskt leda till några andra åtgärder. Rådet föreslår vidare att en positivlista över vilka genetiska fynd som alltid ska föranleda uppföljning av den offentliga sjukvården upprättas och hålls uppdaterad.49 Det etiske råd har vidare föreslagit att en hemsida med uppdaterad information om gentesters hälsomässiga relevans, nya undersökningsmetoder, osäkerheter, lagstiftning med mera bör skapas av de danska sjukvårdsmyndigheterna. Sidan, som föreslås skapas av specialister inom genetik, ska vara riktad till både allmänhet och vårdpersonal så att den senare kan förmås hänga med i den snabba utvecklingen. Vidare föreslås myndigheterna på olika sätt informera patienter och allmänhet om att de inte alltid kan räkna med uppföljning och nya utredningar i det offentligas regi till följd av genetiska självtester. Ett liknande initiativ i Sverige skulle sannolikt minska riskerna för att en ojämlik praxis utvecklas. I framtiden kommer det också att vara viktigt att trycka på för att ett tydligt regelverk skapas för de företag som erbjuder självtester. Detta ligger i det offentligas intresse eftersom snedsteg inom den privata branschen i värsta fall skulle kunna leda till att genteknikbranschen hamnar i vanrykte och att patienter blir rädda för att genomgå också de genetiska tester som den offentliga sjukvården erbjuder. I framtiden kommer vissa idag ganska sällsynta yrkesgrupper att bli ännu viktigare. Detta gäller till exempel genetiska vägledare, bioinformatiker och sjukhusgenetiker. Det är centralt att planer utarbetas för att utbilda nuvarande medarbetare (eller nyrekryterade sådana) för att tillgodose framtida behov. Det finns sannolikt också ett utbildningsbehov hos vanliga läkare och sjuksköterskor som skulle behöva tillgodoses om genetikens landvinningar ska kunna utnyttjas på optimalt sätt. 49 Det etiske råd (2012), s. 67f 21 6.9 Kort om etik och Socialstyrelsens nya modell för nationella screeningprogram I kap 2 redogjordes kort för Socialstyrelsens nya modell för införande av nationella screeningprogram. Införandet av screening är, eftersom det kräver en prioritering, alltid förknippat med etiska frågor. Bland de 15 kriterier som modellen ställer upp finns dock två som i högre grad än de andra knyter an till de etiska frågor som diskuterats ovan, nämligen kriterierna 11 och 12. Dessa bör ses i ljuset av informationen i kap 3-6 i denna skrift. Kriterium 12 (”Behovet av information om screeningprogrammet ska ha värderats”) rör hur informationen om screeningprogrammet ska ges för att ett reellt informerat samtycke ska uppnås samtidigt som ett högt och jämlikt deltagande eftersträvas. Informationen till de som inbjuds ska enligt modellen vara validerad, kortfattad och skriftlig. Av informationen bör enligt modellen följande framgå: (1) att deltagande är frivilligt, (2) hur testet går till, (3) hur stor risken att drabbas av tillståndet är och vilka konsekvenserna är samt hur screeningprogrammet påverkar konsekvenserna, (4) hur stor andel som får ett positivt utfall, (5) risken för falskt positivt eller negativt svar, (6) vilka åtgärder/behandling som kan bli aktuella vid positivt utfall och konsekvenserna av åtgärderna, (7) hur man kan få ytterligare, mer detaljerad information. Det är således relativt mycket information som ska ges. Detta innebär en extra utmaning vid fosterdiagnostik och genetisk screening mot bakgrund av att samma prov/undersökning (inte minst inom foster-DNA), ofta används för att testa för flera olika tillstånd, vilka alla har olika konsekvenser, risker och åtgärder och därmed genererar olika svar på fråga 3-7 ovan. Ju fler tillstånd ett och samma prov/undersökning testas för, och ju mer komplexa sambanden mellan test, risk och tillstånd är (hur mycket bestäms av genen vi testar för och hur mycket bestäms av miljön?), desto svårare blir det att informera på ett sätt som möjliggör informerat samtycke. Kriterium 11 lyder ”Screeningprogrammet ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv”. Utöver kriterierna om kostnadseffektivitet, hälsovinster och en allmän acceptans hos befolkningen, vilka alla har etiska implikationer, behöver vissa andra etiska frågor ställas. Detta görs i kriterium 11. Enligt Socialstyrelsen krävs nämligen, innan införande, en etisk analys som kan inkludera bedömningar av hur de 7 övergripande frågor som räknas upp nedan skulle påverkas av att screening infördes. Exemplen i blått är inte Socialstyrelsens utan tillagda av författaren till denna skrift för att illustrera några exempel på särskilda frågor som uppstår vid fosterdiagnostik och/eller genetisk screening. Följande bör beaktas: 1) Hur kan programmets eventuella negativa effekter på autonomi och integritet hanteras? Hur påverkas autonomin av på vilket sätt den i framtiden alltmer komplexa informationen förmedlas innan testet? Hur påverkas barns autonomi av att föräldrarna gentestar sig själva för ärftliga sjukdomar? Hur påverkas den personliga integriteten av att genetisk information sparas i till exempel journaler, och hur kan detta sparande ske på ett långsiktigt säkert sätt när informationen lagras i digital form? Hur hanterar screeningprogrammet informationen om bifynd och oklara varianter – som om de mot patientens vilja kommer till dennes kännedom skadar autonomin och den genetiska integriteten? 2) Om programmet kan ha någon mer långsiktig inverkan på människovärde och jämlikhet? Hur påverkas synen på människovärdet om screeningmetoder vars konsekvens kan bli abort ökar i användning? Hur säkerställs en jämlik vård i en framtid där informationen till presumtiva deltagare i genetisk screening/fosterdiagnostik blir alltmer komplex och omfattande i syfte att möjliggöra ett autonomt beslut om deltagande? 3) Om det finns berörda grupper vars värderingar och intressen gör att särskild hänsyn måste tas, även om programmet i stort är acceptabelt för befolkningen? Hur påverkas grupper som har ett tillstånd som till följd av (genetisk) fosterdiagnostik blir allt ovanligare? (Hur påverkas gruppens syn på sig själva, och samhällets syn på och resurstilldelning till gruppen?) 4) Om programmet kan ses som en rättvis fördelning av hälso- och sjukvårdens resurser i relation till andra handlingsalternativ? Hur stora är den screenade gruppens behov i jämförelse med de behov som finns i andra delar av hälso- och sjukvården? (Gruppens behov - den som identifieras som sjuk har ju alltid relativt stort behov). 5) Om programmet förändrar ansvars- och rollfördelningen mellan hälso- och sjukvården och den enskilda individen och hur detta då hanteras? Hur påverkas synen på egenansvaret av eventuell framtida genetisk screening som leder till indelning av människor i riskgrupper där vissa riskgrupper rekommenderas extra mycket motion etc.? Riskerar genetisk screening leda till ett ökat fokus på gener som förklaringsmodell? Skulle detta kunna leda till en passivisering (”det ligger i generna – det är inte så mycket att göra åt”)? Skulle detta kunna leda till mobilisering (”mina gener är inte fördelaktiga – just därför måste jag vidta förändringar i livsstilen för att förbättra mina chanser”)? 22 6) Om programmet har en gynnsam inverkan på fortsatt forskning inom fältet? 7) Om det finns lagstiftning och andra riktlinjer som programmet ska förhålla sig till? Hur förhåller sig framtida genetiska screeningprogram till bioetikkonventionens krav på genetisk vägledning? Hur ska resurser för genetisk vägledning prioriteras gentemot annan verksamhet? Om de 7 frågorna ovan ställs och utreds ökas förutsättningarna för att ett screeningprogram ska vara etiskt hållbart. 6.10 Nio svåra frågor I denna skrift har en rad etiska frågor berörts, inte minst i det föregående stycket. För att stimulera tankarna inför Kunskapssammanträdet ombeds läsaren att återigen vända blicken till de nio frågor som togs upp i inledningen av denna skrift. Vad tänker och tycker du om dessa? Välkommen den 18 september! 23 24 Referenser - Additional protocol to the Convention on human rights and biomedicine, Strasbourg 27 nov 2008 - Alpman, Marie, “Flopp för DNA-tester på nätet”, Ny Teknik 28 februari 2013 - Blennow Elisabeth, Hanson Charles, Fridström Margareta; ”Drygt tio år med preimplantatorisk genetisk diagnostik i Sverige”, Läkartidningen (nr 14, 2008, vol. 105) - Burn, John; “Should we sequence everyone´s genome? Yes”, British Medical Journal 2013:346:f3132 - Convention on human rights and biomedicine, Oviedo 4 apr 1997 (Bioetikkonventionen) - Det etiske råd (2012), Genom-undersøgelser – etiske dilemmaer i diagnostik, i forskning og direkte til förbrugeren - Flinter, Frances; “Should we sequence everyone´s genome? No”, British Medical Journal 2013:346:f3132 - Frank, Lone (2010), Mina vackra gener, (Fri Tanke Förlag) - Kristoffersson, Ulf (2010), Genetik och genteknik – nya utmaningar för hälso- och sjukvården, (Studentlitteratur, Lund) - Riktlinjer för PGD i Sydöstra sjukvårdsregionen, Medicinskt PM: dnr: BKC-2009-6 - Rochman, Bonnie; “The DNA Dilemma: A test that could change your life”, Time Magazine, dec 24, 2012 - SMER (2013), SMER Kommentar 2013:2, Analys av arvsmassan med NGS – i sjukvård, forskning och direkt till individen - SMER (2011), Fosterdiagnostik – Etisk analys för diagnostik med foster-DNA (dnr 38/11) - SMER (2011) Screening på gott och ont, Konferensrapport utgiven med anledning av Etiska Dagen, 14 april 2011 - SMER (2007), Yttrande om en ny metod för riskbedömning vid fosterdiagnostik (dnr 08/07) - SMER (2006), Yttrande om etiska frågor kring fosterdiagnostik, (dnr 28/06) - Socialstyrelsen (2013), Nationella screeningprogram – modell för bedömning, införande och uppföljning - Socialstyrelsen (2013) Socialstyrelsens allmänna föreskrifter och råd (SOSFS 2012:20): Fosterdiagnostik och preimplantatorisk genetisk diagnostik. - Socialstyrelsen (2012) Fosterskador och kromosomavvikelser 2011 - SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden Övrigt: - Sveriges Radio, Vad vill du veta om dina gener? programmet Kropp och själ, 6 mars 2012 - Screening – särskilt utredningsuppdrag 2012, Henning Elvtegen, LiÖ. Återfinns under A-Ö under kategorin ”Behovs analyser” på landstingets hemsida, www.lio.se - Lag (2006:351) om genetisk integritet m.m, Lag (2002:297) om biobanker inom hälso- och sjukvården 25 Landstinget i Östergötland, Informationscentrum 2013