Lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematiskt substansbruk

Lagöverträdare med psykisk ohälsa
och problematiskt substansbruk:
Behandling och återfall i brott
Natalie Durbeej Med. dr
Institutionen för klinisk neurovetenskap
Centrum för Psykiatriforskning
Karolinska Institutet
[email protected]
1
Bakgrund/utgångspunkter
ƒ
Sambanden mellan problematiskt substansbruk*, psykisk ohälsa och
brott är väl undersökta och klarlagda i vetenskaplig litteratur (Fazel et al.,
2009; Lund et al., 2013)
ƒ
Lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematiskt substansbruk:
flertalet problem, behandlingsbehov och hög risk för återfall (Eriksson et
al., 2012; Ruiz et al., 2012)
ƒ
Deltagande i interventioner mot missbruk har visat sig samvariera
med minskad risk för återfall i brott (Bukten et al., 2012; Holloway et al., 2006;
Prendergast et al., 2002)
ƒ
Ex metadonbehandling, miljöterapi, reguljär öppenvård (Bukten et al.,
2012; Gumpert et al., 2010; Holloway et al., 2006; Prendergast et al., 2002)
*Samlingsterm för olika typer av alkohol- och drogrelaterade problem: Riskbruk, skadligt bruk, missbruk eller
beroende
Natalie Durbeej
2015-05-23
2
2
Bakgrund/utgångspunkter
ƒ
Integrerad, dvs samtida behandling för problematiskt substansbruk
och psykisk ohälsa har visat goda resultat: Tex minskade psykiatriska
symptom, förhöjd livskvalitet, högre funktionsnivå, minskat missbruk
(Craig et al., 2008; Drake et al. 1998, Mueser & Drake 2007; Peterson et al., 2005)
ƒ
Assertive Community Treatment (ACT) har visat goda resultat: Tex
minskade psykiatriska symptom, minskad hemlöshet, bättre följsamhet
i behandling, förhöjd livskvalitet, minskat missbruk? (Coldwell & Bender,
2007; Fries & Rosen 2011; Jason & Essock, 2011; Manuel et al., 2011; Stein & Santos,
1998)
Natalie Durbeej
2015-05-23
3
3
Bakgrund/utgångspunkter
ƒ
Samvarierar deltagande i interventioner mot missbruk med positiva
utfall såsom minskad risk för återfall i brott bland lagöverträdare med
psykisk ohälsa och problematiskt bruk av alkohol och droger? (Gumpert et
al., 2010)
Natalie Durbeej
2015-05-23
4
4
Bakgrund/utgångspunkter
ƒ Faktorer som ökar risken för att återfalla i brott:
STATISKA
- Kön
- Ålder
- Tidigare kriminalitet
- Kriminalitet/våld i uppväxtmiljö
DYNAMISKA
- Antisociala personlighetsdrag/beteenden
- Impulsivitet
- Psykisk ohälsa
- Problematiskt substansbruk
Natalie Durbeej
(Andrews & Bonta 2006;
Andrews et al., 2006; Bonta el al., 1998;
Collins et al, 2010; Gendreau et al., 1996;
Håkansson et al., 2012; Webster et al., 1997)
2015-05-23
5
5
Bakgrund/utgångspunkter
ƒ
Faktorer som ökar risken för att återfalla i brott:
Psykopatiska personlighetsdrag
Natalie Durbeej
2015-05-23
6
6
Psykopatiska drag (Hare, 2003)
ƒ
Specifika mellanmänskliga, emotionella och beteendemässiga
egenskaper
Mellanmänskligt: manipulativ, lögnaktig, grandios
Emotionellt: Känslokall, bristande empati, brister i skuld och ånger
Beteende: Impulsiv, ansvarslös, stort behov av spänning och
omväxling, eventuellt kriminellt beteende
Kan mätas med bland annat med Psychopathy Checklist- Revised
(PCL-R)
Natalie Durbeej
2015-05-23
7
7
Psykopatiska personlighetsdrag (Hare, 2003)
≥30 (USA)
≥26 (Europa)
PCL-R
Facett: Interpersonell
*Talförhet/Ytlig charm
*Förhöjd självuppfattning
*Patologisk lögnaktighet
*Bedräglig/manipulativ
Natalie Durbeej
Facett: Affektiv
*Saknar ånger/skuld
*Ytliga affekter
*Bristande empati
*Tar ej ansvar för
handlingar
Facett: Livsstil
*Behov av spänning
*Parasiterande livsstil
*Saknar realistiska mål
*Impulsiv
*Ansvarslös
Facett: Antisocial
*Bristande självkontroll
*Tidiga beteendeproblem
*Ungdomsbrottslighet
*Kriminell mångsidighet
*Överträdelse av villkorlig
frigivning
2015-05-23
8
8
Bakgrund/utgångspunkter
ƒ
Psykopatiska drag: starka prediktorer för återfall i brott, ffa Antisociala
drag/beteenden (Hemphill et al., 1998; Porter et al., 2007)
ƒ
Fåtalet studier om konsumtion av interventioner mot missbruk samt
effekter av dessa: Psykopatiska drag korrelerar med drop-out, dålig
följsamhet i behandling och återfall i missbruk och brott (Alterman et al,
1998; Richards et al, 2003)
ƒ
Psykopatiska drag: barriärer till behandling inklusive
missbruksbehandling, ffa affektiva och interpersonella drag (Thornton &
Blud, 2007; Hobson et al., 2000; Richards et al., 2003 Olver & Wong 2011)
ƒ
Lagöverträdare med psykopatiska drag: Hög risk för återfall i brott och
drop-out från behandling = bör särskilt beaktas i vårdsammanhang!
Natalie Durbeej
2015-05-23
9
9
Mental Disorder, Substance Abuse
and Crime (MSAC)
En svensk prospektiv kohortstudie som
undersöker betydelsen av deltagande i
interventioner mot missbruk för återfall i brott
bland
lagöverträdare med psykisk ohälsa och
problematiskt substansbruk
Natalie Durbeej
2015-05-23
10
10
Metod: Mental disorder Substance Abuse and Crime
RPU/§7
Screening:
AUDIT
DUDIT
ASI-Shortform
Fä/Rättspsyk
vård
Baseline:
ASI-6
DSM-IV
n=207
Natalie Durbeej
Sex mån
12-18 mån
Uppf 1:
HCR-20
PCL-R
ASI-6
Uppf 2:
HCR-20
ASI-6
n=158
n=149
Uppf 3:
Registerdata:
WHOQOL-BREF Gemensamt
Perceived Coercion Vårdregister (GVR)
Insight
Socialtjänstakter
ZTPI
ASI-6
Lagföringsstatistik,
Brottsförebyggande
rådet
n=140
RMV:s centrala arkiv
2015-05-23
11
11
Metod: Inklusionskriterier Mental disorder
Substance Abuse and Crime
ƒ Genomgången RPU och/eller §7-undersökning
ƒ Riskbruk enligt AUDIT och/eller DUDIT
ƒ Folkbokförd i Stockholms län
Natalie Durbeej
2015-05-23
12
12
ƒ
Syfte: Att undersöka sambandet mellan deltagande i interventioner mot
missbruk och återfall i brott bland lagöverträdare med psykisk ohälsa
och problematiskt substansbruk
ƒ
Frågeställning: Samvarierar deltagande i interventioner mot missbruk
med minskad risk för återfall i brott i denna population?
Natalie Durbeej
2015-05-23
13
13
Metod: Variabler och utfall
- Ålder (ASI-6)
- Antalet tidigare brott (ASI-6)
- Våldsrisk (HCR-20)
- Psykopatiska drag (PCL-R)
- Grupptillhörighet
+
Interventioner mot missbruk:
- Deltagande i planerade
öppenvårdsbesök inom SLL (GVR)
Återfall i brott
(BRÅ)
- Boende med
nykterhetskontroll via
Socialtjänsten
(Socialtjänstakter)
Natalie Durbeej
2015-05-23
14
14
Metod: Grupptillhörighet*
Less troubled (1)
n = 26
Låg grad av problemtyngd
inom olika domäner
Severely triply troubled
(2)
n = 24
Triply troubled with
medical problems (3)
n = 38
Working triply troubled
(4)
n = 60
Hög grad av problemtyngd
vad gäller kriminalitet, alkohol,
droger, familj/sociala
relationer, psykisk ohälsa
Hög grad av problemtyngd
vad gäller kriminalitet, droger,
psykisk ohälsa + fysisk ohälsa
Låg grad av problemtyngd vad
gäller arbete. Medelhög
problemtyngd vad gäller
alkohol, psykisk ohälsa,
kriminalitet
Erikson et al., 2009
Natalie Durbeej
2015-05-23
15
15
Metod: Definitioner
ƒ Deltagande i planerade öppenvårdsbesök inom SLL = Minst
3 plan besök till specialiserad öppenvårdsmottagning mot
missbruksproblem
ƒ Boende med nykterhetskontroll via Socialtjänsten = Boende
i ex behandlingshem, stödboende mm där nykterhetskontroll
ingår i rutinen
Natalie Durbeej
2015-05-23
16
16
Metod: Analyser
ƒ Överlevnadskurvor
ƒ Cox-regression för mellangruppsanalyser
ƒ Stratifierad cox-regression för inomindividsanalyser
Natalie Durbeej
2015-05-23
17
17
Deskriptiva resultat (n = 150)
n
160
140
91%
120
69%
Män
Kvinnor
Födda i Sverige
Födda utomlands
100
80
60
31%
40
20
9%
0
Medelålder: 33.97 år (SD = 11.12, range: 17-61)
Natalie Durbeej
2015-05-23
18
18
Deskriptiva resultat (n = 150)
n
120
n
75%
100
Våldsbrott**
120
Narkotikarelaterade brott
100
80
Sexualbrott
80
60
Mordbrand
60
40
Egendomsbrott
40
20
Fängelse
61%
Skyddstillsyn/böter
Rättspsykiatrisk vård
23%
16%
7% 7% 6%
5%
0
Indexbrott*
20
0
Påföljd
*Huvudbrott vid fällande dom
**Misshandel/mord/försök till mord/dråp/hot/rån
Natalie Durbeej
2015-05-23
19
19
Deskriptiva resultat (n = 150)
n
140
120
83% 82% 81%
100
75%
61% 61%
Depression/nedstämdhet
57%
80
53%
Ångest, ängslan, oro
Kognitiva svårigheter
Utövat våld
60
Suicidtankar
Våldsamma impulser
40
Hallucinationer
Suicidförsök
20
0
Psykiatriska symptom*
*Sedan 18års ålder
Natalie Durbeej
2015-05-23
20
20
Deskriptiva resultat (n = 150)
n
100
63%
61%
90
80
70
60
Någonsin behandlats för
missbruk av alkohol
och/eller illegalt drogbruk
50
40
Någonsin behandlats i
öppenvårdssammanhang
för psykiatriska problem
30
20
10
0
Tidigare vårdkonsumtion
Natalie Durbeej
2015-05-23
21
21
Deskriptiva resultat (n = 150)
Test/item
M
SD
Range
Antal fällande
domar innan
indexbrottet*
5.45
9.34
0-63
PCL-R
14.23
7.88
1-33
HCR-20
16.52
7.78
1-31
Samtliga uppfyller kriteriet för riskbruk av alkohol och/eller droger
enligt AUDIT(6/8 poäng) och DUDIT (1 poäng)
-De vanligaste substanserna är alkohol, cannabis och amfetamin
*Sedan 18års ålder
Natalie Durbeej
2015-05-23
22
22
Deskriptiva resultat (n = 150)
Interventioner mot missbruk
n
%
≥ 1 planerat öppenvårdsbesök inom SLL
75
50
≥ 3 planerade öppenvårdsbesök inom SLL
47
31
Boende med nykterhetskontroll via soc.tjänsten
35
23
M
SD
Range
Antal planerade
4.33
öppenvårdsbesök
inom SLL
8.05
0-48
Antal veckor
9.73
boende med
nykterhetskontroll
8.78
1-31
Natalie Durbeej
2015-05-23
23
23
Deskriptiva resultat (n = 150)
Återfall i brottslighet
n
%
Återfall i minst ett brott under uppföljningstiden
76
51
- Antal brott under uppföljningstiden*: 139
- Antal återfall per person: 1-7
*M = 33.31 mån
Natalie Durbeej
2015-05-23
24
24
Huvudresultat överlevnadskurvor
Natalie Durbeej
2015-05-23
25
25
Huvudresultat cox-regression
Variabler
SE
Hazard Ratio (HR)
95 % CI for HR
Ålder vid undersökning
.01
.98
.96-1.00
Antal fällande domar innan indexbrottet
.01
1.00
.98-1.02
Interpersonell
.08
1.11
.96-1.29
Affektiv
.06
1.07
.96-1.19
Livsstil
.06
1.05
.94-1.18
Antisocial
.06
1.16
1.06-1.27
.02
.98
.94-1.01
Less troubled
.40
1.22
.64-2.33
Severely triply troubled
.37
1.43
.86-2.37
Triply troubled with medical problems
.40
2.00
1.36-2.95
.41
1.23
.64-2.37
.12
.47 = 53%
.29-.77
PCL-R facetter
HCR-20 totalpoäng
Grupptillhörighet*
Interventioner mot missbruk
Boende med nykterhetskontroll
Deltagande i planerade öppenvårdsbesök
Natalie Durbeej
* Varje kluster jämfört med klustret “working triply troubled”
2015-05-23
26
26
Huvudresultat stratifierad cox-regerssion
SE
Hazard Ratio (HR)
95 % CI for HR
.31
.50
.15-1.67
.11
.25 =75%
.11-.60
Interventioner mot missbruk
Boende med nykterhetskontroll
Deltagande i planerade öppenvårdsbesök
Natalie Durbeej
2015-05-23
27
27
Huvudresultat
Antisociala* psykopatiska drag (HR: 1.16)
Grupptillhörighet: ”Triply troubled
with medical problems” (HR: 2.00)
Deltagande i planerade
öppenvårdsbesök (HR: .47, HR: .25)
+
+
_
Återfall i brott
n.s.
Boende med nykterhetskontroll
*Ex kriminell mångsidighet, ungdomskriminalitet, bristfällig beteendekontroll
Natalie Durbeej
2015-05-23
28
28
Sammanfattning av resultat
ƒ
Hög återfallsfrekvens i samplet (51%)
ƒ
Antisociala psykopatiska personlighetsdrag och problemprofil avseende
kriminalitet, droger, psykisk och fysisk ohälsa samvarierar med ökad
risk för återfall i brott
ƒ
Deltagande i planerade öppenvårdsbesök samvarierar med minskad
risk för återfall i brott (53% resp. 75%)
Natalie Durbeej
2015-05-23
29
29
Diskussion
= Lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematisk substansbruk
verkar gynnas av stabilitet i kontakten med vårdsystemet
= Populationen bör motiveras till att delta i öppenvårdsbehandling.
Kriminalvård, frivård, rättspsykiatrisk vård bör fokusera på allokering av
sådan behandling för att minska risk för återfall i brott
= De med Antisociala psykopatiska personlighetsdrag och ovan
problemprofil behöver identifieras pga ökad återfallsrisk + tilldelas särskilda
insatser för att minska återfallsrisk
Natalie Durbeej
2015-05-23
30
30
Förslag till fortsatt forskning
Bland lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematiskt
substansbruk:
ƒ
Undersöka hur pop kan motiveras till öppenvårdsbehandling
ƒ
Vilken typ av behandling ger effekt? Psykosociala och/el
farmakologiska interventioner?
ƒ
Andra utfall: psykisk ohälsa, missbruk, livskvalitet, cost-benefit
ƒ
Fler studier i en community setting + med kvinnor separat
ƒ
RCT-studier med kontrollgrupp och randomisering + kvalitativa studier
Natalie Durbeej
2015-05-23
31
31
Tack!
Natalie Durbeej Med. dr
Programområde Rättspsykiatri
Institutionen för klinisk neurovetenskap
Centrum för psykiatriforskning
Karolinska Institutet
[email protected]
32