Lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematiskt substansbruk: Behandling och återfall i brott Natalie Durbeej Med. dr Institutionen för klinisk neurovetenskap Centrum för Psykiatriforskning Karolinska Institutet [email protected] 1 Bakgrund/utgångspunkter Sambanden mellan problematiskt substansbruk*, psykisk ohälsa och brott är väl undersökta och klarlagda i vetenskaplig litteratur (Fazel et al., 2009; Lund et al., 2013) Lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematiskt substansbruk: flertalet problem, behandlingsbehov och hög risk för återfall (Eriksson et al., 2012; Ruiz et al., 2012) Deltagande i interventioner mot missbruk har visat sig samvariera med minskad risk för återfall i brott (Bukten et al., 2012; Holloway et al., 2006; Prendergast et al., 2002) Ex metadonbehandling, miljöterapi, reguljär öppenvård (Bukten et al., 2012; Gumpert et al., 2010; Holloway et al., 2006; Prendergast et al., 2002) *Samlingsterm för olika typer av alkohol- och drogrelaterade problem: Riskbruk, skadligt bruk, missbruk eller beroende Natalie Durbeej 2015-05-23 2 2 Bakgrund/utgångspunkter Integrerad, dvs samtida behandling för problematiskt substansbruk och psykisk ohälsa har visat goda resultat: Tex minskade psykiatriska symptom, förhöjd livskvalitet, högre funktionsnivå, minskat missbruk (Craig et al., 2008; Drake et al. 1998, Mueser & Drake 2007; Peterson et al., 2005) Assertive Community Treatment (ACT) har visat goda resultat: Tex minskade psykiatriska symptom, minskad hemlöshet, bättre följsamhet i behandling, förhöjd livskvalitet, minskat missbruk? (Coldwell & Bender, 2007; Fries & Rosen 2011; Jason & Essock, 2011; Manuel et al., 2011; Stein & Santos, 1998) Natalie Durbeej 2015-05-23 3 3 Bakgrund/utgångspunkter Samvarierar deltagande i interventioner mot missbruk med positiva utfall såsom minskad risk för återfall i brott bland lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematiskt bruk av alkohol och droger? (Gumpert et al., 2010) Natalie Durbeej 2015-05-23 4 4 Bakgrund/utgångspunkter Faktorer som ökar risken för att återfalla i brott: STATISKA - Kön - Ålder - Tidigare kriminalitet - Kriminalitet/våld i uppväxtmiljö DYNAMISKA - Antisociala personlighetsdrag/beteenden - Impulsivitet - Psykisk ohälsa - Problematiskt substansbruk Natalie Durbeej (Andrews & Bonta 2006; Andrews et al., 2006; Bonta el al., 1998; Collins et al, 2010; Gendreau et al., 1996; Håkansson et al., 2012; Webster et al., 1997) 2015-05-23 5 5 Bakgrund/utgångspunkter Faktorer som ökar risken för att återfalla i brott: Psykopatiska personlighetsdrag Natalie Durbeej 2015-05-23 6 6 Psykopatiska drag (Hare, 2003) Specifika mellanmänskliga, emotionella och beteendemässiga egenskaper Mellanmänskligt: manipulativ, lögnaktig, grandios Emotionellt: Känslokall, bristande empati, brister i skuld och ånger Beteende: Impulsiv, ansvarslös, stort behov av spänning och omväxling, eventuellt kriminellt beteende Kan mätas med bland annat med Psychopathy Checklist- Revised (PCL-R) Natalie Durbeej 2015-05-23 7 7 Psykopatiska personlighetsdrag (Hare, 2003) ≥30 (USA) ≥26 (Europa) PCL-R Facett: Interpersonell *Talförhet/Ytlig charm *Förhöjd självuppfattning *Patologisk lögnaktighet *Bedräglig/manipulativ Natalie Durbeej Facett: Affektiv *Saknar ånger/skuld *Ytliga affekter *Bristande empati *Tar ej ansvar för handlingar Facett: Livsstil *Behov av spänning *Parasiterande livsstil *Saknar realistiska mål *Impulsiv *Ansvarslös Facett: Antisocial *Bristande självkontroll *Tidiga beteendeproblem *Ungdomsbrottslighet *Kriminell mångsidighet *Överträdelse av villkorlig frigivning 2015-05-23 8 8 Bakgrund/utgångspunkter Psykopatiska drag: starka prediktorer för återfall i brott, ffa Antisociala drag/beteenden (Hemphill et al., 1998; Porter et al., 2007) Fåtalet studier om konsumtion av interventioner mot missbruk samt effekter av dessa: Psykopatiska drag korrelerar med drop-out, dålig följsamhet i behandling och återfall i missbruk och brott (Alterman et al, 1998; Richards et al, 2003) Psykopatiska drag: barriärer till behandling inklusive missbruksbehandling, ffa affektiva och interpersonella drag (Thornton & Blud, 2007; Hobson et al., 2000; Richards et al., 2003 Olver & Wong 2011) Lagöverträdare med psykopatiska drag: Hög risk för återfall i brott och drop-out från behandling = bör särskilt beaktas i vårdsammanhang! Natalie Durbeej 2015-05-23 9 9 Mental Disorder, Substance Abuse and Crime (MSAC) En svensk prospektiv kohortstudie som undersöker betydelsen av deltagande i interventioner mot missbruk för återfall i brott bland lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematiskt substansbruk Natalie Durbeej 2015-05-23 10 10 Metod: Mental disorder Substance Abuse and Crime RPU/§7 Screening: AUDIT DUDIT ASI-Shortform Fä/Rättspsyk vård Baseline: ASI-6 DSM-IV n=207 Natalie Durbeej Sex mån 12-18 mån Uppf 1: HCR-20 PCL-R ASI-6 Uppf 2: HCR-20 ASI-6 n=158 n=149 Uppf 3: Registerdata: WHOQOL-BREF Gemensamt Perceived Coercion Vårdregister (GVR) Insight Socialtjänstakter ZTPI ASI-6 Lagföringsstatistik, Brottsförebyggande rådet n=140 RMV:s centrala arkiv 2015-05-23 11 11 Metod: Inklusionskriterier Mental disorder Substance Abuse and Crime Genomgången RPU och/eller §7-undersökning Riskbruk enligt AUDIT och/eller DUDIT Folkbokförd i Stockholms län Natalie Durbeej 2015-05-23 12 12 Syfte: Att undersöka sambandet mellan deltagande i interventioner mot missbruk och återfall i brott bland lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematiskt substansbruk Frågeställning: Samvarierar deltagande i interventioner mot missbruk med minskad risk för återfall i brott i denna population? Natalie Durbeej 2015-05-23 13 13 Metod: Variabler och utfall - Ålder (ASI-6) - Antalet tidigare brott (ASI-6) - Våldsrisk (HCR-20) - Psykopatiska drag (PCL-R) - Grupptillhörighet + Interventioner mot missbruk: - Deltagande i planerade öppenvårdsbesök inom SLL (GVR) Återfall i brott (BRÅ) - Boende med nykterhetskontroll via Socialtjänsten (Socialtjänstakter) Natalie Durbeej 2015-05-23 14 14 Metod: Grupptillhörighet* Less troubled (1) n = 26 Låg grad av problemtyngd inom olika domäner Severely triply troubled (2) n = 24 Triply troubled with medical problems (3) n = 38 Working triply troubled (4) n = 60 Hög grad av problemtyngd vad gäller kriminalitet, alkohol, droger, familj/sociala relationer, psykisk ohälsa Hög grad av problemtyngd vad gäller kriminalitet, droger, psykisk ohälsa + fysisk ohälsa Låg grad av problemtyngd vad gäller arbete. Medelhög problemtyngd vad gäller alkohol, psykisk ohälsa, kriminalitet Erikson et al., 2009 Natalie Durbeej 2015-05-23 15 15 Metod: Definitioner Deltagande i planerade öppenvårdsbesök inom SLL = Minst 3 plan besök till specialiserad öppenvårdsmottagning mot missbruksproblem Boende med nykterhetskontroll via Socialtjänsten = Boende i ex behandlingshem, stödboende mm där nykterhetskontroll ingår i rutinen Natalie Durbeej 2015-05-23 16 16 Metod: Analyser Överlevnadskurvor Cox-regression för mellangruppsanalyser Stratifierad cox-regression för inomindividsanalyser Natalie Durbeej 2015-05-23 17 17 Deskriptiva resultat (n = 150) n 160 140 91% 120 69% Män Kvinnor Födda i Sverige Födda utomlands 100 80 60 31% 40 20 9% 0 Medelålder: 33.97 år (SD = 11.12, range: 17-61) Natalie Durbeej 2015-05-23 18 18 Deskriptiva resultat (n = 150) n 120 n 75% 100 Våldsbrott** 120 Narkotikarelaterade brott 100 80 Sexualbrott 80 60 Mordbrand 60 40 Egendomsbrott 40 20 Fängelse 61% Skyddstillsyn/böter Rättspsykiatrisk vård 23% 16% 7% 7% 6% 5% 0 Indexbrott* 20 0 Påföljd *Huvudbrott vid fällande dom **Misshandel/mord/försök till mord/dråp/hot/rån Natalie Durbeej 2015-05-23 19 19 Deskriptiva resultat (n = 150) n 140 120 83% 82% 81% 100 75% 61% 61% Depression/nedstämdhet 57% 80 53% Ångest, ängslan, oro Kognitiva svårigheter Utövat våld 60 Suicidtankar Våldsamma impulser 40 Hallucinationer Suicidförsök 20 0 Psykiatriska symptom* *Sedan 18års ålder Natalie Durbeej 2015-05-23 20 20 Deskriptiva resultat (n = 150) n 100 63% 61% 90 80 70 60 Någonsin behandlats för missbruk av alkohol och/eller illegalt drogbruk 50 40 Någonsin behandlats i öppenvårdssammanhang för psykiatriska problem 30 20 10 0 Tidigare vårdkonsumtion Natalie Durbeej 2015-05-23 21 21 Deskriptiva resultat (n = 150) Test/item M SD Range Antal fällande domar innan indexbrottet* 5.45 9.34 0-63 PCL-R 14.23 7.88 1-33 HCR-20 16.52 7.78 1-31 Samtliga uppfyller kriteriet för riskbruk av alkohol och/eller droger enligt AUDIT(6/8 poäng) och DUDIT (1 poäng) -De vanligaste substanserna är alkohol, cannabis och amfetamin *Sedan 18års ålder Natalie Durbeej 2015-05-23 22 22 Deskriptiva resultat (n = 150) Interventioner mot missbruk n % ≥ 1 planerat öppenvårdsbesök inom SLL 75 50 ≥ 3 planerade öppenvårdsbesök inom SLL 47 31 Boende med nykterhetskontroll via soc.tjänsten 35 23 M SD Range Antal planerade 4.33 öppenvårdsbesök inom SLL 8.05 0-48 Antal veckor 9.73 boende med nykterhetskontroll 8.78 1-31 Natalie Durbeej 2015-05-23 23 23 Deskriptiva resultat (n = 150) Återfall i brottslighet n % Återfall i minst ett brott under uppföljningstiden 76 51 - Antal brott under uppföljningstiden*: 139 - Antal återfall per person: 1-7 *M = 33.31 mån Natalie Durbeej 2015-05-23 24 24 Huvudresultat överlevnadskurvor Natalie Durbeej 2015-05-23 25 25 Huvudresultat cox-regression Variabler SE Hazard Ratio (HR) 95 % CI for HR Ålder vid undersökning .01 .98 .96-1.00 Antal fällande domar innan indexbrottet .01 1.00 .98-1.02 Interpersonell .08 1.11 .96-1.29 Affektiv .06 1.07 .96-1.19 Livsstil .06 1.05 .94-1.18 Antisocial .06 1.16 1.06-1.27 .02 .98 .94-1.01 Less troubled .40 1.22 .64-2.33 Severely triply troubled .37 1.43 .86-2.37 Triply troubled with medical problems .40 2.00 1.36-2.95 .41 1.23 .64-2.37 .12 .47 = 53% .29-.77 PCL-R facetter HCR-20 totalpoäng Grupptillhörighet* Interventioner mot missbruk Boende med nykterhetskontroll Deltagande i planerade öppenvårdsbesök Natalie Durbeej * Varje kluster jämfört med klustret “working triply troubled” 2015-05-23 26 26 Huvudresultat stratifierad cox-regerssion SE Hazard Ratio (HR) 95 % CI for HR .31 .50 .15-1.67 .11 .25 =75% .11-.60 Interventioner mot missbruk Boende med nykterhetskontroll Deltagande i planerade öppenvårdsbesök Natalie Durbeej 2015-05-23 27 27 Huvudresultat Antisociala* psykopatiska drag (HR: 1.16) Grupptillhörighet: ”Triply troubled with medical problems” (HR: 2.00) Deltagande i planerade öppenvårdsbesök (HR: .47, HR: .25) + + _ Återfall i brott n.s. Boende med nykterhetskontroll *Ex kriminell mångsidighet, ungdomskriminalitet, bristfällig beteendekontroll Natalie Durbeej 2015-05-23 28 28 Sammanfattning av resultat Hög återfallsfrekvens i samplet (51%) Antisociala psykopatiska personlighetsdrag och problemprofil avseende kriminalitet, droger, psykisk och fysisk ohälsa samvarierar med ökad risk för återfall i brott Deltagande i planerade öppenvårdsbesök samvarierar med minskad risk för återfall i brott (53% resp. 75%) Natalie Durbeej 2015-05-23 29 29 Diskussion = Lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematisk substansbruk verkar gynnas av stabilitet i kontakten med vårdsystemet = Populationen bör motiveras till att delta i öppenvårdsbehandling. Kriminalvård, frivård, rättspsykiatrisk vård bör fokusera på allokering av sådan behandling för att minska risk för återfall i brott = De med Antisociala psykopatiska personlighetsdrag och ovan problemprofil behöver identifieras pga ökad återfallsrisk + tilldelas särskilda insatser för att minska återfallsrisk Natalie Durbeej 2015-05-23 30 30 Förslag till fortsatt forskning Bland lagöverträdare med psykisk ohälsa och problematiskt substansbruk: Undersöka hur pop kan motiveras till öppenvårdsbehandling Vilken typ av behandling ger effekt? Psykosociala och/el farmakologiska interventioner? Andra utfall: psykisk ohälsa, missbruk, livskvalitet, cost-benefit Fler studier i en community setting + med kvinnor separat RCT-studier med kontrollgrupp och randomisering + kvalitativa studier Natalie Durbeej 2015-05-23 31 31 Tack! Natalie Durbeej Med. dr Programområde Rättspsykiatri Institutionen för klinisk neurovetenskap Centrum för psykiatriforskning Karolinska Institutet [email protected] 32