Projektplan för Bättre
Omhändertagande av patienter
med Artros - BOA
Ansvarig: Verksamhetsområdeschefer
PV Olle Christmansson, ORT Ulla Schill
Primärvårdsstaben
Projektplan
2 (11)
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
05365-1
patienter med Artros - BOA
Innehållsförteckning
1
BAKGRUND
3
1.1
Artros
3
1.2
Behandling
3
1.3
Kostnader
4
1.4
Jämtlands läns landsting
4
1.5
Hälso- och sjukvårdslagen
5
1.6
Boa-projekt/Artrosskola
5
1.7
BOA-registret
6
1.8
Syftet med BOA i Jämtlands läns landsting
7
1.9
Mål
7
2
MATERIAL och Metod
8
2.1
Patienter
8
2.2
Intervention
8
2.3
Procedur och mätinstrument
9
2.4
Genomförande och tidsplan
9
2.5
Pilot-grupper
10
2.6
Utvärdering/Uppföljning
10
2.7
Ekonomi
10
3
Referenser
10
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
Primärvårdsstaben
Projektplan
3 (11)
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
05365-1
patienter med Artros - BOA
Projektplan för Bättre
Omhändertagande av patienter med
Artros - BOA
1 BAKGRUND
1.1 Artros
Artros är den vanligaste anledningen till funktionsnedsättning hos äldre men
förekommer inte sällan redan i 30-årsåldern. Ungefär 5% i åldrarna 35-54 år har
artrostecken som syns på röntgen och cirka 15% i den vuxna befolkningen har
knäsmärta relaterat till artros. Enligt WHO är artros för kvinnor den femte
vanligaste sjukdomen och hos män den fjärde vanligaste i i-länder (Thorstensson &
Roos, 2010).
Artros är en sjukdom som bryter ner en eller flera leders brosk, vilket kan leda till
symtom som smärta, stelhet och försämrad funktion. Sjukdomen har ett
fluktuerande förlopp, oftast med en långsam utveckling och godartad prognos.
Orsaken är inte helt känd men ett antal riskfaktorer har definierats; ålder, kön,
övervikt, tidigare ledskada, överbelastning, muskelsvaghet och ärftlighet
(Socialstyrelsen, 2010).
Begreppet ”förslitning”, som tidigare användes som synonym till artros, är
missvisande och kan leda tankarna till ett irreversibelt tillstånd, som ska skyddas
från ytterligare belastning. Det är olyckligt, eftersom borsket är beroende av
måttlig, dynamisk belastning för att upprätthålla balansen mellan uppbyggnad och
nedbrytning. Inom forskningen pekar nu allt fler studier på att artros inte orsakas
av ”slitage” av leden, och att måttligt fysiskt aktiva personer inte löper större risk
att försämras (Thorstensson & Roos, 2010).
1.2 Behandling
Det finns inget bot för artros, men flera sätt att lindra besvären och fördröja
progressen. Patienten kan göra mycket själv med rätt vägledning och stöd från
vårdgivare. Behandlingen har fram tills idag ofta fokuserat på symtomlindring med
hjälp av läkemedel. I de fall läkemedel inte fungerat tillfredställande remitteras
patienten till röntgen och ortoped för bedömning inför eventuell operation.
Röntgenförändringarna utvecklas långsamt och överensstämmelsen mellan
röntgenfynd och upplevda besvär är dålig. Det är bara cirka 10% av alla som söker
sjukvård på grund av knäsmärta som någonsin kommer ifråga för operation. Allt för
många patienter får beskedet att det inte finns något att göra. Långa väntetider
utan aktiva åtgärder ökar risken för symtomökning och försämring av fysiska och
sociala funktioner för denna patientgrupp. Grundbehandlingen vid artros består av
träning, information och viktreduktion (Figur 1). Dessa behandlingar ska erbjudas
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
Primärvårdsstaben
Projektplan
4 (11)
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
05365-1
patienter med Artros - BOA
alla med artros så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet (Thorstensson & Roos,
2010).
Figur 1 Behadlingpyramid (www.lakemedelsverket.se, 2011)
1.3 Kostnader
Kostnaderna för sjukskrivning till följd av artros är stora, främst på grund av att
sjukskrivningsperioderna är långa och att så många drabbas årligen.
Sjukskrivningskostnaderna för endast knäledsartros uppgick år 2000 till 1.2% av
den totala kostnaden för sjukpenning i Sverige, vilket motsvarar cirka 460 miljoner
kronor. Om man räknar med alla typer av artros svarade de för en större kostnad
för sjukpenning än bröstcancer, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar tillsammans (RFV
2002:2). Den totala samhällsekonomiska kostnaden för artrossjukdomar i Sverige
år 2001 var drygt 12 miljarder kronor. Direkta kostnader, som läkemedel och
vårdkostnader svarade för 2 miljarder kronor, medan kostnaden för sjukbidrag,
förtidspensioner och produktionsbortfall var fem gånger så hög, motsvarande drygt
10 miljarder kronor (CMT Rapport 2003:5).
1.4 Jämtlands läns landsting
I Jämtland har ca 400 personer per år behov av en protesoperation på grund av
knä eller höftartros. Under många år har ortopedkliniken haft stora svårigheter med
att klara av att operera alla i egen regi, vilket har bidragit till att många tvingats
nyttja vårdgarantin. Långa väntetider har medfört såväl höga kostnader för köpt
vård samt långa sjukskrivningstider. Vidare är förtrogenhet med och förtroende för
vårdgivaren viktig. Detta uppnås i de flesta fall hos den vårdgivare, som finns i
närområdet. Vid anlitande av närbelägen vårdgivare erfar de flesta vårdtagare
kontinuitet och trygghet. De slipper också utsätta sig för påfrestande resor och
främmande miljöer (Nilsson Skyvell et al, 2007).
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
Primärvårdsstaben
Projektplan
5 (11)
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
05365-1
patienter med Artros - BOA
1.5 Hälso- och sjukvårdslagen
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innefattar skyldigheten att erbjuda
rehabilitering (SFS, 1982:763). Målsättningen med rehabiliteringen är att hjälpa
skadade och sjuka att återvinna/uppnå bästa möjliga funktion och förmåga, samt
skapa förutsättningar för full delaktighet i samhället (Hälso- och sjukvårdslag
(1982:763).
1.6 Boa-projekt/Artrosskola
BOA: Bättre Omhändertagande av patienter med Artros, är ett projekt som
startades 2008. Syftet med BOA är att alla patienter med artros ska erbjudas
adekvat information och träning i enlighet med gällande behandlingsriktlinjer kortoch långsiktigt, och att kirurgiska ingrepp endast ska övervägas i de fall då ickekirurgisk behandling inte ger tillfredsställande resultat. Patienter med artros ska få
ett likvärdigt omhändertagande vid den första kontakten med sjukvården, oavsett
var den sker. Målet är att minska sjukvårdskonsumtion och sjukskrivning till följd
av artros, samt att öka livskvalitet och aktivitetsnivå hos patienter med artros i
främst höft och knä.
Tio artrosskolor (Figur 2) fördelade i Skåne, Västra Götaland, Värmland och
Västerbotten har fungerat som pilotverksamhet för BOA-projektet och har sedan
september 2008 bedrivit standardiserad behandling och utvärdering med
gemensamma mätinstrument före artrosskolan, samt efter tre och tolv månader.
Utvärderingen inkluderar socioekonomiska variabler, smärt- och
tillfredsställelsemätningar och mätning av hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D).
Resultatet kommer att kunna matchas med relevanta nationella kvalitetsregister.
Landsting som bedriver artrosskola enligt BOA-konceptet (Figur 2), erbjuds
medverkan i BOA-registret (www.boaregistret.se).
Genom att som första åtgärd rekommendera patienterna att börja träna, eventuellt
gå ner i vikt och informera hur det kan påverka symtomen, kan man bespara
patienten både lidande och frustration. Utbildning och information krävs för att
detta synsätt ska användas av beslutsfattare, sjukvårdspersonal och patienter.
Enligt BOA-konceptet instrueras primärvårdsläkarna att alla artrospatienter först
skall erbjudas grundbehandling och sjukgymnastkontakt innan remiss utfärdas till
en ortopedklinik (Figur 2) (www.boaregistret.se). Vinsterna visar på kortare
operationsköer till ortoped, logisk vårdkedja, evidensbaserad rehabilitering samt
ekonomiska besparingar (CMT-rapport 2003:5).
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
Primärvårdsstaben
Projektplan
6 (11)
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
05365-1
patienter med Artros - BOA
Bedömning
Minimal intervention
Individuellt besök hos sjukgymnast
AR T R O S S K O LA
Tillfälle 1
Vad är artros?
Riskfaktorer
Symptom vid artros
Behandling
Patientens
val:
Tillfälle 2
Träning
Aktivitet i dagliga livet
Coping
Egenvårdstips
Tillfälle 3
Artrosombud
• Att leva med artros
Träning (enskilt besök)
Träning i grupp (6 veckor)
Genomgång av individuellt
träningsprogram
Övervakad träning enligt
individuellt program
Uppföljning I (3 månader)
Individuellt besök
hos sjukgymnast
Uppföljning II (12 månader)
Utskick av
utvärderingsinstrument
www.boaregistret.se
Minimal intervention BOA-Artrosskola
Figur 2 Minimal intervention, BOA-artrosskola
1.7 BOA-registret
För att utvärdera om artrosskolan har någon effekt på upplevd hälsa, livskvalitet
och fysisk aktivitetsnivå används standardiserade frågeformulär vid nybesök, samt
efter 3 och 12 månader. För att få bättre kunskap om hälsorelaterad livskvalitet,
sjukvårdskonsumtion, sjukskrivning, eventuellt behov av kirurgi och resultat efter
kirurgi för dem som genomgått artrosskola, registreras patientens svar på
frågeformulär i ett Nationellt Kvalitetsregister, BOA-registret. Registret har sin
hemvist på Registercentrum, Göteborg. Alla uppgifter som samlas in behandlas
konfidentiellt och är skyddade enligt personuppgiftslagen.
För att registrera sig som användare i BOA-registret ska följande krav vara
uppfyllda: artroskolan – minimal intervention, utvärderingsinstrument för BOA fylls
i av både sjukgymnast och patient vid nybesök hos sjukgymnast samt vid 3
månaders uppföljning, träning enligt individuellt program i grupp eller hemma.
Enheter som uppfyller ovan nämnda krav kan ansöka om anslutning till registret.
Varje enhet som registrerar patienter betalar 500 kr per år. Samtliga användare
bör ha grundläggande kunskap om register, motsvarande utbildning i artrosskola
(www.boaregistret.se).
Årsavgiften berättigar till:
tryckta patientformulär för inskrivning och 3 månaders uppföljning
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
Primärvårdsstaben
Projektplan
7 (11)
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
05365-1
patienter med Artros - BOA
tillgång till användarloggin
möjlighet att när som helst ta ut data ur registret för den egna enheten
inbjudan till årliga användarmöten för BOA-registret
support för datainmatning i registret
hjälp med utskick av 12 månaders uppföljning (www.boaregistret.se).
1.8 Syftet med BOA i Jämtlands läns landsting
Syftet är att personer med höft- och knäledsartros/besvär, i Jämtlands läns
landsting, skall erbjudas likvärdig vård som kännetecknas av bra tillgänglighet och
god kvalitet.
Syftet är vidare att säkerställa att alla patienter med kliniska tecken på höft- och
knäledsartros i ett tidigt skede skall erbjudas individuell- eller gruppbehandling
enligt gällande evidens samt att patienter med ytterligare behov erbjuds
kompletterande insatser baserade på evidens och beprövad erfarenhet, utifrån den
enskilde individens behov och att kirurgiska ingrepp endast skall övervägas i de fall
då icke-kirurgisk behandling inte ger tillfredsställande resultat.
1.9 Mål
Mål med BOA-projektet är att:
ge information och träning till alla patienter med artros i höft och knä i ett så
tidigt skede av sjukdomsförloppet som möjligt
identifiera variabler som styr sjukvårdsprocessen vid artros (till exempel
ålder, kön, utbildning, besvär, läkemedelsförbrukning, sjukskrivning osv)
förbättra självskattad livskvalitet och funktion hos patienter med höft- och
knäartros
minska ohälsotal och sjukskrivning (enligt Västerbottens läns landstings
resultat, 2/3 inte i behov av operation efter artrosskola, 1 år efter
interventionen)
standardisera indikationerna för kirurgi vid höft- och knäartros – endast
patienter som genomgått adekvat icke-kirurgisk behandling utan
tillfredsställande resultat kan bli aktuell för kirurgi, med andra ord minska
antalet nybesök hos specialist samt om möjligt minska antalet
protesoperationer
bättre tillgänglighet
ge patienter som opereras för höft- och eller knäledsartros bättre effekt av
den kirurgiska interventionen.
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
Primärvårdsstaben
Projektplan
8 (11)
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
05365-1
patienter med Artros - BOA
2 MATERIAL och Metod
2.1 Patienter
Samtliga patienter i Jämtlands läns landsting med besvär/artrostecken från höft
och/eller knäled av sådan grad att de söker sjukvård skall erbjudas artrosskola.
Artrosskolans innehåll och utförande baseras på tillgänglig evidens, artrosskola
enligt BOA. Behandlingen består av två till tre teoritillfällen. Efter de teoretiska
tillfällena erbjuds patienterna ett individuellt utprovat träningsprogram (Figur 2).
Därefter kan de välja att träna detta på egen hand eller i grupp under övervakning
av sjukgymnast.
2.2 Intervention
Patient med höft/knäbesvär söker leg sjukgymnast inom primärvården,
antingen på eget initiativ eller med hänvisning/remiss från annan
vårdgivare, t ex distriktsläkare eller ortoped.
Sjukgymnasten gör en bedömning. Utifrån resultatet av bedömningen kan
olika insatser bli aktuella:
o
Artrosskola: Patienter med lätt till måttlig artros erbjuds delta i
artrosskola, som bedrivs i grupp, som grundbehandling. I de fall
artrosskola inte bedrivs på enheten remitteras patienten till närmaste
artrosskola alternativt videokonferens om det finns möjlighet till
detta.
o
Individuell sjukgymnastkontakt: Är aktuell när artrosskola inte är
lämplig eller då patienten har behov av kompletterande
sjukgymnastisk behandling.
o
Distriktsläkare: Patienter med uttalad smärta skall utöver
artrosskola erbjudas kontakt med distriktsläkare för
ställningstagande till farmakologisk tilläggsbehandling.
o
Ortopedläkare: Patienter med röntgenverifierad höft- eller
knäledsartros, som erhållit grundbehandling (artrosskola, träning och
vid behov info om viktreduktion) samt optimal individanpassad
läkemedelsbehandling och som trots det har uttalade ledsymtom som
ger en väsentlig påverkan på livskvaliteten skall remitteras till
ortoped för ställningstagande till kirurgisk behandling. Patienten skall
vara intresserad av en eventuell operation.
Efter avslutad artrosskola görs en uppföljning hos ansvarig sjukgymnast i
primärvården. Alla patienter erbjuds individuellt anpassad träning i grupp
(landbaserad) två gånger per vecka 6-12 veckor. I de fall patienten inte
klarar landbaserad träning kan bassängträning vara ett alternativ.
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
Primärvårdsstaben
Projektplan
9 (11)
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
05365-1
patienter med Artros - BOA
Uppföljning hos ansvarig sjukgymnast i primärvården, efter avslutad
träningsperiod. Uppföljningen leder till avslut och patienten går vidare med
hemträningsprogram, FaR eller friskvård. Vid behov hänvisas patienten till
distriktsläkare eller ortoped.
Rehabinsatserna i primärvården är nu avslutade. Vid avslut är det viktigt att
informera patienten om var hon/han kan vända sig vid förnyade behov.
2.3 Procedur och mätinstrument
Diagnosen artros grundar sig vanligen på en sammanvägning av kliniska och
röntgenologiska fynd. I typiska fall där andra ledsjukdomar har uteslutits med
säkerhet, kan artrosdiagnosen baseras på sjukhistoria och kliniska fynd och
röntgenunderökning är då inte nödvändig. Sjukgymnast med goda kunskaper i att
bedöma patienter med besvär i rörelse- och stödjeapparaten ställer
funktionsdiagnos där inga tveksamheter förekommer. I tveksamma fall skall
patienter alltid remitteras till läkare för fortsatt utredning.
Då artrosförändringar vanligen visar sig på röntgen först flera år efter
symtomdebuten är det viktigt att erbjuda grundbehandling vid artros även till
patienter där det enbart föreligger kliniska tecken på artros.
Vid den sjukgymnastiska bedömningen av patienten är det utöver
ledfunktionsundersökning viktigt att man tar en utförlig sjukhistoria för att ta reda
på hur artrosen påverkar patientens funktion. Vid sjukgymnastundersökningen fylls
patientformuläret BOA-nationella kvalitetsregistret i. Valfritt är att använda
frågeformulär, funktionstest och smärtskattning som till exempel HOOS-Hip
disability and Osteoarthritis Outcome score, KOOS-Knee Injury and Osteoarthritis
Outcome Score, 6 minuters gångtest, Chair stand test, livskvalitet, arbete
sinnesstämning, fritidsaktiviteter (EQ-5D), smärtskattning enligt VAS
(www.boaregistret.se).
Den sjukgymnastiska bedömningen skall i samråd med patienten leda fram till en
behandlingsplan som dokumenteras i journalen.
2.4 Genomförande och tidsplan
För BOA-projektet i Jämtlands läns landsting finns en styrgrupp. I styrgruppen för
BOA ingår primärvårdschef, verksamhetsområdes chef för ortopedi samt leg
sjukgymnast med specialist kompetens i ortopedi.
Projektledare är anställd för införande av BOA-artrosskolor i Jämtlands läns
landsting. Projektledaren skall: planera, informera, vara med och starta upp
artrosskolor samt finnas som ett stöd i införandet av BOA-artrosskolor i landstinget.
Projektledare skriver en slutlig rapport vid BOA-projektets slut.
Primärvårdssjukgymnasterna kommer att informeras om delaktighet i BOAprojektet i landstinget, vid distriktssjukgymnastträff i november 2011.
Sjukgymnasterna kommer att erbjudas utbildning i BOA-artrosskola under två
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
10 (11)
Projektplan
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
Primärvårdsstaben
05365-1
patienter med Artros - BOA
dagar i december 2011 under ledning av leg sjukgymnast, Dr Med Vet Carina
Thorstensson med flera. Primärvårdssjukgymnaster kommer att fungera som
ledare för artrosskolor i Jämtlands läns landsting. BOA-artrosskolor på
hälsocentraler planeras starta under år 2012. Personalförstärkning bland
sjukgymnaster i landstinget kommer att finnas under år 2012 för att starta upp
artrosskolorna.
BOA-register information för sjukgymnaster kommer att erhållas under
kursdagarna i december.
Primärvårdsläkarna kommer att erbjudas både teoretisk och praktisk undervisning i
klinisk diagnostisering av artros samt information om flödet av patienter med höftoch knäbesvär/artros i primär- och länssjukvård.
Ortopedenheten skall informeras om införandet av artrosskolor i primärvården.
Föreläsning kring besvär/artros i rörelseapparaten av professor KG Nilsson planeras
genomföras under våren 2012 för samtliga läkare, sjukgymnaster,
arbetsterapeuter, sjusköterskor och andra intresserade yrkeskategorier.
2.5 Pilot-grupper
Planen är att starta upp pilotgrupper av artrosskola på två ställen i Jämtlands läns
landsting under senhösten år 2011 alternativt början av år 2012. Strömsunds
hälsocentral kommer att starta den ena pilotgruppen av artrosskola och den andra
gruppen kommer att startas i Östersunds primärvårdsområde. Information om
BOA-konceptet till berörda yrkesgrupper vid aktuella hälsocentraler kommer att
genomföras under oktober-november månad.
2.6 Utvärdering/Uppföljning
Utvärdering sker via BOA-registret.
Uppföljning av artrosskolor i primärvården under år 2012 kommer att göras av
projektledare för BOA.
2.7 Ekonomi
Kostnaden för hela projektet beräknas uppgå till 1 245,0 tkr. De kostnader som
uppstår under 2011 belastar landstingsdirektörens stab och för 2012 kommer
kostnaderna att fördelas lika mellan landstingsdirektörens stab, ortopeden och
primärvården.
3 Referenser
CMT Rapport. Schmidt A, Husberg M, Benfort L. Samhällsekonomiska kostnader för
reumatiska sjukdomar 2003:5.
Hälso- och sjukvårdslag 1982:762.
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
11 (11)
Projektplan
Projektplan för Bättre Omhändertagande av
Primärvårdsstaben
05365-1
patienter med Artros - BOA
RFV 2002:2 Riksförsäkringsverket analyserar 2002:2
Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010. Socialstyrelsen, 2010.
Nilsson Skyvell M, Oscarsson I & Walldal E. Vårdtagares beslut gällande
vårdgarantin. Västra Götalandsregionen, 2007.
Thorstensson C & Roos E. Grundbehandling av artros. Reumatikerförbundet, 2010.
www.boaregistret.se, 111003.
www.lakemedelsverket.se, 111013
GODKÄNT AV
Olle Christmansson
GILTIGT FR O M
2011-12-20
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
