VIPS SÖKORD OCH FICKMANUAL (plastkort) Flik 10.4. Sid 1

advertisement
VIPS SÖKORD OCH FICKMANUAL (plastkort)
Flik 10.4.
FICKMANUAL
Fickmanualen är stöd vid upprättande av vårdplan och innehåller VIPS-baserade
sökord. Information till fickmanual beskriver vad sökorden innehåller.
Den tydliggör vad olika yrkesfunktioner, som varit inblandade i patientens vård,
dokumenterar i mallen.
Mallen ger plats för tvingande dokumentation (överkänslighet och punkt 31)
samt utrymme att dokumentera under sökord som är relevant utifrån
patientens behov.
Fickmanualen är tänkt som ett hjälpmedel vid samordnad vårdplanering,
inskolning av ny personal och i utbildning.
Varje medarbetare som är involverade i samordnad vårdplanering bör ha
ett eget exemplar av fickmanualen.
Samordnad vårdplanering
Ansvarig sjuksköterska
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Sid 1
Patientens namn och data
Närståendes namn, tel.nr
Pat/närst info om svpl
Pat/närst godk infoöverför.
Pat/närst medverkar
Med etisk bedömning
14
15
16
17
18
19
20
Rek deltagare vdc/kommun
21
Bedömning av sjuksköterska
och undersköterska
Kontaktorsak
Hälsohistoria
Överkänslighet
Social bakgrund
Andligt, kulturellt
Kommunikation
Kunskap, utveckling
Andning/Cirkulation
Nutrition
Elimination
Hud
Aktivitet, ADL
Sömn
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Smärta/sinnesintryck
Sexualitet
Psykosocialt
Välbefinnande
Speciell omvårdnad
Observation/övervakning
Läkemedel, administration,
och recept
Bedömning av
sjukgymnast
Bedömning av
arbetsterapeut
Bedömning av dietist
och/eller logoped
Bedömning av läkare
diagnoser-kontakter
Bedömning av kurator
Bedömning av
neuropsykolog
Palliativ vård
Övrigt
Samordning
Patient och närståendes
önskemål
Sammanfattning/beslut
INFORMATION TILL FICKMANUAL - förtydligande
Information nedan är ett förtydligande av vilka uppgifter som bör beaktas vid varje
rubrik. Dessa är generellt uppbyggda för att kunna användas för alla typer av patienter.
Du avgör själv i det enskilda patienfallet vilka uppgifter som är tillämpliga.
Förtydligandet följer VIPS-modellen vad avser sökord och uppställning och skall
vara ett stöd vid förberedelse av Samordnad vårdplanering.
Varje klinik kan under varje sökord komplettera informationen med klinikspecifika
exempel.
Samordnad vårdplanering
Ansvarig sjuksköterska:
Patientnamn:
Personnummer:
Närstående:
Namn och telefonnummer
Patienten informerad om föreslagen samordnad vårdplanering
Parientens godkännande om informationsöverföring mellan vårdgivare
Patienten medverkar
Närstående informerad om föreslagen samordnad vårdplanering
Närstående medverkar
Medicinskt etiskt ställningstagande
Ställningstagande till om patienten
kan medverka vid Samordnad
vårdplanering.
Avlämnande vårdgivare rekommenderar att följande yrkeskategorier
deltar i den samordnade vårdplaneringen
Från vårdcentral
Läkare
Distr sköterska
Arbetsterapeut
Sjukgymnast
Undersköterska
Kurator
Dietist
Läkarsekreterare
Övriga ange
Sid 2
Från kommun
MAS
Sjuksköterska
Biståndsbed.
Socialsekreterare
Omsorgsassistent
Boendechef
Områdeschef
Hemtjänstass
Arbetsterapeut
Sjukgymnast
Övriga ange
Bedömning av sjuksköterska och undersköterska
1.
Kontaktorsak
Patientens eller närståendes beskrivning om anledning till
intagning. Tidigare förlopp och påbörjade åtgärder.
Kontaktväg, vårdform.
Hälsohistoria
Diagnos, genomförda behandlingar/undersökningar,
livshistoria, aktuell hälsohistoria, sympton,
beteende, suicidrisk, destruktivt beteende, missbruk
2.
Känd blodsmitta
3.
Överkänslighet
Mot läkemedel eller andra ämnen. Allergi. Ange källa till
uppgiften. Hur patienten hanterar överkänslighet.
Social bakgrund
Livsstil, nätverk, närstående, boendesituation
arbete/sysselsättning/intressen, tidigare och aktuella
hjälpinsatser och bistånd. Trygghetslarm
Andlig, kulturellt
Värderingar, kultur, religion, livsåskådning. Upplevelse av
meningsfullhet. Existensiella frågor.
Kommunikation
Afasi, syn-,hörselnedsättning. Ej svensktalande.
Förmåga att göra sig förstådd och förstå. Psykospåverkan,
hallucinationer. Hjälpmedel exempelvis glasögon/linser,
hörapparat, tolk, skriftlig information.
Kunskap, utveckling
Hälsouppfattning, sjukdomsinsikt, närminne, kognitiv förmåga,
psykisk förmåga. Vilja och förmåga till samarbete och
4.
5.
6.
7.
delaktighet.
BPSD
Beteendemässiga och psykiska symtom
vid demenssjukdom
Bemötande vid kris, hot och våld.
8.
Andning/Cirkulation
Luftvägs- och cirkulationsproblem. Hjälpmedel exempelvis
inhalator, syrgas, shunt, särskilt sängläge, stödstrumpor.
9.
Nutrition
Sondnäring, droppräknare, tandstatus, mat, dryck,
ätmönster och hetsätning, önskemål mm
Längd
Vikt
senaste månaden, kg +/Viktförändring
Kost
Ät- och sväljsvårigheter
Hjälpmedel
Hur tillgodoses mat/näringsbehov?
Hjälpmedel t ex särskild diet, sond, tandprotes.
10. Elimination
Urin, avföring, kräkning mm, ev dygnsvariation, stomi
Hjälpmedel t ex diet, laxantia, blöja, kateter.
Inkontinens: Utredning/bedömning, diagnos, hjälpmedel
11. Hud
Förändringar och besvär i hud, slemhinnor och andra vävnader.
Sårtyp t ex trycksår, bensår,skärsår, rispningar.
Utseende, lokalisation och omläggning.
Hjälpmedel t ex farmaka, antidecubitus
Sid 3
12. Aktivitet ADL
Förmåga att klara sig själv i det dagliga livet, fysiskt, socialt och
intellektuellt. Funktionsförmåga, resurser och begränsningar.
Hjälpmedel t ex färdtjänst.
13. Sömn
Dygnsrytm, sömnmönster, sömnrubbningar.
14. Smärta/sinnesintryck
Akut eller kronisk smärta eller obehag.
Lokalisering, karaktär och intensitet. Obehag/kronisk
förnimmelse, syn, hörsel, lukt, smak,känsel, balansrubbningar,
hallucinationer.
15. Sexualitet
Impotens, biverkningar av medicin som påverkar sexualiteten,
klimakteriebesvär, menstruation, preventivmedel, avvikande
sexuellt beteende, fixering, vanföreställningar.
16. Psykosocialt
Sorg, apati, otrygghet, ängslighet, oro, aggressivitet,
misstänksamhet, motivation och uthållighet. Sjukdomsupplevelse.
Orientering till tid, rum,person och situation. Stresshantering och
krisreaktion.
Självuppfattning, personlig integritet, social förmåga och socialt
stöd. Missbruk i vid bemärkelse. Förmåga att hantera sin
ekonomi.
17. Välbefinnande
Helhetsbedömning av balansen mellan förmågan till egenvård,
funktion samt krav i dagligt liv. Hälsa och ohälsa, resurser och
behov.
18. Speciell omvårdnad
Tips för god omvårdnad, skötsel av ex. sidenhäfta, infusion,
peg, kateter, shunt, dränage, pacemaker, konsultinsatser
Beskriva försiktighetsåtgärder, speciella tekniker eller speciell
vård och att ange hur detta skall genomföras. Blodsmitta.
Restriktioner och säkerhetsaspekter
19. Observation/
övervakning
Fortlöpande uppföljning av insatta provtagningar och åtgärder
t ex vätskestatus, blodtryck, träningsprogram.
20. Läkemedel
Läkemedelsform
Medicin/recept
Injektion
Salva
Tablett
Värktablett
Antabus
Sid 4
Hanteringssätt
Sköter medicin själv
Sköter recept själv
Dosettdelning via NUS enhet……………………………………
Dosettdelning via vårdcentral
Dosettdelning av hemtjänst
Dosettdelning av anhöriga
Apodos
Nattpatrullen
Övrigt
Själv
Vårdc
Hemtjänst Anhöriga
Nattpatrull
Själv
Vårdc
Hemtjänst Anhöriga
Nattpatrull
Själv
Vårdc
Hemtjänst Anhöriga
Nattpatrull
Själv
Vårdc
Hemtjänst Anhöriga
Nattpatrull
Själv
Vårdc
Hemtjänst Anhöriga
Nattpatrull
21. Bedömning av
sjukgymnast
Underlag till att definiera problem, fastställa mål, planera
och genomföra åtgärder samt utvärdera resultat
(vad är genomfört - vad återstår)
Rörlighet
Motorik
Styrka
Balans
Sensibilitet
Perception
Smärta
Förflyttningar
Inomhus Gång/rullstolskörning
Utomhus Gång/rullstolskörning
Trappor
I säng
Ur säng
Till och från rullstol, toa mm
Hjälpmedel
Finns skillnader dag och natt
22. Bedömning av
arbetsterapeut
23. Bedömning av
dietist och/eller
logoped
Enl. FSA ADL-taxonomi
Personlig vård
Äta, dricka, förflyttning, toalettbesök,
på-avklädning, personlig hygien,
övrig kroppsvård/skötsel, kommunikation
Behov av hjälpmedel för att klara personlig
vård
Boende
Typ av bostad, fysisk miljö, resor,
matlagning, inköp av dagligvaror, städning,
tvätt.
Behov av hjälpmedel/anpassning i bostaden
Fritid
Intressen, betydelsefulla aktiviteter
Sammanfattning
Vid behov, kompletterande beskrivning av
patientens resurser och svårigheter
Plan
Behov av åtgärder/fortsatt träning av
arbetsterapeut
Behandlingsdirektiv
24. Bedömning av
läkare
Diagnoser - kontakter
Tidigare diagnoser
Aktuell diagnos
Aktuella symtom och åtgärder
Konsultinsatser av andra läkare
Kontakt med mottagande distriktsläkare
25. Bedömning av kurator
Pågående utredningar
Ex. godman, intygsskrivande
26. Bedömning av
neuropsykolog
Kognitiv Minne, uppmärksamhet/psykomotorik,
förmåga: visospatial och verbal förmåga, logiskt tänkande.
27. Palliativ vård
Infoga text
Sid 5
28. Övrigt
Relevant information som ej lämnats på annan plats.
29. Samordning
Vem ansvarar för respektive del av fortsatt vård och omsorg
Fortsatt rehabilitering
Kvarstående undersökning
Behandlingar
30. Patient och närståendes
Patient och närståendes delaktighet inför utskrivning.
önskemål
31. Sammanfattning/
beslut
Sid 6
Namn på den som ansvarat för vårdplaneringen, sammanfattning
och eventuella beslut.
Download
Random flashcards
Svenska

105 Cards Anton Piter

Create flashcards